La depresión

Enviado por salin

Trastornos afectivos.

Estar deprimido es algo mas que estar triste o que llorar mucho, o aun más severo que estar cansado. Aun cuando los tres tipo de situaciones están presentes en las manifestaciones que tiene un enfermos que padece de depresión. Además se observan problemas para dormir: sueño inquieto y despertares frecuentes, que hacen que el paciente se incorpore con frecuencia en la madrugada, siendo muy difícil el re-iniciar su sueño; presenta además fatiga y una sensación de pérdida de energía, que se manifiesta con una gran dificultad para empezar la mayoría de las acciones que habitualmente realizaba fácilmente, por ejemplo: una ama de casa tiene problemas para hacer cosas tan comunes a ella como el arreglo de su hogar, y aun el arreglo personal. El deprimido puede tener disminución importante en su apetito, lo cual lo lleva a bajar de peso, y también suelen tener problemas de concentración y memoria. Otro de los apetitos, que está de manera importante disminuido es el deseo sexual. Es común que las personas, tengan deseo sexual, y que esto los motive a la búsqueda de pareja y el realizar una relación sexual, o tener fantasías respecto a lo anterior. El enfermo con depresión esta materialmente en ausencia del deseo sexual, y por supuesto, esto puede tener cierto impacto en sus relaciones interpersonales, principalmente en el área marital. Un aspecto serio del problema del deprimido es que presenta constantemente ideas de muerte. Estas van desde ya no querer estar vivo, pidiéndole a Dios, el que "los recoja", hasta la maquinación de su propia muerte, que en ocasiones, se llevan a cabo. En la tabla 1 están enumerados los síntomas que más frecuentemente tienen los enfermos deprimidos.

La depresión es una enfermedad común a la mayoría de los seres humanos. La experiencia de estar deprimido, desde ligero a severo, se observa por lo menos una vez en la vida. Pero los enfermos con depresión tienen la aparición de cuadros clínicos frecuentes a lo largo de sus vidas. Es decir, tienen depresión por mas de dos semanas de manera repetida, con intervalos de bienestar relativo, y re-aparición de la manifestación de depresión con duraciones cada vez mas prolongadas.

Se ha calculado que el costo personal de un cuadro de depresión que llega a durar de seis a ocho meses, es más severo e incapacitante que la diabetes Mellitus o la hipertensión arterial. Estar deprimido, no es algo que de pronto aparezca, habitualmente su inicio es poco claro y puede iniciar por síntomas corporales, de los llamados somáticos ( o somatiformes), que hacen pensar al deprimido, que está enfermos de algo diferente a la depresión. Dolores de cabeza, espalda, sensación de piernas y brazos pesados, fatiga, decaimiento, son datos iniciales de depresión. Posteriormente pueden aparecer las ideas de tristeza, la rumiación de experiencias tristes, desagradables y embarazosas que se tuvo en el pasado, y entonces el paciente se aísla, se le dificulta el trato con los demás, se torna irritables, sombrío, esta constantemente con ideas de culpa por eventos del pasado o por situaciones en donde omitió tal o cual acción. Finalmente, cuando menos espera está de nuevo deprimido.

ASPECTOS HISTÓRICOS

Los griegos, con Hipócrates, describieron los estado de tristeza, que denominaron melancolía (bilis negra), este estado estaba caracterizado por una aversión a los alimentos, inmovilidad, insomnio, irritabilidad y desesperanza. La influencia del planeta Saturno, hacia que el hígado secretara la bilis negra, de esta manera se daba una explicación etiológica al problema. La manía por otro lado era ya reconocida,k como un estado de exaltación por los griegos, pero fue Areteo de Capadocia, el que hizo la conexión entre la melancolía y maní, pudiendo presentarse de manera alterna en una misma persona en el siglo.

L primera descripción en Inglés, que se hace de la depresión, corresponde al libro del Robert Burton (1577-1640) Anatomía de la Melancolía el cual se publica en 1621. El trabajo de Burton fue alabado por los médicos de su época, dentro de los que destaca William Osler. Burton nació en Leicestershire, y se educó en Oxford, en donde llegó a ser bibliotecario de la "Christia’s Church College". La primera edición de la Anatomía de la Melancolía apareció en 1621, y fue un excito de inmediato. En vida de Burton, el la revisó las cinco ediciones que le tocó vivir.

El alienista Esquirol, alumno de Pinel, fue el primero que observó que hay formas de locura, que no avanzan mas lejos que la tristeza profunda. Fu e´l quien describió a la melancolía como una monomanía, y una alteración del afecto. Jean-Pierre Falret y Jules Baillarger, discípulos de Esquirol, estudiaron la enfermedad bipolar, a la cual le dieron el nombre de "foli a double forme". Los psiquiatras franceses y luego los alemanes, siguieron la observación de sus pacientes de forma longitudinal, por años, y de esta manera pudieron correlacionar los estados de melancolía y manía. Kraepelin fue quien hizo la separación de los tres grandes grupos de trastornos que llenaban los manicomios entonces: esquizofrenias (Dementia Praecox); Demencias y Enfermedad maniaco-Depresiva.

¿POR QUÉ NOS DEPRIMIMOS?

Esta es una de las preguntas que mantiene a una serie de grupos de especialistas en la salud mental ocupados. Estos han encontrado que existen una serie de factores, cuya combinación o a veces por separado hacen que una persona se deprima. Por un lado existen los factores hereditarios. Hay datos epidemiológicos que muestran que los gemelos idénticos (monocigótos), tienen muy frecuentemente ambos depresión. En menor grado, pero también es frecuente que gemelos que no se parecen (dicigotos), se enfermen de depresión, más frecuentemente que el resto de sus hermanos o sus padres. Finalmente los familiares de primer grado de un enfermo deprimido (hermanos, padres y abuelos) presentan cuadros de depresión mas frecuentemente que el resto de la población. Lo anterior ha llevado a la búsqueda del gen o genes de la depresión.

La comunidad Amish, es como los mormones, un grupo de seres humanos que no se han mezclado con otros grupos, ya que practican los matrimonios, únicamente con gente de su comunidad. En los amish, se ha detectado que el cromosoma número 11, puede tener que ver con la alta frecuencia de la enfermedad "Maniaco-Depresiva" o enfermedad bipolar, en donde en la fase del polo de la depresión, las manifestaciones de la enfermedad son indistinguibles de la forma de depresión que son nada mas depresiones o que se llaman unipolares. Mas adelante trataremos en detalle de la enfermedad bipolar.

