Desde su creación, los primeros puestos han estado ocupados por los sospechosos habituales en los rankings de países con mejor calidad de vida: Dinamarca, Islandia, Luxemburgo, Suecia o Suiza. Los países nórdicos y los dos estados más capitalistas del continente no sólo encabezan año tras año los índices de libertad económica, sino que con la riqueza que generan sus ciudadanos han sido capaces de construir un buen modelo de servicios públicos, en el que, por otro lado, están normalmente muy presentes los proveedores privados.
Sin embargo, en lo que respecta a los sistemas sanitarios, hay un país que destaca desde hace años, edición tras edición del EHCI: Holanda. En el número de 2012 obtiene 872 puntos y le saca 50 a Dinamarca, que ocupa la segunda posición. Tanto una cifra como la otra son excepcionalmente buenas y demuestran que el modelo neerlandés funciona. Es lógico que cualquiera con un mínimo de curiosidad se pregunte por qué es tan bueno este sistema.
El modelo
Desde 2006, en un proceso que contó con el consenso de los principales partidos del arco parlamentario, tanto a izquierda como a derecha, está en vigor en Holanda un modelo muy novedoso que podría resumirse como de financiación pública y prestación de servicios privada. Es decir, que el Estado asegura a todos sus ciudadanos que quedarán totalmente cubiertos, sin importar su edad o historial clínico, pero son las empresas del sector las que compiten por atraer a los clientes/contribuyentes.
En primer lugar, la legislación neerlandesa obliga a todos los ciudadanos a contratar un seguro médico. La normativa establece un catálogo mínimo de prestaciones que toda compañía aseguradora debe ofrecer y que está entre los más completos de todos los sistemas públicos europeos. Y una cuestión importante, las empresas que compiten en este mercado tienen prohibido rechazar a los pacientes en función de su edad o historial clínico. Es más, reciben un plus por parte del Estado si una persona perteneciente a un grupo de riesgo acaba contratando su póliza, por lo que muchas empresas incluso buscan a este tipo de asegurado.
La segunda cuestión importante es quién paga este seguro. Lo cierto es que se abona entre el Gobierno, las empresas (a sus empleados) y los propios asegurados. Este año, la cuota mensual que debía abonar el paciente estaba en el entorno de los 100 euros por adulto (los niños de cada familia están incluidos en la póliza de sus padres). Eso sí, para aquellos que temen este sobrecoste en los bolsillos de unos contribuyentes ya muy asediados, el Estado holandés asegura una serie de ayudas en función de los ingresos. Hasta el 70% de los hogares del país recibe algún tipo de subvención pública para ayudar en el pago del seguro. Por ejemplo: en 2010, para una persona soltera que viviera sola y ganase 33.000 euros, la ayuda mensual alcanzaba los 61 euros. Y en el caso de hogares de muy bajos ingresos, el Estado puede llegar a pagar la práctica totalidad del seguro.
Además de esta póliza, cada holandés tiene que pagar cada año una pequeña cantidad que se asemeja a un copago del que va tirando en sus primeras visitas al médico (este año era de 220 euros). De esta manera, cuando acude por primera vez al especialista o acude a la farmacia es como si sacara dinero de esta especie de cuenta personal. En el momento en que la agota, entra en juego el seguro privado del que hablábamos antes.
El resto del sistema
Éstas son las características más importantes del modelo holandés. Como decíamos antes, básicamente consiste en que el Estado se cerciora de que todos los ciudadanos están asegurados, pero luego son estos los que deciden a quién confían la provisión de los servicios. Esto tiene una serie de ventajas que, a pesar de lo poco que lleva el sistema en vigor, apenas desde 2006, ya han comenzado a dar sus frutos:
Grandes enfermos: siempre que se habla de seguros de salud hay quien habla de los incentivos perversos que tienen las compañías para rechaza o no tratar de forma adecuada a los enfermos más graves o crónicos. Como explicamos más arriba, el Estado neerlandés paga una prima por los grupos de riesgo, por lo que las compañías tienen esos incentivos para (no) excluirles (algo que, por otro lado, no podrían hacer porque está prohibido por ley). Pero además, en el caso de enfermos crónicos o de enfermedades especiales, existe un seguro público que cubre este tipo de tratamientos.
Competencia: este modelo ha disparado la competencia entre las compañías aseguradoras privadas. Decenas de ellas ofrecen sus servicios a todos los ciudadanos, se anuncian y buscan atraer clientes que mejoren su cuenta de resultados. Luego, en el trato diario, su objetivo es agradarles, para conseguir de este modo que repitan año tras año. Los holandeses incluso bromean en que tienen demasiadas alternativas entre las que elegir, dentro de un mercado vibrante y dinámico.
Más servicios: evidentemente, aunque el catálogo mínimo de prestaciones en realidad cubre mucho más que en otros países europeos, las compañías pueden ofrecer a quien así lo desee complementos en el seguro (desde servicios dentales, hasta fisioterapia, pasando por mejores condiciones de hospitalización). Quien lo desee, puede pagar complementos a su póliza y cubrir así estas necesidades especiales.
Coste: lo que hay que tener en cuenta es que este modelo no es barato, aunque una de las razones es que los holandeses no quieren que lo sea. Los ciudadanos del país valoran los servicios de las aseguradoras y un porcentaje elevado contrata extras respecto al mínimo legal establecido. Así, el coste por habitante y año subió en 2010 a los 3.890 euros, sólo superado en Europa por Noruega y Suiza. También desde el punto de vista porcentual el gasto es elevado, puesto que alcanza el 12,0% del PIB, por encima de Francia, Alemania o Dinamarca. Lo que hay que pensar es si merece la pena tener el mejor sistema del continente, incluso aunque cueste algo más. Casi todo el mundo considera su salud como el más preciado de los bienes; por eso, a mucha gente no le importa algo más por un buen servicio, con más motivo si tiene capacidad de elección sobre quién quiere que sea su médico.
Algo de cordura: los ciudadanos ingleses prefieren perder la Virgin(dad) en el NHS
"Richard Branson hizo una fortuna estampando su irreverente marca Virgin en todo tipo de industrias, desde la aérea a la discográfica. Pero ahora el multimillonario es blanco de las críticas por tratar de poner el sello de Virgin en un servicio que muchos británicos no quieren que tenga marca: su sistema público de salud"… Los británicos dicen "no" a Virgin en la salud (The Wall Street Journal – 27/12/12)
La división Virgin Care, parte de Virgin Group, de Branson, ha pasado los últimos dos años y medio proporcionando servicios médicos como podología y dermatología al Servicio Nacional de Salud (NHS, por sus siglas en inglés), que está recurriendo cada vez más a contratistas en el sector privado para ahorrar dinero y mejorar el servicio.
Muchos médicos, pacientes y ciudadanos están en contra de la tercerización, e insisten en que no les gusta la idea de que las empresas del sector privado intenten exprimir ganancias de NHS, que ya está agobiado económicamente.
Virgin, uno de los nombres más grandes y reconocidos de los negocios, se ha convertido en un blanco popular para las críticas.
La empresa señala que sus contratos detallan que para generar una ganancia, primero tiene que lograr que el NHS ahorre cantidades específicas de dinero.
Aun así, en los últimos meses, trabajadores del sector de la salud han organizado numerosas manifestaciones delante de las tiendas Virgin Media VMED +0.83%y los gimnasios Virgin Active, donde se concentran a protestar luciendo caretas de Richard Branson y pancartas que dicen: "Branson: ¡Saca las manos de nuestro NHS!"
Jacky Davis, una radióloga de NHS que ayudó a organizar una de las protestas, aseveró que el cuidado médico en particular "no encaja con el mercado comercial".
"Las multinacionales consiguen sus ganancias rebajando las condiciones de trabajo de sus empleados y recortando los servicios", apuntó. "En ambos casos, los pacientes salen perdiendo".
.Virgin afirma que algunos aspectos del NHS son tan ineficientes que existen muchas posibilidades de mejorar el servicio y también de lograr ganancias. "Todos sabemos que en algunas ocasiones, el NHS puede proporcionar servicios fantásticos, pero de vez en cuando también pueden ser mejorados", puntualizó Bart Johnson, el presidente ejecutivo de Virgin Care.
Johnson no quiso divulgar cuáles son las metas de ganancias a las que está apuntando Virgin en el sector de salud, pero aseguró que existe una "correlación completa entre el servicio de alta calidad y los robustos retornos financieros".
Al igual que la mayoría de los países industrializados, Gran Bretaña lucha con un alza en los costos del cuidado de la salud y un creciente déficit fiscal, lo que obliga al NHS a encontrar formas de ahorrar. El gobierno laborista anterior comenzó a tercerizar algunos servicios de salud a compañías privadas a mediados de los 2000, en lo que describió como un intento por recortar costos y mejorar los servicios.
El proceso se ha agilizado bajo el actual gobierno conservador y este año se aprobó una ley para abrir más la puerta al sector privado. El NHS indicó que contratistas del sector privado realizaron 4,3% de las operaciones hospitalarias electivas que se llevaron a cabo en el año fiscal de 2012.
