Tuberculosis

1.

2. Epidemiología

3. Etiopatogenia y fisiopatología

4. Manifestaciones clínicas de la tuberculosis pulmonar

5. Manifestaciones clínicas de la tuberculosis en la enfermedad por VIH

6. Detección y diagnóstico de casos de enfermedad tuberculosa: importancia de la búsqueda activa

7. Medidas farmacológicas

8. Situaciones especiales

9. Derivación a Atención Especializada

10. Bibliografia

1. Introducción

Concepto

La tuberculosis es una infección bacteriana crónica causada por Mycobacterium tuberculosis que histologicamente se caracteriza por la formación de granulomas. Habitualmente, la enfermedad se localiza en los pulmones, pero puede afectar prácticamente a cualquier órgano del cuerpo humano.

Breve recuerdo histórico

La historia de la tuberculosis es un tema apasionante. En pocas enfermedades es posible documentar su estrecha relación con la Historia de la propia humanidad como en la que nos ocupa. Existen evidencias paleológicas de tuberculosis vertebral en restos neolíticos precolombinos, así como en momias egipcias que datan aproximadamente del año 2400 a.C.

Quizá la primera "cita bibliográfica" que podemos hallar en relación a ella se encuentre en los libros de El Antiguo Testamento, donde se hace referencia a la enfermedad consuntiva que afectó al pueblo judío durante su estancia en Egipto, tradicional zona de gran prevalencia de enfermedad.

En Europa se convirtió en un problema grave en el momento en que el hacinamiento en los medios urbanos asociado con la Revolución Industrial generó circunstancias epidemiológicas que favorecieron su propagación. En los siglos XVII y XVIII la TB fue responsable de una cuarta parte de todas las muertes en adultos que se produjeron en el continente europeo (la palabra tuberculosis ha sido uno de los grandes "tabúes" en la historia de la cultura occidental).

El médico inglés Benjamín Martenl en, en su obra A New Theory of The Comsumption fue el primero en aventurar que la causa de la tuberculosis podría ser una "diminuta criatura viviente", que, una vez en el organismo, podría generar los signos y síntomas de la enfermedad.

Fue Robert Koch, en 1882, al utilizar una nueva técnica de tinción, el primero que por fin pudo ver al "enemigo oculto". En el año 1895 Wilhelm Konrad von Rontgen descubre la radiación que lleva su nombre, con lo que la evolución de la enfermedad podía ser observada.

Con el conocimiento del agente causante y el mecanismo de transmisión proliferó la aparición de los famosos sanatorios, con los que se buscaba, por un lado, aislar a los enfermos de la población general interrumpiendo la cadena de transmisión de la enfermedad, y por otro, ayudar al proceso de curación con la buena alimentación y el reposo.

Pero no fue hasta 1944, en plena II Guerra Mundial, con la demostración de la eficacia de la estreptomicina, cuando comienza la era moderna de la tuberculosis, en la que el curso de la enfermedad podía ser cambiado. En el año 1952 tiene lugar el desarrollo de un agente mucho más eficaz: la isoniacida. Ello hace que la tuberculosis se convierta en una enfermedad curable en la mayoría de los casos.

La rifampicina, en la década de los 60, hizo que los regímenes terapéuticos se acortaran de una forma significativa.

Se produjo un descenso progresivo de casos hasta mediados de los 80, en los que la irrupción del sida, la inmigración desde países en los que la enfermedad es muy prevalente (no hay que olvidar que la TB es un problema global de la humanidad, de difícil solución con medidas de "fronteras adentro"), la formación de bolsas de pobreza y situaciones de hacinamiento, el impacto en los adictos a drogas por vía parenteral, junto con la escasez de recursos sanitarios, han hecho de la TB un problema creciente, con la adquisición y propagación epidémica de nuevos casos.

Todo ello ha llevado a una adherencia deficiente de los enfermos a los tratamientos, con la aparición y diseminación de cepas resistentes a los medicamentos. Parece que el futuro pasa por el desarrollo de nuevos fármacos, pero sobre todo, y principalmente, por aumentar fondos para programas de control como se comenta en el siguiente apartado.

2. Epidemiología

La tuberculosis supone un auténtico problema de salud pública, tanto a nivel nacional como mundial, por lo que quizá merezca la pena detenerse a analizar su situación epidemiológica actual, tan importante para comprender correctamente esta enfermedad en su globalidad.

No por repetidas, dejan de sorprender las cifras que la Organización Mundial de la Salud (OMS) publica en relación a la situación de la tuberculosis en el mundo. Este es el párrafo con el que esta organización comienza todas sus publicaciones:

"Aproximadamente un tercio de la población mundial está infectado po M. tuberculosis. Según las estimaciones disponibles, en 1995 se registraron mundialmente unos nueve millones de casos nuevos de tuberculosis y tres millones de defunciones por esa causa.

M. tuberculosis causa la muerte de más personas que cualquier otro agente infeccioso. Las defunciones por tuberculosis representan el 25 por ciento de todo la mortalidad evitable en los países en desarrollo, donde se registra el 95 por ciento de los casos y el 98 por ciento de los fallecimientos causados por esta enfermedad; el 75 por ciento de los casos se sitúa en el grupo de edad económicamente productivo (15-50 años). En consecuencia, a medida que se acerca el siglo XXI, nos encontramos con una situación mucho más grave que la que existía a mediados de los años cincuenta".

Los últimos datos facilitados por esta Organización, pertenecientes al año 1997, son impresionantes: se estima que la prevalencia de infección en el mundo era del 32 por ciento de la población (1.860 millones de personas). Alrededor de 1.870.000 personas murieron de tuberculosis, con una mortalidad global del 23 por ciento, aunque sobrepasaba el 50 por ciento en algunos países africanos donde la coinfección por VIH es muy alta.

En un mundo en el que los movimientos de población son cada vez más frecuentes rápidos y masivos, debemos ser conscientes de que lo que ocurra en cualquier parte del planeta repercutirá en nuestro entorno. Aunque sólo sea por esta visión egoísta (que no debería ser necesaria), hace de la tuberculosis un tema prioritario también para el mundo occidental.

A nivel nacional se estima que alrededor del 30 por ciento de la población se encuentra infectada por Mycobacterium tuberculosis, es decir, tiene un PPD positivo. En un estudio publicado en 1998 en el que se recogían los datos de 13 comunidades autónomas que comprendían el 67 por ciento de la población española, la tasa de incidencia en España era de 38,4 casos/100.000 habitantes, variando entre las distintas comunidades autónomas (de 70,7/100.000 h en Galicia hasta 16,2/100.000 h en Castilla-La Mancha). La incidencia de enfermos bacilíferos oscila entre 8,8/100.000 h en Navarra y 28,8/100.000 h en Galicia.

Se estima que cada año se producen en nuestro país entre 15.600 y 17.500 nuevos casos de tuberculosis, lo que arroja unas tasas de 40-45/100.000 habitantes, aunque sólo se registran la mitad de ellos por los todavía importantes defectos de los programas de control de tuberculosis de las distintas CC.AA.

Este hecho se vio reflejado en una evaluación que de ellos se llevó a cabo, publicado en Medicina Clínica en 1999, con las siguientes cifras: en toda España habría 3,8 trabajadores de salud pública por cada 100.000 casos de tuberculosis. De los 19 programas evaluados (17 CC.AA., y las ciudades de Ceuta y Melilla), el 70 por ciento no cumplían los objetivos básicos recomendables. En cualquier caso nuestro país tiene el dudoso honor de estar a la cabeza de los países de su entorno geográfico y económico, con tasas que son entre 4 y 8 veces superiores a las de otros países del mundo desarrollado.

Si a esto unimos el hecho de que España es el país de Europa con mayores tasas de sida, el binomio VIH-TB se ha convertido en un problema de primera magnitud en este país. La infección por VIH es el principal factor de riesgo para el desarrollo de tuberculosis, siendo 100 veces mayor el riesgo en los coinfectados por ambos microorganismos que en las personas infectadas por TB que son VIH negativas. A la inversa, también es importante la repercusión que la tuberculosis tiene sobre la evolución de la enfermedad por VIH: observaciones clínicas sustentadas por estudios en el laboratorio han identificado a la tuberculosis como un factor que acelera el curso de la infección por VIH, de tal modo que los pacientes VIH-positivos que padecen tuberculosis tienen una progresión más rápida a sida y se mueren más precozmente que los que no padecen tuberculosis, aun a pesar del tratamiento adecuado.

El número de casos de tuberculosis entre los pacientes infectados por el VIH o con sida es muy variable de unos países a otros, reflejando la prevalencia de la infección en la población general. En España, aproximadamente, la mitad de los pacientes con infección por el VIH padecen tuberculosis a lo largo de su vida.

