Pero el mayor peligro para la supervivencia de Obamacare es que muchas personas que no reciben seguros de sus empleadores elegirán no pagar el seguro por sí mismas y, en lugar de ello, pagarán el impuesto de tan solo el 1 % de su ingreso (que aumentará permanentemente al 2,5 % después de 2015). La alternativa elegida para esas personas es esperar a comprar el seguro cuando estén enfermos y enfrenten grandes gastos por servicios médicos.
La estrategia de esperar para asegurarse tiene sentido si la enfermedad es crónica, como la diabetes, o requiere cirugía, como el cáncer o una hernia. En cualquiera de esos casos, la persona podrá comprar el seguro después de recibir el diagnóstico.
Pero, ¿qué ocurre con problemas como un ataque al corazón o heridas por un accidente automovilístico? En esos casos, la persona no tendría tiempo para comprar el seguro de salud que permite la ley. Si no está asegurada, tendrá que enfrentar altos costos hospitalarios que podrían causarle graves dificultades financieras, o incluso impedirle recibir la atención necesaria. Todos quienes contemplen esa perspectiva pueden decidir abandonar la estrategia de espera e inscribirse inmediatamente.
Pero las empresas privadas de seguros podrían solucionar el problema a través de la creación de un nuevo tipo de "seguro de emergencia", que tornaría innecesaria la inscripción y permitiría que las personas aprovechen la opción de esperar. Ese seguro cubriría los costos en los que el paciente incurriría después de un evento médico que no le diera tiempo a adquirir las pólizas ofrecidas a través de los intercambios de seguros de Obamacare. Los seguros de emergencia también cubrirían el costo de la atención hasta el período de "inscripción abierta" para la compra de seguros al final de cada año (si la presión política no conduce al rechazo de esa barrera temporaria al aseguramiento).
Este tipo de seguros es muy diferente de las pólizas con altos montos deducibles existentes. Dado el alcance extremadamente limitado y la naturaleza impredecible de las condiciones que cubriría, la prima por una póliza de ese tipo sería muy baja. No satisfaría los requisitos de amplia cobertura que exige Obamacare y obligaría a las personas a pagar la multa relativamente baja por la carencia de seguro y a incurrir en el costo subsiguiente de comprar una póliza completa en caso de necesitarla en el futuro. Pero la combinación de un seguro de emergencia con la estrategia de esperar para asegurarse aún sería financieramente preferible para muchas personas (cada vez más, a medida que las primas aumenten).
Los empleadores con gran cantidad de empleados a tiempo completo podrían alentar a sus compañías de seguros a crear las pólizas de emergencia. Podrían incluso decidir autoasegurar los riesgos de emergencia para sus empleados.
La opción de "esperar para asegurarse" podría causar que la cantidad de personas aseguradas disminuya rápidamente a medida que aumenten las primas de quienes mantengan sus seguros. En este escenario, el desmoronamiento de Obamacare podría conducir a una renovada presión política de la izquierda para implementar un sistema de atención sanitaria con contribuyente único, al estilo europeo.
Pero también podría generar la oportunidad para implementar un plan mejor: eliminar el actual y tremendamente caro subsidio a los impuestos para los seguros financiados por los empleadores, y usar los ahorros resultantes para brindar un subsidio universal para la compra de pólizas privadas de seguro integrales, con copagos relacionados con el ingreso. Esa reestructuración de los seguros lograría simultáneamente proteger a las personas, aumentar la movilidad laboral y ayudar a controlar los costos de la atención sanitaria.
(Martin Feldstein, Professor of Economics at Harvard University and President Emeritus of the National Bureau of Economic Research, chaired President Ronald Reagan"s Council of Economic Advisers fro…)
– Una guerra contra los pobres (El País – 3/11/13)
Las bases republicanas son conscientes de que su condición de blancos es cada vez más minoritaria
(Por Paul Krugman) Lectura recomendada
Últimamente, John Kasich, gobernador republicano de Ohio, ha hecho algunas cosas sorprendentes. En primer lugar, sorteó a la asamblea legislativa de su Estado -controlada por su propio partido- para llevar adelante el programa Medicaid, financiado con fondos federales y una pieza importante de la reforma sanitaria de Obama. Luego, en defensa de su actuación, disparó contra sus aliados diciendo: "Me preocupa el hecho de que, en apariencia, se está librando una guerra contra los pobres. O sea, que si eres pobre es que, de alguna manera, eres un incompetente y un vago".
Evidentemente, Kasich no es el primero en hacer esta observación. Pero el hecho de que venga de un republicano bien considerado (aunque, a lo mejor, ya no tanto), precisamente de alguien que tenía fama de ser un agitador de ideas conservadoras, es revelador. La hostilidad republicana hacia los pobres y los desfavorecidos se ha exacerbado hasta tal punto que en realidad el partido ya no defiende otra cosa, y solo un observador obstinado en su ceguera puede ser incapaz de verlo.
La gran pregunta es: "¿Por qué?". Pero antes vamos a hablar un poco de qué está corroyendo a la derecha.
A veces aún veo a algunos expertos declarar que lo que mueve al Tea Party es básicamente la preocupación por los déficits presupuestarios. Fantasías. Lean el chorrero de Rick Santelli, de la CNBC: no hay ni una sola mención a los déficits. En cambio, sí una andanada contra la posibilidad de que el Gobierno ayude a los "perdedores" a evitar la ejecución de sus hipotecas. O lean las transcripciones de Rush Limbaugh o de otros invitados radiofónicos de la derecha. No contienen mucho acerca de la responsabilidad fiscal, pero sí acerca de cómo el Gobierno recompensa a los vagos que no lo merecen.
Los líderes republicanos intentan moderar un tanto su lenguaje, pero es cuestión más bien de tono que de contenido. No cabe duda de que les sigue enardeciendo la idea de asegurarse de que los pobres y los desafortunados reciben la menor ayuda posible, y de que -tal como lo expresó el diputado Paul Ryan, presidente de la Comisión Presupuestaria de la Cámara de Representantes- el colchón de protección social se está convirtiendo en "una hamaca en la que se acuna a gente físicamente sana para que vivan de la dependencia y la complacencia". Sus propuestas presupuestarias incluyen recortes salvajes de los programas de protección social como los cupones para alientos o el programa Medicaid.
Toda esta hostilidad contra los pobres ha culminado con la negativa verdaderamente increíble de muchos Estados a participar en la ampliación de Medicaid. Recuerden que el Gobierno federal pagaría esta ampliación, y que el dinero que se gastase iría en beneficio de los hospitales y de la economía local tanto como de los receptores directos. Pero resulta que la mayoría de los Gobiernos de los Estados bajo control republicano están dispuestos a pagar un alto precio económico y fiscal para asegurarse de que la ayuda no llega a los pobres.
La cuestión es que las cosas no siempre han sido así. Retrocedamos por un momento a 1936, cuando Alf Landon fue nombrado candidato a presidente por los republicanos. En muchos sentidos, su discurso de investidura anticipaba temas que los conservadores hacen suyos hoy día. Se lamentaba de que la recuperación económica era incompleta y de la persistencia del desempleo elevado, y atribuía la debilidad crónica de la economía a una excesiva intervención del Estado y a la incertidumbre que, según él, esta provocaba.
Pero también dijo: "De la Depresión se desprende no solo la dificultad de la recuperación, sino también el problema igualmente grave de la protección de los desempleados hasta que se alcance la recuperación. Darles asistencia en todo momento es simplemente un deber. Nosotros, los miembros de mi partido, nos comprometemos a no descuidar nunca esta obligación".
¿Pueden imaginarse a un candidato republicano decir algo así hoy día? Desde luego, no en un partido comprometido con la idea de que los desempleados lo tienen muy fácil; de que el seguro de desempleo y los vales de comida los tiene tan consentidos que no encuentran ninguna motivación para salir y buscar trabajo.
Entonces, ¿cuál es el quid de la cuestión? En un reciente ensayo, el sociólogo Daniel Little insinuaba que una de las razones es la ideología del mercado: si el mercado siempre tiene razón, entonces la gente que acaba en la pobreza es porque merece ser pobre. Y yo añadiría que algunos dirigentes republicanos representan en sus mentes fantasías libertarias adolescentes. "Es como si en este momento estuviésemos viviendo en una novela de Ayn Rand", decía Paul Ryan en 2009. Pero, como afirma Little, también está el estigma que nunca se borra: la raza.
En un informe reciente citado en múltiples ocasiones, Democracy Corps, una organización de tendencias demócratas dedicada a los estudios de opinión, exponía las conclusiones de los grupos de debate con miembros de diferentes facciones republicanas. Descubrieron que las bases republicanas son "muy conscientes de su condición de blancos en un país en el que esto es cada vez más minoritario", y que consideraban que el sistema de protección social ayuda a los otros, no a la gente como ellos, y vincula a la población no blanca al Partido Demócrata. Y, efectivamente, la ampliación del programa Medicare que muchos Estados están rechazando habría favorecido de forma desproporcionada a los negros pobres.
