Derecho del paciente

Enviado por rchuquisengo01

En noviembre de 1990 se celebró en Caracas, Venezuela, la Conferencia sobre Reestructuración de la Atención Psiquiátrica. La finalidad de la misma fue formular marcos de referencia para la reestructuración de la atención psiquiátrica en América Latina y promover su transformación en base a los principios establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

La importancia de esta Declaración en el campo de la legislación de salud mental surge del punto 4 de sus "Considerandos", donde se declara que "las legislaciones de los países deben ajustarse de manera que:

aseguren el respeto a los derechos humanos y civiles de los enfermos mentales.
Promuevan la organización de los servicios comunitarios de salud que garanticen su cumplimiento".

CARACTERÍSTICAS DE LA LEGISLACIÓN SOBRE ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA EN AMÉRICA LATINA

La Conferencia de Caracas urgió al análisis de los textos normativos vigentes en materia de atención psiquiátrica en América Latina . El estudio, que abarcó a todos los países de la región, permitió arribar a las siguientes conclusiones:

Aunque la legislación trata de considerar la multiplicidad de los factores que influyen en el proceso de salud mental, una serie de problemas continúan manifestándose. En primer lugar, y según establecieron los expertos de salud mental y los legisladores participantes en la Conferencia, la mayor parte de las normas no se cumplen. En la práctica, las estructuras de atención existentes no se ajustan a las provisiones que, en algunos casos, contienen los basamentos que permitirían incorporar la multiplicidad de factores involucrados en el proceso de salud mental. Tampoco existe un marco empírico que permita la salvaguarda de los derechos de los pacientes.
Ninguno de los países estudiados contaba con una ley específica sobre salud mental capaz de regular desde una perspectiva integral todos sus aspectos. Por lo común, el tratamiento de la materia se realiza a través de códigos o leyes generales de salud que, como su nombre lo indica, se limitan a establecer principios generales. Se notó asimismo la creación de comisiones y consejos técnicos encargados de la administración de algunos servicios, o de la reglamentación de las entidades dedicadas a la atención de la salud mental.
Por consiguiente, se concluyó que los marcos jurídicos existentes favorecían la perpetuación de modelos de atención ya superados. En consecuencia, en la mayoría de los países de América Latina la atención psiquiátrica se centraliza en los hospitales psiquiátricos. Este fenómeno produce resultados negativos en tres áreas: la atención de los pacientes, la garantía de sus derechos humanos y civiles, y la capacitación de recursos humanos.

Los derechos humanos y civiles de los pacientes se ven particularmente alterados ya que la carencia de normas claras hace que en los hospitales psiquiátricos como instituciones mentales totales, generan condiciones proclives a su violación, en especial en lo que atañe al derecho a la intimidad. Esta situación también afecta el acceso de los pacientes a tratamiento adecuado a su condición, ya que son mantenidos en guardias junto con pacientes con necesidades diferentes. El hospital mental refuerza el estigma que tradicionalmente ha rodeado a los pacientes con trastornos mentales, a sus familias y al personal médico encargado de su atención.

Esta situación perjudica la integración de los pacientes a la comunidad. Más aún, por lo común, los pacientes con trastornos mentales no reciben asesoramiento previo a su salida de una institución de salud mental y, una vez fuera de la misma, no cuentan con acciones de seguimiento.

Finalmente, también se observó la falta de aplicación práctica de las medidas sobre la atención psiquiátrica y la salud mental. Este fenómeno era causado principalmente por la falta de condiciones adecuadas, estructuras institucionales y acceso real al sistema de salud.

NUEVAS TENDENCIAS EN LA LEGISLACIÓN SOBRE ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA Y SALUD MENTAL

Las nuevas tendencias observadas en América Latina obedecen a una serie de factores:

La Declaración de Caracas impulsó a varios países en América Latina a examinar su legislación sobre atención psiquiátrica con miras a adaptarla a sus principios. Es posible identificar dos instrumentos legales que han incorporado específicamente los principios de la Declaración. El primero es el Decreto de costarricenses No. 20665 del 25 de julio de 1991 que se refiere expresamente a la Declaración y establece que el Plan de Salud Mental Nacional se elaborará en conformidad con ella. El Decreto también señala que los programas de atención psiquiátrica y salud mental se incorporarán a los programas básicos generales de salud mental y a nivel de servicios psiquiátricos.
En relación a los hospitales, la disposición establece que el Plan Nacional de la Salud Mental incluirá la humanización del ambiente terapéutico y la creación de una red descentralizada de servicios de atención psiquiátrica incorporada a la atención primaria y a los sistemas locales de salud.
En Venezuela, la Resolución No. 1223 de 15 de octubre de 1992 resalta la responsabilidad del Ministerio de Salud y Asistencia Social (MSAS) en procurar la atención médica integral del enfermo mental con miras a lograr su rehabilitación y la adaptación al medio social. La norma, que también hace referencia a los principios contenidos en la Declaración de Caracas, dispone que los hospitales generales adscriptos al MSAS estudiarán y adoptarán medidas pertinentes a la hospitalización de los pacientes psiquiátricos agudos, garantizando un cupo mínimo de 10% de sus camas.
Se prevén asimismo servicios ambulatorios de atención médica adscriptos a las Direcciones Regionales del Sistema de Salud, que también deberán incorporar progresivamente en sus programas de atención primaria los recursos necesarios para asistir a los pacientes que hayan sido dados de alta por las respectivas instituciones hospitalarias y que requieran controles periódicos en su tratamiento hasta la recuperación total. Finalmente, la disposición recomienda que la División de la Salud Mental, conjuntamente con cada Dirección Regional del Sistema de Salud, antes de abrir nuevos establecimientos de la larga estancia conferirán prioridad al diseño y la ejecución de programas alternativos de atención y protección al enfermo mental crónico y su familia, a través de servicios tales como hospitales/día, hospitales/noche, hospitales de fin de semana, unidades de transición, hogares intermedios y otros que sean necesario.
Colombia inició su proceso de revisión normativa desde el ángulo de los derechos humanos y civiles de los pacientes mentales. A través de la Resolución Ministerial No. 2.417 de 2 de abril de 1992, se emitió un decálogo de derechos de los pacientes mentales que incluye:

Derecho de ser tratado con la dignidad y el respeto debidos.
Derecho a no ser diagnosticado ni tratado como enfermo mental por razones políticas, sociales, raciales o religiosas, ni por otro motivo ajeno a su enfermedad.
Derecho a recibir la atención y el tratamiento apropiados según las más elevadas normas técnicas y éticas.
Derecho a ser informado de su diagnóstico y el tratamiento más adecuado y menos peligroso y de prestar o negar su consentimiento para ejecutarlo.
Derecho a no ser objeto de pruebas clínicas ni de tratamientos experimentales sin su consentimiento informado.
Derecho a que sus antecedentes personales, fichas e historias clínicas se mantengan en reserva y a tener acceso a esa información.
Derecho a recibir o rechazar auxilio espiritual o religioso.
Derecho a no ser discriminado en el goce y ejercicio de sus derechos en atención a su estado de salud mental.