Los esfuerzos de Gran Bretaña por aumentar el papel del sector privado en la salud pública contrastan con Estados Unidos, donde la ley de salud del gobierno de Barack Obama incrementa el papel del Estado en la financiación y regulación del cuidado de salud.
Sin embargo, no todas las reacciones han sido negativas. Surrey Link, una organización sin fines de lucro, asegura que Virgin siempre ha tomado medidas "cada vez que hemos señalado áreas donde se pueden mejorar los servicios". Por ejemplo, la compañía reparó edificios "en los que no se había invertido en mucho tiempo", dijo el grupo en un comunicado.
La industria farmacéutica vuelve a estar en el punto de mira.
"El pasado miércoles, la agencia francesa de seguridad del medicamento (ANSM, por sus siglas en francés) ordenó retirar del mercado la píldora anticonceptiva Diane 35 después de que se filtrasen unos informes en los que se asociaban cuatro muertes al consumo de este fármaco. Un medicamento que en España se prescribe principalmente para tratar el acné y la alopecia"… ¿De verdad son seguros los medicamentos que nos recetan? (El Confidencial – 1/2/13)
La desconfianza de la sociedad francesa hacia la industria farmacéutica ha alcanzado unos niveles similares a los de 2009, cuando saltó a la luz pública el escándalo del Mediator, un medicamento para tratar la diabetes y al que se asociaron 64 muertes por sus efectos secundarios. Y es que el propio ministerio galo ha instado a la UE a que reconsidere la autorización comercial de varias marcas de píldoras anticonceptivas de tercera y cuarta generación.
Los medios de comunicación del país vecino han puesto su foco sobre esta cuestión desde hace varias semanas. Mientras tanto, el ensayo Le guide des médicaments: utiles, inutiles ou dangereux de Philippe Even ha tenido una repercusión sin parangón, liderando las listas de ventas y obligando a la editorial a triplicar la tirada (hasta alcanzar los 200.000 ejemplares) por la expectación generada en la primera semana de su publicación.
La tesis central de este profesor emérito de la Universidad París Descartes y antiguo miembro de la comisión científica del Ministerio de Sanidad galo es que "sólo un medicamento de cada tres es eficaz de verdad", mientras que apunta a la complicidad entre laboratorios, gobiernos y médicos como principal causa de esta situación. Entre la opinión pública española la preocupación apenas existe, aunque los especialistas sí han llamado la atención sobre cuestiones como la medicación excesiva, el elevado número de personas mayores polimedicadas y los efectos secundarios de algunos fármacos. Entre los medicamentos más peligrosos para la salud, según los datos obtenidos por Even y su equipo de colaboradores tras analizar cerca de 20.000 informes sobre fármacos comercializados en Francia, el porcentaje más alto se encuentra en aquellos destinados a tratar la hipertensión arterial, la osteoporosis, la diabetes, el asma y el colesterol.
La Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (Sespas) menciona alguna de estas cuestiones en su último informe bianual, así como la consejería de Salud valenciana en el Boletín de Información Farmacoterapéutica. Pero, realmente, ¿existen motivos para preocuparse? La doctora en Farmacología de la Universidad Complutense de Madrid, María Teresa Tejerina Sánchez, responde que no, puesto que los controles son ahora más rigurosos que nunca. Además existe una serie de mitos falsamente construidos que es necesario matizar para entender el mundo de la industria farmacéutica y de la medicación.
No todo el mundo reacciona igual a un mismo fármaco. "La respuesta de cada paciente depende de sus biomarcadores", por lo que es fundamental que se adecue el tratamiento a estas características, como se propone desde el campo de estudio de la medicina personalizada. Tejerina sospecha que las cuatro muertes en Francia asociadas al consumo de la píldora Diane 35 se deben a que no se suministraron a la persona correcta.
Otra de las explicaciones que señala Tejerina a los efectos secundarios de los medicamentos provendrían del "abuso" que hacen de ellos los pacientes, tanto por una medicación excesiva como por el consumo de fármacos demasiado fuertes para la dolencia que se tiene.
La farmacóloga entiende que no existen medicamentos inútiles porque "desarrollarlos supone una inversión media de 1.318 millones de dólares y entre diez y doce años de trabajo". En un principio, añade, no merece la pena hacer una apuesta inversora de este tipo si las expectativas de éxito en el mercado no son muy altas. Esto no significa, añade la doctora, que existan algunos medicamentos que tengan un efecto placebo para determinados pacientes.
Unos argumentos que chocan con los de Philippe Even, para quien "un tercio de los medicamentos comercializados son completamente ineficaces, sin ningún efecto terapéutico. Otro tercio puede causar problemas secundarios al no ser bien tolerados por el paciente o se utilizan mal al prescribirlos a personas que no los necesitan". Por último, establecía en el 33% restante la cantidad de fármacos "realmente útiles para curar una enfermedad o algún problema de salud".
Para la farmacóloga "todos los medicamentos sirven para algo, siempre y cuando sean bien administrados por el médico en base a un riguroso historial clínico del paciente". Lo que no se puede hacer, sentencia, "es eso del café con leche para todos porque cada paciente es diferente". Además, añade que de entre los 35 fármacos aprobados el pasado año por la Food and Drug Administration (FDA), la agencia reguladora norteamericana, casi la mitad de ellos fueron calificados como de "gran innovación médica".
"Hoy en día la aspirina no conseguiría una autorización para su comercialización". Un ejemplo que pone Tejerina para demostrar cómo se han endurecido y evolucionado los controles de la Agencia Europea del Medicamento (EMA). Pese a ello, apunta que existe una agresiva campaña a nivel europeo de las distintas administraciones públicas contra la industria farmacéutica.
Una reacción generalizada que podría deberse a la guerra de la financiación de los fármacos por parte de los sistemas nacionales de salud. Sin embargo, Even pone el foco sobre los intereses económicos que compartirían laboratorios, gobiernos y médicos. Para ello no duda en señalar al máximo responsable de la EMA, Andreas Pott, por tener una gran cantidad de acciones en empresas farmacéuticas.
UK: entre 400 y 1.200 personas murieron por negligencias "espantosas" en cuatro años
"El primer ministro británico, David Cameron, ha pedido hoy disculpas públicas por las negligencias "verdaderamente espantosas" que se tradujeron en la muerte innecesaria de centenares de pacientes en uno de los hospitales públicos del Reino Unido. Su comparecencia ante la Cámara de los Comunes se ha producido poco después de la difusión de las conclusiones de una investigación sobre el maltrato sistemático a los pacientes de un centro sanitario de Staffordshire (centro de Inglaterra), privados en algunos casos incluso de agua y alimentos, y que se tradujo en una inusual y altísima tasa de bajas mortales entre 2005 y 2008"… Cameron pide perdón por el mayor escándalo sanitario en Reino Unido (El País – 7/2/13)
El personal del servicio de sanidad pública (NHS, en sus siglas inglesas), es decir, los médicos, enfermeras y gestores, deberá afrontar sanciones penales si encubren sus errores o los de sus colegas en el trato que dispensan al paciente, según las recomendaciones de la investigación dirigida por el abogado especialista en negligencias médicas Robert Francis. Las cifras de mortalidad registradas por el hospital en aquel periodo superaron las previsiones estadísticas entre 400 y 1.200 personas y, si bien resulta imposible establecer que habrían sobrevivido con mejor atención y tratamiento, sí se ha confirmado que cuando menos fueron víctimas de una gestión que primaba "la consecución de objetivos económicos por encima de la calidad del servicio".
El escándalo mayúsculo, que saltó a la palestra en 2009, ha sido objeto desde entonces de cinco investigaciones que se saldaron con una crítica a los patéticos estándares hospitalarios, el abandono voluntario de algunos de sus gestores y ninguna sanción expresa. Y ello a pesar del tremendo relato de los horrores de cómo las recepcionistas determinaban quién era o no aceptado para su ingreso, de la falta de formación de las enfermeras para usar los equipos o la inexperiencia de algunos médicos a los que se encomendaron pacientes en estado crítico. Tanta era la dejadez, que a veces la bandeja con el almuerzo o la cena era depositada fuera del alcance del paciente que yacía en la cama.
La presión de los familiares de esos pacientes maltratados, exigiendo un examen en profundidad del sistema para buscar soluciones y dirimir responsabilidades, ha forzado esta última encuesta oficial que el Partido Conservador prometió en su programa electoral y Cameron hizo efectiva en cuanto ocupó Downing Street. Su resultado, sin embargo, conforma un catálogo de nada menos que 290 recomendaciones que se resumiría en el establecimiento de un código más férreo de conducta, el reforzamiento de los controles del personal y, como explicó el primer ministro, la creación de un cuerpo de inspectores para velar por unos centros sanitarios "limpios seguros y en los que se cuide a los pacientes, no de meros espacios de gestión burocrática". Se apunta a los errores de gestión, desde los máximos responsables hasta la base, pero no habrá mayores consecuencias más allá de la severa censura.
