Fundamento y objetivos:
El Infarto Agudo del Miocardio es la primera causa de muerte en Cuba, su aparición y/o empeoramiento dependen en gran medida del estilo de vida de las personas, haciéndose necesario la educación y orientación a la población con fines preventivos. Por dicha razón el objetivo principal de este estudio es identificar el nivel de conocimientos acerca de los Factores de Riesgo del IMA en los pacientes de la muestra, determinar que percepción poseen acerca de las acciones de autocuidado de salud teniendo en cuenta el género de pertenencia.
Se realizó un estudio descriptivo en una muestra de 60 pacientes de ambos sexos, de entre 30 y 65 años de edad que sufrieron Infarto Agudo del Miocardio, Para la obtención de la información necesaria fue utilizada la entrevista clínico-psicológica semi-estructurada. Se desarrollaron comparaciones entre los pacientes de distintos géneros para precisar si se establecen diferencias en cuanto a los aspectos estudiados, entre uno y otro grupo. En el procesamiento estadístico fue aplicada la diferencia porcentual para variables cualitativas.
Resultados:
Existe gran desconocimiento en los sujetos de la muestra acerca de las factores e riesgo del IMA, así como de las acciones de autocuidados de salud, prevaleciendo en alto porcentaje de éstos la práctica de hábitos tóxicos, hábitos dietéticos nocivos, aun cuando el 91.6 % de los sujetos son hipertensos, pese a ello el 76.6% de los pacientes afirmaron saber cuidar su salud. Estos resultados son independientes del sexo de pertenencia.
existe un deficiente nivel de conocimiento acerca de los factores de riesgo del IMA, así como del estilo de vida a desarrollar una vez que se desencadena el evento cardiovascular, que además los sujetos tienen una percepción distorsionada del autocuidado de salud y no se establecen diferencias entre el grupo constituido por hombres y el constituido por mujeres.
Palabras clave: Infarto Agudo del Miocardio. Factores de Riesgo. Autocuidados de salud. Estilo de vida.
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo, sobre todo en aquellos países con elevado desarrollo socio-económico. Según informes de la Organización Mundial de la Salud más del 75% de estas muertes de origen cardiovascular corresponden a la cardiopatía isquémica, la cual cada día se presenta en edades más tempranas de la vida, precisamente en momentos en que el individuo es más útil a la sociedad (1).
El Infarto Agudo del Miocardio obedece a diversas causas, pero se reconoce que los factores de riesgo tienen una importancia decisiva en su aparición y/o empeoramiento una vez que acontece el evento cardiovascular. La mayor probabilidad para seguir disminuyendo su incidencia descansa justamente en la prevención de los factores que originan la presentación clínica de la enfermedad y el proceso ateroesclerótico (2, 3, 4, 5,6) ello concovoca a la modificación de actitudes y estilos de vida de riesgo para el padecimiento cardiovascular y la interiorización de conductas de autocuidados de salud. Es preciso lograr que el individuo reconozca su responsabilidad para cuidarse, para cumplir tratamientos y para buscar alternativas que le ayuden a mejorar la calidad de la vida. El vivir más sabiamente no representa un costo y es asequible a todos.
En el contexto de la atención médica el autocuidado ha tomado ímpetu. Las enfermedades crónicas son las principales causas de morbilidad y mortalidad en muchas sociedades y esta estrechamente vinculadas con conductas individuales y estilos de vida.(7).
Lo anterior presupone modificar actitudes ante diversos aspectos de la vida, logra alcanzarse cuando varios componentes o factores confluyen y dinamizan la conducta para propiciar el cambio.
Las actitudes tienen tres componentes, el afectivo que le da el carácter emocional , el cognoscitivo que son los conocimientos que se poseen del objeto de la actitud y el conativo, referido a la conducta, es decir a la forma de actuar.(8 , 9).
El conocimiento y la necesidad están indisolublemente vinculadas indisoluble en la regulación motivacional humana, la necesidad impulsa al hombre a conocer, a fundamentar sus diferentes conductas, y el conocimiento se convierte a su vez en una fuente inagotable de las necesidades, pues el proceso de asimilación del conocimiento y la reflexión no siempre son expresiones cognitivas de la personalidad, ya que provocan vivencias que son de vital importancia tanto para la formación de nuevas necesidades, como para el reforzamiento de las existentes( 10 ).