Más allá de la incorporación de los principios de Caracas en sus piezas legislativas, los países comenzaron a preocuparse por llenar vacíos en áreas donde no existía regulación aplicable. Nuevamente en el caso de Venezuela, en 1992 se emitió el Reglamento para Establecimientos Psiquiátricos de Larga Estancia. En el mismo se analizan aspectos relativos al trato humanitario de los pacientes, su libertad individual y su seguridad; al ingreso de pacientes a la institución; a la atención profesional y técnica y a los cuidados especiales; a los registros y a las responsabilidades por lesiones y daños causados a los mismos.
La norma también contiene disposiciones aplicables al aislamiento y contención física del paciente; la higiene y autocuidado; los medicamentos; la alimentación; las actividades relacionadas con la comunidad; los permisos, egresos, reingresos y fugas; la evaluación y supervisión; los decesos; al tratamiento ambulatorio y régimen de hospital-día y a los requisitos para las edificaciones de los establecimientos de larga estancia.
Con este fin, la norma establece que el tratamiento de los trastornos mentales abarca la prevención de la enfermedad, así como la atención y la rehabilitación de los pacientes, la rehabilitación de los pacientes crónicos, las personas con discapacidades mentales, los alcohólicos y los farmacodependientes.
El Acuerdo Ministerial nicaraguense No. 31-93 abordó el tema desde la perspectiva de la promoción de la salud mental, recalcando la necesidad de educación, recreación y la prevención de los trastornos mentales.
En cualquier caso, la internación debe cumplir con principios éticos y sociales, y los requisitos científicos y legales que establezca el Ministerio de Salud y las normas aplicables.
La internación de los pacientes mentales deberá realizarse en todos los centros de salud u hospitales de los Sistemas Locales de Atención Integral de la Salud (SILAIS) de donde provenga el paciente, y en última instancia y de manera excepcional, en establecimientos de referencia especialmente destinados para tal efecto.
En algunos países la legislación provincial ha sobrepasado el desarrollo de legislación nacional. En 1991, por ejemplo, la legislatura de la Provincia del Río Negro en la República Argentina, emitió la Ley N° 2440 para la promoción sanitaria y social de los pacientes con trastornos mentales. La Ley prohíbe expresamente la habilitación y operación de manicomios y hospitales mentales y psiquiátricos o cualquier otra institución equivalente, pública y privada, que no se atenga a sus disposiciones.
También establece que la institucionalización será considerada como el tratamiento de última instancia, a ser utilizado solamente después de que todas las otras posibilidades terapéuticas hayan sido agotadas. Cuando un paciente sea institucionalizado, el fin último de esta medida será lograr su recuperación y reinserción social en el menor tiempo posible.

La duración de la estadía en el hospital debe ser reducida al mínimo en todos los casos. La recuperación de la identidad, dignidad y respeto del paciente con trastornos mentales, expresados en términos de su reintegración a la comunidad, es el objetivo último de la ley y de todas las acciones que esta prescribe.

NUEVOS MECANISMOS PARA LA PROMOCIÓN DE LA ACTUALIZACIÓN DE LA LEGISLACIÓN SOBRE ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA

La Conferencia de Caracas tuvo lugar en una época relevante para América Latina. En 1990, la mayoría de los países en la subregión habían regresado al sistema constitucional. Este hecho creó un ambiente favorable para la participación de la sociedad civil en esferas que trascienden lo político.

A diferencia de épocas anteriores en que los esfuerzos se concentraban en la defensa de los derechos políticos, el nuevo escenario creado por la democratización cedió a nuevas preocupaciones como la defensa de los derechos económicos, sociales y culturales.

Es interesante observar que la mayoría de las Constituciones sancionadas a partir de la segunda mitad de los años ochenta (Argentina, Brasil, Colombia y Paraguay) contemplan la protección de los derechos colectivos y los intereses, entre qué especifican claramente, la salud pública y los derechos de consumidores, así como otros relacionados con la calidad de vida.

Esta modalidad del trabajo incorpora no solo a profesionales de salud mental, sino también a asesores jurídicos de los ministerios de salud, legisladores, funcionarios del poder judicial y de las defensorías de derechos humanos, académicos, expertos en rehabilitación, confederaciones de trabajadores y organismos no gubernamentales especializados en la defensa de los derechos humanos. Se ha hecho así posible la convergencia de escuelas, teorías y grupos profesionales en general.

La incorporación de legisladores en este tipo de debate adquiere importancia fundamental, ya que se ha notado que la mayoría de los profesionales de salud se muestran un tanto renuentes a relacionarse con los órganos legislativos, e intentan alcanzar objetivos fuera o independientemente de un marco legal que respalde la iniciativa. La mayoría de los países de América Latina han tenido éxito en incorporar a los parlamentarios interesados al diálogo de salud mental (Argentina, Brasil, Colombia, Chile, Ecuador, Honduras, Panamá, Perú, Uruguay y Venezuela).

Además de la actualización de legislación de salud mental, la Conferencia de Caracas ha incentivado el fortalecimiento de otras estrategias de trabajo como son:

La creación de grupos para la defensa de los derechos humanos y civiles de los pacientes mentales (Argentina, Brasil, Chile, República Dominicana, Guatemala, Honduras, Paraguay, Perú y Uruguay).
La sensibilización del poder judicial en la resolución de los causas que involucran al paciente mental, como en el caso de la interdicción (Argentina, Colombia y Chile).

PACIENTES CON VIH/SIDA

CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL PERÚ.

Ley N° 26626 (Ley CONTRA SIDA).

Decreto Supremo N° 004-97-SA (Reglamento de la Ley N° 26626).

Resolución Ministerial N° 235-96-SA/DM (Doctrina, normas y procedimiento para el control de las Enfermedades de Transmisión Sexual y SIDA en el Perú).

Ley N° 26842 Ley (General de Salud).

Ley N° 26454 (Norma que establece la obtención, donación, conservación, transfusión y suministro de sangre humana).

Decreto Supremo N° 03-95-SA (Reglamento de la Ley N° 26454).

Decreto Supremo N° 031-88-SA (Norma que establece la obligatoriedad de practicar pruebas de despistaje de SIDA, Hepatitis "B" y Sífilis, previas a todas las transfusiones de sangre).

LEY CONTRA SIDA

LEY N° 26626 Y SU REGLAMENTO: Estructura sobre Derechos Humanos

DERECHO A LA AUTONOMÍA

Derecho de Autonomía (decisión de la persona a someterse a la prueba, previa consejería – excepciones donantes de sangre) Articulo 4° de la ley.

Tamizaje obligatorio para donantes de sangre o componentes Artículo 9° del Reglamento.

Pruebas diagnosticas de infección por VIH, previa Consejería y autorización escrita. Articulo 11° del Reglamento.

Excepciones al Consentimiento para la Prueba: Donantes y fuentes de sangre potencialmente contaminadas. Articulo 12 inciso a), b) y c) del Reglamento Consejería preventiva como requisito para contraer matrimonio articulo 13° del Reglamento.

DERECHO A LA CONFIDENCIALIDAD

Derecho a la Confidencialidad (los resultados solo pueden ser entregados al interesado, en post consejería – excepciones) Articulo 5° de la ley.

Resultados de la Prueba son absolutamente confidenciales – excepción: Atención medica y pedido del Ministerio Publico o Poder Judicial, para procesos penales por delito contra la Salud Publica. Articulo 16° del Reglamento.

DERECHO LABORAL

Derecho Laboral (Las personas afectadas pueden seguir trabajando, mientras estén aptas, el despido por esta causa es nulo) Articulo 6° de la ley.

La prueba no puede ser requisito para iniciar o continuar una relación laboral – excepción de las Fuerzas Armadas y Policiales- Articulo 15 del Reglamento.

Nulidad del despido laboral Artículo 20° del Reglamento.

DERECHO A LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

Derecho Integral a la Salud. (Atención medica integral y la prestación provisional, por parte del Estado.- Estado responsable y Seguros) Articulo 7° de la ley.

Las gestantes infectados por el VIH, tratamiento antiviral gratuito. (tiempo recomendado por el PROCETSS) Articulo 10 inciso a) del Reglamento.

Niño nacido de madre infectada por el VIH, recibirá tratamiento antiviral y lactancia artificial gratuita. (tiempo recomendado por el PROCETSS) Articulo 10° inciso b) del Reglamento.

La atención médica o quirúrgica no puede ser condicionada a la prueba Artículo 14° del Reglamento.

Fármacos necesarios para el tratamiento, deberán estar disponibles en su presentación de medicamento genérico.

Articulo 23° del Reglamento.