Otros genes se han propuesto para la depresión, de entre ellos destaca el cromosoma sexual "X", esto sobre la base de que las mujeres tienen dos veces mayor incidencia de depresión que los hombres y a que un defecto que es la ceguera a los colores (daltónica), se ve mas frecuentemente en las mujeres que padecen de depresión. Por supuesto que otros factores biológicos (v.gr., hormonales) o sociales (v.gr., sociedades machistas, la doble carga de trabajo, etc.), pueden ser factores determinantes de que las mujeres sean mucho más vulnerables a desarrollo de depresión que los hombres. Se sabe por ejemplo que las mujeres casadas, padecen con mas frecuencia depresiones que los hombres. En ellos, es mas frecuente las depresiones cuando son solteros. Este último dato nos habla de la importancia de factores psicosociales para la expresión o desarrollo de esta enfermedad.

Cuando hablo de vulnerabilidad, me estoy refiriendo a una labilidad que existe en algunas funciones del sistema nervioso que no responden adecuadamente, cuando una persona desarrolla depresión. En este sentido, se puede suponer que hay un sistema que nos protege de que desarrollemos depresión, y que cuando este sistema se "fatiga" o es más vulnerable, entonces sobreviene la depresión. Por supuesto que en algunas personas puede fatigarse más rápido ese sistema que en otras, y entonces, cuando esto ocurre, hablamos de vulnerabilidad. En un sentido mas simplista se podría conceptuar como el tener un umbral muy baja para que se instale la depresión y que además, cuando esta llega, permanezca mas tiempo.

En un sentido simplista se podría decir que la depresión es un extremo de la falla en los mecanismos de estrés. Cuando reaccionamos ante situaciones estresantes tenemos un estado de exceso de actividad, nuestro corazón va mas de prisa (v.g taquicardia), estamos con mayor riego sanguíneo al cerebro y músculos y nuestras pupilas están dilatadas. Pero esta situación, que en general se presenta de manera aguda se va atenuando, en la medida que la situación que nos induce estrés va disminuyendo. Pero si el estrés persiste de manera continua, o eventualmente se agregan otros estímulos estresantes, entonces el sistema decae y se produce la depresión.

Por supuesto que lo anterior, que podríamos llamar: "La historia natural de la depresión", es sólo una especulación hipotética. Sin embargo existen algunos modelos animales, que hacen suponer que esto puede estar cercano, por lo menos en algunos casos a lo expuesto anteriormente.

El modelo animal que mas sustenta lo anterior, se llama "Learned Helplessness", que podría ser traducido como "Aprendizaje sin esperanza" o "Aprendizaje desesperado". De manera breve se podría describir este tipo de modelo, en unas ratas de laboratorio, las cuales se les coloca en una caja de dos compartimentos. Un compartimiento tiene un foco y el otro no, además el compartimiento con el foco tiene un piso que puede pasar corriente eléctrica. Ambos espacios están comunicados por un agujero por donde pasa fácilmente el animal. El animal aprende que cuando se enciende el foco, a los pocos segundo pasa una corriente eléctrica en el piso. El animal aprende a escapar del espacio iluminado al oscuro, en donde no recibe carga eléctrica. Cuando este proceso se repite una serie de veces, ya no es necesario el impulso eléctrico, basta sólo que se encienda el foco, para que la rata pase al otro extremo de la caja (el compartimiento seguro). Se ha creado un condicionamiento clásico Pavloviano. El animal se sigue comportando sin cambios notorios. Sin embargo, en la segunda parte del experimento, se cierra el agujero, y se vuelva a acoplar la maniobra de encender el foco, con el choque eléctrico. Entonces, al no poder escapar de un estímulo nocivo que se presenta después de encendido el foco, la rata desarrolla una serie de conductas, que podríamos llamar "depresivas". Deja de comer, no se acicala, hay erección de su pelo, hay baja de peso, poca interacción social, etc. Los más interesante de este modelo, es que se revierte cuando se trata con los medicamentos que llamamos antidepresivos.

Este tipo de experimentos, fueron derivados de una hallazgo que Martin Seligman y Maier, descubrieron por casualidad cuando trabajaban con condicionamiento clásico con perros. Un grupo de perros, a los que llamaron de "escape", recibían un estímulo eléctrico en las patas, y al mover su cabeza en alguna de las direcciones, cortaban el choque eléctrico. Otro grupo de animales, que ellos llamaron "controles", estaban sujetos al mismo modelo experimental, solo que el mover la cabeza, no los librara del choque, este terminaba, según hubiere sido programado. Un día después cuando los animales fueron sometidos a la misma prueba, Seligman y Meier, observaron que el grupo control era el mas interesante, pues un porcentaje importante de animales, no hacían ningún esfuerzo para escapar del choque, es decir se daban por vencidos

En la investigación de la depresión y de sus mecanismos, se ha tenido que tomar mano de diversos recursos, algunos de ellos tratando de emular lo que ocurre naturalmente. Harlow y sus colegas, observaron cual era el comportamiento de simios pequeños, cuando estos eran separados tempranamente de sus madres. También cuando estos eran colocados con "madres sustitutas", las cuales resultaban ser monas de alambre o monas de alambre recubiertas con algún material suave como la felpa. Si se ponía el biberón en la mona de alambre, el bebe chango, iba, se nutría y luego regresaba con la mona de felpa. SI la mona de felpa era la que tenía el biberón, el bebe chango no se despegaba de ella. En todos los casos en mayor o en menor grado los bebes changos, presentaban conductas características, en donde por ejemplo se mecían sobre sus patas traseras, se abrazaban a sí mismos, y sobre todo, tenían muchas dificultades para interactuar con el resto de sus congéneres. Esta situación, sin embargo se podía revertir, si se le introducía al changuito "deprimido", a otro simio de su misma edad aproximadamente, que tuviera un comportamiento normal, a este nuevo animal se le llamó "el terapeuta". La otra situación igualmente interesante, fue el que el bebe mono, fuera adoptado por una nodriza de entre los simios. Este último hecho hizo especular a los etólogos (v.gr., científicos que estudian el comportamiento de los animales), de que quizás alguna de las funciones de la depresión en los animales, fuera el de un tipo de señal, es decir como un tipo de lenguaje, que en el caso de los bebes, indicaría que se han quedado huérfanos y que esta señal llevara a fenómenos como la

adopción, o lactancia, y a fin de cuentas a aumentar la posibilidades de sobrevivencia de las crías, mediante esta serie de eventos altruistas.