Sabiendo que cuando el conocimiento es capaz de movilizar la conducta a la fundamentación personal de lo conocido, a la crítica, a la elaboración creativa de sus contenidos, trascendiendo la simple actualización y reproducción de lo conocido, podemos asegurar que comienza a expresar tendencias activas de la personalidad, sustentadas por su sistema de necesidades y motivos (10). Este fundamento y los referentes a los que favorecen la aparición de la cardiopatía isquémica han llevado al desarrollo de este estudio, en el cual se pretende responder a las siguientes aserciones: ¿Tienen los individuos de la muestra el nivel de conocimientos necesarios para la prevención primaria y secundaria del Infarto Agudo del Miocardio? ¿Tienen una adecuada percepción de los autocuidados de salud? ¿Puede el género de pertenencia determinar diferencias en cuanto a los aspectos estudiados? En la medida que se respondan estas interrogantes se dará cumplimiento a los objetivos del estudio y se contribuirá a la labor de prevención de la enfermedad cardiovascular (IMA).
Pacientes y método: Se desarrolló un estudio descriptivo. La muestra estuvo constituida por 60 pacientes de entre 30y 65 años de edad, de ambos sexos, que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos del Corazón del Hospital Provincial Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, Cuba por haber sufrido Infarto Agudo del Miocardio, en el periodo comprendido entre septiembre 2004 y junio del 2005.
Los criterios de inclusión de las personas que forman parte del estudio fueron: pacientes con IMA, edad entre 30 y 65 años, no padecimiento de enfermedades siquiátricas severas, no déficit intelectual ni neurológico y respetando el principio de voluntariedad del paciente y sus familiares
Una vez transcurridas las primeras 24 horas del evento cardiovascular y aliviados los pacientes de los síntomas mas críticos, se procedió a realizar una entrevista clínica- psicológica semiestructurada para conocer los aspectos de interés para el estudio, las respuestas se llevaron a registros confeccionados con este fin, lo que permitió hacer un análisis de los datos obtenidos.
Los resultados obtenidos se llevaron a tablas de frecuencia y de relaciones de variables, expresadas en números, porcientos y promedios. Se aplicó la diferencia porcentual para variables cualitativas.
Resultados.
La cantidad de hombres con IMA prevalece sobre la cantidad e mujeres, siendo las edades de 51-60 años donde se agrupa el mayor porcentaje de pacientes infartados (42.5% hombres y el 45 % mujeres), seguido del grupo etaro de 41-50 años para los hombres (27.5%) y del grupo de 61-65 años para las mujeres donde se enmarcan el 40% de las mujeres de la muestra.
El mayor número de infartados, para ambos sexos se agrupa en los que tienen estudios de Secundaria Básica (30% hombres y 40 % mujeres). Sin embargo en el grupo de los hombres solo el 12.5 % tienen nivel primario y en las mujeres el 30% están en este rango.
No se recogen mujeres universitarias infartadas a diferencia de los hombres que el 17.5 % han cursado estudios superiores.
También es importante destacar que el 75% de los sujetos estudiados fuman, tanto en los hombres como en las mujeres esta presente esta adicción (72.5 % y 80% respectivamente).
El 62.5% de los hombres de la muestra ingieren alcohol excesivamente, en las mujeres solo el 28.5 % está en esta situación.
Los hábitos dietéticos nocivos lo poseen el 95% de los hombres y el 85% de las mujeres.
El 92.5 % de los hombres y el 90 % de las mujeres son hipertensos.
Refieren tener estrés el 90 % de las mujeres y el 67.5 % de los hombres, estableciéndose una diferenciación en este aspecto entre los sujetos de ambos grupos.
Otras características de la muestra en cuanto a la tenencia de Factores de Riesgo se encuentran en la tabla No. 1.
El conocimiento acerca de los factores de riesgo del IMA se comporta para uno y otro sexo de forma similar, los mas conocidos son el hábito de fumar (65 % de ambos sexos) el alcoholismo lo conocen el 52.5 % de los hombres y el 50 % de las mujeres, el consumo de grasa animal lo refieren el 57.5 % de los hombres y el 55% de las mujeres.
Llama la atención que el estrés es conocido como FR solo por un 17.5 % de los sujetos masculinos y por el 15 % de las mujeres. Hay factores de riesgo como la herencia, la hipercolesterolemia, la HTA, las características de Personalidad que no se conocen o se conocen de manera insuficiente, para su comprensión remitirse a la tabla No. 2.
