Diarreas Agudas

2. Resumen
4. Desarrollo
5. Etiología de la enfermedad diarreica aguda
6. Cuadro clínico
7. Complicaciones de la diarrea aguda
8. Exámenes complementarios
9. Tratamiento
10. Alimentos prohibidos en las diarreas
11. Bibliografía

Resumen:

Existe una gran variabilidad en cuanto al ritmo intestinal en las personas sanas, pero sabemos que diarrea es el aumento de frecuencia, volumen o fluidez de las deposiciones. Considerada como un problema de Salud Pública, las diarreas son un síntoma común a varias enfermedades, constituyendo junto con las enfermedades respiratorias agudas uno de los motivos más frecuentes de consultas médicas, y es una de las primeras causas de mortalidad infantil en países subdesarrollados. En nuestro trabajo abordamos el concepto de diarreas, enfermedad diarreica aguda, las causas más frecuentes de estas, mecanismos de producción, cuadro clínico, diagnostico, tratamiento profiláctico y dietético.

Palabras Claves:

Diarrea

Enfermedad Diarreica Aguda

Mecanismos de producción de Diarreas

Tratamiento Profiláctico

Tratamiento Dietético

Introducción:

Las diarreas son un síntoma común a varias enfermedades y motivo frecuente de consulta médica. Es un problema de Salud Pública en los países en desarrollo, por su alta carga de morbilidad y mortalidad. En muchos países puede verse una frecuencia estacional, es decir es más frecuente en los meses de verano.

La definición precisa de diarreas es difícil de dar, ya que le frecuencia de las deposiciones varia de acuerdo con patrones socioeconómicos y culturales establecidos y las condiciones higiénicas desempeñan un papel fundamental. Son más frecuentes en los países donde predominan las condiciones de vida desfavorables, con hacinamiento, falta de agua potable y deficiente cobertura de los servicios de salud.

En Cuba, donde el Sistema de Salud se desarrolla sobre la base de los principios de la orientación profiláctica a escala social, el carácter estatal, la vinculación de la ciencia y la práctica médica y la participación popular, se le da un nivel cualitativamente superior a cada una de las funciones históricamente tradicionales de la Medicina y la Salud Pública, o sea, la asistencia médica, la función sanitaria epidemiológica, la investigación científica, la educación médica y la dirección de los servicios de Salud (1), en el 2004 la morbilidad por diarreas se comporto con un total de 674 401 casos atendidos, con mayor predominio en los niños menores de un año con 98 782 casos para una tasa de 718.5. (2)

Desarrollo:

DIARREAS: Se definen como el aumento brusco en el número de las deposiciones, un aumento en el volumen usual o un cambio en la consistencia de las mismas. (3)

En el marco de las definiciones, debemos mencionar que puede ser intermitente cuando se presenta por remisiones y exacerbaciones y persiste en forma ininterrumpida.

Enfermedad diarreica aguda (EDA) es todo proceso mórbido, cualquiera que sea su causa que tiene entre sus síntomas más importantes las diarreas y puede acompañarse o no de trastornos hidroelectroliticos y del equilibrio ácido básico. (2)

Según su duración se clasifican en:

• Diarreas Agudas
• Diarreas Persistentes
• Diarreas Crónicas

Mecanismos de Producción:

Según su mecanismo de producción la causa de cualquier diarrea es el Trastorno del transporte de solutos a través de las membranas intestinales, el movimiento del agua a través de dichas membranas es pasivo y esta determinado por los flujos activos y pasivos de los solutos, sobre todo del sodio, el cloro y la glucosa. La patogenia de la mayor parte de los episodios de diarrea se puede explicar mediante alteraciones secretorias, osmóticas o de la motilidad, o bien por cualquier combinación de ellas.

Diarrea Secretoria: Suele ser causada por algún secretagogo (Ej. Toxina del cólera) que se une a un receptor en el epitelial de superficie intestinal y que por lo tanto estimula la acumulación intracelular de AMPc o GMPc. Algunos ácidos grasos y sales biliares intraluminales hacen que la mucosa del colón secrete a través de este mecanismo.

La diarrea no asociada a un secretagogo exógeno también puede presentar un componente secretor (Ej. Enfermedad de inclusión microvellositaria congénita). Las diarreas secretorias suelen ser acuosas y de gran volumen, estas persisten generalmente incluso aunque no se administren alimentos por vía oral.

