– Ilegalidad de la investigación con células de embriones humanos no viables.
La legislación española permite investigar, si hay un fin terapéutico, con células madre adultas y también sobre células madre embrionarias humanas no viables biológicamente. Lo que actualmente no está recogido en la norma es un marco jurídico estable que garantice que las células donadas con fines reproductivos vayan a seguir teniendo esta finalidad transcurridos cinco años, y tampoco si se deben destruir o no. Sigue en tela de juicio.
Antes de adoptar una decisión final acerca del alcance de la utilización de las células embrionarias concebidas para la reproducción asistida, es necesario concluir con el debate ético, científico y jurídico para establecer por fin las reglas de cómo controlar este gran regalo, fruto de la investigación -o la casualidad- y que no termine siendo una lacra por mala utilización.
El gobierno español ante la utilización o no de células madre de embriones humanos en investigación hace hincapié en que: "los derechos básicos fundamentales y la combinación entre el interés público y el interés particular deben ser respetados".
– Cambio de normativa
Hoy por hoy no se ha adelantado en qué dirección será el cambio de normativas frente al avance tecnológico. "No hay sólo un debate ético de creencias, sino también el que hace referencia a los derechos fundamentales de las personas, desde la dignidad humana hasta las decisiones individuales".
¿Cuál es la interrogante más cercana? ¿Es de interés general que se destruyan o no las células madre embrionarias resultantes de un proceso de reproducción asistida que son sobrantes, una vez que ha pasado el período de cinco años como estipula la legislación?
¿Cómo se controla -en la práctica- la finalidad de la reproducción asistida y cómo las posibilidades de la mala utilización de estas?
– Solución
En España existe una fundación para el desarrollo de la investigación genómica y proteómica. Dicha fundación tiene como objetivo involucrar a la sociedad, fomentar y coordinar la investigación genómica pública y privada, analizando esos ámbitos donde hay que hacer especial incidencia. "Es imprescindible la evaluación y prospectiva de los avances científicos y tecnológicos en un ámbito tan cambiante". Pero, ¿es la solución?
– Embriones congelados
No está permitido la utilización de los pre-embriones congelados sobrantes para la obtención de células madre. Se amerita una regulación legal". Se respalda el Convenio de Bioética de Oviedo, "que incluye en su artículo 18 la prohibición expresa de crear embriones para la investigación". Legislar sobre ciencia es difícil ya que no se puede utilizar esta materia como un objeto porque la investigación a partir de las células madre obtenidas de embriones "no va a proporcionar soluciones inmediatas a enfermedades".
Y un poco más al norte, en Rusia se impone una moratoria de un lustro a la clonación embrionaria.
La Duma ha aprobado una moratoria de cinco años a todas las prácticas e investigaciones sobre clonación con tejidos humanos encuadradas dentro de una finalidad terapéutica. La moratoria ha sido aprobada con 272 votos a favor, 6 en contra y 4 abstenciones, prohíbe además la importación o exportación de embriones humanos.
Los diputados de dicha cámara han acordado que se recopilará el mayor volumen de información posible para aprobar la ley definitiva que regule o prohíba la clonación de seres humanos.
La suspensión o ratificación definitiva de la moratoria "depende de la investigación científica acumulada y la determinación de criterios morales, sociales y éticos relacionados con la tecnología para clonar humanos". Dicha moratoria no se extiende a la clonación de tejidos de animales y plantas y otras investigaciones relacionadas con la ingeniería genética -que actual y lastimosamente- realiza la mayoría de los países con este bagaje tecnológico.
¿Es una queja o una proeza los riesgos morales y éticos que trae consigo la clonación humana?
Allí es donde hace aparición el Reino Unido. Según la Cámara de los Lores la clonación de células embrionarias humanas con fines terapéuticos está aprobada… ¿dónde y quién se encarga de regular esto?
La Cámara de los Lores o Cámara Alta del Parlamento británico ha dado luz verde a la clonación de células embrionarias humanas para la investigación médica, lo que ha dejado vía libre a los científicos para intentar crear tejidos humanos con fines terapéuticos y el resultado escapa hoy hasta de la ficción; aunque la clonación terapéutica debe realizarse bajo estrictas normas, se considera ante todo los potenciales beneficios que puedan resultar de este avance y por ello se justifican los interrogantes éticos que pueda engendrar.
El grupo de expertos que encabeza el listado está presidido por el Doctor Liam Donaldson, médico del Estado, quien ha recomendado el cambio en las leyes para autorizar el uso de embriones clonados y así poder crear tejidos "diferenciados" con fines de investigación, y que suponen la curación de enfermedades en los riñones, corazón, hígado, etc.
Si la aplicación y el resultado son correctos y las leyes lo permiten, los científicos podrán tratar una amplia gama de enfermedades, al crear un clon de embrión de una persona enferma y extraer de él células genéticamente idénticas a las del paciente para su uso en tratamiento. Aquí la disyuntiva ética.
El objetivo supuesto y único de los avances científicos consiste en: utilizar las células para hacer crecer partes del cuerpo diferenciadas y que éstas puedan servir para reemplazar órganos dañados, como por ejemplo la medula ósea de un niño con leucemia o el tejido que ha resultado afectado por un ataque al corazón, así es propuesto; pero esta posibilidad es férreamente criticada por los sectores 'pro-vida' que consideran que los científicos no deben interferir en la naturaleza humana. La Iglesia católica se pronuncia: "producir un embrión" no puede ser aceptable de ninguna manera.
Por otro lado la Real Academia de Medicina ha declarado que se opone a cualquier tipo de clonación. Esperemos que esta decisión perdure. Defiende que el embrión, desde su concepción, es una vida en desarrollo que debe ser protegida con una legislación internacional.
"La clonación terapéutica puede ser lícita en cuanto a que los fines son laudables (aliviar, curar al hombre enfermo), pero es inadmisible si comporta la destrucción de una vida anterior que es la del blastocisto, esto es, la del ovocito fecundado convertido en óvulo y, por tanto, en una vida incipiente que comienza a desarrollarse".
– Voz en justos términos.
No a la destrucción de blastocistos (células madre embrionarias de fácil obtención), pues, en todo caso, supone la interrupción de la vida.
Respeto absoluto a la vida humana desde que comienza -activación del genoma (primera célula diploide)- hasta la muerte.
Reconocimiento mediante legislación oportuna de los derechos del embrión. Prohibición de la obtención de blastocistos en exceso para la reproducción por FIV-ET para tratamiento de esterilidad.
Destino digno para los embriones excedentes de la FIV-ET y promoción de su destino para la adopción de parejas estériles.
Prohibición absoluta para importar embriones con destino a la experimentación. El ser humano no es algo, sino "alguien". Su generación en el laboratorio va en todo caso en contra de nuestra dignidad.
La Real Academia de medicina rechaza la validez del término "preembrión" y considera inadmisible calificar al blastocisto como un conjunto de células sin perspectivas de vida. El blastocisto es ya una vida y su destrucción implica una ejecución, interrupción y, por tanto, aborto.
La vida es vida en sí misma y es tan importante la vida de los embriones incipientes como la de los sujetos que recibirán estas células después del "sacrificio" de aquellos.
Hay que aclarar algo muy importante: las células clonadas no son generalizables, sirven exclusivamente para un tratamiento individualizado, es decir, para las enfermedades que padece el propio individuo del cual se han obtenido. No debemos poner obstáculos a los avances científicos, a la tecnología y a la Biomedicina, -claro está- pero una cosa muy diferente de la otra es, el impulso de la investigación y la utilización de las técnicas que al creer salvar vidas, destruyen otras. Estamos reduciendo la condición humana a mercancía.
Por ello es urgente la reglamentación internacional de la investigación sobre el cultivo de células madre y respecto a los blastocistos existentes en los bancos respectivos, pues la investigación ofrece un enorme campo, pudiendo eludir la destrucción de seres vivos en desarrollo (blastocistos). Y en cuanto al destino de los blastocistos sobrantes de la fecundación in vitro, un porvenir digno sería el destinarlos, previa autorización de los padres, al tratamiento de mujeres estériles, su uso en la investigación es inadmisible.
Dentro de España, el debate sobre embriones y fines terapéuticos da curso a representantes como Santiago Grisolía, que considera que la comunidad científica española es favorable, en términos generales, a la clonación de células embrionarias humanas con fines terapéuticos. Su interés por los pre-embriones reside en que a partir de ellos es muy fácil conseguir células, pero se enfrenta a la opinión de Juan Ramón Lacadena, que considera esta clonación como un paso previo a la reproductiva. Hagamos una pregunta: ¿Por qué no se han censurado las precipitaciones actuales?
La clonación de embriones humanos por transferencia nuclear con fines de investigación terapéutica ha recibido el visto bueno en un dictamen aprobado por el Comité Especial sobre Investigación en Células Madre.