PROPUESTAS PARA MEJORAR LA LEY CONTRA SIDA

Autonomía

Caso: Esidio jugador de Universitario de Deportes.

Deberá establecerse responsabilidad y sanciones para los Laboratorios de Análisis Clínicos que no cumplan con la exigencia de la autorización escrita y la consejería previa al análisis de despitaje al virus.

Caso: Pareja de Seropositivos que desean contraer matrimonio.

Deberá excluirse el SIDA, como un impedimento para contraer matrimonio articulo 241° del Código Civil, inciso 3° " No pueden contraer matrimonio: 3° Los que adolecieren de enfermedad crónica contagiosa y transmisible por herencia o de vicio que constituya peligro para la prole", (Debe tenerse en cuenta que la decisión del matrimonio y de los hijos deberá recaer de acuerdo al Derecho de autonomía, en la pareja).

Confidencialidad

Caso: Problemas usuales.

Deberán establecerse responsabilidades y sanciones para la salida de la información de las historias médicas de los hospitales.

Deberán establecerse claramente sanciones para el personal medico, auxiliar y afín, que incumpla con la confidencialidad.

Deberá normarse, que el medico tratante o el profesional consejero, son los únicos que deberán entregar los resultados de la prueba, a la persona interesada o a sus padres o tutores si es menor de edad. De ninguna manera deberá entregarse esta información a otras personas, no autorizadas por el interesado.

Laboral

Caso: Empresas que obligan a su personal al chequeo medico anual.

Deberían establecerse sanciones para los empleadores que inciten a los profesionales y laboratorios de análisis clínicos a efectuarlos sin consentimiento del trabajador.

Caso: Presiones de los trabajadores para separar a un compañero seropositivo.

Tipificar como falta grave y causal de despido, la hostilización del trabajador seronegativo hacia el trabajador portador del virus.

Caso: Ayuda al seropositivo.

Premiar al empleador que acoja y de cabida a los trabajadores seropositivos, este debe efectuarse por medio de un reconocimiento publico efectuado por el Ministerio de Trabajo.

Atención integral de Salud

Caso: Gestante desprotegida.

Los fármacos gratuitos para la Gestante abarcar toda su vida, no solamente mientras este gestando un niño, porque en caso contrario se pone en riesgo la vida de la madre.

Caso: Niño desprotegido.

El niño si nace seropositivo, también debe tener derecho a recibir los fármacos necesarios, la alimentación adecuada en forma gratuita mientras viva.

DERECHO A LA ATENCIÓN Y A LA SALUD

Todos tenemos derecho a recibir una buena atención de salud cuando la necesitamos: mujeres y hombres; profesionales, obreros o desocupados.

El motivo que nos lleva a pedir consulta puede ser diverso: presión alta, diabetes, personas con cáncer, personas que viven con el virus que produce el SIDA (VIH), y mucho más pero es precisamente la atención de las personas viviendo con VIH/SIDA la que ha producido más situaciones difíciles en los establecimientos de salud.

Razones que explican los problemas en la atención de personas viviendo con VIH/SIDA:

El personal de salud tiene una sobrecarga de trabajo que en algunos casos perjudica su disposición para ofrecer una atención de calidad a los pacientes.
En el caso de atender a personas viviendo con VIH/SIDA, este problema se agrava por el temor al contagio; porque no han sido bien informados acerca del bajo riesgo de transmisión del virus al personal hospitalario, ni conocen las medidas de bio-seguridad que disminuyen ese pequeño riesgo.

Sin embargo, existen normas que garantizan una buena atención a todo paciente sin ninguna discriminación:

"EL MÉDICO COMO LEGÍTIMO DEFENSOR DEL SER HUMANO ANTE EL DOLOR, EL SUFRIMIENTO Y LA MUERTE, NO ESTABLECE DIFERENCIAS ENTRE LOS PACIENTES A LOS QUE ATENDERÁ SIEMPRE CON RESPETO, AMOR Y DISCRECIÓN Y SIN DISCRIMINACIÓN DE NINGUNA CLASE"

(Código de Etica Profesional del Colegio Medico del Perú Sección 1ª, Titulo I)

"Todo establecimiento de salud, de acuerdo a su nivel de complejidad, esta obligado a brindar atención a las personas con VIH/SIDA de manera responsable, digna, respetuosa y sin discriminación"

"El personal de salud y las instituciones encargadas de la atención del paciente con VIH/SIDA deberán respetar el carácter confidencial de la información de la historia clínica esta información podrá ser proporcionada sólo en los casos en que el paciente lo autorice o en estricto cumplimiento de mandato judicial" (Doctrina, normas y procedimientos para el control de las ETS y el SIDA en el Perú Ministerio de Salud, abril 1996)

"Toda persona con VIH/SIDA tiene derecho a la atención medica integral y a la prestación provisional que el caso requiera" (ley Nº 26626, publicada el 20/06/96)

"No podrá condicionarse ningún tipo de atención medica o quirúrgica a la realización previa de exámenes diagnósticos de infección por VIH" (reglamento de la ley 26626 publicado el 18/06/97)

¿Qué puede hacer un trabajador de salud responsable?

Buscar información sobre la infección por VIH y sus formas de transmisión.
Conocer y cumplir las medidas de bioseguridad para el control de las infecciones intrahospitalarias.
Recordar que la misión del trabajador de salud es atender bien al paciente sin juzgar su conducta.
Tener presente la importancia de su rol para dar bienestar a los pacientes.

Por su parte, como cualquier otro paciente, las personas viviendo con VIH/SIDA tiene derecho a recibir una atención de calidad en los establecimientos de salud, pero sabemos que en muchas ocasiones este derecho no es respetado.

¿Qué puede hacer una persona viviendo con VIH/SIDA o su familia en caso de que en un servicio se le niegue la atención o si el trato es negligente o malo?

Tomar nota del día, hora y nombre del personal de salud que le niega la atención.
Solicitar apoyo al Coordinador del PROCETSS del Establecimiento de Salud.
Sí continua el problema, hablar con el Director del Establecimiento de Salud.
Si no se obtiene resultado favorable, presentar la queja por escrito ante el Director del Establecimiento de Salud.

En casos más graves se formulará la denuncia ante el Ministerio de Salud o la Gerencia Médico-Quirúrgica Essalud, (según el Hospital), la Fiscalía, la Defensoría del Pueblo o del Colegio Médico.

Derechos Laborales

Las siguientes normas son aplicables al contrato de trabajo (relación de dependencia entre el empleador y trabajador), no así a la relación laboral independiente.

ANTES DE INGRESAR A TRABAJAR DEBES TENER EN CUENTA LO SIGUIENTE:

La prueba de Elisa (anticuerpos del VIH) no debe ser exigida para postular a un trabajo.

Tu condición de persona viviendo con VIH/SIDA no es impedimento para postular a un trabajo si reúnes los requisitos para el cargo al cual postulas y has aprobado los exámenes pertinentes.

Debes suscribir un contrato de trabajo con la empresa; si no lo haces eres un trabajador con contrato indefinido, sujeto a periodo de prueba de 3 o 6 meses.

Tu remuneración no deberá ser inferior a la remuneración mínima legal vigente.

Si eres menor de 18 años debes contar con la autorización del Ministerio de Trabajo.

SI ESTAS TRABAJANDO Y TE ENFERMAS, DEBES TENER EN CUENTA LO SIGUIENTE:

Debes comunicar por escrito este hecho a tu empleador, incluyendo el Certificado de descanso médico.

El empleador está en la obligación de pagarte los 20 primeros días de la enfermedad; los días siguientes también te los pagará el empleador vía subsidio del Seguro Social.

Sí tienes más de 180 días de descanso consecutivo, puedes solicitar al Seguro Social se te declare incapacitado para trabajar, y con esta declaración podrás recibir tu pensión por invalidez, pagada por la ONP ó una AFP según hayas elegido.