Si bien es cierto que el caso no puede imputarse directa o únicamente a la mengua de los recursos económicos que el NHS viene encajando en los últimos años -porque el trato inhumano a aquellos pacientes carece de toda justificación- también debe subrayarse que ese contexto idílico que ambiciona Cameron aparece muy difícil en los actuales tiempos de recortes drásticos. Las recomendaciones con las que se ha saldado el veredicto sobre el hospital de Staffordshire, y que el Gobierno quiere aplicar en todos los centros del sistema, suponen un alivio para los responsables del Departamento de Sanidad, que temían la demanda de otra costosa reforma del NHS que finalmente no deberá ejecutarse. Porque esa declaración de buenas intenciones que contiene la enésima investigación del caso no se centra en la exigencia de un personal cualificado y suficiente numéricamente (lo cual significa inversión en la sanidad pública), sino que pone el acento en el comportamiento individual de cada trabajador independientemente de las condiciones laborales. Y estas, a tenor del gasto sanitario del próximo presupuesto del Gobierno, no parecen nada halagüeñas.
Cuestionan el modelo de salud de la sociedad desarrollada, basado en la práctica preventiva, que tiene repercusiones sobre las personas sanas
– "Un tercio de la atención sanitarias es innecesaria" (Gaceta.es – 6/3/13) Lectura recomendada
Suenan al Pepito Grillo de la profesión médica. El matrimonio formado por Juan Gervás y Mercedes Pérez Fernández, recogen su crítica a la medicina en el libro Sano y salvo (Los Libros del Lince), después de más de cuarenta años de profesión como médicos generalistas, investigadores y docentes en la Universidad Autónoma de Madrid.
– ¿Cuántas intervenciones médicas son innecesarias?
Juan Gervás: Cerca del 30%, no sólo en atención clínica, también en salud pública.
– ¿De quién es la culpa?
Mercedes Pérez: La culpa es de todos y al final de nadie. El paciente ha visto que se ha duplicado la expectativa de vida de los 40 a los 80 años. Ahora la palabra muerte suena a obsceno y hay una expectativa de salud que se convierte en un imposible.
J. G.: El médico no evita la muerte. Prolonga vidas. Lo único que hace es cambiar una causa de muerte por otra. Evitamos una muerte pero finalmente los cuerpos encuentran las formas de morir. Luego hay intereses de las industrias, que hacen negocio a costa del miedo. La farmacéutica desde luego, pero también la alimentaria, la tecnológica…
M. P.: Cada vez hay tecnologías más novedosas y, como resultado, se encuentran más cosas. Si hay un bisturí estupendo para quitar las amígdalas, va a haber más amigdalectomías.
– ¿Entonces el diagnóstico precoz no siempre es interesante?
M. P.: El diagnóstico precoz te hipoteca la salud.
J. G.: Hay un diagnóstico sin límites. Por ejemplo, el determinar el ácido úrico en la sangre. Si a un paciente le sale alto, no significa nada y lo normal es no tratarlo. Y sin embargo, se empiezan tratamientos, análisis, dieta… El diagnóstico precoz tiene que tener un límite más allá del cual es perjudicial, porque produce miedo, incertidumbre y te enferma.
– ¿Y las revisiones anuales en el ginecólogo o las mamografías a partir de los 40 tampoco son necesarias?
J. G.: Como mucho, una citología de cuello de útero cada tres años, aunque hay estudios que demuestran que no son necesarias. El problema de la mamografía es que gran cantidad de los cánceres que determina son histológicos.
– ¿Qué son esos cánceres?
J. G.: Cánceres que, si no se diagnosticaran, la gente viviría con ellos y no pasaría nada nunca. En el cáncer de mama, hay un 30% que son histológicos, pero en algunas edades puede llegar al 47%. Y en el cáncer de próstata al 60%. Es el sobrediagnóstico, se diagnostica bien pero en exceso.
M. P.: Otro ejemplo es el neuroblastoma, un cáncer infantil extracraneal, del que hubo que dejar de hacer los screening porque los niños morían a causa de intervenciones. Les mataba el tratamiento y no les hubiera matado el cáncer.
– ¿Y diciendo todas estas cosas ustedes se llevan bien con sus compañeros de profesión?
J. G.: No somos los únicos que las pensamos. Muchos compañeros se sienten agobiados en la práctica clínica haciendo cosas que no se deben hacer y viendo que luego no hay tiempo lo que sí hay que hacer. Lo que pasa es que no hablan tan claro.
– ¿Cuántas de las vacunas que nos ponemos son necesarias?
J. G.: Somos provacunas pero críticos. Las del sarampión, difteria, rabia y tétanos son imprescindibles y uno de los mejores tesoros que tenemos. Pero al calor de esas vacunas eficaces se empiezan a promover otras absurdas, como, la del Alzheimer. Hay otras, como la del virus del papiloma humano, el neumococo, el rotavirus, la varicela y la gripe, poco efectivas, que están introduciendo más daño que bien y fomentando un movimiento antivacuna del que son responsables los que quieren venderlas.
– La vacuna del virus del papiloma humano ha generado una gran controversia.
J. G.: De hecho, se fundó un movimiento pidiendo una moratoria firmado por catedráticos de Salud Pública, que apoyaron 8.000 profesionales sanitarios. En este caso sí se puede echar la culpa a la industria, porque esta vacuna vale tanto como todas las otras juntas pero se refiere a un problema menor. Mueren de cáncer de cuello de útero el 0,5% de las mujeres.
– ¿Cuánto cuesta este gasto ineficiente en el sistema sanitario?
En torno al 30% del presupuesto, unos 30,000 millones anuales en España. Más del 75% del despilfarro correspondería a prevención innecesaria.
– ¿Cómo cuál?
J. G.: Pruebas "innecesarias" preoperatorias en los hospitales: análisis, radiografía de tórax, electrocardiograma, espirometría… Su uso apropiado ahorraría más de 3 millones anuales en Canarias.
M. P.: Trabajar con calidad es más barato. Las consultas están llenas de pacientes sanos. Para ver al médico hay que esperar diez días. Y la gente se va a urgencias
– ¿Entonces no hay que hacer prevención?
J. G.: Hay cosas que se pueden hacer. Además de las vacunas, en el tratamiento del sida para no transmitirlo al niño, tabaco, tratamiento de la hipertensión… Pero la gente, de tanto prevenir, deja de ser feliz.
La vida más corta de los pobres (la enfermedad de la pobreza)
– Solo los pobres mueren jóvenes (Project Syndicate – 17/6/13)
(Por Johan P. Mackenbach) Lectura recomendada
Rotterdam.- Las personas de menor nivel socioeconómico (por sus niveles de educación, ocupación o ingresos) viven en promedio vidas más cortas y menos saludables que las de estratos más altos. De hecho, a menudo la expectativa de vida al nacer varía de 5 a 10 años según sea el factor de bienestar social y económico. Por sufrir distintas enfermedades o discapacidades, los pobres pierden entre 10 y 20 más años que sus contrapartes más ricas.
Esto no habría sorprendido a nadie en el siglo diecinueve, con su promedio de bajos ingresos, su pobreza generalizada y su falta de sistemas de seguridad social. Sin embargo, hoy en día es común que ese tipo de información se refiera a países de altos ingresos, incluso aquellos que presentan altos índices de prosperidad económica y desarrollo humano. Los estados de bienestar altamente desarrollados de Europa Occidental no son la excepción.
Desde fines de la Segunda Guerra Mundial, los países europeos occidentales han intentado reducir la desigualdad socioeconómica o paliar sus consecuencias a través de la fiscalidad progresiva, programas de seguridad social y una amplia gama de prestaciones financiadas con fondos públicos, como vivienda, educación, sanidad y centros culturales y recreativos. No obstante, si bien estas políticas han conseguido reducir las desigualdades en ciertos ámbitos sociales y económicos, como el ingreso, la calidad de la vivienda y el acceso a los servicios de atención sanitaria, han sido insuficientes para eliminar las desigualdades en ámbito general de la salud.
Las series de datos tomados a lo largo de varias décadas indican que la brecha socioeconómica de la mortalidad se estrechó antes de los años 50, pero que ha aumentado de manera importante desde entonces. Más sorprendente es el hecho de que no necesariamente las políticas de bienestar más generosas se traducen en menos disparidades en términos de salud. Incluso los países nórdicos, líderes mundiales en lo referente a la creación de políticas de bienestar amplias y bien diseñadas que protejan a los ciudadanos a lo largo de sus vidas, enfrentan importantes disparidades en el ámbito de la salud, a pesar de que la desigualdad de sus ingresos es relativamente baja.
Es necesario advertir que los estados de bienestar modernos se encuentran lejos de abolir la desigualdad social: las disparidades del acceso a los recursos humanos y materiales siguen generando vidas altamente desiguales entre sus ciudadanos. Sin embargo, el objetivo del estado de bienestar nunca ha sido la redistribución radical de la riqueza, sino más bien crear una suerte de punto medio entre los intereses de empleadores y empleados, obreros y clases medias. Como resultado, sus efectos redistributivos son modestos.
Así, si bien las desigualdades en el ámbito de la salud se pueden explicar en parte por el fracaso del estado de bienestar, es necesario mirar a otro lugar para comprender su aumento (y revertirlo). Del creciente número de trabajos científicos sobre el tema han surgido dos posibles explicaciones: la movilidad social ascendente selectiva y la demora en la difusión del cambio conductual. En realidad, ambos factores están en acción.