– "A contracorriente"
El sistema británico permite autorizar ensayos concretos y prohíbe la clonación humana reproductiva, pero éste se especializa en ir contracorriente del resto de países y ahora es el que primero autoriza la clonación con fines terapéuticos. Se abre una puerta muy difícil de cerrar, se entra en una pendiente resbaladiza difícil de parar, cuyo final es la clonación reproductiva, aunque se niegue".
– Pregunta que no se plantea
Según Carlos de Sola: El principal reto científico actual es conocer la diferenciación de las células madre en tejidos específicos y esto puede suponer décadas de investigación básica. La ley británica pretende responder a expectativas terapéuticas que son meras perspectivas, ni siquiera promesas" y los ratones de laboratorio son simplemente, seres humanos.
Optar por la clonación supone a todo riesgo escoger un mal modelo científico de buenas a primeras. La clonación presenta problemas. Si un mismo experimento une diferenciación de tejidos y clonación y éste, sale mal, los científicos tienen cada vez más difícil saber cuál es el origen del error y ¿quién paga las consecuencias?
El Reino Unido no ha firmado -a diferencia de otros 30 países europeos- el Convenio de Bioética porque prohíbe la creación de embriones humanos para investigación. "Los británicos no han tenido que tomar una decisión sobre los principios éticos. ¿Compensa por la difusa utilidad actual de la denominada clonación terapéutica renunciar a principios éticos básicos?".
Hay alternativas que no están gravadas por los dilemas éticos que entraña el embrión: "la investigación con células madre embrionarias era la única opción posible para la medicina reparativa, pero ahora se ha comprobado que el potencial de las células madre adultas es extraordinario".
– La Clonación y sus profundos problemas éticos.
En Estados Unidos es ilegal el uso del dinero destinado a las investigaciones federales para la mayoría de los experimentos con embriones humanos, pero -como todos sabemos- hay pocas restricciones sobre las investigaciones científicas privadas.
La industria de la biotecnología debería solicitar una clara prohibición legal sobre la clonación de humanos porque dicha técnica hecha en animales será potencialmente aplicable a las personas y enfrentará a la humanidad con graves interrogantes éticas.
La tecnología a nuestros días todavía está poco desarrollada y es demasiado imperfecta para que su uso sea generalizado y, es cierto, sus posibilidades son enormes: desde salvar especies en peligro de extinción hasta clonar vacas que puedan producir enormes cantidades de leche o desarrollar ratones idénticos que puedan acelerar la investigación de tratamientos del cáncer.
Pero sólo son posibilidades.
"Todas esas cosas involucran animales y bienes sociales reconocidos", en palabras de Glenn McGee, experto en ética de la Universidad de Pennsylvania y autor del libro: "El bebé perfecto". McGee sostiene que todo esto es muy prematuro… y por el bien de la humanidad, si es posible hacer esto con personas, no deberíamos.
Los avances científicos son avasallantes, algunos científicos estudian y mejoran la técnica, jugando a ser dioses, con la especulación de: podría funcionar en seres humanos; en realidad es sólo cuestión de tiempo (muy poco) antes que alguien termine de abrir la terrible puerta desconocida y todo acabe sólo por comenzar. En ese caso, alguien físicamente idéntico a otra persona nacerá en otra época, y se enfrentará a experiencias culturales, históricas y ambientales diferentes. ¿Cómo explicarle sus raíces? Pongámonos en piel de aquel que no tiene pasado y Él entonces, nos reprochará.
Los antecedentes científicos de este fenómeno datan de los experimentos con ranas y sapos en la década de 1970, pero algunos científicos consideraban que las preguntas morales y éticas se pospusieron parcialmente porque eran muy difíciles o muy atemorizantes.
Nunca se ha dicho cuales son los serios argumentos éticos en su contra. Y esa discusión es ahora parte de todo aquel que intente rescatar un trozo de vida y respeto.
– Dilemas
"Lo grave de los avances biotecnológicos, es que sus implicaciones morales están cada vez más confinadas a la discusión entre expertos".
La mayoría de los moralistas y defensores de la ética de la vida se encuentran, la mayor parte del tiempo, en un estado de indefensión argumentativa y esto hace que los novedosos comités consultores de bioética designados por los gobiernos estén mayoritariamente constituidos por los mismos científicos que son jueces y parte en las recomendaciones éticas. En conclusión son unos comités técnico-administrativos antes que verdaderos comités de ética. Y aun cuando esas instituciones ad hoc consulten a los moralistas, la opinión que prima es siempre la de los propios generadores de los problemas.
Una solución válida: que los comités de bioética estén compuestos por personas no implicadas en los desarrollos tecno-científicos y que ellos hicieran comparecer a los especialistas adecuados para que instruyeran al comité cada vez que fuera necesario, pero que estos últimos se retirasen en el momento de tomar decisiones.
La empresa británica PPL Therapeutics es una fábrica de productos farmacológicos que ha subsidiado al laboratorio del Dr. Wilmut, y que además posee las patentes de las tecnologías que permitieron el nacimiento de Dolly. Pero, ¿qué tiene que ver esto? Vale la pena agregar, por otra parte, que esas patentes con sus respectivos protocolos científicos, fueron celosamente archivados hasta la aparición del artículo del Dr. Wilmut en "Nature". El contexto comercio-industrial del experimento de clonación, exigió que todos sus protocolos científicos fuesen secretos. Solamente se conoció el asunto cuando se alcanzó la etapa de los resultados, que no siempre fueron garantía de éxito en todos sus pasos. La mortalidad alcanzada en los experimentos, según testimonio del Dr. Wilmut, fue de alrededor del 62%, frente a una mortalidad del 6% en los apareamientos naturales. Conviene tener presente, entonces, que el contexto de la clonación ha sido de tipo comercial e industrial, y que el uso beneficioso de esta técnica es todavía un asunto periférico.
Ahora bien, la experimentación científica, con la excusa de la libertad de investigación y de la posible aplicación benéfica de los resultados, está deslizándose, y peligrosamente, hacia un maquiavelismo científico éticamente inexcusable e incomprensible. No es razonable que existan exigencias deontológicas aplicables a políticos, médicos, abogados, jueces, periodistas y docentes, y no para los científicos. Por otra parte, la interpelación ética debe dejar de producirse al final, después de que son anunciados los resultados. Ella debe más bien plantearse antes, durante y después de la investigación o del experimento, pues es sumamente difícil poner límites a una experimentación después de que ésta se ha realizado y ésta es la pura y clara verdad.
De ahí que sea preciso alguna tarea de supervisión de los institutos y laboratorios, como así también la publicidad de sus protocolos y alguna forma de legalización de proyectos de investigación que por su naturaleza comprometan a la vida humana con la vida misma.
En otro orden de ideas, la clonación implica dos cosas seguidas:
a) la manipulación de la diversidad genética natural y;
b) la clonación como procedimiento invasor del ecosistema genético, pues no es posible realizarla sin la introducción de elementos químicos sintéticos.
Así como estamos preocupados, mas no ocupados, por nuestro ambiente, no debemos olvidar que el orden natural o ecológico se expresa en todas las instancias y dimensiones de la naturaleza, especialmente en aquellas que constituyen la estructura inteligente misma de la vida, es decir, el microecosistema genético es decir, el verdadero "software" biológico. Este último es la condición misma de posibilidad del orden ecológico visible, y lo realmente preocupante es que su delicado microequilibrio está siendo cada vez más comprometido por la "polución" biotecnológica humana.
En la naturaleza rige un principio de no-superposición de funciones y de economía de tareas. La manipulación biotecnológica, por tanto, implica una usurpación del campo de acción y decisión de la naturaleza. Pero, ¿toda intervención en la estructura íntima de la naturaleza es condenable? Ciertamente no. Por eso es preciso establecer límites que posibiliten que la acción sobre la naturaleza no sea una manipulación sino una cooperación con ella.
La noción de que la naturaleza cuenta con sistemas auto regulativos propios y con una dinámica de funcionamiento que no necesariamente coincide con nuestros propios criterios de perfección, es verificable en la falta de respuesta, por lo menos hasta ahora, a las siguientes preguntas entre tantas otras:
¿Por qué la naturaleza "desperdicia" un número enorme de espermatozoides en los procesos de fecundación?, ¿Cuál es el papel de algunos virus en el ecosistema? ¿Qué sentido tienen las teratologías? ¿En qué favorecen al orden ecológico las catástrofes naturales?
Las respuestas a dichas preguntas podrían ser, si nos decidiéramos de una vez por todas a renunciar a la explicación sistemática, metódica y teleológica. Claro está, el tipo de conocimiento que obtendríamos no sería del todo científico porque estaríamos suprimiendo la causa final en el conocimiento de la naturaleza y ello, producirá el deslizamiento de la explicación a la descripción, y con ello el cambio en la especie del conocimiento, que ya no sería científico, sino inductivo.