Este tipo de conductas observadas en los simios, bien pudieran estar en la base del desarrollo de nuestros orfanatos, sitios en donde René Spitz, describió una alteración que observó en los niños crónicamente hospitalizados, y que él denominó depresión anaclítica. Uno de los signos tempranos de esta alteración consiste en la conducta de mecerse, mientras los niños se abrazan a si mismos. Estos niños, fueron estudiado posteriormente en un contexto de los cambios en su desarrollo, ya que resultaba, que ellos crecían menos, que sus contemporáneos en hogares comunes. Los niños con depresión anaclítica, se encontraban siempre por debajo del resto de sus congéneres. Cuando se midió una de las hormonas que regulan nuestro crecimiento, la llamada precisamente la hormona del crecimiento, se observó que estos niños tenían niveles por debajo de lo normal de esta proteína, lo cual explicara la desaceleración tan importante en su crecimiento. Estas observaciones, por demás interesantes, fueron rematadas, por el hecho de que estos niños recuperaban su peso y tamaño, al ser adoptados, y no solo eso, sino que recuperaban la cantidad de secreción de hormona del crecimiento.

Este tipo de trabajo nos indica que hay vías recíprocas entre nuestro ambiente y nuestra biología, modificando un extremo modificamos el otro.

La crianza, los aspectos de la relación entre nuestros padres, y de ellos para nosotros, es el otro aspecto que puede crearnos cierta vulnerabilidad para el desarrollo de depresión en etapas posteriores de nuestra vida. El modelo de los monos de Harlow, también podría explicar el que una mala calidad en la relación entre los padres, o aun la ausencia real o simbólica de alguno de ellos o de los dos, pueda llevar a una modificación en nuestra respuesta a eventos estresantes, y a una facilidad para el desarrollo de cuadros depresivos. Es abundante la literatura científica que apoya lo anterior, se ha propuesto que la pérdida de un padre antes de los 10 años, conlleva a una mayor vulnerabilidad para el desarrollo de depresión.

¿ De que manera está afectando esto a nuestro sistema nervioso?.Aun no lo sabemos. Quizás se trate de un sistema que tiene que ver con la regulación del afecto, o de las emociones que termina de madurar solo después de los 10 o 12 años, y esto explicaría muchas de las propuestas psicoanalíticas, en el sentido de que el periodo de la primea década de la vida, sería crucial, para explicar mucho del estilo como reaccionamos posteriormente en la vida.

El sistema generador del estrés y su relación con la depresión.

Este término de estrés, que tanto se utiliza hoy en día coloquialmente, tuvo su origen en la década de los años 1950s por Hanss Selye. Este término corresponde a una respuesta general de adaptación, que tiene que ver con ciertos insultos del medio ambiente o con la expectativa aun de que estos se presenten. Por ejemplo una persona ingresa a un barrio peligroso, por desconocimiento de su ubicación cuando esta de visita en una ciudad, de pronto detecta a un grupo de pandilleros que lo observan. En ese instante sus mecanismos de activación del estrés se disparan.

En la figura 2, se muestra un esquema de la diferentes estructuras de nuestro cuerpo que se sabe intervienen en el estrés. Por un lado están las estructuras dentro de nuestro cerebro: el hipotálamo, las amígdalas de los lóbulos temporales, y el tallo cerebral en una área conocida como el "sitio gris" (núcleo Locus Coeruleus o LC). Por otro lado a nivel periférico encontramos a las glándulas llamadas suprarrenales, llamadas así por situarse arriba de nuestros riñones.

La respuesta general de adaptación o estrés funciona, como lo dijo Hans Selye (1907-1982), para preparar al organismo a atacar o para huir, dependiendo de la magnitud del peligro, y de otras circunstancias medio-ambientales. Ante la expectativa de ser asaltado o atacado por la pandilla de barrio, se observan respuestas en nuestro cuerpo como son aumento de las palpitaciones (taquicardia), aumento de la frecuencia respiratoria, dilatación de la pupila ( con lo cual se aumenta nuestro campo visual para tener mas opciones de ataque o huida); aumento del flujo sanguíneo a nuestros músculos (los músculos son los motores que nos preparan para el desplazamiento que se necesitará). Hay disminución del riego sanguíneo a la piel y mucosas, lo cual nos protege de pérdida excesiva de sangre en caso de ser heridos. Todo lo anterior nos da una idea de que el organismo esta en un exceso de actividad. Para que todas estas actividades que hemos mencionado, se den en una coordinación temporal y espacial, se requiere de una orquestación precisa, en donde intervienen tanto los conexiones nerviosas, como sustancias. Este último punto es vital para conocer el cómo se comunican las células de nuestro cuerpo y en especial las neuronas.

En nuestro cerebro y demás estructuras del sistema nervioso, existen células llamadas neuronas, que se comunican entre si por sustancias químicas llamadas neurotransmisores. Estos son el lenguaje con el que una célula se comunica con la otra, y le dice que aumente su actividad (o excitabilidad) o que no se active. Este concepto, de sustancias que modifican la excitabilidad de las neuronas o de otras células excitables, como son las células de los músculos (lisos o estriados) y de las células ganglionares, se originó a principios del siglo XX. Otto Lewi, mostró que un corazón de rana sin conexiones nerviosas, y colocado en un recipiente, en donde estaba otro corazón con sus fibras nerviosas, disminuía su frecuencia de latido, si las fibras nerviosas del corazón eran estimuladas (ver figura 3). Ambos corazones se encontraban incluso, separados por una membrana semipermeable ( es decir que permitía el caso de algunas sustancias.). Lewi propuso que una sustancia pasaba de un lado a otro de la membrana celular, y que esto era a fin de cuentas el factor que influía en el corazón sin nervios.

La noradrenalina y la adrenalina, son sistemas de neurotransmisores involucrados en el estrés, lo mismo que otras sustancias llamadas hormonas que se producen en zonas como el hipotálamo, una de ellas la llamada hormona estimulante de las suprarrenales o ACTH (adreno corticotrophin hormone), la cual a su vez es activada por un factor del hipotálamo, llama el factor liberador del ACTH o CRF (corticotrophin release hormone) .