El Seguro Social después de tres meses de tu ingreso a trabajar o hasta 3 meses después de tu cese, tiene la obligación de brindarte atención médica y medicamentos.

TRÁMITE DEL SEGURO FACULTATIVO

Si después de 18 meses de trabajo dependiente has dejado de laborar tienes derecho a reemplazar el Seguro Social obligatorio por el Seguro Social facultativo. Este trámite debes iniciarlo dentro de los 30 días después de tu cese y deberás adjuntar, entre otros documentos, el formulario firmado por tu ex empleador indicando las últimas 18 cotizaciones al ESSALUD.

DERECHO A LA SALUD

El ejercicio de la medicina ha generado siempre diversos y variados problemas, conflictos éticos en la práctica clínica cotidiana, lo cual importa que la decisión médica que se adopte sea, a la vez y en su contexto propio, una decisión ética. Actualmente, estas cuestiones conflictivas se han acrecentado y tornado notoriamente más complejas, lo cual ha obligado a cambiar (en rigor, a estructurar) los procedimientos de toma de decisión en la práctica clínica.

Es suficiente recordar que, en medicina intensiva, tanto en razón del llamado imperativo tecnológico -según el cual "todo lo que (tecnológicamente) puede hacerse, debe hacerse" (luego, "es lícito") cuanto por la influencia de ideologías socioculturales, excediendo de sus límites terapéuticos y deontológicos, se ha prolongado la permanencia en las Unidades de Terapia Intensiva, convirtiéndose, en numerosos casos, en una deformación exagerada y sin sentido del proceso de morir, en una cruel e irracional agonía de pacientes que están más allá de toda posibilidad actual de curación (encarnizamiento médico). Este fenómeno ha conducido a la determinación de la futilidad del acto médico, a la instrumentación de decisiones anticipadas de no reanimación (DNR), al establecimiento de criterios de ingreso, permanencia y egreso de las tales unidades asistenciales, a la formulación de directrices para el retiro de los medios de soporte vital en pacientes irrecuperables –Ej. en estado vegetativo persistente–, etc., con la consecuente formulación de la exigencia ética y su correlativo derecho a morir con dignidad, entre otras cuestiones, de órganos jurisdiccionales.

El cuestionamiento de la tradicional relación médico-paciente (asimétrica, vertical y paternalista, cuando no autoritaria), claro está que el rechazo del paternalismo no implica vedar al médico la franca expresión de su propio criterio acerca de los tratamientos que considera científicamente adecuados, y aún, en su caso, insistir –con sinceridad y sin coacción– para que el paciente disidente los acepte, pero no emplear la medicina para imponer sus prioridades, valores y cruzadas personales, y así, en definitiva –al decir de Charlesworth, Max en: La bioética en una sociedad liberal, Cambridge University Press, Gran Bretaña, 1996, p. 147–, "el médico debe respetar el derecho autónomo del paciente a controlar su propia salud y a rechazar el tratamiento (incluso si de ello resulta la muerte), y a exigir el derecho a dar consentimiento con conocimiento de causa; el paciente, por otro lado, debe respetar el derecho del médico como profesional a insistir sobre las normas deontológicas y a ejercer cierto grado de paternalismo justificado, siempre que el paciente no pueda asumir responsabilidades sobre sus propias decisiones relativas a la asistencia sanitaria".

Por su parte, el acceso igualitario a los servicios de salud) y la justa asignación de los recursos médicos: Humanos, de infraestructura, tecnológicos, medicamentos, distribución del tiempo, etcétera, a fin de asegurar el derecho a la preservación de la salud, es también un factor determinante de la problemática indicada.

Por consiguiente, la ética médica ha debido encontrar tanto respuestas propias a los progresos modernos de la medicina como a las nuevas expectativas de los hombres y a las relaciones sociales que han cambiado, debiendo tenerse presente al efecto la indispensable necesidad de contar con una adecuada fundamentación de la misma, dado que el simple "establecimiento de deberes no es ninguna fundamentación y de ningún modo garantiza su realización".

La bioética, ha demostrado ser "en primer lugar, un método de reflexión (tanto a nivel de fundamentación como de procedimiento) que sirve al fin de dar respuestas a los problemas éticos que se han suscitado en las profesiones relacionadas con las ciencias de la vida y de la salud"; más aún: "ha probado ser un foro de discusión y debate acerca de la necesidad de explicitar una nueva moral que se convenga con las nuevas realidades científicas y los nuevos intereses sociales" y, enfrenta hoy básicamente dos cuestiones: su fundamentación y la validación normativa de sus preceptos. Para con ello y sobre su base, establecer correctamente los procedimientos de toma de decisión, pues la bioética médica, con sus características propias de disciplina racional, pluralista y secular, intenta obtener métodos de análisis y procedimientos de resolución de los problemas, conflictos y dilemas antes indicados, mediante una metodología que permita su enfoque y estudio, y la consecuente toma de decisiones, esto es, "situadas" –en cada caso concreto y conforme a sus peculiaridades propias–, racionales, meditadas, argumentadas y honestas.

LA BIOJURÍDICA Y LA BIOÉTICA.

Las cuestiones bioéticas requieren de una prudente y adecuada respuesta jurídica de forma tal que el bioderecho importa la institucionalización jurídica de la bioética, y porque la ética, por sí sola, no brinda la indispensable seguridad jurídica –fin del derecho que "fundamentalmente significa el saber a qué atenerse en el actuar social con implicaciones jurídicas", lo cual requiere de la existencia de normas legales claras que indicarán genéricamente cuándo y en qué condiciones puede procederse (o no) a efectuar un determinado acto médico "difícil" (Ej., Dar en vida de órganos para trasplantes).

Ello no quiere decir que las normas jurídicas sean de aplicación imperativa y automática, ni que ellas constituyen una suerte de "moral blindada", de bajas expectativas, por la simple razón de que los valores que el derecho debe tender a realizar (justicia, orden, paz, seguridad, bien común) superan con creces a una pretendida "ética mínima" -cuyo contenido no resulta ser muy distinto, en lo primordial, de lo que los juristas denominan "principios generales del derecho"-, alcanzada a través de la llamada "creación democrática del derecho" que, en definitiva, encuentra el "fundamento" de las normas éticas y jurídicas en el "consenso" social y democrático.

Claro está que con ello –en cuanto a la "ética discursiva"– no se quiere decir que no se deba dialogar "éticamente", diálogo dotado de moralidad y orientado al entendimiento y al logro de determinados "acuerdos", reales y situados, reconociéndose y respetándose al "otro" como un sujeto capaz de plantear pretensiones dotadas de sentido y validez. Así, en estos términos, las reglas de la ética dialógica revisten cierta utilidad para los procedimientos de toma de decisión y, en particular, para la prestación del consentimiento informado. Pero de allí a intentar fundamentar alguna "ética" a partir del a priori de la comunicación y como consecuencia suya la búsqueda y aceptación del acuerdo, erigido en fuente normativa, realmente hay una distancia considerable.

Los principios bioéticos resultan receptados –aunque con su impronta propia– en el derecho peruano. Así, el de beneficencia se relaciona, básicamente, con la promoción del "bienestar general" en materia de salud y con el derecho a la preservación de la salud –contemplado por diversas normas, de fuente originariamente internacional (Declaración Universal de los Derechos Humanos (ONU), Declaración Americana de los Derechos y los Deberes del Hombre (OEA), Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (ONU), Convención Americana sobre Derechos Humanos (Pacto de San José de Costa Rica), Convención sobre los Derechos del Niño (ONU), Convención sobre Eliminación de toda forma de Discriminación de la Mujer (ONU) y otras).

