Etica y salud en el marco de la globalización

Enviado por jadauta2002

El estudio y análisis de la problemática que plantea la globalización en el àmbito de la salud pùblica supone un reto aparentemente infranqueable y contradictorio.

El presente ensayo pretende hacer una revisión crítica de las contradicciones actuales en un mundo globalizado, y sus repercusiones en todos los ámbitos, y revisar algunas propuestas necesarias para contextualizar la coexistencia de salud y ética en el marco de la globalización.

Primera parte.

En el marco de la globalización económica mundial, aunque un tanto "sesgada" por los acontecimientos del 11 de septiembre en EE.UU., es prioritario analizar las directrices económicas de los organismos internacionales y la perspectiva histórica de cada nación que pretenda adecuarse a los nuevos tiempos que exige esta etapa del desarrollo humano, aún más, cuando en el terreno de la salud su práctica puede hacer que sólo los privilegiados puedan tener bienestar y por tanto acceso a ésta. ¿Puede haber ética en la salud en este contexto?

La GLOBALIZACION es un tema impactante, inminente y de actualidad que progresivamente ha repercutido en todos los ámbitos del quehacer humano.

En su concepción pura es un proyecto netamente económico pero con repercusiones en diferentes áreas como las culturas, las identidades nacionales, la educación, las soberanías, etcétera. No es un proyecto nuevo, a lo largo del proceso histórico los pueblos y sus culturas tienden a mezclarse paulatinamente en forma natural o a través de conquistas. Alejandro Magno dio el primer ejemplo, en su viaje a Oriente como conquistador, "globalizó" la cultura de Macedonia en un proceso conocido como "Helenismo" que llevó las raíces de la cultura Griega a Oriente (Bernardez, 2000). Sin embargo, la concepción actual de "Globalización" tuvo su antecedente en la evolución de la economía mundial en los últimos veinte a treinta años, siendo su punto crucial en los años noventa, marcado por la caída del socialismo que llevó a la organización unipolar de las relaciones internacionales, creándose un nuevo orden mundial con pleno dominio de la logística capitalista. (Flores-Olea, 1999)

La globalización designa al proceso de integración y creciente interdependencia de los países del mundo, interdependencia promovida por el desarrollo de las comunicaciones y cuyos efectos son una mayor división internacional del trabajo y especialización de los países en la producción de los artículos en los que tienen ventajas, ya sea por disponer de materias primas o de la tecnología requerida. Esta especialización en teoría debe beneficiar a todos los países participantes, sin embargo es un riesgo para los países subdesarrollados, por las diferencias en los índices de productividad y porque las relaciones comerciales se emplean como estrategias de presión política sobre las decisiones de los socios comerciales, que los llevan a competencias desiguales, no obstante que esta interdependencia parte del supuesto de estados nacionales formalmente iguales en soberanía, a pesar de sus diversidades, desigualdades y jerarquías. A este supuesto de equidad se opone el fenómeno de la transnacionalización, que es la generación de empresas que controlan la producción y la economía con gran poder. El organismo que regula los acuerdos multilaterales es la Organización Mundial de Comercio (OMC), uno de los cuales es el AMI (Acuerdo Multilateral de Inversiones), que permite a las transnacionales entrar y salir de los países con sus capitales, así como el Tribunal Internacional, que tiene la capacidad de sancionar a los gobiernos que no cumplan con los tratados. En este contexto el capital transnacional, definido por Vargas Aguirre como "flujo desregulado de capitales sin patria", tiene mayor poder que los pueblos y sus gobernantes, los cuales pierden su soberanía de modo inadvertido para los pueblos.

La integración económica internacional se ha iniciado con la conformación de bloques geográficos, económicos y políticos, tales como el bloque político-económico de la Unión Europea y el bloque norteamericano, de tipo económico, constituido en 1994 mediante el Tratado de Libre Comercio entre Canadá, Estados Unidos y México, al que ingresaron posteriormente Chile e Israel. A diferencia de la Unión Europea, en la cual los países socios tienen niveles de desarrollo, estructuras económicas, sistemas políticos y rasgos culturales semejantes, el bloque norteamericano reúne a dos países muy desarrollados, con una democracia liberal y cultura anglosajona, Estados Unidos y Canadá, con un país, México, para el que no existe acuerdo en considerarlo semi o subdesarrollado, con un sistema político históricamente dominante y populista y actualmente en una indecisa y titubeante tendencia liberal, con una muy antigua cultura hispano-precolombina. Actualmente podríamos estar contemplando la transición hacia una variante del neoliberalismo, impulsada por Estados Unidos e Inglaterra, denominada "neoliberalismo del consenso" o "tercera vía" (De la Torre, 1999), en donde el Estado interviene en los objetivos de desarrollo, promueve políticas dirigidas a la mundialización, así como políticas sociales para la atención de la pobreza, sin embargo parece que en México ambas políticas están lejos de alcanzar un equilibrio.