Además de las sustancias antes mencionadas intervienen otras, de las cuales la serotonina, dopamina y acetilcolina son algunos ejemplos. Es aquí, que entramos al terreno de la intersección de los aspectos medioambientales, como son la crianza, las relaciones con los padres, y la genética, con la biología o como es del sistema nervioso, con la neurobiología de la depresión.

¿Cómo sabemos que el sistema general de adaptación esta funcionando mal en la depresión? Por la evidencias que apuntan en esa dirección. Por ejemplo los pacientes deprimidos tienen una disminución en los niveles de los neurotransmisores antes mencionados (v.gr. serotonina, norepinefrina, dopamina), que se involucran también en la causa de la depresión. En el caso de la norepinefrina, se tiene conocimiento que los niveles cerebrales de la misma está disminuidos. Esta baja se ha correlaciona con signos de la depresión específicos, como son baja en el nivel de energía, en el interés para hacer sus actividades habituales, y aun para divertirse. También se ha observado que algunos enfermos tienen disminución de la serotonina y esto se ha correlacionado con algunas manifestaciones por ansiedad, angustia o nerviosismo que suelen acompañar a estos pacientes. Incluso se ha observado que los niveles de serotonina muy bajos en el líquido cefalorraquideo, correlacionan con la posibilidad que tiene una persona para suicidarse, a más bajos niveles hay mayor probabilidad, y habitualmente cuando se consuman los suicidios, estos son con mucha mas autoagresividad, por ejemplo con mutilación, o desgarro mas amplio de tejidos. La serotonina se ha involucrado en la regulación del apetito y de la sexualidad, dos de las funciones que ciertamente se encuentran alteradas en el enfermo deprimido.

También hay un agotamiento de la dopamina. Este neurotransmisor, participa en la regulación del movimiento fino, y en los aspectos que tienen que ver con la experiencia para experimentar placer. Todas las actividades y las drogas que son adictivas o fuentes de placer aumentan la disponibilidad de dopamina en una región específica del cerebro llamada sistema límbico. En el enfermo con depresión, la disminución de esta actividad, hace que el paciente tenga dificultades para disfrutar las cosas o actividades que antes solían causarle placer. Si antes gozaba con ir a un concierto, ver una película o simplemente ver un atardecer, ahora estas actividades no solo no le interesan, sino que las encuentra inclusive aburridas. A esta situación se le conoce con el nombre de anhedonia y es lo opuesto al hedonismo o capacidad para disfrutar las cosas placenteras de la vida. Los dos síntomas básicos que presenta un enfermo con un episodio de depresión mayor don: (1) Estado de ánimo deprimido o triste, la mayor parte del día o la mayoría de los días y (2) Pérdida del interés por las actividades que antes solían causar placer.

Algunos enfermos deprimidos fuman, y con el tiempo se han dado cuenta que cada que desean interrumpir el consumo del tabaco, se exacerba su depresión o si no fuman se deprimen. Se pensó por un tiempo que la depresión era parte del síndrome de supresión a la nicotina, la cual es el principio activo del tabaco. Sin embargo, esta especulación original, dio paso a una serie de coincidencias que se fueron transformando en hechos científicos. La nicotina del tabaco, es una sustancia que actúa sobre unos receptores neuronales llamados nicotínico. La acción de la nicotina sobre estos receptores produce la liberación, es decir mayor disponibilidad de algunos neurotransmisores como son la acetilcolina, dopamina, serotonina y norepinefrina. En una persona deprimida, en donde estos mismos neurotransmisores están diminuidos el fumar hace que se aumenten momentáneamente estas sustancias, por lo que se a propuesto que algunos deprimidos usan al tabaco como "corrector" del estado de ánimo, o de las deficiencias en concentración y memoria inherentes a la depresión, aunque el costo a la larga sea repercusiones de otro tipo en su salud. La adicción a la nicotina, se logra mediante la liberación de dopamina en el sistema límbico, cada vez que se inhala una bocanada de humo de tabaco. Esta experiencia gratificante para el fumador, es en centro de la dependencia y en gran parte la dificultad que tienen los enfermos deprimidos que fuman para dejar de fumar.

La acetilcolina es un neurotransmisor que también está involucrado en algunas manifestaciones de la depresión, por ejemplo, en las alteraciones del dormir. En nuestro sueño, ciertas áreas del cerebro se encuentran activas, aun cuando a simple vista pareciera que el sueño es homogéneo como proceso, si registramos la actividad eléctrica del cerebro, y colocamos detectores que midan el movimiento de los ojos y el estado de contracción muscular, nos asombraremos de ver que nuestro dormir está compuesto de diferentes etapas, en las cuales diferentes estructuras del cerebro intervienen.