El conocimiento acerca del estilo de vida después del IMA y las acciones de autocuidado a realizar por el enfermo puede apreciarse en la tabla No.3, evidenciándose un conocimiento deficiente de estos aspectos, los mas conocidos son el cumplimiento de la dieta (52 % en hombres y 60% en mujeres) y la eliminación de hábitos tóxicos, referidos por el 42.5 % de los hombres y el 45 % de las mujeres, para ver otras características ver la tabla No. 3.
En contradicción con los datos anteriores el 76.6 % de los pacientes refieren que cuidan su salud (el 70% de los hombres y el 90% de las mujeres). Solo el 30% de los sujetos del sexo masculino responden no cuidarse y el 14 % de las mujeres. tabla No. 4
La percepción de autocuidados de salud de los sujetos respalda las respuestas anteriores, porque tanto en los hombres como en las mujeres está centrada en acciones como ir al médico (92.5 % de los hombres y en el 100% de las mujeres) y en la acción de tomar los medicamentos (87.5 % del sexo masculino y el 95 % del sexo femenino). El resto de las acciones no farmacológicas o facultativas son desconocidas o conocidas de manera muy deficiente por todos los sujetos que integran la muestra, estos datos pueden consultarse en la tabla No.5.
Actualmente esta bien definido por que es que el hombre es mas propenso a padecer de IMA que la mujer. La presencia de estrógenos defiende al cuerpo femenino de este evento cardiovascular (11,12).Es por ello que en nuestro estudio el 85 % de las mujeres infartadas se agrupan en las edades entre 51- 65 años, periodo en que se presenta déficit estrogenito por el periodo climatérico (11).
La escolaridad no parece ser un factor que favorezca o lo limite la aparición de la enfermedad cardiovascular, si observamos en este estudio la ubicación de los sujetos en las distintas categorías que definen el nivel de instrucción escolar, es muy heterogénea, con cierto realce en el nivel de secundaria básica. Sin embargo en el grupo de hombres el 17.5 % y el 25 % tienen nivel preuniversitario y universitario respectivamente. No hemos revisado ningún estudio donde se haga referencia que la instrucción escolar pueda repercutir en la aparición del IMA.
Es llamativo al estudiar el conocimiento que tienen los sujetos de la muestra sobre los Factores de Riesgo del IMA, la pobre información que tienen al respecto, máxime cuando el 91.6% de los pacientes son hipertensos, entidad que requiere para su adecuado manejo de tratamiento medicamentoso, pero también y de manera relevante del tratamiento no medicamentoso que incluye la práctica de estilos de vida saludables, para lo cual es necesario la modificación de actitudes, el consumo de alimentos cardiosaludable, la practica de ejercicios físicos, el control de las emociones entre otras.(13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28 ).
El estrés, las características de personalidad, la autorregulación emocional son aspectos desconocidos para los sujetos estudiados tanto por los hombres como por las mujeres, sin embargo la literatura medica y psicológica le concede a estos aspectos gran importancia en en tratamiento de enfermedades cardiovasculares y muy especialmente para el restablecimiento de aquellos que han sufrido IMA.( 29,1314.15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28)
Para que el individuo pueda trazarse estrategias para el cambio, primero tiene que conocer y luego tiene que estar motivado. La integración del motivo en la esfera conciente de la personalidad, y su expresión en el enriquecimiento de su contenido y en el planteamiento de objetivos concientes es una manifestación del nivel mas elevado del desarrollo de la motivación humana, esto es una compleja adquisición de la personalidad, alcanzable sólo por una adecuada educación o ante condiciones muy especificas que lo propicien (10). El elemento cognoscitivo y el afectivo nunca pueden desvincularse para la toma de decisiones y la acción.
Si el sujeto no tiene una adecuada percepción de cómo cuidar su salud, difícilmente podrá sentir la necesidad de hacerlo y si no tiene las herramientas del como lograrlo, el objetivo no podrá alcanzarse. En el desarrollo de las necesidades surgen también estructuras cualitativamente nuevas, mediatizadas por la construcción de estructuras funcionales en cuya composición entran componentes afectivos y cognitivos.( 10)
Los resultados de este estudio demuestran que el conocimiento acerca de los factores de riesgo del IMA es pobre y que además la percepción de autocuidado de salud es equívoca en los pacientes de la muestra, al centrarse las opiniones fundamentalmente en aspectos biológicos, quedando ignorados los aspectos de índole socio-psicológico.