Por otro lado, otra diferencia entre la Unión Europea y el Tratado de Libre Comercio, es que éste último no constituye un proyecto político común, con políticas exteriores y de defensa comunes, tan sólo representa una zona de libre comercio e inversión, no se han integrado los mercados de trabajo entre Estados Unidos y México, sólo ocurre el intercambio de trabajadores mexicanos por flujo de capitales estadounidenses hacia México, capitales que vienen a reproducirse por medio de la producción de mercancías y plusvalía obtenida

Globalización desde una perspectiva ideológica.

Coincidimos con Vargas Aguirre (s/f), para quien "la globalización per se no es perversa, es un ideal planetario" (cuando se respetan las diferencias regionales). El problema radica en que sus bases neoliberales significan la reproducción de las diferencias establecidas por este modelo: el desarrollo de las riquezas no responde al beneficio de naciones, sino de los dueños de capitales "sin patria" que son los grupos oligarcas en el ámbito planetario.

El origen del modelo económico neoliberal son las ideas liberales clásicas conocidas como teoría liberal: importancia del individuo, papel limitado del Estado y valor del mercado libre. Atrás de esta perspectiva está el concepto de individualismo metodológico, que considera válido que los individuos persigan sus propios intereses si las consecuencias colectivas son mayores que las del Estado.

"El peligro que encierra reconocer esta base ideológica como única y sin contraposición está en aceptar que no es posible lograr una sociedad más justa y que para que algunos accedan a los beneficios del desarrollo se hace necesario que otros vivan para siempre en condiciones de miseria inaceptable" (Vargas Aguirre).

A las ideas en que se basa la globalización les es inherente una contradicción entre el desarrollo del capital y de las condiciones de vida, ambas aparecen en antítesis en el modelo neoliberal. Aparece una necesidad insoluble de elegir entre uno u otro actor del mundo globalizado: capital o población, ambos irreconciliables. Desde la trinchera de la población encontramos que la globalización produce desventajas como la concentración de la riqueza y extensión de la pobreza, la explotación de los recursos naturales y el medio ambiente, el deterioro mundial de las condiciones de trabajo, la subcontratación. Al mismo tiempo, los beneficios de la globalización para la población parecen un espejismo, aunque actualmente países como Estados Unidos e Inglaterra están impulsando una variante del modelo neoliberal, llamado "liberalismo del consenso", que pretende un nuevo enfoque a la intervención del Estado en la vida social, con mayor intervención estatal y atención a las necesidades de los pobres. Este punto intermedio o "tercera vía" busca entonces atender no sólo al desarrollo del capital sino la calidad de vida de los individuos. Este es un objetivo primordial para cualquier gobierno, sin embargo es cuestionable que se alcance mediante el deterioro de las condiciones de otros y muy incierto su logro en los países dependientes.

Globalización y desarrollo.

La asimetría de nuestra relación económica con los países desarrollados inscritos en el TLC está afectando todos los ámbitos públicos y privados de nuestro país. De inicio nuestros indicadores de desarrollo económico son irreales ya que el PIB en los países con empresas y capitales internacionales no permanece dentro de ellos y además se concentra en pocas manos, por lo tanto nuestro producto per cápita, que además disminuyó casi 7% de 1981 a 1994, tampoco es un buen indicador del bienestar alcanzado en países subdesarrollados (Escobedo, 1996).

Por otro lado, el término desarrollo no debe incluir sólo números y cantidades, por el contrario debe reflejarse primordialmente en aspectos cualitativos del bienestar social, es decir de la calidad de vida de la población, por lo cual consideramos que las ventajas de la globalización deben recaer en un crecimiento económico que nos permita ese desarrollo:

"El desarrollo significa un proceso sostenido de mejoramiento y perfeccionamiento de las aptitudes, habilidades y destrezas de la población con efectos sobre su calidad de vida. Proceso que requiere en forma importante del aumento del número y la calidad de los medios necesarios para lograrlo" (Escobedo, 1996).

Necesidades sociales vs. Necesidades de reproducción del capital.

Cuando analizamos el efecto de la globalización en todos los productos culturales, observamos que aparece una disyuntiva en la que creemos se encuentran los Estados de las naciones subdesarrolladas: necesidades sociales vs. necesidades de reproducción del capital, y ambas parecen a simple vista ser irreconciliables e incluso lejanas a la decisión e intervención de gobiernos e individuos; esta consideración nos lleva a una pregunta que parece esencial para desentrañar la disyuntiva planteada ¿ quién decide realmente las necesidades esenciales a resolver en las naciones que, como México, mantienen relaciones económicas asimétricas con las naciones desarrolladas de sus bloques ?