Así que es verdad que se está librando una guerra contra los pobres, coincidiendo con —y ahondando en— el padecimiento que ocasiona una economía con problemas. Y esa guerra es ahora el asunto central y definitorio de la política en Estados Unidos.
(Paul Krugman es profesor de Economía de Princeton y premio Nobel de 2008. © New York Times Service 2013)
Gran aportación al debate: el análisis de Fedea sobre el sistema sanitario (lectura recomendada)
– Gestión pública o privada de servicios sanitarios (I): elementos para un debate informado (Fedea – 22/12/12)
(Por Sergi Jiménez conjunto con Juan Oliva -Presidente de la Asociación de Economía de la Salud)
La sanidad es el servicio público sistemáticamente mejor valorado por los ciudadanos. Dentro del discurso político de los últimos años ha sido un lugar común el referir la calidad de nuestro sistema sanitario aludiendo a sus buenos resultados en salud, a su bajo coste en comparación con lo de otros sistemas de nuestro entorno y a defender (aun cuando no se apuntara amenaza) a sus principios de universidad, solidaridad y equidad.
En realidad, aun siendo la asistencia sanitaria un pilar básico de nuestro Estado del Bienestar, la salud está plurideterminada por múltiples factores, de los cuales la sanidad es un elemento básico, pero no único, por lo cual no conviene olvidar la influencia del clima, la renta, la educación, o las decisiones individuales (hábitos) y colectivas (entornos y elementos institucionales), entre otros factores. En segundo lugar, el discurso sobre el bajo coste de nuestro sistema es puesto en duda por expertos en el tema. Es cierto que nuestro gasto, ajustado por renta, es inferior a la media de otros países europeos, pero lo que podría ser cierto respecto a países con sistemas sanitarios de una forma de organización diferente (modelo Seguridad Social como Francia o Alemania), deja de serlo cuando nos comparamos con países con modelos de naturaleza similar al nuestro (tipo Sistema Nacional de Salud: Suecia, Reino Unido o Italia). Es decir, gastamos más o menos lo que corresponde a nuestro nivel de renta. Una tercera cuestión, con la que cerramos esta breve entrada, es que, reconociendo la excelencia del capital humano que trabaja en el sector sanitario y la más que razonable dotación de medios físicos y técnicos e innovaciones en el mismo, desde hace tiempo se habían apuntado tensiones en nuestro sistema sanitario y muchas voces abogaban por abordar reformas sensatas. Cambios largamente retrasados pero que no podían seguir siendo aplazados indefinidamente si querían realizarse con calma, dado que la alternativa era afrontarlos con carácter de urgencia cuando la coyuntura económica fuera desfavorable.
Es útil señalar lo anterior para prevenirnos de discursos extremos en ambos sentidos, como "el sistema sanitario español es el mejor de los sistemas" o "la sanidad pública es fuente de ineficiencias y no es sostenible".
La polémica que estamos viviendo en las últimas semanas ante las medidas de reforma sanitaria propuestas por el gobierno de la Comunidad de Madrid revela alguno de los peores rasgos de nuestro sistema y subraya que en modo alguno hemos cumplido con nuestros deberes. En la misma se confunde elementos básicos como la financiación con la provisión y con la gestión de los servicios y se mezclan mensajes que responden a elementos ideológicos pero no al conocimiento científico-técnico, lo cual pone de manifiesto la opacidad del sistema y la ausencia de normas de buen gobierno en la sanidad.
Centrando el discurso en la sanidad financiada con recursos públicos (las ¾ partes del gasto sanitario total en España), durante las dos últimas décadas hemos experimentado con todo tipo de fórmulas de gestión y cambios de formas organizativas. Así, dentro de la gestión pública sanitaria, hemos observado cómo en el campo de la gestión directa, modelos basados en enfoques de gestión tradicionales han convivido con otro tipo de gestión de carácter gerencialista aplicados en institutos y unidades de gestión clínica, y ambos con distintas fórmulas de entidades con personalidad jurídica diferenciada (entes públicos, consorcios, fundaciones, sociedades mercantiles públicas, organismos autónomos y entidades públicas empresariales), cuyo objeto era la búsqueda de una mayor flexibilidad en la gestión, al pasar del marco normativo público-administrativo (más rígido) al propio del derecho privado (más flexible). Junto a ello, han proliferado fórmulas de gestión indirecta en las cuales la provisión del servicio es realizada por una entidad privada, que puede tener o no ánimo de lucro, bajo la supervisión del financiador (público) del servicio y articulada mediante acuerdos contractuales de larga duración.
Dentro de las fórmulas de gestión indirecta cabe distinguir la experiencia de las Entidades de Base Asociativa (conocidas como EBAs, entidades de tipo cooperativa), fundaciones privadas (sin ánimo de lucro, muy comunes en Cataluña) y las sociedades mercantiles (entidades con ánimo de lucro y de titularidad privada). Dentro de estas últimas, cabe distinguir entre los conciertos y convenios efectuados para la prestación de servicios sanitarios (un tipo de colaboración público-privada de larga tradición en el medio sanitario español) y las más novedosas concesiones de obra pública para la construcción y gestión del edificio sanitario y la provisión de servicios no sanitarios (Private Finance Initiatives-PFIs en su acepción anglosajona) y las concesiones administrativas para la construcción y gestión del edificio y la provisión de servicios sanitarios y no sanitarios para una población definida (el llamado "modelo Alzira").
Llegados a este punto, el lector avezado se preguntará qué modelo ha demostrado ser más ventajoso y en base a qué variables presupuestarias y de calidad asistencial (el balance coste-efectividad) se ha evaluado la bondad de los modelos o, cuando menos, cuáles son las fortalezas y la debilidades detectadas en cada uno de ellos. La respuesta, como el lector tristemente imagina, es que no se han evaluado. Dos décadas de experimentos en gestión directa (pública) o indirecta (privada), salvo en contados casos, no han conseguido ir más allá de cuestionadas narrativas de éxito. Resulta amargo constatar que para obtener algún conocimiento sobre la cuestión debemos recurrir a la literatura internacional. La principal conclusión de la reciente experiencia británica, bandera en experimentos de colaboración público privada, es que la gestión privada de los servicios sanitarios no es necesariamente mejor que la gestión pública…ni al contrario. Factores tales como el entorno administrativo e institucional, la cultura de los centros, las condiciones de los contratos y la adecuada supervisión por parte del financiador de la calidad del servicio prestado son los elementos a tener en cuenta cuando se analizan estos casos. Alternativamente, fomentar la competencia entre centros (con independencia de la forma jurídica de gestión), sí puede ofrecer mejoras en sus resultados.
¿Podemos permitirnos el lujo de gastar nuestros recursos en políticas públicas que no funcionan? La cuestión de fondo reside en que los principios rectores tradicionales del sistema sanitario- universalidad, solidaridad y equidad- necesitan ser complementados por otras normas de buen gobierno como son la transparencia y la rendición de cuentas a la ciudadanía, la participación de los agentes en las decisiones, la promoción y la defensa de una cultura de integridad, buenas prácticas y de ética profesional a todos los niveles y la consideración de criterios explícitos de eficiencia y calidad en la toma de decisiones, todos criterios ellos prácticamente ausentes (no parecemos aprender) de la cultura de gestión española.
Un gobierno sanitario que no avance en estos aspectos no podrá involucrar al resto de profesionales y sociedad civil en la compleja tarea de avanzar en la solvencia del sistema sanitario. Recortes indiscriminados conllevan una erosión de la calidad del sistema y el desapego de los profesionales. Políticas no justificadas arriesgan la desafección del ciudadano hacia el sistema sanitario público y hacia sus representantes. Un lema repetido hasta el absurdo en los últimos tiempos es que hay que tomar decisiones valientes. Y probablemente sea cierto. Pero no menos cierto es que ante todo deben primar las decisiones inteligentes e informadas previamente por el conocimiento científico y técnico disponible.
Este post inicia una serie de artículos que tratan de aportar luz sobre la cuestión tratada para, sin obviar la dificultad de la tarea, contribuir al debate sobre la misma. En una próxima entrada se aportará la escasa evidencia sobre gestión pública y gestión privada. Seguirán otras entradas que valorarán en profundidad las opciones existentes.
– Eficiencia en la gestión hospitalaria pública: directa vs privada por concesión (Fedea – 27/12/12)
(Por Sergi Jiménez, con Salvador Peiró, Centro Superior de Investigación en Salud Pública y Ricard Meneu, Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud)
El presente post es el segundo en la serie sobre gestión pública o privada de servicios sanitarios (enlace al primer post). El mismo describe una de las pocas evidencias sobre la eficiencia relativa de ambas opciones, aplicado al caso de la Comunidad Valenciana.