En otros términos, si optásemos por un modelo epistemológico… la causa final estaría abierta porque no todo lo que sucede en la naturaleza puede ser científicamente comprendido.
¿En qué grado es admisible la intervención en la intimidad de la naturaleza? Existe una idea de origen netamente jurídico que puede extrapolarse sin mayores dificultades al ámbito de nuestras relaciones con el micro ecosistema genético. Es la noción de "equidad", tal como aparece en la Ética Nicomaquea de Aristóteles.
El término "justicia" con el (micro o macro) medio ambiente tiene una dimensión antropológica que de una u otra forma nos concierne e interpela. Esto hace que nuestras relaciones con él también deban estar reguladas por alguna forma de justicia: hay un "debito" hacia la naturaleza. Si existe una posibilidad de establecer relaciones de justicia entre los hombres… ¿por qué no con el ecosistema?
3. ¿Cuándo comienza la vida humana?
– El embrión, epítome de la encrucijada bioética actual
España ha tenido Congresos Nacionales de Bioética organizados por la Asociación Española de Bioética y Ética Medica (AEBI), distintas sociedades provinciales de Bioética así como también las distintas Universidades. Los congresos y los temas, hoy por hoy, van en torno a la biotecnología actual, los dilemas éticos que plantea y todo tipo de cuestiones relativas a esta disciplina ya sea de carácter clínico, filosófico o jurídico pero, uno de los temas objeto de estudio puntual es el relativo a la clonación humana debido a la palpitante actualidad de los experimentos realizados.
Tras cada debate, tras cada discusión debería elaborarse una declaración sobre los aspectos bioéticos de la biomedicina y las nuevas biotecnologías. Las declaraciones deben tener como fondo inspirador una fuerte constitución que responda a la idea de la reflexión y toma de decisiones certeras y que se apoye en el lema de: "La universalización de los derechos humanos en la biomedicina". No sólo en la llamada a la reflexión para que seamos conscientes de que -el inmenso potencial de beneficios que puede aportar a nuestra sociedad la biotecnología actual- llegue a todos los seres humanos y que ésta no sea fuente de discriminación, si no también de la grave responsabilidad de la clonación, flagrante trasgresión de mínimo auto respeto que nos debemos unos a otros y, en especial, de aquellos individuos más débiles e indefensos como son -en este caso- los embriones humanos.
Si no hay un respeto hacia todos los individuos de la especie humana, ¿qué sociedad pensamos construir bajo sólo criterios utilitaristas capaces de sacrificar nuestros propios embriones por potenciales beneficios aún por explorar? ¿No es éste un modo de razonar capaz de justificar y cubrir de una "apariencia ética" el interés del más fuerte o los intereses económicos de algunos?
¿No es este discurso familiar a actitudes discriminatorias que dictaminan quién tiene derecho a vivir o quién pertenece a una subespecie humana que estaría a disposición del resto de los humanos? Estamos ante una encrucijada ética, -disponemos de alternativas biotecnológicas como el uso de células madres de adultos- que pueden beneficiar a todos sin discriminar a nadie. Desde el punto de vista científico o filosófico, el embrión humano es un ser humano que merece respeto como persona. Es cierto que para algunos nuestros argumentos no son del todo convincentes, pero no es menos cierto que los argumentos aportados por ellos no son concluyentes para dar el paso definitivo a la invasión e ingeniería microsómica.
En el estatuto del embrión humano se condensa todo el misterio de la vida humana que exige una actitud reverente, mezcla de admiración y respeto. No nos dejemos llevar por la practicidad de los hechos -y esto no es un consejo-. No se puede tratar como simple material biológico al embrión humano. Es de hecho todo lo que puede ser un ser humano. Tras él se esconde todo individuo, en cuanto que en una determinada etapa de su vida ha sido embrión.
Para consolidar dicho pensamiento, se debe renunciar a cálculos hipotéticos de beneficios que camuflen intenciones no manifestadas. Atenerse al respeto incondicional que goza toda vida humana durante todo su ciclo vital es la única opción que garantiza la igualdad de todos los hombres y universaliza los derechos de todos a tener y "vivir" una vida digna.
4. Estatuto del ser humano. Naturaleza Jurídica y Ética.
Fundamentar más que explicar u hacer objeciones. La base: el comunicado de la Pontificia Academia para la Vida (V.I.S).
El 20 de febrero de 1997, a pesar que el tiempo se subyuga en este caso al correr y correr de las ciencias, la Ciudad del Vaticano (V.I.S), publicó el comunicado oficial de la Asamblea Plenaria de la Pontificia Academia para la Vida, (celebrada en el Vaticano del 14 al 16 de febrero), durante la cual se presentó un trabajo realizado por varios expertos en diferentes disciplinas que han estudiado el tema de la Identidad y el Estatuto del Embrión Humano. Fundamento de apoyo.
Desde el punto de vista biológico, la formación y el desarrollo humano aparecen como un proceso continuo, coordinado y gradual desde la fecundación, con la que se constituye un nuevo organismo humano dotado de capacidad intrínseca de desarrollarse autónomamente en un individuo adulto y por ello no es correcta la interpretación del dato biológico cuando se habla de pre-embrión.
El juicio sobre la naturaleza personal del embrión humano, que es un acto de la mente humana, emana necesariamente de la evidencia del dato biológico, que implica el reconocimiento de la presencia de un ser humano con una capacidad activa e intrínseca de desarrollo, y no de una mera posibilidad de vida o conglomerado de células.
El comportamiento ético de respeto y cuidado de la vida y de la integridad del embrión, exigido por la presencia de un ser humano que debe ser considerado como una persona individual e indivisible, está motivado por una concepción unitaria del hombre 'Corpore et anima unus' que debe ser reconocida desde el momento en que surge el organismo corpóreo en su dignidad personal.
Desde el punto de vista de lo jurídico, el núcleo del debate sobre la tutela del embrión humano tiene que ver con el reconocimiento de los derechos fundamentales, por el hecho de ser hombre, y exige, sobre todo en nombre del principio de igualdad, el derecho a la vida y a la integridad física desde el primer momento de su existencia y es en este gran desafío de la defensa de la vida y de la dignidad del embrión humano, que se requiere un empeño particular por parte de la comunidad científica y del común de la gente, y en ellas de los responsables directos: los progenitores. La mujer es la primera persona que en su seno está llamada a acoger y a nutrir la nueva vida. Éste papel es insustituible. La custodia de la vida humana está confiada a la maternidad que es quien le porta.
Es claro afirmar una posición crítica y específica ante el gravísimo problema de la actitud humana ante el embrión y el no menos gravoso aborto. Unos están de acuerdo, otros, en desacuerdo y siempre será así. La solución: una tregua. ¿Por qué no escoger lo mejor para la madre y para el embrión? Es en estos casos donde se debe tomar decisiones salomónicas: blanco o negro, pero con la gran incertidumbre de las circunstancias; dígase: entorno, leyes, etc. Pero que no pueden ser respuestas predefinidas. Todos los casos no son iguales.
En febrero pasado el secretario de Salud de Estados Unidos facilitó al feto el estatus de 'niño no nacido' y esto hace un gran paso adelante. Pero, ¿qué significa? Significa simplemente que la evolución del feto puede ser considerado como un niño no nacido y que éste reúne los requisitos para recibir asistencia sanitaria.
Considerándolo como una nueva medida, podría suponer un incremento del acceso de la mujer de pocos ingresos a la asistencia prenatal y, además, reforzar los argumentos de aquellos sectores contrarios al aborto. La asistencia sanitaria que va a recibir el feto está enmarcada en el Programa Estatal del Seguro de Salud Infantil o CHIP, según sus siglas en inglés. Precisamente porque CHIP está dirigido a niños, no cubre normalmente a los padres o a mujeres embarazadas.
Los Estados, que son los que administran el programa, tendrán la opción de incluir a los fetos en sus prestaciones. Si efectivamente lo hacen, las madres podrán ser incluidas en la asistencia prenatal y de parto y esto es un avance.
Analizar todos los problemas éticos que surgen de la prescripción en la práctica diaria exige recorrer una senda que va desde la responsabilidad del clínico en la prescripción a la ética de la relación con la gerencia, política, leyes, pasando por la ética de la relación con la industria farmacéutica… es una cuestión muy sensible para cada individuo, pero que pocas veces se trata en público o abiertamente. Las decisiones son tomadas y tabula rasa para todos. Hoy por hoy ya gozamos en cierto modo de voz y voto pero se debe seguir adelante.