A lo largo del siglo veinte la movilidad social aumentó a ritmo lento pero constante en todos los países de ingresos altos, lo que se refleja en que los logros educacionales y el estatus en el empleo dependen menos de los lazos familiares y más de las habilidades cognitivas y otras características individuales. Como resultado, los grupos de menor nivel socioeconómico no solo se han reducido en tamaño, sino que probablemente se hayan vuelto más homogéneos en términos de características individuales que eleven el riesgo de sufrir problemas de salud.
Más aún, quienes gozan de posiciones socioeconómicas más altas tienden a adoptar primero los cambios de hábitos y se muestran más dispuestos a abandonar conductas nocivas para la salud, como fumar tabaco y consumir alimentos con altos contenidos de grasas. Si se considera todo esto, las recomendaciones de cambios de conducta que promueven las autoridades sanitarias tienden a exacerbar las desigualdades de la salud, al menos temporalmente.
En muchos de los estados de bienestar de Europa Occidental existen importantes disparidades en el tabaquismo, la práctica de ejercicio físico, la alimentación y el consumo de alcohol. El sistema de bienestar, creado para combatir la pobreza, ha tenido menos eficacia contra las llamadas "enfermedades de la riqueza" como las cardiopatías y el cáncer de pulmón.
Todo lo anterior recalca la necesidad de dar con soluciones creativas a disparidades que deterioran de manera injusta e innecesaria las vidas de quienes menos tienen, generan enormes costes de atención sanitaria y suponen una barrera a una mayor participación en la fuerza laboral (poniendo obstáculos en algunos países a las iniciativas para elevar la edad de jubilación.)
En las últimas décadas, las políticas sociales en la mayoría de los países de Europa Occidental se han alejado de la redistribución. Se trata de un error, ya que en el largo plazo las consecuencias de este cambio (aumento de la desigualdad de los ingresos, redes de seguridad social más débiles y menor acceso a la atención sanitaria) agravarán las desigualdades en el ámbito de la salud.
De hecho, para mejorar los resultados en materia de salud en los grupos socioeconómicos más bajos es crucial adoptar más y mejores políticas redistributivas que den cuenta de los efectos de la movilidad social ascendente selectiva y los diferentes ritmos de difusión del cambio conductual. El apoyo al ingreso se debería complementar con programas de salud preventiva, al tiempo que la implementación de programas de educación en el campo de la salud podría ayudar a reducir el vínculo entre bajas habilidades cognitivas y una mala salud.
No basta con la igualdad del acceso a la atención sanitaria. Para reducir las desigualdades en los resultados en el ámbito de la salud se requiere una atención sanitaria más intensiva para los pacientes que provengan de estratos socioeconómicos bajos, diseñada para dar respuesta a sus necesidades y retos específicos. Por ejemplo, los ingresos por concepto de impuestos al tabaco, que afectan desproporcionadamente a los grupos de menores ingresos, se deben destinar al financiamiento de grupos de apoyo al abandono del tabaquismo que apunten a los fumadores menos favorecidos.
La importante y persistente desigualdad en el ámbito de la salud indica que, si se elevan los niveles de salud de quienes poseen menos ingresos o una menor educación, se podría avanzar muchísimo en la mejora de la salud general de la población. Hasta cierto punto, para esto serían necesarias reformas al sistema de bienestar, pero sus beneficios bien valdrían el esfuerzo.
(Johan P. Mackenbach is Professor of Public Health and Chair of the Department of Public Health at Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam and a member of the Royal Netherlands Academy of Ar…)
La vida más larga de los ricos (la salud del dinero)
– ¿Por qué los ricos son más sanos? (Project Syndicate – 19/6/13)
(Por Clare Bambra) Lectura recomendada
Durham.- En 1842, el reformista social inglés Edwin Chadwick documentó la existencia de una discrepancia de 30 años entre la expectativa de vida de los hombres de las clases sociales más pobres y la de las clases altas. En la actualidad, los habitantes de las áreas más prósperas del Reino Unido, como Kensington y Chelsea, tienen una expectativa de vida 14 años mayor que los habitantes de las ciudades más pobres, como Glasgow.
Desigualdades como estas existen, en mayor o menor medida, en todos los países desarrollados. En Estados Unidos, con su sistema neoliberal, la situación de los más pobres es especialmente mala: en algunas ciudades estadounidenses (por ejemplo, Nueva Orleans), la diferencia de expectativa de vida alcanza los 25 años.
Comprender y reducir estas desigualdades sanitarias es todavía uno de los principales desafíos a los que se enfrentan en todo el mundo los encargados de definir políticas públicas. Y no se trata solamente de una cuestión moral, ya que este tipo de desigualdades conlleva importantes costos económicos. Pero sus causas son complejas y muy debatidas, mientras que las soluciones son difíciles de hallar.
La explicación más difundida sobre las desigualdades sanitarias se basa en los determinantes sociales de la salud, esto es, en los ambientes en los que vive y trabaja la gente. Las personas pudientes tienen mejor acceso a entornos favorables a la salud, por ejemplo, escuelas bien mantenidas con una buena oferta educativa, alojamientos de alta calidad y empleo estable en sitios protegidos y seguros. Pero las personas más pobres están más expuestas a entornos insalubres, tanto más expuestas, cuanto más pobres son.
A partir de este marco conceptual básico se han elaborado diversas teorías, cada una de las cuales explica la cuestión en modo diferente y propone distintas estrategias para reducir las desigualdades sanitarias. Por ejemplo, el enfoque "cultural-conductista" explica estas desigualdades sobre la base de diferencias en los comportamientos individuales y asegura que los pobres tienen más problemas de salud porque son más propensos a fumar, beber alcohol y comer alimentos menos saludables. Lógicamente, este punto de vista favorece el empleo de intervenciones tales como programas de educación sanitaria o servicios de ayuda para dejar de fumar dirigidos a sectores específicos.
El enfoque "materialista" se basa en una visión más amplia y sostiene que, básicamente, la gente más adinerada es capaz de adquirir una salud mejor porque tiene acceso a educación, atención médica y servicios sociales de mejor calidad. En consecuencia, los países que quieran reducir las desigualdades sanitarias deberían elevar el ingreso mínimo de sus ciudadanos más pobres y garantizar el acceso universal a los servicios públicos.
Por su parte, las teorías "psicosociales" ponen el acento en la experiencia psicológica de la desigualdad, esto es, en los sentimientos de inferioridad o superioridad derivados de las jerarquías sociales. Este punto de vista implica que es necesario lograr que los individuos y las comunidades más pobres se sientan productivos, valorados y capaces de tomar control de sus vidas, en vez de atrapados en una posición subordinada.
La perspectiva de la "trayectoria vital" combina varias teorías y sostiene que las desigualdades sanitarias surgen de la acumulación diferencial de ventajas o desventajas sociales, psicológicas y biológicas que comienza antes del nacimiento y se prolonga a lo largo del tiempo. Los partidarios de este enfoque demandan intervenciones tempranas que coloquen a los niños en una senda saludable, combinadas con una adecuada red de seguridad social que acompañe a los ciudadanos durante toda su vida.
Finalmente, la visión más abarcadora, la de la escuela de "economía política", sostiene que las desigualdades sanitarias resultan de la estructura jerárquica de las economías capitalistas y las consiguientes elecciones políticas respecto de la distribución de recursos. Este análisis demanda el curso de acción más radical: desarrollar un sistema económico y social que distribuya en forma más igualitaria los recursos (especialmente la riqueza y el poder).
Puesto que hasta cierto punto todas estas teorías cuentan con respaldo científico, puede ser que a la hora de determinar qué estrategias deberían adoptar los gobiernos para reducir las desigualdades sanitarias, la política sea más importante que la ciencia. Después de todo, algunas de las soluciones posibles son políticamente más viables en un sistema dado que otras.
Por ejemplo, las intervenciones cuyo objetivo es cambiar los comportamientos individuales representan un desafío mucho menor para las estructuras de poder predominantes que otras iniciativas que demandan cuantiosas inversiones sociales o la revitalización de todo el sistema. Por eso, los gobiernos interesados en reducir la brecha sanitaria (como el del Partido Laborista en Gran Bretaña entre 1997 y 2010) suelen decantarse por adoptar ese tipo de intervenciones (relativamente más fáciles de implementar) que apuntan más a los efectos que a las causas.
Pero está demostrado que esta forma de reducir las desigualdades sanitarias es de eficacia limitada, y por eso casi nadie duda de la necesidad de emplear medidas más integrales. De hecho, la mayor parte de las mejoras sanitarias obtenidas a lo largo de los siglos XIX y XX se lograron mediante reformas económicas, políticas y sociales a gran escala.
En definitiva, las sociedades más igualitarias también son más saludables. Aunque incluso los países desarrollados más igualitarios tienen disparidades en materia de salud, todos sus ciudadanos gozan de mejores condiciones y viven más tiempo. En países socialdemócratas como Suecia y Noruega, los grupos más pobres y vulnerables son mucho más saludables y viven más que sus homólogos en países neoliberales como el Reino Unido o Estados Unidos. Aquellos países más igualitarios también han logrado un crecimiento económico comparativamente estable e inclusivo y altos niveles de vida. De modo que juzgando la cuestión desde un punto de vista neutral, está claro que la socialdemocracia es la mejor elección para todos.
