En el pasado, los conservadores aceptaban la necesidad de que el Gobierno proporcionase una red de seguridad por motivos humanitarios. No lo digo yo, lo decía Friedrich Hayek, el héroe intelectual conservador que manifestaba expresamente en Camino de servidumbre su apoyo a "un sistema general de seguridad social" para proteger a los ciudadanos ante "los peligros habituales de la vida", y destacaba la salud en particular.
Dada la reconocida conveniencia de proteger a los ciudadanos contra lo peor, el asunto se convertía entonces en un problema de costes y beneficios; y la asistencia sanitaria era uno de esos ámbitos en los que hasta los conservadores solían estar dispuestos a aceptar la intervención gubernamental en nombre de la compasión, dada la prueba clara de que cubrir a los no asegurados no costaría, de hecho, demasiado dinero. Como han señalado muchos observadores, el plan de asistencia sanitaria de Obama estaba en gran parte basado en antiguos planes republicanos y es prácticamente idéntico a la reforma sanitaria de Mitt Romney en Massachusetts.
Ahora, sin embargo, la compasión no está de moda; de hecho, la falta de compasión se ha convertido en una cuestión de principios, al menos entre las bases del Partido Republicano.
Y lo que esto significa es que el conservadurismo moderno es realmente un movimiento profundamente radical, hostil a la clase de sociedad que hemos tenido durante las tres últimas generaciones, es decir, una sociedad que, actuando a través del Gobierno, trata de mitigar algunos de los "peligros habituales de la vida" mediante programas como la Seguridad Social, el seguro por desempleo, Medicare y Medicaid.
¿Están los votantes dispuestos a asumir ese rechazo radical hacia la clase de nación en la que todos hemos crecido? Supongo que lo averiguaremos el año que viene.
(Paul Krugman es profesor de economía en Princeton y premio Nobel 2008 © New York Times Service 2011)
Un tema de debate en el sistema de salud europeo: el "copago" sanitario
"Las fórmulas de cofinanciación de los cuidados médicos y los medicamentos se imponen en los países europeos"… El copago sanitario es mayoritario en los grandes países de la UE (Libertad Digital – 24/11/11)
La sanidad pública tiene un problema de origen de índole económica: es un sistema gratuito que permite al usuario disponer de toda la cantidad de servicios que desee sin sobrecoste. Esto quiere decir que cualquiera puede ir a un médico, a urgencias o a cualquier otro servicio las veces que crea conveniente. Nadie le obligará a pagar nada por ello. Evidentemente, la mayoría de la población no acude por diversión al médico. Pero los incentivos sí incitan a sobreutilizar los servicios.
El profesor David Cantarero, doctor en Economía y experto en Economía Pública y de la Salud de la Universidad de Cantabria, admite que la situación es preocupante: "La saturación sigue siendo alta en el sistema y es complicado hacer más con menos recursos. La solvencia financiera está en entredicho: el desequilibrio acumulado es de 15.000 millones de euros y podría seguir aumentando en los próximos años. En atención primaria, los pacientes son asignados a un promedio de tiempo de menos de siete minutos por visita".
Una de las razones está en que los españoles están entre los europeos que "más veces acuden al médico al año, 8 veces de media. Estamos por encima del promedio europeo y lo mismo sucede con el gasto farmacéutico por cápita". De hecho, en el tema de los medicamentos, "un 75% de las recetas se concentran un 20% de la población que está exenta de pago (los pensionistas) y su consumo ha pasado a unas 55 recetas por año frente a las siete de un trabajador".
Lo cierto es que el gasto sanitario se ha disparado en la última década. Desde 2002 a 2009, el total ha pasado de 34.800 millones de euros a los 59.000 millones (de 876 a 1.316 euros per cápita). Por ejemplo, según explica Pablo Vázquez, de Fedea, en este artículo, "el presupuesto del Servicio Madrileño de Salud en 2010 será equivalente al presupuesto que tenía todo el Insalud en 2001; es decir, con lo que hoy nos gastamos en atender 1 Comunidad Autónoma, 30 hospitales y 140 centros de salud (que es lo que hoy tiene Madrid) en 2001 atendíamos 10 CCAA, 82 hospitales y 1800 centros de salud".
El copago en Europa
La financiación de la sanidad está en cuestión en toda Europa. Los avances tecnológicos son una muy buena noticia para la humanidad, pero desde el punto de vista económico suponen un elemento de presión sobre los sistemas sanitarios occidentales. Por un lado, los pacientes viven cada vez más; por otro, los tratamientos son cada vez más caros.
El copago tiene una larga tradición en muchos países del Viejo Continente, pero en los últimos años ha cobrado actualidad. Hacer que los usuarios paguen una pequeña parte del coste de su tratamiento o su medicamento es una forma de desincentivar el uso excesivo de los servicios sanitarios.
Los sistemas varían mucho en función de cada país. Unos aplican un ticket moderador a todas las visitas, otros sólo en atención especializada o en urgencias, el copago en algunos casos supone un porcentaje del coste total y normalmente hay elementos correctores en función de la renta o de la duración de la enfermedad. De esta manera, la factura suele subir cuando se visita a un especialista o a urgencias y niños, ancianos o enfermos crónicos están exentos en muchos casos de cualquier tipo de copago.
En Francia, por ejemplo, existe un ticket que se sitúa en el entorno del 30% del coste del tratamiento primario, que se une a un pago de un euro por consulta, con un máximo de 50 por año. Además, en la atención especializada se paga hasta el 25% del coste de la consulta y se pagan 16 euros por día de hospitalización. Además, existe una contribución variable de entre el 35 y el 65% del coste de cada medicamento y una fija de un euro por receta.
En el siguiente cuadro, extraído del estudio Impulsar un cambio posible en el sistema sanitario, de McKinsey y Fedea, se muestran las características más destacadas de los copagos en Europa. Muy posiblemente, pese a las reiteradas negativas de todos los políticos, formatos parecidos acaben implantándose en España en los próximos años.
Copago sanitario: un repaso a las medidas que se han implementado en otros países
Mientras el debate sobre el copago sanitario continúa abierto en España, otros países ya han introducido fórmulas al respecto. Euribor.com.es recoge cómo está la situación en otros países de nuestro entorno:
*Alemania: 10 euros por día de hospitalización (hasta un máximo). Al comprar medicamentos, la aportaciones del 10% del precio, con un mínimo de 5 euros y un máximo de 10. Para ir al médico o al especialista, realizan un pago único trimestral de 10 euros.
* Italia: 10 euros por consulta y 25 por urgencias leves
* Francia: 14 euros por día de hospitalización. También deben abonar un euro por cada prueba o visita al especialista y 50 céntimos por las medicinas
* Portugal: 2,2 euros por consulta; entre 3 y 4,5 euros por cada visita al hospital; entre 3,7 y 9,4 euros por cada asistencia en urgencias; 5,2 euros por ingresos hospitalarios
* Reino Unido: 9,19 libras por medicamento prescrito
* Austria: 8 euros por día de hospitalización (hasta un máximo)
* Luxemburgo: 11,4 euros por día de hospitalización (hasta un máximo)
* Suecia: 8,9 euros por día de hospitalización (hasta un máximo)
* Irlanda 55 euros por día de hospitalización (hasta un máximo)
* Finlandia: 26 euros por día de hospitalización (hasta un máximo)
* Holanda: porcentaje del salario del paciente (hasta un máximo)
* Suiza: 10% del coste de hospitalización más 6,8 euros por día de hospitalización
Técnicas inútiles de rehabilitación y otros derroches sanitarios (tomando nota)
"Si lo que sucede en Canarias es un síntoma, el sistema nacional de salud está gravemente enfermo. Y, lo que es peor, es un manirroto. Un estudio hecho solamente con el gasto en técnicas de rehabilitación para dolores de cuello, espalda y hombro arroja que entre 2007 y 2010 se derrocharon "por lo menos" tres millones de euros en tratamientos inútiles cuando no directamente perjudiciales"… El derroche en tratamientos inútiles sangra la sanidad pública (El País – 15/2/12)
El trabajo, que ha sido financiado por entidades sin ánimo de lucro como la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, el Instituto de Salud Carlos III, la Fundación Canaria de Investigación y Salud y la Fundación Kovacs (especializada en dolores de espalda), se ha centrado en Canarias, simplemente, porque tiene datos al respecto, han explicado el presidente de la Organización Médica Colegial (OMC), Juan José Rodríguez Sendín, y el de la Fundación Kovacs, Francisco Kovacs.
El cálculo es "muy conservador", ha dicho Kovacs, ya que se ha centrado en lo que se puede medir: lo gastado en centros privados concertados que dan rehabilitación, y esto supone un 70% de lo que dedicó la comunidad. Además, los criterios con los que se revisaron las técnicas fueron muy generosos, ya que se tomó la opinión más favorable de todas las publicadas.