Por ejemplo, los médicos tratantes están facultados para efectuar una inducción de parto y, en su caso, una intervención cesárea a una mujer enferma que se encontraba cursando las veintiséis semanas y media de un embarazo que ponía en grave peligro su vida, o bien, autorizado intervenciones quirúrgicas esterilizantes en adultos capaces, pese a estar claramente dadas las condiciones médicas y éticas para efectuarlas, ello ante la imprudente reticencia incausada de los médicos tratantes (algunos de los cuales parecen no querer o no poder entender que cualquier temperamento adoptado conforme a la lex artis jamás puede generar responsabilidad jurídica alguna) o por otros motivos similares y así, salvar las negativas "legales" de los profesionales. Más allá de que se afirme que, en bioética, se trata de principios y no de "postulados" ideológicos; que se niegue a toda religión, tradicional o no, el monopolio de la disciplina, se debe aceptar que existen diversas líneas principialistas centro y sudamericanas que responden a las realidades locales. En todo caso y cualquiera sea la fuente, jurídicamente hablando la bioética viene a hacernos asumir una cosmovisión universal de los derechos de los ciudadanos a un estado de salud y bienestar, también universal.

ÉTICA Y MORAL EN LA RELACIÓN PACIENTE PERSONAL DE SALUD

MÉDICO Y PACIENTE

"El bienestar y el mejor interés del paciente deben ser prioridad para el médico. Éste debe tratar y curar cuando sea posible y además ayudar a los pacientes a sobrellevar la enfermedad, la invalidez, y la muerte. en todas las circunstancias, el médico debe ayudar a mantener la dignidad de la persona y respetar la individualidad de cada persona . La obligación del facultativo hacia el paciente permanece inalterable, aunque la relación médico-paciente pueda ser afectada por el sistema de atención o el estado del paciente.

Cualquiera sea la ambientación del tratamiento, al comienzo de una relación el médico debe comprender todas las quejas, los sentimientos subyacentes y las expectativas del paciente. Después de ponerse de acuerdo sobre el problema que tienen que enfrentar, el médico presenta una o varias posibilidades de acción. Si ambas partes se ponen de acuerdo, el paciente podrá entonces autorizar al médico a iniciar un curso de acción y el médico aceptar esta responsabilidad

La relación tiene mutuas obligaciones. El médico debe ser profesionalmente competente, actuar con responsabilidad y tratar al paciente con compasión y respeto. El paciente debe entender y consentir el tratamiento y debe participar con responsabilidad en la atención. Aunque el médico merece una compensación justa por los servicios prestados, la profesionalidad y el sentido del deber hacia el paciente y la sociedad, deben tener preeminencia sobre la preocupación por la compensación; la obligación primordial del médico es para con el paciente. El facultativo debe ser flexible y abierto a las preocupaciones del paciente. Hay ocasiones en que las creencias religiosas, culturales u otras del paciente indican decisiones que van en contra del consejo médico. El facultativo está obligado a tratar de entender claramente las creencias y puntos de vista de su paciente. Luego de tratar seriamente de resolver las diferencias, si el médico no puede seguir los deseos del paciente, debe retirarse y ceder el cuidado del paciente a otro colega".

Aquí tenemos presentado en sociedad lo que podríamos denominar el Ideal del médico: para ser un "buen médico", éste debe identificarse a la imagen Ideal que se prescribe desde estas prioridades y objetivos, debe respetar estos principios, promover estas actitudes, dejar de lado otros intereses, aceptar estas obligaciones, comprender, acordar y responsabilizarse. Apela al sentido del deber y a la comprensión de los deseos del paciente, dentro de los límites de una escala de valores personales, de standards científicos y principios legales.

El médico contaría entonces con este parámetro para medir su ética, de acuerdo a la mayor o menor proximidad de la percepción de la realidad de su práctica, respecto al ideal que se prescribe.

Estamos evidentemente en el terreno de los ideales, la imagen, la identificación, la ideología.

¿Es esto suficiente para regular la práctica médica y dar cuenta de la posición que más conviene a su ética?

Los otros dos materiales nos acercan fragmentos de la realidad de la práctica médica hoy en día en nuestro medio, según la apreciación de dos reconocidos profesionales que reflexionan sobre la concreta ejecución de la tendencia dominante globalizada.

LA ATENCIÓN MÉDICA DE LOS TESTIGOS DE JEHOVÁ:

un desafío asistencial, quirúrgico y ético

El modelo fundamental de la relación médico-paciente había permanecido casi inmutable desde la Antigüedad. Este modelo exigía al enfermo obediencia y confianza en el médico. El médico por su parte tenía el deber de poseer una autoridad fuerte y buscar el máximo beneficio objetivo del enfermo. A este deber se le llama: "Principio de Beneficencia". En la actualidad, con creciente frecuencia, el personal de salud se ve enfrentado a situaciones que nos alejan de un pasado paternalista y nos ubican frente a los pacientes en una situación igualitaria, equitativa y menos pasiva que la de antaño, lo que no siempre aceptamos con facilidad.

Probablemente una de las situaciones más desafiantes y provocantes es la que nos plantea la asistencia de los Testigos de Jehová. Se estima que en el mundo la cantidad supera las dos millones de personas, y en nuestro país, si bien no existe un censo publicado, la cantidad sería superior a sesenta mil.

La característica más importante que puede entorpecer la relación médico paciente está dada por la negativa a recibir transfusiones de sangre y sus derivados, lo que afecta al personal de salud en su actitud asistencial, ética, moral y legal.

Anteriormente los diferendos se dirimían exclusivamente en los tribunales; hoy en cambio la predisposición al diálogo de los Testigos, los Comités de Bioética, las experiencias quirúrgicas publicadas, la aplicación del consentimiento informado y el cambio de actitud de la mayoría de los componentes del personal de la salud han permitido lograr el respeto hacia la autonomía de las personas en general y una profunda modificación en la administración de sangre y hemoderivados a este grupo en particular.

¿CUAL ES LA POSICIÓN DE LOS TESTIGOS DE JEHOVÁ?

Los Testigos son personas profundamente religiosas que creen que "toda Escritura es inspirada en Dios y provechosa para enseñar, para censurar, para rectificar las cosas" (2 Timoteo 3:16). Por consiguiente se aplican al estudio de la Palabra de Dios, la Santa Biblia, y se esfuerzan por seguir su consejo en todo aspecto de la vida.

En materia de salud y atención médica, reconocen a Jehová Dios como la fuente de la vida y por lo tanto consideran a la vida como un don divino (Salmo 36:9). No fuman, no consumen drogas ilícitas, no abusan del alcohol y no practican el aborto. Asimismo creen que ciertos pasajes bíblicos, como los siguientes, les prohíben recibir transfusiones de sangre: "Sólo carne con su alma – su sangre – no deben comer" (Génesis 9:3-4); "[Usted] tiene que derramar [la] sangre [del animal] y cubrirla con polvo" (Levitico 17:13-14); y "Que se abstengan de […] la fornicación y de lo estrangulado y de la sangre" (Hechos 15:19-21). Se estima que en la Biblia, libro respetado por todos por sus valores éticos, existen no menos de 400 reflexiones sobre la sangre y su conexión con la vida.

Por ello los Testigos de Jehová no aceptan la transfusión de sangre, de glóbulos rojos concentrados, de plasma, de glóbulos blancos o de plaquetas. Como creen que hay que deshacerse de la sangre una vez que sale del cuerpo no aceptan autotransfusiones de sangre depositada o conservada de antemano. Sin embargo muchos aceptan la diálisis, el rescate sanguíneo intraoperatorio o la circulación extracorpórea sin interrupción o los trasplantes de órganos. Debido a estas distintas actitudes, es sugerible consultar con cada uno de ellos qué terapéutica les permite aceptar la conciencia de cada uno.