IDENTIFICACIÓN DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA DEPRESIÓN

Estado de ánimo. Este se encuentra bajo, el enfermo puede darse cuenta de esto, aunque es frecuente que los familiares cercanos, lo hayan notado. El paciente es visto como más callado, distante, serio, aislado, o irritable. Esto último puede ser un dato significativo del cambio en el carácter del paciente. Estar poco tolerante y sentir que solo a él le ocurren todas las cosas malas o que es él quien las provoca. El estado de ánimo puede variar a lo largo del día. El paciente deprimido, nota que hay una parte del día, en que se siente más triste, por ejemplo la mañana, y conforme pasa el día, va sintiéndose mejor. Puede haber llanto, con frecuencia, puede presentarse al recordar experiencias negativas en la vida reciente o remotas.
Pérdida del interés por situaciones o actividades que antes le producían placer. Esta es otra manifestación cardinal de la depresión. El paciente, ya no se interesa por las actividades que antes le gustaba realizar. Por ejemplo: ir al cine, salir con amigos, oír música, leer, su propio trabajo. Esto puede deberse, a que ya no disfruta el efectuar esas actividades, o a que ya se le dificultan. Por ejemplo, si a una persona le gustaba leer, pero ahora le cuesta trabajo concentrarse y retener lo que esta leyendo, y hace un gran esfuerzo en esto, entonces empieza a no ser una actividad agradable. Lo mismo es el asistir a una reunión o una fiesta, la dificultad para interactuar con los demás se ve magnificada, por el hecho, que ahora el enfermo se siente con poca capacidad para estar bien con sus amigos y familiares, por lo que se torna un suplicio, el ver a los demás reír y divertirse, cuando es algo que él o ella no pueden experimentar. El pedirle a los deprimidos que "le eche ganas"; "Que no se den por vencido"; "Que se esfuerce y socialice", es solicitarle que vaya a contratarse y a sentirse peor.
Sentimientos de culpa. Este tipo de síntoma, es muy frecuente en el deprimido. Ellos pueden pensar que están deprimidos, por cosas o situaciones que hicieron o dejaron de hacer en el pasado. Aun más pueden llegar a sentir que el estar deprimido es una forma de castigo, y que están expiando sus culpas a través de su enfermedad. Finalmente en algunas formas de depresión psicótica, el enfermo puede tener ideas delirantes (ideas fuera del juicio de realidad), de que están pagando no solo con sus culpas, sino las culpas de alguien mas o que están expiando los pecados de tal o cual grupo de seres marginados, etc. Pueden incluso, existir alucinaciones auditivas, que los acuse e insulten.
Ideación suicida. Los enfermos con depresión se suicidan con una alta frecuencia. El médico puede tener miedo de preguntar respecto a esto, porque puede suponer que el enfermo no ha pensado en eso, o por lo menos no ha pensado en eso formalmente, y que al hacer semiología en esta área, puede "despertar", la ideación suicida. Pero el enfermo ya lo ha pensado y es mas, él desea que se le interrogue al respecto. Porque, desea y necesita que lo ayuden a no llevar a cabo este tipo de ideas.
Algunos pacientes con depresión, pueden tener datos de insomnio inicial (incapacidad para iniciar el sueño por mas de 30 minutos, en el horario acostumbrado); o insomnio termina (fragmentación del sueño, con despertares de mas de 20 minutos o levantarse de la cama, sin que sea para ir al baño). En un laboratorio de sueño, el enfermo con depresión tiene una serie de alteraciones, de las fases o estadios de sueño, como son: menor cantidad de fases de sueño III y IV (sueño delta), un inicio rápido al sueño de movimientos oculares rápidos (latencia acortada al SMOR); fragmentación del sueño y despertar matutino prematuro.
Sin embargo, puede haber algunos enfermos, que en vez de presentar una baja en calidad y cantidad de sueño, tienen lo opuesto, es decir un exceso de sueño. Estas son personas que duermen de nueve a diez horas, y que refieren que entre mas duermen, mas deprimidos se sientes, con gran estado de adinamia, debilidad y lentitud psicomotriz.
Insomnio y otros trastornos del sueño en la depresión. El insomnio es la manifestación de sueño insuficiente o poco reparador. En el caso de los enfermos deprimidos, la forma más típica, es el insomnio de la última parte de la noche, también llamado insomnio terminal o tardío. El paciente se despierta a las 03:00 hr de la madrugada, por ejemplo, y no puede volverse a dormir. En esas horas de soledad nocturna, el paciente, inicia con una serie de pensamiento pesimistas y de impotencia, que le impiden dormir nuevamente ("un día más"; "ni siquiera esto puedo hacer bien";"no voy a poder continuar con esto"). Despertarse una hora mas temprano, del horario habitual, que solía tener el paciente, antes del inicio de su depresión, es considerado como despertar matutino prematuro, o insomnio terminal. En este sentido, una pregunta clave es: ¿a que hora se solía despertarse por últimas vez en la mañana, para levantarse, antes de estar deprimido? Y ¿A qué hora en promedio se ha estado despertando son poder dormir nuevamente, en la última semana?
Disminución de energía. Esto es referido por el paciente, como una gran dificultad para moverse, para arreglarse, asearse, como dificultad para iniciar labores mínimas, o que requiere de un gran esfuerzo para llevarlas a cabo: "siento como si estuviera con las pilas bajas"; "no me dan ganas de nada, solo quiero estar en la cama tumbado sin hacer nada"; "las cosas las hago como en cámara lenta". Aquí hay que evaluar, que cosas ya no puede hacer el paciente, y esto va desde que requiere un gran esfuerzo para trabajar, para su aliño, hasta dejar de trabajar y estar únicamente acostado o en una posición fija todo el tiempo. Los enfermos pueden llegar a un tipo de estupor, que dificulta mucho la entrevista clínica, con una gran lentitud para responder, o solo lo hacen con movimientos de cabeza. El mutismo o estupor del deprimido, se diferencia de la catatonia, que también es un tipo de inmovilidad, en que en esta última, el enfermo tiene un signo llamado: "Flexibilidad cérea" ( de cera de las velas), en donde se le coloca, al enfermo en posiciones antigravitatorias incomodas, por ejemplo con un brazo levantado, como de estatua de cera, y este permanece por un largo rato. Situación que no ocurre con el enfermo deprimido.