Extrapolar estos datos de ineficiencia y de derroche es imposible, como recordó el presidente de la OMC. Solo en el caso de las mismas patologías, y teniendo en cuenta que las comunidades ofertan más o menos lo mismo, en el periodo estudiado el desembolso en técnicas inútiles superaría los 75 millones, calculó Kovacs. Para ello, tomó los tres millones del estudio y los multiplicó por 25, ya que aproximadamente uno de cada 25 españoles vive en Canarias.
Pero lo importante del trabajo, como se encargaron de insistir los dos ponentes, no es el dato en sí, sino lo que representa. Y más en tiempos de crisis y de recortes. Precisamente ayer los colegios de médicos de toda España suscribieron un manifiesto en el que se comprometían a denunciar los malos usos, y este trabajo puede ser la primera piedra en ese camino. Por eso Kovacs y Sendín coincidieron en que antes de hablar de recortes indiscriminados o, más allá, de implantar una tasa por receta -como va a hacer Cataluña- habría que reevaluar lo que se está haciendo, ya que eliminar terapias inútiles podría ser el primer paso, y no supondría ningún tipo de merma de prestaciones. La Organización Mundial de la Salud calcula que el 30% de ellas son, en el mundo, inoperantes.
A España no le faltan herramientas para ello. Aparte de la Agencia de Evaluación estatal, hay otras seis comunidades que tienen una, aparte de servicios en cada autonomía. Pero si en el caso de los nuevos fármacos se exigen ensayos -lo que no evita que el 50% de las reacciones adversas se detecten cuando ya están en el mercado, dijo Kovacs-, en las tecnologías esto no es así en muchos casos.
Y hay otro aspecto posterior: que las autoridades luego apliquen las recomendaciones de sus propios expertos. En el caso de este estudio, que ha sido publicado en BMC Musculoeskeletal Disorders, no hay constancia de que el Gobierno canario, que lo encargó, haya tomado medidas para dejar de financiar los tratamientos inútiles (Kovacs apuntó al cambio en el Ejecutivo de la comunidad como una posible causa).
"El sistema para quitar lo obsoleto de las prestaciones está obturado", denuncia Juan José Artells, experto en consultoría sanitaria que ahora trabaja en Cic Co. "El cúmulo de agencias regionales no ha tenido ningún efecto en el saneamiento del catálogo de prestaciones", añade. El ministerio quiere reforzar su papel, e intentará que las agencias trabajen en red, según una portavoz.
Mejorar la eficacia del sistema es también la clave de los datos que maneja la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP). Esta afirma que solo con evitar el uso de medicamentos innecesarios se podían ahorrar 1.300 millones al año. A ellos se añadirían 950 millones por una adecuada utilización de las tecnologías sanitarias. La disminución de la hospitalización innecesaria aportaría 5.750 millones, y reducir en un 10% las visitas a urgencias supondría otros 650 millones.
En la línea de un mejor uso de los recursos, disminuir los efectos adversos durante la hospitalización, como las infecciones, podría aportar otros 975 millones. Junto con la prescripción por principio activo, estas medidas podrían suponer un ahorro de más de 13.000 millones (un 22% del gasto sanitario público, según los datos del Ministerio de Sanidad).
A otro nivel, el reciente estudio del ministerio sobre la inutilidad de muchas terapias alternativas, empezando por la homeopatía, no ha llevado a que se limite su uso. Aunque, eso sí, en la mayoría de los casos estas se aplican en la sanidad privada, y no en la pública, con la excepción de algunos tratamientos de acupuntura para los que parece que hay algunas evidencias.
Una "guardería" gratis llamada "sala de espera" (hiperfrecuencia e hipermedicación)
"La Sanidad española está muy lejos de seguir el principio médico de primum non nocere: lo primero es no hacer daño. Al contrario. Cuantos más medicamentos se prescriban y cuantas más pruebas, tratamientos e intervenciones se someta al paciente, mejor. Ésta parece ser la regla en el Sistema Nacional de Salud"… Los españoles son líderes europeos en visitas al médico y segundos en número de recetas (El Economista – 20/2/12)
Con 20,7 recetas por habitante y año, los españoles son los europeos más medicados del mundo, tras los franceses, y ocupan el segundo puesto europeo en volumen de fármacos consumidos de los ocho principales grupos terapéuticos de medicamentos. También son los que más veces visitan la consulta del médico de familia, con una media de 7,5 veces al año, muy por encima de la europea, según la OCDE.
Esta hiperfrecuentación también se aprecia en los Servicios de Urgencias hospitalarios, donde se ha producido en la última década un "incremento desmesurado", según un estudio presentado por Pfizer, que indica un alza del 26,5% de visitas, frente al aumento poblacional de sólo el 14,1% y sin que se traduzca en un mayor número de ingresos hospitalarios.
Incluso los propios ciudadanos reconocen en el barómetro fiscal del Instituto de Estudios Fiscales que se hace un mal uso de la sanidad, por encima de cualquier otra prestación pública. El 43,5% opina que se abusa del sistema de prestaciones. Y es que una de cada tres visitas al médico de familia podría ser innecesaria, al igual que entre un 30 y un 80% de las visitas a Urgencias podrían serlo, según un estudio de Fedea.
Además de ser un pozo sin fondo, la medicina que se practica en España tiene también muchos efectos secundarios. La Comunidad Valenciana ha puesto en marcha un novedoso programa de alertas sanitarias para controlar los historiales de cerca de un millón de pacientes polimedicados, que reciben entre cuatro y siete tratamientos. En el piloto realizado en Elche para revisar los medicamentos usados para tratar la osteoporosis se ha detectado que el 80% de los tratamientos era inapropiado y se aconsejaba interrumpirlo. El potencial de ahorro de esta revisión automatizada de historiales es de 14 millones de euros sólo en este grupo de fármacos y para la Comunidad Valenciana, según explica a este diario el director general de Farmacia, José Clérigues.
Es sólo una muestra más del descontrol y despilfarro en la partida de gasto farmacéutico que absorbe el 30% de los presupuestos autonómicos en salud de 2012 y que en la Comunidad Valenciana alcanza el 36% de su cuenta en salud. Regiones como Madrid también han denunciado que cada año se tiran al sistema de recogida de envases (Sigre) fármacos por valor de 53 millones, la mitad sin abrir, según datos de la Subdirección de Productos Sanitarios madrileña.
Tecnologías inútiles
Las ineficiencias no son patrimonio exclusivo del capítulo farmacéutico. Simplemente es la partida en que más se observan. El doctor Francisco M. Kovacs, presidente de la Fundación Kovacs, especializada en dolores de espalda, ha asegurado que cada año en España se realizan 970.000 resonancias magnéticas y "dos tercios se consideran inútiles y contraproducentes".
No es el único caso detectado de mal uso de algunas tecnologías sanitarias o de inversiones en equipos o técnicas ineficaces. Canarias se gasta cada año 3 millones de euros en tecnologías de rehabilitación "demostradamente inútiles para el tratamiento del dolor de cuello y lumbar", según el doctor Kovacs.
La Organización Médica Colegial y la Fundación Kovacs presentaron días atrás el primer estudio español que cuantifica en 70 millones de euros el gasto público en técnicas rehabilitadoras de dolencias de espalda, cuello y hombro que carecen de fundamento científico.
Los expertos abogan por desinvertir en sanidad. El profesor de la Universidad Pompeu Fabra Jaume Puig-Junoy pide "eliminar práctica médica, medicamentos o tecnologías para los que existe evidencia científica de que aportan poco o ningún beneficio a la salud".
Propuestas extremas: que por privatizar no sea (algunos liberales no tienen límite)
– El copago es sólo un parche (Libertad Digital – 19/3/12) Lectura recomendada
(Por Manuel Llamas)
La solución es privatizar al 100% la sanidad, la educación y las pensiones, y que el Estado asista a las rentas más desfavorecidas financiándoles, directamente, el coste de dichos servicios
El copago ya está aquí. La verdad es que era cuestión de tiempo. Rajoy aseveró durante la campaña electoral que su gobierno garantizaría el llamado Estado del Bienestar, pues éste era intocable para el Partido Popular. Sin embargo, la realidad de los hechos, como siempre, se ha acabado imponiendo. El Estado del Bienestar español es insostenible financieramente. Durante los últimos diez años, la provisión de servicios públicos creció de forma sustancial al calor de la burbuja crediticia, gracias a unos ingresos artificialmente inflados que los políticos creyeron permanentes e indefinidos. La crisis ha destapado el inmenso error cometido. Ahora no hay dinero suficiente para sufragar un sistema en el que parte del gasto estructural se sostenía sobre unos ingresos coyunturales que ya no existen y, además, no volverán. La reforma de los servicios públicos es, pues, inevitable y urgente. La cuestión es cómo afrontarla.