¿ Ante este sombrío panorama, cuál es el margen de decisión del gobierno y la población para incidir positivamente en la calidad de vida del creciente grupo de mexicanos con distintos niveles de pobreza? Alvarez-Dardet ( s/f) menciona el nuevo fenómeno de la "doble pobreza", de los pobres en dinero y en comunidad, lo cual implica que cada vez les sea más difícil obtener bienes y servicios a través de sus lazos de apoyo mutuo dentro de sus comunidades y a la vez está produciendo situaciones económicas extremas en las familias, como el masivo abandono de niños en las ciudades de Latinoamérica, así como migraciones masivas a ciudades y a otros países, ante lo cual sugiere la "domesticación de la globalización" mediante estas estrategias: La preservación del medio ambiente, el reforzamiento de las comunidades, considerar a las personas más importantes que el dinero, generar políticas redistributivas y democratizar el sector financiero de la economía. Por su parte el Estado mexicano contempla las políticas sociales relativas al bienestar de la población en el Plan Nacional de Desarrollo, sin embargo éste ha sido rebasado por los determinantes mencionados de la economía internacional.

Javier Pérez de Cuéllar, antiguo Secretario General de las Naciones Unidas, considera que en un contexto global es urgente una ética global con una perspectiva cultural global que podría estar basada en:

a) los derechos y las responsabilidades humanas; b) la democracia y los elementos de la sociedad civil; c) la protección de las minorías; d) el compromiso de la resolución pacífica de los conflictos con una negociación leal y e) la equidad dentro y entre las generaciones (en Servaes, s/f). Para el gobierno mexicano cumplir con estas propuestas tiene distintas dificultades, siéndole más difícil instrumentar aquellas que tienen que ver con los derechos y la equidad de su propia población que las relacionadas con el exterior. Dentro de los factores que limitan las políticas de desarrollo social tenemos las recomendaciones y condicionantes de los organismos internacionales que nos han financiado (Banco Mundial, Fondo Monetario Internacional), el deterioro de nuestra economía y su dependencia de los eventos negativos de la economía mundial. Tal es el caso del derecho a la salud, que aunque es una de nuestras necesidades prioritarias, es actualmente difícil de sostener: todo indica que algunos ciudadanos podrán acceder a la tecnología de punta que proporciona la medicina globalizada y otros, las "grandes minorías", seguirán siendo amparados por programas como los de atención primaria a la salud y atención a la salud para población abierta. Este último constituirá una de las estrategias de atención a la salud de mayor importancia, debido al actual crecimiento de la población desempleada a raíz de la modernización tecnológica de las empresas transnacionales en nuestro país y de la reciente desaceleración de la economía estadounidense.

Por otro lado, Pérez de Cuéllar considera que el desarrollo no debe estar divorciado del contexto humano y cultural, que la cultura no puede ser secundaria al crecimiento económico, que el principio básico debe ser "la promoción del respeto por todas las culturas cuyos valores sean tolerantes hacia los de las demás" (Pérez de Cuellar, 1995, en Servaes). Sin embargo, el término globalización cultural, visto como modernización cultural o como desarrollo hacia una "cultura mundial" se asocia a una visión pasiva de los individuos, que es incorrecta. Servaes habla de dos niveles de cambio, el global y el local. Define a este último como "localización cultural", refiriéndolo a cómo los cambios en el conocimiento, en la cultura y en la información son interpretados y analizados en contextos locales, como dimensiones subjetivas producto de vidas determinadas en geografías locales, que obviamente son tamizados a nivel del psiquismo de los individuos.

Lo anterior significa que la identificación de las necesidades sociales y de las estrategias para resolverlas está determinada en el ámbito individual y que los gobiernos interesados en el bienestar social deben considerar en primer lugar los aspectos culturales y subjetivos de la población, así como su proceso de transición hacia marcos de interpretación más globales y su capacidad real para resolver sus necesidades esenciales. Se plantea como inevitable el que los procesos de interpretación individual se dirijan tarde o temprano, a una "homogeneidad cultural" basada en los patrones de conducta de las culturas dominantes, con sus símbolos y su idioma (Vargas Aguirre). De la torre (1999) cree que los cambios sociales producen nuevas interpretaciones de la realidad con contenidos axiológicos, éticos y antropológicos (idea de hombre y sociedad, etc.) que tienden a calificar de superior a la nueva situación, dichas interpretaciones están contenidas en las teorías económicas, la sociología, filosofía y pedagogía.

Inclusive la percepción de la salud en la currícula médica ha experimentado una serie de cambios y ha asumido retos que parecen insuperables.

Efectos de la Globalización en la Educación Médica

Coincidimos con la idea de la globalización produce cambios en la manera de pensar, a nivel macro y micro (Palomino, 1998), global y local (Servaes), cambios a los que las políticas y las currículas educativas no pueden negarse. Los cambios más evidentes se ven en los métodos educativos, en el mayor empleo de las tecnologías de la comunicación e información a distancia, como las telecomunicaciones, cable, televisión e internet. La concepción misma de la educación está cambiando ante la avalancha de información que inunda todas las áreas del conocimiento y que se obtiene en lugares que compiten con la función tradicional del profesor y el aula, y lo hacen de modo aún más importante con los contenidos educativos. Los cambios a este nivel son entonces inevitables y hasta deseables, sin embargo, De la Torre (1999) propone la existencia de otro tipo de cambios que no son evidentes a simple vista pero que pueden identificarse en los proyectos de cambio educativo, por ejemplo: sus ideas de hombre y sociedad, el lugar social del conocimiento, de la educación superior y de los profesionales, académicos y de la burocracia universitaria; dichos cambios se corresponden con un proyecto de sociedad y de individuo y con la identificación de un tipo particular de necesidades a las que deben responder las currículas educativas.

