Los talleres de Educación no formal en el Centro de Salud Mental Agudo Ávila (página 3)

La figura del loco es importante en el siglo XV: es amenazador y ridículo, muestra la sinrazón del mundo y la pequeñez humana, recuerda el tema de la muerte, muestra a los humanos una alegoría de su final seguro. La demencia es una señal de que el final del mundo está cerca.

Esta concepción va cambiando con el tiempo. En el mundo literario, la locura sirve de sátira moral: la presunción (el loco se da atributos que no posee), el castigo (la sinrazón le sobreviene por los excesos de la pasión), la verdad por la doble mentira… Se la empieza a considerar irónicamente, como un mundo de ilusiones, como una figura conocida y menos temible.

Poco a poco cambia el antiguo panorama amenazador del loco, su fluir en la barca incontrolada. El espacio del Hospital es crucial en este cambio; el loco es ya retenido entre las cosas y el mundo, y encerrado, a comienzos del siglo XVII. La experiencia clásica de la locura se está forjando. La locura está entre nosotros, dócil y visible.

Foucault, que dedica a la "Stultifera navis" el capítulo primero de su "Historia de la locura en la época clásica", considera que de todos los navíos novelescos o satíricos, "el Narrenschiff es el único que ha tenido una existencia real, ya que sí existieron estos barcos que transportaban de una ciudad a otra sus cargamentos de insensatos"[74]. Cree posible que estas naves de locos hayan sido navíos de peregrinación, navíos altamente simbólicos, que conducían locos en busca de razón[75]

Para el filósofo francés el curioso sentido que tiene la navegación de los locos y que le da sin duda su prestigio radica en que: «Por una parte, posee una eficacia indiscutible; confiar el loco a los marineros es evitar, seguramente, que el insensato merodee indefinidamente bajo los muros de la ciudad, asegurarse de que irá lejos y volverlo prisionero de su misma partida. Pero a todo esto el agua agrega la masa oscura de sus propios valores; ella lo lleva, pero hace algo más, lo purifica; además, la navegación libra al hombre a la incertidumbre de su suerte; cada uno queda entregado a su propio destino, pues cada viaje es, potencialmente, el último. Hacia el otro mundo es adonde parte el loco en su loca barquilla; es del otro mundo de donde viene cuando desembarca. La navegación del loco es, a la vez, distribución rigurosa y tránsito absoluto»[76].

El potencial simbólico de esta navegación es lo que, con independencia de su discutible historicidad, otorga a la Stultifera navis su condición de mito. Luego, se desprende una integración: la locura interesa, no en su modo abrupto sino domesticada, asimilada, conjurada, incautada.

El manicomio es, desde el comienzo, "la torre de los pobres"[77]el lugar donde separar y ocultar lo que afectaba el espacio público de la ciudad. Limpiar, equivalió, limpiar de locos y extravagantes la ciudad, desalojar mendigos de las estaciones, extranjeros de la geografía nacional, prostíbulos de los centros residenciales, niños abandonados, villa miseria, entre otros.

Chartier (1996) dirá "Comprender por qué el encarcelamiento es colocado en el centro del sistema punitivo moderno – esta es las pregunta de Vigilar y castigar– conduce a determinar un dominio de objetos específicos y a construir una temporalidad propia que no debe nada a las periodizaciones clásicas. La formación de la "sociedad disciplinaria", que inventa las tecnologías de sujeción y los dispositivos de los que la prisión es, al mismo tiempo, ha de ser situada en efecto, entre la edad clásica y mediados del siglo XIX"[78]. A comienzo de siglo XIX una queja se generaliza entre los psiquiatras: se mezcla en el mismo sitio a los locos y a los criminales. Una nueva conciencia de la "locura" surge de la experiencia del confinamiento.

En este periodo, reconocido como el moderno o de la ilusión pinelaniana de la locura, se caracterizó por un presunto cambio "positivo" en el tratamiento del "loco".

El Dr. Pinel, médico francés, quiso humanizar el tratamiento de los locos. Comenzó planteando que no toda la locura era heredada, o por defecto orgánico en el cerebro asumiendo que podía ser adquirida por "defectos morales".Intervino con sus pacientes con lo que se llamó "terapia moral" en la que usaba terapia de aversión intensiva, incluyendo tratamientos como duchas heladas y el uso de camisas de fuerza que, para Foucault, equivalía a maltratar repetidamente al paciente hasta que éste internalizará los patrones de juicio y castigo moral de su sociedad. A pesar de que Pinel aporta la idea de que algunas enfermedades mentales son curables, por cuanto eran aprendidas, para Foucault no deja de ser un acercamiento fundamentado en el control social, violento e inhumano, que determinaba la forma en que todo el mundo debía pensar para ser considerado como normal.

Foucault dirá: "La historia de la penalidad en los comienzos en el siglo XIX tiene relación fundamentalmente con la historia de las ideas morales, es más bien un capítulo de la historia del cuerpo. Dicho de otro modo, al cuestionar las ideas morales a partir de la práctica y de las instituciones penales se descubre que la evolución de la moral es ante todo la historia del cuerpo, la historia de los cuerpos. A partir de aquí se pueden comprender dos cosas:

a) que la prisión se haya convertido en la forma general de punición y haya sustituido al suplicio; el cuerpo ya no debe ser marcado, debe ser domado y corregido; su tiempo debe ser medido y plenamente utilizado; sus fuerzas deben aplicarse continuamente al trabajo. La forma-prisión de la penalidad corresponde a la forma-salario del trabajo;

b) que la medicina, en tanto ciencia de la normalidad de los cuerpos, se haya instalado en el corazón de la práctica penal (el fin de la pena debe ser curar)"[79]

III. 3) Sobre Derechos sociales, civiles y políticos

III.3.1) Los derechos humanos

Con respecto a los antecedentes que surgen de la Declaración Universal de los Derechos Humanos surge una polémica: ¿Es posible en un mundo completamente heterogéneo implantar un criterio universal de moralidad? ¿Se puede realizar el sueño kantiano, implementando un imperativo categórico que a través de sus artículos estipule mínimas reglas de convivencia pacífica entre los hombres? Las Naciones Unidas han apostado a que si. Esta concepción parece apoyarse en el pensamiento antropológico basado en el relativismo cultural donde ningún valor es superior a otro, sino que todas las creencias de las diversas culturas están en pie de igualdad unas con las otras.

Analicemos sus antecedentes:

El 10 de Diciembre de 1948, fecha que en la actualidad se celebra como el Día Internacional de los Derechos Humanos, la Asamblea General aprobó la Declaración Universal de Derechos Humanos. En la misma que se plantea que todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos, sin distinciones de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole. "Entre los artículos 3 a 21 se comprenden los derechos civiles y políticos. Entre los artículos 22 y 27 los derechos económicos, sociales y culturales. En los dos últimos artículos se plantea que toda persona tiene el derecho a que se establezca un orden social e internacional en el que los derechos humanos se hagan plenamente efectivos, y que las únicas limitaciones a esos derechos individuales serán para asegurar los derechos de los demás y del bienestar general en una sociedad democrática" [80]

Por otra parte, los derechos sociales se entienden e incluyen dentro de los derechos humanos pero no gozan de la misma protección ni de la misma fuerza en su fundamentación que los derechos políticos o civiles, por diferentes razones.

Si entendemos por derechos fundamentales "los que reconoce expresamente el texto constitucional de un Estado, podemos encontrar muchas diferencias de garantías entre los diferentes derechos, disminuyendo progresivamente mientras más prestaciones económicas por parte del Estado requieren su efectivización. Así, para poder entender qué son y qué implican los derechos sociales, es recomendable reconstruir un concepto de derechos sociales desde la historia"[81].

Las expresiones más utilizadas para referirse a ellos son "derechos sociales", "derechos económicos y sociales" y "derechos económicos, sociales y culturales".

Los derechos sociales surgieron en el siglo XIX como consecuencia de la progresiva toma de conciencia de clase del proletariado y de las exigencias de la clase trabajadora que perseguían la participación igual, pero también efectiva y real de todos en la vida económica y social. Esta cuestión social pone de manifiesto las disfuncionalidades del sistema capitalista en relación con los derechos y las vidas de los más desfavorecidos, y plantea radicalmente la formalidad que habían logrado las conquistas de los derechos civiles y políticos, tan necesarios pero no suficientes para permitir una vida en condiciones mínimas de satisfacción de las necesidades básicas de todos[82]

Los derechos sociales –como todos los derechos- "son explicables desde un concepto histórico, como introdujimos anteriormente, pero que en el caso de estos particulares derechos ayudan a explicar no sólo su concepto sino su deficiente eficacia. Ahondar en los orígenes de los derechos sociales, tampoco es una cuestión pacífica. Se puede retroceder en la búsqueda de los antecedentes de los derechos sociales hasta Grecia, aunque es mayoritariamente compartido que estas ideas se desarrollaron en siglos posteriores con el estoicismo y el cristianismo, y que finalmente comienzan a emerger en la concepción clásica de los derechos humanos tras la modernidad"[83].