Los excesos cometidos en esta materia han sido de gran calado a todos los niveles de la administración. La Ley de Dependencia, el cheque-bebé, la renta básica de emancipación o la subida permanente de las pensiones no contributivas fueron algunos de los "derechos sociales" inventados por Zapatero en pleno auge económico; las comunidades autónomas, por su parte, acrecentaron, año tras año, el "gasto social" destinado a educación y sanidad: los ayuntamientos no se quedaron atrás y también reforzaron su amplio listado de servicios públicos. Y ello, sin contar la megalomanía que surgió por doquier, a base de infraestructuras faraónicas -AVE, aeropuertos, grandes autovías, tranvías, pabellones deportivos, ciudades de la cultura…- que o bien no son rentables, en el mejor de los casos, o han quedado desiertos. El boom económico fue una época de grandes excesos y despilfarros públicos, el sueño de todo político: gastar a manos llenas, sin importar en qué, para satisfacer a sus votantes y, aun así, registrar incluso superávit presupuestario.
Pero la época de las vacas gordas hace tiempo que terminó y, aunque algunos han tardado en darse cuenta, es hora de pagar la factura. De ahí, precisamente, que haya surgido el debate sobre implantar el copago en determinados servicios básicos. La atención en estos momentos se centra en la sanidad, y más concretamente en las recetas farmacéuticas, pero esto es sólo el comienzo. Y es que, muy posiblemente, se acabará extendiendo a las urgencias, las consultas médicas, determinadas intervenciones e, incluso, la hospitalización, tal y como sucede en otros países. La educación pública tampoco está exenta de una evolución similar mediante el aumento de tasas y precios públicos, al igual que la gestión de carreteras e infraestructuras (peajes). De hecho, las pensiones públicas están condenadas a experimentar otra reforma, consistente en elevar de nuevo la edad de jubilación y reducir las prestaciones futuras.
Y es que el Gobierno se verá abocado a buscar nuevas vías para sostener el Estado del Bienestar. Para ello, algunos (como PSOE o IU) apuestan por subir aún más los impuestos mientras que otros (PP) combinarán subidas fiscales con fórmulas de copago para "racionalizar" el gasto público, desincentivando el uso excesivo de ciertos servicios. El problema es que ambos están equivocados, ya que tales medidas tan sólo son parches temporales para contener la hemorragia.
Así, por ejemplo, no es la primera vez que sanidad y pensiones sufren ajustes de similar naturaleza: no hace mucho, la sanidad pública se financiaba con las cotizaciones sociales (Seguridad Social), pero desde 1999 se paga vía presupuestos (impuestos); en el caso de las pensiones, su cálculo ha variado en múltiples ocasiones, siempre en detrimento del beneficiario. Hoy, tras la última reforma, el importe se estima sobre los últimos 25 años cotizados y la edad de jubilación asciende a los 67 años, pero desde hace tiempo se trabaja en extender el período de cálculo a toda la vida laboral al tiempo que se eleva la edad legal a los 70.
Es decir, el Estado del Bienestar ha estado sometido a continuos cambios y modificaciones, puesto que su insostenibilidad es, simplemente, estructural. El problema clave, sin embargo, estriba en ámbitos muy distintos. Y es que la pregunta no consiste en cómo mantener el actual sistema sino en cómo sustituirlo por uno más eficiente y ventajoso para todo el mundo. El Estado del Bienestar es una fórmula de expropiación similar al comunista, sólo que mucho más limitada y de perfil más bajo. No en vano consiste, por definición, en que el Gobierno se encargue de la provisión de determinados servicios, calificados como "públicos" o "básicos", que, sin embargo, ya son ofertados por la iniciativa privada de una forma mucho más eficiente.
El Estado expropia de forma coactiva una parte muy sustancial de la renta del contribuyente para sufragar tales gastos y, si bien no impide la competencia de las empresas privadas, en el fondo ejerce un monopolio de facto tanto en el ámbito de la demanda como en el de la oferta: el contribuyente paga aunque no use el servicio y tanto la sanidad como la educación pública copan de una u otra forma el mercado existente, dejando escaso margen al resto de oferentes.
El auténtico cambio radica, pues, en eliminar el actual sistema público, permitiendo la libre competencia entre agentes y un mercado totalmente libre en el campo de la sanidad, la educación y las pensiones. Si el consenso político y social radica en que el Estado debe ejercer una función asistencial, el hecho de que provea en régimen de monopolio estos servicios no es sólo contradictorio sino enormemente contraproducente. Así pues, la solución es otra: privatizar al 100% la sanidad, la educación y las pensiones, entre otras prestaciones, y que el Estado asista a las rentas más desfavorecidas financiándoles, directamente, el coste de dichos servicios mediante cheques u otras fórmulas análogas. Dicho de otro modo, que el Estado se dedique, simplemente, a asistir no a producir los actuales servicios públicos y que el individuo, con su dinero, pueda decidir libremente qué oferta escoger. Tan sólo con este cambio España se situaría a la cabeza de los países desarrollados en "bienestar social", dejando así atrás el actual Bienestar del Estado, que tanto favorece a los políticos y tan poco al contribuyente.
Una opinión sobre la Ley de Asistencia Asequible (Obamacare)
– No seguir a Estados Unidos en cuanto a atención de salud (Project Syndicate – 28/3/12)
(Por Prabhat Jha, Dean T. Jamison) Lectura recomendada
Toronto.- En momentos que la Corte Suprema de Estados Unidos se encuentra a punto de abordar la Ley de Asistencia Asequible (la histórica reforma de salud ridiculizada por sus opositores como "Obamacare"), vale la pena señalar que el número de estadounidenses sin seguro de salud alcanzó un máximo histórico en 2010, su año de promulgación. Alrededor de 50 millones de residentes de Estados Unidos (uno de cada seis) pagan de su bolsillo los gastos médicos en que incurren.
La recesión de 2008 no es la única razón para esta escalofriante cifra; también hay que culpar a políticas y decisiones políticas de larga data. A nivel mundial, pero especialmente para las economías de rápido crecimiento, la lección es simple: evitar el modelo de salud privada de Estados Unidos.
EE.UU. es uno de los pocos países de ingresos altos que no financia la asistencia sanitaria mediante un sistema financiado con fondos públicos de prepago. En promedio, los países más ricos gastan aproximadamente el 11% de su PIB en salud, con una financiación pública de más del 80%; sólo el 14% de los gastos tienen lugar sobre una base de pago por servicio. Las finanzas públicas (o, en algunos casos, fondos de seguros cooperativos regulados por el gobierno que equivalen a financiación pública) cubren la mayoría de los servicios médicos discrecionales; los seguros privados complementan solo servicios adicionales mínimos.
La mayoría de los países ricos opta por financiar su atención de la salud de manera pública por varias razones. En primer lugar, la atención de salud de libre mercado suele ser injusta e ineficiente. Las necesidades individuales varían considerablemente, y las empresas privadas suelen ser reacias a asegurar a las personas que más lo necesitan (como quienes ya están enfermos o sufren de dolencias como la diabetes, que les predisponen a otros problemas de salud). Más aún, es improbable que quienes adquieren la atención -las aseguradoras y los pacientes- tengan la información necesaria para elegir los tratamientos más seguros y eficaces.
Al mismo tiempo, el gasto público actúa como un freno sobre el gasto general, y evita la rápida escalada de costes a la que contribuyen las empresas de seguros privadas de Estados Unidos. El país gasta el 1% de su PIB cada año, simplemente para administrar su complejo y difícil sistema de seguros. Sin una reforma del tipo que tiene ante sí la Corte Suprema de Justicia, el total de los gastos de salud de Estados Unidos aumentará de 16% del PIB hoy al 25% en 2025.
El impacto económico del sistema actual ya es grave. El último censo de EEUU mostró un marcado incremento en el número de estadounidenses que viven por debajo del umbral de pobreza, hecho estrechamente relacionado con la falta de seguro de salud, que a su vez refleja el exceso de confianza en la cobertura de seguro provista por los empleadores.
En las economías de los países emergentes, los gobiernos deberían tener en cuenta cinco consideraciones a la hora de diseñar los sistemas de salud. En primer lugar, las inversiones en salud proporcionan una importante red de seguridad contra las trampas de la pobreza, especialmente en tiempos de crisis económica. Por ejemplo, cada año, 37 millones de indios sin seguro caen por debajo del umbral de la pobreza debido a gastos catastróficos en salud (que por lo general se definen como costes superiores al 10% de los gastos totales de un hogar).
En segundo lugar, la financiación pública de la atención sanitaria permite a los pobres usar ese dinero para satisfacer otras necesidades. En países de bajos ingresos, la mitad de todos los gastos de atención de salud (alrededor del 2,5% del PIB) son privados (en comparación con el 2% en países de ingresos medios). Este gasto consume una gran proporción de los ingresos de los hogares más pobres, impide inversiones más productivas en el hogar, crea pocos puestos de trabajo, y con frecuencia permanece sin pagar impuestos, ya que a menudo se paga a los médicos y los hospitales "en negro".