(Clare Bambra, Professor of Public Health Policy and Director of the Wolfson Research Institute for Health and Wellbeing at Durham University, United Kingdom, is the author of Work, Worklessness,…)
Mala ciencia y mala fama ("vivos", de milagro)
– Las malas prácticas de las farmacéuticas, desveladas (El Confidencial – 18/7/13)
(Por Héctor G. Barnés) Lectura recomendada
"La medicina está en quiebra, y creo sinceramente que si los pacientes y el público en general llegaran a comprender plenamente el perjuicio que se les causa -consentido por médicos, académicos y entidades reguladoras- se indignarían". De esta manera tan tajante comienza el psiquiatra y periodista Ben Goldacre su último libro, Mala farma (Paidós Contextos), en el que, sin caer en teorías conspirativas, denuncia las malas prácticas que la industria farmacéutica lleva a cabo y expone con profusión de datos en qué consisten.
Según explica el locuaz divulgador autor de Mala ciencia: no te dejes engañar por curanderos, charlatanes y otros farsantes (Paidós), los ensayos defectuosos e incompletos, las campañas de marketing exageradas y la complicidad de médicos y académicos ha provocado que el mercado de las medicinas se llene de una exagerada cantidad de productos cuyos efectos no han sido correctamente delimitados o identificados, lo que produce que no sepamos, en la mayor parte de casos, cuál es el mejor tratamiento. Una práctica que beneficia a la industria farmacéutica y que perjudica de manera sensible al paciente. El doctor explica a El Confidencial los detalles de este preocupante sistema.
Usted plantea que las farmacéuticas invierten una gran cantidad de dinero y llevan a cabo acciones que impiden que tengamos acceso a toda la información que necesitaríamos. ¿Cómo sería la medicina si dispusiésemos de esos datos?
Simple y llanamente, podríamos tomar mejores decisiones sobre qué tratamientos son mejores para los pacientes. Es verdad que es muy poco común que las medicinas que llegan al mercado hagan más mal que bien. Puede ocurrir, pero no es habitual. Lo que es mucho más común es la dificultad de saber cuál de los tratamientos que hay en el mercado es el mejor. Digamos que hay una droga que salva seis de cada cien vidas y otra que salva ocho de cada cien. ¿Cuál querrías? La que salva ocho vidas. El problema que existe en este momento es que mucha gente piensa que una medicina es mejor que otra equivocadamente por una combinación de pruebas mal diseñadas, estudios incompletos y ocultación de estudios. Resolviendo esas imperfecciones en la medicina podremos ayudar al paciente.
¿Ello quiere decir que estamos curándonos a base de placebos?
No, todo lo contrario. El problema es que todas estas medicinas son mejores que un placebo y que no hay suficientes investigaciones que identifiquen la utilidad de un medicamento frente a otro. Nos hemos permitido ser poco ambiciosos sobre la perfección de estos métodos. Nos contentamos con saber que una medicina es mejor que nada, pero muchas veces, "mejor que nada" es poner el listón muy bajo. Necesitamos averiguar cuál es el fármaco que cura a seis de cada cien personas y cuál cura a ocho de cada cien personas, y necesitamos asegurarnos de que los resultados se publican y se prescriben las mejores medicinas. El problema es que no estamos haciendo pruebas que comparen los mejores medicamentos disponibles, y sólo nos apoyamos en los estudios que dicen que los medicamentos son mejores que el placebo. En segundo lugar, permitimos que los resultados de algunos estudios no lleguen a los médicos, a los pacientes y al público. Eso no es aceptable.
Cuando hay una medicina que cura a seis personas y otra a ocho, hay dos personas que están muriendo. ¿Quién tiene la culpa de esas dos muertes?
Es la pregunta del millón de dólares. Hay un complejo ecosistema de problemas que se retroalimentan entre sí. La gente se quita las culpas emocionalmente, pero olvida que cuando permitimos que las imperfecciones entren en el diseño de nuestros estudios, esto afecta a gente real. Los números con los que trabajamos son mucho más que signos abstractos, ya que tratan de gente real, con sangre, carne y dolores reales. Yo soy médico y cuando estás en urgencias, tienes que salvar la vida de pacientes que están al borde de la muerte, y sabes que al otro lado de la cortina está su mujer, con la que ha estado casada 50 años y que lo ama profundamente y tienes que aprender a ignorar ese sufrimiento para poder hacer tu trabajo correctamente. Pero creo que cuando das un paso atrás y ves los problemas de la industria farmacéutica, te das cuenta de que quizá deberíamos obligarnos a hacer lo contrario y recordar que esos números no son abstractos, que detrás de ellos hay dolor y muerte. Si no hacemos nuestro trabajo correctamente, esa gente morirá y quizá lo podríamos haber evitado. Cuando enseño a los estudiantes epidemiología puedo ver cómo se duermen en clase, y hay que animarlos a recordar que todos esos gráficos sirven para salvar la vida de muchos bebés.
¿Significa eso que la industria farmacéutica ya no se esfuerza a la hora de diseñar nuevos productos realmente útiles?
No, porque al fin y al cabo, ese es su trabajo. El problema son las imperfecciones en el sistema, que les permiten exagerar los beneficios de los medicamentos cuando se los venden a los doctores y ocultan las pruebas que no les favorecen. Pero al mismo tiempo trata del gran problema de cómo atraemos la atención necesaria para solucionar estas imperfecciones. Todo el mundo se pone nervioso si dices "esta pastilla mató a un hombre", todo el mundo presta atención. Pero si dices "estas pastillas son mejores que nada, pero el sistema que hemos impuesto es muy imperfecto, por lo que no lo hacemos lo mejor que podemos así que la gente muere", la gente presta menos atención. Pero las consecuencias son enormes, significativas y muy reales. Por supuesto que es mejor que nada, pero eso no es suficiente, y la gente se lleva a engaño. Si tienes una compañía que salva seis vidas de cien, aunque la otra gane ocho, puedes dormir bien por las noches, abrazar a tus hijos y sentirte como una buena persona porque dices "hey, he creado una pastilla que salva seis vidas de cada cien".
¿No cree que esto es producto de una fe ciega en la ciencia? La gente considera que ya que los medicamentos han pasado el test de la ciencia, son buenos, y no se plantean que quizá no sean tan útiles como parece. ¿No se encuentra esto en la raíz del problema?
Diría más bien que la gente tiene una fe ciega en la cultura de las medicinas, lo que es un error. Pero no es una fe ciega en la ciencia, porque la ciencia en sí no es un problema. El problema es que hemos hecho mala ciencia, de forma incompetente e imperfecta. La academia nos permite apoyarnos demasiado en pruebas como resultados de análisis de sangre, o electrocardiogramas, en lugar de utilizar otro tipo de datos. No es un problema con la ciencia, sino con la gente que la hace. Hay gente en la industria que quiere tranquilizar al público y decirle que todos esos problemas se están solucionando en los despachos. Pero estamos al tanto de todos esos problemas desde 1986. ¡Eso son 27 años y no hemos hecho nada! Ya no tenemos el derecho de decir que lo estamos solucionando, y estoy muy contento de que desde que se publicó el libro, se ha creado un comité del parlamento de ciencias para solucionarlo y crear una campaña, AllTrials, que ahora apoyan todos los cuerpos académicos del UK y el Medical Research Council. Incluso GlaxoSmithKline (GSK), una de las grandes compañías farmacéuticas del mundo, firmó esa campaña.
Probablemente, es complicado para los gobiernos legislar contra los intereses de una industria tan poderosa como la farmacéutica.
Sí, por supuesto. Es decepcionante pero es verdad. Mira lo que ocurrió con la Food and Drug Administration Amendments Act de 2007 en Estados Unidos, que supuestamente obligaba a que todas las pruebas realizadas después de octubre de 2008 fuesen publicadas online, algo que en realidad, nunca ocurrió. Sólo se ha publicado el 22%, y no ha habido una multa para los que no han obedecido esta orden. Es algo muy triste, pero también es culpa de la cultura de la medicina, que no es lo suficientemente ambiciosa para solucionar estos problemas.
¿Qué porcentaje de culpa pertenece a los médicos, que en el libro salen bastante bien parados?
Los médicos no lo han hecho muy bien en algunos casos. Por ejemplo, algunos han fallado a la hora de hacer públicos los resultados de todos los estudios, o a la hora de animar a las compañías a hacerlo. También a la hora de formarse a sí mismos, ya que se han apoyado demasiado en lo que las compañías farmacéuticas les decían. Los pacientes tienden a olvidarlo, pero los médicos tienen que formarse a sí mismos durante 30 o 40 años después de dejar la universidad. El gobierno no hace nada, tienes que actualizarte tú, y mientras tanto, hay muchos cambios ocurriendo a tu alrededor. La mayor parte del entrenamiento es realizado por la industria y orientado hacia sus intereses. La realidad es que muchos médicos no piensan en su próximo paciente, piensan en la hora del almuerzo o en lo que harán cuando lleguen a casa.
