Propuestas de reforma sanitaria en la Amazonia Peruana (página 2)

b) De 1945 a 1959: La reconstrucción. El colapso del comercio mundial, que siguió a la conjunción de depresión + proteccionismo + devaluaciones competitivas (políticas de empobrecer al vecino), de los años 30, fue histórico. Esta experiencia marcó el debate sobre el orden económico internacional vigente a fines de la Segunda Guerra Mundial y el resultado fue la puesta en marcha del "Sistema de Bretton Woods" (En 1944 los delegados de 44 naciones no comunistas sostuvieron una conferencia en Bretón Woods, New Hampshire, cuyo principal objetivo era reformar el sistema monetario internacional, para cuyo propósito los delegados consideraron dos planes rivales: el plan inglés de lord Keynes y el plan norteamericano de Harry Dexter White7, un acuerdo de coordinación relativa, centrado en las políticas externas, en que la balanza de pagos y la defensa del tipo de cambio, limitaban el margen de maniobra de un país, con tipos de cambio fijos pero ajustables, a fin de evitar los episodios de devaluaciones competitivas de los años 30; y la aplicación del Plan Marshall de ayuda estadounidense a Europa desde 1948 ya que la prioridad básica de aquella época fue la reconstrucción de los efectos de la guerra. El dólar se convierte en moneda internacional.8 En 1949, el gobierno chino, nacido de la revolución de Mao Tse Tung , en plena guerra fría, comienza a situar sus saldos en dólares en un banco soviético radicado en París al temer la confiscación de esos saldos por parte del gobierno norteamericano si los mantiene en bancos de ése país.9

c) De 1959 a 1973: La década prodigiosa. Desde finales de la década de los cincuenta, la progresiva convertibilidad de las principales monedas, abre paso a la liberalización internacional de los movimientos de capital, y los mercados de eurodivisas empiezan a crecer y avanza la internacionalización del sistema financiero. Este período es de rápido crecimiento de la producción mundial y del comercio internacional, y concluye con la ruptura del sistema monetario de Bretón Woods.

d) De 1973 a 1979: Las turbulencias. Cuando los principales países adoptan en marzo de 1973 tipos de cambio flexibles, se tenían grandes esperanzas de recuperar autonomía en las políticas nacionales para que cada país pudiera elegir su propia tasa de inflación, y lograra el reequilibrio automático de la balanza de pagos. Pero fue decepcionante ya que los tipos de cambio flexibles fracasaron, debido entre otras causas, al primer shock del petróleo que cuadruplicó sus precios y produjo una distorsión en el aparato productivo del mundo industrializado, preparado para trabajar con energía barata. El sistema financiero tuvo que reciclar los importantes fondos que se transfirieron a los países exportadores de petróleo (petrodólares). Los desequilibrios en las balanzas de pago no se redujeron y los principales países empiezan a sentir la necesidad de coordinación En 1978 se produce la Cumbre de Bonn entre Estados Unidos, Japón y Alemania (Grupo de los Tres), cuyas recetas son la expansión de Alemania, liberalización comercial en Japón y precios realistas de la energía en los Estados Unidos.

e) De 1979 a 1985: Fulgor y caída del dólar. Se produce el segundo shock del petróleo en 1979 y un nuevo shock de oferta. Los cambios de poder y de gobierno en Europa, con excepción de la Francia de Mitterrand, llevan al liberalismo económico. La Reserva Federal de Estados Unidos, pone en marcha una política antiinflacionista a ultranza, que constituyó el experimento monetarista 1979-1982, mientras que el Bundesbank aumenta su influencia, dando como resultado una nueva ortodoxia. El alza del dólar entre 1980 y 1984 considerada al principio como una bendición de los mercados financieros por la administración Reagan por su contribución a la reducción de la inflación en Estados Unidos, produjo efectos francamente negativos, como la pérdida de competitividad de los productos norteamericanos, no sólo en el exterior, sino en su propio mercado interno cuando los productos japoneses y europeos entraban masivamente a precios menores que desplazaban a los norteamericanos. Se empieza entonces a levantar voces de proteccionismo para la industria estadounidense; y al darse cuenta la administración Reagan que su dólar está sobrevalorado con respecto al yen japonés y a las monedas europeas infravaloradas, empieza a preocupar la posibilidad de una caída brusca, que a nadie le convenía.

f) De 1985 a 1993: Coordinación, el orden mínimo en el desorden. Para evitar la posibilidad de un marasmo financiero con una caída en picada del dólar, los principales bancos centrales empiezan a intervenir concertadamente y consiguieron reconducir al dólar hacia unos valores más acordes al equilibrio (aterrizaje suave). El acuerdo del Plaza en setiembre de 1985 celebrada entre el Grupo de los Cinco, respaldó ésta concertación que logró devolver el orden mínimo a la economía internacional. Se empieza a plantear la posibilidad de un sistema tripolar que sería más simétrico, en el cual, el dólar compartiría su status central con el yen japonés y el marco alemán. Mientras tanto, en octubre de 1987 se produce la crisis de la bolsa de valores en Estados Unidos que se transmitió a los principales mercados financieros.10

Desde 1990 las relaciones económicas internacionales han experimentado un notable impulso en lo que respecta a los procesos de integración económica y a la creación de bloques comerciales. Esta tendencia revela los deseos de conseguir un mayor grado de liberalización económica, o por lo menos comercial, entre los países miembros, acompañada del mantenimiento de proteccionismo frente a terceros (neoproteccionismo) que incluye controles de precios, autorizaciones administrativas, exigencias técnicas, controles sanitarios, etc.).11

Cuando se planteó el orden económico internacional que debía regir tras la Segunda Guerra Mundial, se diseñaron tres ámbitos básicos, cada uno de los cuales debía generar una institución: 1) En el ámbito financiero: El Fondo Monetario Internacional. 2) En el campo del desarrollo: El Banco Mundial (Banco Internacional de Reconstrucción y Desarrollo). 3) En el ámbito del comercio: La Organización de Comercio Internacional (ITO), que no llegó a ver la luz porque el Congreso de los Estados Unidos no ratificó el acuerdo, y en su lugar se firmó en 1947 como un acuerdo intergubernamental, El Acuerdo General sobre Aranceles Aduaneros y Comercio (GATT), mediante el que los 23 países que inicialmente lo firmaron (actualmente son 117), se comprometieron a reducir de forma multilateral, la protección de sus mercados.12

1.3. LOS SISTEMAS ECONOMICOS

Según Keegan, existen tres tipos de sistemas económicos: capitalista, socialista y mixto, basado cada uno de ellos en el modo de asignación de recursos del sistema, que pueden ser:

a). Asignación de mercado: Depende del cliente para asignar los recursos. Estados Unidos, Europa Occidental y Japón (la tríada de países que cuentan con 75% del producto mundial bruto) son ejemplos de sistema de asignación predominante de mercado.

b). Asignación dirigida o de dirección central: Las decisiones de asignación de recursos, es decir qué productos hacer y cómo hacerlos, están tomados por los planificadores del gobierno. La antigua Unión Soviética y China, fueron los ejemplos principales de países dependientes de una asignación dirigida, pero ellos ya se abrieron al sistema de asignación de mercado. Cuba es el último reducto de éste sistema.

c). Asignación mixta: Todos los mercados tienen un sector dirigido y los sistemas dirigidos tienen un sector de mercado. En Suecia, por ejemplo, el 64% de todos los gastos están controlados por el gobierno. Y el sistema económico es más dirigido que de mercado, al contrario de los Estados Unidos, donde el sistema es más mercado que dirigido. La privatización contagiante de los últimos años, marca una mayor dependencia hacia el sistema de asignación de mercado. 13

1.4. DESARROLLO DEL MERCADO MUNDIAL

Los mercados de los países globales se encuentran en diferentes etapas de desarrollo, motivo por el cual, utilizando como base de segmentación demográfica el PBI per cápita, dividiremos los mercados globales en cinco categorías:

a). Países de renta baja: También denominados "países del tercer mundo" o "países pre-industrializados", son los que tuvieron una renta per cápita inferior a 400 dólares en 1992. Su industrialización es limitada y un alto porcentaje de su población está involucrada en la agricultura de subsistencia. Altas tasas de nacimiento y bajos niveles de alfabetización, fuerte dependencia de la ayuda extranjera, inestabilidad política y desasosiego.