Por otro lado estos resultados nos ayudan a pensar en la necesidad de elaborar estrategias de intervención para fomentar el autocuidado de los pacientes con IMA y para fortalecer la prevención primaria de salud. La cantidad de personas hipertensas presentes en la muestra y su desconocimiento acerca de que esta enfermedad puede constituir un factor potencial para la aparición de enfermedades cerebrovasculares, ello reafirma la necesidad de modificar el pensamiento médico a la hora de tratar y orientar a los pacientes portadores de esta enfermedad. La ingestión excesiva de alcohol es mas frecuente en hombres que en mujeres (62.5 % y 28% respectivamente) lo que que obedece a patrones socio-culturales de nuestra sociedad (30) en cuanto a la tenencia de estrés el 90% de las mujeres refieren estar estresadas y solo el 67.5% de los hombres, justificándose este dato tal vez por el papel que históricamente la sociedad le ha conferido a las mujeres (31).
Las conclusiones mas importantes de este estudio se pueden resumir planteando que existe un deficiente nivel de conocimiento acerca de los factores de riesgo del IMA, asi como del estilo de vida a desarrollar una vez que se desencadena el evento cardiovascular, que además los sujetos tienen una percepción distorsionada de lo que realmente es el autocuidado de salud y por tanto no pueden poner en práctica acciones que favorezcan estilos de vida saludables. Por tanto sugerimos evaluar la creación de nuevas estrategias de tratamiento que recojan de manera significativa los aspectos psicológicos y la influencia de la sociedad en la prevención primaria y secundaria del IMA.
Otra conclusión importante es que al dar a este estudio un enfoque de género, no se establecen diferencias en la mayoría de los aspectos abordados entre el grupo constituido por hombres y el constituido por mujeres, determinando ello que el énfasis de la prevención primaria y secundaria del IMA debe dirigirse con igual fuerza a todas las personas independientemente del género de pertenencia. .
Tabla No. 1: Presencia de factores de Riesgo en Pacientes con IMA.
Factor riesgo | M | % | F | % | Total | % |
Tabaquismo | 29 | 72.5 | 16 | 80 | 45 | 75 |
Alcohol exc. | 25 | 62.5 | 3 | 15 | 28 | 46.6 |
Café Exc.. | 20 | 50 | 7 | 35 | 27 | 45 |
Hábitos dietet.nociv. | 38 | 95 | 17 | 85 | 55 | 71.6 |
Estrés | 27 | 67.5 | 18 | 90 | 45 | 15 |
HTA | 37 | 92.5 | 18 | 90 | 55 | 91.6 |
Sedentarismo | 9 | 22.5 | 8 | 40 | 17 | 28.3 |
Obesidad | 9 | 22.5 | 3 | 15 | 12 | 20 |
Diab. Mellitus | 4 | 10 | 3 | 15 | 7 | 11.6 |
Fuente: Entrevista Clínico-psicológica
Tabla No. 2: Conocimiento de los Factores de Riesgo del IMA.
Factores de Riesgo | M | % | F | % | Total | % |
1-Hábito de fumar | 26 | 65 | 13 | 65 | 39 | 65 |
2-Alcoholismo | 21 | 52.5 | 10 | 50 | 31 | 51.6 |
3-Café en exceso | 9 | 22.5 | 4 | 20 | 13 | 21.6 |
4-Grasa animal | 23 | 57.5 | 11 | 55 | 34 | 56.6 |
5-Exceso de sal | 13 | 32.5 | 7 | 35 | 20 | 73.3 |
6-Obesidad | 4 | 10 | – | – | 4 | 6.6 |
7-HTA | 5 | 12.5 | – | – | 5 | 7.3 |
8-Diabetes M | 1 | 2.5 | – | – | 1 | 1.6 |
9-Estrés | 7 | 17.5 | 3 | 15 | 10 | 16.6 |
10-Características de personalidad | – | – | – | – | – | – |
10- Herencia | 1 | 2.5 | – | – | 1 | 1.6 |
11.Hipercolesterolemia | 1 | 2.5 | – | – | 1 | 1.6 |
Fuente: Entrevista Clínica- psicológica.
Tabla No. 3: Conocimiento acerca de estilo de vida después del IMA.