En tercer lugar, financiar la salud con fondos públicos podría aumentar el empleo en general. Las provincias de Canadá fueron integrando de a fases el seguro nacional de salud de 1961 a 1975. El empleo y los salarios aumentaron en las áreas donde se introdujo el programa, a pesar de que el promedio de horas de trabajo se mantuvo sin cambios. Por el contrario, las provincias con altos niveles de cobertura de seguro privado tenían menores tasas de empleo y un más lento crecimiento de los salarios. Más recientemente, Canadá venció a EEUU al competir por dónde se crearía una nueva planta de Toyota, en parte porque los costes de seguro privado de salud en EEUU suponían añadir varios miles de dólares al coste de fabricación de un coche allí.
En cuarto lugar, los sistemas de salud nacionales existentes en los países más ricos pueden servir como modelos para las economías de mercados emergentes que opten por adoptar sistemas similares. Es importante destacar que las finanzas públicas no tienen por qué significar solamente la provisión pública; los hospitales y clínicas privadas a veces pueden ofrecer servicios con mayor eficacia. Taiwán inició un sistema de pagador único en 1995, frenando significativamente los costes de salud y mejorando la calidad de vida de la población. El nuevo sistema de cobertura universal de México se puso en marcha primero en las zonas más pobres del país.
Por otra parte, China constituye un ejemplo aleccionador de las consecuencias de retirar el seguro de salud financiado públicamente. A principios de la década de 1980, las reformas de mercado dejaron alrededor de 100 millones de ciudadanos rurales sin seguro, casi de la mañana a la noche. Los costes privados se dispararon, las tasas de mortalidad infantil dejaron de disminuir, y se debilitó el sistema de vigilancia de enfermedades, lo cual puede haber contribuido a la epidemia de SARS de 2002-2003, que se cobró más de 900 vidas en todo el mundo y causó pérdidas económicas por un valor estimado de $60 mil millones de dólares. El gobierno chino ha reconocido que las reformas fueron un fracaso, y se ha comprometido a destinar varios miles de millones de dólares a asistencia sanitaria financiada con fondos públicos.
Por último, siguiendo el principio, "todo el mundo está cubierto, pero no todo está cubierto", los gobiernos deben investigar qué servicios son más eficaces en función de los costes y cuáles no deben ser financiados con fondos públicos, debido a que son costosos e ineficaces. La lista de los servicios asegurados siempre puede elevarse en sintonía con las rentas y los ingresos del gobierno. En particular, el aumento de los impuestos del tabaco produce un beneficio doble: reducir el tabaquismo, la principal causa de muerte en adultos, y aumentar los ingresos.
China, India y Sudáfrica se han comprometido a adoptar un seguro nacional de salud. Cuál de estos países lo logre primero no sólo dependerá de sus ingresos, sino también de su voluntad política por superar intereses creados. También de la capacidad de las instituciones para diseñar una atención de salud racional, monitorear la entrega del servicio y valorar correctamente los nuevos tratamientos.
Los costes de salud en EEUU son exorbitantes, con escaso valor por el dinero. Solo cabe esperar que el "Obamacare", junto con los modelos que están implementando los futuros competidores de EEUU, le inclinen a adoptar el sistema de atención universal y con financiamiento público que hace mucho debería haber instaurado.
Los antibióticos como problema de salud pública (la resistencia se dispara)
– La era post-antibióticos, a la vuelta de la esquina (El Confidencial – 1/4/12)
(Por Rubén Díaz Caviedes) Lectura recomendada
La directora general de la OMS -Organización Mundial de la Salud- y premio Príncipe de Asturias de Cooperación, Margaret Chan, alertaba la semana pasada de la creciente amenaza de las bacterias resistentes a los antibióticos. Lo hacía durante la presentación de The Evolving Threat of Antimicrobial Resistance: Options for Action, una completa publicación con la que la OMS pretende arrojar luz sobre un fenómeno que amenaza con convertirse silenciosamente en un problema de salud pública de primer orden.
Margaret Chan no ha escatimado dramatismo a la hora de concienciar del problema. "La era post-antibióticos implica acabar con la medicina moderna tal y como la conocemos. Cosas tan comunes como una infección de garganta o el rasguño de la rodilla de un niño podrían volver a matar".
Algunas de las enfermedades más comunes relacionadas con bacterias resistentes al antibiótico son la neumonía, la tuberculosis, la artritis infecciosa, la meningitis, la sepsis, la fascitis necrotizante o la bacteriemia. La lista crece cada día y en las próximas décadas podría ampliarse con un repertorio de infecciones más graves.
La resistencia a los antibióticos se dispara
Aunque los virus y ciertos parásitos son capaces de desarrollar resistencia a los antibióticos, son las bacterias las que gozan de una mayor capacidad de adaptación. Con una vida media de veinte minutos, las sucesivas generaciones de bacterias se suceden a una velocidad de vértigo, por lo que las mutaciones propias de la selección natural operan en ellas con gran rapidez. Además, estos microorganismos tienen la habilidad de transmitirse genes entre sí mediante la llamada transferencia horizontal; cuando una bacteria porta los genes de resistencia, puede pasarse esta información genética a otra y hacerla, como ella, inmune.
Aunque los antimicrobianos nos parezcan hoy una parte fundamental de la disciplina médica, lo cierto es que su uso generalizado no alcanza siquiera el siglo.
El primer antibiótico producido en masa sería la penicilina, cuyo uso médico se sistematizó a partir de 1943. Sólo cuatro años después, en 1947, se descubrieron las primeras cepas de bacterias staphylococcus aureus resistentes a la penicilina y quince años más tarde el microorganismo ya resistía el uso de la meticilina. Hoy la mitad de infecciones de este estafilococo en Estados Unidos son inmunes también a la tetraciclina y la eritromicina.
La resistencia al antibiótico es una estrategia adaptativa. Es inevitable que las bacterias la desarrollen, pero dos factores, según los expertos, están disparando la velocidad con que lo hacen. El primero es el abuso del antibiótico. Al tomarlos en exceso de cantidad -sin sufrir infección o para la infección incorrecta- o calidad -tomar antibióticos de amplio espectro, práctica recurrente en la automedicación-, contribuimos a que las bacterias se conviertan en resistentes de forma más rápida. También lo hacemos si no completamos la toma prescrita o si recurrimos a antibióticos de baja calidad.
El otro factor -y para muchos, el más importante- es la administración sistemática de antibióticos a animales sanos. De poco sirve el consumo responsable en personas cuando más de la mitad de los antibióticos que producen los países se destina, de hecho, al consumo animal en piensos y compuestos alimenticios. Muchas bacterias se propagan con facilidad entre animales humanos y el hecho de que se conviertan en resistentes al antibiótico no sólo las hace más peligrosas: también propicia el salto zoológico.
Son cada día más las instituciones médicas que piden acabar con esta práctica, especialmente desde que la documentación de cepas del staphylococcus aureus en caballos, gatos y perros -que se creen derivadas de la humana- hiciera saltar las alarmas. La propia Chan aseguraba en Copenhague que "el hecho de que se esté administrando mucha más cantidad de antibióticos a animales sanos que a seres humanos enfermos es digno de preocupación".
Un problema de salud pública
Chan también alerta del peligro de poner todas nuestras esperanzas en alternativas que, como la terapia fágica, podrían sustituir al antibiótico en determinados supuestos: "Los tratamientos alternativos son más costosos, más tóxicos, requieren una administración mucho más larga y en ocasiones, el internamiento en unidades de cuidados intensivos (…) Algunas intervenciones complejas, como el reemplazo de la cadera, el trasplante de órganos, la quimioterapia para el cáncer o el cuidado de niños prematuros serán más complicadas e incluso más peligrosas de acometer".
Para la directora de la OMS, la estrategia pasa por la racionalización del uso de antibióticos y la desaparición del producto de la dieta industrial para animales: "¿Por qué invertir cantidades de dinero considerables en el desarrollo de nuevos antimicrobianos si el uso irracional acelerara su inefectividad antes de que se pueda recuperar la inversión?", se planteó. La pregunta de Chan bien podría ir dirigida a las industrias farmacéuticas y del alimento para animales, que tradicionalmente han eludido tanta recomendación haya emitido la OMS al respecto.
Junto con la concienciación de los profesionales de la medicina, la regulación institucional y la actuación responsable de las industrias, Chan destaca que la iniciativa individual es fundamental para atajar el problema. Prevenir la infección mediante la higiene y recurrir exclusivamente al tratamiento de antibióticos prescrito por un médico son costumbres que ayudarán a que nuestros hijos y nietos disfruten de medicamentos tan eficaces como los antibióticos de hoy en día.
Krugman avisa: está en peligro la cobertura sanitaria de 30 millones de estadounidenses
– Brécol y mala fe (El País – 1/4/12) Lectura recomendada
(Por Paul Krugman)
Nadie sabe lo que decidirá el Tribunal Supremo de Estados Unidos en relación con la ley de reforma sanitaria de Barak Obama. Pero tras las vistas de esta semana parece bastante posible que el tribunal revoque el llamado mandato -la obligatoriedad de que los individuos contraten un seguro sanitario-, y puede que la ley en su totalidad. La supresión del mandato haría la ley mucho menos factible, mientras que revocarla por entero equivaldría a negar la cobertura sanitaria a 30 millones de estadounidenses o más.