b). Países de renta media-baja: También denominados "países menos desarrollados", son los que tuvieron un PNB per cápita de más de 400 dólares y menos de 2000 dólares en 1992. Están en las primeras etapas de industrialización. Representan una amenaza competitiva creciente conforme movilizan su mano de obra relativamente barata hacia los mercados objetivos en le resto del mundo.

c). Países de renta media-alta: También denominados "países en vías de industrialización", son los que tuvieron un PNB per cápita entre 2000 y 12000 dólares en 1992. Tienen salarios en alza y altas tasas de alfabetización con un sistema educativo avanzado. Están en las primeras etapas de industrialización. Representan una amenaza competitiva creciente conforme movilizan su mano de obra relativamente barata hacia los mercados objetivos en le resto del mundo.

d). Países de renta alta: También denominados "países industrializados" o "del primer mundo", son los que tuvieron un PNB per cápita por encima de 12000 dólares en 1992. Tienen salarios en alza y altas tasas de alfabetización con un sistema educativo avanzado. Están en las primeras etapas de industrialización. Representan una amenaza competitiva creciente conforme movilizan su mano de obra relativamente barata hacia los mercados objetivos en le resto del mundo.

e). Países Basket case: Es un país con problemas económicos, sociales y políticos, tan graves, que la hacen inatractivo para la inversión y las operaciones. Algunos de éstos, son países con renta baja y crecimiento cero, otros son países previamente en crecimiento pero divididos por luchas políticas que llevan a la disensión civil.14

El PBI per cápita, como indicador para medir el nivel de desarrollo, presenta varios inconvenientes: 1) Los tipos de cambio utilizados para reflejar todos los datos en una misma moneda (dólar norteamericano) desdibujan la comparación de las cifras, pese a que los organismos internacionales los corrigen mediante factores de conversión que buscan medir adecuadamente el nivel de precios relativos; 2) Los registros estadísticos de muchos países en desarrollo son rudimentarios y valoran inadecuadamente el producto total; 3) Los niveles de vida dependen de los precios internos, muy diferentes de unos a otros países: un norteamericano o un europeo occidental morirían de inanición con la renta de un argentino o un etíope; 4) El PBI per cápita mide el valor de los bienes y servicios finales de que dispone el ciudadano medio, pero no explicita si esos bienes y servicios contribuyen o no al bienestar de la sociedad: cuentan lo mismo los alimentos y los servicios educativos que las armas; 5) El PBI per cápita no nos dice nada acerca de la distribución de la renta. Es por tanto, sólo una medida aproximada del nivel de desarrollo de los países, una medida que tiene que ser completada con otros varios indicadores –relativos por ejemplo a salud, nutrición y educación— pero que permite acercarnos a un concepto, el de nivel de desarrollo, enormemente esquivo.15

La economia latinoamericana

2.1. DEPENDENCIA DE LA ECONOMIA MUNDIAL

La onda expansiva de la economía mundial posterior a la guerra, impulsó el crecimiento del comercio y la extensión de las grandes corporaciones a los países periféricos a través de filiales, proceso que coincidió con los esfuerzos industrializadores de los países dependientes, para compensar en las décadas siguientes a 1930, la caída de las exportaciones que impuso una brusca declinación en la capacidad de importación.16

Hasta los años sesenta, el retrato de un país latinoamericano en vías de desarrollo era relativamente simple; por un lado, exportador de productos primarios (agricultura, minería) o intensivos en trabajo poco calificado; y por otro lado un mercado financiero poco desarrollado que generaba junto con un sector público importante una financiación inflacionista del gasto público.17

Los déficits fiscales empiezan a instalarse en las finanzas públicas de casi todas las economías occidentales, dando lugar a una circularidad bien conocida: el déficit genera deuda y la deuda aumenta el déficit.18 El proceso de sustitución de importaciones en algunos países en desarrollo, como respuesta al proteccionismo de los países industrializados para afrontar la crisis de los años treinta, produjo una primera oleada de suspensión de pagos que se inició en Bolivia en 1931, ante la imposibilidad de obtener divisas suficientes para pagar las importaciones de productos industriales.19

En los años setenta el sistema financiero internacional (especialmente fondos de los países exportadores de petróleo), al encontrar a los países industrializados en una profunda recesión, dedicaron amplios recursos a los países en desarrollo. En 1979 los países en desarrollo acumularon una deuda de 533 mil millones de dólares, que generaba un servicio de la deuda para Latinoamérica del 40% de las exportaciones. A principios de los años ochenta, tras la segunda elevación de los precios del petróleo, las recesiones provocadas por las políticas monetarias contractivas en los países industrializados, configuraron un dantesco escenario para los países en desarrollo, pues tuvieron que reducir sus exportaciones hacia aquellos países, lo que trajo consigo la reducción de los precios de las materias primas y productos básicos; así mismo, el incremento de los tipos de interés a escala mundial, trajo como consecuencia un incremento de la carga de la deuda externa que había sido contraída a interés flotante.20 Los países de Latinoamérica se convirtieron en exportadores de capital a los países industrializados, llegando al extremo de menguar significativamente sus inversiones para el desarrollo.

2.2. LA CRISIS ECONOMICA LATINOAMERICANA

Pero… ¿cuáles son las razones de tan dantesco escenario?. Según el economista Jaime Requeijo, una primera razón es la pérdida de la estabilidad macroeconómica, una situación por la que, en alguna época, han pasado todos los países en desarrollo, pero que hasta fechas muy recientes ha caracterizado a buena parte de los países de América Latina. La hiperinflación ha sido la característica de Brasil, Argentina, Nicaragua y Perú desde principios de los años 80, y los demás países soportan también tasas de inflación anuales de dos dígitos (Ver Tabla N° 1).

Podemos hablar de un triple componente inflacionario: académico, político e inercial. El componente académico está en las ideas centrales de la escuela estructuralista de Latinoamérica, para la que la inflación es el resultado de una serie de rigideces de las economías de la región: de la rigidez de la oferta agrícola, debido a las formas inadecuadas de propiedad de la tierra; de la escasa capacidad para importar, derivada de los problemas continuos de balanza de pagos, lo que supone mayores precios para los bienes que compiten con los importados; de los efectos iniciales del proceso de sustitución de importaciones, cuando todavía no es posible alcanzar economías de escala; y de las necesidades de inversión pública que han de ser financiadas a través del déficit debido a la atrasada estructura impositiva de las economías de la región.

El componente político es el populismo, un movimiento que tiene sus raíces en los países del Cono Sur, pero que ha influido en casi toda la región. Consiste en ofrecer todo para todos, lo que supone al mismo tiempo, incrementos sustanciales de salarios, aumento continuado del gasto público y dilatación también continua de la cantidad de dinero.

El componente inercial es la "indiciación" de sueldos y salarios para limitar el conflicto social que la inflación desencadena, la mayoría de las retribuciones salariales están ligadas a algún índice representativo de la inflación

TABLA N° 1

ÍNDICE DE PRECIOS AL CONSUMIDOR – 1986 – 1992

n.d: No disponible

Fuente: International Financial Statistics (Washington D.C.: Fondo Monetario Internacional, mensual).21

La segunda razón es el olvido de las funciones que cumplen los precios. Las variaciones de precios, en la medida en que modulan ofertas y demandas, facilitan el equilibrio de los mercados, tanto de los físicos como de los financieros.

Otra razón es el desequilibrio creciente de las finanzas públicas. Muchos países en desarrollo padecen una hipertrofia del sector público. Otra razón es la confianza en el modelo cerrado de crecimiento. No hay ejemplo alguno de un país que, con una estrategia continua de desarrollo hacia adentro (autarquía), haya logrado superar la condición de subdesarrollado, y menos aún en los tiempos presentes caracterizados por una extremada comunicación de las economías.22

Sin embargo, el Premio Nóbel de Economía 2001, Joseph Stiglitz, sostiene que las razones de tan dantesco escenario en las economías de los países en desarrollo, se deben a la aplicación de las recetas del FMI y Banco Mundial, que se resumen en los siguientes cuatro pasos:

Paso 1) La privatización, que Stiglitz llama con más precisión "la sobornización". En lugar de oponerse a la venta de industrias estatales, los líderes nacionales, liquidan alegremente sus empresas de electricidad y de agua. Se les abren los ojos ante la posibilidad de una "comisión" del 10%, pagada en cuentas suizas, por el simple hecho de haber bajado "unos cuantos miles de millones" del precio de venta de los bienes nacionales. Y el gobierno de los EEUU lo sabe, por lo menos en el caso de "sobornización más grande de todas, la "venta por liquidación" Rusa de 1995.