Decisiones, riesgos y cápitas
La decisión del gobierno de la Comunidad de Madrid de externalizar la gestión de la actividad sanitaria en seis hospitales utilizando el modelo de concesión ha propiciado declaraciones sin cuento. Macbethianamente, declaraciones llenas de ruido y de furia, que no significan nada. Y ello porque la mayoría de afirmaciones sobre la mayor o menor eficiencia del modelo de concesión propugnado se lanzan sin datos que las avalen. La tan esforzadamente lograda (y reiteradamente denunciada) opacidad del conjunto del SNS facilita la algarada, pero restringe la posibilidad de adoptar decisiones informadas. No es que apenas existan datos sobre los "otros" hospitales, es que tampoco se difunden los referidos a hospitales de gestión directa (con excepciones meritorias, como la central de balances y la de resultados en Cataluña). En este comentario intentaremos escapar de esta dinámica explorando algunas evidencias empíricas a partir de las limitadas fuentes de datos disponibles.
Para aproximar el comportamiento de las concesiones frente a los hospitales de gestión directa por la administración (GDA) hemos utilizado los datos correspondientes a la Comunidad Valenciana de un trabajo recientemente aceptado para su publicación en Presupuesto y Gasto Público. Incluye las 23 áreas de salud existentes en la Comunidad Valenciana en 2009, año en que había 19 áreas servidas por 22 hospitales bajo GDA, 2 que venían siendo atendidas por otros tantos hospitales bajo modelo de concesión, y otras 2 áreas que pasaron de gestión directa a concesión durante ese año, por lo que las hemos excluido del análisis.
Desde la perspectiva poblacional -la relevante para el pago capitativo- controlar el gasto hospitalario no pasa (sólo) por reducir el coste unitario de cada hospitalización sino también el número de hospitalizaciones, ya que un aumento de las hospitalizaciones podría disipar los pretendidos ahorros por reducción del coste unitario de cada una de ellas. También importan las decisiones sobre qué pacientes derivar a centros de referencia, que repercuten enormemente sobre el gasto hospitalario por habitante, no solo por la particular eficiencia de esos centros, si no especialmente por la mayor complejidad -y mayores costes unitarios- que intrínsecamente incorporan.
Con la información utilizada en esta exploración -resumida en la tabla 1 y el gráfico 1 adjuntos- el titular inicial de que el coste por ingreso en las concesiones es un 18,4% inferior que el de los centros de gestión directa distrae la atención del dato, más relevante por ser el gasto en que realmente se incurre, de que ambos modelos son prácticamente equivalentes en gasto hospitalario per cápita. De hecho, en los territorios analizados, el gasto hospitalario total por habitante es un 7,5% mayor (49,1 euros por habitante) en las áreas servidas por concesiones que en las de gestión directa.
Tabla 1. Tasas de ingresos, costes y gasto hospitalario de los Departamentos bajo modelo gestión directa y concesión. Comunidad Valenciana. 2009
Así, si se atiende a los costes por hospitalización es tentador calcular una cápita que incorpore un descuento del orden de la magnitud señalada, un 20%, trasladando a la concesión los riesgos de su logro. Sin embargo esa decisión puede resultar arriesgada si la posibilidad de su consecución resulta remota a la vista del comportamiento global del gasto en que se incurre: menor coste por hospitalización acompañado de una mayor proporción de hospitalizaciones se traduce en mayor gasto hospitalario per cápita.
Puede argüirse que ese sería un problema de la concesión, dada la transferencia de riesgo operada. Lo que quizás sea cierto en el mejor de los mundos posibles, pero poco verosímil en el que habitamos. En el territorio considerado en esta nota ya se produjo un rescate de la primera concesión, que llevó a la rescisión del "modelo Alzira" inicial y su "perfeccionamiento" ampliando su ámbito desde la hospitalización hasta la Atención Primaria y la Salud Mental. Estos días la prensa informa que otra de las concesiones ha solicitado también su "rescate", bien sea duplicando el periodo de la concesión, ampliando la población a atender o bien incrementando la cápita pactada por la vía de incorporar más servicios a cambio de un nuevo precio, ciertamente, superior.
En todo caso, y para ir apuntando conclusiones, los datos analizados sugieren que los menores costes por ingreso de las concesiones parecen tener relación con una mayor tasa de ingresos hospitalarios (división de los costes fijos entre un mayor número de unidades) y no son suficientes para superar a los hospitales de gestión directa en gasto hospitalario por habitante, la variable relevante para el financiador público. Otros datos, en especial la variabilidad en gasto hospitalario por habitante bajo cualquier modelo de gestión, apuntan hacia que ambos modelos tienen importantes espacios de mejora de la eficiencia (reduciendo costes por ingreso o reduciendo ingresos hospitalarios) y sugieren que buscar desprejuiciadamente las formas de mejorar la eficiencia de todos los centros y reducir la variabilidad entre territorios puede ser más importante que el modelo de gestión elegido.
Figura 1. Gasto hospitalario per cápita y tipo de gestión. Comunidad Valenciana. 2009
Algunas explicaciones sobre las fuentes de datos y los cálculos realizados
Las fuentes de datos empleadas en el estudio referenciado fueron la Encuesta de Establecimientos Sanitarios con Régimen de internado (EESRI), el Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMBD) y el Padrón. La aproximación base fue desarrollada desde el Grupo Atlas de Variaciones en la Práctica Médica en el SNS para analizar las variaciones en gasto hospitalario público entre áreas de salud. En el artículo "El gasto hospitalario poblacional: variaciones geográficas y factores determinantes" publicado en Presupuesto y Gasto Público, se explica la metodología usada y se reportan los resultados para 106 áreas de salud en 2002. Una actualización de dicho estudio, con datos referidos a 2009 e incluyendo la totalidad de las 199 áreas de salud del SNS se publicará en un próximo número de la citada revista. En dicho año, la mediana de gasto hospitalario por habitante fue de 804 euros, y la variabilidad entre áreas fue de 512 a 1248 euros por habitante (estandarizado por edad y sexo para permitir las comparaciones entre territorios con estructuras demográficas diferentes). Prácticamente, el doble de gasto y la misma variabilidad entre territorios que 7 años antes. En ambos periodos la tasa de ingresos hospitalarios en cada territorio (Q) explicaba más varianza en gasto por habitante que el coste de cada ingreso (P).
Concluyendo, hay que señalar que: 1) las fuentes utilizadas fueron diseñadas para otros usos y tienen importantes limitaciones, 2) los resultados no son generalizables a otras CCAA o a otros hospitales que, aun bajo la mismas etiquetas (concesión, GDA), pueden comportarse de forma muy diferente y, 3) los costes no son lo único que importa al evaluar la atención hospitalaria que requiere de la valoración adicional de la calidad de la atención recibida.
– Los conflictos sanitarios pasan, los daños permanecen. La conveniente mejora del gobierno y de la organización sanitaria (Fedea – 2/1/13)
(Por Sergi Jiménez, con Vicente Ortún)
El presente post es el tercero en la serie sobre gestión pública o privada de servicios sanitarios. El mismo presenta un diagnóstico de la situación y se enumeran algunas orientaciones para su mejora.
Buen sistema, pronóstico reservado
Cuando se pretende calificar el sistema sanitario español puede encontrarse un indicador para cualquier posición: desde el liderazgo galáctico en trasplantes hasta la muy vergonzante elevada prevalencia de resistencias bacterianas. Pero si se pretende hacer una valoración honesta de su eficacia será fácil coincidir en fijarse en las causas de muerte innecesariamente prematura y sanitariamente evitable, las más sensibles a la actuación sanitaria: Entre 19 países seleccionados de la OCDE según este trabajo publicado en Health Affairs solo Japón y Francia nos superan.
Lamentablemente una buena situación es compatible con un mal pronóstico si el deterioro institucional -bastante evidente- impide que lo socialmente conveniente sea individualmente atractivo para los actores del sistema y si una oferta esclerótica no permite gestionar la utilización (también conocida como morbilidad).
Algunos de los aspectos más indeseables del actual gobierno sanitario (escasa rendición de cuentas, opacidad de funcionamiento y formas peculiares de participación) pueden rastrearse en los orígenes totalitarios de la génesis de nuestro sistema de salud; otros, aunque comparten origen, parecen haberse exacerbado durante la andadura constitucional, especialmente desde la culminación del proceso transferencial en el año 2002.
En la determinación de la eficiencia del gasto sanitario las cantidades de visitas, ingresos, medicaciones…y, muy particularmente su adecuación, tienen mayor importancia que los precios. Salvador Peiró y Ricard Meneu destacaban este hecho en una entrada anterior como, con mucho mayor detalle, en el artículo de Presupuesto y Gasto Público que referían.