Dado lo que está en juego, uno podría haber esperado que todos los miembros del tribunal tuviesen mucho cuidado al hablar tanto de la realidad de la asistencia sanitaria como de los antecedentes legales. Sin embargo, el hecho es que el segundo día de vistas indicó que los jueces más hostiles a la ley no comprenden, o prefieren no comprender, cómo funcionan los seguros. Y el tercer día fue, en cierto sentido, todavía peor, ya que los jueces contrarios a la reforma parecían aceptar cualquier argumento, por endeble que fuese, que pudiesen utilizar para acabar con la reforma.
Empecemos con la ya famosa intervención en la que el juez Antonin Scalia comparaba la contratación de un seguro sanitario con la compra de brécol, dando a entender que si el Gobierno puede obligarnos a hacer lo primero, también puede obligarnos a hacer lo segundo. Esa comparación horrorizó a los expertos en asistencia sanitaria de todo Estados Unidos, porque los seguros sanitarios no se parecen en nada al brécol.
¿Por qué? Cuando la gente decide no comprar brécol, no hace que el brécol deje de estar al alcance de aquellos que lo quieren. Pero cuando la gente no contrata un seguro sanitario hasta que enferma -que es lo que pasa cuando no existe un mandato-, el consiguiente empeoramiento del fondo contra riesgos hace que los seguros sean más caros, y a menudo inasequibles, para el resto de la gente. Como consecuencia, los seguros sanitarios no regulados básicamente no funcionan, y nunca lo han hecho.
Hay al menos dos formas de hacer frente a esta realidad (que, por cierto, es en gran medida un proceso que entraña comercio interestatal y, por tanto, es un problema que atañe a las autoridades federales). Una es gravar a todo el mundo -sanos y enfermos por igual- y utilizar el dinero recaudado para proporcionar cobertura sanitaria. Eso es lo que hacen Medicare y Medicaid. La otra es exigir que todo el mundo contrate un seguro, a la vez que se ayuda a aquellos para los que esto supone una dificultad económica.
¿Son estos planteamientos diferentes en el fondo? ¿Exigir que los ciudadanos paguen un impuesto que financie la cobertura sanitaria está bien, pero exigir que contraten un seguro sanitario es inconstitucional? Resulta difícil ver la razón (y no somos solo los que no tenemos formación en temas legales los que consideramos extraña esa distinción). Esto es lo que decía Charles Fried -que fue subsecretario de Justicia de Ronald Reagan- en una entrevista reciente con The Washington Post: "Nunca he entendido por qué establecer una norma que obligue a las personas a comprar algo es por alguna razón más doloroso que establecer una norma que les obligue a pagar impuestos para luego dárselo".
De hecho, a los conservadores solía gustarles la idea de las compras obligatorias como una alternativa a los impuestos, que es la razón por la que la idea del mandato fue inicialmente propuesta no por los liberales, sino por la ultraconservadora Fundación Heritage. (Por cierto, otro proyecto predilecto de los conservadores -las cuentas privadas como sustitutas de la Seguridad Social- depende de, sí, las contribuciones obligatorias de los individuos).
De modo que ¿ha habido aquí un cambio real en el pensamiento legal? Fried opina que no es más que política (y otros debates durante las vistas respaldan fuertemente esa percepción).
En concreto, me llamó la atención la discusión sobre si exigir que los Gobiernos estatales participen en la ampliación de Medicaid -una ampliación, por cierto, por la que solo pagarían una pequeña parte del coste total- constituía una coacción inaceptable. Uno habría pensado que esta afirmación era manifiestamente absurda. Después de todo, los Estados son libres de descolgarse de Medicaid si así lo deciden; el poder de coacción de Medicaid proviene solo del hecho de que el Gobierno federal ofrece subvenciones a los Estados que están dispuestos a seguir las directrices del programa. Si ustedes se ofrecen a darme un montón de dinero, pero solo si llevo a cabo ciertas tareas, ¿es servidumbre?
Sin embargo, varios de los jueces conservadores parecían defender la premisa de que la ampliación de un programa con financiación federal en el que los Estados deciden participar porque reciben ayuda federal representa un abuso de poder, simplemente porque los Estados se han vuelto dependientes de esa ayuda. A la juez Sonia Sotomayor le dejó atónita esta afirmación: "Vamos a decirle al Gobierno federal que, cuanto mayor es el problema, menor es su poder. Porque una vez que entrega todo ese dinero, no puede estructurar el programa como le venga en gana". Y la juez tenía razón: es una afirmación que no tiene ningún sentido (a menos que el objetivo sea destruir la reforma sanitaria usando cualquier argumento al alcance de la mano).
Como he dicho, no sabemos cómo evolucionará esto. Pero es difícil no tener una sensación de aprensión y preocuparse por el hecho de que la ya gravemente dañada fe del país en la capacidad del Tribunal Supremo para estar por encima de la política esté a punto de sufrir otro duro golpe.
(Paul Krugman es profesor de Economía de Princeton y premio Nobel 2008)
Health Consumer Index 2009 (radiografía de la sanidad europea)
"El sistema sanitario público español está clasificado en el puesto 22 de entre los 32 países europeos incluidos en el Health Consumer Index 2009, el principal indicador independiente acerca de la sanidad de entre los que se publican en Europa. Por detrás, sólo aparecen países del este y el sur de Europa (Malta, Grecia, Macedonia,…). Por delante, España ve en la lejanía a los líderes (Holanda y Dinamarca), e incluso se tiene que conformar con una calificación peor que estados más pobres, como Portugal, Chipre o Hungría"… La sanidad española saca peor nota que la portuguesa o la chipriota (Libertad Digital – 11/4/12)
Este informe, realizado en Bruselas por Health Consumer Powerhouse, el principal think-tank (laboratorio de ideas) europeo de la materia, analiza todas las variables que influyen en la calidad de la oferta sanitaria. De esta manera, se estudian los derechos de información de los pacientes, la integración en las nuevas tecnologías, las listas de espera, el éxito de determinados tratamientos, la amplitud del sistema y los servicios farmacéuticos.
Pues bien, en la clasificación general, el sistema público de salud de España ocupa el puesto 22, entre Portugal y Croacia, con 630 puntos sobre un máximo de 1.000. Mientras, Holanda saca 863 puntos y Dinamarca 819 (ver tabla completa).
El sistema público español saca malas notas en casi todas los apartados del estudio, excepto en el caso de la tasa de éxito en el trato de determinados tratamientos (por ejemplo, la mortalidad en caso de ataque al corazón). Especialmente negativa es la foto en dos cuestiones: la información al paciente y el tiempo de espera para recibir los servicios.
En esta última cuestión, la foto es especialmente desoladora. El grupo de "Tiempo de espera" se subdivide en cinco apartados: acceso al doctor de familia el mismo día, acceso directo al especialista, espera inferior a 90 días para operaciones no urgentes, terapia de cáncer en un plazo inferior a 21 días y escáner en menos de siete días. Pues bien, España no tiene la calificación de "bueno" en ninguno de ellos, en dos obtiene un "intermedio" y en tres la nota es "no bueno".
Estos datos coinciden con los publicados en el informe sobre el sistema sanitario español publicado por el Observatorio Europeo de la Salud (dependiente de la UE) en 2010. Según sus datos, la media de espera en el sistema para ver a un especialista era en 2009 de 52 días, apenas un descenso de dos días respecto a los 54 de diciembre de 2006. Y el 33% de los pacientes debe esperar más de 60 días para ver a este facultativo.
Cuando los laboratorios médicos "crean" patologías para vender más (mala praxis)
"El fraude por el que GlaxoSmithKline debe pagar una multa astronómica obedece a la estrategia de "crear" patologías para vender más. El Paxil se presentó como "la píldora de la timidez"… Medicamentos en busca de enfermedad (El País – 9/7/12)
La imagen de la Big Pharma ha sufrido un nuevo golpe. Dos grandes laboratorios farmacéuticos, GlaxoSmithKline y Abbott, han aceptado en las últimas semanas pagar multas astronómicas por haber incurrido en graves malas prácticas en la promoción y venta de medicamentos. Ambas compañías se han reconocido culpables y han aceptado sendos acuerdos extrajudiciales para evitar males mayores, en el caso de que los procesos que se seguían contra ellas llegaran a juicio. Las malas prácticas reconocidas incluyen vender medicamentos para patologías en las que no están indicados, pagar a los médicos dádivas y sobornos para que los prescriban y, lo que es más grave, ocultar la existencia de efectos adversos.
En el trasfondo de estas multas multimillonarias subyace el giro estratégico emprendido por algunos laboratorios a finales de los años ochenta para incrementar los beneficios, no por la vía de obtener nuevos y mejores fármacos, algo que resulta cada vez más costoso, sino por la de conseguir nuevas indicaciones para sus viejos medicamentos. Esta estrategia incluye la creación artificial de enfermedades, lo que en inglés se conoce como disease mongering, es decir, el intento, muchas veces culminado con éxito, de convertir procesos naturales en la vida como la menopausia, la tristeza o la timidez, en patologías susceptibles de ser tratadas con fármacos.