Paso 2) Liberalización del mercado de capitales. En teoría, la desregulación del mercado de capitales permite que la inversión de capital entre y salga. Desafortunadamente, como pasó en Indonesia y Brasil, el dinero simplemente salió y salió. Stiglitz llama a esto "el ciclo de dinero caliente". Dinero en efectivo entra especulando con bienes raíces y moneda local, y se escapa ante los primeros problemas (capitales golondrina). Las reservas de una nación pueden ser vaciadas en cuestión de días u horas. Y cuando esto pasa, el FMI insiste en que éstas naciones suban sus tasas de interés a 30, 50 y 80% para seducir a los especuladores y que regresen con los fondos de la nación. El resultado es predecible con respecto a los maremotos de dinero caliente en Asia y América Latina. Las altas tasas de interés destruyeron el valor de la propiedad, despedazaron salvajemente la producción industrial y vaciaron las arcas del tesoro nacional.

Paso 3) Hasta la última gota. En ésta etapa, el FMI empuja a la exhausta nación a "Precios regulados por el mercado", un término sofisticado para subir los precios de la comida, agua y gas de cocina. Predeciblemente esto da lugar a un paso 3 y ½, lo que Stiglitz llama los "disturbios del FMI". Cuando una nación está caída y en desgracia, el FMI se aprovecha y le exprime hasta la última gota de sangre. Incrementa el calor hasta que finalmente la olla entera explota, como cuando el FMI eliminó los subsidios a la comida y combustibles para los pobres de Indonesia en 1998. Indonesia estalló en disturbios. Da la impresión de que los disturbios forman parte del plan. Y así es. El plan para hacer del dólar la moneda del Ecuador ha empujado al 51% de la población por debajo de la línea de pobreza.

Paso 4) Estrategia de reducción de la pobreza: el libre comercio. Eso quiere decir el libre comercio según las reglas de la Organización Mundial de Comercio y del Banco Mundial, que se compara con las guerras del opio que fueron para la apertura de mercados. En las guerras del opio, el occidente utilizó bloqueos militares para forzar la apertura de mercados para su comercio ventajista. Hoy en día, el BM puede ordenar un bloqueo financiero igualmente eficaz y a veces igualmente mortal. A ellos no les importa si la gente vive o muere El banco otorga préstamos para construir escuelas o carreteras con el que desagradablemente nos "engatillan", ya que de ése modo la nación debe aceptar todas las condiciones de las cuales hay aproximadamente 111 por nación.23

2.3. LA CRISIS DE LA DEUDA EXTERNA

El problema de la deuda externa, no es novedoso para los países de Latinoamérica. En 1931 por efecto de la depresión económica mundial, y ante la baja de los precios de los productos de exportación y el desequilibrio de sus balanzas de pagos, países como Ecuador, Bolivia, Brasil, Chile y Perú, decidieron suspender el pago de los servicios de sus empréstitos.24

En agosto de 1982, (reinicio de la crisis de la deuda), México declara no poder atender los pagos derivados de su deuda externa, que ascendía a 48 mil millones de dólares, con lo cual marca el inicio de la "Crisis de la deuda", y de éste modo, en setiembre de 1989 se le aplica el Plan Brady , a través de reestructuración de su deuda, el mismo que se aplicó en el caso de Venezuela, Uruguay, Perú, Jamaica y Costa Rica. A finales de 1986, Bolivia tenía una deuda externa de 670 millones de dólares.25 Según el Banco Mundial, la deuda de los países en desarrollo ascendía en 1990 a 1,3 billones de dólares.26 La expansión del gasto público por encima de los ingresos fiscales ha conducido a episodios de hiperinflación a muchos países en desarrollo, así como también la liberalización comercial exterior y las políticas de rentas heterodoxas (Plan Austral Argentino en 1985, o el del Cruzado Brasileño en 1986, o el Pacto de Solidaridad Económica Mexicana en 1987).27

Es pues, durante la década del 80, que los países en desarrollo experimentaron una crisis económica sin precedentes, desde la gran depresión de los años 30. Por tal razón, los analistas llaman a la década de los 80 "la década perdida" para el desarrollo económico del tercer mundo.28

La crisis de la deuda externa aplastó el poder adquisitivo de la región y forzó las exportaciones para cumplir con los pagos de intereses. Para 1987, Estados Unidos estaba manejando un déficit comercial de 15 mil millones de dólares con América Latina, y las empresas de ése país competían con las japonesas en éste mercado, a los que tenían acceso gracias a las concesiones de sus dirigentes políticos a cambio de proporcionar empleos e incrementar las exportaciones.29

La crisis de la deuda no sólo amenazaba con la ruina a los países deudores, sino también a las propias instituciones financieras acreedoras, que eran principalmente grandes bancos comerciales internacionales. Pero la secuela más severa de la crisis de deuda la constituyen sus efectos sobre los sectores más necesitados del mundo en desarrollo, los pobres en general y los niños en particular, lo cual trajo consigo un brusco ascenso de las tendencias en mortalidad y desnutrición infantil.30

2.4. FACTORES DE LA CRISIS DE DEUDA

Según Sachs y Larrain la crisis de la deuda externa en Latinoamérica, se debe a la conjunción de dos factores:

a). Factores externos: Aumentos del precio del petróleo a escala mundial en 1973-1974. El shock del petróleo contribuyó al incremento en la disponibilidad de créditos internacionales para los países en desarrollo, inclusive con tasas de interés muy bajas, pero flotantes, de tal modo que cuando los países industrializados asumen actitudes proteccionistas frente al shock (programas antiinflacionarios), las tasas de interés se elevan enormemente y las exportaciones de materias primas se empequeñecen para los deudores.

b). Factores internos: Los préstamos no se utilizaron para financiar inversiones que generen recursos con los que pudiera pagarse la deuda, tan es así que se iniciaron vastos programas de obras públicas, booms de consumo y se estaban sacando fuera del país como fuga de capitales. En la Argentina se utilizaron para enfrentar el problema de la guerra de la Malvinas. Durante los años 70, el acceso a préstamos externos le permitió a los gobiernos deudores darse el lujo de operar con grandes déficits presupuestarios sin recurrir al impuesto inflación. Esto terminó a comienzos de los años 80, cuando se extinguió el crédito.31

2.5. EL PANORAMA ACTUAL

Hoy, 120 millones de latinoamericanos sufren hambre, 200 millones sobreviven con menos de dos dólares diarios, 3 millones de trabajadores del sector público y 12 millones del sector privado se quedaron sin trabajo por efecto de la recesión, los capitales golondrina han extraído 29 mil millones de dólares por sobreintereses de depósitos, las tarifas de las empresas privatizadas se han incrementado brutalmente, el ingreso y la propiedad se han concentrado en el 5% de la población, y los servicios de salud y educación han sido destruidos como por efecto de una guerra.32

En el campo de la salud, esto demuestra, que los sistemas de salud que se han venido aplicando en el proceso histórico descrito, con su inmensa carga de problemas acumulados, no han mantenido el ritmo que hubiera requerido la rápida transformación del contexto epidemiológico (condiciones emergentes), demográfico, económico, político, tecnológico y cultural; motivo por el cual se torna imperativo visualizar y poner a prueba nuevos modelos para reformar los sistemas de salud de los pueblos latinoamericanos. Felizmente, cada uno de éstos países ha ido desarrollando su propio sistema de salud, tratando de integrar a cada uno de sus componentes esenciales, vale decir, poblaciones e instituciones.33

Pero las instituciones deben ser fortalecidas como condición indispensable para lograr una efectiva división de funciones en el sistema de salud, y poder desempeñar ciertas funciones básicas que le permitan satisfacer las necesidades de salud de las poblaciones, las mismas que pueden ser personales (prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que se aplican directamente a las personas, y son los que absorben la gran mayoría de recursos); y públicas (educación masiva en salud, saneamiento básico, etc.). Sin embargo, no debemos olvidar que la salud pública rebasa el ámbito de acciones del sector salud, debiendo, como una función crucial, interactuar con todos los demás sectores que de una u otra forma influencian en la salud de las poblaciones.34

Flores, de Costa Rica, plantea cinco puntos concretos para solucionar el problema del atraso de América Latina: 1) Abolición de las Fuerzas Armadas, 2) Terminar con la impunidad 3) Pagar los impuestos 4) Educar a la población 5) Ser soberanos.35

Muchos errores se han cometido a lo largo de nuestra historia, sin que éstos hayan servido como punto de partida para planes y programas futuros. Los gobiernos de turno simplemente aniquilaban cualquier programa que no satisficiera sus intereses. Por ejemplo, nuestra experiencia en descentralización sería vasta y fructífera, si hubiéramos tomado la experiencia descentralista de 1828 cuando la Asamblea Constituyente de entonces creó las Juntas Departamentales tomadas de la experiencia española y francesa, que si bien eran cuerpos híbridos, mezcla de instrumentos fiscales y asambleas representativas, y cayeron en el burocratismo, con escasas rentas asignadas, hubiera sido más lógico, darles una nueva estructura de acuerdo a la experiencia recogida.36 Lo mismo sucedió con los Gobiernos Regionales creados en 1995, que fueron dilapidados por la barbarie de un golpe de estado en 1992, sin que pudiéramos recoger la vasta experiencia ganada.