¿Qué organización es mejor?
¿Cuál es la mejor forma de establecer quién hace qué, cómo se evalúa y cómo se incentiva? En sectores sometidos a competencia, la organización que mayor ventaja competitiva otorga puede inferirse a partir de los resultados observados. En decisiones públicas de política sanitaria, relativas por ejemplo al grado de énfasis a otorgar a la atención primaria o a las formas más adecuadas de gestión directa o indirecta, resulta difícil esperar dictámenes de unos mercados que no existen. Cabe, como siempre, copiar -adaptando- de quienes mejor lo han hecho en gestión pública durante estas dos o tres últimas décadas y tratar de ir aprendiendo por ensayo y error. Ello supone tanto propiciar formas alternativas de organizarse, huir del modelo único (si todos hubiéramos fumado probablemente no sabríamos todavía que el tabaco es un factor de riesgo del cáncer), para poder comparar, ajustando por las variables que las organizaciones evaluadas no controlan.
Los mecanismos de competencia pública y competencia simulada que parten de la separación de la función de financiación y compra de la función de producción y gestión se articulan en España por Ley 15/1997, de 25 de abril, de Habilitación de Nuevas Formas de Gestión del Sistema Nacional de Salud y en 1990 en Cataluña a través de su Ley de Ordenación Sanitaria. De las primeras se huye ahora, reconvirtiendo centros acogidos a esas modalidades en concesiones ajenas a tales diseños. En cuanto a la separación de funciones, incluso en Cataluña tiene todavía mucho componente virtual: El discurso reiterado acerca de la separación entre financiación y producción puede hacer creer que ya se ha producido cuando la realidad ha sido la contraria, la de una mayor integración entre financiación y producción por, primero, una creciente dependencia de la financiación pública, segundo, la incorporación del financiador/planificador a los órganos de gobierno de los centros productores de servicios sanitarios, y, tercero, por la presencia e influencia de los centros productores en los órganos de asesoría y consulta del financiador/planificador.
Indicaciones del incentivo de lucro
El lucro se presenta bajo diversas modalidades siendo el absentismo, el bajo rendimiento, y el escaqueo una de ellas, pero es la titularidad de los derechos de decisión y la apropiación de las rentas residuales la que crea el continuo entre organizaciones radicalmente privadas y organizaciones radicalmente públicas (titularidad pública y no apropiación de rentas residuales). Guillem López, hace ya diez años, dirigió un libro sobre el Interfaz Público-Privado en Sanidad. En uno de sus capítulos se partía de las indicaciones del beneficio (premio a la eficiencia, estímulo de la innovación y el riesgo) para constatar su dominio total de la industria suministradora del sector sanitario pero sus limitaciones claras en otras funciones sanitarias. Un gran mecanismo de incentivación, como los beneficios, ha de ser manejado con extrema precaución aunque se reconozca que el uniformismo imperante resulta injusto y desestimulante. La mayor prevalencia mundial de organizaciones sanitarias sin finalidad lucrativa puede indicar una mejor adaptación a lo que la población espera del cuidado de la salud.
Autonomía responsable y competencia por comparación
Ni Educación ni Sanidad exigen que sus profesionales sean funcionarios. Conviene respetar los derechos adquiridos e ir introduciendo gradualmente formas flexibles de contratación abiertas al mundo y a cargo de tribunales internacionales. En un contexto inglés de hospitales en competencia, con buenas medidas de desempeño, se estudiaron los determinantes de una buena gestión. Los resultados indicaron que las mejores prácticas gestoras están asociadas con mejores resultados, incluyendo menor mortalidad tras infarto agudo de miocardio, mejores resultados financieros, mayor satisfacción del personal y puntuaciones más altas por parte de la agencia supervisora de la calidad. La incorporación de una variable instrumental de tipo político permitió establecer causalidad y su sentido: mayor competencia entre hospitales provoca una mejor calidad de la gestión.
No se trata ni de competir en precios (sacrificando las calidades que el usuario no percibe) ni de realizar experimentos a prueba de fallos, por el interés del promotor político en que luzcan bien, sino de ir introduciendo la idea de que los recursos que una organización sanitaria reciba dependerán, de entrada en una mínima parte, de la calidad que ofrezca en relación a sus comparables.
En países como España, con captura regulatoria, nula competencia por comparación y escasa transparencia no es el momento de plantearse, por ejemplo, concesiones que sobre el papel merecerían ser ensayadas…si se dieran condiciones "holandesas". Algunas experiencias de colaboración público-privada denotan una fusión cuasi-peronista entre lo público y lo privado que, sin transparencia, son recibidas con enorme desconfianza por ciudadanos y profesionales. Tal como refería Luis Garicano en un artículo reciente de El País, en relación con la no-reforma del sector eléctrico, el precio de la energía o el rescate del Banco de Valencia. Como dicen Ricard Meneu y Salvador Peiró en su entrada, se trata de buscar desprejuiciadamente las formas de mejorar la eficiencia en todos los centros y reducir la variabilidad arbitraria intrarregional puede ser más importante que el modelo de gestión elegido.
Mejor política para una mejor gestión pública
En las reformas sanitarias tienen importancia equivalente el qué y el cómo, la racionalidad técnica y la legitimidad social, legitimidad que se acrecienta con un buen gobierno, concepto complejo en el que se incluyen, entre otros, la necesidad de transparencia, la rendición de cuentas, la regulación de los conflictos de interés y la profesionalización de las funciones ejecutivas del sistema.
Las soluciones sobre el papel están al alcance de cualquier persona informada. Su implantación requiere el abordaje conjunto de todos los déficits, no solo los presupuestarios o los exteriores, sino también los de legitimidad y transparencia. España tiene un problema con su gestión pública. Y la mejor literatura sobre desarrollo lo corrobora: Será muy difícil mejorar la gestión pública o introducir reformas sanitarias que mejoren de forma apreciable nuestra productividad sin una mejor calidad de la política y de las instituciones que la están condicionando. Esto se facilita con un fomento de la transparencia y el acceso público a las bases de datos de la administración. La Central de Resultados en Cataluña marca un buen precedente.
El sistema sanitario afronta dos grandes retos: lograr su deseabilidad por los importantes grupos de ciudadanos aún desafectos (los que votan con los pies, rehuyendo su cobertura, tanto con privada como con la privilegiada pública con capacidad de elección) y garantizar su solvencia, concepto más relevante que la macerada "sostenibilidad". Ambas exigen proveedores más autónomos, que permitan el desarrollo de una competencia por comparación y el pago por resultados sobre una base de poblacional, estimuladora de la continuidad asistencial y la integración, real o virtual, entre niveles asistenciales, con el criterio guía de atender cada circunstancia en el lugar y por el profesional con mejor capacidad resolutiva.
Existen muchas formas organizativas intermedias entre las rabiosamente públicas y las rabiosamente privadas, respecto a las cuales la estrategia de radicalismo selectivo, el ensayo y el error, continúan siendo una alternativa más válida que la uniformidad inmovilista inane e indiferente a los cambios sociales. El mejor gobierno de la empresa pública sanitaria requiere:
• Un grado su?ciente de competencia referencial entre productos o servicios.
• Objetivos claros y medidas de e?ciencia: central de resultados, central de balances y similares, transparentes, con auditorías a posteriori.
• Presión de los usuarios, que pueden conseguir que las organizaciones sufran los costes de la "no calidad" o, como mínimo, de su componente subjetiva.
• Que ese buen gobierno tenga importancia "económica" para el país, comparable, por ejemplo, a la de la Agencia Tributaria o a la de Instituto Nacional de la Seguridad Social, convertidas en joyas de la Administración durante estos últimos 20 años.
• Separar la función del Estado como propietario de la función del Estado como regulador: la ha de ser competitiva. Existencia de una agencia que represente la propiedad del Estado, que responda ante el parlamento, lo que evita tanto el implicarse en la gestión diaria como la pasividad.
• Consejo de administración profesional, independiente, basado en capacidades.
• Proceso público y meritocrático de contratación de directivos.
– La gestión privada de la sanidad pública ¿una huida hacia delante? (Fedea – 10/1/13)
(Por Sergi Jiménez. con Beatriz González López-Valcárcel)
El presente post es el cuarto en la serie sobre gestión pública o privada de servicios sanitarios. En el mismo Bea incide en el debate de la privatización y sus innumerables aristas.