Consignado en la carta magna de nuestra nación, al Estado se le confiere la obligación de difundir la cultura, la de formar cuadros para el desarrollo nacional, y la educación para democratizar y satisfacer las expectativas de ascenso social de los diferentes sectores. Sin embargo, progresivamente al nuevo Estado mexicano se le dan nuevas directrices por parte de los organismos financieros internacionales, así como por los acuerdos paralelos sobre educación que están en proceso de "norte americanizar la educación" ; tal es el caso del sistema educativo nacional que está transformándose en un prestador de servicios, donde sus instituciones públicas y privadas son ajenas a las necesidades planteadas por el Estado y por ende a las necesidades de la población, además de que los procesos educativos se están orientando, según De la Torre (1999) "a la obtención individualizada de niveles de excelencia en el dominio de los objetos de conocimiento y al desarrollo de valores, habilidades y actitudes competitivas para los mercados de trabajo constituidos" en un marco de eficientización del gasto educativo. Como lo señala este mismo autor, corremos el riesgo de asumir acríticamente estas nuevas concepciones y finalidades de la educación, tomando en cuenta que algunas de ellas "han sido elaboradas para otros contextos y situaciones", o incluso son producto de una mera actividad teórica en situaciones abstractas.

Si pretendemos acceder a un desarrollo integral que tome en consideración el desarrollo educativo, debe reconocerse y reivindicarse el papel de las Instituciones de Educación Superior en la construcción y formación del soporte intelectual, que asuma y decida sobre la complejidad de los cambios que entrañan la globalización. Nuevamente vemos la importancia del Estado también en este rubro.

Efectos en la Salud Pública

La salud puede entenderse, según Jhon Jairo Cárdenas, "como un desequilibrio armonioso espontáneo y en torno del cual confluyen diversos factores, y en contraparte, la enfermedad se puede definir como la emergencia y predominancia unilateral de un factor o factores determinados que actúan en detrimento de la complejidad biológica y social, y que inducen una situación cuyas manifestaciones son el dolor, la disfunción multiorgánica y finalmente la muerte". Las dos entidades están vinculadas entre sí, siendo difícil su delimitación. La salud, como punto de conjunción de factores de distinto orden, debe ser visualizada como un lugar crítico que articula lo individual y lo colectivo, lo biológico y lo social, el cuerpo y la mente, la economía y la política, etc.. Desde este enfoque, la enfermedad se corresponde con latencias que afloran en coyunturas específicas del cuerpo social e individual, a partir de ciertos tipos de desorden, siendo por tanto, una expresión fenoménica no susceptible de clasificar a partir de una etiología única. (Cárdenas, 2001)

El actual modelo biologicísta tuvo sus orígenes en el siglo XVIII, el cual en sus origenes permitió avances en el tratamiento de distintas enfermedades y la disminución de epidemias, pero también trajo limitaciones, por ejemplo, la perspectiva de la relación dialéctica salud-enfermedad y el enfoque multicausal del mismo, y que limita también el diseño de estrategias para su abordaje óptimo. Con limitaciones para entender también que la salud pública es un proceso histórico que debe vincularse a diversas estrategias para impactar el conjunto social.

A lo largo de la historia hay muchos ejemplos en los que se demuestra que hay una relación íntima entre la historia biológica y la historia social, y que debe reconocerse para actuar en forma coherente.

En muchos casos, la enfermedad ha estado conectada a flujos generales de movilidad poblacional y, por alguna situación, los factores patógenos nunca han sido erradicados, simplemente aguardan en estado latente hasta que haya condiciones propicias para desencadenar inclusive epidemias.

La Salud pública debe entenderse como un punto de encuentro donde congluyen las ciencias biológicas, sociales y de la conducta, en poblaciones determinadas (Frenk, 1994), y de las respuestas sociales e institucionales a determinadas condiciones epidemiológicas. Se trata por tanto, de una disciplina que articula simultáneamente un modelo medicalizado (concepto salud-enfermedad), un sistema institucional de respuestas, y un conjunto de terapias específicas que combina enfoques biológicos, políticos y sociales. Así, tiene como fin la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico y tratamiento de padecimientos, y la rehabilitación física y social.

En esta perspectiva la enfermedad es visualizada como un sistema de perturbaciones individuales y colectivas, biológicas y sociales, que implica respuestas no solo de resolución biológica sino que demandan estrategias económicas, sociales y políticas. Siendo incongruente formular metas de reducción de tasas de morbilidad, desconectadas de una estrategia que modifique condiciones de pobreza y de mejoramiento del entorno ambiental.

