Indice1. Sífilis. 2. Estructura y Generalidades del Treponema pallidum 3. Clasificación 4. Diagnóstico de la sífilis
Definición y etiología El agente causal de la sífilis pertenece a un grupo de bacterias conocido como Treponemataceae, el cual agrupa tres géneros de bacterias: Leptospira, Borrelia y Treponema. Todos ellos se caracterizan por tener una pared celular flexible. El agente causal de la sífilis pertenece al género Treponema, y es denominado como Treponema pallidum En un principio la enfermedad era mortal y aguda, mataba en pocos días. Hoy la enfermedad se define como una enfermedad de transmisión sexual, de evolución crónica o lenta, que ataca prácticamente todos los órganos del cuerpo humano, producida específicamente por Treponema pallidum. La sífilis junto con la tuberculosis son consideradas como las grandes simuladoras, ya que ellas simulan cualquier tipo de enfermedad o pueden ser confundidas por los médicos con cualquier tipo de enfermedad.
2. Estructura y Generalidades del Treponema pallidum
Son organismos helicoidales sumamente finos y delgados, que se caracterizan por tener una pared celular flexible y, rodeando la pared se encuentran unas pequeñas microfibrillas, que en realidad tienen una estructura como si fueran flagelos, por lo tanto se consideran endoflagelos. Tapizando a la pared celular y a los endoflagelos se encuentra una bicapa externa, que tiene una estructura similar a la estructura de las capas de las bacterias gram negativas; pero, esta bacteria no es gram negativa, no se tiñe con colorantes de gram. Es una bacteria prácticamente invisible; no la podemos observar con microscopía de luz corriente debido a (1) su delgadez y a que (2) tiene el mismo índice de refracción de la luz al medio que la contiene. Tiene movimientos de flexión y rotación, debido a la pared celular flexible y a los endoflagelos. Esta bacteria es capaz de metabolizar la glucosa en presencia de oxígeno, pero también es capaz de incorporar aminoácidos a las proteínas que sintetiza en ausencia de oxígeno (antes se creía que era una bacteria anaerobia pero, como ven, es capaz de metabolizar en presencia de oxígeno). Se puede tener cierto éxito en cultivos de laboratorio (in vitro), siempre y cuando se utilicen medios hísticos (en células); pero, es difícil porque sólo se obtienen cultivos hasta la 1ra generación, más allá de la primera generación ya no se pueden cultivar. Por eso no se sabe mucho de ellos. Concluyendo, la visualización de ésta bacteria va a ser por: microscopía de campo oscuro, anticuerpos fluorescentes, microscopio electrónico y por tinciones especiales, principalmente tinciones de plata o argéntica.
Características del Treponema pallidum Resistencia El Treponema pallidum es sumamente lábil a las condiciones ambientales:
- Muere rápidamente
- No resiste a la desecación: persona con sífilis que llegue con la lesión primaria chancro, que diga que la obtuvo por sentarse en una taza es mentira, tuvo que haber algo, aunque sea juguetear.
- Muere a la mayoría de desinfectantes: es mentira que se obtuvo en piscinas
- Altamente sensible a la penicilina: ahora se hable que algunas cepas de T. Pallidum están adquiriendo resistencia a la penicilina, aunque antes la penicilina era efectiva.
- Sumamente lábil a concentraciones bajas de tretraciclina y eritromicina.
Estructura antigénica El T. pallidum tiene pocos antígenos en su membrana externa, pero licita o es capaz de estimular la producción de anticuerpos antitreponémicos (son específicos), aunque no se sabe que rol tienen para la inmunidad (qué tan protectivos son), ni se pueden usar para el diagnóstico. También producen anticuerpos anticardiolipina que van dirigidos hacia una sustancia llamada cardiolipina (difosfatidilglicerol); estos sí se utilizan bastante en el diagnóstico de la enfermedad.