El actual debate sobre la "privatización" de la sanidad (provisión privada de atención sanitaria a la población cubierta por el aseguramiento público) levanta pasiones, preocupa a la sociedad y divide a los políticos. En los post anteriores se ha argumentado que: a) no debe ser cuestión de ideología, sino de quién consigue mayor eficiencia social; b) no hay soluciones universales, sino óptimos locales; c) las barreras de información, particularmente graves en España, impiden o dificultan las comparaciones; d) la competencia por comparación es muy saludable en un sector como el sanitario en el que los instrumentos de mercado son intrínsecamente limitados; e) la diversidad organizativa puede enriquecer al sistema sanitario, aportando frentes por los que avanzar y referentes de comparación para los centros. En este post profundizamos sobre algunos de los aspectos del debate.
Eficiencia de gestión vs. eficiencia social
¿Los proveedores privados son más eficientes que los públicos? Como se ha expuesto en el primer post, no hay evidencia empírica suficiente ni consistente para comparar su eficiencia de gestión. Mucho menos para comparar su aportación a la eficiencia social.
Entre eficiencia y deficiencia solo cambia una letra, pero de la eficiencia de gestión a la eficiencia social puede mediar un abismo. Y lo que importa es la eficiencia social, porque la atención sanitaria, al fin y al cabo, es solo un medio para conseguir salud, y no un servicio con utilidad intrínseca. Esta obviedad, leit motiv del artículo pionero de Arrow, implica que un hospital no es más eficiente por realizar más cirugías robotizadas con menor coste medio de producción. Si esas intervenciones no son necesarias, no mejoran la salud de los pacientes, o les hacen daño, no aportarán valor. Si un hospital es muy productivo (consultas por minuto) atendiendo a pacientes diabéticos pero éstos podrían controlarse desde otros niveles asistenciales a menor coste con igual resultado, no hay eficiencia social aunque el hospital pueda exhibir una meritoria eficiencia de gestión.
El gasto es solo gasto
En sanidad, muchas veces más es menos. Se ha demostrado sólidamente que las áreas de Estados Unidos donde el gasto sanitario es más alto no tienen mejores resultados de salud. En España, segundo país del mundo en consumo de medicamentos, hay unos 300.000 ingresos hospitalarios al año debidos a problemas relacionados con los medicamentos, la mitad de ellos evitables. Hemos duplicado el gasto sanitario público nominal entre 2002 y 2008. La ejecución de planes de choque para aumentar las infraestructuras sanitarias en las comunidades autónomas transferidas en 2002 y la mejora de condiciones económicas y laborales a los profesionales, debidas en parte a los desajustes entre oferta y demanda provocados a su vez por aquel shock de demanda, contribuyen a explicar ese aumento del gasto.
Pero el gasto es solo gasto. Gracias a la crisis, ha aumentado el porcentaje de PIB destinado al gasto sanitario público. ¿Buena noticia? Puesto que esto se debe a la caída en el denominador, solo un ciego intelectual diría que lo es. Tras esa década prodigiosa de expansión del gasto sanitario público, se imponen las restricciones.
Vías de mejora de la eficiencia social de la sanidad, gestión privada y configuración organizativa
Se puede mejorar la eficiencia social de la sanidad: a) cambiando la función de producción de atención sanitaria a nivel micro, de abajo arriba, revisando procedimientos; b) redefiniendo la cartera de servicios cubiertos por el aseguramiento público con criterios objetivos de coste-efectividad y equidad, mejor si lo hace una agencia independiente, que incluso podría abarcar otras patas del Estado del Bienestar; c) redefiniendo la función de producción macro mediante estrategias de cronicidad y otros rediseños organizativos.
En España, como en otros países, hay un amplio margen de mejora de la eficiencia mediante cambios en la práctica clínica, dejando de hacer procedimientos inútiles, cambiando la forma de hacerlos, o reasignándolos a otros profesionales con menores costes laborales. Esta estrategia de desinversión selectiva, en la que están empeñadas muchas asociaciones y grupos profesionales en otros países, requiere liderazgo profesional.
La medicina moderna ha parcelado la profesión en especialidades y niveles asistenciales, que pueden conseguir eficiencia de gestión externalizando costes hacia otros niveles asistenciales. De ahí que uno de los retos fundamentales del sistema sanitario sea integrar y coordinar la asistencia, atendiendo cada problema en el nivel adecuado. Dado que la mayor morbilidad es por enfermedades crónicas, una estrategia de cronicidad parece razonable para mejorar la efectividad (salud poblacional) y reducir costes.
La cuestión clave es qué tipo de organización de provisión sanitaria facilita más esas vías de mejora. Obviamente, para las estrategias de desinversión selectiva hacen falta profesionales motivados. Revisar el estatus funcionarial de los profesionales sanitarios resulta tan esencial como difícil.
Las fórmulas de financiación -cómo se paga a los centros y a los profesionales- son un elemento clave del diseño del sistema sanitario. En principio, los proveedores integrados financiados por resultados de salud y calidad de la atención (el llamado P4P, Pay For Performance) tenderán a maximizar la salud conseguida, que es el argumento de la función de bienestar social, y no la rentabilidad o la actividad de cada uno de sus centros aisladamente, desentendiéndose de los costes externos -derivaciones innecesarias, por ejemplo- que generan. En este sentido, tiene más lógica la financiación poblacional capitativa a redes integradas de proveedores, ajustando por riesgos comunitarios, que pagar a los hospitales aisladamente por actividad. Es decir, el modelo Alcira en su versión post 2003 parece mejor enfocado a la eficiencia social que la mera privatización a la madrileña de la gestión de los hospitales, aislados del resto de proveedores de atención sanitaria y sociosanitaria.
Déficit público y tensiones en el gasto sanitario. La privatización como huida hacia delante. El corto y el largo plazo
La insuficiencia financiera de la sanidad en España no es nada nuevo. De hecho, una mirada hacia atrás nos muestra un largo recorrido de indisciplina financiera acumuladora de déficits, y cambios de modelo de financiación sanitaria acompañados de inyecciones de fondos estatales para tapar agujeros. La diferencia es que ahora no se puede acumular déficit público. El gobierno de Madrid tiene incentivos para desplazar el déficit fuera de sus presupuestos, privatizando la gestión sanitaria de sus centros con financiación por debajo del coste de producción propia, y tal vez por debajo del coste de producción de los propios hospitales contratantes, bajo el argumento mántrico de que "la privada es más eficiente". A corto plazo, se consigue escapar del abismo presupuestario. La cuestión clave es si hay transferencia efectiva de riesgo financiero hacia el sector privado, o el escenario es de captura del regulador y hay que esperar un rescate a medio plazo de esos centros infra-financiados. De hecho, los criterios de EUROSTAT para incluir o excluir de los presupuestos públicos los proyectos de colaboración público-privada se basan en el grado de control y en el riesgo que asume el sector público. En el Reino Unido hay un debate abierto sobre si dejar o no quebrar a los trust sanitarios privados concertados con el NHS que sufren dificultades económicas. En España, desde hace décadas hay antecedentes de hospitales privados rescatados con fórmulas de financiación ad hoc y convenios singulares.
¿Importa con quién se contrata?
Tanto la capacidad de control del asegurador público sobre los proveedores privados con los que concierta como el riesgo que asume a medio plazo están en entredicho por la debilidad institucional de nuestro sistema nacional de salud y los déficits de buen gobierno de la sanidad. Por tanto, la confiabilidad de la otra parte contratante ha pasado a formar parte esencial del debate. El sector sanitario privado en España, a diferencia de otros países, es mayoritariamente lucrativo y, como en el resto del mundo, está concentrándose en redes de proveedores en manos de fondos de capital riesgo, para los que no parece que los incentivos estén bien alineados hacia la eficiencia social de la salud.
– Las concesiones de obra pública en sanidad (PFI): entre decepcionantes e inevitables (Fedea – 17/1/13)
(Por Fernando I. Sánchez y José Mª Abellán, Grupo de Trabajo en Economía de la Salud (GTES), Universidad de Murcia)
Quinto post en la serie sobre gestión pública o privada de servicios sanitarios. En el mismo Fernando y José María nos guían por el intrigante mundo de la concesión de obra pública o Private Finance Initiative (PFI).
En entradas anteriores de esta serie, se ha señalado la indeseable supremacía de los argumentos ideológicos en el debate gestión pública vs. privada en sanidad, y la preocupante escasez de conocimiento científico-técnico y evidencia empírica en lo referido a determinadas formas de colaboraciones público-privadas (CPP). En este post nos centraremos en una de las modalidades de CPP en el ámbito hospitalario, la concesión de obra pública o Private Finance Initiative (PFI), cuyo uso se ha generalizado en el Sistema Nacional de Salud (SNS) en los últimos años.