Aunque hay grandes discrepancias en los intentos por ubicar al nacimiento de los derechos sociales en un concreto momento histórico.

Algunos entienden que esa partida de nacimiento podría estar en el última década del siglo XVIII, ya que el proyecto de la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano incluida en el proyecto de Constitución Francesa de 1793 ya aparecen articulados algunos derechos sociales en los artículos 17 (que ningún tipo de trabajo, de cultivo, o de comercio podía ser prohibido como actividad de los ciudadanos) , artículo 21 (que la beneficencia pública era una deuda sagrada y que la sociedad debía asegurar la subsistencia a los ciudadanos desgraciados, sea proporcionándoles trabajo o garantizando los medios de existencia a los que están incapacitados para trabajar) y el artículo 22 (que la instrucción era una necesidad de todos y que la sociedad debía favorecer con todo su poder los progresos de la razón pública y colocar la instrucción al alcance de todos los ciudadanos)[84].

Otros, argumentan antecedentes de los derechos sociales en el pensamiento utópico, principalmente en el texto Utopía de Tomas Moro, donde se reconocían derechos sociales, como la salud, la educación, la vivienda, vestido y alimentación, entre otros[85]

Para ello, se pueden mencionar muchos autores ya que la caracterización de los derechos sociales comprende una precisa analogía entre los derechos y las instituciones, focalizada especialmente en la necesidad de un Estado.

En relación a ello, Castel (2005) menciona que tanto las convenciones colectivas, las garantías colectivas, el derecho al trabajo y a la protección social serán un rol cumplido en forma creciente por el Estado como instancia de lo colectivo por excelencia: "Éste es el tipo de regulación que progresivamente fue prevaleciendo en el desarrollo del capitalismo industrial, donde se estableció una suerte de correspondencia entre la organización del trabajo bajo la forma de la gran industria, la existencia de sindicatos poderosos y la intervención del Estado que da carácter legal a los compromisos y a las negociaciones elaboradas por los partenaires sociales" [86]

III.4) sobre el concepto de Salud mental

El término salud mental fue introducido con una multiplicidad de sentidos que para algunos significó oposición radical a la psiquiatría y superación modernizante. Para otros contribuyó a alimentar sutiles y complejos dispositivos de control social y normalización de la vida cotidiana.

Con tendencia más bien administrativista hay quienes redujeron el término como referencia de un conjunto de establecimientos estatales y públicos específicos. Sin embargo, en ese conjunto heterogéneo de significaciones se destaca su capacidad especialmente rica para desterrar los reduccionismos y las valoraciones con que la psiquiatría aborda los problemas de enfermedad mental. Las críticas al modo en que la Psiquiatría, como medicina encargada de lo mental, ha significado e intervenido sobre las problemáticas de la salud mental, permiten revalorizar y otorgarle otra dimensión a "lo humano", al lugar del sujeto y a su padecimiento.

Las profundas renovaciones en el campo de la salud mental durante las últimas décadas del siglo XX modificaron conceptos y prácticas hasta entonces vigentes. Sin embargo, los fructíferos esfuerzos que transformaron los modos de comprender, explicar e intervenir sobre los problemas de salud mental no han sido apropiados por el campo epidemiológico. El cuerpo teórico – metodológico que se encuadra como epidemiología psiquiátrica parece desconocer tales transformaciones y continuar amarrado a los modelos que hegemonizaron la disciplina psiquiátrica[87]

Resulta interesante el recorrido que hace Foucault (1996) en su texto "La vida de los hombres infames" donde aparecen cuatro momentos que caracterizan a la medicina en el siglo XVIII [88]

• Aparición de una autoridad médica, que no es simplemente la autoridad del saber, una persona erudita que sabe referirse a los buenos autores. La autoridad médica es una autoridad social que puede tomar decisiones colativas a una ciudad, un barrio, una institución, un reglamento. Es la manifestación de lo que los alemanes denominaban "Staatsmedicin", medicina del Estado.

• Aparición de un campo de intervención de la medicina distinto de las enfermedades: el aire, el agua, las construcciones, los terrenos, los desagües, etc. En el siglo XVIII todo ello se convierte en objeto de la medicina.

• Introducción de un aparato de medicalización colectiva, a saber, el hospital. Antes del siglo XVIII el hospital no era una institución de medicalización sino de asistencia a los pobres en espera de la muerte.

• Introducción de mecanismos de administración médica; registro de datos, comparación, establecimiento de estadísticas, etcétera.

Es así como la medicina fue llamada a ejercer un papel de ordenador en nombre del bien de los sujetos y del desarrollo de la sociedad. Esto es lo que Jaques Donzelot muestra en su análisis del policiamiento de la familia: " hay un polo médico higienista que no trata de contener la demanda inflacionista del papel del Estado, sino, al contrario, de utilizarla como instrumento directo, como medio material para conjurar el peligro de la destrucción de la sociedad por el debilitamiento físico y moral de la población…….la tendencia médica es la consecuencia necesaria de la tendencia industrial, ya que la influencia que esta última ha ejercido sobre la salubridad está fuera de toda duda, en el sentido que ha multiplicado el número de peligros a los que las poblaciones manufactureras están, por lo general, mucho más expuestas que las poblaciones agrícolas" [89]

Aquí comienza una fuerte intervención médica, esta se transforma socialmente en un agente de regulación y control por parte del estado, que ya en este siglo ha comenzado a intervenir en la salud de la población fijándolo como un objetivo general, que le permite garantizar un cuerpo social sano para la producción.

Sin embargo será recién a principios del siglo XIX, que se comenzará a confiar en el diagnóstico médico. A esta repercusión de la medicalización de la vida, se le suma el nacimiento de la medicina moderna (a fines del siglo XVIII) y la creación del estetoscopio (1818) que llevan a la certeza y confianza en el diagnóstico médico de la muerte. Así es que en el siglo XIX se apacigua el miedo a la muerte aparente y aparece la figura del médico como fiscalizador, como quien comprueba y diagnostica la muerte del sujeto.

La muerte deja de ser patrimonio de la religión, de la filosofía y pasa a ser una cuestión de la ciencia médica[90]

Por consiguiente, desde el análisis de las consecuencias negativas que la institucionalización produce se postulan un abanico de propuestas alternativas: internación en hospitales generales, centros de salud mental, hospitales de día, casas protegidas participación comunitaria, etc. Nuevos dispositivos de atención y cuidado que enfatizan el protagonismo del sujeto en el proceso de recuperación de la salud.

Durante los años "60 se sitúa el inicio de una línea de pensamiento que rompiendo la hegemonía de la disciplina médico – psiquiátrica constituye el nuevo campo de la salud mental. El desarrollo de la psiquiatría comunitaria americana, la psiquiatría democrática en Italia, y las posiciones más radicales de desinstitucionalización inglesa, sumado a la extensión y difusión que cobra el psicoanálisis, contribuyen a hacer de la salud mental un campo particular de las prácticas sanitarias y sociales en sentido más amplio, con criterios mucho más abarcativos que la tradicional concepción disciplinar que la psiquiatría conlleva. El sector de salud mental se extiende sobre los principios de lo que se llamó estado benefactor, y que albergó en su seno un conjunto de propuestas y políticas que incluían tanto la prevención, que retomaba los núcleos temáticos de la higiene mental de las primeras décadas del siglo hasta propuestas alternativas al dispositivo manicomial psiquiátrico, con todo un abanico de propuestas tecnocráticas y normativas, modernizadoras del mismo [91]

La aproximación conceptual entre epidemiología y psicoanálisis hace evidente la distancia entre ambos toda vez que la investigación y la práctica epidemiológica han privilegiado la noción de individuo, en tanto unidad independiente, racional y conciente, mientras que desde el psicoanálisis se señala un sujeto escindido, excéntrico en relación a su conciencia, e ignorante de gran parte de las determinaciones de sus actos y sus afectos[92]

Cornelius Castoriadis afirma que el psicoanálisis permite realizar tanto una reflexión sobre la subjetividad, como sobre la sociedad, a partir de considerar que la psique y la sociedad se encuentran anudadas por significaciones imaginarias sociales (enunciados, conscientes e inconscientes, que dan sentido y orden al funcionamiento de una sociedad), que son transmitidas por las instituciones en las cuales los sujetos participan, para ser interiorizadas por cada individuo a lo largo de su vida[93]

Por otra parte, entiende Castoriadis que las instituciones sociales existentes no se conservan tanto por la violencia y la coerción explícita sino especialmente gracias a su interiorización en los individuos. Y si bien ellas mismas son creaciones colectivas y del imaginario social, aparecen, sin embargo, casi siempre, para la colectividad, como dadas (por los ancestros, por un dios, por las leyes del mercado, etc.). Así es como se vuelven rígidas, fijas, sagradas.