El principio de justicia no hace referencia sólo al ámbito legislativo y al derecho general; la financiación de determinados procesos clínicos hace que el nivel clínico es quien se haga efectivo en este derecho. La indicación médica puede estar sometida a diferentes variables individuales por parte del médico y por parte del paciente. Consenso. Ahora, pensemos por ejemplo en el dilema que plantea la decisión de tratar un paciente, que no quiere llevar una dieta baja en grasas, en quien se puede pensar razonablemente que con la modificación de la dieta y algo de ejercicio se normalizaría su enfermedad.
Aquí se abre un terreno de análisis ético de enorme interés, que va más allá del derecho formal a la financiación de determinadas decisiones, que no se discute ahora. El tema de fondo es que ese derecho está mediatizado por un médico y sus circunstancias: formación técnica (conocimientos), formación ética (actitudes), disponibilidad de tiempo, masificación, condiciones materiales, dinámica del equipo, y todo un conjunto de factores que influyen en la calidad y el resultado de la relación clínica.
En cuanto a una segunda dimensión de la justicia -la distribución de recursos-, el caso de los medicamentos llega resuelto por la ley: quien padece un determinado problema de salud que requiere la prescripción de un medicamento tiene derecho a la financiación, salvo excepciones. Desde una perspectiva ética conviene hacer una reflexión más profunda pensando en la sostenibilidad del sistema. Está aún muy arraigada la falsa creencia de que los presupuestos son elásticos hasta el infinito. Pero lo cierto es que si hacemos un uso inapropiado de un recurso dejamos a otro paciente sin el equivalente de ese recurso previamente malgastado. Esto puede que no ocurra en el futuro inmediato, pero sin duda afectará a los presupuestos de largo plazo, y aunque la responsabilidad parezca estar diluida no por ello deja de existir.
En la ética práctica los matices son decisivos.
No es lo mismo una limitación presupuestaria generada por un incremento justificado de las necesidades de una partida, que una limitación provocada por un mal uso de recursos. El significado ético es sustancialmente diferente para los agentes implicados. Por ejemplo: podríamos considerar aceptable que no se financien determinados fármacos para la deshabituación del tabaquismo a cambio de mejorar los recursos humanos para cuidados paliativos, pero con el mismo razonamiento y con mucho más fundamento habría que plantearse que se retire la financiación indiscriminada para determinados vasodilatadores de alto coste y de muy dudosa eficacia, a cambio de una ampliación de plantillas que permita una relación médico-paciente más digna.
El principio ético de beneficencia ilumina el problema de la prescripción desde dos diferentes aspectos:
1º) conocimiento del médico, que se relaciona con la calidad de la información obtenida y con la selección de las fuentes de información para decidir el tratamiento;
2º) nivel de decisión, que se traduce en la prescripción y firma de una receta con un determinado fármaco.
El médico debe seleccionar el plan terapéutico que mejor expectativa ofrezca ante una determinada patología y un determinado paciente. ¿Cuál es el mejor modo de conocerlo? La opinión más aceptada es que la información científica más fiable procede del ensayo clínico controlado, después se sitúan los estudios de cohortes y de caso-control y por último la opinión de grupos de expertos reconocidos. – Principio ético de las biotecnologías: Precaución.
Es lo que reza la Declaración Bioética de Gijón 2000 y que también debe aplicarse a otros ámbitos como el de las investigaciones y los xenotrasplantes.
Según esto y todo lo anterior el genoma humano y por tanto, la vida y la dignidad son patrimonio de la Humanidad y como tal, no son patentables. Para tal aseveración, yo autor, me hago responsable.
Nos remitimos a las consideraciones de tantas declaraciones, en especial a la DUDH y a la de transplantes donde se reza que: "el fin de las mismas es el sostenimiento y el desarrollo de los derechos humanos y las libertades fundamentales"; no sólo por el hecho de que así estén escritas, sino por la impecable razón de ser vistas, leídas, aprendidas y no cumplidas.
– Claves de una norma
Imprescindible. Del consentimiento informado al trasplante y la genética como regulación internacional de problemas éticos básicos donde se respete la información leal y verídica, sea por los responsables, los miembros de las nuevas tecnologías o por miembros de los medios de comunicación -portavoces de la información-; de allí que se abogue por una genética no selectiva donde se prohíba la práctica de test genéticos sin fines terapéuticos y se vete cualquier discriminación derivada de la herencia genética, así como la selección de sexo no encaminada a evitar una enfermedad.
5. Normas de la nueva ciencia de la vida: BIO-ÉTICA.
Todos los ámbitos que rigen la vida del hombre, los órdenes jurídico, social, económico, moral… se interrelacionan entre sí para estructurar una sociedad equilibrada. La sociedad no es producto del azar ni una creación arbitraria, anárquica, casual del hombre, no es un agregado de individuos: es un organismo que tiene su propia estructura. No corresponde sólo a un grupo de individuos que se dan unas normas para facilitar la vida en común. En el tejido social sus instituciones, valores y normas están impregnados de sentido. Cada grupo de normas tiene su propio origen, valores, finalidad, mecanismos, ámbito de aplicación, eficacia y sanción. Lo permitido y prohibido por las leyes sociales no siempre coincide con lo permitido y prohibido, por el derecho, por la moral o por la religión: pertenecen a órdenes normativos distintos, que se rigen cada uno por sus propias reglas. El ordenamiento jurídico positivo dicta las normas jurídicas. Cada credo religioso impone, de acuerdo con su ideología, los deberes que deben cumplir sus adeptos: santificar las fiestas no implica un deber moral sino religioso.
En la Bioética se encuentran varios tipos de normas. Los Códigos deontológicos, dictados por los Colegios profesionales, conciernen a quienes pertenecen al colectivo al que van dirigidos y sólo a ellos obligan. Suelen tener una base moral porque su finalidad es el bien, en medicina el bien del enfermo y también del propio médico, para que ejerza sus funciones noblemente. No pueden estar en contra de las leyes del Estado porque serían nulas. Tienen prescripciones que afectan al ejercicio de la profesión.
– Ramas del Derecho
Las normas del derecho público son de derecho necesario esta distinción es fundamental. Se caracterizan porque regulan la organización, las Instituciones del Estado, sus relaciones entre sí y la actividad del Estado cuando actúa investido de "imperium" con los particulares, v. g.: cuando impone una multa de tráfico.
El derecho privado es el conjunto de normas que regula la actividad de los particulares entre sí en un plano de igualdad, sean personas físicas o jurídicas. Si el Estado establece una relación jurídica con un particular y no actúa investido de "imperium" como órgano de poder, su actividad entrará en el Derecho privado. V.g.: si un Ministerio celebra un contrato de arrendamiento con un particular para alquilar unas oficinas. Los intereses de la comunidad y los intereses de los particulares, no sólo no están en contradicción sino que, de alguna manera, se complementan. Al Estado interesa la situación de los particulares, que generalmente redunda en beneficio de la colectividad, y a la inversa, lo que atañe a la utilidad pública afecta normalmente a cada persona en particular.
El Derecho privado se basa en el principio de autonomía de la voluntad individual, manifestada en el negocio jurídico: contratos, testamentos. Por el contrario en el Derecho público, fundado en principios del orden público que salvaguardan la base de la organización social y del Estado, la voluntad individual no tiene apenas intervención y eficacia.
La consecuencia práctica más importante de la distinción entre el Derecho público y el Derecho privado se refiere a la naturaleza del contrato. Los contratos de Derecho privado se sustancian judicialmente ante Tribunales de la jurisdicción civil y se rigen por normas civiles. Los contratos de Derecho público, aquellos suscritos por los particulares con el Estado en los que el Estado, como se ha dicho, comparece investido de poder, se sustancian en Tribunales de lo Contencioso-administrativo. Lo mismo ocurre con carácter general en las relaciones que el Estado mantiene con los particulares. V.g.: en el ámbito tributario como consecuencia de la imposición de impuestos cuyos conflictos se dirimen ante Tribunales Económicos Administrativos.
Derecho internacional: Se divide en Derecho internacional público y Derecho internacional privado. Las normas de Derecho internacional público pertenecen al Derecho externo, pues regulan las relaciones entre los Estados soberanos de los diversos países entre sí, como miembros de la comunidad internacional.
Las normas de Derecho internacional privado regulan las relaciones de los particulares cuando intervienen elementos ajenos o de extranjería procedentes del Derecho privado interno de otros países.
Derecho penal. Los derechos del ciudadano exigen su protección por parte del Estado. Atender a la seguridad de la persona y del patrimonio de los ciudadanos es uno de los fines del Derecho. El Estado debe velar por la paz social y la realización de la justicia. Para ello dispone de facultades represivas. Los delitos se castigan con penas siempre que hayan sido tipificados con anterioridad y dirimidos en Tribunales de Justicia. Pertenece al ámbito del Derecho penal tipificar los delitos y las penas. El Derecho penal es el conjunto de normas que regulan las conductas delictivas y las penas que se han de imponer.