Agitación psicomotriz y ansiedad psíquica. Estas son dos manifestaciones que se pueden presentar en depresiones, en donde hay un componente sintomático ansioso importante. El médico, puede evaluar desde la inspección general al paciente, su estado de agitación psicomotriz, de estar presente, el paciente mueve las manos o los pies de manera inquieta, juguetea con los cabellos, se seca las manos, se levanta y sienta, etc. Además el paciente puede referir que se siente "nervioso", agitado, que no puede estar tranquilo, que se está preocupando mucho por cosas pequeñas que antes no le preocupaban, y aquí habrá que pedirle ejemplos de las mismas: "Ahora me preocupo mucho por la hora que llega mi marido, si no me habla dos o tres veces al día estoy nerviosa, esto no me sucedía antes" .
Malestares físicos. Es común que el paciente con depresión presente una serie de malestares, poco sistematizados, pero que pueden ser severos: cefalea, dispepsias, boca seca, nausea, suspiros excesivos, sensación de respiraciones que no son suficientes, malestares musculares. Etc.
Alteraciones gastro intestinales y pérdida de peso. Es frecuente que los pacientes con depresión, presenten baja en su apetito, con una disminución significativa de su peso corporal. Esto se puede cuantificar en kilos, si es que el paciente se ha pesado o en tallas de ropa, ya que el paciente, siente que su ropa le queda holgada. Una pérdida de peso de mas de 5 kg, sin dieta, deberá de ser estudiada, descartando problemas médicos, trastornos de la alimentación, sobre todo si la paciente es mujer (v.g. anorexia o bulimia) y dietas. Por otro lado algunos pacientes con depresión pueden aumentar de peso, esto se ve mas frecuentemente, en los enfermos con sueño excesivo, apetencia por alimentos ricos en carbohidratos e inhibición psicomotriz. A este cuadro que se ha descrito se le denomina: depresión afectiva estacional, porque es común que con esas características clínicas, se presente con mas frecuencia en el invierno. También se le ha llamado depresión atípica.
Disminución del deseo sexual. Se ha notada una baja en el deseo sexual (líbido), o disfunción eréctil en el hombre y anorgasmia en la mujer.
CASO CLÍNICO.
Rosa era una mujer de 40 años, abogada, había trabajado desde muy joven y estudiado. A los 25 años tuvo el primer episodio depresivo. Empezó a tener flojera, le costaba mucho trabajo levantarse de la cama, a pesar de que no dormía bien por la noche. No tenía apetito, y notó que su ropa le quedaba algo grande. Aumento el consumo de cigarrillos de 10 al día a una cajetilla y a veces una y media. EL fumar le permitía funcionar, estar despierta, poder leer los expedientes, sin tener que repetir una y otra vez la misma hoja. Supo que estaba en serio problemas cuando dejó plantado al soltero mas codiciado de la oficina, por falta de ganas, a pesar de que ella le había asegurado que si iría. Su deseo sexual estaba por los suelos, y de solo pensarlo le daba flojera.
Su padre, que era médico, consultó con un amigo psiquiatra, y se le prescribió impramina, la tomó en dosis que desconoce por seis meses con buenos resultados, pocos efectos secundarios, pero si recuerda que la sequedad de boca y el estreñimiento eran los que mas le molestaban.
Esta vez, acudió por presentar las mismas manifestaciones clínicas, solo, que ahora se ha agregado, un deseo de ya no querer estar viva. Es una especie de obsesión, que se mete en su cabeza y que le impide no hacer nada mas que correr a algún sitio, para quitarse la vida, se le ha detenido en el metro, se ha colgado del cuello dos veces sin excito, y una mas se tomó una caja completa de benzodiacepinas. Se ordenó el internamiento, y se le mantuvo en vigilancia con un cuidador las 24 hrs. Se le indicó fluoxetina 40 mg, mirtazapina 15 mg por la noche. A las tres semanas, se observó una respuesta parcial, por lo que se decide iniciar terapia, electroconvulsiva, por 15 sesiones, con resultados favorables. Se le da de alta con la misma dosis de medicamento y hay una remisión completa de la sintomatología a los seis meses. Pero se mantiene con fluoxetina 20 mg, por un año mas. Después se retiró el medicamento y después de dos años, no ha tenido un nuevo cuadro depresivo. Se volvió a casar y ejerce su carrera.
TRATAMIENTOS ANTIDEPRESIVOS.
La depresión mayor es una de las enfermedades psiquiátricas que pueden tratarse con mayor eficacia hoy en día. Existen medicamentos eficaces, con relativamente pocos efectos secundarios y aunado a procedimientos psicoterapéuticos, hacen que la meta del tratamiento antidepresivo, sea la completa remisión de la sintomatología.
Los primeros antidepresivos, se utilizaron en la década de los años cincuenta del siglo XX. El primero fue la iproniazida. Esta molécula fue sintetizada con miras a ser empleada para el control de la tuberculosis (antifímico), pero, al poco tiempo de ser administrada a los pacientes con tuberculosis, se vio que estos mejoraban del estado de ánimo, aun cuando, los estudios radiológicos, no daban mucha señal, de que hubiera una mejoría del proceso fímico. Esto llevó a utilizarla deliberadamente en pacientes deprimidos con buen éxito, Hoy sabemos que la iproniazida ejerce su efecto antidepresivo, inhibiendo la destrucción de norepinefrina, serotonina y aún de dopamina, ya que bloquea el efecto de destrucción que estas enzimas, inhibiendo a las monoamino oxidasas, o MAOs, por lo tanto fue la primera molécula inhibidor de las MAOS o IMAO, que se utilizó, en la historia de la psicofarmacología moderna.
En esa misma década, se sintetizó la imipramina, el cual es una molécula con tres anillos, por lo cual se le clasificó como parte de los compuestos tricíclicos. La imipramina, se empleó inicialmente para en manejo de la psicosis, y concretamente, para el manejo de la esquizofrenia. Estructuralmente es muy parecida a la cloropromazina, primer antipsicótico, que ya se utilizaba con éxito en cuadros psicóticos en Francia. Nuevamente, la historia se repitió, al administrarse imipramina a los enfermos esquizofrénicos, estos no mejoraron de su psicosis, pero si hubo una mejoría del estado de ánimo. Utilizada en deprimidos, la imipramina, resultó que esta molécula se comportaba eficazmente. Finalmente, se hizo la observación, de que si dos medicamentos, que mejoraban la depresión, parecían trabajar aumentando la cantidad de norepinefrina y serotonina en la sinapsis y que otro medicamento, antihipertensivo, la reserpina, producía disminución sináptica de estas mismas moléculas, al ser administrada en sujetos hipertensos, y hacía que estos desarrollaran depresión mayor, llevó a consolidar la hipótesis monoaminérgica de la depresión, la cual sostiene que en esta enfermedad hay una disminución del funcionamiento de los sistemas noradrenérgicos y serotoninérgicos, Está hipótesis tiene utilidad, sobre todo para explicar el mecanismo de acción de los antidepresivos.
TABLA
CLASIFICACION DE LOS ANTIDEPRESIVOS DE ACUERDO A SUS MECANISMOS DE ACCIÓN .Inhibidores de Recaptura de Norepinefrina (I.R.N.)
Reboxetina