Razón de ser de los modelos de concesión de obra pública (PFI)
El modelo PFI, así como el de concesión para la gestión integral ("modelo Alzira"), es un esquema de cooperación, regulado por contrato, entre una institución pública y una entidad privada, en el que existe una gestión común de los recursos y cierto grado de distribución entre las partes de los riesgos vinculados al proyecto. Comparten ambos modelos los argumentos teóricos que apoyan su implantación, a saber: la potencial mejora del rendimiento de los recursos públicos derivada del aprovechamiento de la experiencia del sector privado en el desarrollo y gestión de infraestructuras y servicios; la transmisión de riesgos de construcción y disponibilidad al sector privado; y la mayor rapidez en el proceso de dotación de nuevas infraestructuras hospitalarias.
La diferencia entre el modelo de concesión de obra pública y el de concesión para la gestión integral del servicio radica en que el primero se concreta en la construcción de una infraestructura sanitaria por parte del ente concesionario a cambio de la gestión de los servicios no asistenciales (como limpieza, lavandería, catering o, incluso, recepción e información, centralita telefónica, etc.); por el contrario, en el segundo caso, la entidad privada asume, además, la prestación de los servicios de asistencia sanitaria a la población adscrita al área de influencia del establecimiento sanitario.
Las concesiones de obra pública en el SNS español.
Aunque el modelo PFI admite diferentes formatos, en España se ha optado mayoritariamente por la modalidad DBFO (diseño, construcción, financiación y operativo), en virtud de la cual, la entidad privada concesionaria construye la infraestructura sanitaria y la pone a disposición del servicio público de salud, a cambio de la gestión de los servicios no clínicos.
Este modelo se ha aplicado en siete hospitales de la Comunidad de Madrid y en algunos de otras comunidades autónomas, como Castilla y León, Baleares y Cataluña. Está previsto aplicar esta fórmula a dos hospitales extremeños y a uno en Galicia. Un esquema parecido a éste, con la diferencia de que la concesionaria no es una entidad privada, sino una sociedad mercantil de naturaleza pública, es el denominado "contrato in house", presente en la construcción y explotación de tres hospitales, uno en Asturias y dos en Murcia, por parte de sendas empresas públicas.
¿Qué sabemos acerca de los resultados de la estrategia PFI?
Se dispone de cierta evidencia empírica en relación al uso de fórmulas PFI en el Reino Unido y en Italia. Una primera conclusión es que estas formas de colaboración suponen a la postre un coste total superior al que resultaría de recurrir al endeudamiento público directo para construir la nueva infraestructura sanitaria, debido, principalmente, a los mayores costes financieros a los que se enfrentan los concesionarios privados y al margen de beneficio de estos. La magnitud de estos costes ha supuesto, de hecho, la aparición de problemas financieros en los trusts hospitalarios británicos y se ha puesto de manifiesto la existencia de una clara relación entre la existencia de acuerdos PFI de gran magnitud y la incidencia de déficit en los trusts. Los mayores costes se asocian, en ocasiones, a una menor calidad y flexibilidad.
Otro problema importante identificado en la literatura, es el hecho de que la transferencia de riesgos al sector privado frecuentemente no tiene lugar, lo que distorsiona los incentivos del acuerdo contractual. A este respecto, ha sido habitual en el Reino Unido el recurso a la extensión de las concesiones cuando en el plazo pactado no se han obtenido beneficios, así como la renegociación de las condiciones de financiación. En el caso de España, la prensa se hizo eco, recientemente, citando fuentes de la Cámara de Cuentas de la Comunidad de Madrid, del "rescate" (i.e. restablecimiento del equilibrio económico-financiero de las concesiones) de los hospitales modelo PFI que tuvo lugar en 2010 por parte del Gobierno Regional.
En Italia, donde la estrategia PFI ha adquirido una cierta pujanza, los resultados tampoco son demasiado alentadores. Se ha encontrado evidencia de que las tasas de retorno de la inversión asociadas a estas fórmulas son significativamente superiores a las que cabría hallar en un mercado competitivo que funcionase de modo apropiado, lo que suscita a su vez la cuestión de cuáles son los efectos distributivos de esta fórmula de gestión.
¿Por qué, entonces, se recurre a la estrategia PFI para la construcción de nuevas infraestructuras hospitalarias? Una posible razón sería que este tipo de fórmula deja la nueva inversión al margen del cómputo del déficit y la deuda pública a efectos del Sistema Europeo de Cuentas, de manera que es posible construir una infraestructura sanitaria sin que ello tenga impacto en los objetivos de estabilidad presupuestaria y sostenibilidad financiera comprometidos con la Unión Europea: la "huida hacia adelante" de la que hablaba Beatriz González en su entrada. En el momento actual, la fuerte restricción de acceso al crédito a la que se enfrentan las Comunidades Autónomas ha convertido la concesión de obra pública, para muchos gestores sanitarios, en la "única" opción para acometer nuevos proyectos de infraestructuras sanitarias (así lo reconocía públicamente la gerente del SERGAS, en relación con el nuevo hospital de Vigo, en un reciente foro sobre sostenibilidad del sistema sanitario).
Conclusión
La evidencia disponible acerca de las fórmulas de concesión de obra pública (PFI) a escala internacional sugiere que estas fórmulas pueden dar lugar a problemas financieros motivados por unos mayores costes de financiación (Reino Unido), así como a disfunciones asociadas a restricciones en la competencia en el mercado y subsiguientes efectos sobre la equidad (Italia). La escasa información que para el caso español trasciende a los medios de comunicación no es más alentadora, por lo que no parece que se justifique el recurso a esta modalidad de concesión más que con el fin de sacar fuera del cómputo del déficit público los costes ocasionados por las nuevas infraestructuras sanitarias (o, en la coyuntura actual, por la voluntad de construir centros hospitalarios cuya financiación no puede abordarse a través de una vía prácticamente vedada como es la del endeudamiento público).
– ¿Por qué lo llaman gestión privada cuando quieren decir "desfuncionarización"? (Fedea – 27/1/13)
(Por Sergi Jiménez, con José Mª Abellán y Fernando I. Sánchez, Grupo de Trabajo en Economía de la Salud (GTES), Universidad de Murcia)
Último post en la serie sobre gestión pública o privada de servicios sanitarios. Creo que de esta serie hemos aprendido que la transparencia, la evaluación de alternativas y la rendición de cuentas son principios fundamentales (y prácticamente ausentes en nuestro país) en la gestión pública y no tanto si ésta es pública o privada.
En las últimas semanas, y al hilo del plan de privatizaciones de la gestión de centros hospitalarios puesto en marcha por el gobierno de la Comunidad de Madrid, se ha avivado el debate acerca de si la gestión privada de los servicios sanitarios es o no más eficiente que la gestión pública. Si bien esta cuestión se ha abordado en entradas anteriores de esta serie de manera general y también en el contexto más específico de las concesiones hospitalarias, en este caso intentaremos desvelar una clave concreta del debate que no siempre se hace explícita, a saber: que la pretendida superioridad de la gestión privada sobre la pública, de verificarse en nuestro país (y la evidencia, como veremos, es cuestionable), se asienta básicamente en las ventajas de un marco jurídico más flexible que propicia unos menores costes de personal(**) y aprovisionamiento, antes que en una mayor eficiencia relativa en la gestión general de los recursos.
Recientemente, un informe de la consultora IASIST, con datos de 2010, comparó la estructura, actividad y resultados de un grupo de 41 hospitales del SNS de gestión directa y personal estatutario ("hospitales de gestión directa administrativa" o GDA) con los de un segundo grupo de 37 hospitales, con distintas fórmulas organizativas y personal laboral, que el informe denomina genéricamente "hospitales con otras formas de gestión" (OFG). En este grupo se incluyen fundaciones, empresas públicas y hospitales en régimen de concesión, aunque no hospitales de concesión de obra pública-PFI por tener éstos modelos de relación laboral mixtos, con predominio de personal estatutario en muchos de ellos.
El estudio concluye que los hospitales OFG gestionan mejor las camas y son más intensivos en el uso de tratamientos ambulatorios, al tiempo que sus costes por unidad de producción (alta hospitalaria) ajustada por la complejidad de la actividad asistencial son un 30% inferiores a los de los hospitales GDA. Además, los hospitales OFG son, en general, más pequeños en tamaño y plantilla, pese a tratar a pacientes de similar edad y complejidad, y obtienen parecidos resultados de calidad asistencial (mortalidad, complicaciones y readmisiones) a los de gestión "tradicional".
Las diferencias más claras entre los dos grupos de hospitales son, según reconoce el propio informe, las que tienen que ver con la productividad de los recursos humanos y el coste. Puesto que el régimen laboral (estatutario vs. laboral) es, en definitiva, el criterio de clasificación de los hospitales, es lógico que sea en el ámbito de la productividad de los recursos humanos donde se concentra el poder explicativo de las diferencias que se atribuyen al modelo de gestión (un 48% de la varianza). Pese a todo, conviene subrayar que algunos de los hospitales de gestión directa se sitúan entre los más eficientes según los resultados obtenidos.