¿Y la prensa, qué papel juega en ello?
Es muy fácil escribir historias sobre casos particulares de drogas letales que pueden llevar a la confusión. Mi último libro, Mala ciencia, iba de eso. Creo que a menudo confunden al público con problemas que en realidad son muy pequeños y al mismo tiempo fracasan a la hora de identificar problemas mayores, como este. Es muy difícil explicar esta clase de problemas. No tienes un paciente que ha muerto de un medicamento concreto, no hay un marido llorando porque su mujer ha muerto, sino que tienes un error que afecta a todo el sistema y que estadísticamente afecta a toda la población. Pero, por ejemplo, los economistas escriben sobre los problemas del sistema bancario sin tener que hablar de un banco en concreto.
En el libro, también aborda de qué manera se realizan pruebas con las personas más pobres o en países del Tercer Mundo. ¿Son nuestras cobayas?
Las pruebas cada vez se llevan a cabo con más frecuencia en países en vías de desarrollo, lo que conduce a delicados dilemas éticos, puesto que probamos medicinas en un sector de la población que nunca podrá comprarlas. Hay otro problema añadido, que es de qué manera podemos asegurar la fiabilidad de las investigaciones y los datos recogidos en países más caóticos, o con diferentes condiciones. ¿Es igual la depresión en Mumbai que en Long Beach o Barcelona? Seguramente no, y los resultados probablemente serán muy diferentes entre sí.
Estados Unidos: salud para ricos y salud para pobres (la "privatización" de la pobreza)
– La divisoria de los Estados Unidos en materia de atención de salud (Project Syndicate – 30/7/13)
(Por J. Bradford DeLong) Lectura recomendada
Berkeley.- En 1883, el autoritario gobierno imperial del príncipe Otto von Bismark, a quien se debe esta famosa declaración: "Las grandes cuestiones de nuestro tiempo no se decidirán con discursos y votaciones mayoritarias (…) sino con sangre y hierro", creó el seguro nacional de salud para Alemania.
La razón para la existencia de un seguro nacional de salud está tan clara ahora como lo estaba para Bismark hace 130 años. El éxito de un país -ya se calibre con la gloria de sus káiseres, la ampliación de su territorio, la seguridad de sus fronteras o el bienestar de su población- estriba en la salud de sus ciudadanos.
Las enfermedades graves pueden afectar a cualquiera y las personas gravemente enfermas, por lo general, no ganan mucho dinero. Cuanto más se tarde en tratar a las personas gravemente enfermas, más costosos llegarán a ser su tratamiento y su mantenimiento posteriores.
Por lo general, los ahorros privados pueden pagar los costos del tratamiento sólo en el caso de las personas ahorrativas y de las adineradas. Así, pues, a no ser que adoptemos la opinión de que quienes no tienen ahorros abundantes y caen gravemente enfermos deben morir rápidamente (y con ello disminuir el exceso de población), un país con un seguro nacional de salud será más rico y tendrá más éxito. Esos argumentos fueron enteramente convincentes para Bismark. Son igualmente convincentes actualmente.
El 1 de enero de 2014, los Estados Unidos aplicarán en parte una ley -la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible (ACA, por sus siglas en inglés)- por la que no se creará un seguro nacional de salud, pero que, según las proyecciones de la Oficina Presupuestaria del Congreso, reducirá a la mitad el número de ciudadanos de los Estados Unidos carentes de seguro de salud. En 2009, el Presidente Barack Obama podría haber propuesto un programa tan amplio como el emprendido por Bismarck. Dicho programa podría haber permitido y fomentado la posibilidad -y haberle brindado carácter asequible- de que los americanos carentes de seguro contaran con un seguro de salud similar al que tienen los miembros del Congreso o podría haberse limitado a ampliar el vigente sistema Medicare para las personas mayores de 65 años de edad a fin de que cubriera a todos los americanos.
En cambio, Obama aportó su influencia en pro de la complicada ACA. La razón, como se explicó en 2009, fue la de que la base de la ACA era idéntica al plan que el ex Gobernador de Massachusetts Mitt Romney había propuesto y firmado como ley en ese estado en 2006: el "ObamaCare" sería el "RomneyCare" con una nueva mano de pintura. Al ser Romney el probable candidato del Partido Republicano a las elecciones presidenciales de 2012, pocos republicanos podrían votar contra lo que había sido la iniciativa legislativa propuesta y firmada de su candidato cuando era gobernador. Así, el Congreso de los EEUU promulgaría -se suponía- la ACA con mayorías importantes y votadas por los dos partidos y Obama demostraría que podía transcender la paralización partidaria de Washington.
Ya sabemos cómo fue. Ni un solo republicano votó a favor de la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible en la Cámara de Representantes. Una senadora republicana -Oympia Snowe, de Maine- votó a favor de ella en comisión, pero después cambió de bando, amenazó con acabar con ella mediante el filibusterismo parlamentario y votó en contra en el debate final.
En cuanto a Romney, se negó a reconocer parentesco alguno entre su proyecto de ley y la ACA, algo parecido a su negativa a reconocer detalles relativos a la participación en las Olimpiadas de 2012 de un caballo de doma que era de su propiedad.
Pero ahora se acerca el 1 de enero de 2014 y está a punto de aplicarse la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible… pero tal vez no en todas partes. En el sur y en otras regiones controladas por los republicanos, los legisladores se han negado a contestar las preguntas de los electores sobre cómo negociar la nueva y cambiada burocracia. También han denegado los dólares federales consignados para ampliar sus programas de Medicaid en el nivel estatal y se han negado a levantar un dedo para establecer los "intercambios" que deben conceder a las personas y a las empresas pequeñas el mismo acceso al seguro de salud con los precios competitivos que los empleados de empresas grandes mediante los departamentos de prestaciones de éstas.
En los estados "azules", controlados por los demócratas, en los que vive el 60 por ciento de la población de los EEUU (y que representan el 70 por ciento de la renta nacional y el 80 por ciento de su riqueza), la aplicación de la ACA será probablemente la del RomneyCare en Massachusetts: un camino algo accidentado, pero con un éxito claro que nadie deseará revocar a posteriori, pero nadie sabe qué ocurrirá en los "estados rojos", donde la infraestructura política republicana no está dispuesta a ceder.
¿Qué harán los médicos y administradores de hospitales en Phoenix, Kansas City, Houston y Atlanta después de haber hablado con sus colegas de Los Ángeles, Seattle, Minneapolis, Chicago, Baltimore y Nueva York, donde los gobiernos y las estructuras estatales están intentando conseguir que la aplicación de la ACA sea un éxito? ¿Compararán las condiciones en las que trabajan? ¿A qué candidatos apoyarán con donaciones y votos en las elecciones de 2014 y 2016? ¿Qué harán las enfermeras y los pacientes a los que se hayan denegado las prestaciones de la ACA?
El acaloramiento partidista de los Estados Unidos está a punto de intensificarse en los próximos ciclos electorales, cuando comience el juego de las acusaciones. Bismarck habría sabido de quién era la culpa.
(J. Bradford DeLong is Professor of Economics at the University of California at Berkeley and a research associate at the National Bureau for Economic Research. He was Deputy Assistant US Treasury S…)
Arranca el Obamacare: algunos estados promueven información sobre el nuevo sistema, otros no tanto
"Es irónico que el mismo día que el gobierno federal estadounidense tuviera que cerrar algunas dependencias por falta de fondos, haya entrado en vigencia la parte clave de la reforma del sistema de salud, el llamado "Obamacare", que era justo lo que los republicanos querían evitar con el pulso parlamentario que mantuvieron con los demócratas en torno al presupuesto… EEUU: cierra el gobierno, nace el nuevo sistema de salud (BBCMundo – 2/10/13)
La mayor ampliación de un programa social federal desde que en 1965 se creara el Medicaid, para dar cobertura médica a lo más pobres, compartió la atención informativa con la suerte de casi un millón de empleados que quedaron automáticamente sin sueldo.
El pulso político sigue, con el gobierno cerrado pero con Obamacare funcionando, porque no depende de presupuestos anuales.
Como el resto del sistema de atención médica para retirados y los más pobres (Medicare y Medicaid), es un derecho adquirido y por tanto goza obligatoriamente de las asignaciones de fondos necesarias, al igual que pasa con la Seguridad Social.
Eso hace difícil de comprender para muchos por qué la bancada republicana se empeñó en bloquear el presupuesto federal y forzar un cierre del gobierno por primera vez en 17 años.
"Este cierre no es sobre déficits. No es sobre presupuestos. Este cierre es acerca de revertir nuestros esfuerzos por proveer seguros de salud a personas que no lo tienen. Todo es sobre revertir la Ley de Cuidados de Salud Accesibles", dijo el presidente Barack Obama en la Casa Blanca usando el nombre oficial de lo que se considera es su mayor legado hasta ahora.
La ley fue firmada en marzo de 2010 por Obama luego de que fuera aprobada por la mayoría demócrata que había entonces en ambas cámaras del Congreso.