Derecho procesal. El Proceso es la serie de actividades que el Juez dirige antes de emitir sentencia. Los Tribunales de Justicia utilizan mecanismos técnicos para la aplicación del Derecho que dan seguridad y protección a los ciudadanos. De este modo se evita que la arbitrariedad de los jueces pudiera causar indefensión en los ciudadanos. Los Tribunales de Justicia están sometidos a las leyes del procedimiento y tienen a su vez independencia en sus actuaciones respecto de los otros poderes del Estado: legislativo y ejecutivo.
El funcionamiento de los Tribunales, la actuación de las partes -demandante, demandada, testigos- defensores, fiscales, etc… se rigen por las leyes procesales.
En el proceso civil las partes someten al juez sus pretensiones contrapuestas con ánimo de que solucione un conflicto de intereses, intereses que pueden ser patrimoniales, personales, familiares,… Para que la sentencia sea congruente, el juez se ciñe a decidir sobre aquello que las partes han solicitado, puesto que los intereses de los particulares no afectan al interés general. El juez atiende fundamentalmente a actuar con justicia. La ley fundamental que rige los procesos civiles es la Ley de Enjuiciamiento Civil.
El proceso penal se sigue para enjuiciar una conducta considerada delictiva. Aunque la relación lesiva se haya producido entre particulares el delito infringe el orden social: la sociedad se siente agredida. Independientemente de la relación entre los particulares que puede llegar incluso al perdón del ofendido, el procedimiento se sigue "de oficio". El fiscal, como representante de la sociedad exige que el daño infringido al bien común sea reparado mediante la pena. La Ley de Enjuiciamiento Criminal rige el proceso penal.
El Derecho político regula la organización del Estado y el funcionamiento de los poderes que lo componen: ejecutivo, legislativo, judicial. Se refiere a la estructura del propio Estado, al ejercicio del poder político, a las Instituciones jurídicas básicas, al reconocimiento de los derechos y libertades fundamentales del ciudadano.
El Estado constitucional se caracteriza por: el principio de separación de poderes; el reconocimiento de una serie de derechos fundamentales del individuo frente al Estado; un texto escrito, la ley suprema que se denomina Constitución.
El Derecho político o constitucional tiene como objeto fundamental el estudio de la Constitución, que en su parte dogmática estipula los derechos y libertades a los que acabamos de referirnos. En la parte orgánica regula el funcionamiento de la Corona, el reconocimiento del Rey como Jefe del Estado; las Cortes como órgano legislativo cuya misión es la elaboración de las leyes; el Ejecutivo como órgano de gobierno; el Poder Judicial que aplica e interpreta las leyes; los Estatutos de Autonomía por los que se rigen las Comunidades Autónomas y el funcionamiento del Tribunal Constitucional.
Derecho administrativo. Del mismo modo que el Poder Judicial está sujeto a unas normas de procedimiento que impiden la actuación arbitraria de los jueces, el Poder Ejecutivo tiene sus propias leyes que limitan su poder. Un cierto grado de poder es necesario para el desempeño de las funciones de gobierno pero, también, que se establezcan unos límites impidiendo las decisiones arbitrarias que van en contra de la seguridad jurídica. El poder debe ser ejercido de acuerdo con las leyes que reconocen cierta discrecionalidad, unos márgenes de actuación cuyo ejercicio no debe salirse en ningún caso de los cauces legales.
Uno de los principios básicos del Estado de Derecho es el sometimiento de todos los Poderes a la Ley. La Administración actúa eficazmente cuanto utiliza la discrecionalidad en función de los fines que le son propios. En caso contrario si el acto administrativo se ha dictado con abuso del poder puede ser declarado nulo por los Tribunales. Normas propias del Derecho Administrativo son la Ley de Procedimiento Administrativo y la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado.
Se ha discutido si el Derecho del trabajo debe integrarse en el Derecho público o en el Derecho privado. Este Derecho regula el trabajo por cuenta ajena; la prestación de servicios que una persona física o jurídica contrata con un asalariado. Los partidarios de integrar estas relaciones en el Derecho privado consideran este contrato equivalente a cualquier otra prestación de servicios, puesto que las condiciones se pactan libremente por ambas partes tanto en lo que respecta a la remuneración como al propio trabajo.
Quienes consideran que el Derecho del trabajo es una rama del Derecho público se basan en la necesaria intervención del Estado para nivelar la desigualdad que existe entre los contratantes. El trabajador pertenece a los estratos económicamente menos favorecidos. Su familia depende del salario.
El "contrato de trabajo" se regula por una legislación que tiene unas características impuestas por el Estado; protege los derechos del asalariado frente a posibles abusos por parte del empleador. Para solucionar los conflictos de intereses tienen también sus propios Tribunales y su propia legislación.
Derecho civil. El Derecho civil regula las actividades de los particulares no sólo en sus relaciones interpersonales sino también en lo que concierne a su vida personal. Según los Art. 29 y 30 del Código Civil el nacimiento determina la personalidad. Ello no obsta para que el concebido no nacido sea también titular de ciertos derechos. La nacionalidad, filiación, apellidos, patria potestad, tutela, adopción, matrimonio, sucesiones… se rigen por normas de Derecho civil.
Las relaciones interpersonales de los particulares se desarrollan en un plano de igualdad. En el ámbito patrimonial se regulan las formas de adquirir la propiedad, ya sea "inter vivos" o "mortis causa" y cuantas transacciones transcurren fuera de la gestión empresarial o comercial.
La gestión empresarial o comercial se desarrolla bajo el imperio del derecho mercantil que comprende la legislación que concierne a la actividad económica de los empresarios. Entre otras leyes el Código de Comercio.
El Derecho civil comprende también conceptos jurídicos generales y es norma subsidiaria para otras ramas del Derecho. Es también derecho común que se aplica cuando hay lagunas en los Derechos autonómicos. El Código Civil es el principal cuerpo legal del Derecho civil a parte de otras leyes especiales, V.g.: Ley de Arrendamientos Urbanos.
Ahora bien, en cuanto a los tipos o ramas del Derecho, una pequeña reflexión sobre la deontología.
La palabra deontología procede del griego: d e o n , deber y l o g o s , estudio; se traduce de formas diversas pero todas coincidentes: señalar la idea de principio trascendente de orden. En Heráclito (s.V a.C) es la razón universal que domina el mundo y hace posible un orden, una justicia y un destino. También significa: palabra, discurso, tratado. Lo más adecuado a nuestra disciplina es "un deber que se ajusta al orden y a la razón".
Consiste en un tratado o código que consta de una serie de preceptos que reglamentan las relaciones del médico con sus enfermos, con sus compañeros y con la sociedad; que tienen una dimensión ética y de guía en aspectos técnicos del profesional. Por ejemplo, en el derecho comparado, la Organización Médica Colegial Española señala en su artículo 1:
"La Deontología Médica es el conjunto de los principios y reglas éticas que deben inspirar y guiar la conducta profesional del médico".
El advenimiento de la Bioética amplía el ámbito del cuidado de la salud a la investigación científica y biotecnológica aplicada a los seres humanos. El contenido más amplio de esta joven ciencia, además del ejercicio de la medicina, se refiere también a profesionales vinculados con las ciencias de la vida: biólogos, investigadores, farmacéuticos, juristas, sociólogos, periodistas y filósofos. Los Códigos Deontológicos actuales regulan estos otros aspectos de la actividad profesional.
Juramento de Hipócrates
"Juro por Apolo médico y por Asclepio y por Higia y por Panacea y todos los dioses y diosas, poniéndoles por testigos, que cumpliré, según mi capacidad y mi criterio, este juramento y declaración escrita:
Trataré al que me haya enseñado este arte como a mis progenitores, y compartiré mi vida con él, y le haré partícipe, si me lo pide, de todo cuanto le fuere necesario, y consideraré a sus descendientes como a hermanos varones, y les enseñaré este arte, si desean aprenderlo, sin remuneración y contrato.
Y haré partícipes de los preceptos y de las lecciones orales y de todo otro medio de aprendizaje no sólo a mis hijos, sino también a los de quien me haya enseñado y a los discípulos inscritos y ligados por juramento según la norma médica, pero a nadie más.
Y me serviré, según mi capacidad y mi criterio, del régimen que tienda al beneficio de los enfermos, pero me abstendré de cuanto lleve consigo perjuicio o afán de dañar.
No daré ninguna droga letal a nadie, aunque me lo pidan, ni sugeriré un tal uso, y del mismo modo, tampoco a ninguna mujer daré pesario abortivo, sino que, a lo largo de mi vida, ejerceré mi arte pura y santamente.
Y no castraré ni siquiera por tallar a los calculosos, antes bien, dejaré esta actividad a los artesanos de ella.