Diarrea Osmótica: Aparece tras la ingestión de solutos insuficientemente absorbidos. El soluto puede ser cualquiera que normalmente no se absorbe bien

(Ej. Magnesio, fósforo o azucares, alcoholes o sorbitol no absorbidos) o bien que presenten dificultades en su absorción por algún trastorno del intestino delgado

(Ej. Lactosa en el déficit de lactasa, o glucosa en la diarrea por rotavirus). Los carbohidratos malabsorbidos fermentan típicamente en el colón produciendo ácidos grasos de cadena corta (AGCC). Aunque los AGCC se pueden absorber y utilizar como fuente de energía, el efecto neto que producen es el incremento de la carga osmótica del soluto,

Las diarreas osmóticas suelen tener un volumen menor y desaparecen con el ayuno.

Los trastornos de la motilidad pueden ser por:

• aumento de la motilidad (Ej. Síndrome de Intestino Irritable, Tirotoxicosis)
• retardo de la motilidad (Ej. Crecimiento bacteriano excesivo), estos generalmente no se acompañan de una diarrea de gran volumen
• defecto de la permeabilidad intestinal (Enfermedad Celiaca)

Mecanismos combinados:

Disminución de la superficie e invasión de la mucosa el primero se produce por una disminución de la capacidad funcional, las heces son acuosas, se ve en el síndrome del intestino corto y puede requerir una dieta elemental más alimentación parenteral, en la segunda existe inflamación y disminución de la motilidad, las heces son con sangre los leucocitos son numerosos Ej. Shigella Salmonella, Amebiasis, Yersinia, Campylobacter. (1-4)

ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA:

INFECCIOSAS:

Bacterianas: Escherichia coli

Shigella

Salmonella

Campylobacter fetus jejuni

Yersinia enterocolitica

Klebsiela aerobacter

Pseudomona aeruginosa

Staphylococcus aureus

Clostridium ( difficile, perfringes)

Vibrios Cholerae

Aeromonas

Pleisiomonas

Virales: Rotavirus

Adenovirus

Agente de Norwalk

Agente parecido al Norwalk

Coronavirus

Astrovirus

Entrovirus

Virus ECHO

Coxsakie

Parasitarias: Cryptosporidium parvum

Giardia lamblia

Ciclospora cayetanensis

Entamoeba histolityca

Balantidium coli

Hongos: Candida Albicans

Histoplasmosis Diseminada

NO INFECCIOSAS:

Alimentarías:

Abandono de la lactancia materna

Administrar formulas de leche muy concentradas

Intolerancia a la lactosa

Exceso en la ingesta de frutas y vegetales

Medicamentosas:

Efecto terapéutico de: laxantes

Efecto colateral: Antibióticos

Antiácidos

Antihipertensivos

Quimioterapicos

Digoxina

Quinidina

Endocrino metabólicas: Insuficiencia Suprarrenal

Hipertiroidismo

Uremia

Otras: Poliposis difusa

Diverticulosis del colon

Hemorragia intestinal

Peritonitis en sus inicios

CUADRO CLÍNICO:

Ante la presencia de un paciente con Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) se debe indagar las características de las deposiciones, presencia de otros síntomas acompañantes, náuseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre, mialgias, tenesmo rectal y ardor perianal, así como la existencia de otras personas con cuadros clínicos similares y su relación con la ingestión de alimentos posiblemente contaminados.

Generalmente el comienzo es brusco, la mayor parte de los episodios de diarrea aguda remiten espontáneamente y duran de 3 a 7 días, no obstante el personal médico debe tener en cuenta los grupos de alto riesgo:

1. Niños a los que se ha suspendido la lactancia materna exclusiva
2. Personas que viven en condiciones de hacinamiento.
3. Niños y personal que coexisten en círculos infantiles u otra institución infantil.
4. Inmunodepresión
5. Ancianos
6. Pacientes que reciben tratamiento con esteroides e inmunodepresores.
7. Prostitutas.
8. Personas positivas al VIH.

Es de vital importancia la realización de interrogatorio y examen físico minucioso que proporcione datos de gran valor para la orientación etiológica.