La economía nacional

3.1. CONSECUENCIAS DEL MODELO NEOLIBERAL

La estructura económica del país se encuentra avasallada por el Modelo Neoliberal (oficialmente sancionado como el modelo natural, único posible e indiscutiblemente beneficioso) que en más de diez años de aplicación ha demostrado su ineficacia y su inconveniencia para nuestra realidad. La distancia del Perú con los países industrializados es cada vez mayor en todos los niveles, y las condiciones de vida, vemos que se deterioran cada vez más. Pero lo más grave es que la diferencia entre los más ricos y los más pobres se evidencia en el hecho de que el 20% de la población tiene acceso al 60% de la riqueza del país, el 60% más pobre, apenas accede al 20%. Destaca ostensiblemente como un contraste, el desarrollo privilegiado de la capital y la desintegración económica y social de las provincias, mientras que la dominación actúa tanto en el plano externo por un juego mundial de estrategias estructuradas; como en el plano interno que se mueve al ritmo del primero, ejerciendo el control de la sociedad global en función del órden establecido.37 La sociedad peruana no participa en la toma de decisiones de los destinos del país y no existe una verdadera identidad nacional. La sucesión de golpes de estado, de quiebras del orden constitucional hicieron mella en el desarrollo del país, pues por ésta razón nunca pudimos aprender a vivir en democracia (la suma de los períodos democráticos no han llegado a 23 años desde comienzos de la República, y éstos han sido siempre de acérrima confrontación política), y lo más grave de todo, es que al finalizar los gobiernos usurpadores, contaban con la venia de la clase política que con beneplácito se sentaban a concertar la transición a la democracia, relamiéndose ante la posibilidad de aspirar a una curul o algún puesto público, iniciando el borrón y cuenta nueva que lo único que logró fue la quiebra de nuestros valores morales. Y con el argumento de que nada se podía hacer para sancionar a los autócratas, nos olvidamos que en la Constitución de 1979 de Haya de la Torre, que nuestra clase política aún se niega a restituir, se expresa con excesiva claridad: Artículo 82: "Nadie debe obediencia a un gobierno usurpador ni a quienes asuman funciones o empleos públicos en violación de los procedimientos que la Constitución y las Leyes establecen. Son nulos los actos de toda autoridad usurpada. El pueblo tiene el derecho de insurgir en defensa del orden constitucional"

Artículo 307: "Esta Constitución no pierde vigencia ni deja de observarse por acto de fuerza o cuando fuere derogada por cualquier otro medio distinto del que ella misma dispone. En estas eventualidades, todo ciudadano investido o no de autoridad tiene el deber de colaborar en el restablecimiento de su efectiva vigencia. Son juzgados, según esta misma Constitución y las Leyes expedidas de conformidad con ella, los que aparecen responsables de los hechos señalados en la primera parte del párrafo anterior. Así mismo, los principales funcionarios de los gobiernos que se organicen subsecuentemente, si no han contribuido a restablecer el imperio de ésta Constitución"

En resumen, los lazos de dependencia y dominación condicionan la imposibilidad de disponer de nuestros propios recursos para superar la crisis; y hay quienes creen (convertidos en apóstoles del progreso en términos de capitalismo, aduciendo cada cifra favorable del crecimiento, cada estadística parcial de producción, como prueba de que la nación va hacia delante), en la posibilidad de una prosperidad nacional dentro de éste contexto.38

3.2. LA DÉCADA INFAUSTA

Hemos sido testigos y hasta protagonistas de la dolorosa década abominable (1990-2000) marcada por la vesania, perversidad, canibalización, iniquidad, sevicia y abyección, impuesta por una dictadura cívico-militar, que con estrategia propia de una mafia, se apoderó del aparato gubernamental del Estado y dio rienda suelta a su insaciable hambre de poder, avaricia, y protervia; para lo cual creó una red de crimen organizado, institucionalizó la corrupción total y utilizó pérfidos operativos psicosociales, sometiendo a la población a sus mezquinos intereses mediante la inducción del miedo, el chantaje, la manipulación y la prepotencia autocrática, bajo el manto protector de la total impunidad. Estado de derecho, orden constitucional, equilibrio de poderes, elecciones libres, justas y transparentes, institucionalidad, respeto a la opinión pública, derechos humanos, justicia social y gobierno democrático, fueron las grandes caretas de fachada del vladifujimorato, que en los hechos practicaba lo contrario de lo que pregonaba con solemnidad farisea.39 De tal manera que resulta inadmisible reconocerle algún mérito al gobierno de Fujimori, más aún cuando la Constitución de 1983 elaborada a su medida, sin contenido social alguno, arrasó con la legislación laboral y convirtió en regla la inestabilidad e inseguridad laborales.

En seguridad social, la salud fue cuesta abajo, y las pensiones peor. Se estatizó el sistema nacional de pensiones y se creó la ONP para destruir los derechos de los pensionistas. Se violó derechos adquiridos. Se nos impuso las AFP que cobran 35% por administrar nuestro dinero sin garantía alguna.40 Se promulgó la Ley de Descentralización, que constituye una burla legal, porque el proceso de regionalización se constituye sobre el ámbito regional de los departamentos y entonces la situación seguirá siendo la misma con el agravante de que los Consejos Transitorios de Administración Regional son manejados directamente por el gobierno central y con menores atribuciones que las que el gobierno militar de 1968-80 asignó a las corporaciones departamentales.41

A la caída de la maquiavélica y mendaz dictadura, empieza el carnaval electoral, a sabiendas de la falta de cultura política de nuestro pueblo que no reconoce posiciones políticas sino únicamente rostros o mensajes etéreos sin sustento alguno. Y la polución de movimientos que compiten es horrorosamente grande, sin planes, sin mensajes, sin posibilidades de solución a los problemas.

Por tal motivo, considero que la solución a los grandes problemas del país, debe empezar por definir el Modelo de Estado, en un ambiente de concertación, tratando de articular las dos dimensiones de la función gobierno: gobernancia y gobernabilidad democrática, entendidas éstas, como la capacidad financiera y administrativa de un Estado para transformar en realidad las decisiones que toma y está relacionado a la noción de eficiencia y eficacia estatal, en el primer caso; y al apoyo político para gobernar, a la legitimidad del Estado y a la relación entre Estado y sociedad, en el segundo caso42, tratando de vencer la propia heterogeneidad estructural prevalente, de una absurda y desigual distribución del ingreso, que dificulta un contrato social básico como el que existe en los países desarrollados43. En éste contexto, resulta necesario reconstruir auténticos mecanismos partidarios de representación e intermediación política, y esto podrá concretarse a través de la Ley de Partidos Políticos, que permita el funcionamiento democrático, transparente y representativo del país, para lo cual, los Partidos Políticos, deben proponer una visión de país y sociedad, debatir programas políticos, económicos y sociales que recojan las demandas de la sociedad; deben así mismo, desarrollar elecciones primarias en su interior, supervisadas por el organismo electoral del Estado; publicar sus estatutos, programas, balances, padrón de afiliados y registrarse en un organismo que sería el Registro Nacional de Partidos, así como difundir su corriente de pensamiento y el modelo de Estado que propicia.44

Y entonces habremos de reconocer que la identificación partidaria y la confianza en las instituciones son condiciones para el buen funcionamiento de la democracia: Los partidos como forma eficaz de seleccionar a los gobernantes, de defender los intereses sociales y de garantizar la salud democrática, pero también para combatir ese sentimiento de que los partidos y la política son instrumentos ineficaces.45

Finalmente, debemos señalar que los grandes temas del debate político nacional deberán girar en torno a los siguientes ejes: El de la definición del modelo de Estado, a partir del cual deberá propiciarse el debate sobre el modelo constitucional; y el del Proceso de descentralización.