Para el psicoanálisis la subjetividad del niño es efecto de un deseo del Otro (parental y de crianza), que se legaliza no en el sentido jurídico sino en el funcionamiento de la ley que ordena los procesos psíquicos. No es una idea sustancialista ni de ninguna esencia. Esta ley ordena los linajes, establece el orden de las generaciones, instaura la prohibición del incesto promoviendo en la declinación del universo infantil una salida exogámica, regula las significaciones y los lazos del sujeto con el otro y por último estabiliza la relación del sujeto con la palabra y el lenguaje[94]

Al incorporar la noción de sujeto a su ámbito teórico la epidemiología en salud mental se debería revisar la división clásica entre individuos sanos y enfermos. La perspectiva nosográfica clásica ha trabajado con un criterio de enfermedad objetiva, considerando como tal sólo aquello que se puede ver y comprobar porque produce signos y síntomas. La mirada clínica que la epidemiología adopta para delimitar el caso pone la enfermedad en un primer y exclusivo plano, sin dar lugar siquiera al enfermo.

Brant plantea que al privilegiar los signos y síntomas se han despreciado las representaciones o puntos de vista del paciente o las significaciones socio- culturales de los grupos humanos. Produciendo esta delimitación objetiva de la enfermedad queda excluida la dimensión subjetiva de quien la padece[95]La percepción y enunciación de malestar por parte de un sujeto puede no ser acompañada de signos y síntomas discernibles por terceros; así como la formulación de un diagnóstico conclusivo en relación a una patología puede no comprender al sujeto.

Por su parte, Augsburger sostiene que el avance del conocimiento sobre el cuerpo biológico del individuo, sobre los métodos de diagnóstico y reparación, no puede sustituir la expresión de formas de la subjetividad y la experiencia de sus aflicciones que se rigen por coordenadas distintas de la perspectiva biomédica, y que remiten por tanto, al plano de la constitución desiderativa y social de los sujetos[96]

Ayres plantea que avanzar en el reconocimiento del sujeto obliga a la epidemiología en salud a replantear la dicotomía entre salud y enfermedad, que son trabajados en la epidemiología como situaciones estáticas, postulando la categoría de sufrimiento. El sufrimiento coloca a la par de la mirada técnica, pretendidamente neutra, al sujeto concreto en su dimensión singular. Si el juicio clínico (médico, psiquiátrico, psicológico) es capaz de afirmar la presencia o ausencia de una patología en función de sus criterios de verdad, también es cierto, y no menos verdadero que la percepción o expresión de padecimiento depende de los sujetos, de su voluntad o su deseo de vivir o de sanar, y también está allí dando señales, con independencia de la voluntad o la decisión de los sujetos [97]

La lógica dicotómica de estados de salud o enfermedad no permite dar cuenta de todo un conjunto de situaciones que afectando la salud mental no consiguen ser encasilladas en uno u otro polo. Acentuar la noción de sufrimiento, y distinguirla de la enfermedad permite recuperar la dimensión temporal, historizar el proceso que le da origen, dándole visibilidad a las relaciones que lo ligan con el proceso de constitución del sujeto singular, con las vicisitudes y eventos de su vida cotidiana, así como con las condiciones objetivas de vida en el seno de su grupo social de pertenencia. Sufrimiento, malestar, padecimiento son nociones que cuentan con una buena producción teórica en la que participan autores con experiencias diversas[98]

Duarte afirma que los giros que se han ido señalando son sin duda complejos, y constituyen un material conceptual todavía no concluido: considerar individuos autónomos o sujetos en conflicto; elaborar diagnósticos técnicos conclusivos o indicadores de percepción subjetiva de sufrimiento, considerar individuos independientes de sus condiciones y vicisitudes de vida o sujetos sujetados a sus experiencias singulares y sociales de vida, son algunas de las controversias que señalan la tensión entre paradigmas epidemiológicos divergentes frente a los cuales se sitúa la indagación de los problemas de salud mental en su dimensión colectiva[99]

Es en este contexto de la reflexión que incluye tanto las renovaciones teórico- metodológicas en el campo de la salud mental, como las nuevas formas de pensar la producción de conocimiento y de intervenciones de salud en el ámbito de la salud colectiva, que la epidemiología de los procesos de salud – enfermedad mental continúa siendo adjetivada como psiquiátrica.

III.4.1) La salud mental como derecho

"La salud es un derecho no un servicio. Es decir si fuese un servicio, como correos o la recogida de basura, dependería del estado de la economía. La diferencia entre derecho y servicio es, que los derechos tienen que prestarse independientemente de que la economía vaya bien o vaya mal. Puede comprenderse que en momentos en que la economía no tenga buena salud, una carta llegue más tarde, sin embargo no puede repercutir en la salud de los ciudadanos"[100].

En el artículo 25, de la Declaración Universal de Derechos Humanos, aparece lo siguiente: "Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios" [101]

En relación a ello, la Declaración de los Derechos Humanos y de la salud mental (1989), en su artículo 5 dice así: "Todos los enfermos mentales tienen derecho a ser tratados según los mismos criterios profesionales y éticos que los otros enfermos. Estos incluyen un esfuerzo orientado a la consecución por parte del enfermo del mayor grado posible de autodeterminación y de responsabilidad personal. El tratamiento se hará en un marco conocido y aceptado por toda la comunidad, de la manera menos molesta y restrictiva posible. En este sentido, será positivo que se aplique lo mejor en interés del paciente y no en interés de la familia, la comunidad, los profesionales o el estado. El tratamiento de las personas cuyas posibilidades de gestión se hayan visto mermadas por la enfermedad, incluirá una rehabilitación psicosocial dirigida al restablecimiento de las aptitudes vitales y se hará cargo de sus necesidades de alojamiento, empleo, transporte, ingresos económicos, información y seguimiento desde de su salida del hospital"[102]

Cabe destacar que el Plan de Salud de Extremadura entre 2001-2004 estableció once enfermedades de las cuales se destacan: Enfermedades Cardiovasculares, Cáncer,

Procesos respiratorios crónicos, VIH/SIDA, Salud Mental, diabetes, etc.Dentro de las enfermedades mentales, la Organización Mundial de la Salud (OMS) contempla a las siguientes definiéndolas conceptualmente:

1. Esquizofrenia: se caracteriza por una profunda perturbación de las ideas y los sentimientos, que afecta al lenguaje, al pensamiento, a la percepción y al sentido de la propia identidad. Con frecuencia va acompañada de elementos psicóticos, como la percepción de voces o el mantenimiento de ideas fijas anormales, conocidas como delirios. En todo el mundo, unos 45 millones de personas mayores de 15 años sufren esquizofrenia en algún momento de su vida.

2. Trastornos depresivos: se caracterizan por un estado de ánimo deprimido y la pérdida de interés y gusto por la vida. Cuando alternan con euforia o irritabilidad exageradas se conocen con el nombre de trastornos bipolares (un polo, depresión; otro polo, euforia o manía). Su gravedad, los síntomas que acompañan a menudo al estado de ánimo deprimido y la duración del trastorno los diferencian de los cambios de estado anímico normales que forman parte de la vida. Las causas de estos trastornos son diversas: hay factores de riesgo psicosociales que influyen en la aparición y persistencia de los episodios depresivos, así como factores biológicos de distintos tipos.

Los estudios demuestran que, en un solo año, una de cada siete personas adultas en los Estados Unidos de América padece un trastorno anímico, el 7% en el Brasil, casi el 1% en Alemania y el 4,2% en Turquía. En los Estados Unidos se observó que el 5% de los niños y adolescentes de edades comprendidas entre los 9 y los 17 años padecían depresión, trastorno que, según se creía, no afectaba a los jóvenes.

3. Alzheimer: es una forma de demencia caracterizada por la destrucción de células en el cerebro, con la consiguiente alteración de los transmisores, en particular los encargados de almacenar información en la memoria. Es uno de los tipos más comunes de demencia en todo el mundo y representa entre el 50 y el 60% de todos los casos. La demencia es un síndrome cerebral degenerativo y progresivo que afecta a la memoria, el pensamiento, el comportamiento y el estado emocional. Entre los síntomas pueden figurar: pérdida de memoria, dificultad para hallar las palabras apropiadas o comprender lo que se dice, dificultad para realizar tareas antes rutinarias, y cambios de personalidad y de estado de ánimo.

4. Estrés: Es el resultado de la relación entre el individuo y el entorno, evaluado por aquel como amenazante que desborda sus recursos y pone en peligro o bienestar.

5. Ansiedad: Estado emocional con sensación subjetiva desagradable provocada por una amenaza potencial, real o imaginaria y que se manifiesta con síntomas físicos y psíquicos. En ocasiones, sin embargo, el sistema de respuesta a la ansiedad se ve desbordado y funciona incorrectamente. Más concretamente, la ansiedad es desproporcionada con la situación e incluso, a veces, se presenta en ausencia de cualquier peligro ostensible. El sujeto se siente paralizado con un sentimiento de indefensión y, en general, se produce un deterioro del funcionamiento psicosocial y fisiológico. Se dice que cuando la ansiedad se presenta en momentos inadecuados o es tan intensa y duradera que interfiere con las actividades normales de la persona, entonces se la considera como un trastorno.