La principal limitación del estudio (que sus propios autores reconocen) tiene que ver con la muestra. En primer lugar, dicha muestra no es aleatoria, pues únicamente incluye centros que participan voluntariamente en Hospitales TOP 20-2011, que son solo algo más de la mitad de los del SNS. A la no aleatoriedad se añade un sesgo territorial, ya que 2/3 de los hospitales OFG se ubican en Cataluña. El sesgo de selección es importante, además, porque al restringir el ámbito de análisis a hospitales generales de tamaño pequeño o medio, quedan fuera, por ejemplo, los hospitales con especialidades de referencia regional. En definitiva, puede que exista un trade-off entre la validez interna de la evaluación y la validez externa de las recomendaciones que de él se puedan derivar, como se ha señalado en alguna lectura crítica del informe desde el ámbito sanitario.
Al margen de las limitaciones que arrastra el informe, basar el juicio acerca de la eficiencia relativa de distintos modelos de gestión sobre la evidencia (por robusta que ésta fuere) de unos menores costes unitarios en la producción de servicios hospitalarios, resulta cuando menos equivocado. De un lado, como señalaba Salvador Peiró en una entrada anterior, la utilización de medidas de coste unitario (por unidad de producción hospitalaria), como indicador de eficiencia, ignora que, desde el punto de vista del financiador, lo relevante no es el coste por ingreso, sino el gasto por habitante, ya que unos costes por ingreso más bajos pueden ser compatibles con un gasto per cápita más alto si el número de hospitalizaciones es mayor.
Además, está la cuestión de la perspectiva del análisis. Hay que recordar a este respecto la diferencia entre "eficiencia de gestión" y "eficiencia social" que establecía Beatriz González en su aportación a esta serie de posts. La perspectiva relevante para juzgar la superioridad de un modelo de gestión u otro es la social, para lo cual resulta preciso disponer de indicadores de resultados en salud y no meramente indicadores de actividad hospitalaria (estancias), ni tan siquiera de calidad asistencial específicos de dicha actividad (reingresos, complicaciones o incluso mortalidad ajustada por riesgo).
A este respecto, el National Health Service se ha dotado de un potente cuadro de indicadores orientados a la mejora de la efectividad, la seguridad y la satisfacción del paciente, en el que tienen cabida indicadores de resultados en salud sofisticados, como los denominados Patient Reported Outcome Measures, con los que miden la calidad de vida de los enfermos crónicos que requieren cuidados de larga duración, así como la de los pacientes sometidos a procesos de cirugía electiva como prótesis de cadera o varices. El círculo se cierra vinculando parte de la retribución que reciben los proveedores de servicios sanitarios a la consecución de metas verificables por medio de varios de los indicadores anteriores, entre ellos los PROMs. Logros en resultados en salud e incentivos al desempeño acaban así ligados.
Recapitulando, incluso si se obviaran los problemas metodológicos señalados y se aceptasen las conclusiones principales del informe IASIST, éstas apuntarían a las ventajas de una mayor flexibilidad en la gestión de los recursos humanos, y no a una pretendida superioridad de la gestión privada sobre la pública en términos de un uso más eficiente de los recursos, con carácter general. Esto es así porque en el grupo de hospitales que resulta ser más eficiente, según los criterios del estudio, no hay únicamente centros de gestión privada bajo el modelo de concesión administrativa, sino también hospitales de gestión pública con personalidad jurídica diferenciada. Interpretar los resultados del informe como evidencia a favor de la gestión privada o de la estrategia basada en colaboraciones público-privadas (CPP) es un error, cuando no el fruto de una lectura interesada de los mismos.
Por lo demás, tal y como se ha subrayado recientemente, intentar impulsar una estrategia de privatización de la gestión de los servicios hospitalarios de forma aislada del resto de niveles asistenciales puede conducir a resultados indeseables, habida cuenta los extraordinarios desafíos que afronta el Sistema Nacional de Salud en relación a la gestión de los servicios sanitarios (y sociales) dirigidos a pacientes crónicos y pluripatológicos, una realidad insoslayable en la sociedad española. Ante ese desafío solo cabe la coordinación y la integración de niveles y de políticas, algo que parece inverosímil lograr exportando al conjunto del sistema las fórmulas CPP hospitalarias ensayadas en España hasta la fecha.
Suponiendo, no obstante, que en un futuro se constatara esta ventaja en términos de costes (y no meramente por unidad de producción hospitalaria, sino por habitante protegido), y dejando por un momento a un lado la cuestión referida a la medida y evaluación del resultado final en salud, la pregunta que surge es: ¿por qué no avanzar en modelos de gestión directa (pública) que propicien un régimen regulatorio más flexible para el personal sanitario y la contratación de servicios, aprendiendo de las experiencias que han resultado ser más exitosas (los profesionales sanitarios parecen estar dispuestos a ello: aquí)? ¿Es necesario dar el salto a la gestión indirecta (privada y con ánimo de lucro) para explotar las ganancias que se derivan de un sistema de contratación y retributivo más favorecedor de la eficiencia, con los efectos distributivos que ello conlleva? ¿Por qué lo llaman gestión privada, cuando quieren decir "desfuncionarización"?
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** Casi la mitad (un 46%) del gasto sanitario realizado por las CC.AA. y el Ingesa en 2010 correspondió a remuneraciones al personal (solo empleo público; si sumásemos los gastos del personal al servicio de proveedores privados con financiación pública la ratio superaría con creces el 50%). Entre 2002 (año en que todas las CC.AA. asumieron las competencias en sanidad) y 2010 el dinamismo de las remuneraciones del personal explica entre el 50% y el 60% del crecimiento del gasto.
– Evaluación económica de intervenciones sanitarias en España. Diagnóstico: pendiente (Fedea – 21/5/13)
(Por Sergi Jiménez y Juan Oliva -Presidente de la Asociación de Economía de la Salud)
Tras una primera serie de posts dedicados a debatir las ventajas, inconvenientes y lagunas de análisis en el tema de la gestión pública vs. gestión privada de servicios sanitarios públicos, iniciamos con esta breve introducción una segunda serie que tiene por objeto revisar, en tiempos revueltos para el sector sanitario, el estado de la evaluación económica como herramienta fundamental para orientar decisiones, estrategias y políticas.
La evaluación económica de intervenciones sanitarias (EEIS) tiene como finalidad examinar las consecuencias que tiene a corto y largo plazo su utilización en los individuos y en la sociedad. Los resultados de las evaluaciones pueden ser útiles para que los decisores de mayor nivel, profesionales sanitarios, pacientes y ciudadanos conozcan cuál es la eficiencia (relación entre costes y efectos) de las distintas intervenciones sanitarias, de forma que puedan seleccionar las opciones más favorables y distribuir de forma más racional unos recursos sanitarios limitados.
Es importante señalar que la EEIS ha alcanzado una edad dorada en Europa en los últimos años, siendo uno de sus más brillantes paradigmas el caso del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) británico, considerado el instituto de referencia europeo en la definición de estándares de asistencia sanitaria de alta calidad y en la generación de recomendaciones y guías clínicas. La principal causa de este florecimiento se debe al papel impulsor que han desempeñado las autoridades públicas en su desarrollo, utilizando estas herramientas como elemento clave en las estrategias de adopción y difusión de las innovaciones sanitarias. La cuestión es clara: los responsables sanitarios europeos tienen el deber de responder a un doble objetivo. Por una parte, conjugar el acceso a sus ciudadanos a aquellos avances terapéuticos que ayuden a mejorar su salud; por otra, conciliar lo anterior con la sostenibilidad financiera de los sistemas sanitarios públicos, mucho más económicos que su homónimo estadounidense. La consideración del criterio de eficiencia convierte a la evaluación económica en herramienta clave en este proceso. Sin embargo, pese a haber sido uno de los países pioneros en este campo y pese a la insistencia en subrayar su relevancia en un proceso de toma de decisiones informado, en la justificación de políticas públicas basadas en indicadores objetivos y transparentes y en la rendición de cuentas a los ciudadanos, España no parece haber emulado a varios de los países europeos en este proceso.
Efectivamente, estimado lector, la leído usted bien, España fue, en su momento, un país pionero en varios aspectos relacionados con la evaluación económica de intervenciones sanitarias. A comienzos de la década de los 90, cuando los primeros países (Australia y Canadá) comienzan a aplicar los criterios de eficiencia en el proceso de reembolso público de medicamentos, España ya contaba con un buen número de investigadores reconocidos en el campo, había abordado propuestas de estandarización metodológicas y comenzaban a crearse varias agencias de evaluación de tecnologías (como las de Cataluña, el País Vasco o la del Instituto Carlos III) a partir de las cuales podía haberse potenciado el uso de la EE en la toma de decisiones. Sin embargo, las buenas condiciones iniciales no parecen haberse trasladado en buenas prácticas en el presente. El fracaso no se circunscribe a la evaluación sanitaria sino que, aunque existen honrosas excepciones (por ejemplo, el Instituto Nacional de Evaluación Educativa), se traslada a otros ámbitos, empezando por la propia Agencia de Evaluación de Políticas Públicas.