Y cada vez que entre en una casa, no lo haré sino para bien de los enfermos, absteniéndome de mala acción o corrupción voluntaria, pero especialmente de trato erótico con cuerpos femeninos o masculinos, libres o serviles.
Y si en mi práctica médica, o aun fuera de ella, viese u oyere, con respecto a la vida de otros hombres, algo que jamás deba ser revelado al exterior, me callaré, considerando como secreto todo lo de este tipo.
Así pues, si observo este juramento sin quebrantarlo, séame dado gozar de mi vida y de mi arte y ser honrado para siempre entre los hombres; mas, si lo quebranto y cometo perjurio, sucédame lo contrario".
– Los Códigos modernos
La formulación de los "derechos humanos" y la aprobación de los "Códigos de Deontología médica", elaborados por la Asociación Médica Mundial (AMM) y la Federación de los Colegios de Médicos, constituyen la versión moderna de una serie de normas que convergen en una materia sistemática: la Bioética. Debido al constante avance de la investigación científica y a la proliferación de las nuevas tecnologías, se hace preciso reflexionar sobre su aplicación a los seres humanos para poner al día las legislaciones.
El Código de Nuremberg de 1.946, fue la consecuencia inmediata de los experimentos sobre personas que se llevaron a cabo durante la época nazi. Este código instituyó la obligatoriedad del consentimiento informado del individuo sometido a los experimentos biomédicos, exigencia que pasaría a ser base legal de todo el sistema de la bioética.
El Código de Ética Médica publicado en Ginebra en 1.948, o Declaración de Ginebra, por parte de la AMM, reformula el contenido del Código de Hipócrates prácticamente en los mismos términos. Ha sido actualizado por la misma Asociación en las diversas reuniones para tratar de temas concretos.
– Declaración de Ginebra
"En el momento de ser admitido como miembro de la profesión médica:
- Prometo solemnemente consagrar mi vida al servicio de la Humanidad;
- Otorgar a mis maestros los respetos, gratitud y consideraciones que merecen;
- Ejercer mi profesión dignamente y a conciencia;
- Velar solícitamente, y ante todo, por la salud de mi paciente;
- Guardar y respetar los secretos a mí confiados;
- Mantener incólume, por todos los conceptos y medios a mi alcance, el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica;
- Considerar como hermanos a mis colegas; Hacer caso omiso de credos políticos y religiosos, nacionalidades, raza y rangos sociales, evitando que éstos se interpongan entre mis servicios profesionales y mi paciente;
- Velar con sumo interés y respeto por la vida humana, desde el momento de la concepción, y aun bajo amenaza, no emplear mis conocimientos médicos para contravenir las leyes humanas;
Solemne y espontáneamente, bajo mi palabra de honor, prometo cumplir lo antedicho".
En España el Código de Ética y Deontología de la Organización Médica Colegial fue aprobado en Pamplona en 1998 y se reformó y actualizó en Septiembre de 1999. Y subraya que "el médico es un servidor de la vida". En él se recoge la tradición de los Códigos de Ética europeos y de la Asociación Médica Mundial. Sus rasgos principales son:
Eutanasia. El médico nunca provocará intencionadamente la muerte de ningún paciente, ni siquiera en caso de petición expresa por parte de éste.
Obstinación terapéutica. No se acepta mantener tratamientos artificiales e inútiles sin valor real para el enfermo, que pueden conducir al encarnizamiento terapéutico.
Aborto. La actuación en los supuestos legales del aborto "no será sancionada estatutariamente". Por razones de conciencia, el médico puede negarse a aconsejar alguno de los métodos de regulación y asistencia a la reproducción, así como a la esterilización o a la interrupción de un embarazo.
Genoma. El médico únicamente podrá efectuar una intervención que trate de modificar el genoma humano con fines preventivos, diagnósticos o terapéuticos.
Elección de sexo. Salvo para evitar una enfermedad hereditaria grave ligada al sexo, no se admite intervenir para elegir el sexo de quien va a nacer.
Trasplantes. Dos médicos (al margen del equipo del trasplante) comprobarán el fallecimiento del posible donante. Se confirmará que éste no expresó, por escrito o verbalmente, su negativa.
Secreto profesional. Ni la muerte del paciente exime de este deber al médico. Sólo facilitará datos, "en sus justos y restringidos límites", en casos excepcionales.
– Principios
El Consejo de Europa ha elaborado el Convenio Relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina, establece en su artículo 4; las obligaciones profesionales y normas de conducta. Toda intervención en el ámbito de la sanidad, comprendida la investigación, deberá efectuarse dentro del respeto a las normas y obligaciones profesionales, así como a las normas de conducta aplicables en cada caso.
Independientemente de los principios generales de la Bioética: respeto a las personas, beneficencia y justicia, los que a continuación se exponen, se refieren más concretamente a la relación de los profesionales de la medicina con el enfermo.
Los principios que se describen a continuación se dirigen, también, a cualquiera de las profesiones relacionadas con la Bioética, más arriba enumeradas. Cada cual deberá sustituir al paciente por cliente, lector del periódico, discípulo, y se dará cuenta que le son aplicables. El principio en el que convergen las actividades y actitudes que se exigen al profesional se sintetiza en: "obra según el arte y la ciencia a la luz de los principios de la ética". Simplificando "obra según ciencia y conciencia". De este modo se indica que la preparación técnica debe ser rigurosa y que también se deben tener en cuenta las consecuencias derivadas de su aplicación. Debe primar el interés personal del paciente y en general de la colectividad, dada la función social que desarrolla quien ejerce las profesiones relacionadas con las ciencias de la salud.
Principio de dignidad profesional: se trata de observar una conducta distinguida que en todo momento manifieste el prestigio propio de la profesión. Esta forma de comportarse se refiere al paciente a quien no se debe tratar con excesiva confianza e intimidad, por el contrario, debe presidir el mayor respeto tanto a él mismo como a sus familiares. Ese comportamiento se debe extender a quienes comparten el equipo médico, al personal sanitario y a cuantas personas se relacionan con el profesional.
Las formas sociales serán las previstas por los usos y reglas de la costumbre, propias de cada actividad sanitaria en particular. La honestidad, seriedad, discreción, cortesía, reserva y rectitud moral deben presidir en todo momento.
Principio de diligencia: este principio tiene una doble vertiente. Atender al paciente con la prontitud que requiere el padecimiento, sin confiar a otros miembros del equipo médico las funciones que competen a quien debe realizarlas. Y prepararse profesionalmente, formarse e instruirse en los avances de la medicina, para proporcionar al enfermo la mejor asistencia posible.
Principio de la preeminencia del interés del paciente: el profesional debe estar dispuesto a sacrificarse si así lo exige el interés del enfermo, que debe primar sobre sus propios intereses y sentimientos. La dedicación a la medicina requiere una especial vocación de servicio, no solo en lo que se refiere al aspecto técnico sino también al aspecto humanitario. El paciente es una persona que padece una dolencia que necesita asistencia física y emocional. Toda enfermedad, además del deterioro orgánico, produce un impacto emocional que el personal sanitario debe tener en cuenta para prestarle la ayuda necesaria. El trato afable, las muestras de afecto y la actitud positiva ante un diagnóstico que pudiera ser de cierta gravedad, contribuyen a tranquilizarle, serenarle y a que restablezca su equilibrio psicológico que favorecerá en gran medida su curación.
Principio del sentido común: por mucho que uno examine los Códigos Deontológicos difícilmente encontrará soluciones para resolver todos los casos particulares. Es poco probable que encuentre una respuesta satisfactoria que le permita decidir adecuadamente. Por ejemplo, ¿a quien asignar las limitadas camas de una Unidad de cuidados intensivos?, o ¿cómo determinar qué paciente debe entrar en una unidad de diálisis cuando la demanda supera las unidades disponibles…? Para encontrar la respuesta deberá apelar a su buen juicio.
Independientemente de las Declaraciones de Derechos, de los principios rectores de la bioética, de las normas morales, de las cláusulas deontológicas que rigen la profesión del personal sanitario, hay un principio ineludible al que se reconducen todos los demás: el sentido común.
En medicina no se puede dar siempre normas generales. En palabras del gran médico y pensador Gregorio Marañón: "no hay enfermedades sino enfermos". Cada realidad tiene sus propias connotaciones específicas. El referente es la racionalidad que se manifiesta en lo que vulgarmente se llama: sentido común. Naturalmente doy por supuesto que el médico como cuestión previa y requisito de su propia profesión actúa en bien del enfermo. El sentido de justicia y el respeto a todo hombre sobre la base de su dignidad personal, es una exigencia de la propia condición humana. Independientemente de los tres principios tradicionales hay otros que son más específicos de la profesión médica.