Tipos de trastornos de ansiedad

Existen diferentes tipos de trastornos de ansiedad, cada uno con sus propias características:

• Trastorno de ansiedad generalizada: se trata de una tensión crónica aún cuando nada parece provocarla. Esta preocupación o nerviosismo excesivo es casi diario y se diagnostica como tal cuando tiene una duración mínima de seis meses.

• Trastorno de pánico (o ataque de angustia): el paciente experimenta crisis recurrentes de angustia que surgen espontáneamente. Se trata de una ansiedad aguda y extrema en la que es frecuente que la persona que la padece crea que va a morir. Estos ataques repentinos de miedo intenso no tienen una causa directa. En ocasiones, los pacientes que sufren este trastorno desarrollan angustia a experimentar el próximo ataque, cuya ocurrencia no pueden prever, es la llamada ansiedad anticipatoria.

• Trastorno fóbico: trastorno que tiene como rasgo esencial la presencia de un temor irracional y persistente ante un objeto específico, actividad o situación con la consecuente evitación del objeto temido. Según el manual de diagnostico de los trastornos mentales (DSM-IV), las fobias son consideradas dentro de los "Trastornos de ansiedad". Algunos ejemplos:

• Espacios cerrados: Claustrofobia

• Espacios abiertos: Agorafobia

• Alturas: Acrofobia

• Oscuridad: Nictofobia

• Lo nuevo: Neofobia

• Muerte: Necrofobia

• Suciedad: Microfobia

• Multitud: Oclofobia

• Volar: Aerofobia

• Soledad: Eremofobia

• La fobia social es un miedo intenso de llegar a sentirse humillado en situaciones sociales, especialmente de actuar de tal modo que se coloque uno en una situación vergonzosa frente a las demás personas. Frecuentemente es hereditaria y puede estar acompañada de depresión, de alcoholismo, o de abuso de psicofármacos. La fobia social frecuentemente comienza alrededor del principio de la adolescencia o aún antes[103]

Como se ha sostenido históricamente, el tratamiento de cuerpo médico y sus auxiliares, con poca o ninguna participación de los familiares, hacía difícil la integración ulterior del paciente recuperado a su entorno natural[104]En las últimas dos décadas se ha estado empleando el concepto de "Comunidad Terapéutica", donde la toma de decisiones sobre la situación de cada enfermo y el tratamiento a seguir es hecho en conjunto por los profesionales y técnicos, con participación del paciente y sus familiares[105]

La noción de salud enunciada por Canguilhem (1990) nos recuerda que en la medida en que todos nosotros compartimos esos hechos propios de la condición humana, como son el padecimiento del dolor y el sufrimiento, y en la medida en que todos vivimos silenciosamente ese fenómeno al que le damos el nombre de salud, parece que nos encontramos inevitablemente con una de esas cuestiones en la que necesariamente estamos involucrados, en la que necesariamente nos ponemos nosotros mismos en cuestión[106]

Esa salud sin idea, "presente y opaca", es de todos modos lo que valida y soporta las intervenciones que el saber médico puede sugerir como artificios para sustentarla. Mi médico será, entonces, aquel que me auxilie en la tarea de dar un sentido, que para mí no es evidente, a ese conjunto de síntomas que de manera solitaria no consigo descifrar. Un verdadero médico, dirá Canguilhem, será aquel que acepte ser un exégeta más que un conocedor.

Si consideramos la tesis de Canguilhem de que no existe un "concepto científico" de salud, entonces deberemos intentar esclarecer qué es lo que entiende por aquello que llamó de "concepto vulgar". Creemos que la delimitación de este concepto nos permitirá llevar adelante un cuestionamiento de esas definiciones de salud, que parecen ser en menor o mayor grado aceptadas por todos para poder señalar así cuales son sus límites y dificultades.

La relación entre lo médico y lo jurídico se fortalece en torno a la voluntad de diferenciar y jerarquizar entre los sujetos en virtud de su salud mental, anormalidad y peligrosidad. El dispositivo médico-judicial, con sus efectos en los cuerpos de los peritados, permitirá pensar en la produccón de una suspensión de ciertos derechos de manera naturalizada ya que ponen en marcha mecanismos de "tutela" y "protección" sobre esos psicóticos, peligrosos, esquizofrénicos o, en términos de Foucault, anormales. Hay una ruptura, un quiebre de ese sujeto jurídico racional, autónomo, libre a favor de un sujeto desvalido, incapaz de valerse por sí mismo a causa de su "patología", en definitiva minusválido"[107].

En la actualidad y desde hace algunas décadas, los organismos internacionales enfatizan la necesidad de establecer un cambio de paradigma en el sector salud que se oriente desde un sistema hospitalocéntrico a otro de tipo comunitario. Algunas de las características de este nuevo modelo consisten en la disponibilidad de servicios cercanos a los domicilios de los afectados, la atención en la comunidad, respuesta a las múltiples necesidades de los pacientes, una amplia gama de recursos y servicios para grupos especiales (como las mujeres, niños y ancianos) y población general, servicios coordinados entre profesionales de la salud mental y organizaciones comunitarias[108]

Según la Organización Mundial de la Salud (O.M.S), se calcula que los trastornos mentales y del comportamiento representan el 12% de la carga de morbilidad en el mundo; sin embargo, el presupuesto para salud mental de la mayoría de los países es inferior al 1% del gasto total en salud. La relación entre carga de morbilidad y gasto en salud es claramente desproporcionada. Más del 40% de los países no disponen de una política de salud mental, y en más del 30% no existe un programa dedicado a ella. Más del 90% de los países carecen de una política de salud mental que incluya a niños y adolescentes. Es frecuente, además, que los planes de salud no cubran los trastornos mentales y conductuales en la misma medida que otras enfermedades, hecho que genera importantes problemas económicos para los pacientes y sus familias. De este modo, el sufrimiento persiste y los problemas aumentan[109]

Los costos sociales y económicos de estos problemas son altos, particularmente porque afectan a personas jóvenes en edad productiva y porque la situación suele implicar e insumir recursos y esfuerzos de las unidades familiares en forma prolongada. A estos costos directos se suman los indirectos por pérdidas de producción que exceden a los directos en una proporción de dos a seis veces mayor[110]

Es aún más grave el hecho de que las personas que padecen problemas tradicionalmente abordados por la psiquiatría son víctimas de exclusión y de falta de garantía de derechos agregando a los costos económicos los costos sociales y simbólicos de naturalizar procesos segregativos[111]

La definición de salud que enuncia la Organización Mundial de la Salud en su nacimiento (1946) sostiene: "Salud es estado de completo bienestar: físico, psíquico y social, y no solamente ausencia de enfermedad". Se trata simultáneamente de una definición teórica y política que, en la fundación de un organismo de concertación internacional, propone asumir la salud como un objeto complejo y como una responsabilidad social. Señalemos, casi anecdóticamente, que si se omite las palabras "de completo", salud se define como "estado de bienestar" o wellfare-state.

Dentro de los presupuestos de Salud Mental en los Documentos de la Organización Mundial de la Salud se sostienen los siguientes puntos:

• Centrar la atención en el concepto de sufrimiento psíquico o padecimiento subjetivo y no en el de enfermedad mental.

• Romper el supuesto o representación de peligrosidad asociado a la reclusión. Modificar las reglas jurídicas al respecto.

• Proponer formas ambulatorias e integradas a la sociedad de atención a las patologías psiquiátricas tradicionales.

• Trabajar sobre la producción social de padecimiento subjetivo en las esferas de la vida social comunitaria en actividades de promoción de la salud.

• Incorporar la conceptualización de ciudadanía y de derechos como componente de la práctica curativa y preventiva.

• Reconocer que la complejidad de la problemática implica un abordaje interdisciplinario e intersectorial.

En 2004 la OMS plantea "Los trastornos mentales están inseparablemente vinculados al tema de derechos humanos. El estigma, la discriminación y las violaciones de derechos humanos que sufren las personas y las familias afectadas por trastornos mentales son intensos y profundos..Sin embargo, los problemas de derechos humanos van más allá de las violaciones específicas a las que están expuestas las personas con trastornos mentales. En efecto, las limitaciones en los derechos humanos básicos de individuos y comunidades vulnerables, pueden actuar como poderosos determinantes de los trastornos mentales. Por lo tanto no es de sorprender que muchas de las medidas de prevención efectivas estén en armonía con los principios de igualdad social, igualdad de oportunidades e igualdad de atención de los grupos más vulnerables.No se debe permitir que la búsqueda de mayor evidencia científica sobre la efectividad y la rentabilidad, se convierta en una excusa para dejar de implementar la urgente necesidad de políticas sociales y de salud"[112].