- Prácticamente tiene una transmisión exclusiva por contacto sexual
- Congénita, de madre a hijo, o lo que se llama transmisión vertical
- Inoculación accidental: para quienes manipulan y trabajan la bacteria en el laboratorio
- Transfusión sanguínea (¿?): sobretodo en pacientes donadores de sangre
- Por medio del uso de toallas sanitarias o de otro tipo: prostitutas
Epidemiología De acuerdo a su historia, en un principio la enfermedad era sumamente aguda; hubo una gran mortandad. Con el advenimiento del uso de los antibióticos (específicamente la penicilina) la incidencia o prevalencia de la enfermedad disminuyó grandemente. Luego, ha aumentado nuevamente; esto tiene que ver con ciertos cambios en el estilo de vida de las personas (por las siguientes razones):
- Disminución del miedo (sobretodo a varones) por el tratamiento: tratamiento altamente efectivo, aunque algunos acostumbran a tratar mal la enfermedad
- Aumento de las relaciones sexuales entre jóvenes y adolescentes por el uso de anticonceptivos. Esto ocasionó una falta de miedo al embarazo
- Prostitución (problemas económico-sociales): muchas mujeres y hombres se dedican a la prostitución porque no encuentran trabajo.
La sífilis puede ser adquirida, después del nacimiento; y puede ser congénita, que la madre se lo transfiera al feto. Ambas pueden ser: reciente y tardía, sintomática y latente (esta última conocida como asintomática).
Sífilis adquirida Se adquiere prácticamente por contacto sexual. El agente etiológico (T. pallidum) es capaz de invadir mucosas intactas y abrasiones en la piel (herida, pérdida de la continuidad de la piel). En un primer momento que la bacteria ha llegado al organismo del individuo, ésta produce una primera bacteriemia; así es que, desde el inicio el individuo contagiado es contagioso; el individuo es contagioso durante el período de incubación (Pi), que es de 90 días con un promedio de 21 días. (Pi = 90 días , X = 21 días)
Sífilis primaria La lesión primaria es una pápula (inicia como una pápula) que luego se indura, las arterias se obliteran, causando una necrosis en la pápula y posteriormente se forma una úlcera. La úlcera se caracteriza por ser de bordes elevados, indurados, de aspecto cartilaginoso, indolora, de fondo limpio, que cicatriza o cura espontáneamente entre 4 y 6 semqnas. Al comparar con la úlcera del chancroide (también llamado chancro blando), veremos que esta última es todo lo contrario a la úlcera sifilítica: de bordes blandos, fondo sucio, dolorosa, etc. En el fondo de la lesión se encuentra gran cantidad de Treponemas. En clínica cualquier lesión, sobretodo una lesión ulcerante, en el área genital se va a considerar sífilis hasta que no se demuestre lo contrario. Algunas veces la lesión es de fondo sucio, pero sí puede ser sífilis. En el sexo femenino la úlcera puede quedar escondida (la úlcera se presenta en vulva o cuello uterino), por lo que pudiera no darse cuenta que la tiene. El chancro ocurre en el punto de penetración de las espiroquetas, por lo que pueden haber localizaciones extragenitales, dependiendo del acto sexual previo; por ejemplo: boca, dedos, etc. Además de esto, el chancro representa el lugar primario de replicación inicial, a pesar de la diseminación al torrente sanguíneo que ocurre poco después del contagio. La lesión dura entre 4 y 6 semanas. Después pasan alrededor de 2 semanas, o incluso días, en que el individuo pasa asintomático a veces todavía no se ha curado el chancro cuando entra a la sífilis secundaria o el secundarismo sifilítico.