Dos casos han contribuido a afianzar la imagen de villana que acompaña a la Big Pharma, para disgusto de los laboratorios serios y comprometidos, que deploran este tipo de comportamientos. El papel de héroe lo ha asumido en este caso el Gobierno de Estados Unidos, que bajo la presidencia del demócrata Bill Clinton decidió acabar con los abusos y desmanes en que incurrían algunas farmacéuticas dispuestas a saltarse las normas de la ética e incluso la ley para preservar la cuenta de resultados.
GlaxoSmithKline, la tercera mayor farmacéutica del mundo, con una facturación de 33.998 millones de euros en 2010, tendrá que pagar ahora 2.400 millones de euros por haber promovido durante años la prescripción en menores de un antidepresivo, el Paxil, autorizado únicamente para adultos por los efectos adversos demostrados en pacientes jóvenes; por haber indicado otro medicamento, el Wellbutrin, para procesos en los que no tenía actividad terapéutica demostrada, como la obesidad o la disfunción sexual; y por haber ocultado que uno de sus medicamentos más vendidos, el Avandia, aprobado para tratar la diabetes, aumentaba el riesgo de afección cardiaca.
El de GSK ha sido considerado el mayor fraude de la historia, pero no era el único. En mayo, la farmacéutica Abbott llegó a un acuerdo similar y aceptó pagar una multa de 1.225 millones de euros por haber extendido el uso de un anticonvulsivo aprobado en 1983 para tratar la epilepsia y el trastorno bipolar, a otras patologías en las que no tiene ninguna eficacia probada, como la agitación en ancianos con demencia senil. El laboratorio pagó durante 10 años a médicos y residencias de ancianos para que prescribieran el fármaco. También Pfizer aceptó pagar en 2009 una multa de 1.800 millones de euros por la promoción fraudulenta de otros 13 medicamentos.
En la mayor parte de estos casos subyace una misma estrategia: promover de forma fraudulenta el uso de fármacos en afecciones en las que no están indicados. Y una vez logrado, ocultar los efectos adversos para evitar perder mercado. La comercialización de Paxil en 1999 es un ejemplo paradigmático de disease mongering. Hasta ese momento se reconocía como entidad patológica la agorafobia, un trastorno muy severo por el cual las personas que lo sufren son incapaces de salir de casa y cuando lo hacen, pueden sufrir ataques de pánico. El lanzamiento de Paxil se centró en una nueva entidad, la fobia social, que daba mucho juego puesto que podía abarcar desde formas leves de agorafobia a la simple y llana dificultad para hablar en público. Paxil se presentó con gran acompañamiento mediático como la píldora de la timidez y el laboratorio eligió para su lanzamiento en Europa la ciudad de Londres, capital del reino donde, según el tópico, hay más tímidos.
El Paxil era en realidad un viejo antidepresivo, la paroxetina, que volvía al mercado con nuevos ropajes y, por supuesto, nueva indicación. Cuando desde los foros de salud pública se criticó al laboratorio por esta manipulación, sus responsables culparon a la prensa de la distorsión. Pero en su discurso ante la junta de accionistas, el que entonces era el máximo ejecutivo de la división responsable del nuevo fármaco, Barry Brand, fue bastante más sincero: "El sueño de todo comercial es dar con un mercado por conocer o identificar, y desarrollarlo. Eso es justamente lo que hemos logrado hacer con el síndrome de ansiedad social", proclamó, entre grandes aplausos. Efectivamente, la evolución de la compañía en Bolsa así lo acreditaba.
En la misma época que el Paxil se comercializó toda una oleada de fármacos conocidos como las píldoras de la felicidad destinados a librarnos, a golpe de pastilla, de las angustias, temores, fobias y frustraciones que inevitablemente nos acompañan en la vida. En la mayoría de los casos eran principios activos con eficacia demostrada en muy acotadas patologías. El objetivo de la estrategia de comercialización era ampliar todo lo posible el campo terapéutico a cubrir.
En las últimas décadas, la industria se debate entre el viejo paradigma de buscar nuevos o mejores fármacos para las viejas y nuevas enfermedades, algo que resulta muy arriesgado, y el que defienden los ejecutivos más agresivos, muchos de los cuales no tienen ninguna relación con la farmacología, partidarios de recurrir a otras estrategias para aumentar los beneficios. Así se ha pasado muchas veces del viejo paradigma de "enfermedad en busca de medicamento" al mucho más lucrativo de "medicamento en busca de enfermedad".
Esta estrategia, objeto de numerosos artículos en las revistas médicas, suele articularse en tres fases. En la primera se trata de identificar las patologías, próximas o no a la indicación inicial, en las que podría justificarse de algún modo la prescripción del fármaco. La segunda consiste en colonizar los medios de comunicación con estudios, reportajes y entrevistas, de apariencia independiente, sobre la importancia social de la patología a tratar, y lo mucho que sufren quienes las sufren. Una vez sensibilizada la población y las autoridades sanitarias, se pasa a la tercera fase: ofrecer la solución. Para lograr este círculo virtuoso es importante contar, si es posible, con el concurso de los propios pacientes.
En 1999 la oficina de Nueva York de PRNews contabilizó un millón de menciones del nuevo fármaco Paxil, el único aprobado hasta ese momento contra la ansiedad social. Una investigación posterior del diario The Washington Post reveló que entre 1997 y 1998 se habían publicado más de 50 reportajes extensos en la prensa norteamericana sobre lo terrible que era la ansiedad social y lo mucho que estaba aumentando.
A esa época pertenecen también los dos fármacos que mejor simbolizan los grandes réditos de esta estrategia: Viagra y Prozac. Poco antes del lanzamiento de Viagra, los problemas de la disfunción eréctil tuvieron una sorprendente atención en los medios de comunicación. Entre los estudios de mayor eco mediático figuraba uno que revelaba que nada menos que el 72% de los hombres entre 40 y 70 años de Estados Unidos sufrían algún tipo de dificultad a la hora de conseguir la erección, lo cual resultaba terriblemente alarmante para los expertos que opinaban sobre el tema. La píldora azul ha tenido tal éxito que no solo se prescribe en los casos de auténtica disfunción eréctil, sino en muchos otros en los que es dudoso que tenga alguna eficacia. Últimamente se usa también con fines recreativos, para prolongar la erección. No existen estadísticas precisas de las víctimas, incluso mortales, de estos abusos, pero las hay.
La fluoxetina, el principio activo de Prozac, se aprobó en Estados Unidos en 1992. Llegó a España en 1997 precedida por una intensa y exitosa campaña que incluía menciones elogiosas en obras literarias y cinematográficas. La comercialización de Prozac incorporó una novedad: por primera vez los laboratorios no se dirigían a los médicos para aumentar la prescripción, sino a los posibles usuarios. Como era de esperar, batió el récord de progresión de ventas de un fármaco. Ya en el primer año se vendieron dos millones de unidades, la mayor parte con cargo a la Seguridad Social, a la que se le pasó una factura de 9.200 millones de pesetas.
Para hacerse una idea de lo que esa cifra representa basta con recordar que el lanzamiento de Prozac coincidió con la promulgación de la normativa que introducía en España la comercialización de genéricos y el sistema de precios de referencia. La aplicación combinada de esas dos medidas debía producir el primer año un ahorro de 8.000 millones. Prozac se comió todo el ahorro previsto.
Siguiendo fielmente la pauta del disease mongering se presentó también el fármaco que debía ayudar a las mujeres a superar esa fase tan terrible de la vida que es la menopausia, protegerlas del infarto y la osteoporosis y garantizarles poco menos que la eterna juventud: la controvertida terapia hormonal sustitutoria. De nuevo llegó al mercado precedida de un gran número de reportajes e informes sobre las consecuencias de la menopausia, que no solo trae sofocos, sequedad vaginal, aumento de peso y dificultades para dormir, sino graves riesgos para la salud. Varios estudios habían mostrado que la caída de estrógenos tras la menopausia hace perder a las mujeres la protección que tenían frente al infarto y acelera la pérdida de masa ósea. Todo ello era cierto, pero no lo era tanto que el nuevo fármaco tuviera los efectos protectores que proclamaba. A pesar de ello, se presentó como la gran panacea. Como ocurrió en otros países, los jefes de ginecología de los principales hospitales españoles convocaron a la prensa para recomendar que la terapia fuera administrada con carácter preventivo a todas las mujeres a partir de los 50 años y por un periodo de por lo menos 10. Afortunadamente, la Seguridad Social no les hizo caso.