Vezzetti señala la ambigüedad que, desde su creación, atravesaron estos establecimientos, en la relación entre el enfoque médico y el previo de la reclusión. A finales del siglo XIX ya el hacinamiento era su característica y el mismo cobraba un valor "en acto" simbólico: en el estrechamiento del espacio reaparecía la vieja imagen del encierro[113]

Desde un informe llevado a cabo desde la Organización Mundial de la Salud se sostiene que "los avances en neurociencia y medicina conductual han demostrado que, al igual que muchas enfermedades orgánicas, los trastornos mentales y conductuales son consecuencia de una compleja interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales" [114].

Las intervenciones para el manejo de trastornos mentales y conductuales se pueden clasificar en tres categorías principales: prevención, tratamiento y rehabilitación. Estas categorías corresponden aproximadamente a los conceptos de prevención primaria, secundaria y terciaria:

• La prevención (prevención primaria o protección específica) comprende las medidas aplicables a una determinada enfermedad o grupo de enfermedades para atajar sus causas antes de que afecten a la persona; en otras palabras, para evitar que se produzca la afección.

• El tratamiento (prevención secundaria) comprende las medidas encaminadas a detener un proceso patológico ya iniciado, a fin de prevenir ulteriores complicaciones y secuelas, limitar la discapacidad y evitar la muerte.

• La rehabilitación (prevención terciaria) comprende medidas dirigidas a personas discapacitadas para restablecer su situación anterior o maximizar el empleo de las capacidades que conservan. Abarca tanto intervenciones a nivel individual como modificaciones del entorno[115]

III. 5) Nuevos abordajes de la Salud Mental en la actualidad

III.5.1) Desinstitucionalización

La desinstitucionalización es un proceso complejo que conduce al establecimiento de una red sólida de alternativas comunitarias.

Los objetivos de las terapias son mitigar los síntomas, prevenir las recaídas y, a la larga, conseguir la remisión completa. El tratamiento de primera línea para la mayoría de las personas con depresión consiste hoy día en medicación antidepresiva o psicoterapia, o en una combinación de ambas cosas[116]

Un proceso de desinstitucionalización debería contemplar al menos tres componentes esenciales:

• la prevención de ingresos injustificados en hospitales psiquiátricos mediante la dotación de medios comunitarios;

• el reintegro a la comunidad de los pacientes institucionalizados de larga duración que hayan sido debidamente preparados;

• el establecimiento y el mantenimiento de sistemas de apoyo comunitarios para los pacientes no institucionalizados

En 1991 la Asamblea General de las Naciones Unidas adoptó los Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de salud mental, en los cuales se hace hincapié en la atención en la comunidad y los derechos de las personas con trastornos mentales. Ahora se reconoce que puede haber violación de los derechos humanos tanto porque se desatienda al paciente por discriminación, irresponsabilidad y falta de acceso a servicios como por la práctica de intervenciones intrusivas, restrictivas y regresivas[117]

El informe de la Organización Mundial de la Salud en el año 2001 expone con claridad que los gobiernos son tan responsables de la salud mental de sus ciudadanos como de su salud física. Uno de los mensajes fundamentales a los gobiernos es que los hospitales psiquiátricos, allí donde todavía existen, deben cerrarse y sustituirse por una atención comunitaria bien organizada y por camas de psiquiatría en hospitales generales. Los días en los que se internaba a las personas con trastornos mentales o del comportamiento en lúgubres instituciones psiquiátricas de aspecto carcelario deben terminar. La inmensa mayoría de las personas con trastornos mentales no son violentas.

Sólo en una pequeña proporción de trastornos mentales y del comportamiento existe un mayor riesgo de violencia, que puede reducirse con una asistencia psiquiátrica integral[118]

En la actualidad, la desinstitucionalización no siempre ha sido un éxito, y la atención comunitaria aún tiene que resolver algunos problemas operativos. La falta de mejores resultados se ha debido, entre otras razones, a que los gobiernos no han asignado a la atención comunitaria los recursos que se ahorraban al cerrar los hospitales; a que no se ha preparado adecuadamente a los profesionales para asumir sus nuevos cometidos, y a que el estigma ligado a los trastornos mentales sigue siendo fuerte y se traduce en actitudes públicas negativas hacia estos pacientes. En algunos países son muchos los enfermos mentales graves que acaban en prisión o sin hogar[119]

III.5.2) Casas de Medio Camino

En nuestro país, los primeros antecedentes registrados son la experiencia realizada por la Dra. María Catalina Gimeno, pionera en esta alternativa de externación. Posteriormente en 1986, el Poder Judicial, con la colaboración de la Fundación Navarro Viola genera un proyecto para la creación de una Casa de Medio Camino.

Ambas se hallan en la ciudad de Buenos Aires y albergan mujeres en condiciones de alta y con limitaciones socio-económicas y/o familiares.

Esta última Casa (dependiente del Poder Judicial) en su reglamento interno determina que: "La casa se destina para la vivienda de pacientes interdictas o comprendidas en la Ley Nº 22.914. Los requisitos para el ingreso son:

1) Que estén en condiciones de cuidarse y administrarse a medicación.

2) Que posean aptitudes para integrarse al grupo pre-formado.

3) Que cuenten efectiva posibilidad de reinserción social para dejar su lugar dentro de los plazos fijados.

4) Que cuenten con ingresos o que puedan desarrollar algún tipo de actividad laboral que le garantice el auto-abastecimiento.

También establece que el plazo de alojamiento va de seis meses al año y medio. Las alojadas deberán considerarla como su propia casa, observando cuidado de todos sus aseres y mobiliario y deberán proceder a su higiene.

También deberán asistir a todas las reuniones grupales en donde se tratarán los temas de la convivencia. La autoridad la ejercen los integrantes del equipo técnico que conforman un consejo cuya función es la Supervisión y control de todas las actividades de la Casa.

El reglamento antes mencionado regula los horarios nocturnos de llegada, la participación obligatoria de actividades grupales, horarios y lugares de recepción de las visitas, así como también la obligación de abonar una cuota mínima para los gastos de la casa, (luz, gas, elementos de limpieza, etc.)

Lo certero es que las guerras, los conflictos, la urbanización anárquica y la pobreza son no sólo importantes factores determinantes de la mala salud mental, sino también obstáculos relevantes para reducir la brecha de tratamiento. Por ejemplo, la guerra y los conflictos pueden destruir las economías nacionales y los sistemas de salud y seguridad social, y traumatizar a poblaciones enteras. La pobreza conlleva una mayor necesidad de servicios de salud y comunitarios, pero también un presupuesto limitado para desarrollar servicios integrales de salud mental a nivel nacional y una menor capacidad de costear esos servicios a nivel individual[120]

III.5.3) La desmanicomialización

Antecedentes

Discutiremos este proceso histórico caracterizando su impacto – como fundador de una utopía esencial y de una nueva institucionalidad en el campo de la psiquiatría – llamando la atención para la construcción de alianzas, conflictos, redes y vehículos de comunicación para la constitución y ampliación del Movimiento Antimanicomial.

El Movimiento de Lucha Antimanicomial comenzó como un movimiento de psiquiatras. Con el tiempo, tiende a incorporar a laicos, usuarios de los servicios psiquiátricos y sus familiares; otros profesionales – como enfermeros, sociólogos, artistas, asistentes sociales, etc. -; voluntarios; otros movimientos sociales y operarios; y otras asociaciones de profesionales, etc. El movimiento gana un carácter inclusivo, además de tender a un deslocamiento desde la condición de forum de especialistas para la de un forum ampliado de lucha por los derechos humanos. Ciertamente Franco Basaglia es el nombre más importante de todo el conjunto de actores sociales y políticos que participaron del Movimiento de Lucha Antimanicomial en Italia en los años 60 y 70. No se puede hacer referencia a esta historia sin remitirnos a su trabajo[121]

Sin embargo, la Reforma Italiana supone por lo menos diferenciar tres periodos del recorrido de Basaglia: Gorizia, Trieste y la Ley Italiana 180.

Los italianos se cuestionaron fundamentalmente no solo la Institución Psiquiátrica, sino también el orden psiquiátrico montado por la medicina mental.

En 1961, Basaglia tiene su primer encuentro con la dirección de la estructura manicomial de Gorizia.

Basaglia habría sido también influenciado por el libro Historia de la locura de Foucault y por la crítica de Foucault a las ciencias humanas. Percibe que el concepto de enfermedad mental estaba relacionado con el ejercicio de poder de la psiquiatría, con un proyecto racionalista que no admitía la diferencia y la fragilidad humana.

III.5.3.1) Los Gorizianos

Los Gorizianos fueron los profesionales que conformaron el equipo de trabajo constituido por Basaglia, en los años 60, en el manicomio de la provincia de Gorizia.

La experiencia se convirtió nacional y mundialmente conocida por medio de la publicación de encuentros entre profesionales y del libro La institución negada, de 1968, una colección de artículos escritos por los psiquíatras e intelectuales que se concentraron el Movimiento en su forma inicial.

La clínica psicoterapéutica, o la técnica, ocupó un lugar secundario en esta experiencia. Los Gorizianos estaban apoyados en una fórmula de acción que producía resultados subjetivos (de curación y rescate de la identidad) y de emancipación (ofreciendo una posibilidad de reinserción social).