Desde entonces diferentes provisiones han ido entrando en vigor y, como estaba previsto, el martes 1 de octubre de 2013 empezó a regir lo que se considera su parte clave: las "bolsas de seguros de salud" con las que se espera que unas 30 millones de personas actualmente sin seguro puedan adquirir pólizas a precios menores, o en algunos casos subsidiadas, sin las limitaciones de cobertura o edad que solía haber.
La clave del éxito de las nuevas bolsas de seguros dependerá de cuánta gente logre atraer, sobre todo adultos jóvenes que suelen no adquirir pólizas por considerarse sanos y es justamente el sector social en el que se concentra el esfuerzo promocional del gobierno en el semestre de enrolamiento.
La Oficina de Presupuestos del Congreso de EEUU estima que en la fase inicial del sistema de bolsas, hasta marzo de 2014, unos 7 millones de personas contrataran coberturas y que para 2016 lo harán unas 25 millones más.
Para marzo de 2014 todo el que pueda adquirir un seguro de salud deberá tenerlo, en caso contrario, tendrá que pagar una multa.
Cifras de la salud
82,6% ciudadanos asegurados
50% ciudadanos cubiertos por empresas
30% cubiertos por programas oficiales
17.4% sin seguros (57 millones de personas)
Fuente: Oficina del Censo de EEUU
Críticas republicanas
Desde la promulgación de la reforma, los republicanos han intentado revertirla o al menos dejarla en suspenso, unas 43 veces con diferentes iniciativas en el Congreso. Todas han fracasado.
Para los republicanos la expansión del sistema de salud equivale a la expansión del gobierno y sus controles, incluyendo la creación de nuevos impuestos, algo a lo que se oponen por principio doctrinario.
Además, aseguran que algunas previsiones de la ley implican aumento de costos para las empresas y en algunos casos debilitan la calidad del empleo, porque muchas compañías prefieren reducir sus nóminas para evitar tener que cumplir con algunos aspectos de la reforma.
En el proceso de adaptación a la nueva ley, en los últimos meses varias grandes firmas han anunciado reducciones de horas de trabajo para su personal y la eliminación de seguros de la empresa para sus empleados para no caer bajo alguno de los nuevos mandatos.
Es previsible que los trabajadores afectados acudan ahora a las bolsas de seguro para tener cobertura médica a partir del próximo 1 de enero.
Con esos argumentos, en las presidenciales de 2012, el aspirante republicano Mitt Romney hizo del rechazo a la reforma sanitaria demócrata su principal punto de campaña, a la que bautizó como una "máquina de destruir empleos".
Sin embargo, Obama fue reelegido y por eso los demócratas repiten que la ley cuenta con el respaldo del electorado, con la legítima sanción del Congreso y con el aval de la Corte Suprema, que este año determinó que era perfectamente constitucional.
Los demócratas se quejan de que en algunos estados con gobernadores republicanos no se ha puesto a disposición de los ciudadanos la suficiente información para que opten por el nuevo sistema.
La ley no funcionará igual en todos los estados, porque la Corte Suprema hizo opcional la participación de los estados en la expansión del plan de cobertura para los pobres, el Medicaid.
Solo 26 gobiernos regionales se han sumado al plan para subsidiar los seguros privados para quienes ganen hasta un 33% por encima de la línea federal de pobreza (US$ 31.322 para familias de 4 personas), el resto son estados con gobiernos republicanos que se negaron a participar.
Para muchos, la frustración no pasa por el pulso político en torno a la ley que se vive en Washington o el cierre del gobierno, sino por las dificultades técnicas que experimentaron cuando intentaron ingresar a los portales electrónicos donde pueden comprar los nuevos seguros.
En medio de la avalancha de informaciones sobre las consecuencias del cierre, algunos medios tuvieron espacio para reportar esos problemas, que muchos consideraron previsibles dado el alto tráfico registrado.
El propio presidente Obama los reconoció, aunque recordó que cuando recientemente Apple tuvo dificultades con un nuevo sistema operativo, "o solucionó" sin que alguien sugiriera que dejara de vender sus populares teléfonos iPhone o que alguien amenazara con cerrar la empresa.
El cierre de la administración pública desvió la mirada de lo que es la mayor ampliación de un programa social del gobierno federal estadounidense en medio siglo, un evento notable que en condiciones normales habría concentrado la cobertura periodística de la jornada.
Aunque vistas las complicaciones técnicas del estreno del sistema, quizá haya sido conveniente que la atención de buena parte del público estuviera copada por las preocupaciones en torno al cierre del gobierno.
Sin duda que, en condiciones normales, la noticia del día habrían sido esas dificultades en el acceso a los sitios web de las bolsas de seguros.
Aunque se trata de un problema técnico que con seguridad se solucionará en los próximos días, habría generado una andanada de críticas -sobre todo en medios de tendencia conservadora, como Fox News- sobre la supuesta falta de preparación del nuevo sistema.
Así que de alguna manera, el bloqueo político entre republicanos y demócratas en el Congreso, aunque pone en riesgo el crecimiento del país y las economías familiares de millones de estadounidenses, terminó haciéndole un favor a la reputación inmediata de Obamacare.
– La reforma se convierte en una realidad (El País – 6/10/13)
(Por Paul Krugman) Lectura recomendada
Llegados a este punto, la crisis del sistema de Gobierno estadounidense ha cobrado viva propia. Algunos republicanos dicen ahora abiertamente que quieren concesiones a cambio de reabrir el Gobierno y evitar la suspensión de pagos, no porque tengan algún objetivo político en mente, sino simplemente porque no quieren tener la sensación de "que se les falta al respeto". Y no se vislumbra el final de todo esto.
Pero este enfrentamiento empezó por un problema real: los intentos republicanos de impedir que Obamacare (la reforma sanitaria impulsada por Obama) entrase en vigor. Hace mucho tiempo que está claro que el gran temor del Partido Republicano no era que la reforma fracasase, sino que tuviese éxito. Y los acontecimientos que se han producido desde el martes, cuando se abrieron los mercados en los que la gente puede contratar un seguro sanitario, indican claramente que sus peores temores se van a confirmar sin lugar a dudas: esto va a funcionar.
Espere un momento, estarán diciendo algunos lectores. ¿Acaso las noticias que ha habido hasta ahora no han sido sobre los problemas técnicos con los ordenadores, sobre personas que se topan con una pantalla que les dice que los servidores están ocupados y que deben volver a intentarlo más tarde? En efecto, así ha sido. Pero todos los que están informados sobre el proceso esperaban algunos problemas iniciales y la naturaleza de los problemas de esta semana ha sido de hecho tremendamente alentadora para los defensores del programa.
En primer lugar, permítanme decir algo sobre la irrelevancia subyacente de los problemas que tienen al principio los nuevos programas gubernamentales.
El gran temor de los republicanos no era que la reforma fracasase, sino que tuviese éxito
En Estados Unidos, la información política, especialmente, pero no solo, en la televisión, tiende a centrarse en el comentario punto por punto. ¿Quién ha ganado el ciclo informativo de hoy? Y, para ser justos, este tipo de cosas pueden tener importancia durante los últimos días de unas elecciones.
Pero Obamacare no va a someterse a un referéndum popular, o a un refrendo de ningún tipo. Es la ley, y va a entrar en vigor. Su futuro dependerá de cómo funcione a lo largo de los próximos años, no en las próximas semanas.
Para ilustrar este argumento, piensen en Medicare Parte D, la subvención para medicamentos, que entró en vigor en 2006. Tuvo un comienzo que se consideró desastroso, con mayores que no tenían claro qué ayudas les correspondían, farmacias que a menudo se negaban a satisfacer demandas legítimas, problemas informáticos, y demás. Al final, sin embargo, el programa ha dado beneficios duraderos y quebraderos de cabeza a cualquier político que proponga que sea derogado.
De modo que los problemas técnicos de octubre no importarán a la larga. ¿Pero por qué son en realidad esperanzadores? Porque parece que, en la mayoría de los casos, son consecuencia del tremendo volumen del tráfico en Internet, que ha sido mucho mayor de lo esperado. Y esto significa que la gran preocupación de los defensores de Obamacare -que no hubiese suficiente gente que conociese el programa y, por tanto, muchos estadounidenses con derecho a acogerse a él no se inscribiesen- se está desvaneciendo rápidamente.
Por supuesto, es importante que la gente que quiera inscribirse pueda hacerlo realmente. Pero los problemas informáticos pueden solucionarse. Así que el 31 de marzo, cuando se cierre el plazo de inscripción de 2014, podremos estar razonablemente seguros de que millones de estadounidenses que antes no tenían seguro estarán cubiertos gracias a la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible. Obamacare se habrá convertido en una realidad, en algo de lo que depende la gente, en vez de ser una idea difusa que los republicanos puedan demonizar. Y será muy difícil suprimir esa cobertura.
Lo que todavía no sabemos, y es crucial para el éxito a largo plazo del programa, es quién se inscribirá. ¿Habrá un número suficiente de jóvenes sanos inscritos, que aporten un fondo común de riesgos favorable y mantengan las primas relativamente bajas? Tengan en cuenta que los colectivos conservadores se han gastado mucho dinero -y han hecho anuncios verdaderamente espeluznantes- en un intento de disuadir a la gente joven de que se inscriba para contratar un seguro. No obstante, las aseguradoras están apostando a que la gente joven sí se inscribirá, como demuestran las primas sorprendentemente bajas que están ofreciendo para el año que viene.