Sin embargo el hecho de que no acepten la transfusión de hemoderivados no implica que no busquen una atención médica de alta calidad y sientan una profunda preocupación por la medicina; asimismo desean que los tratamientos médicos que van a recibir no afecten su integridad física y espiritual. Es por ello que aceptan la restauración del volumen sin usar sangre ni plasma pero mediante la administración de soluciones salinas, Dextrán, Haemaccel, o el Ringer Lactado. Aceptan asimismo la administración de oxígeno en altas concentraciones o la administración de eritropoyetina, la anestesia hipotensiva o la aplicación de Desmopresina.

Los Testigos frente a las transfusiones de sangre respetan más sus principios que su ventaja personal frente a la muerte. Este detalle no puede pasar inadvertido por lo inusual en nuestra sociedad, lo que tampoco implica que no aprecien la vida. La transgresión a este principio significa para ellos la pérdida de la salvación divina.

DERECHO A LA AUTODETERMINACIÓN

La primera inquietud médica que se plantea es por qué un paciente siendo lego se puede rehusar a recibir un tratamiento indicado. Sin embargo, bioéticamente, la aceptación de la tesis de los Testigos se encuadra en la aceptación y jerarquización del Principio de Autonomía. Si bien es cierto que en el caso que la transfusión de sangre pudiera salvarle la vida se origina un conflicto en el Principio de Beneficencia, que es el más antiguo de la ética médica, nos cabe la siguiente pregunta: ¿es justo mantener este conflicto latente o bien originarlo? La respuesta es afirmativa en tanto y en cuanto se acepte que para un paciente su autodeterminación personal es muy importante (se niega a la transfusión) y una transfusión (aún cuando pudiera beneficiar y salvarlo de la muerte) no estaría contemplado dentro del Principio de Beneficencia, dado que esta acción ejercida por el personal de salud va en dirección contraria a sus creencias religiosas, a sus principios y a sus valores. Se halla en juego la valoración de la integridad física y espiritual de una persona. Dicho de otra manera, el Principio de Beneficencia se encuentra limitado por la Autonomía del paciente.

Desde el punto de vista filosófico-legal en una sociedad libre no cabe duda que todo el mundo (menos los menores de edad y los enfermos mentales) es libre de buscar o no buscar consejo y tratamiento médico para cualquier enfermedad y abandonarlo cuando quiera. Estamos hablando de un asunto privado y el alquiler de los servicios médicos se fundamentan en un contrato libre. La excepción a estos enunciados se encuentra en las enfermedades que puedan afectar a otros (enfermedades contagiosas y mentales) o en la vacunación frente a algunas enfermedades que puede justificarse de manera obligatoria.

El análisis moral no muestra esta situación de manera tan clara habida cuenta que la mayoría, si bien tenemos y ejercemos nuestra autonomía, tenemos también responsabilidad sobre otros cuyo bienestar depende de nosotros mismos (esposas, hijos, o simplemente una tarea pública). Estas responsabilidades probablemente no nos limitan legalmente pero sí moralmente.

En la mayoría de las sociedades existe una limitación al suicidio. Un rechazo por parte del paciente a recibir insulina, o a efectuar una hemodiálisis o a no intervenirse quirúrgicamente frente a un tumor resecable y de buen pronóstico, equivaldría en términos médicos a un suicidio en sus resultados. Sin embargo, es materia de amplio debate si se debe actuar en contra del suicidio. Según Hans Jonas, en realidad no debería convertirse en obligación incondicional ni vivir ni morir. Frente a esta situación el Testigo de Jehová decide morir y se obliga a no arrastrar consigo la colaboración de otros. El mero hecho de rehusar un tratamiento no puede ser considerado como una manera de darse muerte. El suicida que se deja morir privándose de alimentos, por ejemplo, cumple la decisión de quitarse la vida voluntariamente. Por el contrario, quien por fidelidad a su conciencia se abstiene de usar un medio curativo no tiene intención de matarse. Su voluntad es otra, dado que no pretende lograr su autoeliminación sino que desea cumplir con un deber moral: el de no valerse de un medio para él ilícito para recobrar la salud o mantenerse vivo.

Si existe el derecho a vivir debería existir el derecho a morir.

En el caso del paciente consciente, el permiso a morir debería estar escrito frente al temor médico a las represalias legales civiles y penales, si como profesionales cedemos al firme deseo del paciente. El paciente está ejerciendo su derecho como mandante de una relación contractual de servicios.

La Constitución de la Nación Argentina garantiza el derecho a la libertad de conciencia, el derecho a la libertad religiosa y los beneficios de la libertad para todos (Preámbulo de la Constitución Nacional y artículos 14 y 19). Estas garantías constitucionales son las que le permiten a los pacientes ejercer sus derechos sobre su propio cuerpo así como sobre los tratamientos médicos a seguir. Cuando se analizan los beneficios de un tratamiento no sólo se toman en cuenta los beneficios médicos sino que también importan los aspectos sociales, psicológicos, religiosos y legales. En efecto, muchas veces elegimos beneficiar a algunos de estos aspectos en detrimento de otros. El artículo 19 de la Constitución Nacional otorga al individuo un ámbito de libertad en el cual éste puede adoptar libremente las decisiones fundamentales acerca de su persona, sin interferencia alguna por parte del Estado o de los particulares, en tanto dichas decisiones no violen derechos de terceros. Las decisiones médicas están teñidas de incertidumbre por lo que nadie mejor que la persona misma para decidir qué es lo más conveniente. Los intereses en juego son el cuerpo, la vida y la salud del paciente, no los del médico.

POSICIÓN DEL MÉDICO

A los médicos cada vez nos resulta más difícil elaborar la muerte de un paciente, habida cuenta que la tecnología médica moderna además de curar y aliviar un sufrimiento, hoy en día nos permite prolongar ese tiempo de vida o ese tiempo de muerte, dado que muchas veces se llega a un punto más allá del que puede valorar el enfermo mismo. ¿Qué decir entonces cuando la muerte (el deseo de morir) es expresado por la propia voz del paciente? En efecto el Testigo solicita que antes que ser transfundido con sangre o con sus derivados se le permita morir. La reacción primaria del médico o aún de otras personas es la de "luchar por la vida" puesto que éste es el cometido de la profesión médica mientras que la no aceptación es una actitud que se asemeja a la del acompañamiento al suicidio, figura tan penada por la religión como por la ley.

Sin embrago es bueno recordar que nadie puede ser obligado a someterse en contra de su voluntad a un tratamiento clínico, quirúrgico o a un examen médico. Nadie tiene el derecho de elevarse por encima de la autodeterminación de una persona.

El consentimiento informado es la herramienta que intenta preservar los derechos del paciente y del médico y se basa en dos valores primordiales: el primero es que todo paciente se encuentra capacitado para decidir sobre lo que constituye su bienestar personal; el segundo nos marca el derecho del paciente a la autodeterminación. Esta aceptación del consentimiento informado expresa la aceptación razonada, libre y conforme al propio sistema de valores, lo que en definitiva manifiesta el ejercicio pleno de su autonomía.

Cuando el paciente rechaza un tratamiento está ejerciendo el derecho de aceptar o rechazar intervenciones terapéuticas sobre la base de sus propios valores y para promover sus propias metas personales. De alguna manera, si los pacientes tienen derecho al consentimiento informado, también tienen derecho a negar dicho consentimiento. No cabe por lo tanto administrarle por la fuerza sangre a un paciente si éste no lo desea.

El Testigo está ejerciendo en este acto el derecho a la libertad de conciencia y el derecho a la libertad, ambos garantizados por la Constitución Nacional, por lo que no pueden subordinarse a ninguna otra ley argentina. La libertad religiosa es un derecho natural e inviolable de la persona por lo que nadie puede ser obligado a actuar en contra de su conciencia.

Resulta por demás recomendable que los Testigos presenten el Formulario de Directivas Previas, donde se niegan a las transfusiones de sangre y hemoderivados, denominado "Exoneración de Responsabilidades". Este formulario será adjuntado a la Historia Clínica.