La construcción de ciudadanía para lo irracional, para la locura, fue ofrecida como respuesta crítica por el Movimiento de Lucha Antimanicomial. Aquí el psiquiatra invierte el "mito de la omnipotencia" de la práctica médica a favor de sus pacientes, en un proyecto de liberación. Esto constituiría un proceso de transformación que se iniciaría desde la negación del mandato institucional de la psiquiatría a la construcción y oferta de derechos civiles y políticos para los portadores de sufrimiento mental. El carácter antimanicomial de este movimiento social de profesionales de la psiquiatría y de la salud mental, se traduce en todo un conjunto de redefiniciones y arreglos discursivos que aproximaron los conceptos venidos de la cultura de izquierda de los años 60. De ahí resultó la invención de la Psiquiatría Democrática y la necesidad de verificar status de ciudadanía a la locura y de recuperar la subjetividad del enfermo[122]

La unión entre psiquiatría y la democracia tuvo efectos objetivos y subjetivos también para los psiquíatras y, extensivamente, para los profesionales de la salud mental.

El trabajo en Gorizia contó con la participación, mayor o menor, de muchos profesionales, por períodos diversos, a lo largo de 10 años de su existencia. Los Gorizianos fueron muy frecuentados por profesionales, estudiantes y laicos, que hacían visita o trabajaban voluntariamente por un cierto período. Este equipo inicial, no fue constituido por casualidad. De su conjunto se destacan los nombres de algunos profesionales que se convirtieron en los principales responsables de la sustentación de la experiencia como: Slavich; Pirella; Casagrande; Schittar, Jervis; y Comba.

Los Gorizianos, una vez agotada su experiencia en 1971, siguieron para otros frentes, construyendo espacios de expansión del Movimiento Antimanicomial en Parma (1969), Arezzo (1971), Reggio Emilia (1969), Ferrara (1971), Trieste (1971), Pordenone (1972), Venezia (1972), además de Génova y Torino (al final de los años 70) [123]

Para el caso de Trieste, el proyecto de desinstitucionalización se experimentaba en el desmontaje de los saberes y prácticas que conciliaban la objetivación y estigmatización del loco. A partir de 1971 se emprendía la constitución de los primeros dispositivos de la ciudadanía del loco que tendría su conclusión simbólica en 1978 con la Ley 180[124]Esta ley prohibía, por primera vez en el mundo, el ingreso en los Hospitales Psiquiátricos y obligaba a las administraciones públicas a desarrollar servicios comunitarios, con diversos resultados en los distintos territorios italianos.

La ley Basaglia es identificada con el líder de las reformas, a pesar de que no participó directamente en su producción. Esta Revolución legislativa reponía en su estatuto de ciudadanía al loco, pero la misma abría más contradicciones de las que resolvía, potenciando el papel del territorio: la descentralización en términos de asistencia y la condición de la libertad en tanto terapéutica.

Rotelli, discípulo de Basaglia, sostenía: "Con la ley 180 por primera vez en el mundo, todos los ciudadanos readquieren pleno derecho de ciudadanía política y civil. Un contingente significativo de los excluidos del derecho de ciudadanía lo retoman por primera vez plenamente, y a partir de ese momento, todos los ciudadanos pueden considerarse dotados de derechos políticos y civiles"[125]

III.5.4) Las Reformas psiquiátricas en Argentina

"al ver la realidad de la vida de los

locos o tocados en este circo de fieras, pierdo el

vago temor, el miedo a eso. Y poco a poco puedo

llegar a considerar la locura como cualquier otra

enfermedad"

Vincent Van Gogh "Últimas cartas desde la locura"

En Argentina se pueden diferenciar una serie de movimientos que marcan la emergencia del orden psiquiátrico.

Vezzetti comenta que el primero de los manicomios, el de mujeres, se inaugura en 1854 y en 1863 un hospital para hombres. Nace en esa matriz ambigua que superpone la libertad -para las que antes estaban encerradas en las cárceles- y el encierro para las que deambulaban por los suburbios. Las actividades se centraban más en la regulación religiosa y moral de la conducta que en cuidados médicos, el trabajo era ya considerado una condición de la cordura.

El Hospicio de Hombres fue creado en 1858 por la Legislatura de la Ciudad y se inauguró en 1863. Las condiciones de reclusión y hacinamiento no lo hacían muy distinto de las cárceles donde antes estaban los internos. En 1876, con Lucio Meléndez como director, entra la doctrina y la tecnología del alienismo inspirado en Esquirol. El aumento de las internaciones obligó a sucesivas ampliaciones en las que trabajaban los internados, también se realizaban tareas agrícolas. El trabajo era considerado el eje central de la cura, con una fuerte connotación moral [126]

La temática de la salud mental quedaba vinculada a la higiene social. Se trataba de combatir a aquellos agentes que perturbaban el orden social y que podrían provocar un daño a la Comunidad. La prostitución, el alcoholismo, la vagancia, la indigencia era englobado junto con las enfermedades infecciosas y debían ser controladas.

A principios de siglo, en el área de la salud mental, se destaca el Dr. Domingo Cabred, quien realiza de algún modo una revolución con la habilitación de colonias con el sistema de "Open Door", donde los pacientes internados realizaban actividades de fabricación y producción para consumo interno y para la venta. Se asiste así, a una nueva liberación de los pacientes[127]

Durante las décadas del ´20 y ´30 se asiste a un reflujo de políticas institucionales de liberalismo reformista. En el campo psiquiátrico, al poco tiempo, se declaraban como insuficientes por la imposibilidad de responder al aumento de los alienados.

Con la consolidación de lo que se dio a llamar "Estado Benefactor" se promovía una orientación universalista en la configuración del campo de la salud; esta adquiere el status de un derecho social del cual el propio estado era garante.

En 1949, al frente del Ministerio de Salud Pública se hallaba el Dr. Ramón Carrillo que consideró reorganizar los establecimientos de internación aplicando conceptos terapéuticos más modernos.

En el año 1957 se crea el Instituto Nacional de Salud Mental que comienza a regular las actividades de los profesionales, promoviendo institucionalmente, políticas que iban permitir a los "Psiquiatras Reformistas" realizar algunas modificaciones en la estructura de las Instituciones manicomiales.

En 1966, con el gobierno de Onganía, se disuelve la Dirección de Salud Mental, pero en los `70, reaparece la preocupación por mejorar la calidad de vida de los enfermos. Se comienzan a implementar modelos basados en la Psiquiatría Comunitaria de Maxwell Jones promoviendo nuevos abordajes como la creación de servicios de psicopatología dentro de los Hospitales Generales; el Dr. Mauricio Goldemberg marca un gran avance de estas nuevas políticas en el hospital de Lanus.[128]

En el corto periodo de la vuelta del peronismo al poder (1973-76), se renovó las esperanzas de llevar a cabo las transformaciones estructurales, mas su fracaso determinó una nueva crisis política.

En la dictadura militar se desestructuró el campo de la salud mental. La mayoría de los movimientos reforzados en periodos anteriores fueron violentamente resistidos, desarticulados o sencillamente clausurados. Solo permaneció en pie la organización psiquiátrica tradicional: el Manicomio, que reforzó su presencia institucional como símbolo de una política de exclusión y anulación de toda diferencia.

Con el retorno de la Democracia y la recuperación de las instituciones, la salud encuentra un espacio, el Gobierno instaura la política de salud mental como una prioridad especifica del sector salud.

Se implementa desde la Dirección Nacional en Salud Mental una estrategia que implicaba un profundo cambio ideológico, incorporando entre las nuevas problemáticas todas las referidas al sujeto-paciente inserto en su cotidianeidad, la vida relacional y sus lazos sociales.

En los planes y proyectos que circulaban durante los ´80, la interdisciplina se constituyó en la pieza central para la reconstitución de la salud mental. Los servicios sociales hospitalarios consiguieron su mayor nivel de inserción cumpliendo con las tareas en consultorios externos, de psiquiatría o psicología o en la producción de servicios de diversas especialidades, con la rehabilitación o tareas grupales-institucionales y/o el acompañamiento de pacientes externados.[129]

En la Provincia de Río Negro se desarrolló una de las únicas experiencias bien sucedidas de la transición democrática. Los principales dispositivos de la desinstitucionalización eran la externación vía equipos de patrulla, la refuncionalización de los Hospitales para la atención de pacientes psiquiátricos vía psicología institucional y el tratamiento de la crisis y la extensión comunitaria vía los casos sistemas.

Existe un segundo momento de la Reforma rionegrina que comienza a perfilarse con el fin del proceso de deshospitalización en el manicomio de Alen, determinado a principios de 1989 y que se reafirma con la sanción de la ley de promoción sanitaria y social en septiembre de 1992.[130]

Las externaciones habían posibilitado que el colectivo de pacientes psiquiátricos se reinsertara en su Comunidad.