Y las aseguradoras probablemente estén en lo cierto. Para ver por qué los mensajes contra Obamacare probablemente estén condenados al fracaso, piensen en las personas de las que estamos hablando. Es decir, ¿quiénes son los individuos sanos sin seguro que es necesario que se acojan al plan? Pues bien, en su mayoría no son ricos, porque los jóvenes ricos suelen tener trabajos que incluyen la cobertura sanitaria. Y, en la inmensa mayoría de los casos, no son blancos.
En otras palabras, para obtener una descripción del tipo de persona que necesita el programa de Obamacare, tomen la descripción del típico miembro del Tea Party o telespectador de Fox News -mayor, rico, blanco- y pongan un "no" delante de cada característica. La maquinaria de los eslóganes de derechas no está configurada para dirigirse a estas personas, pero se puede llegar a ellas por muchos de los mismos canales, desde los anuncios en medios de comunicación de lengua española hasta los tuits de los famosos, que consiguieron votantes para Obama el año pasado. Tengo que admitir que la imagen de los conservadores radicales derrotados por un ejército de famosos tuiteros me resulta tremendamente atractiva; pero también es realista. El proceso de inscripción seguramente va a ir bien.
De modo que Obamacare ha empezado con buen pie, y hasta las malas noticias son noticias muy buenas para el futuro del programa. Todavía no hemos alcanzado la meta pero, cada vez más, parece que la reforma sanitaria ha llegado para quedarse.
(Paul Krugman, premio Nobel de Economía 2008, es profesor en Princeton – © New York Times Service, 2013)
– El "Obamacare" y la deuda (Libertad Digital – 6/10/13)
(Por Carlos Alberto Montaner) Lectura recomendada
Los republicanos se equivocan. El Obamacare no tiene absolutamente nada que ver con el dulce socialismo europeo. Es una versión limitada del modelo suizo de salud, rabiosamente conservador y muy de acuerdo con un principio básico del liberalismo clásico: las personas deben ser responsables de sus vidas. Cada palo debe aguantar su vela.
Los suizos tienen uno de los mejores sistemas de salud del mundo. Es eficiente, rápido, y con un altísimo nivel científico. Todas las personas que viven en el país, incluso los ilegales, desde que nacen hasta que mueren, tienen que suscribir un seguro de salud en una de las 93 compañías privadas que lo ofrecen y compiten en precio y calidad. El Estado federal regula las prestaciones de esos seguros o cajas de enfermedad y los cantones los administran. Si alguien no puede pagar por el seguro, el cantón se ocupa de sufragar esos gastos.
El sistema de salud suizo no es barato. Consume aproximadamente un 12% del PIB nacional (que es la media de los países de ODCE), pero en Estados Unidos es casi el 18%, mientras las medicinas son las más caras del planeta. En Estados Unidos, además, hasta la promulgación del Obamacare, existía esa vergüenza increíble de las personas a las que se les negaba un seguro médico por padecer alguna enfermedad crónica, o se les exigía una cantidad inalcanzable de dinero por la prima. Eso es indigno de la primera economía del planeta.
El Obamacare se parece mucho al modelo suizo, pese a los defectos que posee. Es un claro error, por ejemplo, que los indocumentados no puedan adquirir ese seguro de salud. Ello implica que, cuando se enfermen y deban atenderlos en los hospitales públicos, algo absolutamente justificable, los gastos acabe por afrontarlos el conjunto de la sociedad. Por acosar y perjudicar a los indocumentados, los legisladores acaban acosando y perjudicando a los ciudadanos y residentes legítimos.
Algo muy parecido a lo que sucede cuando a los indocumentados les niegan o complican innecesariamente el acceso a la ciudadanía. Todos los estudios serios demuestran que las personas con ciudadanía plena crean más riquezas y ahorros que quienes padecen la incertidumbre de una residencia precaria y limitada. Ser duro con los inmigrantes indocumentados es la manera más veloz de quedarse tuerto por ver al otro ciego.
Los demócratas también se equivocan. Es una insensatez del Gobierno de Obama continuar endeudando al país. La deuda nacional ya anda por los 17 billones (trillions en inglés). Todos los días de Dios esa deuda crece en más de 1.800 millones de dólares. Ya excede al PIB nacional (16 billones o trillions). Invito al lector a entrar a la web U. S. Government Debt para que vea en movimiento el cuadro de las finanzas públicas. Si no se asusta o deprime es porque padece una patológica indiferencia ante el horror o le han hecho una lobotomía radical.
Hoy los intereses son los más bajos de la historia y, pese a ello, de cada dólar que se paga por impuestos al Gobierno federal, veinticinco centavos van a parar a los tenedores de deuda pública. Si los intereses subieran al 5%, que se acerca a la media histórica, la mitad de los impuestos iría a pagar intereses. Como esa situación es impensable, dados los compromisos con la Seguridad Social, el Medicare y Defensa -los tres leones hambrientos del presupuesto-, habría que aumentar los impuestos y todo el aparato productivo disminuiría su capacidad de crear riquezas.
Pero los políticos no están locos ni son más irresponsables que los cocineros o los vendedores de camisas. Los políticos, como suele decir el diputado español Miguel Ángel Cortés, sólo son "animales feroces que se alimentan de votos". Y estas peculiares criaturas responden a los intereses de corto plazo de sus electores. La estupidez keynesiana de que "a largo plazo todos estaremos muertos" no sirve de consuelo. Si no se frena esta locura, a largo plazo todos estaremos en la ruina. Algo que se parece a la muerte.
– El error fatal de Obamacare (Project Syndicate – 29/10/13)
(Por Martin Feldstein) Lectura recomendada
Cambridge.- Obamacare, conocido oficialmente como la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible, es el programa de seguro de salud implementado por el presidente de EEUU Barack Obama y los congresistas demócratas a pesar de la oposición unánime de los congresistas republicanos. Fue diseñado para cubrir a los estadounidenses sin seguro público o privado de salud: aproximadamente el 15 % de la población de EEUU.
Quienes se oponen a Obamacare fracasaron en su intento por detenerlo en los tribunales y, más recientemente, en el Congreso. El programa fue entonces lanzado formalmente el 1 de octubre. Si bien se vio obstaculizado por una gran variedad de problemas informáticos y otras dificultades técnicas, es probable que esté en funcionamiento en algún momento de 2014.
La gran pregunta es si actuará como se pretende y si sobrevivirá permanentemente. Existe un grave riesgo de que no lo haga.
El posible error fatal de Obamacare es la propia característica que más atrae a sus partidarios: que incluso quienes tengan graves enfermedades preexistentes podrán asegurarse y pagar la prima estándar.
Esa característica fomentará que quienes no estén enfermos no contraten seguros, o incluso cancelen los que ya tienen, hasta que les diagnostiquen problemas médicos potencialmente costosos. El desplazamiento resultante en las inscripciones, de asegurados de bajo costo a otros que previsiblemente tendrán costos elevados, aumentará los gastos por persona de las aseguradoras y, con ellos, las primas que deberán cobrar. A medida que aumenten las primas, aún más personas relativamente sanas tendrán incentivos para abandonar sus seguros hasta estar enfermas, lo que aumentará aún más los costos y las primas promedio.
Con esta cuestión en mente, quienes diseñaron Obamacare decidieron que la adquisición del seguro sea «obligatoria». Más específicamente, los empleadores con más de 50 empleados tendrán que adquirir una póliza de seguro aprobada para sus empleados «a tiempo completo» después de 2014. Quienes no reciban el seguro de sus empleadores deberán contratarlo por sí mismos (y quienes tengan bajos ingresos recibirán un subsidio del gobierno).
Pero es poco probable que la obligación para los empleadores y el requisito personal resulten eficaces. Los empleadores pueden eludir la obligación reduciendo la cantidad de horas que trabajan los empleados a menos de 30 (la cantidad que la ley define como empleo a tiempo completo). Pero incluso en el caso de los empleados a tiempo completo, las empresas pueden optar por pagar una multa relativamente pequeña en vez de brindar el seguro. Esa multa es de $ 2000 por empleado, mucho menos que la prima promedio actual de $ 16000 para las pólizas familiares proporcionadas por los empleadores.
No brindar el seguro y pagar la multa es una opción particularmente atractiva para una empresa si sus empleados tienen ingresos que les dan derecho al subsidio gubernamental (que ahora está disponible para todas las personas cuyos ingresos se encuentran por debajo del cuádruple de la línea de pobreza). En vez de incurrir en el costo de una prima por una póliza aprobada, un empleador inteligente puede pagar la multa por no brindar el seguro y aumentar el pago a sus empleados lo suficiente como para que tengan más ingresos disponibles después de comprar la póliza de seguros subsidiada. Aún después de cubrir ambos pagos, los empleadores pueden quedar en una mejor situación financiera. Los informes presentados a través de las noticias indican que muchos empleadores ya están implementando esas acciones.
| Página siguiente |