Desimipramina
Nortriptilina
Protriptilina
Maprotilina
Inhibidores de Recaptura de Dopamina (I.R.D)
Bupropión
Inhibidores de Recaptura de Serotonina (I.S.R.S)
Fluoxetina
Sertrelina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram
Activadores de la Recaptura de Serotonina (A.R.S)
Tianeptina
Inhibidores de Recaptura de Serotonina y Norepinefrina (I.R.S.N)
Venlafaxina
Imipramina
Doxepina
Amitriptilina
Trimipramina
Duloxetina
Milnaceprina
Inhibidores de las Monoamino Oxidasas (I.M.A.O)
Irreversibles:
Fenelcina
Tranilcipromina
Isocarboxacida
Reversibles (RIMAs)
Moclobemida
Brofaromina
Befloxatone
Agentes Liberadores de Monoaminas (A.L.M)
Dextroamfetaminas
Metilfenidato
Pemolina
Modafinil
Agonistas de Receptores a Neurotransmisores
5-HT1a Agonistas Parciales: Buspirona
Gespirona
Antidepresivos con Acción Mixta.
Mirtazapina
Trazodona
Nefazodona
Amoxapina
Clorimipramina
Como se puede observar en la tabla de la clasificación de antidepresivos (Tabla ), existe un gran número de antidepresivos, con mecanismos de acción antidepresiva hasta cierto punto diferente, que van a actuar en sitios específicos de la sinapsis, para corregir el mal funcionamiento de esta. Uno podría preguntarse, si existen diferentes tipos de depresión atendiendo al defecto bioquímico que se trata de corregir. Ha esta pregunta no hay una respuesta contundente. Podría ser incluso que el mecanismo de acción de los antidepresivos, sea un epifenómeno, es decir, la modificación de un a serie de sistemas de neurotransmisión, que no son necesariamente los responsables directos y causales de la depresión. Esta aseveración a contado con el apoyo de los trabajos de Pedro Delgado y su grupo, quines estudiaron el efecto que tiene el disminuir los niveles de serotonina y norepinefrina, en la respuesta antidepresiva. La pregunta que se hicieron estos investigadores fue: ¿ si se disminuyen los niveles de serotonina y norepinefrina, en pacientes deprimidos que están respondiendo favorablemente a antidepresivos que bloquean la recaptura de esas sustancias, se cancelará la buena respuesta antidepresiva? Para esto estudiaron a pacientes que recibían ISRS y IRN, les administraron una mezcla de aminoácidos esenciales, libres de L-triptófano, el precursor de la spintesis de serotonina. AL hacer esta maniobra, los amino ácidos desplazan al L-triptófano que se encuentra aún en el organismo, en la síntesis de serotonina, y disminuyen dramáticamente los niveles de este neurotransmisor. Sólo los pacientes que estaban tomando ISRS, recayeron en sus calificaciones de Hamilton, 24 hrs después de la administración de la mezcla de amino ácidos, mientras que solo uno de los enfermos que recibían IRN presentó una recaída. Esto no indica, que se requiere de ciertos niveles mínimos, de serotonina en la sinapsis para que se ejerza el efecto antidepresivos por los ISRS. Utilizando el mimos diseño, con pacientes deprimidos, tomando ISRS y IRN, se administró ahora p-clorofenil alanina, una sustancia, que bloquea la síntesis de norepinefrina. Los pacientes que estaban respondiendo a los IRN, todos menos uno recayeron en depresión, mientras que los que estaban tratados con ISRS, ninguno presentó recaídas. Esto nos indica, nuevamente, que se requiere de niveles mínimos de norepinefrina para que los IRN actúen. Es decir, nos está indicando, que los ISRS y IRN, tienen mecanismos de acción antidepresivos, correctamente identificados.
Pero que ocurrió, cuando se realizó la misma maniobra en sujetos sanos. ¿Tuvieron cuadros de depresión? No, no se presentó este fenómeno, como tampoco se presentó una exacerbación del cuadro clínico, en los pacientes deprimidos no tratados a los que se les administró las maniobras descritas. Este tipo de maniobras, si bien confirma que los antidepresivos ejercen su efecto terapéutico sobre mecanismos sinápticos bien precisos, es un punto débil de la hipótesis monoaminérgica de la depresión. Es decir no basta disminuir la serotonina o la norepinefrina, para que una persona desarrolle un cuadro de depresión. Esto no se lleva al factor de la vulnerabilidad genética, en depresión descrita anteriormente.
TRASTORNO BIPOLAR.
El concepto de enfermedad bipolar ha intrigado a la humanidad siempre. Cómo es que una persona presente manifestaciones de depresión, y a los pocos meses o a veces semanas esté brincando de alegría, con mucha energía, sin inhibiciones, con un lenguaje a gran velocidad, sin sueño y con fuga de ideas. Sin embargo la presencia de manía, es lo que caracteriza los estados bipolares. Los enfermos bipolares suelen iniciar en etapas mas tempranas que las personas que tienen sólo depresión (unipolares), tienen de manera mas frecuente, familiares con enfermedad bipolar, y los intervalos entre una crisis de maní y la siguiente se van acortando, si el pacinte no recibe el tratamiento adecuado, por largo tiempo. La crisis de manía suele ir precedida de una falta de sueño, los enfermos dejan de dormir, por un apar de noches, antes de que aparezca el cuadro florido.
El cuadro clínico está caracterizado por estado de ánimo elevado, expansivo, e irritabilidad, el paciente puede sentirse omnipotente, o decir que tiene poderes especiales, o simplemente decir que no se cansa con nada. Sus ideas de grandiosidad, pueden perder el juici de realidad, y entonces tomas características delirantes, en donde ellos se sientes investidos con un poder especial, o se dicen ser enviados divinos, o hijos de algún magnate o político.
Hay una disminución en la necesidad de sueño, durmiendo en ocasiones de 2 a 3 hrs. Esta condición de falta de sueño, que entre otras cosas precipitó la manía, hace que se establezca un circulo vicioso, en donde a menos sueño, mas estado de excitación. El pacientes se pude levantar a las tres de la mañana, totalmente descansado y a esa hora encender el aparato de sonido a todo volumen.
Debido a que su pensamiento fluye a gran velocidad, el pacientes presenta fuga de ideas, pensamiento caótico, y su manera de hablar es muy rápida, en ocasiones incoherente, porque tiende a cambiar rápidamente de un tema a otro. Llegan a tenr un proceso de condensación de palabras, en donde dicen la primera sílaba de una palabra y la última sílaba de la siguiente palabra (por ejemplo: mi casa es tú casa = misa estúsa). No llegan a metas concretas en su discurso, pues cambian continuamente de dirección, en la medida que las ideas van fluyendo en su cabeza, como también son muy distraídos, esto hace que cambien de temas y que se disgreguen.
Se involucran en actividades de gran contenido hedonista, lo cual les puede crear problemas. Por ejemplo, promiscuidad sexual, juego compulsivo, gastar de manera desordenada y en exceso.