La temática de estas grandes Instituciones Psiquiátricas retornan a la arena de discusión en el campo de las políticas de la salud mental y la desmanicomialización se constituyo como el objeto principal de dichas políticas.

La cuestión del Manicomio en los ´90, levanta las preocupaciones para diferentes autores. Desde sus diversos posicionamientos epistémicos y políticos abren las puertas para el análisis de las condiciones de la salud mental y la "producción e subjetividad" en el final del siglo.[131]

En Rosario, y más precisamente, en el Centro Regional de Salud Mental Dr. Agudo Ávila, el desarrollo del Programa de Desinstitucionalización, incorporó a los pacientes al fresco de la ciudad y les devolvió la posibilidad de volver a construir su lazo comunitario.

Según explica el Director del Hospital, Horacio Bucci, el proyecto pretende la recuperación de los sujetos para que dejen de ser un objeto de la Institución[132]

Stolkiner (2003) sostiene que la internación prolongada en establecimientos de reclusión nació con el Estado Moderno y su concepción de sujeto. En una ciudad pensada para el libre deambular de los ciudadanos en los espacios públicos y en una sociedad donde se suponía que los sujetos regidos por la razón realizaban las elecciones necesarias para posicionarse, fue necesario definir un espacio material y simbólico para alojar la "locura" y tutelar a quienes no podían ejercitar la libertad por hallarse "alienados". Con base en ello, nació una rama de la medicina, la psiquiatría, destinada a dar convalidación científica a ese espacio.[133]

El lineamiento general del proyecto es la subjetivación de las personas internadas y las que viven en el Hospital, ya que la mayoría ha perdido sus vínculos. Lo que está en cuestión no es la Institución como Institución en sí misma, sino las prácticas en su interior.

Para llevar este trabajo a cabo se han incorporado abogados, trabajadores sociales, talleristas, que se sumaron a los psicólogos, psiquiatras, médicos clínicos, y a todos los que se desempeñan en el hospital, para que cada paciente sea atendido por un equipo interdisciplinario.

En la actualidad a partir de resolución Nº 2002 del secretario de salud del 09/11/05 (Boletín Oficial Nº 2328) se apunta al cierre de los neuropsiquiátricos y establece la creación de un Programa de atención comunitaria de pacientes con trastornos mentales  severo, trasladando la atención de los pacientes con graves trastornos mentales a los CESAC (centros de salud y acción comunitaria barriales) y la internación hasta un máximo de 20 días[134]

Según el informe, "la legislación argentina está muy lejos de cumplir los requerimientos establecidos por los estándares internacionales", ya que "las leyes nacionales permiten la internación de aquellos que pudieran "afectar la tranquilidad pública" y no establecen mecanismos que les garanticen una audiencia dentro de un período razonable, el derecho a ser representado por un defensor, ni el examen periódico de las internaciones por parte de un órgano independiente e imparcial"[135]

III.6) Alcances de la ciudadanía en los neuropsiquiátricos. El caso A

"Desde el punto de vista formal de la sociedad, los internos de un hospital psiquiátrico se encuentran allí porque padecen enfermedades mentales. Empero, si se considera que el número de "enfermos mentales" no internados iguala y hasta excede al de los internados, podría decirse que estos son victimas de las contingencias, más que de una enfermedad mental". Erving Goffman (1970) "Internados. Ensayos sobre la situación social de los enfermos mentales

Los inimputables

El art. 34 del Código Penal de la República Argentina (Título V  -Imputabilidad) establece que  NO SON PUNIBLES: "1) el que no haya podido en el momento del hecho, ya sea por insuficiencia de sus facultades, por alteraciones morbosas de las mismas o por su estado de inconsciencia, error o ignorancia de hecho no imputable, comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones.  En caso de enajenación, el tribunal podrá ordenar la reclusión del agente en un manicomio, del que no saldrá sino por resolución judicial, con audiencia del ministerio público y previo dictamen de peritos que declaren desaparecido el peligro de que el enfermo se dañe a sí mismo o a los demás. En los demás casos en que se absolviere a un procesado por las causales del presente inciso, el tribunal ordenara la reclusión del mismo en un establecimiento adecuado hasta que se comprobase la desaparición de las condiciones que le hicieren peligros[136]

Cuando un sujeto es culpable penalmente, es imputable y se aplica sobre él una pena de prisión que tiene unas características bastantes delimitadas en cuanto a la forma de ejecución y al tiempo de duración. Cuando un sujeto como consecuencia de un padecimiento psíquico realiza un hecho lesivo, no estamos en presencia de un delito, ya que no hay 'culpabilidad', ni tampoco en presencia de un 'delincuente', sino que este sujeto que emerge aquí es un 'loco peligroso', peligro que habilita a la justicia penal a la reclusión de esta persona por un tiempo indeterminado en una Institución hospitalaria. Decimos indeterminado porque según el texto del art. 34, del código Penal sólo podrá salir de la institución psiquiátrica cuando se compruebe que ha desaparecido el peligro de que se dañe a sí o a terceros[137]

Para que exista culpabilidad se requiere que la persona haya tenido la posibilidad de comprender que la acción realizada es antijurídica, contraria al orden jurídico y, además, un cierto ámbito de autodeterminación más o menos amplio. Si concurren estos dos elementos, esa persona es culpable y, en consecuencia, imputable, esto es, ese hecho ilícito cometido es un delito que se le imputa a su autor [138]

Es sabido que la sociedad actual poco se responsabiliza por la salud, la educación y el equitativo reparto de los recursos, pero siempre han surgido movimientos de reinvención de formas humanas y sociales de existencia y resistencia, es decir, espacios de subjetivación y de construcción de relaciones sociales que obligan a los sectores de poder a reconocer su existencia. 

Incluso "los enfermos mentales cronificados en asilos han podido sumarse a experiencias resocializadoras y generar un espacio donde, con gigantescas dificultades, van logrando instalar su problemática en la conciencia social. La única manera de convertir a cualquier persona, pero especialmente a un enfermo mental auto o hetero agresivo en un ser social, cívico y político es comenzar reconociéndolo como un ser humano, respetando su dignidad y sus derechos, utilizando los recursos del estado para su diagnóstico y tratamiento, dándole fácil acceso a la psiquiatría preventiva para evitar brotes totalmente previsibles. La sociedad actual lo "deporta" al interior de una cárcel de la "que no saldrá sino por resolución judicial, con audiencia del ministerio público (o sea, del representante de la "vindicta pública" –claro ejemplo de la filtración del inconciente en el lenguaje) y previo dictamen de peritos que declaren desaparecido el peligro[139]

La mera existencia de estos lugares previstos para el confinamiento sin término, hace imposible pensar una sociedad justa en la que pervivan. Es necesaria una verdadera revolución de subjetividades que desplace al inimputable de la otredad (que etiquetándolo de peligroso, lo invisibiliza en su celda) y lo integre al colectivo social[140]

Por otra parte, cuando se habla de vulneración de derechos humanos Aucia y Ragone afirman que esto se asocia a cierto grado de derechos denominados civiles y políticos[141]"Por lo tanto, si en la comisión de un delito, el individuo es culpable, en las llamadas enfermedades mentales el sujeto es peligroso; ya que no será culpable/responsable de un delito (un hecho singular) sino irresponsablemente peligroso: irresponsable de su patología y peligroso a causa de ella. La declaración de inimputabilidad habilita a la aplicación de una medida de seguridad con internación psiquiátrica tal como lo dispone el artículo 34 del Código Penal y el artículo 568 del Código Procesal Penal de la Provincia de Santa Fe. Por otra parte, la declaración de inimputabilidad parecería sostener, a través de las nociones de peligro y de individuo peligroso, una cadena ininterrumpida de instituciones médico judiciales". El perito responde al llamado del juez desde un lugar en el que oficia como "técnico", realizando las tramitaciones necesarias, cumpliendo con los rituales pertinentes y los procedimientos propios de la burocracia judicial (.) También juega un papel importante el cumplimiento de los plazos procesales, así como el señalamiento, claro y preciso de algunos puntos de pericia encuadrados en el marco de las disposiciones penales"[142]

Como puede verse, las personas con trastornos psíquicos severos se encuentran marginadas del sistema socio productivo de múltiples maneras: estigmatizados por su padecer psíquico, excluidos de la competencia laboral por el gran compromiso de sus habilidades sociales, producto de los efectos de la irrupción de la enfermedad en la juventud temprana, por no poder tolerar las exigencias del sistema productivo. A su vez, son capturados por el Sistema de producción, subjetivación, que vuelve a la locura un Capital Alienado. Es así que este "anudamiento donde la alienación define y otorga pertenencia, es el marco en el cual se inscribe como Dispositivo Clínico Alternativo.[143].