.Conoc. Estilo vida después del IMA. | M | % | F | % | Total | % |
1..Evitar esfuerzos físicos grandes | 15 | 37.5 | 8 | 40 | 23 | 78.3 |
2-Evitar emociones fuertes y estrés | 5 | 12.5 | 6 | 30 | 11 | 18.3 |
3-Práctica de ejercicios físicos | – | – | – | – | – | – |
4-Jerarquizar tareas | – | – | – | – | – | – |
5-No tener coito antes tiempo señalado. | – | – | – | – | – | – |
6-Dieta. | 21 | 52.5 | 12 | 60 | 33 | 55 |
7-Eliminar hábitos tóxicos. | 17 | 42.5 | 9 | 45 | 26 | 43 |
8-Acudir a un espec. si dificultades en las relaciones sexuales | – | – | – | – | – | – |
9-Respirar profundo | 1 | 2.5 | – | – | 1 | 1.6 |
10-Relajar con música | 2 | 5 | – | – | 2 | 7.3 |
11-Ejercicios de relajación | – | – | – | – | – | – |
12-A través contacto directo seres queridos | – | – | 1 | 5 | 1 | 1.6 |
13-Masaje | – | – | – | – | – | – |
14-Caminar descalzo | – | – | – | – | – | – |
15-Actividad higiene mental | 9 | 22.5 | 2 | 10 | 11 | 18.3 |
16.Visualizando en momentos de tensión | – | – | – | – | – | – |
Fuente: Entrevista Clínica- psicológica.
Tabla No.4: Percepción de las acciones de autocuidado de los pacientes con IMA.
Percepción de autocuidado | M | % | F | % | Total | % |
Tomar medicamentos | 35 | 87.5 | 19 | 95 | 54 | 90 |
Practicar ejerc. Físicos | 2 | 5 | 1 | 5 | 3 | 5 |
Controlar emociones | – | – | 1 | 5 | 1 | 1.6 |
Hacer dieta | 7 | 17.5 | 4 | 20 | 11 | 11.3 |
Evitar sobrecarga fis, y psiclg. | 4 | 10 | 2 | 10 | 6 | 10 |
Cuidar salud mental | 1 | 2.5 | 3 | 15 | 4 | 6.6 |
Ir al médico. | 3.7 | 92.5 | 20 | 100 | 57 | 95 |
No sabe | 2 | 5 | – | – | 2 | 3.3 |
Fuente: Entrevista clínica- psicológica.
Tabla No 5: Respuesta de los pacientes con IMA a la pregunta ¿Cuida UD. su salud?
Respuesta | M | % | F | % | Total | % |
Si | 28 | 70 | 18 | 90 | 46 | 76.6 |
No | 12 | 30 | 2 | 10 | 14 | 23.3 |
No sabe | – | – | – | – | – | – |
Fuente: Entrevista clínica- psicológica
1.Rivas Estany E. Rehabilitación cardiovascular integral. Conceptos, Objetivos y Formas de aplicación. Rev. Cubana Cardiol Cir. Cardiovasc 1988; 2(1): 3, 29-41.
2 Rivas Estany E, Ramírez de Estenoz A, Ponce de León Aguilera P, Sin Chesa C, Hernández Cañero A. Aspecto psicosocial de la rehabilitación en pacientes con Infarto del miocardio. Rev. Cubana Cardiol Cir. Cardiovasc 1989; 3 (3): 357-58.
3. Velasco Rami JA. Cómo lograr la readaptación global del paciente con Cardiopatía Isquémica. Patrocinio de la Soc. Española de Cardiología.7ma unidad didáctica: 7/98.Valencia. p. 3, 7-14,
4. Colunga Santos J, Ramírez Lara L, Pérez Alfonso M, Lara Abad J. Rehabilitación cardiovascular en IMA. Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1996; 2(2): 109
5.Cecil. Tratado de Medicina Interna. 20ª Edición. Vol.1. Cap. 31 Editorial Ciencias Medicas. La Habana. 1988. paginas 198-02, 209.
6..Eagle Kim A, Haber E, De Sacntis R.W, Austin W.G. La practica de la Cardiología. Normas del Massachussets General Hospital. 2ª ed. Buenos Aires: Medica Panamericana; 1991.p.555.
7. Shye D.Autocuidados en Salud Mental. Washington: OPS/OMS; 1998. p. 5-20.
8.Porro de Villavisencio F. Psicología y Salud. La Habana: Ciencias Médicas; 2001.p.66-67.
9. De la Serna Tuya JM. Los procedimientos implicados en el cambio de actitud. Rev Psicología. 2003; 21(2): 319-28.
10. González Rey FL. Motivación moral en adolescentes y jóvenes. Edit. Cient. Tecn. La Habana 1983.p. 11, 22-23.
11. Navarro Despaine D, Artíles Visual L .La menopausia no es el fin de la vida. Revista Cubana Sexología y Sociedad. Año 2 No. 5. 1996.