Pero, ¿es posible que la definición del modelo de Estado implique la construcción de un Estado de bienestar en el Perú?. ¿Un Estado de bienestar entendido no como la abundancia de bienes materiales, sino, como la sensación de protección que resulta de no sentirse abandonado por la propia sociedad en casos de necesidad o emergencia?. ¿Es posible un sistema de protección que cubra las necesidades mínimas de todos los pobladores, sin distinción de etnia , cultura, edad, sexo, orientación sexual, creencias religiosas y políticas, durante toda su vida, desde la cuna hasta la tumba?. Sí es posible, nos dice Béjar, sí, con una firme decisión política del gobierno, con el aporte de la conciencia colectiva de la sociedad y el control del equilibrio de fuerzas entre mayorías y minorías, ricos y pobres, empresarios y trabajadores, sociedad civil y estado.46

Un Estado democrático, política y financieramente fuerte, con nuevos papeles y nuevas formas de responsabilidad de sus gobernantes frente a la sociedad, con deuda pública bajo control y ahorro público positivo, dotados de élites políticas, empresariales y burocráticas, capaces de formular políticas, de crear y desarrollar empresas, de mantener la estabilidad de los precios y promover el desarrollo económico y social, con un cuerpo de funcionarios competente y motivado y con instituciones administrativas cuya acción esté fundada en el interés público.47

Mientras tanto, se forma el Grupo de los Cinco, integrado por los principales países industrializados del mundo (Estados Unidos, Gran Bretaña, Francia, Alemania y Japón), que algunas veces se extiende al Grupo de los Siete (agregando a Italia y Canadá), y al Grupo de los Diez (agregando a Suecia, Países Bajos y Bélgica). Se forma la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) integrada por 24 países (Europa Occidental, Estados Unidos, Canadá, Japón, Australia y Nueva Zelandia). Y la política exterior de los Estados Unidos, empieza a apuntar hacia Latinoamérica cuando éstos países buscan el libre comercio como mecanismo de salvataje al estancamiento, la inflación y la deuda externa, y nos entregan el Plan para la Iniciativa de las Américas (EAI) que fue diseñado para fomentar la democracia en la región al proporcionar incentivos para el desarrollo capitalista y la liberalización comercial, y de éste modo nace MERCOSUR (Brasil, Argentina, Uruguay y Paraguay), el Mercado Común Andino ( MCOAN). Y se habla que el libre comercio por toda América, canalizará la inversión y la tecnología a los países latinos y dará a las empresas Estadounidenses el liderazgo en esos mercados. Y entonces se estimó que Latinoamérica crecería a un promedio de 4% anual durante los 90 bajo la liberalización comercial.48

Como respuesta, debemos propulsar el concepto de "crecimiento económico y social" que involucre no sólo expansión productiva, sino además, una adecuada distribución de los ingresos y atención de las necesidades básicas de la población, recurriendo no sólo a indicadores económicos propiamente dichos, sino también a indicadores sociales, políticos e inclusive culturales.49

No caigamos en el fanatismo del libre mercado sin límites. Este fanatismo hizo que temamos usar la palabra "imperialismo" a pesar de la mayor gravitación de la economía mundial sobre nuestros países. Tampoco temamos usar la palabra "justicia social" porque aún se mantiene en plena vigencia, pues ha sido reemplazada por vocablos como "eficacia", "modernidad", etc., mientras que la desigualdad y la pobreza, qué duda cabe, son mayores que antes.

La economía de la amazonia peruana

4.1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Desde que Francisco de Orellana incursiona en el Amazonas en 1542, en la amazonía se han producido una serie de rebeliones y alzamientos que fueron duramente aplacadas por quienes ostentaban el poder colonial de entonces. El nativo amazónico peruano, no aceptó pacíficamente ni mucho menos sumisamente la invasión y el saqueo de sus tierras por parte del conquistador y el misionero y no aceptaba el trabajo de la mita en condiciones infrahumanas y no aceptaron la aculturación forzada que los misioneros trataban de imponerles, ni la obligación de tributar a favor del Rey con sus cuotas de oro extraídos de los lavaderos instalados en los ríos auríferos de la amazonía. Así tenemos, la rebelión de Mangore contra los misioneros franciscanos, la rebelión de los Jíbaros, la de los Conibos, la rebelión de Runcato, la de los Panatahuas, la de los Cashibos, la de los Sonomoro, la de los Jeberos y la de los Maynas. Luego en 1742, la de Juan Santos Atahuallpa. 50

Cabe señalar que como producto de tales rebeliones, los nativos morían bajo el implacable fuego del conquistador, pero sumado a esto, la presentación de epidemias de viruela, sarampión, gripe, disentería y otras no especificadas, la población se redujo de 30,000 a 3,000 habitantes51.

El 19 de Agosto de 1821 se jura la independencia de la gobernación de Maynas, en Moyobamba. Desde aquél histórico momento, el aislamiento de la amazonía de la vida política, socioeconómica y cultural del resto del país, se hizo notorio, y la naciente República del Perú no mostraba interés por integrarla a su vida económica.

4.2. LA BONANZA ECONÓMICA: ALUCINACIÓN SIN LÍMITES

Entre los años 1885 y 1910, a raíz del apetito voraz de las naciones industrializadas, particularmente del imperio británico, la amazonía se introduce en el "ciclo económico del caucho" produciendo una etapa de bonanza económica. Era la época en que viajar a Londres era mucho más fácil y económico que ir a Lima; sin embargo, tenía que ser preocupación del Estado Peruano el cobro de los derechos de importación y exportación ya que el movimiento comercial con Europa fue intenso, al extremo de representar en 1910, el 30% del valor de las exportaciones; y sólo por esa razón se estableció un precario control político.52 Bajo el auge del caucho Iquitos se convierte en verdadera urbe, donde se levantaban orgullosas grandes y elegantes mansiones al estilo europeo. La burguesía cauchera, se daba el lujo de importar muebles de París y Austria, mármol de Carrara, pianos de Alemania, azulejos para sus mansiones de España y Portugal, casimires de Inglaterra y hasta helados y embutidos de Holanda.

Pero la bonanza económica, fue tan sólo aparente, ya que con la caída de las ventas a partir de 1911, se empezó a derrumbar todo el edificio de prosperidad, y la amazonía en 1915 volvió a despertar, ya no en el abandono secular, sino en la desolación y la ruina, como si hubiera sufrido un cataclismo, tal como lo describe San Román.53

A partir de la década del 40 aumenta el interés del Estado por la integración de la amazonía, lo cual se refleja en un cambio a nivel de la definición de su papel respecto de la región, pero sólo cuando los países vecinos empezaron a desarrollar iniciativas en sus respectivas regiones amazónicas.54 Por efecto de la Segunda Guerra Mundial, los Estados Unidos a sabiendas que contaba con la amazonía como zona de reserva geopolítica, impulsan la construcción de la carretera Lima-Pucallpa y la construcción del aeropuerto de Iquitos, así como también la tentativa de restituir la explotación del caucho, pues las zonas productoras de Asia estaban intervenidas por la invasión japonesa.

Luego viene el "ciclo económico del barbasco" (Lonchocarpus nicou) entre 1942 y 1955, sin llegar a producir los volúmenes de exportación que el anterior, también dejó recuerdos de lujo, boato y derroche y era utilizado por su alto contenido de rotenona como insecticida natural.55

Y finalmente el "ciclo económico del petróleo" desde 1970 durante la dictadura de Velazco Alvarado. El hallazgo de petróleo en el río Corrientes y en la cuenca del Pastaza, hizo alucinar nuevamente a los pobladores de las zonas rurales. Se inició la construcción del oleoducto nor peruano, y nuevamente la fuerza laboral era arrancada de su vida cotidiana.

Los jóvenes y adultos abandonaron sus hogares, desecharon sus sembríos, lo dejaron todo, en pos de un salario mucho más elevado y se internaron en la profundidad de la selva durante largos meses. De éste modo, empezaron a escasear los alimentos y se incrementaron sus precios, la fauna silvestre empezó a ser arrasada para alimentar al numeroso contingente de obreros, se irrumpió en los bosques que eran propiedad de las comunidades nativas, se contaminaron los ríos y quebradas con notable disminución de la masa ictiológica, y el costo de vida en las ciudades de la selva se elevó ostensiblemente, hasta convertirlas en las ciudades más caras del mundo.56 La malaria y otras enfermedades ya controladas, empezaron a emerger, mientras que el gobierno mantenía los mismos presupuestos que no permitía tomar acciones de control efectivas. En noviembre de 1976 se promulga la Ley del Canon Petrolero como consecuencia de las luchas del pueblo de Loreto, que al final resultó siendo una frustración ya que no cumplió con los objetivos de desarrollo anhelados.