Sin embargo, el médico siente como muy arraigada a su devenir profesional la necesidad de asistir la enfermedad y preservar la vida del paciente. Esta creencia es de tal magnitud para el personal de salud que muchas veces se erige por encima del derecho de un adulto a la auto-determinación corporal. Los Testigos de Jehová no desean forzar la conciencia ni las obligaciones éticas de los médicos, pero solicitan que ante la posibilidad de un conflicto los deseos de los médicos deben subordinarse a los del paciente. Esta norma, con apoyatura jurídica según el art. 19 inciso 3º de la Ley 17.132 que regula la actividad de la profesión médica, consagra el derecho del enfermo a rechazar el tratamiento que se le indica, sobre el fundamento que expresa el art. 19 de la Constitución Nacional: "Las acciones privadas de los hombres que de ningún modo ofendan al orden y a la moral pública, y no perjudiquen a un tercero están […] exentas de la autoridad de los magistrados …" por lo que se establece el deber profesional de respetarlo. Dentro del marco del pensamiento filosófico liberal, el valor de la autonomía hace que las preferencias subjetivas del individuo deban ser respetadas por los demás aún cuando sean incorrectas. Esto avala la tesis que el Estado sólo puede intervenir para salvaguardar los derechos de otras personas, pero no cuando una determinada acción concierne en su efecto al propio agente.

En el caso que el médico sienta que la atención de los Testigos de Jehová atenta a su conciencia, puede rehusarse a atenderlo siempre y cuando tenga la posibilidad de referirlo a otro profesional. Esto implica que las instituciones que acepten la atención de los Testigos de Jehová deben establecer un esquema de atención en todas las especialidades que garanticen la aceptación de las condiciones expresadas por los Testigos.

En el caso que el Testigo se encuentre en estado de inconsciencia, los familiares u otros acompañantes deben mostrar la evidencia de la condición del Testigo de Jehová y su rechazo a las transfusiones expresado mediantes directivas escritas. Evidentemente el rechazo a las transfusiones no implica NO TRATAR. La obligación moral del personal de salud es la de agotar todas las otras alternativas terapéuticas a la transfusión.

En lo que hace al tratamiento de embarazadas y de menores impúberes, el consenso sugiere que se agoten todas las terapias alternativas a la transfusión. Asimismo cuando se decida recurrir a la Justicia frente a un conflicto, los médicos deberemos garantizar a los padres y a los menores la bilateralidad o reciprocidad del proceso, comunicando de manera inmediata la decisión y aportando los datos necesarios para que los involucrados puedan asumir la participación procesal que les corresponde.

No cabe duda que la asistencia médica de los pacientes Testigos de Jehová puede provocar conflictos en la relación médico-paciente. Sin embargo el estudio y la lectura de todos aquellos que han intentado acercar posiciones contrastantes nos muestra que los médicos podemos ejercer una medicina de gran calidad al:

– respetar el derecho a la libertad de éstos y todos los pacientes

– respetar la libertad de culto

– ejercer nuestra libertad de conciencia.

El pensamiento liberal expresa claramente que una sociedad es más libre si se respeta la autonomía de cada uno de nosotros.

LA ÉTICA MÉDICA Y LOS DERECHOS HUMANOS

El enfermo tiene una infinidad de derechos, pero lo que espera del médico es que él haga lo mejor, es decir que le brinde una atención concienzuda, diligente y conforme al estado de los conocimientos médicos.

Ética y derechos humanos se confunden: respeto a la decisión libre e informada del paciente, pero también respeto a su elección en cuanto al facultativo y a la libertad de tratamiento, que dan un sentido al consentimiento informado en la medida en que esas elecciones suponen una alternativa, el respeto a la vida, el respeto a la dignidad de la persona, el respeto a la vida privada y al secreto profesional.

"El médico deberá respetar los derechos de los pacientes". Pero la ética sobrepasa el derecho porque un derecho es satisfecho por el respeto a la norma en el marco de una interpretación estricta. La ética exige del médico que sea igualmente bueno, honesto y desinteresado, en la interpretación más amplia del concepto, lo que ningún derecho puede garantizar.

La ética de derechos – y supone obligaciones – a los pacientes, antes incluso que ellos sean enunciados. La AMM, así como otras instancias profesionales internacionales que agrupan las organizaciones representativas de los médicos, han adoptado un consenso sobre reglas a seguir en los ámbitos donde el derecho no se había pronunciado y donde la moral vacilaba frente a la incertidumbre de la novedad tecnológica. Ellas han precisado el contenido de los derechos humanos que podía reivindicar el enfermo frente a la obligación ética de los médicos; la Declaración de Tokyo (1975) que prohíbe la participación del médico en la tortura y en los castigos crueles y degradantes.

Lo que se destaca en las obligaciones dirigidas a los médicos por todas las declaraciones de las organizaciones médicas internacionales es la intransigencia en el respeto a la ética.

EL DILEMA

La ética impone a los médicos no solamente el respeto, sino también la defensa de los enfermos contra usurpaciones de las cuales podrían ser objeto; eso apunta a violaciones flagrantes como los tratos inhumanos o la experimentación abusiva, pero también a limitaciones en la atención justificadas por razones puramente económicas.

En este punto se plantea el dilema del médico: ética y derechos humanos se conjugan para imponerle la defensa de los intereses de los pacientes, pero la autoridad y la libertad del médico son ellas mismas puestas en duda y criticadas severamente. La defensa de la primicia de los intereses del paciente sobre los de la autoridad y de la sociedad supone de parte del médico una fuerza de carácter y un valor personal poco comunes. Esta defensa requiere el reconocimiento de la independencia médica del facultativo cuando debe enfrentar las amenazas que pesarían sobre sus pacientes, mientras que los medios, la opinión pública, los poderes públicos e incluso a veces ciertas asociaciones de pacientes, que se equivocan de adversarios, conjugan sus esfuerzos para quebrantar "el poder médico", que no es más la traducción peyorativa de esta independencia. No se puede pedir a los médicos que respeten a sus pacientes, ni siquiera que respeten sus derechos ante todos, y pretender a la vez que sean dóciles al poder y a los servicios de salud, es decir, simples ejecutores de las instrucciones que reciben.

La defensa de los derechos humanos por parte del médico implica su independencia La forma de distribución de la atención sanitaria, que inscribe el diálogo médico-paciente en un marco administrativo, da una agudeza particular al problema.

Pero en tanto que derecho social, este derechos ésta limitado por los medios de que disponen los estados. Estos han fijado las condiciones de su intervención, condiciones que de ese modo se introducen en el diálogo médico y, en cierta medida, sustituyen el derecho del paciente. La autoridad que paga pretende ser quien autoriza, en lugar del paciente, al médico la realización de un tratamiento o el suministro de medicamentos.

Pero el hecho de pagar, la autoridad exige el conocimiento de la historia del paciente en lugar de este, y un tercero entra en la vida privada del enfermo, quien, resignado, lo acepta en contrapartida del beneficio de una atención organizada.

La salvaguardia de los derechos individuales, particularmente en el sistema de atención de salud que considera a los médicos como empleados o como sus órganos y no como los interlocutores de los enfermos, representa el primer gran desafío de la ética médica hoy día.

LA ÉTICA Y EL PROGRESO

Los progresos de la ciencia plantean cada día nuevos problemas éticos: investigaciones y manipulaciones genéticas, fertilización in vitro, investigaciones en fetos, esto es, tantas esperanzas como peligros; el médico debe encontrar su estrecho cambio entre las ventajas enormes que se perfilan para la humanidad y los abusos o las desviaciones posibles de la ciencia. El racionamiento está próximo a la racionalización.