La evolución industrial y la aparición del capitalismo plantearon a las necesidades del proceso de acumulación – la urgencia de una mano de obra fuerte y saludable, la cual solo podría ser consumida en la persistencia de las extremas jornadas de trabajo. El sistema requería fuerza de trabajo con niveles de productividad óptimos, y por ello asumió determinado tipo de epidemias como fatalidad social. Se creó entonces la necesidad de una cierta intervención social, básicamente de orden preventivo y que dio lugar al modelo "higienista" del siglo XVIII y XIX. Dicha función fue delegada al Estado y a instituciones filantrópicas, funcionales ellas a las demandas del Capitalismo. Por su parte, la dimensión curativa de la salud se privatizó e individualizó en los consultorios médicos, siendo el acceso restringido a los sectores económicamente pudientes. ¿Ahora regresamos a esa época?

Finalmente apareció el concepto de "asistencia pública", versión de la salud curativa para los más pobres, curiosa coincidencia con algunos organismos actuales, el cual era un sistema de diagnóstico y tratamiento individualizado conocido como "caridad".

Sin embargo, la polarización económica y los problemas de subconsumo, condujeron a la crisis económica mundial de 1930. Los patrones de acumulación llevaron a un "orden" de la concentración del ingreso que distorsionó la estructura de la demanda y condicionó negativamente la posibilidad de expansión del mercado. Trayendo como consecuencia un replanteamiento que terminó orientándose en una línea de demanda agregada mediante el gasto público. Desde entonces ha ocupado un lugar especial el gasto social, y que se vinculó también con la creación de la "ciudadanía social" o los llamados derechos de segunda generación. Se replantearon los fundamentos del Estado, en su orientación hacia la generación del orden mediante los alcances de su penetración de la ley en el conjunto del cuerpo social, la absorción de una parte de los costos de reproducción de la fuerza de trabajo (integración y política social), y a la generación de un proyecto hegemónico (intelectual y moral), llamado "welfare state". (Cárdenas, 2001)

Desde entonces se consolidó un modelo médico que Menéndez identifica a partir del reconocimiento de tres submodelos: el modelo individual privado, el modelo corporativo público, y el modelo corporativo privado. Todos ellos presentan rasogos estructurales comunes: biologismo; concepción teórico mecanicista/evolucionista/positivista; ahistoricidad, asocialidad; individualismo; eficacia pragmática; la salud-enfermedad como mercancía; orientación básicamente curativa; concepción de la enfermedad como ruptura desviación; práctica curativa basada en la eliminación del síntoma; relación médico-paciente asimétrica; relación subordinación social y técnica del paciente que puede llegar a la sumisión; concepción del paciente como ignorante; inducción a la participación subordinada y pasiva de los consumidores en las acciones de salud; producción de acciones que tienden a excluir al consumidor del saber médico; prevención no estructural; no legitimación científica de otras prácticas diferentes a la alopática; profesionalización formalizada; identificación ideológica con la racionalidad científica como criterio manifiesto de exclusión de otros modelos, tendencia a la medicalización de los problemas; tendencia inductora al consumismo médico; y prevalencia de la cantidad y productividad sobre la calidad y ética en la atención. (Menéndez, )

Esto llevó a la estructuración de una nomenclatura, de un aparato burocrático de poder orientado según criterios de jerarquías internas y externas, centralizada y burocrática, al interior de la cual hay mínima responsabilidad individual, y hay una subordinación creciente de las decisiones a los controles técnicos y mecánicos.

Este inmenso aparato burocrático se ha subordinado crecientemente a las directrices de la "industria de la salud", la cual está gobernada por compañías transnacionales, "capitales sin patria", que no han escatimado esfuerzos por mantener esta situación que conviene obviamente a sus intereses.

Siendo ya la salud un "derecho social básico" y vinculado a las políticas sociales del Estado, se posibilitó el avance en el control y tratamiento de algunas enfermedades. Sin embargo, nuevamente otra crisis económica, ahora la de los años setentas, trajo consigo nuevas situaciones de recesión. Una de las más notorias fue la "crisis fiscal del Estado", que fue consecuencia de las políticas de reactivación del aparato productivo por eliminación gradual de impuestos. Como respuesta, algunos gobiernos neoliberales, iniciaron estrategias que a la fecha aún se siguen, sobre todo en países subdesarrollados: la eliminación del gasto social y el "adelgazamiento" del Estado mediante acciones privatizadoras. Dejando a merced de las fuerzas del mercado la regulación de servicios considerados como públicos. Esto trajo inmediatamente una crisis del sistema público y de salud, y la aparición de estrategias privativas. La salud se convirtió entonces en una mercancía que se regula según los principios de oferta y demanda, en función de la capacidad adquisitiva de la población. Sin embargo, esta capacidad está íntimamente ligada a la capacidad de ingresos, y a su vez esta supeditada a la posición económica, social y política que se ocupe. Así, se acentúa la estratificación social de los servicios, por lo que a cada clase social corresponde una forma de atención.