Sífilis secundaria Toda las lesiones del secundarismo sifilítico tendrán sobre todo manifestaciones mucocutáneas. En el aspecto cutáneo, las lesiones pueden ser un rash papulomacular o papuloescamoso; la característica de estas lesiones es que no son pruriginosas (no pican), son simétricas, altamente infecciones y a veces se convierten en pústulas. Desaparecen también. Las lesiones cutáneas, a diferencia de otros rash (como el rash morbiliforme del sarampión, de la varicela, etc.), tienen la característica que ellos sí comprometen palma de las manos y plantas de los pies. También, cuando la lesión primaria sale en la boca ésta es dolorosa. En la palma de las manos, la lesión puede convertirse en papuloescamosa. Cuando la lesión descama puede ser acompañada de cierto prurito. Esta lesión es característica, que se conoce como SIFILIDES; es un rash escamoso descamante en las palmas de las manos. Otras lesiones características en la sífilis secundaria, es que las pápulas en regiones húmedas y calientes (genitales, axiles, surcos mamarios) pueden crecer y erosionarse. Esto se le conoce como CONDILOMA LATA, y cuando se da la persona se siente enferma. También aparece en homosexuales en ano. Otra lesión del secundarismo sifilítico es el ragades, en donde aparecen lesiones en ambos ángulos de la boca. Las lesiones duran de 4 a 6 semanas, el individuo cura. Otras lesiones menos frecuentes son: hepatitis, artritis, nefropatías (glomerulonefritis), periostítis, iridociclitis (del iris del ojo). Por esta gran variedad de afecciones y afectos, es que la sífilis puede simular cualquier enfermedad. Durante el curso de la enfermedad, hay individuos que pueden llegar hasta aquí, la sífilis secundaria, o hasta la lesión primaria y quedan curados, por ellos mismos. Posiblemente sea el sistema inmune el responsable de esto. Luego de curado, el individuo no tratado sigue (una parte de ellos) sigue al período silencioso o sífilis latente.
Sífilis latente La sífilis latente es la ausencia de signos y síntomas, caracterizada por la presencia de LCR anormal. Este estadio generalmente no se diagnostica porque el individuo no da ninguna manifestación. Algunas veces, por casualidad, el individuo puede tener reactividad al VDRL ("Venereal Disease Research Laboratories test"), siendo así como se manifiesta. También, la sífilis secundaria puede tener recidivas (que se den a repetición), hasta llegar al período latente. El período latente se divide en temprano y tardío. El temprano va desde el inicio hasta los 4 años; el tardío desde los 4 años en adelante. En este período los individuos todavía son infecciosos en vista de que hay pequeñas bacteriemias. Un 30% de los individuos no tratados pueden entrar a la sífilis terciaria.
Sífilis terciaria La sífilis terciaria se considera desde diferentes síndromes clínicos, tales como: neurosífilis, sífilis cardiovascular y como gomas. Las manifestaciones más frecuentes de la sífilis terciaria son las gomas sifilíticas. En este período los individuos ya no son contagiosos. La neurosífilis se puede manifestar como asintomática o sintomática. La asintomática tiene que ser una neurosífilis con bacteriemia y con LCR anormal, en donde puede haber pleocitosis (muchas formas celulares) y proteinoraquia (gran cantidad de proteínas en LCR). La sintomática se puede manifestar como una neurosífilis meningovascular y una neurosífilis parenquimatosa.
- La neurosífilis meningovascular empieza entre 5 a 10 años después del contagio; se compromete la memoria, personalidad y afecto, hay hiperreflexia. Usualmente la gente no le da mucha importancia a los síntomas memoria-personalidad-afecto aduciendo vejez. Hay alucinaciones y delirios de grandeza: el VDRL se ha instalado obligatoriamente en el Hospital Psiquiátrico
- La neurosífilis parenquimatosa empieza entre 20 a 30 años después del contagio, se caracteriza por una desmielinización de las astas posteriores de los ganglios de la médula espinal. Puede haber: tabes dorsal, marcha atáxica o problemas en la marcha, artritis o problemas de articulaciones, paresia, parestesia, etc.
La sífilis cardiovascular se manifiesta sobretodo como aortitis, insuficiencia aórtica. El signo característico de la sífilis cardiovascular, que es patognomónico, es un aneurisma de la aorta; cualquiera que vea un aneurisma en la aorta dirá que el paciente tiene sífilis. Además, puede haber esfenosis (cierre) de las arterias coronarias; el individuo puede llegar a un infarto. Las gomas sifilíticas son nódulos necrosados (drenan líquido) (nódulo = colección de líquidos cerrado). El fondo básico o histológico de una goma es un granuloma (hipersensibilidad tipo IV). Los gomas pueden atacar piel, hueso, articulaciones, hígado, SNC.