Durante la década infame, el gobierno centralista de Fujimori, se acordó de la Amazonía, solamente cuando había necesidad de exprimirle sus recursos, y se mantuvo ciego y sordo ante los reclamos económicos, sociales, culturales y políticos de los pobladores de la región más olvidada del país; ni quiso ver a los indígenas aguarunas y huambisas, por ejemplo, reclamando su territorio, su lengua, su cultura, su identidad. Tan es así que su tan cacareada Ley de desarrollo de la Amazonía", agredió a los nativos y continúa sepultando las expectativas del pueblo amazónico, y se olvidó que los primeros beneficiarios de una ley para la amazonía deberían ser los pueblos indígenas, pues, el Perú tiene con ellos una deuda histórica pendiente, al haber sido las mayores víctimas de los caucheros, de los madereros, de los petroleros, de los colonos y de los narcotraficantes. Tampoco tiene sentido alguno seguir insistiendo en el gravísimo error de considerar a la Amazonía como un territorio vacío, un supuesto emporio de riqueza que sólo requeriría de nuevas manos que vayan a poblarla y extraerla.57

El ex Presidente Belaúnde al enarbolar su tesis de "La conquista del Perú por los peruanos" nos vendió la idea de que las tierras de la selva están vírgenes, que allí no hay nadie y que miles de colonos vayan a conquistarla. Chase, en su libro "Las comunidades nativas y el mito del gran vacío amazónico", analiza en profundidad éste triste capítulo de nuestra historia.58

Y ahora que todo acabó, que el boom petrolero ha desaparecido, dejando una pesada carga de hambre y miseria, recordemos que no se quiso escuchar la recomendación del Seminario Taller "Recursos Naturales en la Reserva Pacaya Samiria", realizado en Iquitos, en Junio de 1991, cuya conclusión más destacada fue "que la explotación de petróleo es incompatible con la preservación de los recursos naturales renovables, y por más que se tomen las previsiones correctas, no podrá evitarse el impacto negativo al medio ambiente y a los ecosistemas allí existentes"59. Las consecuencias de tanta torpeza fue, que ahora nuestros ríos amazónicos que otrora eran fuente inagotable de riqueza ictiológica, ahora no satisfacen las necesidades de alimentación de nuestra población, que además se ha quedado sin tierras productivas, cuando los abandonó por ir en busca de un mejor salario; y sin trabajo porque la alucinación sin límites, producido por la bonanza económica de los booms extractivistas, ha llegado a su fin, mientras que la salud en ésta parte del Perú, continúa en estado de abandono debido a que el Estado ha renunciado a su deber de protegerla.

4.3. LA UNIÓN DE LOS GRANDES CONTRA LOS PEQUEÑOS

Mientras tanto, se forma el Grupo de los Cinco, integrado por los principales países industrializados del mundo (Estados Unidos, Gran Bretaña, Francia, Alemania y Japón), que algunas veces se extiende al Grupo de los Siete (agregando a Italia y Canadá), y al Grupo de los Diez (agregando a Suecia, Países Bajos y Bélgica). Se forma la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) integrada por 24 países (Europa Occidental, Estados Unidos, Canadá, Japón, Australia y Nueva Zelandia

Y la política exterior de los Estados Unidos, empieza a apuntar hacia Latinoamérica cuando éstos países buscan el libre comercio como mecanismo de salvataje al estancamiento, la inflación y la deuda externa, y nos entregan el Plan para la Iniciativa de las Américas (EAI) que fue diseñado para fomentar la democracia en la región al proporcionar incentivos para el desarrollo capitalista y la liberalización comercial, y de éste modo nace MERCOSUR (Brasil, Argentina, Uruguay y Paraguay), el Mercado Común Andino ( MCOAN). Y se habla que el libre comercio por toda América, canalizará la inversión y la tecnología a los países latinos y dará a las empresas Estadounidenses el liderazgo en esos mercados. Y entonces se estimó que Latinoamérica crecería a un promedio de 4% anual durante los 90 bajo la liberalización comercial.60

Como respuesta, debemos propulsar el concepto de "crecimiento económico y social" que involucre no sólo expansión productiva, sino además, una adecuada distribución de los ingresos y atención de las necesidades básicas de la población, recurriendo no sólo a indicadores económicos propiamente dichos, sino también a indicadores sociales, políticos e inclusive culturales.61

No caigamos en el fanatismo del libre mercado sin límites. Este fanatismo hizo que temamos usar la palabra "imperialismo" a pesar de la mayor gravitación de la economía mundial sobre nuestros países. Tampoco temamos usar la palabra "justicia social" porque aún se mantiene en plena vigencia, pues ha sido reemplazada por vocablos como "eficacia", "modernidad", etc. Pero la desigualdad y la pobreza, qué duda cabe, son mayores que antes.

Reforma sanitaria para el Perú

• ¿DONDE NOS UBICAMOS?

Luego de múltiples intentos de reformar la salud en el Perú, nos encontramos actualmente en el mismo punto de partida que originó el sistema de tres subsectores en la Reforma Sanitaria de 1960-70. 62 El modelo neoliberal aplicado con premeditación, alevosía y ensañamiento en nuestro país, ha significado la exclusión a la salud de millones de peruanos, con presupuestos restrictivos, y saqueando los fondos de la seguridad social que es de todos. Y aunque el Perú hace ya varias décadas dejó de ser una sociedad oligárquica, su perfil social y sanitario actual, guarda muchas similitudes con el de su período pre capitalista.63 En los últimos diez años se ha procesado en forma silenciosa, el paso a una política de cofinanciamiento público-privado de la atención, cuando el Estado abandonó su responsabilidad de mantener los hospitales y autorizó su autofinanciamiento en base a tarifas y recursos propios, lo que generó el espejismo de la autonomía plena y generalizó en el sector público el debate sobre la autogestión hospitalaria.64 Los recursos directamente recaudados, pasaron del 6% en 1990 al 15.9% del gasto en salud en 1999, y éstos suplantaron en gran medida los presupuestos del gobierno central. Los mismos que a su vez no eran priorizados hacia los segmentos más pobres del país, ahondándose las brechas de desigualdad entre los más pobres y los que más tienen.65 De Habich refuerza ésta afirmación, al demostrar que el gasto público no se concentra en los departamentos con más necesidades de salud ni en los grupos más pobres de la población, pues la distribución del subsidio público por cuartiles, muestra que el cuartil de menores recursos recibe tan sólo la quinta parte del subsidio.66

Resulta pues evidente que las consecuencias de la privatización y la mercantilización de los servicios de salud y de educación, que el Estado abandonó progresivamente, han sido desastrosas. El sistema anterior de educación gratuita ha sido sustituido por tarifas escolares y universitarias de nivel norteamericano o europeo, en sociedades con salarios del tercer mundo.67 Los servicios de salud convirtieron a los pacientes en "rehenes económicos" al ser retenidos en los hospitales y privados de su libertad por no poder pagar su alta hospitalaria. Y la población, siendo testigo de las largas colas, mala calidad del servicio y personal de salud desmotivado, aún cree que tiene salud pública. Lo más grave de todo, es que los gobiernos alimentan este espejismo, a sabiendas que sus políticas sociales son totalmente inconsistentes.

El problema fundamental para encaminar políticas sociales consistentes, dentro del panorama económico mundial y latinoamericano, ha sido la falta de un planteamiento viable para las áreas sociales, de tal modo que, las reformas sectoriales en salud han sido una mezcla de las diferentes tendencias existentes en otros países, en base a la conveniencia de los grupos de poder hegemónicos, con el argumento que no tenemos tanta fuerza laboral como para que la universalización del seguro bismarckiano sea equivalente a la universalización de la seguridad social. Y como tampoco tenemos recaudación fiscal, que pueda solventar a todo riesgo una seguridad social universal en salud, no podemos aspirar siquiera a un remedo del Servicio Nacional de Salud inglés de Beveridge que planteó la seguridad social universal en base a los impuestos generales.68 Y de inmediato surgen las preguntas, ¿tendrá el Estado peruano los recursos suficientes para sostener una atención efectiva a la mitad de la población en situación de pobreza? ¿Existe la posibilidad de un retorno a las políticas sociales populistas-estatistas?. ¿Los servicios públicos de salud, deberán ser entregados al mercado bajo la lógica cruel de la oferta y la demanda?. ¿Es cierta aquella fórmula polar: "Estado = ineficiencia, privado = eficiencia"? ¿La administración estatal de lo público origina siempre sobrecostos?