¿Es esto ético?

Segunda parte

En esta parte se revisan algunas propuestas, que son intentos para permitir la coexistencia de ética y salud en este contexto. Como vimos, en la primera parte del ensayo se revisó el surgimiento de la responsabilidad del Estado en la salud pública, pero que respondía básicamente a las necesidades del sistema de producción en turno (Capitalismo), y que al paso del tiempo se convirtió en una carga para el sistema mismo, esto ha orillado a que nuevamente se replantee la responsabilidad de a quien corresponde la atención de salud de la población.

Algunas consideraciones

La ética y salud deben contemplarse desde una perspectiva amplia, que este inserta en políticas plurales que abarquen también tecnología, economía, cultura, política y medio ambiente.

En América Latina la historia está llena de ejemplos de heterogeneidad estructural, que no se disuelve en una modernización compartida, sino que se reproduce y profundiza. "Si sólo nos alcanza para una globalización selectiva, para unos pocos, ¿qué precio vamos a pagar entonces?" (Lagos, R. 2000)

Uno de los obstáculos principales para lograr la "ética en salud", e inclusive para muchos autores el más importante, es el del financiamiento, el cual desde su origen mismo es fuente de contradicciones naturales e inagotables y que hace cada vez más endeudados y dependientes a los países en desarrollo, puesto que los lleva a ser los "vecinos incómodos y mal vistos, de la aldea globalizada"

Ejemplo reciente es la crisis actual en Argentina, que es un ejemplo de las bondades del "mundo globalizado", la cual se encuentra sumida en una profunda depresión económica y que repercute en todos los rubros sociales, incluyendo por supuesto la "salud".

¿Es el espejo futuro de México?

Revisamos y analizamos a continuación algunos aspectos generales y también algunas experiencias de reforma de los sistemas de salud, que pretenden subsanar los estragos de esta "nueva forma de entender no solo la salud pública" sino la vida misma.

La reflexión inicial es:

¿Podemos transformar con el discurso toda una historicidad previa de "vocación curativa" de la salud pública, debemos obligar y exigir a la población a que se ajuste a los nuevos tiempos, debe también esta entender los nuevos rumbos de la "Salud Pública"; o debemos esperar que se repita el ciclo o la clase histórica de que el rezago económico traerá nuevamente patologías sociales mayores a las existentes o nos enfrentaremos a una "NUEVA ENFERMEDAD PÚBLICA?"

El contexto económico-político en los Sistemas de Salud

Desde el siglo pasado los análisis de los sistemas de salud se han circunscrito a la organización de las instituciones que proveen los servicios de atención, al financiamiento y aseguramiento, que le permite a la población recibir tales servicios. Esto parecería positivo, sin embargo, los sistemas de atención a la salud se centraron en el manejo curativo de la enfermedad, enfatizando la práctica médica y hospitalaria.

Esta vocación curativa de los sistemas de salud incidió en la cultura de las poblaciones, en la manera de entender el proceso salud-enfermedad, en la preponderancia de los servicios de atención a los enfermos y hasta en los métodos y los instrumentos de aproximación analítica que utilizan diversas ciencias para ocuparse de la problemática de la salud y de los sistemas de salud.

Lo rescatable fue que la perspectiva multidisciplinaria permitió confeccionar una lista de problemas y dificultades, en los sistemas de salud consolidados o en experiencias de transformación (Agudelo, 2000):

Finalidad del sistema.
Organización y estructura.
Recursos.
Financiamiento y pago.
Provisión de servicios.
Acceso.
Administración.
Calidad.
Descentralización y municipalización.

Estas categorías permiten valorar y jerarquizar; además, ubicar problemáticas en dimensiones más precisas de orden estructural o funcional, así como el diseño del sistema o su implantación, organización y operación, etcétera. Es importante considerar también la temporalidad, pues la experiencia internacional indica que los tiempos de estos sistemas complejos son de mediano y largo plazo, tanto cuando están consolidados como cuando se encuentran en proceso de transformación. Por tanto, la aproximación analítica debe centrarse en las grandes estructuras, procesos y tendencias, y considerarlas en perspectiva. .(Agudelo, 2000)

Aparentemente se esperaría una experiencia reproducible satisfactoria, sin embargo, los resultados son cuestionables.

Informe de la OMS sobre la utilización de recursos para los sistemas de salud

Como premisa fundamental, este organismo afirma que la gestión de los servicios de cada país es esencial para garantizar la salud de sus ciudadanos. Sin embargo, destaca en su informe que la mayoría de los países infrautilizan sus recursos. Refiere que "…están trabajando por debajo de sus posibilidades, y la mayoría están haciendo esfuerzos inadecuados en términos de responsabilidad en la atención y equidad en el financiamiento"

La OMS ha insistido año con año, en la necesidad de aumentar los presupuestos destinados a sanidad para asegurar la cobertura universal; además, de que el Estado debe ser garante de esta cobertura y del modo de asegurarla.