Tanto el derecho como parte de la doctrina penal, entiende que las finalidades son: la rehabilitación, readaptación y resocialización del sujeto peligroso y la defensa de la sociedad[144]

Según el texto del Código Penal y la doctrina penal, la declaración de inimputabilidad tiene como fundamento jurídico el hecho lesivo cometido; la persona es inimputable sólo respecto de ese hecho o, al menos, así debería ser. El concepto de inimputabilidad se apoya en la idea de que hay sujetos que son imputables, de sujetos que saben lo que hacen, que no han padecido perturbación de su conciencia, de su razón al momento de actuar. Podemos pensar, tal como lo piensan Conrad y Disanto, que la inimputabilidad al pensar a los sujetos como irresponsables de sus actos, los coloca por fuera de la ley, fuera del campo social[145]

En la provincia de Santa Fe, el código de procedimiento penal (C.P.P.) expresa que, la internación psiquiátrica de las personas declaradas inimputables se hará bajo la modalidad de una Medida de Seguridad (M.S.) [146]

Para aplicar una Medida de Seguridad, así como para hacerla cesar, el derecho penal establece que debe existir un dictamen de peritos para evaluar el estado mental de la persona.

La noción de peligrosidad nos habla de una cualidad inmanente al sujeto, pero sólo se trata de imputaciones, es decir, de "hipótesis de que existe una relación más o menos probable, entre tales o cuales síntomas actuales y tal o cual acto futuro"[147].

Para aplicar una Medida de seguridad debe existir el peligro de que la persona se dañe a sí o a terceros. Asimismo, para el levantamiento de la medida debe demostrarse que dicho peligro ha desaparecido.

Caso A

"(.) hoy, 12 de octubre, hace 12 años que A ingresó al hospital por la orden penal de internación. Si A hubiese sido declarado imputable del delito de daño por el que se inició la causa penal, le hubiera correspondido como máximo un año de prisión. Y, probablemente, ni siquiera hubiese cumplido un día de condena, ya que se habría beneficiado con la libertad condicional por la exigüidad del monto de la pena. A. lleva 26 años de internación; en su caso, de haber existido condena hace ya unos seis años aproximadamente, que estaría gozando de la libertad condicional (.)"[148]

El Cuerpo Medico Forense (C.M.F) señaló que A se encontraba "compensado", concluyendo que estaba "en condiciones de ser reintegrado a la sociedad".

Sin embargo, las medidas de Seguridad que, según el derecho penal tienen un carácter tutelar, protector, y en consecuencia, benévolo a diferencia de las penas privativas de libertad, han confinando a personas como A a la cronificación en la institución.

Es así como el dispositivo penal ha generado la violación algunas garantías procesales.

El juez ya no es la boca de la ley; el juez habla, pero dice con su hacer y con su silencio otro saber que no es el jurídico; regula, si se quiere, otro procedimiento que no es estrictamente el penal, conduce otro proceso que no tiene sólo reglas jurídicas[149]

Estos efectos de la medicina de lo social y lo moral dentro del campo de la salud mental, indican que las prácticas de normalización tienen preeminencia en los procedimientos de la justicia. El silenciamiento de la justicia ha demostrado que ante el conflicto entre las reglas jurídicas y las reglas psiquiátricas, lo jurídico termina teniendo prevalencia sobre los aspectos clínicos.

El juez ejecuta la "jurisprudencia clínica" donde se afirma para el caso de A, este no puede ser responsable de sí mismo: otros deberán hacerse responsables de él. No obstante estos otros –familiares directos- han señalado la imposibilidad de ser responsables.

En este caso, las medidas de seguridad han dejado de jugar un papel tutelar, si es que alguna vez lo jugó.

Esto implica según Aucía que alguien comete una infracción penal a la que no le sigue un debido proceso sino un juicio de probabilidad respecto de lo que su "esencia", su "ser" contiene en potencia y que, en cualquier momento se puede llegar a activar. Como su vigencia, está en relación con lo que la persona es y puede llegar a hacer de acuerdo al juicio de peligrosidad que la sustenta, las medidas de seguridad podrían no cesar nunca. Más que una medida de seguridad curativa, se trataría entonces de una medida de reaseguro de la reclusión por tiempo indeterminado en las instituciones psiquiátricas[150]

CAPITULO IV

Marco Metodológico

IV) Aproximación al trabajo de campo

IV.1.) Unidad de análisis.

Tendremos como unidad de estudio el Centro de Salud Mental Agudo Ávila de la ciudad de Rosario, ubicado en el macrocentro de la ciudad con una población hospitalaria de 86 pacientes.

IV.2.) Herramientas de recolección de la información

Dentro de este proceso, de aproximación al trabajo de campo aparece el momento operativo que se constituye con el establecimiento de la relación inicial, instancia en la que comienza a constituirse un espacio de trabajo. Esta instancia permite informarse, conocer y acercarse a la realidad de los distintos actores intervinientes, y posibilita hacerse conocer por ellos. En este recorrido se presentaron incertidumbres, temores respecto a lo desconocido, a lo que representaba el "loco" como producto del imaginario social[151]a la mimetización con algunos de ellos, lo que permitiría realizar lo más correcta y objetivamente posible el rol de observadora.

Las técnicas que han ayudado a transitar por este proceso de inserción dentro de la institución psiquiátrica Dr. Agudo Ávila, fueron la observación, la entrevista, un diario de campo cuyos registros fueron volcados en los anexos de la presente investigación.

La observación como técnica sirve para adquirir conocimiento acerca de la realidad, constituye una experiencia vital presente en la vida cotidiana. Permite observar a los distintos actores en su propio lugar, para captar aspectos significativos de cara al fenómeno a investigar. Es una manera de mirar detenidamente a personas, cosas y ambiente sociocultural en que los hombres desarrollan su vida, para explicar conductas, acciones, situaciones o para poner en evidencia problemas que requieren solución. Para que la observación sea científica, debe estar sustentada por objetivos precisos y por mecanismos que posibiliten ver lo que se tiene que ver.

Existen diferentes modalidades de observación: documental, no estructurada, estructurada o sistémica, no participante y participante. Estas dos últimas fueron las que se llevaron a cabo; en primera instancia observación no participante y en segunda instancia observación participante guiada por el equipo interdisciplinario.

Durante el primer día de comienzo de este trabajo recorrí el lugar, intentando captar la "realidad de la vida cotidiana" del mismo. Acercándome poco a poco al modo de funcionamiento del equipo, su dinámica, sus actividades y modos de intervenir, participando en todos los espacios que el equipo me abría.

Cabe destacar que en la primera aproximación a la institución los primeros encuentros en los talleres fueron en primera instancia como observadora. Mi función se limitó a tomar notas y tratar de pasar un tanto desapercibida con el fin de no generar distracción en los distintos espacios. Si bien ya conocía el Hospital necesitaba enfrentarme al problema de acceder a él.

Un primer momento, fue para mí el de inserción, reconociendo que me involucraba en un equipo que se encontraba trabajando y que era en ese trabajo cotidiano el que me iba a permitir empezar a conocer un universo de esta investigación. Reconocí la importancia de poder visualizar esas prácticas en un contexto particular, el cual también me era desconocido. La apertura del equipo fue un facilitador en todo el proceso y me posibilitó transitar esta primer etapa sin dificultades.

Se encontraban familiarizados en cuanto a la presencia de pasantes (estudiantes, residentes de otras especialidades), aunque la presencia de alguien nuevo despertaba temores en cuanto al cuestionamiento que podía generar al mismo equipo.

Lo cual me llevó a explicar qué estaba haciendo allí. Luego de transcurrido un tiempo y habiendo podido explicitar mis intenciones en cuanto a realizar este diagnóstico de situación se abrió una nueva etapa de intercambio. El equipo sostuvo sus actividades cotidianas incorporándome a partir de ellas en su propia dinámica.

Paulatinamente me fui incorporando activamente en múltiples y variadas actividades con el equipo tales como los talleres de Educación No Formal.

En la investigación cualitativa es preciso que el investigador se integre en la situación estudiada, lo cual quiere decir que debe permanecer de forma prolongada en el escenario donde suceden los hechos, convivir con los protagonistas para acercarse a su modo de ver o entender las cosas. También debe definir y adquirir su propio status y su rol (como investigador, como participante o como investigador-participante) y ponerse en el lugar de las personas cuyas ideas o acciones trata de comprender.

La técnica de la observación proviene de la Antropología en la que el observador asume uno o más roles en la vida del grupo, comunidad o situación determinada, es una herramienta que posibilita captar el sentido subjetivo de muchos comportamientos. Al principio la recolección de datos pasará a segundo plano, porque se esforzará más en conocer el medio y las personas con las que se relacionará, procurando dejar sentado cuál es su rol especifico. Deberá ingeniarse para estar siempre en el lugar adecuado y en el momento oportuno, atento a todo lo que sea importante; saber formular interrogaciones, aclarar dudas, brindar apoyo y someter a control su propia actuación y la de las personas comparando respuestas y significaciones de símbolos verbales y no verbales, de actitudes, acciones y relaciones, para poder captar la dinámica del contexto donde se desarrollan los universos sociales y culturales. La capacidad de observar se va adquiriendo con la práctica, la que posibilita la captación de lo más significativo y esencial.[152]