El médico se enfrenta así a la tentación de la comunidad de disminuir los gastos de atención por medio de su racionamiento. La dificultad política de financiar colectivamente la totalidad de la atención desemboca en la búsqueda de argumentos, encubiertos de una justificación ética, para negar la necesidad de cierto tipo de cuidados. La problemática del límite el encarnizamiento terapéutico, de la eutanasia, de los cuidados sofisticados costosos en las personas de edad (diálisis, marcapasos), y de la racionalización en la utilización de los progresos de la ciencia podría ser sospechosa de inscribirse en esta búsqueda de una coartada. Es la búsqueda del interés de los pacientes en su elección libre entre los valores a respetar. Es el segundo desafío de hoy.

ENFERMEDAD AFECTA TODOS LO HABITANTES

La situación pandémica del SIDA ilumina todas las contradicciones entre el derecho a la salud, por una parte, y la limitación de los medios en la realización colectiva de ese derecho, por otra. Las actitudes están dictadas tanto por la insuficiencia de los medios como por la impotencia científica.

El SIDA plantea también el problema agudo del enfrentamiento entre dos derechos y dos intereses, los del portador del virus que cuenta con el respeto al secreto médico, y los de la pareja amenazada, o incluso los de la comunidad sí por su profesión – por ejemplo, la prostitución – el enfermo constituye un peligro generalizado. El carácter sensible de esta enfermedad lleva a una reivindicación exacerbada del respeto a los derechos del individuo enfermo, cuando en miles de otros campos la comunidad había hecho prevalecer sin dificultad el derecho a difundir la información más privada en nombre del interés general. El médico esta en primera fila, torturado entre las necesidades y los derechos de las distintas partes, y una elección determinada por su misión individual de brindar atención en el interés de la sociedad. El secreto profesional, tan despreciado, violado para permitir que las aseguradoras otorguen sus intervenciones o para la defensa de la sociedad, se mantiene como la piedra angular de la confianza del enfermo. Es lo que lleva a confiar su desgracia al médico. Este es el desafío de siempre.

El problema se acrecienta con la modificación general de los valores morales y éticos de la población y su distanciamiento de la ética tradicional. Los poderes políticos quieren modificar la ética médica paralelamente a la ética social por medio de la creación de comités compuestos por todos los pensadores y moralistas de diversas tendencias, de manera de buscar un consenso adecuado a la modificación del pensamiento según el lugar y el tiempo. Una ética islámica y una ética cristiana se confunden con sus morales. Los derechos del hombre, musulmanes, africanos o europeos, son confrontados con la moral correspondiente, la aceptación i no del pluralismo. Si se tiene en cuenta estos elementos, la evolución de la ética profesional médica requiere una reflexión profunda que debe obligatoriamente encontrar un lugar de consenso pluralista, como la Asociación Médica Mundial.

LA IGLESIA CATÓLICA Y EL EJERCICIO DE LA PROFESIÓN MÉDICA

Las órdenes religiosas hospitalarias y las organizaciones de caridad han mantenido activa en la Iglesia la asistencia sanitaria en todo lugar evangelizado. Después de la laicización de los hospitales, que comenzó en Europa a partir de la Revolución Francesa, la Iglesia Católica continuo de diversas maneras su presencia al servicio de los enfermos, con la participación del personal religioso en hospitales civiles y por medio de sus propias instituciones.

LA CONCEPCIÓN ÉTICA DE LA MEDICINA

La Iglesia católica condenó siempre los crímenes contra la vida: el aborto desde los primeros tiempos (Didacke, comienzos del siglo II), el homicidio, el suicidio, el abandono de los niños y cualquier trato violento.

La doctrina moral se ha enriquecido sobre todo con la intervenciones de los últimos pontífices – las del Papa Pío XII (1939-1959), en sus discursos a los médicos, y las de sus sucesores – que resultaron de tres hechos concomitantes: los crímenes contra la vida, en particular de la de los inocentes, durante el último conflicto mundial; el desarrollo del pensamiento sobre los derechos humanos, al cual la Iglesia ha adherido y contribuido especialmente a partir de Juan XXIII (1959-1964); el desarrollo de la ciencia médica y de tecnologías en el dominio biomédico.

Los grandes debates a propósito de la regulación de la natalidad, de la esterilización, de la legalización del aborto, de la técnica genética, de la procreación artificial, del trasplante de órganos y tejidos, de la eutanasia y del encarnizamiento terapéutico, así como las necesidades sanitarias de los países en desarrollo, han provocado en la Iglesia católica respuestas y elaboraciones doctrinarias continuas.

LOS VALORES Y LOS PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

En consecuencia, la moral cristiana no puede aceptar una concepción utilitarista de la ética, ni el puro biologícismo o el sociobiologícismo naturalista.

De la antropología original de la revelación cristiana se deducen así los puntos esenciales siguientes: la corporeidad humana es concebida en el sentido personalista, es decir, como constituyendo una unidad con el yo personal.

Sobre la base de este valor de la corporeidad, la vida física es considerada como valor fundamental en relación con los otros valores, incluidos aquellos superiores en dignidad (la libertad, la solidaridad, por ejemplo), dado que todos los otros valores de la persona suponen la existencia física del individuo. Por ello, la oposición de la Iglesia católica al aborto voluntario y a la eutanasia, porque la vida física es considerada como un valor sagrado y fundamental.

El principio terapéutico o el principio de totalidad, tiene por consiguiente una posición central en la ética médica. En virtud de este principio, toda intervención médica o quirúrgica (o genética) es permitida si es necesaria para salvar una vida o para devolver la salud de la persona en su totalidad. Toda intervención en el campo (del médico y del paciente), y deberá ser evaluada en relación con la responsabilidad ante la vida y la salud. Sobre este principio se fundamentan los derechos y deberes del paciente, y en particular su derecho y su deber al consentimiento informado, así como los deberes del médico.

Por último, se deberá dar toda su importancia al principio de socialización subsidiariedad, corolario necesario de los precedentes, ya que fundamenta la noción de la asistencia sanitaria como u derecho del ciudadano y un deber de la comunidad, y el bien de la salud como un bien común. Se deberá luego llevar el máximo de socorros – en términos de atribución igualitaria de los recursos – al que tiene más necesidad de ayuda.

Los principios fundamentales para un juicio moral sobre las técnicas de procreación artificial humana surgen de la misma naturaleza humana "corpore et anima unus", y son el respeto a la vida y a la dignidad del ser humano llamado a la existencia, desde el momento de la fecundación, y el respeto a la dignidad de la procreación humana, que exige que ella sea siempre el fruto y el término del amor conyugal. En cuanto al respeto a la vida naciente, y dada la continuidad del desarrollo del ser humano desde la fecundación, es central la afirmación de que el embrión humano, desde un punto de vista ético, debe ser respetado y tratado como una persona humana.

En lo que concierne a la aplicación de tecnologías en los procedimientos de la procreación, son declaradas lícitas todas las técnicas que contribuyen con el acto conyugal, cumplido naturalmente y en sí fecundo; son declaradas ilícitas todas las técnicas que sustituyen al acto conyugal, sean intracorporales (inseminación) o extracorporales (fecundación in vitro y transferencia embrionaria), ya sea en el marco de la pareja casada, ya sea con el recurso de un donante.

Se examinan también otros temas vinculados, tales como el diagnóstico prenatal y la experimentación en el embrión; esas técnicas son permitidas solo si se realizan en beneficio del niño por nacer y no entrañan riesgos desproporcionados. El documento considera también otros problemas similares, así como la relación entre la ley moral y la ley civil.

CONCLUSIONES

El paciente es el agente principal, responsable de salvaguardar su propia vida y promover su salud; el médico es el profesional que colabora con el agente principal par ayudarlo a prevenir la enfermedad, a curarla, rehabilitarle sus capacidades o asistir al moribundo.

Para ello, debemos admitir que la salud no es un derecho a lo máximo ni a lo mínimo, sino a lo posible de acuerdo con el desarrollo de la sociedad, por razones de justicia distributiva.

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Rabin Chuquisengo