En el examen físico del paciente es necesario valorar los siguientes aspectos:

Estado nutricional del paciente mediante el examen físico y la toma de peso y talla

Lesiones cutáneas bucales de avitaminosis

Existencia o no de fiebre

Palidez Cutáneo mucosa

Abdomen globuloso

Hiperperistaltismo

Timpanismo o matidez

Tumoración abdominal

Prolapso rectal

Una alta proporción de niños que evolucionan hacia un curso prolongado presentan ya altas tasas fecales y deshidratación iterativa a los 5-7 días de evolución intrahospitalaria.

COMPLICACIONES DE LA DIARREA AGUDA

La deshidratación con acidosis es la complicación más común de la diarrea aguda.La mayoría de las diarreas que causan excesivas pérdidas de líquidos resultan en una concentración isotónica de los espacios corporales (isonatremia). En niños desnutridos o con diarrea crónica o repetida, tiende a producirse hiponatremia. La deshidratación hipernatrémica, por otra parte, se ve raramente en la actualidad y su tratamiento requiere de una corrección de la deshidratación más lenta y controlada.

Las complicaciones digestivas son: Íleo paralítico, invaginación intestinal, enteritis necrotizante, neumatosis quistica intestinal, peritonitis, apendicitis, déficit transitorio de disacaridasas, enteropatía perdedora de proteínas.

Complicaciones renales, infección urinaria, trombosis de la vena porta, necrosis cortical bilateral, papilitis necrotizante, síndrome hemolítico uremico.

Complicaciones neurológicas, meningoencefalitis tóxica, meningoencefalitis purulenta, trombosis de los senos venosos, absceso cerebral.

Entre las complicaciones cardiovasculares se encuentran miocarditis y shock, hematológicas: septicemia, endocrinas; insuficiencia suprarrenal aguda, etc.

Complicaciones Iatrogénicas, superinfección, disbacteriosis, intoxicación hídrica, hipernatremia, infección por trocar, aporte insuficiente de líquido, uso prolongado de venoclisis, infección cruzada por mala manipulación del paciente.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Entre los complementarios fundamentales a realizar:

Hemograma

Orina

Heces fecales seriados (3 muestras)

Coprocultivo

Determinación de leucocitos polimorfos nucleares en heces

Gram. en heces

Intubación duodenal

Se pueden indicar otras pruebas en dependencia de los síntomas ionograma, gasometría, osmolaridad del plasma y otras. (1, 4, 7, 8,9)

TRATAMIENTO:

El tratamiento lo dividimos en:

Profiláctico:

• Mantener la lactancia materna exclusiva por 6 meses
• Evitar el destete precoz
• Educación Sanitaria a las madres para mejorar sus conocimientos dietéticos, no dar mas de un litro de leche al día, buena preparación de la leche.
• Mantener las medidas de higiene en el hogar.
• Promover la asistencia a las consultas programadas.

Dietético en la diarrea aguda:

• Mantener la lactancia materna
• Se debe interrumpir el consumo del alimento o fármaco responsable.
• Proporcionar una ingesta adecuada de líquidos y electrólitos con la finalidad de lograr la repleción de volumen y mantenerla. En estos casos esta indicadas las sales de rehidratación oral
• La rehidratación se basa en la restitución de la cantidad de agua, glucosa y electrolitos que se pierden a causa de la diarrea y es la primera medida a poner en marcha una vez diagnosticada.

La OMS y la UNICEF recomiendan la siguiente fórmula de rehidratación por vía oral:

• Agua, 1 litro
• Glucosa 20 gramos
• Cloruro sódico, 3,5 gramos
• Cloruro potásico, 1,5 gramos
• Bicarbonato sódico, 2,5 gramos

Esta fórmula esta comercializada en todos los países del mundo de forma estándar, en sobrecitos que hay que verter en una jarra con un litro de agua, agitar hasta su disolución y comenzar a beber inmediatamente, en pequeñas cantidades cada 1-2 horas. Pero a falta de esta posibilidad, existe el recurso de preparar una fórmula muy similar en casa, con lo siguiente:

• Agua, 1 litro
• Azúcar (para la glucosa), dos cucharadas soperas
• Sal (para el cloruro sódico), media cucharada de café
• Bicarbonato, media cucharada de café
• El zumo de un limón mediano (para el potasio)

En casos menos graves se pueden consumir jugos de frutas u otras bebidas capaces de corregir la depleción de volumen, Ej. Bebidas carbonatadas descafeinadas, té y caldo con pan tostado.