Oscar estaba cursando su último año de su doctorado, cuando de pronto dejó de dormir, pero al contrario de lo que le había sucedido en otras ocasiones que se desvelaba, ahora estaba sin somnolencia, se sentía muy bien, leía y parecía como si fuera una cámara fotográfica, pues sentía que su memoria se había amplificado. A los pocos días, asistió a un congreso de su especialidad, y tvo que se retirado en una ocasión del auditorio, porque interrumpía con preguntas y comentarios muy largos, lo cual hacía que los ponentes perdieran su tiempo y se exasperaran.
Dejó de dormir por completo, y se sentaba en las mesas de la Universidad a discutir con sus compañeros de todas las materias. Retaba a los alumnos a ver quien podía hablar en mas idiomas, pero cuando le escuchaban, salían una serie de palabras incoherentes, que no correspondía a ningún idioma. En las noches ponía las óperas de Waner a todo volumen, mientras que él trataba de cantar todas las arias.
Su familia notó que su manera de hablar era rápida y atropellada, parecí no tener pausas entre una palabra y otra. Por un momento tuvo la sensación de que estaba muy cerca de encontrar la "Teoría Universal de la Unificación", pero dijo que le había faltado concentración. Ingreso a la Unidad Psiquiátrica, detenido por la policía, porque se había negado a pagar en gasolinería, aduciendo que él era dueño de PEMEX, ya en la delegación, pronto se dieron cuenta de que no correspondía al perfil de ladrón, y por lo tanto lo remitieron al hospital. Se le manejó con haloperidol por agitación y Ac. Valpróico. A los cinco días estaba muy mejorado, se continuó con el ácido valpróico y se cambio el haloperidol por la olanzapina, con muy buenos resultados,
Existe una condición menos severa de manía, en donde pueden estar presentes manifestaciones similares a la manía, menos intensas y ligeramente ma controlables por el propio sujeto que se denominan hipomanía. La depresión tiene las mismas características de la forma unipolar, solo que en la depresión bipolar predomina la anhedonia, la baja de energía, y hay un exceso de sueño, en algunas clasificaciones a esta combinación de hipomanía y depresión, se le conoce como enfermedad bipolar tipo II, lo cual indica que el paciente no ha tenido que ser hospitalizado, por sus cuadros de aceleramiento. La enfermedad bipolar tipo I, si indica que el paciente ha necesitado de estar hospitalizado por sus cuadros de manía. Estas diferencias, no sólo son clínicas, a nivel de la bioquímica del cerebro, los pacientes con enfermedad bipolar I, presentan niveles muy bajos de la norepinefrina y sus productos de desecho (catabolito), y en la hipomanía, hay un exceso de norepinefrina, lo cual explica la actividad excesiva.
El tratamiento de la enfermedad bipolar, en fase de manía o hipomanía, incluye la administración de antipsicóticos como haloperidol, olansapina o risperidona, a esto hay que agregar un estabilizador del estado de ánimo, que sirve para que el paciente no oscile dramáticamente entre los dos polos del estado de ánimo. Los estabilizadores del estado de ánimo mas utilizados son: carbonato de litio, carbamacepina, ácido valproico, olanzapina. Una persona con enfermedad bipolar, que conozca su enfermedad y que se conozca a si mismo, puede controlar su progresión y detener a tiempo los episodios disruptivos de exacerbación de su enfermedad.
LECTURAS RECOMENDADAS.
1. Keller M, (Ed). Unipolar Depression. Review of Psychiatry. Vol. 7. pag:147-281, 1988. American Psychiatric Press.
2. Practice guideline for major depressive disorders in adults. Supplement of the American Journal of Psychiatry, 150 (4), April, 1993.
3. Managing the difficult depressed patients, Supplement of The Journal of Clinical Psychiatry, 54, February 1993.
4. Siever LJ. Role of noradrenergic mechanisms in the etiology of the affective disorders. Meltzer HY (Ed). Psychopharmacology, The third generation of progress. Raven Press, 1987, pag: 481-504.
5. Jimerson DC. Role of dopaminergic mechanisms in the affective disorders. Meltzer HY (Ed). Psychopharmacology, The third generation of progress. Raven Press, 1987. pag:505-512.
6. Meltzer YH, Lowy MT. The serotonin hypothesis of depression. Meltzer HY (Ed).Psychopharmacology, The third generation of progress. Raven Press, 1987. pag:513-526.
7. Janowsky D.S. Craig Rish S. Role of acetylcholine mechanisms on affective disorders. Meltzer HY (Ed).Psychopharmacology, The third generation of progress. Raven Press, 1987. pag:527-533.
8. Langer S.Z., Langer N., Brunello N., Racagni G., Mendliewicz J. Critical issue in the treatment of affective disorders. Karger, 1994.
9. Delgado P., Gelenberg A.J. Antidepressant and antimanic medication. IN: Gobbard G.O. (de). Treatment of Psychiatric Disorders. Chapter 40, pag:1132-1168, 1995.
10. Bloom F., and Kupfer D (eds). Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress. Raven Press, 1995.
Manifestaciones diversas. Estas pueden ser de tipo hipocondriaco, estar buscando explicaciones en el funcionamiento de sus diferentes órganos y sistemas, acudir mas frecuentemente al médico con dolencias poco sistematizadas. También pueden haber dato obsesivo-compulsivos, es decir el paciente tiene pensamientos repetitivos, que no puede apartar de su cabeza, y que son reconocidos como absurdos y la repetición de actos motores o rituales, varias veces, para estar seguro de que se hacían y estaban bien hechos. En el primer caso son ideas parásitas que no se van de la cabeza y que pueden generar ansiedad a los pacientes. En el segundo, el paciente tiene que estar revisando cosas y situaciones, para estar seguro de que las puertas y ventanas estén bien cerradas, o repetir operaciones, como el aseado, varias veces para estar seguir que estén hechos.
Idzikowski C and Cowen PJ. Serotonin, sleep and mental disorder. Janssen Biomedical Science Series. 1991
Preskorn SH. Antidepressant drug selection: Criteria and options. Journal of Clicnical Psychiatry, 55 (suppl, 9): 6-22, 1994.
Schweizer E, Weise C, Clary C, Fox Y, Rickels K. Placebo-Controlled trial of venlafaxine for the treatment of major depression. Journal of Clinical Psychopharmacology. 11: 233-236, 1991.
Khan A Fabre LF, Rudolph R. Venlafaxine in depressed outpatients. Psychopharmacology bulletin, 27:141-144, 1991.
Clerc GE, Ruimy P, Verdeau-Pailles J. A double-blind comparison of venlafaxine and fluoxetine in patients hospitalized for major depression and melancholia. International Clinical Psychopharmacology, 9:139-143, 1994.
. Feighner JP. The role of venlafaxine in rational antidepressant therapy. Journal of Clinical Psychiatry, 55:Suppl A):62-68, 1994.

Dr. Rafael J. Salin-Pascual

Jefe de Psiquiatría – Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"