12. Jalowiec DA, Hill JA. Myocardial Infarction in the young and in women. Cardiovasc. Clin 1989; 20: 197-206.
13. Rivas Estany E. Influencia de la Rehabilitación Cardiaca sobre la Reincorporación laboral después del Infarto del Miocardio. Rev. Cubana Cardiol Cir. Cardiovasc1988; 2(2-3): 104-17
14, Rivas Estany E, Rehabilitación Cardiaca en el IMA. Rev. Cubana Cardiol. Cir. Cardiovasc 1996; 2(2): 149-50.
15.. Velasco JA, Cosin J, López Sendon JC. La prevención secundaria del Infarto del Miocardio en España. Estudio PREVESE. Rev Española Cardiol 1997; Vol 50 . p. 406-415.
16. Germing A. Cardiovascular Risk Factor. Clín Cardiovascular 1998. vol. 21 p. 1-38.
17.. Lesperance F, Frasure- Smith, Talajic M, Bourrasa M.G. Five year risk of cardiac mortality in relation to initial severity and one-year changes in depression symptoms after myocardial infarction. Circulation 2002/ 05: 1049-53.
18.. Stewart RA, North FM, West TM et al. Depression and cardiovascular morbidity and mortality: cause or consequence .Eur Heart J. 2003 Nov; 24(22):2027.
19. Hemingway H, Marmot M. Evidence based cardiology: psychosocial factors in the etiology and prognosis of coronary heart disease: systematic review of prospective cohort studies. Br. Med J 1999, 318: 1460-7.
20.. Ferketich AK, Scwarzbaum Ja, Frid DJ, Moeschberger ML. Depression as an antecedent to heart disease among women and men in the NHANES I study. National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 558-92.
21. Musselman D, Evans D, Nemeroff C. The relationship of depression to cardiovascular disease. Arch Gen Psychiatry 1998: 55:558-92.
22.. Lesperance F, Frasure –Smith N. Depression in patients with cardiac disease: A practical review. J Psychosom Res 2000: 48: 379-91.
23.. Yusuf F, Hawken S, Ounpuu S et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries ( the INTERHEART study). Lancet 2004: 364: 953-62.
24.. Rosengren A Hawken S, Ounpuu S et al. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11,119 cases and 13,648 controls from 52 countries. Lancet 2004: 364: 937-52
25. Frasure- Smith N, Lesperance F, Talajic M.Depression following myocardial infarction. Impact on 6-month survival. AMA 1993:270:1819-25.
26. Frasure- Smith N, Lesperance, Talajic M. Depression and 18- month prognosis after myocardial infarction. Circulation 1995, 91: 999-1005.
27. Ruo B, Rumsfeld JS, Hlatky MA, Liu H, Browner WS, Whooley Ma. Depressive symptoms and health – related quality of life: the heart and Soul Study, JAMA 2003 Jul 9: 290 (2): 215-21.
28. Costa Dias C, Mateus PS, Mateus C, Bettencourt N, Santos L, Adao L, et al. Síndrome Coronária Aguda e Depressao. Rev. Port Cardiol 2004;24(4):507-516
29. Hernández Melendez E, Palmera Chávez A, Santos Avila F. Intervención Psicológica en las enfermedades cardiovasculares.Centro Universitario de Ciencias de la Salud Guadalajara : ;2003.
30. Gonzáles Ortega S. Identidad nacional e identidad de género: sugerente asociación. Rev. Cubana. Sexología y Sociedad. Año No. 3. 1995.
31-Alfonso Rodríguez A C: Salud mental en las mujeres. Una propuesta para el debate. Rev. de estudios de género. Universidad de Guadalajara.2002 p. 36-55.
Autor:
Lic. Teresa Rodríguez Rodríguez*.
Dra. Aymara Hernández Cardoso**
Est. de Medc. César J. Castro Rodríguez. ***
Lic. Aleyma Rodríguez Carvajal****
*Psicóloga Clínica Hosp. Prov. Clin. Quir. Gustavo Aldereguía Lima . Prof. Auxiliar. J. Cátedra de Sexualidad Facultad de Ciencias Medicas Cienfuegos. Cuba.
**Espc. De 1er. Grado de Medc.Interna, verticalizada en Cuidados Intensivos. Hosp. Prov. Clin. Quir. Gustavo Aldereguía Lima Cienfuegos. Cuba.
***Est. de 4to. Año de Medicina. Facultad de Ciencias Medicas Cienfuegos. Cuba
**** Psicóloga Clínica. Prof. Instructor. Hosp. Prov. Clin. Quir. Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos. Cuba