La situación es parecida cuando se trata de documentar la prevalencia de infección por VIH entre los casos de tuberculosis. Mientras que en Australia, por ejemplo, dicha prevalencia se estimó en 2,5 por ciento, entre los pacientes atendidos en los hospitales madrileños la proporción de pacientes infectados por VIH entre todos los diagnosticados de tuberculosis mediante cultivo ascienden a más de un 30 por ciento. España tiene actualmente la tasa de coinfección VIH-M. tuberculosis más elevada del mundo occidental. Por ello, a lo largo de los distintos apartados de todo el tema, dedicaremos especial atención a lo que en ocasiones se ha denominado "la doble epidemia".

Grupos de riesgo

Como hemos dicho, España es una zona con una prevalencia considerable. Por ello todos somos "grupo de riesgo". Desde el punto de vista epidemiológico es importante conocer las personas que pertenecen a los grupos de riesgo más frecuentemente expuestos a esta enfermedad:

– Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis.

– Emigrantes de zonas de alta prevalencia (Asia, Africa, Latinoamérica, Europa del Este).

– Adictos a drogas por vía parenteral.

– Residentes en instituciones cerradas, especialmente población reclusa. Entre estas personas es cuatro veces más prevalente que entre los grupos de la misma edad no reclusa.

– Personas con exposición ocupacional: sanitarios, etc.

Especial importancia epidemiológica tiene la prevalencia de infección e incidencia de enfermedad en la población infantil. Así, cuando un niño presenta tuberculosis indica que la infección ha sido transmitida recientemente, y que la persona que la transmitió puede ser todavía infectiva y que otros niños y adultos en la comunidad han sido expuestos. En Estados Unidos el número de casos en niños se incrementó de 1985 a 1993 en un 36 por ciento.

En la Comunidad de Madrid, en la última encuesta realizada en población infantil, en el curso escolar 93-94, la prevalencia de infección era del 0,3 por ciento. Por grupos de edad, la mayor incidencia de tuberculosis en España se concentra principalmente entre los 25 y los 34 años de edad (coincidiendo con el VIH), y en los mayores de 74 años.

Por zonas geográficas, la tuberculosis es, cada vez con mayor frecuencia, una enfermedad de las grandes urbes. A nivel nacional, con la creación de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (BOE 24 de Enero 1996), se incluye a la tuberculosis respiratoria y meníngea dentro de las enfermedades de declaración obligatoria.

Los médicos de Atención Primaria son una de las fuentes más importantes para la detección y notificación de casos. Otras fuentes son los médicos de Atención Especializada, los laboratorios de Microbiología, los servicios de Anatomía Patológica, los registros de casos de sida, instituciones penitenciarias, etc.

3. Etiopatogenia y fisiopatología

Etiología

La gran mayoría de los casos de tuberculosis están producidos por Mycobacterium tuberculosis, especie de la familia de Mycobacteriaceae, orden Actinomicetales. Junto con otras tres especies muy relacionadas, M. bovis, M. africanum y M. microti, forman el grupo de micobacterias tuberculosas (M. tuberculosis complex).

M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su resistencia uniforme a pirazinamida, aunque en los últimos años ha sido responsable de una epidemia en España de tuberculosis multirresistente asociada a enfermos VIH, pero con transmisión también a inmunocompetentes. M. africanum (se considera una forma intermedia entre las dos anteriores) es una rara causa de tuberculosis humana en África.

Las micobacterias son bacilos ácido alcohol resistentes, aerobios estrictos, inmóviles, no esporulados, que son Gram (+) aunque la tinción es muy irregular. Se reproducen muy lentamente, son resistentes a los ácidos y álcalis y tienen una gran envoltura de ácidos micólicos, ácidos grasos ramificados, de 60-80 átomos de carbono. Por fuera de la capa de ácidos micólicos existen una serie de fenol glicolípidos y glicolípidos, de entre los que destaca el cord factor, importante como veremos para el diagnóstico. Son bacterias intracelulares, capaces de vivir dentro de las células, y más concretamente, de los macrófagos, de forma que son capaces de enlentecer su metabolismo de forma indefinida.

Transmisión

La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por vía respiratoria, a través de las gotitas de Pflüge. Los bacilos tuberculosos (en número de 1 a 3) forman los núcleos de estas pequeñas gotitas, lo suficientemente pequeñas (1-5 micras de diámetro) como para evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire varias horas.

Las partículas de mayor tamaño, aunque tengan mayor número de bacilos, son menos contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son eliminadas por el sistema mucociliar y la tos. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar o laríngea tose, estornuda, habla o canta, emite estas pequeñas partículas.

La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores:

– Las características del enfermo.

– El entorno en que tiene lugar la exposición.

– La duración de la exposición.

– La susceptibilidad del receptor (de ella hablaremos en la patogenia).

La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la cantidad de bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias, estando ésta en relación directa con la frecuencia de la tos, la existencia de lesiones cavitadas y con las formas de diseminación broncógena. La tuberculosis laríngea es especialmente infectiva.

Así, por ejemplo, los niños, aunque posible, rara vez son la fuente de infección para otras personas, pues tosen con menos frecuencia, con menos fuerza, e infrecuentemente sufren formas cavitadas extensas. Una vez iniciado un tratamiento correcto, en dos o tres semanas el esputo se esteriliza y la capacidad de infectar desciende en gran medida. De aquí la importancia que tiene en el control de la enfermedad el diagnóstico precoz, el aislamiento y el inicio del tratamiento.

Igualmente medidas que pudieran parecer tan superfluas como el cubrir la boca y la nariz del enfermo al estornudar o toser disminuyen mucho la capacidad de infectar. De estas y otras medidas hablaremos más tarde en las medidas de control de la enfermedad. Las micobacterias son sensibles a la radiación ultravioleta. Así, raramente, se produce el contagio en la calle, a la luz del día.

El hacinamiento facilitará la posibilidad de transmisión. De nuevo, una medida tan simple como una buena ventilación hará disminuir esta posibilidad (con seis o más intercambios del aire de la habitación en una hora son suficientes).

El contagio se puede producir en un contacto esporádico con un enfermo, pero evidentemente cuanto más íntimo y prolongado sea el contacto, mucho mayores serán las posibilidades: familiares, compañeros de habitación, compañeros de trabajo etc., serán los que más frecuentemente se infecten. En general, se acepta que el 23-25 por ciento de los contactos con un caso infeccioso se infectarán.

La tuberculosis extrapulmonar rara vez es contagiosa. Sin embargo, se han publicado casos de transmisión al realizar técnicas que producen aerosoles, como pudiera ocurrir en las autopsias. No se transmite a través de utensilios, vajillas etc.

Aunque extremadamente rara, se ha documentado la transmisión del hombre a animales de compañía y viceversa.

Clásicamente, se hablaba de la posibilidad de transmisión de M. bovis a través de la ingestión de lecha de vaca, penetrando a través de la mucosa gastrointestinal. Hoy en día, con las técnicas de higienización de la leche, es prácticamente inexistente.

Patogenia

Cuando una persona inhala esas partículas suspendidas en el aire, lo suficientemente pequeñas como para llagar a los alvéolos, comienza la infección. Es difícil establecer cuántos bacilos se necesitan para producir infección, pero se estima que entre 5 y 200.

Una vez en los alvéolos, los bacilos son fagocitados por los macrófagos alveolares no activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberación de citoquinas que, a su vez, atraerán a más macrófagos y monocitos que de nuevo fagocitarán los bacilos. Se produce una acumulación de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o estado de simbiosis, también conocido como Fase de Crecimiento Logarítmico) entre los días 7 y 21. La posterior necrosis tisular y de los macrófagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicación de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivización del PPD.

Con la sensibilización de los linfocitos CD4 se produce una reacción inmunológica tipo TH1 con liberación de linfoquinas que activan los macrófagos, capaces de la destrucción del bacilo. Este fenómeno dará lugar a la formación de los granulomas que caracterizan histológicamente a la enfermedad (Estadio IV).

Si la secuencia en la patogenia continúa y se produce la licuefacción del material (Estadio V) y éste drena a la vía aérea, se producirá la cavitación. En este medio los macrófagos activados son ineficaces, por lo que se crean unas condiciones idóneas para la multiplicación extracelular de los bacilos.

Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la región media del pulmón (zona inferior de los lóbulos superiores y superior de los lóbulos inferior y medio), donde el flujo aéreo mayor facilita el que se depositen esos bacilos inhalados.

Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte de esos macrófagos alveolares pueden alcanzar vía linfática los ganglios regionales, y desde aquí, vía hematógena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqué causas, existen zonas del organismo que favorecen la retención y multiplicación de los bacilos: riñones, epífisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, áreas meníngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmón. En estas zonas se producen focos de multiplicación hasta que 2 a 10 semanas después de la primoinfección el sistema inmune detiene esta multiplicación y previene una futura diseminación (se produce la conversión de la prueba del PPD). Estas zonas podrán ser en el futuro focos de posible reactivación.