Durante los años siguientes se produjo un goteo de estudios que alertaban de los posibles efectos adversos de esta terapia. En 2002, cuando en España ya la habían tomado más de 600.000 mujeres y en Estados Unidos más de 20 millones, llegó el "jarro de agua fría a la eterna juventud femenina", para utilizar la expresión con que tituló la crónica el diario The New York Times. La FDA interrumpió de golpe un estudio en el que participaban 16.000 mujeres, el Women Health Iniciative, que debía demostrar todas las bondades y efectos preventivos por los que se estaba recetando. El estudio debía finalizar en 2005, pero los resultados preliminares indicaban que el tratamiento no solo no tenía los efectos protectores sino que a partir de los 5,2 años de tratamiento, aumentaba el riesgo de sufrir cáncer de mama invasivo y accidente cerebro-vascular. Con el tiempo se ha visto que el fármaco tiene su utilidad en casos muy concretos y muy cuidadosamente evaluados, pero nunca debe administrarse, como se pretendió, como tratamiento preventivo con carácter general y menos como "píldora" para combatir el miedo a envejecer.
Mientras tanto, nuevos síndromes han aparecido y son objeto de intensas campañas para que se les reconozca como patología tratada. Nuevos fármacos se suman a la estrategia del disease mongering. La polémica se centra ahora en el amplio abanico de los trastornos de la personalidad, el desorden bipolar y el déficit de atención.
Efectos adversos que no debían salir a la luz
En 2004 se supo que GSK había ocultado que entre los niños y adolescentes tratados con Paxil se producía una mayor tasa de pensamientos y conductas suicidas. Al ser descubierta, la compañía llegó a un acuerdo extrajudicial y se comprometió a publicar todos los datos de sus estudios clínicos. Mientras tanto, la investigación de este y otros casos motivó en 2007 un cambio legislativo en Estados Unidos que obligó a las farmacéuticas a publicar todos los datos de los estudios clínicos que hicieran. Esta normativa es la que permitió descubrir que GSK había ocultado también datos comprometedores de su fármaco Avandia, que se recetaba para tratar la diabetes.
La farmacéutica había iniciado en 1999 un estudio secreto para averiguar si Avandia era más seguro que su competidor Actos, de la empresa Takeda. Los resultados fueron desastrosos: no solo no era más eficaz, sino que presentaba un significativo mayor riesgo de daño cardiaco. Estos resultados deberían haberse comunicado a las autoridades sanitarias, pero en lugar de hacerlo, la compañía hizo todo tipo de maniobras para evitar que trascendieran. Una investigación del diario The New York Times reveló en 2010 diversos correos internos entre directivos en los que se advertía de que los datos del estudio no debían ver, bajo ningún concepto, "la luz del día".
Los riesgos de Avandia fueron confirmados en un estudio independiente de un cardiólogo de Cleveland. GSK reconoció que conocía los riesgos de Avandia desde 2005, pero las investigaciones posteriores indican que la compañía ya tenía conocimiento de los efectos adversos no declarados desde antes de su comercialización, en 1999, y no solo permitió que se prescribiera sin ninguna advertencia, sino que hizo todo lo posible por ocultarlo sabiendo que había alternativas más seguras para los pacientes.
Que Avandia mantuviera su cuota de mercado era una cuestión estratégica para GSK, en un momento en que su portafolio estaba huérfano de nuevos productos. Entre los documentos conocidos ahora figura un informe interno, en el que la compañía evaluaba el coste que tendría la revelación de los efectos adversos: 600 millones de dólares solo entre 2002 y 2004.
Larga vida: ¿cuánto costará mantener a tantos mayores en condiciones adecuadas?
"La ciencia ha comenzado a desentrañar los mecanismos del envejecimiento biológico y con ello la posibilidad de prolongar la vida de las personas más allá de los cien años. La incógnita es saber el precio (social y personal) que habrá que pagar por alcanzar una longevidad extraordinaria"… ¿Compensa vivir cien años? (Expansión – 14/9/12)
El secreto de una larga vida hay que buscarlo en la conjunción genes y entorno. Los investigadores han encontrado algunas de las piezas del puzzle del envejecimiento, como son la enzima telomerasa (en la que el grupo de María Blasco, la directora del Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas, es un referente mundial) o la proteína progerina, una de las líneas de trabajo del equipo de Carlos López-Otín en la Universidad de Oviedo. "Utilizamos técnicas genómicas para estudiar el envejecimiento. La estrategia es comparar los genomas de individuos que tienen longevidades anómalas y los de longevidades normales y así encontraremos algunas claves del envejecimiento", explica el científico.
Esos hallazgos abrirán la puerta a estrategias de rejuvenecimiento basadas en reprogramaciones de alguna parte de los genes o de tratamientos farmacológicos que actúen también sobre los genes.
Otro proyecto es el de descifrar los genomas de personas centenarias. Para acelerar esta línea, la X Prize Foundation (una organización sin ánimo de lucro cuyo objetivo es incentivar la innovación) ha creado el premio Archon Genomics X Prize, que entregará 10 millones de dólares al primer equipo de científicos que consiga secuenciar con precisión y fiabilidad el genoma de cien individuos que hayan sobrepasado el siglo de vida. La competición comenzará en septiembre del año 2013 y los requisitos son que los cien genomas estén completados en un plazo de un mes y que el coste de cada uno no exceda los mil dólares.
Mientras que la ciencia trabaja en estas cuestiones, los políticos y la sociedad se tienen que preparar para afrontar las consecuencias de tener poblaciones altamente envejecidas. Para la profesora María Ángeles Durán, del Consejo Superior de Investigaciones Científicas, "el objetivo de alargar la esperanza de vida en buenas condiciones de salud y calidad de la existencia es mucho más difícil de lograr que el de la simple supervivencia. Es ahí donde se plantean los grandes retos sociales, económicos y políticos. Los recursos son siempre limitados y la cantidad de personas dependientes que cada sociedad decide mantener es un asunto delicado, un equilibrio inestable".
Durán subraya que, "a menos que aumentase simultáneamente la productividad, el aumento de la población dependiente exigiría una nueva redistribución de los recursos. Pero no es un tema que pueda simplificarse; por ejemplo, hay que sacar el propio concepto de productividad del contexto de la producción de mercancías para el mercado en que ahora lo manejamos y extenderlo a otras actividades necesarias, como el cuidado y el autocuidado".
David Reher, catedrático de Sociología de la Universidad Complutense de Madrid, afirma que "el mundo está inmerso en un camino nunca antes recorrido en la historia y no sabemos hasta qué punto la sociedad actual está preparada para soportar una población muy envejecida. Entran en juego muchas variables que plantean cuestiones como ¿Cuántos años se vivirán y con qué estado salud? ¿Cuántos hay para pagar y cuántos para cobrar? ¿Cuánto costará mantener a tantos mayores en condiciones adecuadas? ¿Las fuerzas políticas van a apoyar a los contribuyentes o a las personas que viven de las cuentas del estado? Parece terrible decir esto, pero podría llegar a plantearse la cuestión en estos términos".
La caída de la natalidad es una dificultad añadida al reto de tener una población envejecida. El Instituto Nacional de Estadística (INE), en su informe Proyección del a Población de España Corto Plazo 2011-2021 predice que nuestro país perderá medio millón de habitante y en 2020 habrá un 18% menos de nacimientos que en 2010.
Reher recuerda que "todas las previsiones existentes para el futuro de las pensiones, de la sociedad y de la economía se basan en mayor o menor grado en el supuesto de un empleo elevado (empezando más joven, trabajando hasta más tarde y niveles de actividad similares entre hombres y mujeres). ¿Cómo podría ser de otra manera ante una población en edad de trabajar en clara disminución y unos niveles de población dependiente en aceleradísimo aumento?", una solución que "en vista de lo que está sucediendo, suena un poco a quimera".
Ante este panorama, parece inevitable prolongar la edad de jubilación. Pero Reher tiene una propuesta diferente: "¿Por qué no dejar a la gente cobrar su pensión y también seguir trabajando? Una persona cobra la pensión de acuerdo con los años cotizados (es un derecho suyo), si además trabaja resultará que seguirá cotizando a la Seguridad Social y también aumentará su contribución a los gastos del Estado mediante unos impuestos más altos. Desde la perspectiva de las personas, tal vez ganar más dinero que lo que le da su pensión (e incluso más que lo que ganaba antes) le supone un aliciente para continuar trabajando".
El profesor Axel Borsche-Supan, del Instituto Mannheim de Investigación Económica del Envejecimiento y coordinador de la Encuesta sobre Salud Envejecimiento y Jubilación en Europa (Share), afirma que "los países mediterráneos tienen pensiones públicas generosas pero poco más, mientras que en los países del norte las pensiones privadas compensan a las públicas".
El experto alemán cree que el problema para España llegará dentro de 25 años, pero "tiene margen para acometer las reformas necesarias. Suecia lo hizo a raíz de su crisis financiera de los años 90 y Alemania ha hecho un buen trabajo en materia de pensiones".