"La diferente organización y financiación de los sistemas explica la diferencia entre las tasas de mortalidad entre ricos y pobres, dentro de países y entre países; están fuertemente vinculadas a la clase socioeconómica que se estudie, incluso en países que gozan de un buen nivel de salud. Los pobres no sólo tienen vidas más cortas que los ricos, sino que además una enorme parte de su vida está abocada a la incapacidad".

Señala también que el mejorar el nivel de salud debe ser el principal objetivo de un sistema de salud, que además, "debe conseguir el máximo nivel posible con las mínimas diferencias entre individuos y grupos". "Calidad y equidad, entendiendo por calidad que un sistema responde bien a lo que la gente espera de él; en tanto que equidad, significa que responde del mismo modo a todos por igual, sin discriminación". Toma nota también de los roles de la población como proveedores, consumidores y sostenedores de los servicios de salud, como trabajadores dentro de él, y como ciudadanos implicados en su desarrollo" (OMS, 2000).

EL FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Experiencias de la asignación de los recursos para la salud en algunos países

"Los sistemas de salud enfrentan un incremento del gasto, una creciente complejidad técnica y una pugna en la sociedad por una mayor equidad en sus beneficios. Esto ha motivado la búsqueda de nuevos métodos de asignación de recursos financieros, que promuevan la adecuación geográfica entre la oferta de servicios y las necesidades de salud"(González y Brown, 1999)

En algunos países europeos, el papel del Estado está cambiando hacia una modernización de sus estructuras y una reorganización de sus políticas sociales.

Se ha planteado en general que el Estado debe ser:

Regulador y Fomento.

Financiador/comprador.

Proveedor/planificador.

Los nuevos cambios implican una mezcla de separación entre las funciones de financiación y de provisión, la introducción de contratos, la descentralización financiera, y la competencia, así como la organización de los sistemas de salud.

Estos cambios deben introducir "razonamientos de mercado" en su lógica de funcionamiento.

Algunos puntos convergentes productos de estos cambios y que han tenido resultado en estos países son:

La separación de las actividades estratégicas y de financiación de las actividades de provisión. No existe necesariamente una relación entre la financiación pública de los servicios sanitarios y la titularidad pública de las instituciones proveedoras de servicios, aunque pueden combinarse. En la mayoría de los países existen dificultades en la provisión de servicios. Las evidencias indican que no se utilizan los recursos en forma eficiente, y que el rendimiento y calidad de los proveedores puede ser mejorado. Hay un excesivo énfasis en la atención hospitalaria en prácticamente todos los países, evidenciando ineficiencia en su utilización, falta de incentivos para atender a los pacientes en la atención primaria y falta de integración entre la atención primaria, secundaria y social. "Esto ha llevado a los países con un exceso de planificación y regulación a buscar modelos más competitivos y flexibles; y a aquellos con exceso de mercado a introducir más regulación".

La introducción de modelos de competencia gestionada. Estos deben basarse en la equidad, y deben garantizar: accesibilidad a los servicios básicos a todos los ciudadanos, monitorizar el sistema para asegurar que las mejoras de calidad alcancen a todos, promocionar los incentivos para la innovación y, garantizar servicios de prevención.

El abandono de modelos de gestión basados en la autoridad de la jerarquía y en el control.
La restricción de modelos de mercado libre y de reembolso por acto.
La reforma y fortalecimiento de la Asistencia Primaria.

El desarrollo de sistemas integrados de salud. Estos han sido definidos como: "una red de organizaciones que provee servicios coordinados integrados a una población definida y que está dispuesta a responsabilizarse clínicamente y económicamente de los resultados en salud de esa población".

Los anteriores conceptos e instrumentos son aún enfoques emergentes, pero pueden ser el centro del razonamiento de financiación, gestión y organización de los sistemas de salud en los próximos años.(Bengoa, 2000)

La adecuación geográfica entre la oferta de servicios y las necesidades de salud

"Inglaterra ha demostrado la capacidad para lograr esta adecuación con base en la aplicación sostenida de una fórmula desde 1976, misma que fue actualizada en los últimos años. México también está intentando dar los primeros pasos para corregir la inequidad interestatal con base en la asignación financiera, acorde con criterios explícitos de prioridad".

México y Sudáfrica, son dos ejemplos de países en que las fórmulas de asignación geográfica han sido propuestas como parte de procesos democratizadores que buscan terminar con la inequidad y al mismo tiempo mejorar la eficiencia de asignación. Esto busca remediar las carencias relativas a nivel interestatal, así como mejorar y dar prioridad a las intervenciones de alto beneficio para la salud. "En estos países también esta descentralizándose los sistemas de salud, de tal suerte que la asignación equitativa de recursos se combina con un manejo más autónomo de los mismos".