La infección puede progresar a enfermedad rápidamente, años después, o nunca. En los individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento desarrollará la enfermedad en los dos años siguientes a la primoinfección. Otro 5 por ciento la desarrollará más tarde. Es decir, el 10 por ciento de los infectados desarrollará enfermedad en algún momento de su vida. El otro 90 por ciento permanecerá libre de enfermedad.

Un tema debatido es el grado de protección que el sistema inmune proporciona una vez desarrollada esa respuesta celular frente a posibles nuevas reinfecciones. Evidencias clínicas y de laboratorio indican que la enfermedad producida por la inhalación de una segunda cepa es difícil, pero va a depender del riesgo de reexposición, de la intensidad de ésta, y de la integridad del sistema inmune de la persona. Así, en un estudio llevado a cabo en Sudáfrica y publicado en el New England en 1999, se demostró, mediante técnicas de epidemiología molecular, que en zonas de gran incidencia la reexposición a una segunda cepa es una causa importante de enfermedad tras la curación de un primer episodio.

Algunas situaciones médicas aumentan el riesgo de que la infección progrese a enfermedad, pero no todas en la misma medida. Así, por ejemplo, la diabetes aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infección por VIH más de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces.

Algunas de estas circunstancias son:

– Infección por VIH-SIDA.

– Adicción a drogas, especialmente por vía parenteral.

– Infección reciente (en los dos años previos).

– Hallazgos radiológicos sugestivos de TB previa.

– Diabetes Mellitus.

– Silicosis.

– Terapia prolongada con corticoides.

– Otras terapias inmunosupresoras.

– Cáncer de cabeza y cuello.

– Enfermedades hamatológicas y del Sistema reticuloendotelial (ej. leucemia y enfermedad de Hodgkin).

– Insuficiencia renal crónica.

– Gastrectomía.

– Síndromes de malabsorción crónica.

– Bajo peso corporal (10 por ciento o más por debajo del peso ideal).

De nuevo, haciendo mención a la importancia del VIH en relación a la tuberculosis, hay que señalar que una persona infectada con ambos microorganismos tendrá un riesgo anual del 10 por ciento de desarrollar tuberculosis (recuerda, el mismo que un inmunocompetente en toda su vida). La mayor incidencia de tuberculosis en los enfermos con infección por VIH es una consecuencia de las alteraciones de la inmunidad celular que padecen estos pacientes. Además, se ha demostrado una disminución progresiva de la respuesta proliferativa de los linfocitos T a la estimulación con PPD y de la actividad citolítica mediada por las células T. No parece, por otro lado, que la infección concomitante de los macrófagos por el VIH y por M. tuberculosis contribuya a esta mayor frecuencia de infecciones.

En cuanto a la edad, los tres períodos de la vida asociados con más riesgo de progresión a enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros años de vida), la década comprendida entre los 15 y los 25 años y la edad avanzada.

Además del efecto notable que la infección por el VIH tiene en la epidemiología y patogenia de la tuberculosis, hay que mencionar también la influencia que la infección y la enfermedad tuberculosa tienen sobre la historia natural de la infección por el VIH. Casi todos los estudios que se han realizado en este sentido, demuestran que la tuberculosis activa acelera la progresión de la infección por el VIH y acorta la supervivencia de las personas que la sufren. La carga viral plasmática aumenta entre 5 y 160 veces, y el recuento de linfocitos CD4 disminuye a una velocidad 5 veces mayor que en los enfermos VIH-positivos sin tuberculosis. Se ha confirmado que la administración de profilaxis con isoniacida a personas coinfectadas retrasa el desarrollo de infecciones oportunistas y aumenta la supervivencia al evitar que desarrollen tuberculosis. En estudios de laboratorio se ha corroborado esta observación clínica al demostrarse que la tuberculosis produce una liberación de citoquinas que aumentan la replicación del VIH.

Los pulmones son los órganos más frecuentemente afectados por la tuberculosis. Así, el 85 por ciento de los casos son pulmonares.

Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistémica, y puede afectar a numerosos órganos de la economía. El derrame pleural puede ocurrir en cualquier momento después de la primoinfección. La liberación de una pequeña cantidad de proteínas de los bacilos, material antigénico, desde un foco parenquimatoso subpleural al espacio pleural produce una reacción inflamatoria con la acumulación de un exudado.

La tuberculosis miliar se produce cuando un foco necrótico erosiona un vaso sanguíneo, y una gran cantidad de bacilos entra en el torrente circulatorio en un breve espacio de tiempo, diseminándose a numerosos órganos.

La ruptura de un foco necrótico directamente al espacio subaracnoideo producirá la meningitis.

El hueso y la articulación subyacente pueden afectarse conjuntamente, afectar a otro hueso (es el ejemplo de la afectación vertebral en la tuberculosis, en la que suelen verse implicadas dos vértebras adyacentes, a diferencia de lo que suele observarse en la afectación, por ejemplo, tumoral), y extenderse a los tejidos blandos adyacentes produciendo abscesos (ej. absceso del psoas).

La afectación renal suele producirse cuando un foco cortical necrótico drena en el sistema colector, pudiendo afectar de forma secundaria a la médula renal, uréter y vejiga. La infección del tracto genital femenino es casi siempre vía hematógena, mientras que el masculino puede serlo también a través de la orina.

La historia natural de la tuberculosis, una vez desarrollada, es conocida por la evolución que se observaba en la era pre-quimioterapia: el 50 por ciento de los enfermos moría en los 5 años siguientes, un 30 por ciento se curaba, y un 20 por ciento se convertían en enfermos crónicos.

Con la introducción de la quimioterapia efectiva esta historia natural ha sido modificada de forma drástica. Con la realización de un tratamiento correcto las posibilidades de curación son altísimas, y se debe aspirar a menos de un 5 por ciento de mortalidad. Pero cuando estos tratamientos se llevan a cabo de forma incorrecta, aunque reducen la mortalidad, el resultado puede ser un número importante de casos crónicos con capacidad de infectar, y con cepas con resistencias secundarias.

Existe una clasificación clínica de la tuberculosis, propuesta por la Sociedad Americana de Enfermedades del Tórax (ATS), basada en la patogenia de la misma (ver Tabla I).

Según esta clasificación, nadie debería estar más de tres meses en la clase 5, es decir, sin diagnóstico.

Clínica

Dado su carácter de enfermedad sistémica, los signos y síntomas del enfermo pueden ser de predominio sistémico, predominar la sintomatología pulmonar, los signos y síntomas de otro órgano afectado, o ser una combinación de todos ellos.

Ciertamente, la enfermedad temprana puede ser asintomática, y detectarse debido a una historia de exposición, por la presencia de una reacción a la prueba de la tuberculina positiva y una imagen radiológica patológica. Pero cuando la población bacilar es significativa se va a producir una reacción sistémica, con síntomas inespecíficos como fiebre (primordialmente vespertina), escalofríos, astenia, pérdida de apetito, disminución de peso y sudación nocturna que, característicamente, afecta más a la parte superior del cuerpo.

La instauración de los síntomas es gradual. Por ello a veces son bien tolerados por el enfermo y pueden pasar en principio inadvertidos, o son atribuidos a otra causa, como el exceso de trabajo. Otras veces se presenta como fiebre de origen desconocido, en cuyo diagnóstico diferencial siempre ha de ser incluida, y sólo se llega a esclarecer tras extensos y repetidos estudios.

Menos frecuente, pero posible, es la presentación como un síndrome pseudogripal, con fiebre aguda y escalofríos, y el enfermo no consulta hasta que los síntomas no se resuelven como sería de esperar. El eritema nodoso puede aparecer con este inicio agudo.

4. Manifestaciones clínicas de la tuberculosis pulmonar

La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva de larga evolución, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva más de tres semanas tosiendo). Éste es el principal síntoma respiratorio. El esputo suele ser escaso y no purulento.

Además, puede existir dolor torácico, y en ocasiones hemoptisis. Ésta última, aunque suele reducirse a esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es indicativa de enfermedad avanzada. La hemoptisis grave, como consecuencia de la erosión de una arteria pulmonar por una cavidad (aneurisma de Rasmussen), y que era descrita en los libros clásicos como una complicación terminal en la era pre-antibiótica, es hoy muy rara. Otra causa de hemoptisis es la sobreinfección por aspergilus (aspergiloma) de una caverna tuberculosa crónica, en cuyo caso el sangrado se produce sin que haya actividad del proceso tuberculoso.

La pleuritis tuberculosa suele presentarse generalmente de forma unilateral, y puede asociarse a dolor pleurítico agudo o recurrente. Generalmente, los síntomas sistémicos no son muy floridos, aunque se puede presentar como una enfermedad febril aguda. En otras ocasiones es asintomática.