Cuando asistimos a la crisis del esquema privatista de reproducción social, y a la desconfianza en el Estado como prestador eficiente de servicios, la perseverancia en la aplicación de un esquema público y otro privado, nos demostrará que el alto porcentaje de pobres e indigentes no ofrece un mercado al sector privado, y que además el Estado no sabe maximizar sus propios recursos.

El sistema de salud de tres subsectores, también ha fracasado porque pretendemos aplicar realidades diferentes y aún fraccionadas en nuestro país. Copiamos las experiencias de Chile y Colombia, pero las copiamos mal, las copiamos sólo en la parte que beneficia a los gobiernos, más no a los usuarios.

A Chile le compramos sus ISAPRES –Instituciones de Salud Previsional–, olvidándonos que Chile no tuvo una profunda crisis económica como la que tuvimos en el Perú, y entonces nos damos cuenta recién, que las condiciones de pobreza e informalidad crean dificultades muy serias para la afiliación individual masiva en el Perú, y nos ponemos a pensar en las EPS (Entidades Prestadoras de Salud), cuya filosofía es también eminentemente mercantilista.

Según Arroyo, la única opción viable parece ser, encontrar la fórmula para articular lo público con lo privado, en forma más equitativa y eficiente, donde las soluciones polares no tengan espacio,69 donde la política social alternativa, implique ineludiblemente, la conjunción entre crecimiento y bienestar, la aplicación de modelos realistas y no burdas copias desfasadas de nuestra realidad, y donde el usuario pueda participar democráticamente en la toma de decisiones durante el desarrollo del proceso de salud, en suma, una política social basada en la democratización real de los servicios.

La política de salud, debe ser la expresión de la decisión colectiva de ir en una determinada dirección, a una determinada velocidad, en función de determinados objetivos comunes que se pretende alcanzar.70 Pero… ¿existen las condiciones para un cambio en las políticas de salud en el Perú? Al respecto, Tejada, manifiesta que "si se esperara a tener todas las condiciones favorables para hacer un cambio, nunca se hubiera iniciado en la historia de la humanidad un proceso tal; hay que comenzar creando todas estas condiciones paulatinamente".71

En tal virtud, apostamos a una reingeniería sistemática y radical, que no tiene porqué ser traumática ni de resultados inciertos como sí lo considera Arroyo.72 Y nos inclinamos por el Modelo Público Unificado, dentro de un esquema Social-Demócrata y descentralizado (las limitaciones para elegir otras opciones de servicio, se manifestarán sobre la base de los precios y la calidad y con tendencia a ir desapareciendo progresivamente), donde no tengamos que duplicar nuestros recursos humanos y económicos, porque el presupuesto público sería indivisible, a diferencia de la actual situación en la que tenemos que dividirlos entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social. Tenemos que evitar algunas de las políticas sociales y de salud que, por no considerar el criterio de equidad, puede conducir a un excesivo pragmatismo que deje fuera ésta dimensión ética de la salud y el bienestar. 73 Para ello, tanto la comunidad como el Estado, deben resguardar la integralidad del sistema, a través de una articulación eficaz de todas sus partes, como única forma de asegurar un acceso equitativo a la salud. Todo esto es posible, ya que el Ministerio de Salud para demanda, cuenta con un presupuesto equivalente al 3.5% del presupuesto general de la República, mientras que el Seguro Social que cuenta con el aporte de trabajadores y empleadores, tiene un presupuesto equivalente al 6.5% del presupuesto general de la República. Con éstas características presupuestales, es inconcebible que alrededor de un 35% de la población de menores recursos, aún carezcan de servicios de salud accesibles.74 No queremos una reforma impositiva, engañosa y macabra como la que fue diseñada durante la dictadura oprobiosa de los 90.

• ESTRATEGIAS PROPUESTAS

1). MODIFICAR LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA EN BASE A LA DE 1979

La Constitución Política del Perú de 1979 de Haya de la Torre, legalmente debería continuar vigente, pues al producirse el golpe de Estado el 05 de Abril de 1992, por mandato expreso del Artículo 307, no pierde su vigencia por actos de fuerza o por cualquier otro motivo.

A partir de allí debería ser modificada en algunos aspectos que consideramos indispensables:

a). Definir el modelo de Estado y el Modelo de Reforma de Salud: Primero hay que definir el modelo de Estado y después buscar los mejores instrumentos de gestión, acordes con los objetivos y condicionantes del modelo de Estado seleccionado. Lamentablemente, en el Perú, no ha existido un debate político sobre el modelo de Estado que se desea implantar y en cambio sí se ha implementado impositivamente un nuevo instrumental de gestión de carácter Neo empresarial, de origen anglosajón, que con el tiempo, acabó por definir el nuevo modelo de Estado. Pero la gran diferencia radica en que los países desarrollados que nos han endilgado éste conjunto de instrumentos para la mejora de la gestión, no sólo nos impusieron subrepticiamente junto a ello, valores ideológicos y administrativos, sino que además hicieron grandes esfuerzos por definir previamente su Modelo de Estado, cosa que no hicieron los países de América Latina, menos el Perú. De éste modo, con el aval de respetados organismos internacionales, fundamentalmente el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional, se nos recortó nuestro derecho al debate sobre éste tema, y nos hicieron creer que sólo existe un modelo de Estado de futuro, de carácter neoliberal.75

Y sin poder tomar decisiones respecto al Modelo de Estado que más nos conviene, sin poder ampliar nuestras referencias a Europa, donde se aplican opciones diferentes, nos zambullimos en el fango del Neoliberalismo, y nos insuflamos de privatización, libre mercado, precios competitivos, ventaja comparativa, y no nos cansamos de diseñar estrategias de reducción de la pobreza, o de aplicar aquellas que nos impone el FMI. Nos sentimos orgullosos de pertenecer a una aldea global, y nos deleitamos cuando nos cuentan a su manera, el cuento de la globalización: "Mientras lees éste libro puedes estar sentado en una silla importada de Brasil, en una mesa importada de Dinamarca, o bajo la luz de una lámpara italiana, con una camisa Argentina y un reloj Japonés. Encima de la mesa puedes tener un PC clónico de Taiwán o quizá un Macintosh diseñado en Estados Unidos y fabricado en Irlanda. Tus zapatos pueden proceder de Bulgaria, y el café que estás saboreando puede venir de Colombia. Bienvenido a los noventa. La fantasía de ayer se ha convertido en realidad: un mercado globalizado ha aparecido. El mundo ha experimentado una revolución completa económicamente hablando, desde hace tan sólo 150 años, cuando los estudiantes no poseían ni un solo artículo fabricado a más de 30 kilómetros de donde vivían".76

Y nos dicen que muchos países subdesarrollados dependerán del éxito de sus esfuerzos de industrialización en los años venideros, a pesar de una imagen de pobreza sin esperanza.