Este modelo o de "principal-agente" se presenta donde el gobierno estatal es responsable en primera instancia ante el gobierno federal. Así, en México "se reconoce un papel clave del poder central para fomentar la equidad e impulsar servicios de alto beneficio para el desarrollo nacional; pero, al mismo tiempo, se busca responder a las pugnas democratizadoras, mejorando la eficiencia y asignando responsabilidades claras por parte de los servicios. La búsqueda de fórmulas de asignación sectorial, basadas en amplios consensos y criterios explícitos, representan el punto de equilibrio y encuentro entre la autoridad federal y las autoridades subnacionales. En la medida en que haya una asignación predecible y con reglas transparentes y justificadas, se posibilita la mayor complementación de los recursos y el ejercicio autónomo de los mismos"(González y Brown, 1999).

CONCLUSIONES

Realmente una conclusión categórica de los beneficios contra los perjuicios de la "Globalización" no puede establecerse, más bien debemos conformarnos con tener un "acceso" aproximado de lo que pretende ser ésta; acaso debemos esperar hibridaciones; realmente viviremos en una "aldea global"; lo cierto es que esperemos no coincidir con Benedettí de que se trata solamente de la "Globalización de la hipocresía".

Otras conclusiones

¿Acaso es posible transformar con el discurso toda una historicidad previa de "vocación curativa" de la salud pública, debemos obligar y exigir a la población a que se ajuste a los nuevos tiempos, que accese a Internet, que se modernice; debe también ésta entender los nuevos rumbos de la "Salud Pública"; o debemos esperar que se repita el ciclo o la clase histórica de que el rezago económico traerá nuevamente patologías sociales mayores a las existentes, con agudización de la pobreza y estallamientos sociales (como el ejemplo reciente de Argentina), con una crisis globalizada como la que estamos cursando, a esa gente de esta aldea global debemos hacerla entender que vamos en camino "hacia una nueva enfermedad pública?"

Lo que si es cierto, es que debe crearse una nueva ética acorde con estos nuevos tiempos, sobre todo en la salud en el marco de este contexto.

El enfrentarse con una diversidad de planteamientos que exigen dichos nuevos tiempos es motivo de inseguridad e incertidumbre, que puede llevar a una doble salida falsa: al relativismo, en que se de incomunicabilidad entre éstos, o a la imposición totalitarista de un nuevo código moral "globalizado".

Una alternativa ante esta dualidad es construir una nueva ética, en la que se pueda respetar el pluralismo con el diálogo, encontrando valores compartidos, buscando justicia, igualdad, equidad, libertad y solidaridad para todos, entender a la salud como un proceso dialéctico históricamente determinado, y así construir una nueva ética pública en el marco de la globalización.

LISTADO DE REFERENCIAS

Agudelo, C. (2000) "¿Cómo aproximarse al análisis de los sistemas de salud y su reforma?" cagudelo[arroba]bacata.usc.unal.edu.co

Alvarez-Dardet, C. (s/f). Las bases de la promoción de la salud. http://www.uaes/dsp/matdocente/Carlos2.html.

Balassa, B. (1995). Teoría de Integración económica. México: Hispano Americana.

Bengoa, R. (2000). "Tendencias recientes y reformas de los Sistemas de Salud. Mercados internos con competencia y sin competencia y los Sistemas Integrados de Salud". Salud Pública y Administración Sanitaria.

Bernardez, M. (2000). Integración y globalización. Performance Improvement Global Network. http://www.pignc-ispi.com/forums/bo-classics/messages/117,124.html.

Escobedo, E.C. ( 1998). Entorno socioeconómico de México. México: Instituto Politécnico Nacional.

Flores, O.V. (1999). El mundo actual: situación y alternativas. Primer Congreso Nacional de Ciencias Sociales. Consejo Mexicano de Ciencias Sociales. México, D.F. 19 a 23 de abril de 1999.

Franco, G. (2000)."La Salud Pública en Perspectiva" Revista Nuevos Tiempos, Vol.8,No.1

Frenk, J. (1994). "La Salud como punto de encuentro". La salud e la población: hacia una nueva salud pública. México. Ed. FCE, CONACYT, SEP.;133:25-33.

González, M.A. (2000) "Hacia la asignación equitativa de los recursos federales para la salud" Observatorio de la Salud. Fund. Mex. Salud, Cap.6.

Lagos, Ricardo. (2000) "Ética y Globalización" Clase Magistral del autor en la Recepción del Doctorado Honoris Causa que le fue otorgado por la Universidad Nacional de Buenos Aires, el 19 de mayo de 2000.

Ianni, O. (1996). Teorías de la globalización. México: Siglo XXI

Nieto, S. J. (1995). Fundamentos y políticas de la unión europea. México: Siglo XXI

OMS. (2000) Sanidad: "Los sistemas de salud infrautilizan sus recursos"

Servaes, J. (s/f) Libertad cultural, globalización cultural y acción participativa. http: //www.metodista.br/unesco/PCLA/revista3/artigo – servaes. htm

Vargas-Aguirre, M. (s/f). Algunas reflexiones sobre la globalización. http: //www.suenafuerte.com/stepzine/Html/Artículos/globalización.htm

SALVADOR JUÁREZ ADAUTA