En zonas de alta incidencia se presenta, sobre todo, en adolescentes y adultos jóvenes sin signos de afectación pulmonar. El pronóstico a corto plazo es excelente, con una remisión completa en el 90 por ciento de los casos en unos meses. Pero sin tratamiento recidivaría en el 65 por ciento de los casos en 5 años.

En zona de más baja incidencia, un número alto de casos se presenta en enfermos mayores con afectación parenquimatosa concomitante. El derrame suele ser un exudado. El recuento de células suele estar entre 500 y 2.500, de predominio linfocítico, aunque hasta en un 15 por ciento puede predominar los polimorfonucleares. En punciones repetidas se observa un desplazamiento hacia las linfocitos. El ph suele ser de 7,3 o menos.

La elevación de los niveles de adenosin deaminasa (ADA) en el líquido pleural tiene su utilidad diagnóstica. Cifras mayores de 40 UI tienen una sensibilidad y una especificidad muy altas. La baciloscopia raramente es positiva, y el cultivo será positivo en un 25 por ciento de los casos. La biopsia pleural puede demostrar granulomas en un 75 por ciento de las muestras. Con el tratamiento tuberculostático raramente es necesario recurrir a toracocentesis repetidas para su curación.

Manifestaciones clínicas de tuberculosis extrapulmonar

Tuberculosis del sistema nervioso central

La alteración del comportamiento, la cefalea y las convulsiones son, a menudo, los síntomas de la meningitis tuberculosa. Pero el espectro clínico es muy amplio, y varía desde cefaleas crónicas o alteraciones sutiles del comportamiento, hasta una meningitis aguda que puede progresar rápidamente al coma. La fiebre puede estar ausente. En las tres cuartas partes de los casos habrá evidencia de tuberculosis extrameníngea.

La afectación meníngea es más importante a nivel de la base del cerebro, por lo que pueden verse afectados los pares craneales. Igualmente, puede haber vasculitis de las arterias focales que pueden dar lugar a aneurismas e infartos hemorrágicos locales. La afectación de los vasos perforantes de los ganglios basales y de la protuberancia dará lugar a alteración de los movimientos e infartos lacunares. Cuando se comprometen las ramas de la arteria cerebral media puede existir una hemiparesia o hemiplejia.

La meningitis es frecuente en los niños pequeños como una complicación temprana de una primoinfección, pero puede verse en cualquier grupo de edad. El LCR se caracteriza por un contenido bajo de glucosa, proteínas elevadas, aumento del número de células (de predominio mononuclear) y el no crecimiento de los patógenos habituales productores de meningitis. No siempre va ha existir una prueba del Mantoux positiva.

Linfadenitis tuberculosa

Es la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar. Puede afectar a cualquier ganglio linfático del organismo.

La afectación de ganglios periféricos en enfermos inmunocompetentes va a ser generalmente unilateral y principalmente en la región cervical, sobre todo, los ganglios del borde superior del músculo esternocleidomastoideo. Suele manifestarse como una masa indolora eritematosa de consistencia firme. Los niños, a menudo, presentan una infección primaria concomitante, pero en adultos generalmente no existen indicios de tuberculosis extraganglionar ni síntomas sistémicos. A veces puede ocurrir un drenaje espontáneo.

La existencia de linfadenopatías en otros lugares del organismo fuera de la región cervical suele asociarse a formas más graves de tuberculosis, con síntomas sistémicos. En adultos, la linfadenitis granulomatosa es casi siempre producida por M. tuberculosis; en niños, especialmente en menores de 5 años, las micobacterias no tuberculosas son más frecuentes. El PPD suele ser positivo. El material para las tinciones y cultivos se puede obtener a través de punción-aspiración con aguja fina, aunque la biopsia tiene un mayor rendimiento.

Las linfadenopatías hiliares o mediastínicas, o ambas, se presentan más frecuentemente poco después de la infección primaria en los niños, pero también, aunque más raramente, se pueden observar en algunos adultos. Por el contrario en enfermos VIH con tuberculosis son hallazgos frecuentes.

Suele afectar a varios ganglios linfáticos que se fusionen para formar masas mediastínicas voluminosas que en la tomografía axial computarizada se verán con centros hipodensos y realce periférico tras la inyección del contraste.

 Laringitis tuberculosa

La ronquera, el dolor de garganta o ambos, son los signos que suelen llevar el enfermo a consultar. En la era preantibiótica solía ser una forma secundaria a una tuberculosis pulmonar extensa por la siembra de la mucosa durante la expectoración, y se presentaba con úlceras dolorosas en epiglotis, faringe, amígdalas y boca, y frecuentemente afectando al oído medio.

Hoy en día más de la mitad de los casos se deben a siembra hematógena. Esta forma de tuberculosis es muy contagiosa. Responde bien a la quimioterapia y tiene un pronóstico favorable.

Tuberculosis genitourinaria

Como hemos mencionado, el riñón es uno de los órganos más frecuentemente afectado por la tuberculosis. El 25 por ciento de los casos de tuberculosis miliar van a presentar urocultivos positivos. Igualmente, en un 5-10 por ciento de pacientes con tuberculosis pulmonar que por lo demás no presentan sintomatología urinaria e incluso tienen pielografía normal, los urocultivos son positivos. Esta cifra es aún más alta en los enfermos VIH.

La presencia de focos corticales asintomáticos es frecuente en todos los casos de tuberculosis. Afecta sobre todo a adultos de mediana edad. El hallazgo típico es la piuria estéril, pero en ocasiones se presentan infecciones urinarias recurrentes con el crecimiento de bacterias típicas en los urocultivos llevando a la confusión en el diagnóstico durante mucho tiempo.

La pielografía intravenosa suele ser anormal, con hallazgos inespecíficos en un principio. Posteriormente, se suele observar necrosis papilar, estenosis ureterales, hidronefrosis, cavitación del parénquima y, en ocasiones, autonefrectomía. El rendimiento diagnóstico del cultivo de tres muestras de orina (primera micción de la mañana, de tres días diferentes) se sitúa entre el 80 y el 90 por ciento.

La tuberculosis genital en los hombres se asocia en un 80 por ciento de los casos con afectación también renal, de forma que sería secundaria a ésta. Puede haber afectación de la próstata, las vesículas seminales, el epidídimo y los testículos. Puede manifestarse como una lesión ocupante del escroto que a veces es dolorosa, o como un tracto fistuloso de drenaje.

En ocasiones, el hallazgo de calcificaciones en el epidídino o en la próstata da la pista para pensar en ella. Suele tener una buena respuesta al tratamiento. En el sexo femenino va a estar afectado el endometrio en un 50 por ciento de los casos, los ovarios en un 30 por ciento, y el cuello uterino en un 5-15 por ciento. Puede manifestarse como infertilidad. Otras veces la existencia de una enfermedad inflamatoria pélvica que no responde a los antibióticos da pie a la sospecha diagnóstica.

Tuberculosis osteoarticular

Entre un 25 y un 50 por ciento de los casos de tuberculosis esquelética van a afectar a la columna vertebral. Es la denominada espondilitis tuberculosa o enfermedad de Pott. El síntoma más común es el dolor local que aumenta en intensidad a lo largo de semanas o meses, a veces acompañado de rigidez muscular. Los síntomas constitucionales están presentes en menos del 40 por ciento de los casos.

En zonas de gran prevalencia se presenta, sobre todo, en niños y adultos jóvenes, pero en países industrializados afecta con más frecuencia a enfermos de edad avanzada. La lesión inicial afecta al ángulo anterosuperior o inferior del cuerpo vertebral. Radiológicamente, suele observarse la afectación de dos cuerpos vertebrales vecinos, con acuñamiento anterior y con destrucción del disco intervertebral. Esto provoca una cifosis, generalmente sin escoliosis. Aproximadamente, la mitad de los enfermos presenta algún grado de debilidad o parálisis en las extremidades inferiores, incluso después de iniciado el tratamiento. Esto se puede deber más a fenómenos de aracnoiditis y vasculitis que a una invasión de la médula por una masa inflamatoria

Afecta, principalmente, a la columna dorsal inferior, siguiendo en frecuencia la zona lumbar. Se desarrollan abscesos fríos paraespinales en un 50 por ciento de los casos, a veces sólo visibles con TAC o RMN, que en ocasiones por presión pueden disecar los planos tisulares y manifestarse como lesiones ocupantes en el espacio supraclavicular por arriba, o en la región de la cresta ilíaca o la ingle. Salvo estas complicaciones, o que sean grandes, se resuelven con la quimioterapia sin necesidad de ser drenados.

La cirugía puede ser necesaria en caso de inestabilidad de la columna o afectación neurológica. La tuberculosis osteoarticular periférica afecta sobre todo a las grandes articulaciones que soportan peso, principalmente, cadera y rodilla, pero puede afectar literalmente a cualquier hueso del organismo. Se suele manifestar inicialmente como dolor semanas o meses antes de que aparezca la inflamación y las alteraciones radiológicas. En ausencia de manifestaciones extraarticulares, el diagnóstico va a requerir la biopsia. En estadíos iniciales responde bien a la quimioterapia y la inmovilización.