Para el diagnóstico de la sífilis debemos combinar la epidemiología (área epidemiológica del individuo) y los síntomas clínicos: cualquier lesión ulcerativa en genitales se considera sífilis hasta que no se demuestre lo contrario, porque presenta ciertas lesiones atípicas. Si hay una lesión sospechosa de sífilis, se hace un raspado tratando de agarrar el exudado del fondo limpio y se lleva a:
- Microscopía de campo oscuro, donde se observa el movimiento característico de los treponemas
- Inmunofluorescencia directa, ahora es más específica debido a que se utiliza anticuerpos monoclonales
- Las pruebas no treponémicas son aquellas pruebas en las cuales el individuo incita anticuerpos no treponémicos sino anticuerpos contra la cardiolipina. Eso lo tienen pero también tienen reacción sobre ciertos componentes de nuestros tejidos, sobretodo con las mitocondrias. Estos, como no son anticuerpos especificos, se les conoce como reaginas. Las principales pruebas no treponemicas son: VDRL ("Venereal Disease Research Laboratories test") y el RPR ("Rapid Plasma Reagin test"); la utilidad puede ser diagnosticar curación y nos sirve como registro de casos.
Existen falsos positivos en este tipo de pruebas, como enfermedades autoinmunes, principalmente el lupus eritematoso, hepatitis vírica, mononucleosis infecciosa, paludismo y algunas pacientes embarazadas. Hay pacientes, sobretodo mujeres, que son reactivas. Estas están siempre con tratamiento y no se vuelven negativas a la prueba (estas pruebas se vuelven negativas a la curación). Si un paciente sale 1 en 4, se da tratamiento, se hace un control y sale 1 en 16, quiere decir que el paciente no está respondiendo; si un paciente está en 1 en 16 y después se le hace un control de prueba y está 1 en 4, entonces significa que responde al tratamiento; pero, si un paciente llega de 1 en 4, le dan tratamiento, al control llega 1 en 4, en otro control 1 en 4, y así, déjenlo(a), porque a lo mejor el o ella es reactivo(a) de por sí o ha tenido otra enfermedad de ese tipo.
- Las pruebas treponémicas son pruebas que se utilizan con anticuerpos específicos contra el Treponema pallidum. Las más conocidas son FTA-ABS ("Fluorescent Treponema Absorption test"), que es una prueba con anticuerpos fluorescentes; y MHA-TP ("Microhemogglutination test for T. pallidum"), que es una prueba de hemoaglutinación. Son pruebas altamente específicas y su utilidad es de pruebas confirmatorias: si existe duda sobre si el paciente tiene o no sífilis, estas pruebas dirán si verdaderamente tiene sífilis.
Sífilis congénita La madre puede trasmitir el treponema a su hijo arriba de los 4 meses. Por alguna razón no muy clara, el feto se puede infectar a cualquier edad, pero es más frecuente arriba de los 4 meses de embarazo. Y, entre más temprano la señora esté el estadio (no es lo mismo que esté en sífilis primaria que secundario) mayor será el daño. Ej: va a causar más daño que la señora esté en el secundarismo sifilítico que en el período latente o latente tardío. Pero, si la mujer está en el período terciario no le pasa la sífilis al niño, porque (1) estaría avanzada en edad y (2) porque la mujer ya no es contagiosa (es más, se dice que la sífilis terciara es ocasionada por complejos inmunes, aunque no está comprobado) Una manifestación tardía de la sífilis congénita son los dientes de Hutchinson, característico. Parecen dientes de tiburon, sierra. Se dan en los dientes permanentes y no los de leche. Mácula = mancha en la piel. Pápula = elevación circunscrita pequeña de la piel no pruriginosa Vesícula = elevación circunscrita de la piel pero con contenido seroso, protéico Pústula = elevación circunscrita con pus. Es una vesícula con pus Nódulo = elevación circunscrita de la piel más grande que la vesícula con contenido seroso o con pus Goma = nódulo necrosado que está drenando.
Autor:
Carlos Ernesto Nolasco Morales