Secreto profesional: Se debe mantener como secreto no sólo lo que afecta estrictamente al campo de la salud, sino también lo relativo a aquellos pormenores que pertenecen a la intimidad del paciente y que el profesional conozca, aunque no haya sido en el desempeño de sus funciones. Su paciente es ahora una persona a quien le une un vínculo que le obliga a protegerle y ampararle Este contenido amplio se debe a que entran en juego aspectos relativos a la moral y a las costumbres privadas, más allá del aspecto estrictamente clínico, que tampoco deben ser difundidos.
Cuando hay terceros implicados la ocultación de ciertas enfermedades a parientes, o personas relacionadas con el paciente, puede lesionar sus intereses porque no les permite tomar las medidas oportunas para controlar su situación: tener o no ascendientes que pudieran desarrollar la patología si se trata de enfermedades hereditarias, o prevenirlas si lo que se trasmite es la predisposición; decidir en cuanto a su propio futuro personal… El Código civil Español en sus artículos 142 y 143 expresa la necesidad recíproca de asistencia médica entre cónyuges, ascendientes y descendientes, y entre hermanos al referirse a "los auxilios necesarios para la vida". Entiendo que entra de lleno la obligación de proporcionar los datos necesarios en todo cuanto se relaciona con la salud de los familiares mencionados. La Ley General de Sanidad en su artículo 61 regula el derecho a saber que puede ejercerse tanto directamente como por medio de otra persona.
El derecho a la privacidad decae en estos casos frente al derecho a la vida y a la salud de parientes próximos que puedan ser también portadores de la patología que se pretende ocultar.
Si nos atenemos concretamente a los aspectos médicos, el Convenio Relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina, establece en su artículo 10 sobre la vida privada y el derecho a la información.
"Toda persona tendrá derecho a que se respete su vida privada cuando se trate de informaciones relativas a su salud".
Se discute si se pueden difundir libremente los datos obtenidos por medio del análisis genético. El derecho a la intimidad impide que se divulgue la información a personas ajenas al propio sujeto que puede influir en las relaciones del individuo con su entorno social. Hay que tener en cuenta que el respeto a la privacidad del paciente es un derecho constitucional del que se deriva el deber del médico de mantener el secreto profesional, sobre el interés de las empresas.
Por otro lado, difícilmente se podrá evitar su influencia en las categorías y técnicas jurídicas: idea de culpa, modificación de la responsabilidad, decisiones judiciales, en la política de prevención de la criminalidad. ¿Podrá justificarse la agresividad, drogodependencia, perversión sexual, etc.? ¿Serán los delincuentes víctimas de sus genes o violadores de la ley? ¿Perseguidos aunque no hubieran hecho nada malo? Sin olvidar la trascendencia y las implicaciones éticas del diagnóstico prenatal que puede inducir al aborto de criaturas discapacitadas o pertenecientes al sexo no deseado. En España el artículo 18.1 de la Constitución protege el derecho a la privacidad y a la intimidad. Los artículos 10.3 y 61 de la Ley General de Sanidad reconocen el derecho a la confidencialidad de toda la información relacionada con los datos médicos.
Sobre la información suficiente y el derecho a no saber.
El enfermo, si lo desea, puede conocer la realidad de su estado de salud sea cual fuere la etapa en que se encuentre su dolencia. La actitud psicológica y el estado de ánimo afectan de tal modo al estado general, que influyen directamente tanto en una rápida recuperación como en su retraso y en la posibilidad, incluso, en que se presenten nuevas complicaciones porque disminuya el tono vital. En la fase terminal el paciente, casi siempre, se da cuenta de su estado y orienta al personal sanitario en lo que quiere saber o en lo que quiere ignorar. Si se quiere respetar al paciente debemos contemplar también el derecho a la no información porque si alguien no desea saber la verdad sobre su estado, porque así se le hace más llevadero, también tiene derecho a que no se le comunique y esto es un derecho.
La prudencia aconseja proporcionar al interesado solamente la información que éste solicite o sea precisa para el cuidado de su salud, con objeto de evitar una población de hipocondríacos.
La información suficiente es la que se debe facilitar al paciente de acuerdo con sus deseos, nunca más ni menos que aquella que realmente demanda o la estrictamente precisa para obtener su consentimiento en caso de que la actividad médica lo requiera. No se le deben adelantar datos ni pronósticos que no haya solicitado. De lo contrario podemos alarmarle e inquietarle sin obtener a cambio ningún beneficio. Cuando el paciente intuye la gravedad de su estado percibe que su muerte está próxima. Pero, en ocasiones, no desea enfrentarse a su dolencia, sólo quiere que cuando le llegue la muerte le encuentre rodeado de los suyos y esto, para aquel que padece, es todo lo que tiene.
6. La Bioética frente al primer estadio de la vida humana: El nasciturus.
Cabe preguntarnos: ¿cómo puede existir un ser humano mientras es algo tan pequeño que no tiene el más mínimo aspecto externo de tal?
Es lógico pensar que la realidad no es solo lo que captan nuestros ojos, nuestros sentidos. Los microscopios electrónicos y los telescopios más modernos nos ofrecen, sin lugar a dudas, aspectos de la realidad que jamás habríamos podido captar con nuestros ojos. De manera semejante, la ciencia demuestra rotundamente que el ser humano recién concebido es el mismo, y no otro, que el que después se convertirá en niño, adulto y anciano. El aspecto externo que presentará varía según su fase de desarrollo. Y así, en la vida intrauterina primero es un embrión pre-implantado. Antes del embrión, el supuesto pre-embrión ¿no posee ya un nombre? Es gameto. Es espermatozoide o óvulo; luego de la fecundación "cigoto" y 12-14 días después embrión implantado. Pre-implantando es hasta la llamada nidación, en el término de los 14 días aproximadamente en que cabe la posibilidad de que de un mismo óvulo fecundado surjan gemelos (monocigóticos o univitelinos/monovitelinos); después es un embrión hasta que se forman todos sus órganos; luego mientras estos van madurando, es feto hasta formarse el bebé tal como nace. Después continuará el mismo proceso de crecimiento y maduración, y más tarde se produce el inverso de decadencia hasta la muerte.
Por esta brevísima explicación no podemos hablar, ya que no tiene sentido, que un niño "proviene" de un feto, sino que él mismo fue antes un feto, del mismo modo que un adulto no proviene de un niño, sino que antes fue un niño, y siempre es el mismo ser humano, desde el principio y con su misma carga genética, querámoslo o no. Y tan absurdo sería defender que el hijo recién concebido no es un ser humano porque no tiene aspecto de niño como suponer que el niño no es un ser humano porque no tiene el aspecto externo del adulto.
Podría surgir otro sin fin de dudas a partir de aquí, por ejemplo y se considera la más incidente en cuanto al "nasciturus": "el fruto de la fecundación es una vida humana, pero ¿ésta llega a constituir un ser humano individual hasta un momento posterior? y ¿por qué? ¿De dónde surge esta idea? Hasta el decimocuarto día (esto no lo discutamos) posterior a la fecundación existe la posibilidad de que de un óvulo fecundado puedan salir dos o más seres humanos naturalmente (gemelos monocigóticos), podríamos aseverar que hasta mientras sea posible tal división no existe un ser humano individualizado. Es cierto, -y como autor/investigador me respondo- pueden llegar a existir dos o más seres humanos a partir de un mismo óvulo fecundado, pero esto no significa que antes de la división no había ninguno, sino que donde había uno llegue haber más de uno.
– Individualidad e indivisibilidad
Hay que tener en cuenta que no es lo mismo "individualidad" que "indivisibilidad". Creo que aquí es donde se apoyan los científicos para poder "manipular" el embrión. No es que se esté en desacuerdo con los avances científicos en pro del bienestar social; si no que a un embrión (niño pequeño y desprotegido) le sea robado su fin, -que es vivir- que es su vida; para ayudar a otro. Si le preguntásemos a ese feto ¿qué respuesta nos daría?
Un ser vivo puede ser individual, pero divisible; ejemplo: las bacterias y los microorganismos. El que en una determinada época de su evolución biológica un ser vivo puede ser divisible no invalida su carácter de individuo único en los momentos anteriores. El ser humano, como se ha dicho antes, hasta aproximadamente el día 12-14 de su evolución es individual, pero divisible, y a partir de la nidación es ya único e indivisible.
Este microcosmos que se está formando contiene un patrimonio genético propio e individual. El germen de vida que se desarrolla, seamos realistas, necesita de un ambiente específico, y éste, sólo lo proporciona el útero materno (hoy también los laboratorios, pero no es natural) y esa célula de vida propia y autónoma, un ser con su propio sistema inmunológico, subsiste en un vientre pero ello no implica que sea parte de la madre.