Tuberculosis gastrointestinal

Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo desde la boca al ano. Suele aparecer como consecuencia de la deglución de secreciones respiratorias. Sin embargo, sólo en el 25 por ciento de los casos hoy en día se encuentran indicios radiológicos de tuberculosis pulmonar activa o pasada, de forma que el diagnóstico se lleva a cabo como consecuencia de una laparotomía exploradora.

El área más frecuentemente afectada es la ileocecal, y se manifiesta con diarrea, anorexia, obstrucción y a veces hemorragia. A menudo hay una masa ocupante palpable. En su diagnóstico, a veces, se confundirá con el carcinoma y con la enfermedad inflamatoria intestinal. La tuberculosis es la causa más frecuente de hepatitis granulomatosa. Ésta raramente se presenta aislada, y suele verse en el seno de una tuberculosis diseminada.

Peritonitis tuberculosa

Es consecuencia de la diseminación desde un foco tuberculoso vecino, como un ganglio mesentérico, tuberculosis gastrointestinal, un foco genitourinaro, o de la diseminación de una tuberculosis miliar. La presentación suele ser insidiosa y a veces se confunde con la cirrosis hepática en los enfermos alcohólicos. Puede haber ascitis, fiebre, dolor abdominal y pérdida de peso. A veces se palpa una masa abdominal.

Menos frecuentemente se presenta de forma aguda simulando una peritonitis aguda bacteriana. El líquido suele ser un exudado que, por lo general, contiene entre 500 y 2.000 células de predominio linfocítico. La tinción raramente es positiva, y los cultivos sólo son positivos en el 25 por ciento de los casos (el rendimiento aumenta remitiendo al laboratorio gran cantidad de líquido). La determinación de la actividad de la adenosina desaminasa en el líquido ascítico presenta una sensibilidad del 86 por ciento y una especificidad del 100 por ciento. Para el diagnóstico puede ser necesario acudir a la biopsia quirúrgica.

Pericarditis tuberculosa

Es una afectación poco común, pero dada su gravedad, es necesario un diagnóstico y tratamiento precoz. La mayoría de los pacientes tienen afectación pulmonar extensa, y suele haber pleuritis concomitante. El origen puede estar en un foco contiguo de infección como los ganglios linfáticos mediastínicos o hiliares. La instauración de la clínica puede ser brusca, semejante a la de una pericarditis aguda, o solapada como una insuficiencia cardíaca congestiva.

La ecografía muestra la presencia de derrame y puede mostrar loculaciones múltiples sugestivas de tuberculosis.

En caso de compromiso hemodinámico puede estar indicada la pericardiocentesis. Si el cuadro no mejora en 2-3 semanas es posible crear una ventana pericárdica subxifoidea. Aparte del tratamiento quimioterápico, la utilización de corticoides a altas dosis puede estar indicada, asociándose a una reducción de la mortalidad.

Tuberculosis miliar

Existe confusión sobre el término miliar asociado a la tuberculosis. Inicialmente, se utilizó para describir las lesiones patológicas, que se asemejan a las semillas de mijo. En la actualidad se utiliza para designar todas las formas de tuberculosis hamatógena diseminadas independientemente del cuadro anatomopatológico.

A pesar de este grado considerable de superposición en los términos, la tuberculosis miliar puede dividirse en tres grupos:

• Tuberculosis miliar aguda: asociado con una reacción tisular típica a M. tuberculosis y de instauración rápida.
• Tuberculosis miliar críptica: una enfermedad más prolongada, con hallazgos clínicos más solapados y con respuesta histológica atenuada.
• Tuberculosis no reactiva: se caracteriza histológicamente por la presencia de una gran cantidad de microorganismos en los tejidos, una respuesta tisular poco organizada y un cuadro clínico séptico.

La tuberculosis miliar aguda en la época preantibiótica era con frecuencia una consecuencia temprana de la primoinfección en los niños, o menos frecuentemente en los adultos jóvenes. Se presenta como una enfermedad aguda o subaguda severa, con fiebre alta intermitente, sudoración nocturna y en ocasiones temblores. Sin embargo, en las últimas series publicadas se observa con mayor frecuencia en enfermos mayores con enfermedades subyacentes que enmascaran y dificultan el tratamiento.

En dos terceras partes habrá manifestaciones tales como derrame pleural, peritonitis o meningitis. La detección de un infiltrado miliar en la radiografía de tórax es el hallazgo de mayor utilidad diagnóstica y la razón que muchas veces hace sospechar la tuberculosis miliar. Sin embargo, ésta puede conducir a un desenlace fatal antes de que aparezca ninguna anomalía en la radiografía, sobre todo en pacientes de edad avanzada. Se puede detectar una hiponatremia con características de secreción inadecuada de ADH, asociada frecuentemente a meningitis. Es frecuente observar aumento de las cifras séricas de fosfatasa alcalina y transaminasas. La tuberculosis miliar fulminante puede asociarse con un síndrome de distrés respiratorio del adulto y una coagulación intravascular diseminada

Un PPD negativo no descarta el diagnóstico pues la anergia a la tuberculina es un hecho frecuente en este cuadro (la hipersensibilidad se puede recuperar una vez estabilizado el paciente). Los cultivos de esputo, orina o LCR serán positivos en distintas combinaciones en la mayoría de los casos. La tinción de esputo será positiva más o menos en un tercio de los casos. A veces, es posible hacer el diagnóstico inmediato si existen muestras tisulares accesibles, como puede ser la aspiración de un ganglio o la biopsia de médula ósea o hepática. Pero el método óptimo para conseguir una muestra tisular es la biopsia transbroquial, que debe realizarse cuando exista la sospecha de tuberculosis miliar.

Los focos crónicos de tuberculosis se asocian a siembras intermitentes no progresivas del torrente circulatorio. Cuando por alteraciones inmunitarias, por ejemplo, asociadas a la edad, este fenómeno se convierte en continuo es lo que se ha dado en llamar la tuberculosis generalizada tardía o tuberculosis hematógena crónica. Los focos más frecuentemente originarios de esta situación son renales, genitourinarios, esqueléticos o ganglios linfáticos mediastínicos o abdominales. El cuadro consiste en una fiebre de origen desconocido sin otra particularidad distintiva. La radiografía de tórax suele ser normal y el PPD negativo. Puede verse asociada a alteraciones hamatológicas significativas como leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia refractaria, reacciones leucemoides y policitemia.

Otro término utilizado en la literatura es la tuberculosis miliar críptica, generalmente aplicado a pacientes de edad avanzada con tuberculosis miliar en quienes el diagnóstico es incierto debido a la ausencia de anormalidades en la radiografía de tórax, a la negatividad del PPD, y a menudo a la presencia de enfermedades subyacentes a la que erróneamente se les atribuye los síntomas del enfermo.

El cuadro clínico de la tuberculosis no reactiva es el de una sepsis fulminante, asociada a esplenomegalia y a menudo un aspecto "apolillado" difuso en la radiografía de tórax. Suele asociarse también a alteraciones hamatológicas importantes. Afecta invariablemente a hígado, bazo, y a veces médula óseo, pulmones y riñones.

Tuberculosis ocular

La tuberculosis puede afectar a cualquier parte del ojo. Las manifestaciones más frecuentes son la uveítis y coriorretinitis. La queratitis flictenular es muy sugestiva de tuberculosis y puede servir de diagnótico diferencial con la sarcoidosis, de las que clínicamente es difícil de diferenciar.

5. Manifestaciones clínicas de la tuberculosis en la enfermedad por VIH

La presentación clínica de la tuberculosis en el paciente infectado por el VIH difiere de la clásicamente descrita en la población general, por lo que algunos autores la han llamado " la nueva tuberculosis". La mayor virulencia de M. tuberculosis respecto a otros patógenos oportunistas que complican la infección por VIH determina que la mayoría de los pacientes que desarrollan una tuberculosis no hayan padecido todavía enfermedades definitorias de sida; hasta en un 70 por ciento de los casos la tuberculosis extrapulmonar supone el criterio definitorio de sida. La afectación pulmonar no se da en más de la mitad de los casos; el resto presenta afectación extrapulmonar exclusiva o mixta, pulmonar y extrapulmonar. El estado de inmunosupresión del sujeto parece ser el principal condicionante de la presentación clínica, de modo que los pacientes con mayor inmunodepresión tienden a presentar con mayor frecuencia formas extrapulmonares y, sobre todo, diseminadas. Por otro lado, dentro de las formas pulmonares, aquellas presentaciones más parecidas a las clásicas son más frecuentes en los pacientes con estados inmunitarios más conservados. Los síntomas y signos de la tuberculosis en los pacientes infectados por el VIH son inespecíficos y no permiten distinguir la enfermedad de otras infecciones oportunistas. La fiebre es un signo prácticamente constante mucho más frecuente que en los pacientes inmunocompetentes. El paciente puede acudir con un cuadro agudo de pocas horas o días de evolución, similar a una infección bacteriana clásica, o con cuadros de varios días de evolución, caracterizado por fiebre y síntomas sistémicos inespecíficos.