En este escenario, ¿compensa llegar a vivir cien años? "Me imagino que no, aunque la verdad es que hay científicos como James Vaupel que no hace más que cantar las glorias de llegar a una altísima edad. Supongo que todo ello depende en buena medida de la salud y la calidad de vida de las personas durante su vejez", sostiene David Reher. María Ángeles Durán opina que "es una cuestión individual y cultural. Dependiendo de en qué condiciones, la vida es un regalo maravilloso o una tortura de la que se desea escapar. Algunas sociedades permiten un alto margen de autonomía a sus miembros en relación al principio y final de la vida, en otras no hay margen para la opción personal".
Los hombres de ciencia tienen una opinión más optimista. Carlos López-Otín dice que "ahora es normal llegar bien hasta los 80 años y mucha gente quiere vivir más si lo hacen en buenas condiciones", y el geriatra Isidoro Ruipérez, del Hospital Central de la Cruz Roja, en Madrid, es contundente: "Por supuesto. Tenemos más de 700 pacientes de más de 85 años y están encantados de vivir, y se aferran a la vida. También tenemos muchos nonagenarios y su actitud es la misma".
Mientras unos juegan a Dios (y se lo creen), otros no saben cómo pagar las aspirinas
– ¿Deberíamos vivir hasta cumplir 1.000 años? (Project Syndicate – 10/12/12)
(Por Peter Singer) Lectura recomendada
Princeton.- ¿En cuáles problemas deberíamos enfocar la investigación en medicina y ciencias biológicas? Existe un argumento sólido a favor de luchar contra las enfermedades que matan a más personas – enfermedades como la malaria, el sarampión y la diarrea, que son las que matan a millones de personas en los países en desarrollo, pero a muy pocas en el mundo desarrollado.
Los países desarrollados, sin embargo, dedican la mayor parte de sus fondos de investigación a las enfermedades que sufren sus ciudadanos, y es muy probable que esta situación continúe así en el futuro previsible. Teniendo en cuenta esta restricción, ¿qué avance médico sería el que logre más en cuanto a mejorar nuestras vidas?
Si su primer pensamiento es "una cura para el cáncer" o "una cura para las enfermedades cardiacas", piénselo de nuevo. Aubrey de Grey, director científico de la fundación SENS y el defensor más destacado del mundo en el campo de la investigación anti-envejecimiento, afirma que no tiene sentido gastar la mayor parte de nuestros recursos médicos en tratar de luchar contra las enfermedades de la vejez, sin combatir el envejecimiento en sí. Si curamos una de estas enfermedades, los que hubieran muerto a causa de la misma pueden esperar sucumbir a causa de otra, unos pocos años más adelante. Por lo tanto, el beneficio es modesto.
En los países desarrollados, el envejecimiento es la causa final del 90% de todas las muertes de seres humanos; por lo tanto, el tratamiento del envejecimiento es una forma de medicina preventiva para todas las enfermedades de la vejez. Además, incluso antes de que el envejecimiento conduzca a la muerte, reduce nuestra capacidad para disfrutar de nuestras propias vidas y para contribuir positivamente a la vida de los demás. Por esta razón, en lugar de enfocarse en enfermedades específicas que podrían sobrevenir con más probabilidad cuando las personas llegan a una cierta edad, ¿no sería una mejor estrategia tratar de prevenir o reparar el daño causado a nuestros cuerpos por el proceso de envejecimiento?
De Grey cree que el avance, inclusive si es modesto, en este ámbito durante los próximos diez años podría conducir a una extensión dramática en la duración de la vida de los humanos. Todo lo que tenemos que hacer es llegar a lo que él denomina "la velocidad de escape de la longevidad" – es decir, el punto en el que podemos extender la vida lo suficiente como para dar tiempo a que, a su vez, nuevos avances científicos permitan extensiones adicionales, y por lo tanto un mayor avance y una mayor longevidad. En una disertación recientemente en la Universidad de Princeton, de Grey, dijo: "no sé qué edad tiene en la actualidad la primera persona que vivirá hasta sus 150 años, pero se puede decir casi con certeza que la primera persona que vivirá hasta sus 1.000 años es menos de 20 años menor que dicha persona".
Lo que más atrae a Aubrey de Grey acerca de esta perspectiva no es poder vivir para siempre, sino poder prologar el periodo de vida saludable y juvenil que llegaría como consecuencia de lograr a un grado de control sobre el proceso de envejecimiento. En los países desarrollados, hacer posible que aquellos que son jóvenes o de mediana edad permanezcan juveniles, podría atenuar el inminente problema demográfico relacionado a que una proporción de la población, sin precedentes históricos, está llegando a la edad avanzada – y que con frecuencia se está tornando en dependiente de las personas más jóvenes.
Por otro lado, aún tenemos que plantearnos la pregunta ética: ¿estamos siendo egoísta al intentar extender nuestras vidas de manera tan dramática? Y, si tenemos éxito, ¿será el resultado bueno para algunos, pero injusto para otros?
Las personas en los países ricos ya en la actualidad pueden esperar vivir alrededor de unos 30 años más que las personas en los países más pobres. Si descubrimos cómo retrasar el envejecimiento, podríamos tener un mundo en el que la mayoría de los pobres deban enfrentar a la muerte en un momento en que los miembros de la minoría rica se encuentren tan sólo en una décima parte del recorrido de su periodo de vida esperado.
Esa disparidad es una de las razones para creer que la superación de envejecimiento aumentará la cantidad de injusticia en el mundo. Otra es que si las personas continúan naciendo, mientras que otras no mueren, la población del planeta se incrementará a un ritmo aún más rápido del que ahora lo hace, lo que a su vez también haría que la vida para algunos sea mucho peor de lo que hubiese sido bajo otras circunstancias.
Si podemos o no podemos superar estas objeciones depende de nuestro grado de optimismo acerca de los futuros avances tecnológicos y económicos. La respuesta que proporciona Aubrey de Grey a la primera objeción es que, no obstante que los tratamientos contra el envejecimiento podrían llegar a ser costosos al principio, es probable que el precio disminuya, tal como ocurre con tantas otras innovaciones, desde los computadores hasta los fármacos que impiden el desarrollo del SIDA. Si el mundo puede continuar desarrollándose económica y tecnológicamente, las personas se hacen más ricas, y, en el largo plazo, el tratamiento anti-envejecimiento beneficiará a todos. Entonces, ¿por qué no empezar y hacer que dicho tratamiento sea una prioridad ahora?
En cuanto a la segunda objeción, al contrario de lo que muchas personas suponen, el éxito en la superación del envejecimiento por sí mismo podría darnos un respiro para encontrar soluciones al problema de la población, ya que también podría retrasar o eliminar la menopausia, lo que permitiría que las mujeres tengan su primer hijo mucho más tarde de lo que ahora pueden. Si el desarrollo económico continúa, las tasas de fecundidad en los países en desarrollo caerán, como ha ocurrido en los países desarrollados. En última instancia, la tecnología también puede ayudar a superar la objeción relativa a la población, al proporcionar nuevas fuentes de energía que no aumenten nuestra huella de carbono.
La objeción relativa a la población plantea una pregunta filosófica más profunda. Si nuestro planeta tiene una capacidad limitada para soportar vida humana, ¿es mejor tener un menor número de personas que viven vidas más largas o más personas que viven vidas más cortas? Una de las razones para pensar que es mejor tener menos personas que vive vidas más largas es que sólo quienes han nacido conocen aquello que la muerte les priva; y los que no existen no pueden saber lo que están perdiendo.
De Grey ha creado la Fundación SENS con el objetivo de promover la investigación anti-envejecimiento. Según la mayoría de los parámetros de comparación, los esfuerzos de recaudación de fondos de esta fundación han tenido éxito, considerando que cuenta con un presupuesto anual de alrededor de $ 4 millones. Pero dicha cantidad aún continúa siendo tristemente pequeña en comparación con los niveles de recaudación de las fundaciones de investigación médica. De Grey podría estar equivocado, pero si sólo existe una pequeña posibilidad de que él tenga razón, los enormes beneficios harían que la investigación anti-envejecimiento sea una mejor opción que las áreas de la investigación médica que actualmente se encuentran mucho mejor financiadas.
(Peter Singer, Professor of Bioethics at Princeton University and Laureate Professor at the University of Melbourne, is one of the world"s most prominent ethicists. He is the author of Practical…)
– Informe de la Comisión Europea – (El Confidencial – 19/12/12)
La sanidad holandesa: ¿un modelo para Europa?
– Holanda: así funciona el mejor sistema sanitario de Europa (Libertad Digital – 21/12/12)
Su modelo público se basa en la competencia entre aseguradores privados y en la libre elección de los pacientes.
(Por D. Soriano) Lectura recomendada
Desde hace siete años, Health Consumer Powerhouse, una organización de consumidores sueca especializada en sanidad y que colabora con la Comisión Europea, realiza el Euro Health Consumer Index (EHCI), un informe en el que se mide la calidad del sistema público de salud de 35 países del Viejo Continente. Los parámetros para organizar la clasificación son cinco: derechos de los pacientes e información (175 puntos), listas de espera (250 puntos), resultados (300 puntos), servicios cubiertos (175 puntos) y productos farmacéuticos (100 puntos), para un total máximo de 1.000 puntos.
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