En cuanto a la viabilidad (es decir, la probabilidad de que el hijo siga viviendo en el exterior tras un embarazo cesado prematuramente) es mayor a medida que la gravidez está más avanzada y factores externos propicios como: atenciones médicas, tipo de parto, atenciones médicas, medios y técnicas, etc. Con esto queda claro que la viabilidad del niño no nacido "nasciturus" se afirma en que es ser humano aunque dependa de la madre en este estadio de su vida.
El "nasciturus" en su vida intrauterina se va desarrollando. El hijo no nacido sufre cambios cuantitativos en su cuerpo (en sus distintos órganos y funciones) brevemente:
A las 2 semanas se inicia el desarrollo del sistema nervioso. A las 3 semanas de vida empieza a diferenciarse el cerebro, aparecen esbozos de lo que serán las piernas y los brazos y el corazón inicia sus latidos. A las 4 semanas empiezan a formarse los ojos. A las 6 semanas la cabeza tiene su forma definitiva, el cerebro sigue desarrollándose y comienzan a definirse las extremidades (manos y pies) y aparecen las huellas dactilares. A las 8 semanas comienza el estómago la secreción gástrica. Aparecen las uñas. A las 9 semanas se perfecciona el funcionamiento del sistema nervioso: reacciona a los estímulos. A las 11 semanas ya se chupa el dedo, lo que puede observarse perfectamente en una ecografía.
Así sucesivamente ocurren manifestaciones propias de la vida que se desarrolla; a partir de la duodécima semana la mayoría de los órganos están completamente formados y han comenzado a funcionar… es decir, la vida es un proceso único, que empieza en la "fecundación" y no se detiene hasta la muerte (en una serie de etapas evolutivas e involutivas).
El derecho se ha desentendido de la protección del hijo no nacido, del "nasciturus", es decir, que ese y todos los niños que no han nacido ¿no son personas?
El "no nacido" es una persona.
No existe ninguna otra forma de ser humano que el ser personal. Sin embargo, los ordenamientos jurídicos a veces establecen ficciones sobre quién es persona y quién no. Estas "ficciones" no alteran la realidad de las cosas.
La palabra "persona" tiene, en el derecho, un significado que no siempre corresponde a la realidad, como ocurre, por ejemplo, con las empresas, que son llamadas "personas jurídicas" para significar que son sujeto de derechos y obligaciones en cuanto a tales. Otro ejemplo: en el derecho español se tiene por muerto al desaparecido de quien no hay noticias en una serie de años, pero esta ficción legal no significa que si el desaparecido está vivo deje por ello de ser una persona.
En el derecho español, al no nacido debe considerársele persona, pues el aborto se regula en el Código penal como uno de los "delitos contra las personas", aunque a otros efectos jurídicos no se les tenga por persona hasta las veinticuatro horas después de nacer. Y ¿por qué 24 horas después del nacimiento para que el Derecho español considere, a efectos civiles, persona a un ser humano? Este precepto de nuestro Código civil es un arcaísmo que se arrastra desde los tiempos del derecho romano, en que había una enorme mortalidad de recién nacidos.
Sin embargo, ante las exigencias de la realidad, el propio Código civil establece que al concebido y no nacido se le tiene por nacido a todos los efectos que le sean beneficiosos (como, por ejemplo, en caso de herencia) si llega a nacer con vida.
El gran detalle y polémico punto de controversia es, hasta qué inaguantable coyuntura internacional es posible acercar la bioética, el término persona, de nasciturus y tantos otros, a apoyarse en un futuro incierto y movedizo, en el cual, la ley camina despacio y la tecnología a modo de desplazamiento, vuela.
– El futuro de la Bioética.
Studies of descriptive bioethics suggest there is much in common among cultures, which we could call universal bioethics. This includes international law, all human beings have equal rights. The ideals that love is good; and do no harm are common. We should also respect others solely because they have life. Ideally, a love that extends to all beings. Universal cross-cultural ethics should be developed to allow diverse views to be maintained even within a single community, as well as throughout the world in the global community.
La llamada general para el acercamiento internacional está también basada en la contribución y resguardo del patrimonio biológico micro y macrouniversal que, en definitiva, es el destino de los seres humanos en toda nación y es, precedente para la ley internacional de protección de intereses comunes de la humanidad. De igual forma y en breves palabras, la llamada más fuerte está basada en otro hecho: las sociedades y las personas son el mayor microcosmos de diversidad y la genética, lo social y lo espiritual son de por sí… tan amplios como el total de los seres vivientes. Y es en esto que se resume la bioética universal.
El Comité de Bioética internacional de la UNESCO sigue desarrollando, renovando y promoviendo los estatutos y líneas guía para la protección humana de futuros abusos genéticos. El título de su Declaración: "A Declaration on the human genome and its protection in relation to human dignity and human rights".
Ahora bien, una final consideración en este apartado: hemos usado la palabra ética y bioética en tantos términos que han repercutido en la confusión general, especialmente en el diálogo intercultural. Cuando en lo próximo hagamos referencia a la bioética prescriptiva debemos considerar no sólo los principios éticos sino atender que ella es "por y para" las personas.
7. Nasciturus y Constitución.
La Constitución Española posee en el Título Primero, dedicado a los derechos y deberes fundamentales, uno de los pilares básicos de la definición del Estado como "social y democrático de derecho".
Este Título Primero representa la declaración de derechos del ordenamiento español por cuanto en él, siguiendo la tradición constitucional, se enumeran los derechos fundamentales. Éstos toman su denominación de "fundamentales" de la importancia que poseen dentro del ordenamiento como elemento básico para configurar el sistema jurídico y político.
Artículo 1. 1. España se constituye en un Estado social y democrático de Derecho, que propugna como valores superiores de su ordenamiento jurídico la libertad, la justicia, la igualdad y el pluralismo político.
Los derechos fundamentales cumplen una finalidad que se ha denominado axiológica. Según el Diccionario de la Real Academia Española, "axioma" significa principio, verdad clara y evidente, que no necesita demostración. Aplicando este término a parámetros estrictamente jurídicos, los derechos fundamentales, en palabras del Tribunal Constitucional "son elementos esenciales de un ordenamiento objetivo de la comunidad nacional, en cuanto ésta se configura como marco de una convivencia humana justa y pacífica, plasmada históricamente en el Estado de Derecho y, más tarde, en el Estado Social y de Derecho o en el estado social y democrático de Derecho, según la fórmula de nuestra Constitución".
Junto a la dimensión axiológica, de la cual hemos hablado, los derechos fundamentales deben ser también observados desde una segunda perspectiva: la esfera individual. Siguiendo al Tribunal Constitucional en su Sentencia 25/1981 "los derechos fundamentales son derechos subjetivos, derechos de los individuos no sólo en cuanto derechos de los ciudadanos en sentido estricto, sino en cuanto garantizan un status o la libertad en un ámbito de existencia".
Derechos que no sólo pueden ser violados por el Poder Público, sino también por los propios particulares, ya que las lesiones más comunes proceden de éstos; tal es el caso por ejemplo, del derecho al honor del artículo 18.1 CE:
Artículo 18. 1. Se garantiza el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen.
Puesto que la mayoría de los atentados contra él dirigidos proceden de particulares y no de los poderes públicos. Y como no, los atentados al derecho a la vida del artículo 15.1 CE.
Artículo 15. Todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral, sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes. Queda abolida la pena de muerte, salvo lo que puedan disponer las leyes penales militares para tiempos de guerra.
Los derechos fundamentales vinculan a los particulares en la medida en que los poderes públicos han definido el alcance de aquellos.
Por su parte, los derechos fundamentales, como todos los derechos subjetivos, no son derechos absolutos que puedan ejercitarse sin tasa alguna. Su ejercicio, más allá de ciertos límites, resultaría ilegítimo. Así, por ejemplo, no puede invocarse la libertad o la dignidad de la embarazada para justificar la realización de un aborto provocado; en estos casos se estaría ante una realidad ajena al derecho, se estaría ante lo que podría denominarse un abuso de derecho, no le corresponde decidir a la madre la vida de un ser "autónomo" y libre, pleno de derecho.
Cualquiera que sea la naturaleza que quiera darse a los derechos fundamentales, lo cierto es que, desde el punto de vista jurídico, su análisis y estudio debe realizarse a partir de su regulación en el ordenamiento, primero en la Constitución y luego, en su caso, en otras normas. Ésa es la dimensión constitucional que verdaderamente importa y sólo a partir de ella puede entenderse su auténtico alcance jurídico y, en efecto, nos equivocamos si pensamos que el Derecho se encuentra ubicado en departamentos estancados, carentes de relación o conexión los unos de los otros.
Quien posee esta concepción podríamos catalogarlo de mal jurista. Convierte al Derecho en algo rígido, inmóvil, vacío. Se limita a citar disposiciones que conducen a una mala interpretación de la norma, buscando el beneficio propio en algunos casos, en otros el oportunismo político. Es la triste realidad.
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