Como comentaremos más adelante, la tuberculosis en el VIH puede presentar cualquier tipo de infiltrado radiológico. No es rara la pleuritis tuberculosa, de presentación clínica similar a la de los pacientes inmunocompetentes. La tuberculosis pulmonar es en nuestro medio una de las causas que más frecuentemente se asocian a neumotórax espontáneo, y debe considerar en el diagnóstico diferencial junto a las neumonías bacterianas y la neumonía por P. carinii (especialmente en los que reciben profilaxis con pentamidina en aerosol).

Entre la afectación extrapulmonar hay que mencionar la gran frecuencia de afectación ganglionar, tanto de ganglios periféricos como intratorácicos e intraabdominales. Así, ante la presencia de adenopatías significativas en cualquier localización junto con fiebre en un enfermo VIH positivo en áreas de alta prevalencia, la primera posibilidad diagnóstica será tuberculosis. Se ha señalado la alta especificidad de la detección de adenopatías con centros hipodensos y captación de contraste en anillo en la tomografía axial computarizada para su diagnóstico.

Hay otras tres formas de afectación extrapulmonar en el VIH que merecen especial atención:

• Los abscesos viscerales tuberculosos.
• La afectación del sistema nervioso central.
• La micobacteriemia.

Los abscesos viscerales, aunque ya fueron descritos en la era previa al sida, son una complicación más frecuente en estos enfermos que en los no infectados. Suele ocurrir en el seno de tuberculosis diseminada con gran carga bacilífera, y generalmente en estados de inmunodepresión avanzada. Las manifestaciones clínicas van a depender del órgano afectado: se han descrito en la próstata, bazo, hígado, riñón, músculo psoas y piel. El diagnóstico de sospecha suele ser radiológico, y en ocasiones se confirma con la aspiración del material purulento. La detección de múltiples imágenes radiológicas hipodensas de diferentes tamaños en órganos como el bazo o el hígado en el seno de un síndrome febril es muy sugestiva de tuberculosis diseminada. Hay que sospechar la presencia de un absceso en los casos en que la fiebre persiste a pesar de un tratamiento correcto, o que reaparece tras un período de defervescencia. Se suelen resolver con tratamiento médico o con este más drenaje. Rara vez es necesaria la Cirugía.

La infección del sistema nervioso central es más frecuente en estos enfermos. En los pacientes VIH positivos con meningitis tuberculosa, aproximadamente dos tercios tienen evidencia clínica o radiológica de tuberculosis extrameníngea. Clínicamente, suelen presentar signos y síntomas de afectación neurológica subaguda, aunque a veces se presentan de forma aguda similar a las meningitis bacterianas purulentas. La tomografía computarizada craneal muestra hallazgos anormales hasta en un 69 por ciento de los casos y el análisis del líquido cefalorraquídeo suele mostrar aumento de la celularidad y disminución de la glucorraquia, con proteinas elevadas sólo en la mitad de los casos. El diagnóstico de certeza descansa en el cultivo, dada la baja sensibilidad de las tinciones del líquido cefalorraquídeo y los niveles no diagnósticos de las determinaciones de adenosín deaminasa en un tercio de los pacientes. La detección de micobacterias en la sangre se ha convertido en una herramienta importante de diagnóstico para la infección diseminada por Mycobacterium avium-intracellulare. Aunque raramente se había utilizado en la determinación de infecciones diseminadas por M. tuberculosis varios centros han documentado en los últimos años el aislamiento del microorganismo de los hemocultivos. La frecuencia de aislamiento en sangre en pacientes con tuberculosis es variable de unos centros a otros con cifras que oscilan del 10 al 42 por ciento.

Los métodos utilizados incluyen sistemas convencionales de detección de hemocultivos, el sistema BACTEC radiométrico o procedimientos de lisis-centrifugación. La detección de bacteriemia por M. tuberculosis permite el diagnóstico de tuberculosis diseminada y, en pacientes en los que no se puede recoger otras muestras, o éstas son negativas para la micobacteria, permite el diagnóstico de infección. No parece que la presencia de micobacteriemia implique peor respuesta terapéutica o peor pronóstico en los pacientes VIH positivos con tuberculosis.

Diagnóstico

El diagnóstico de tuberculosis descansa sobre cuatro pilares fundamentales: la sospecha clínica, la prueba de la tuberculina, la radiología, y la bacteriología. Dentro del diagnóstico cabe distinguir un "diagnóstico pasivo", que es el que realizamos en aquellos pacientes que acuden a nuestra consulta, y un "diagnóstico activo", tan importante como el anterior, y es el que debemos buscar nosotros de forma activa entre aquellas personas que pertenecen a grupos de riesgo. A este segundo dedicaremos un apartado especial, y en él comentaremos ampliamente la prueba de la tuberculina.

Historia clínica

El médico general debe mantener un alto índice de sospecha de tuberculosis ante motivos de consulta frecuentes. La posibilidad de tuberculosis pulmonar debe considerarse en aquellos pacientes que presenten un cuadro de tos prolongado (más de tres semanas), que puede acompañarse de dolor torácico y hemoptisis. Con más énfasis ante la presencia de síntomas sistémicos como fiebre (que, como mencionamos en la clínica, suele ser vespertina), escalofríos, sudoración nocturna, pérdida de apetito, astenia y pérdida de peso. El grado de sospecha debe ser mayor en las personas con los factores predisponentes que hemos comentado.

En nuestro medio, en consultas de Atención Primaria, se debería solicitar una radiografía de tórax en aquellos casos en los que se sospechase tuberculosis, como los casos de tos prolongada que no remiten a pesar de tratamiento convencional.

Los síntomas de sospecha de la tuberculosis extrapulmonar van a depender de la localización de ésta:

– dolor en la zona dorsolumbar, acompañado o no de fiebre, en caso de tuberculosis vertebral.

– dolor de características pleuríticas en el caso de la pleuritis tuberculosa.

– hematuria en el caso de la renal.

– cefalea, alteración del comportamiento, convulsiones, etc. en el de meningitis etc.

Se debería hacer hincapié en la historia de exposición, prueba del Mantoux, en los factores de riesgo demográficos para haber estado en contacto con el bacilo (lugar de procedencia, ocupación etc.) y en los factores de riesgo médico ya comentados.

Es importante mantener un alto grado de sospecha de tuberculosis en los pacientes infectados por VIH en áreas en las que la infección es endémica. Algunos síntomas y signos son altamente sugestivos y su presencia, aún pendientes de confirmación de la infección por el laboratorio de microbiología, deber inducir al inicio del tratamiento antituberculoso.

Entre estos datos se incluyen la fiebre prolongada sin datos de focalidad infecciosa y en ausencia de documentación de otra etiología (fiebre de origen desconocido), de la cual la tuberculosis es la primera causa en España y otros países, adenopatías en múltiples territorios, especialmente intratorácicas o intraabdominales, sobre todo, si se acompaña de fiebre, infiltrados radiológicos de apariencia miliar y meningitis linfocitaria de evolución subaguda.

Exploración física

La exploración física es esencial para la valoración de cualquier paciente. No va a servir para confirmar o descartar la tuberculosis, pero si para obtener información del estado general del paciente. Los hallazgos en la exploración de los enfermos con tuberculosis pulmonar suelen ser escasos, salvo que la afectación sea extensa. En algunos enfermos es totalmente normal, en otros se pueden auscultar estertores en la zona afectada, que se acentúan después de la tos. En caso de cavitación se puede escuchar un soplo tubárico. En otras, se auscultan sibilancia como consecuencia de la estenosis de algún bronquio.

Es importante la búsqueda de adenopatías periféricas, principalmente en la región cervical, pero también en el resto del organismo, así como la presencia de hepato o esplenomegalia. Al igual que con los síntomas, los hallazgos físicos en la tuberculosis extrapulmonar van a depender de la localización: hipoventilación o roce pleural en caso de pleuritis, presencia de cifosis, dolor a la percusión sobre la zona columna dorsolumbar o pérdida de fuerza en las extremidades inferiores en caso de tuberculosis vertebral; meningismo, afectación de pares craneales o hemiparesia en la afectación meníngea, etc.

Dada su posible relación con la enfermedad por el VIH, no se debe olvidar la búsqueda de signos como muguet, leucoplasia vellosa oral, dermatitis seborreica, poliadenopatías etc., que nos hagan pensar en una coinfección, ya que, no en pocos casos, el diagnóstico de tuberculosis en enfermos con factores de riesgo es el que lleva a la realización de una serología y diagnóstico de infección por el VIH.