• La ingesta nutricional se ve con frecuencia limitada, por tanto la dieta aporta de forma transitoria una cantidad suficiente de nutrientes en comparación con los Aportes Dietéticos Recomendados (ADR).
• Modificar la dieta para mayor comodidad del paciente.

Cuando la diarrea ha comenzado a ceder y se ha restaurado el volumen de líquido se puede iniciar la alimentación, la progresión de una dieta blanda baja en grasa y fibra dietética hasta una normal se debe extender durante 2 o 3 días, según tolerancia.

Las comidas frecuentes y poco copiosas se toleran mejor y contribuyen a una ingesta nutricional más adecuada, la leche y sus derivados se añaden con precaución en casos de diarrea infecciosa ya que puede haber lesionado la mucosa de intestino delgado y producirse una disminución transitoria de la actividad de la lactasa.

ALIMENTOS PROHIBIDOS EN LAS DIARREAS:

• Se evitará la fibra vegetal ya que aumenta el volumen intestinal y estimula el peristaltismo, es decir, la motilidad intestinal.
• Se suprimirán los guisos, fritos, embutidos y salados porque irritan la mucosa digestiva.
• Se evitarán las grasas por ser de digestión prolongada
• Se evitarán los estimulantes del reflejo gastrocólico y del peristaltismo: café, zumos de naranja azucarados.

Tratamiento Farmacológico:

Los objetivos de este consisten en la curación del proceso inicial, la corrección de la deshidratación y los déficits hidroelectrolíticos, restablecer el balance ácido-básico y el control de las complicaciones secundarias a la lesión de la mucosa.

En las diarreas virales el tratamiento es de soporte y consiste en prevenir la deshidratación administrando líquidos y electrolitos.

Los antimicrobianos esta indicado para: Shiguela, Vibrio Cholerae, Giardia Lambia y Entoameba histolytica.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Aldereguía H .J. Nuevas orientaciones de la Salud Pública Socialista: Principales aspectos. Rev. Cub. Sal. Pub. 1988; 14(2): 7-8.
2. Anuario Estadístico del MINSAP. [sitio de internet] 2005. Acceso 311 de octubre de 2005. Disponible en URL: http://www.sld.cu/sitios/dne/
3. Behrman RE, Kliegnen RM, Arvin AM. Diarreas Agudas. En: Nelson WE, editores. Tratado de Pediatría. 15 edición. La Habana: Ecimed;2000.V.1.p:
4. Afzalpurker RG, Schiller LR, et al. The self-limited nature of chronic idiopathic diarrhoea. N Engl. J. Med 327: 1849,1992
5. Black RE: Persistent diarrhea in children of developing countries Pediatr Infect Dis J 12: 751,1993
6. La diarrea Aguda en la Infancia. Disponible en http://escuela.med.puc.cl.Departamentos/Pediatria/Pediat
7. Treem WR: Chronic non-specific diarrhea of childhood Clin Pediatric 31: 413,1992
8. Frontera de Fogel J. Diarrea Crónica. [sitio de internet], 2003. Acceso el 27 de octubre 2005.Disponible en URL: http://www.tupediatra.com/temas.htma
9. Régimen de moderación de estímulos intestinales. Disponible en http://www.zonadiet.com/adecintestinal.htm
10. Househen KC, Bowie DC, Mann MD, et al: Factors influencing the duration of acute diarrhea disease in infancy. J Pediatr Gastroenterrol. Nutr 10:37,1990
11. Nelson JK, Moxness KE, Jensen MD, Gastineau CF. Dietética y Nutrición: Manual de la Clínica Mayo.7 edición. Harcourt Brace. Madrid,1997.p.220-4
12. Plasencia D, Martín I, González T: Manual de Dietoterapia. Ed. Ciencias Médicas; 1999. p.
13. Bezema JA, Duncan B, Udell J: Dietary management of acute diarrhoea: Fast feed. Int Pediatr 5:30,1990
14. Hevia González LE, Silverio García CE. E, Álvarez Sintes R. En: Temas de Medicina General Integral: La Habana: Ecimed; 2001.V.1.p. 674-6.

Autora:

Dra. Yarisa Domínguez Ayllón

Especialista en Medicina General Integral y Pediatría

16 años de experiencia

Profesora Asistente ISCMH

Realización: 22 de noviembre de 2005