Y así como el comunismo anunció en el siglo XIX la destrucción del Estado burgués y la disolución de las clases sociales, pero culminó construyendo un súper-estado omnipresente y todo-propietario, también el neoliberalismo ha traicionado su oferta, construyendo un tipo de Estado más pesado sobre las espaldas de los peruanos, donde los nuevos privilegiados son los compradores de las empresas públicas subastadas.77

b). Reiniciar el Proceso de Descentralización del País: Otorgando a los gobiernos regionales autonomía administrativa, económica y financiera. Uno de los efectos perversos de la globalización en el Perú, es la tendencia progresiva a la concentración de la riqueza, al control de los medios de comunicación y al acaparamiento del poder político en manos de unos pocos, incrementando la pobreza y la miseria a límites insostenibles e intolerables. La descentralización está considerada como uno de los pasos indispensables para revertir éstos efectos perversos, no como un proceso administrativo sino un proceso político consistente en la transferencia total y no revocable del poder político, desde el nivel central, hacia los niveles más periféricos del Estado, evitando caer en la simple desconcentración o delegación de autoridad ya que éstos son sólo procesos administrativos que pueden enmascarar centralismos y autoritarismos ejercidos sin límites éticos y morales que conducen a virtuales dictaduras con fachadas democráticas formales. Por tal motivo, deberá considerarse a la descentralización como el elemento fundamental en una reforma del Estado y del sector salud, la misma que conllevaría a una democratización plena, entendida ésta como la participación ciudadana activa y permanente.78 Establecer los criterios de regionalización en base a cobertura de necesidades básicas de la población, ampliación de la base productiva de la región, articulación física y económica entre regiones y el impulso a las poblaciones de zonas fronterizas, permitirá una interacción de ópticas políticas entre el Gobierno Central y los Gobiernos Regionales, cuyos resultados serán siempre provechosos si encaramos las dificultades con realismo y actitud dialogante.79 La nueva estructura del Estado se convertiría de éste modo, en la sumatoria de unidades regionales con planes y presupuestos propios que surgirán de las negociaciones interregionales y adecuados al sistema regional y nacional de planificación, que en conjunto, formarán el Plan Nacional de Desarrollo y el Presupuesto Global de la República.80

c). Definir las funciones y competencias de los Partidos Políticos: A través de la Ley de Partidos Políticos, que permita el funcionamiento democrático, transparente y representativo del país, a fin de que los partidos, por medio del debate de programas políticos, económicos y sociales, recojan las demandas de la sociedad, y estén en condiciones de proponer una visión de país y sociedad; deben así mismo, desarrollar elecciones primarias en su interior, supervisadas por el organismo electoral del Estado.81 Los partidos como una eficaz forma de seleccionar a los gobernantes y de defender los derechos de la sociedad a la que representan, resultan condicionantes de vital importancia para el buen funcionamiento de la democracia representativa.82

d). Determinar el carácter laico del Estado: Que el Estado no tenga nada que ver con las religiones, fue una original reivindicación propuesta por los ideólogos de la Revolución Francesa. Condorcet, uno de sus mentores del primer momento, pagó con su vida el atrevimiento de proponer que la Iglesia Católica se ocupe de lo que quiera dentro de sus parroquias, y no en las escuelas públicas. Doscientos trece años después, en Francia y en muchos de los países democráticos del mundo, el carácter laico del Estado es una realidad, pero para vergüenza nuestra, hoy en el Perú la religión católica se confunde con el Estado. En julio de 1980, en el último día de su gobierno de facto, el General Morales Bermúdez, firma un Concordato (mantenido en secreto) entre el Gobierno Peruano y El Vaticano, por el que los miembros de la Iglesia son pagados por el tesoro público, de tal manera que el arzobispo de Lima, gana el mismo sueldo de un ministro (libre de impuestos), no paga derechos de aduana por los objetos que importa, y la Iglesia sigue siendo una gran propietaria e intocada rentista urbana. Si reconocemos plenamente el derecho ciudadano de tener la religión que le convenga y admitimos nuestro deber de respetar las creencias de los demás, la Iglesia no deberá intervenir en la Educación Pública, menos aún, llevarse una parte de nuestro presupuesto.83

e). Definir la representatividad democrática, evitando el sistema de cuotas. Por ejemplo, la "cuota femenina" que parte del equivocado concepto de que las mujeres elegidas representan a las mujeres electoras, ya que éste concepto es machista y denigrante para las mujeres porque presupone que ellas no votan por personas de acuerdo con sus capacidades, sus ideas, su honestidad, su ideología, sino por identificación biológica. Así bastaría con que la persona elegida sea mujer para equilibrar la representación social, y no que ésta persona sea o no democrática, totalitaria, tenga capacidad o no, sea de derecha o izquierda, etc. Igualmente, con el afán de defender a las comunidades nativas, ha sido incorporado al proceso electoral regional 2002, la "cuota de los pueblos indígenas" en un país donde el 90% de ciudadanos tiene sangre indígena. Sumando a ello, añadamos el deseo de imponer "la cuota juvenil", con el errado criterio de que un joven por el sólo hecho de serlo, representa a los jóvenes, sean éstos de derecha o izquierda, demócratas o autócratas, ricos o pobres. Luego vendrá la "cuota de los ancianos", sobretodo si son jubilados. Una vez más la política de lado, la biología primero. De ésta manera, ya no habrá discusión de ideas ni de programas de gobierno, y por último ya no habría necesidad de elecciones generales, pues bastaría que cada segmento, racial, de género o de edad, elija directamente a sus representantes.84

2) ACREDITACIÓN DE LAS FACULTADES DE MEDICINA

A partir de los niveles relativos de desarrollo de cada universidad, para las variables y parámetros considerados más importantes y estratégicos en las actividades académicas y administrativas universitarias, hasta alcanzar niveles comparables con la situación universitaria internacional, estimuladas por el Sistema Nacional de Acreditación Universitaria.85 Este organismo deberá contar con la solvencia necesaria, en base a su seriedad, ponderación, independencia y nivel de ética funcional, para ganar el prestigio que le permita asumir la responsabilidad de conducir en el País el proceso permanente de reconocimiento institucional que garantice niveles adecuados de calidad en la formación profesional.86 De éste modo estaríamos evitando la pauperización de las Facultades de Medicina que en nuestro medio ya alcanzó niveles intolerables.

3) CREACIÓN DE UN CENTRO DE ALTOS ESTUDIOS DE SALUD PUBLICA

No sólo hay que cambiar las estructuras de gobierno, sino desarrollar las capacidades directivas de los decisores y funcionarios del más alto nivel, ya que ello afecta a millones de peruanos, habida cuenta que la formación no es sólo una tarea de impartir conocimientos gerenciales y administrativos, sino también de profunda convicción ética y moral. Existen al respecto, experiencias importantes en Francia (Escuela Nacional de Administración), Estados Unidos (Escuela John F. Kennedy de la Universidad de Harvard), etc., de donde podríamos extraer aspectos positivos para adecuarlos a nuestra realidad nacional.87

4). ACUERDO NACIONAL

Elaboración de un Gran Proyecto Nacional (Gran imagen objetivo) que recoja las expectativas del pueblo peruano, de sus partidos políticos, de sus organizaciones profesionales, sindicales y empresariales, de sus universidades y de sus centros de investigación, en otras palabras, que exprese lo que el pueblo peruano, a través de sus diversas instituciones representativas, desea para el país en los próximos 25 años. Evitar el dispendio de recursos económicos y utilizar eficientemente nuestro invalorable capital humano, para lo cual una acción inmediata estaría orientada a suprimir Ministerios (de Justicia, dándole autonomía y mayor capacidad funcional al Poder Judicial; de Defensa, cuya función está a cargo del Comando Conjunto de las Fuerzas Armadas), o integrar algunos Ministerios (Ministerios de Asuntos Sociales, de la Productividad, etc), y simplificarlos organizativamente. Los Puntos básicos serían:

• 1) Políticas de desarrollo regional y fortalecimiento de los gobiernos regionales y locales.

• 2) Desarrollo y mejoramiento de la infraestructura regional.

• 3) Programas de apoyo integral a las empresas regionales.

• 4) Apoyo a los programas de desarrollo micro regional.

• 5) Fortalecimiento de la banca regional y de fondos especiales de fortalecimiento.

• 6) Políticas globales coherentes con los criterios de regionalización.

• 7) Desarrollo de la planificación regional.

• 8) Apoyo importante al sector rural.

5). MEDIDAS DE URGENCIA

• 1) Aliviar al país del peso excesivo de impuestos que ahora sólo sirven para pagar la deuda externa.

• 2) Aliviar al sector exportador, de tributos que impiden su relanzamiento, lo que ayudaría a cubrir el déficit comercial y fiscal.

• 3) Frenar y castigar el abuso monopólico en la tarifas, ya que en el Perú tenemos las tarifas de gasolina, teléfonos, gas y electricidad, más altas del mundo con los salarios más bajos de Latinoamérica.

• 4) Reactivar la industria aplicando determinados planes proteccionistas como lo hacen los países industrializados cuando se ven amenazados.

• 5) Cerrar el déficit comercial ya que no podemos continuar acumulando una brecha de 2,000 millones de dólares cada año.

• 6) Aumentar racionalmente los sueldos y salarios para reconstruir el consumo interno.

• 7) Disminuir efectivamente el pago de la deuda externa, ya que resulta absurdo que ésta haya aumentado de 20,000 millones a 34 mil millones de dólares y que tengamos tanta recesión y tanto desempleo.