Ante la sospecha clínica de tuberculosis deben ponerse en marcha los métodos disponibles para confirmar o excluir el diagnóstico. Los métodos más frecuentemente utilizados son la prueba de la tuberculina, la radiología y la bacteriología. La tuberculosis entra dentro del diagnóstico diferencial de numerosas patologías, no en vano se la ha conocido tradicionalmente como una de las grandes simuladoras. Pero en la práctica clínica diaria quizá el problema más importante para el médico general lo plantee el diagnóstico diferencial con otras infecciones respiratorias (ver Tabla II).

Hemograma

En la enfermedad de larga evolución se observa con frecuencia una anemia con las características de los trastornos crónicos. La cifra de leucocitos suele ser normal o ligeramente elevada. La monocitosis, que clásicamente se ha descrito como asociada a la tuberculosis, sólo se observa en menos de un 10 por ciento de los casos. Alteraciones hematológicas graves se pueden observar en el seno de una tuberculosis miliar como se ha explicado: leucopenia, trombopenia, anemia refractaria, reacciones leucemoides etc., pero no es lo esperable.

Analítica

En los casos evolucionados puede existir hipoalbuminemia. Puede existir hiponatremia en el seno de un síndrome de secreción inadecuada de ADH, más frecuente cuando existe afectación meníngea, aunque puede aparecer por la sola afectación pulmonar. En casos excepcionales, pero importantes por su gravedad, esta hiponatremia se puede deber a una enfermedad de Addison.

Radiología

Radiografía de tórax

En la primoinfección tuberculosa, es típica la aparición de un infiltrado en las regiones medias del pulmón, por ser éstas las mejor ventiladas. Es posible ver un ensanchamiento hiliar y mediastínico por agrandamiento de los ganglios. Las lesiones primarias curadas pueden dejar un nódulo periférico calcificado, que, junto con un ganglio hiliar calcificado es lo que se conoce clásicamente como Complejo de Ghon.

En la tuberculosis de reactivación, la imagen radiológica más frecuente es la aparición de un infiltrado en los segmentos apicales de los lóbulos superiores, y en los segmentos superiores de los lóbulos inferiores. Además del infiltrado, puede aparecer cavitación. A veces, la imagen es más clara en una proyección lordótica, que facilita la visión de imágenes que pueden estar ocultas por la confluencia de las primeras costillas y la clavícula. Cuando existe diseminación broncógena, se puede observar un imagen más extensa, con patrón destructivo.

En la diseminación hematógena es característica la afectación pulmonar, cuya imagen en la radiografía de tórax se denomina patrón miliar (por la similitud con las semillas de mijo). Este patrón se caracteriza por la imagen de pequeños nódulos de unos 2 mm, repartidos de forma difusa y homogénea por ambos campos pulmonares. Es mejor observada en la radiografía lateral.

Términos como "lesiones fibróticas", "cicatriciales", "inactivas", se deberían evitar en la evaluación de una sola radiografía de tórax, pues la inactividad de una tuberculosis pulmonar no se puede afirmar por una imagen aislada. Sin embargo, aquellas imágenes que no cambian en radiografías seriadas durante 3 ó 4 meses si son más sugestivas de una tuberculosis antigua (o de otro proceso). Es frecuente ver en estas lesiones antiguas retracciones del hilio pulmonar o desviación de la tráquea.

Dicho esto, hay que saber que la tuberculosis se puede manifestar radiológicamente con cualquier tipo de imagen, incluso con radiografía normal. En un estudio publicado en la revista Chest en el año 1999, los enfermos con radiografía normal y cultivo positivo suponían el 4,8 por ciento del total de los 518 pacientes con cultivo de esputo positivo de su serie (todos tenían clínica: tos de más de un mes de evolución, fiebre de más de una semana, o habían tenido una conversión del PPD en los dos últimos años).

La presentación radiológica en el VIH difiere de la del inmunocompetente, de forma que cuanto más inmunodeprimido esté el enfermo, más probable es que la imagen difiera de la típica ya comentada. Esta presentación radiológica es muy variable, desde la radiografía normal (más frecuente que en el inmunocompetente, del 5 al 10 por ciento de los casos con cultivo positivo según las series), hasta extensos infiltrados pulmonares bilaterales que confundan el cuadro con una neumonía por P. carinii. Suelen estar ausentes los signos clásicos de cavitación, que sólo aparecen en un 10 por ciento de los casos, siendo menos frecuente cuanto mayor sea el grado de inmunosupresión. Es de destacar la alta frecuencia de adenopatías intratorácicas, que se presentan en el 50 por ciento de los paciente con tuberculosis pulmonar. No es raro el derrame pleural, de presentación clínica similar a los inmunocompetentes. Como en éstos, la tuberculosis sigue siendo la principal causa de derrame pleural en los pacientes VIH positivos, aunque otras infecciones (criptococosis, neumonías bacterianas, endocarditis derecha en pacientes usuarios de drogas intravenosas) y tumores (sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin), pueden causarlo con frecuencia. Debe recordarse, además, que en nuestro medio la tuberculosis pulmonar es una de las complicaciones que con mayor frecuencia se asocia al desarrollo de neumotórax espontáneo, y que debe considerarse en le diagnóstico diferencial, junto con la neumonía por P. carinii (especialmente recibe pentamidina en aerosol como profilaxis) y las neumonías bacterianas.

La afectación parenquimatosa por tuberculosis puede originar cualquier tipo de infiltrado radiológico. No existe predilección por ninguna localización ni patrón específicos, o por la extensión de la afectación. La tuberculosis no debe ser excluida ni confirmada por el aspecto del infiltrado radiológico, y en este sentido es una de las grandes simuladoras. Sólo el patrón miliar tiene una alta especificidad en el diagnóstico de tuberculosis.

Un fenómeno digno de ser mencionado en los enfermos VIH-positivos con tuberculosis es el empeoramiento transitorio que se puede producir en la imagen radiológica tras el inicio del tratamiento antirretroviral. Este empeoramiento se puede manifestar como aumento de infiltrados previos, aparición de adenopatías o derrame pleural. También pueden aparecer lesiones en zonas radiológicamente normales en placas previas. Puede acompañarse de fiebre. Suele ocurrir entre 1 y 5 semanas tras el inicio del tratamiento antirretroviral. Estos episodios son similares en su presentación a las ya descritas desde hace mucho tiempo, pero mucho menos frecuentes, respuestas paradógicas que pueden aparecer tras el inicio del tratamiento tuberculostático. El fenómeno puede ser el resultado de la recuperación del sistema inmunológico, como sugiere el hecho de que se recupera la reacción de hipersensibilidad a la tuberculina en pacientes que previamente eran anérgicos. Tras excluir otras infecciones concomitantes, el tratamiento antirretroviral se debe mantener, y considerar la utilización de corticoides para el control de los síntomas.

La ecografía abdominal

Puede ayudar al diagnóstico cuando pone de manifiesto hepatoesplenomegalia, la existencia de adenopatías, o la presencia de abscesos hepáticos o esplénicos, más frecuentes como se ha comentado en el VIH.

TAC y RMN

Son más sensibles para hallar lesiones cavitadas en el parénquima pulmonar, que no son visibles aún en la radiología simple. La tomografía axial computadorizada de alta resolución del tórax es más sensible para tuberculosis miliar que la radiografía simple. Se pueden observar numerosos nódulos de 2 a 3 mm distribuidos por todo el pulmón. Sin embargo, aunque sensibles, estos hallazgos no tienen porque ser específicos. Pueden aparecer también en otras enfermedades infecciosas (Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Candida albicans), y no infecciosas (sarcoidosis, adenocarcinoma matastásico, linfoma, amiloidosis, neumoconiosis).

Como hemos comentado, el hallazgo de adenopatías retroperitoneales o mediastínicas con centro hipodenso y realce del contraste, son muy sugestivas de tuberculosis. La RMN del sistema nerviosos central puede ayudar al diagnóstico de meningitis tuberculosa, donde se observa con frecuencia una captación de contraste en la base del cráneo. También puede poner de manifiesto la existencia de infartos cerebrales, así como la existencia de tuberculomas (más frecuentes en VIH). Igualmente la RMN tiene una mayor resolución para hallar y determinar el alcance de las lesiones en la columna vertebral, así como de los abscesos paravertebrales.

Microbiología

Es el único método que permite la confirmación de tuberculosis activa. El diagnóstico de certeza de enfermedad tuberculosa sólo se establece mediante el crecimiento e identificación de M. tuberculosis a partir de muestras clínicas. El estudio bacteriológico debe realizarse en todos las personas con sospecha de tuberculosis activa. Para ello deben recogerse tres muestras de esputo, especialmente por la mañana (aunque en su defecto pueden utilizarse las del día anterior, conservadas en frigorífico, y protegidas de la luz) y, si es posible, antes de iniciar el tratamiento anti-tuberculoso.

Es importante instruir al paciente sobre como recoger la muestra, e informarle de que las secreciones nasofaringeas y la saliva no son lo que pretendemos conseguir, sino un esputo de vías respiratorias bajas, resultado de la tos. Ésta se puede provocar con varias respiraciones profundas. Si es posible, la primera muestra debería obtenerse bajo la supervisión de personal sanitario (convenientemente protegidos). Se recogen en un recipiente estéril de plástico con la boca ancha y cierre hermético. Como todas las muestras, en fundamental la identificación para evitar confusiones.

En caso de que el paciente no presente esputo espontáneo (que en condiciones normales es el de elección), se puede recurrir al esputo inducido con la inhalación profunda de un aerosol de suero fisiológico, en un lugar acondicionado para ello. El esputo suele ser bastante acuoso, a pesar de la cual no debe ser desechado. El aspirado gástrico puede ser una solución en aquellos casos en los que no se consigue muestra a pesar de inducirla. En los niños es especialmente frecuente tener que recurrir a ello. Se realiza por la mañana, cuando el paciente está todavía en posición supina, y en ayunas. Por su complejidad, suele reservarse a los ingresados.

La fibrobroncoscopia puede tener su indicación en los casos con sospecha fundada e imposibilidad de obtener una buena muestra. Se puede tomar muestra del lavado broncoalveolar, del brocoaspirado, cepillado y biopsia transbronquial. Es importante recoger también muestras del esputo inducido por la prueba, que puede ser positivo aun cuando las anteriores hayan sido negativas. Al igual que durante la realización del esputo inducido, las medidas de control se deben extremar durante la realización de la fibrobroncoscopia.

Aparte del esputo, numerosas muestras orgánicas pueden ser procesadas: orina (igualmente tres muestras de días distintos, la primera de la mañana), LCR, Líquido pleural, aspirado ganglionar, pus, biopsias, sangre. Deben ser recogidas en envases estériles y enviadas al laboratorio de microbiología lo antes posible, o refrigeradas a 4º C hasta el envío.

El diagnóstico rápido se realiza mediante el examen directo o baciloscopia. Habitualmente, se realiza con la técnica fluorocrómica de Auramina, cuya lectura es más rápida, completa y sensible que la de Ziehl-Neelsen, que debe ser reservada para comprobar los cultivos crecidos. Estas técnicas de tinción se basan en que las micobacterias son bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), debido a su envoltura lipídica que impide la acción del decolorante alcohol-acido. La sensibilidad de esta prueba va a depender en gran medida de la experiencia de quien la realiza, y varía ente el 60 y el 75 por ciento para muestras respiratorias, siendo su VPP para el diagnóstico de tuberculosis mayor del 90 por ciento. Para otras muestras la sensibilidad no llega al 50 por ciento. Los informes de las baciloscopias de muestras respiratorias deben incluir una cuantificación para orientar al clínico sobre la respuesta al tratamiento: en cruces (+, ++ o +++), o en BAAR/100 campos de inmersión.

En inmunocompetentes una tinción de auramina de esputo positiva es muy sugestiva de M. tuberculosis. También las orinas con cord factor lo son. En una punción ganglionar en mayores de 14 años, una auramina positiva también es sugestiva de tuberculosis, salvo en niños, en cuyo caso en el 40 por ciento de las ocasiones será por micobacterias no tuberculosas.

En piel puede expresar tanto una infección por M. tuberculosis como por micobacterias no tuberculosas. En los pacientes VIH en cualquier tipo de muestra una auramina positiva suele corresponder también a tuberculosis, aunque la posibilidad de micobacterias no tuberculosas es mayor que en los inmunocompetentes. Todas las muestras remitidas, aunque la auramina sea negativa, son cultivadas en medios especiales (Lowenstein-Jenssen, Coletsos o similares). En estos medios habituales el aislamiento del microorganismo puede tardar de 2 a 8 semanas (más rápido en los medios a base de huevo como el Coletsos, que en los que no lo llevan).

Con los medios líquidos, el crecimiento se puede observar en 10-14 días. El aislamiento de M. tuberculosis en cultivo es siempre significativo (salvo posibles errores de laboratorio: contaminación del cultivo o confusión de las muestras).

En toda muestra se lleva a cabo la identificación de la cepa aislada.

– Identificación fenotípica tradicional.

– Sondas de ácidos nucleicos: permiten identificar si pertenece al complejo tuberculosis.

El diagnóstico de tuberculosis mediante pruebas serológicas constituye un objetivo atractivo, aunque la investigación llevada a cabo hasta el momento no ha conseguido resultados incorporables a la práctica clínica. La utilización del antígeno 60 para detectar anticuerpos (IgG, IgA; IgM) en el adultos tiene problemas de reacciones cruzadas, siendo frecuentes los falsos positivos. Más útil puede ser su utilización en niños.

Técnicas de detección rápida para M. tuberculosis

Desde hace algunos años se viene investigando la utilidad para el diagnóstico de la tuberculosis de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), y otras técnicas relacionadas, como la reacción en cadena de la ligasa (LCR). En los estudios publicados, la técnica ha demostrado excelente especificidad con una sensibilidad variable que ha oscilado del 50 por ciento al 100 por cien. No parece que la PCR aporte mayor sensibilidad a la que tiene el cultivo en muestras respiratorias, aunque aportaría como ventaja la mayor rapidez en el diagnóstico. Algunos de los inconvenientes asociados a la técnica, incluido el coste, argumentan en contra de su incorporación a la rutina de trabajo e imposibilitan la sustitución de los métodos convencionales.

La FDA ha aprobado dos técnicas de amplificación de ácidos nucleicos para el uso en la identificación rápida de M. tuberculosis en muestras respiratorias con una baciloscopia positiva. Estas pruebas proporcionan un resultado entre 5 y 7 horas tras el procesamiento del esputo. Son: Gen-Probe MTD; y Amplicor Mycobacterium tuberculosis test.

La sensibilidad de estas pruebas para tuberculosis, comparada con el cultivo, es aproximadamente del 95 por ciento en pacientes con baciloscopia positiva, pero sólo del 50 por ciento si la baciloscopia es negativa. La especificidad es mayor del 95 por ciento tanto en baciloscopias positivas como negativas.

Aunque actualmente su utilización está sólo aprobada para muestras respiratorias con baciloscopia positiva, podría ser útil en otras situaciones. La utilización conjunta de baciloscopia y estas técnicas pueden proporcionar una conclusión clara en las distintas situaciones. Por ejemplo, en los casos en que la sospecha clínica es alta, y la baciloscopia es negativa (no olvidemos que la baciloscopia tiene una sensibilidad entre el 50 y el 70 por ciento). En este caso, si es positiva, apoya el inicio del tratamiento y el aislamiento del enfermo. Un resultado negativo en esta situación en cambio no excluye tuberculosis, y sería necesario seguir investigando: fibrobroncoscopia etc.

En cualquier caso, estas técnicas de detección rápida, aunque prometedoras, no son el estándar asistencial en el momento actual.

Otros métodos

Al diagnóstico de tuberculosis pueden contribuir otras técnicas como la anatomía patológica, fundamentalmente en las tuberculosis extrapulmonares. El estudio histológico revela la presencia de granulomas, generalmente caseificados, que son altamente sugestivos de la enfermedad.

En la tuberculosis miliar, la biopsia hepática tiene el mayor rendimiento, superior a la biopsia de médula ósea y a la biopsia transbronquial. No obstante, las manifestaciones clínicas y de laboratorio específicas de cada órgano aumentan el rendimiento de la biopsia, y son las que deben guiar en que órgano será realizada.

La biopsia de ganglios linfáticos y de serosas tiene también un alto rendimiento. Los hallazgos histológicos, inespecíficos, deben confirmarse en cualquier caso con la tinción y el cultivo para alcanzar el diagnóstico de certeza.

Como hemos comentado, la determinación de la actividad de la enzima adenosina deaminasa (ADA) en líquido pleural, líquido peritoneal y líquido cefalorraquídeo, puede ayudar al diagnóstico de la tuberculosis que afecta a pleura, peritoneo y meninges respectivamente.

El ADA en líquido pleural con cifras mayores de 40 UI presenta una sensibilidad y especificidad muy altas, mejoradas aún más cuando el cociente ADA1/ADA total es menor de 0,42, ya que es el ADA2 el que aumenta en el derrame tuberculoso. La determinación de la actividad de la adenosina desaminasa en el líquido ascítico presenta una sensibilidad del 86 por ciento y una especificidad del 100 por cien.

Los niveles de ADA en LCR se encuentran elevados en la meningitis tuberculosa, hecho que no se observa en la meningitis viral y bacteriana aguda. Sin embargo, la especificidad no es perfecta, ya que en patologías como la neurosarcoidosis y la afectación meníngea del linfoma pueden estar también elevados.