Pero, ¿por qué es necesaria considerar la evaluación económica en el ámbito sanitario? En primer lugar, porque los mercados de medicamentos y tecnologías sanitarias son muy importantes. Efectivamente, pese a las políticas de reducción de gasto de los últimos años, según datos de IMS y de FENIN, el peso conjunto de ambos sectores para el año 2012 rondaría el 2,2% del PIB. Por tanto, no son palabras (ni recursos) menores. Además de resultar en una elevada cifra de gasto (lo cual es relativo, dado que lo verdaderamente relevante es la comparación de la inversión con el retorno en salud y bienestar obtenidos), es preocupante la dinámica observada en los últimos años: creciente utilización de medicamentos y de tecnologías sanitarias durante la época de boom económico (¿a cambio de qué ganancias en salud en la población? Lo desconocemos) y fuertes restricciones y caídas desde el año 2011 (¿cómo están afectando a la salud de los ciudadanos? No lo sabemos).
En todo caso, hay síntomas claros de que hay cosas que no se están haciendo bien. Aunque la casuística es variada, como apunta Jaume Puig en su excelente blog, uno de los más relevantes es la muy ineficiente regla de introducción y evaluación de innovaciones que tiene el sistema sanitario español, actualmente centralizada en el ministerio de sanidad (lo cual en principio no tiene que ser negativo) pero exenta de criterios de eficiencia claros (lo cual claramente sí lo es).
Otro elemento que apuntala la afirmación anterior es la gran variabilidad regional (e incluso intrarregional) en el uso de tecnologías sanitarias. Por ejemplo, en el caso de las pruebas diagnósticas: hasta 3 veces para TAC, 5 veces para RM y 7 veces para mamografías (a). Sin duda, la falta de protocolos homogéneos, impulsado nuevamente por un organismo moderador puede contribuir a explicar esta variabilidad.
Quien piense que la solución de estos problemas únicamente pasa por el establecimiento de una agencia verdaderamente independiente de evaluación de políticas y tecnologías sanitarias, al estilo de la bien conocida agencia británica NICE, debería plantearse si en el escenario actual se dan las condiciones de buen gobierno necesarias. La experiencia previa con las agencias de evaluación que hasta la fecha se han implementado y las expectativas sobre las que están en marcha, recomienda mantener un cierto grado de escepticismo sobre el funcionamiento de una agencia de este tipo en España.
El diagnóstico del caso español centrará las próximas contribuciones. Desde nuestro punto de vista las dos cuestiones clave a abordar son: ¿por qué no ha despegado la evaluación económica en el medio sanitario en España? Y, ¿cuál es el coste de oportunidad de no haber aplicado dichas técnicas en la financiación selectiva de prestaciones sanitarias y como soporte de su uso racional?
A estas preguntas responderán tres posts. El primero de ellos dedicado a los medicamentos, el área donde más se han aplicado estas herramientas hasta ahora. El segundo se dedicará al análisis de dispositivos y otras tecnologías sanitarias; otra área de fuerte innovación en el medio y con peculiaridades en su introducción en los mercados sanitarios y utilización posterior. El tercero revisará el papel que la evaluación puede jugar en las estrategias de desinversión y reinversión de recursos en el medio sanitario.
Como ven de momento más preguntas que respuestas, sin embargo confiamos que la serie contribuya a equilibrar algo este balance, animando, de paso, un vivo debate.
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(a) Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo. Tablas de Gasto Sanitario. 2007. "La alta tecnología: Estudios de TAC. Mamografías. Equipos de Resonancia Nuclear Magnética".
– La evaluación económica de medicamentos como factor de sostenibilidad de la sanidad pública (Fedea – 23/5/13)
(Por Jaume Puig-Junoy y Marta Trapero-Bertrán, UPF y CRES)
Después de la breve introducción del pasado martes, iniciamos la serie de contribuciones sobre EEIS. En la primera Jaume y Marta analizan los problemas de la evaluación de medicamentos en España. Como veremos no hay muchas razones para el optimismo.
Gastamos en medicamentos, públicos y privados, un nada desdeñable 1,6% del PIB, lo que supone alrededor de una tercera parte de todo el gasto sanitario público, si contabilizamos tanto medicamentos dispensados en farmacias como en hospitales. Hasta hace poco hemos sido el segundo país del mundo en la cantidad consumida de medicamentos por persona. Sólo la reforma paramétrica del sistema de copago adoptada en julio y septiembre del año pasado -tripago: copago estatal, tasas autonómicas y desfinanciación- ha revertido la alarmante tendencia incremental del número de prescripciones, siendo la reforma económica post-crisis más efectiva aunque muy mejorable en su diseño.
Sin embargo, seguimos anclados en la senda de hacer "menos" de lo mismo: acabamos financiando públicamente casi cualquier nuevo medicamento tanto si el coste por resultado en salud (cuya medida más genérica sería el Año de Vida Ajustado por Calidad-AVAC) es razonable como si es desorbitado. Pagamos precios elevados por medicamentos que otros países con más renta no están dispuestos a pagar.
En España el valor terapéutico o grado de innovación no parece ser un factor clave en la determinación del precio de entrada de los medicamentos nuevos, contrariamente a las expectativas y los resultados para los EEUU y Suecia, según encontramos en Puig-Junoy y González López Valcárcel (2012). Los resultados de este estudio muestran que en un mercado altamente regulado como es el español, sin ningún tipo de mecanismo de revisión periódica de los precios, los productos terapéuticamente similares (me-too) siguen la misma estrategia de cream skimming (elevados precios de entrada) que los más innovadores.
En realidad, ni siquiera sabemos el coste por AVAC de los medicamentos que se autorizan cada mes de forma centralizada. En la misma línea de desinformación y poca transparencia desde junio de 2012 se ha dejado de publicar incluso los precios de venta acordados por la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos para medicamentos nuevos. Únicamente se hacen públicas las bajadas de precios de los medicamentos que tienen competencia (genéricos).
Cuando sabemos que los principales factores que impulsan el gasto sanitario son la adopción de innovaciones sanitarias y el aumento del uso por persona, es clave para la sostenibilidad de la sanidad disponer de un procedimiento de evaluación independiente de la eficacia/efectividad incremental y la relación coste-efectividad incremental que permita adoptar decisiones de financiación selectiva y de precio según valor. La evaluación económica de medicamentos -análisis coste-efectividad, coste-utilidad y coste-beneficio- es una herramienta que incorpora criterios de eficiencia económica al proceso de toma de decisiones. Como es obvio, este elemento no tiene que ser la única variable a tener en cuenta en la ecuación de la toma de decisiones, pero si uno de los que deben informar las decisiones y sobre el cual rendir cuentas. A diferencia de la reforma de las pensiones, el factor de sostenibilidad del sistema sanitario no se diseña de manera automática según la esperanza de vida, sino según el valor de los tratamientos: la evaluación de la eficacia incremental o valor terapéutico añadido, la relación coste-efectividad y los umbrales de disposición a pagar por AVAC son sus instrumentos.
De la observación de lo sucedido en estas dos últimas décadas en Alemania, Francia, Reino Unido y Suecia se puede identificar una agenda básica para nuestro país si se quiere tomar en serio el factor de sostenibilidad sanitario en cuanto a decisiones de financiación y precio de medicamentos: (a) definir el rol de una agencia evaluadora en su vertiente asesora y/o reguladora; (b) incluir en el objetivo de la agencia no solo la evaluación de la efectividad sino también la eficiencia; (c) decidir si cubrir el ámbito de los nuevos medicamentos, o si incluye los ya comercializados y así hasta cualquier intervención sanitaria; (d) los procedimientos de evaluación: desde el grado de independencia de la agencia evaluadora y la transparencia de los informes hasta la posibilidad de que los afectados intervengan en el proceso; (e) participación en el proceso de todos los agentes involucrados (industria, profesionales clínicos, pacientes, etc.); (f) definir y protocolizar los métodos de evaluación incremental (por ejemplo, guías de evaluación económica como las que acaba de emitir el NICE); (g) establecer los criterios de decisión y priorización de los recursos (disposición máxima a pagar por AVAC indicativa pero flexible, incluyendo recomendaciones sobre tratamientos al final de la vida y sobre cuando están indicados contratos de riesgo compartido; y (h) la implementación de las decisiones mediante sistemas de incentivos en el pago a médicos y hospitales.
La normativa española también ha favorecido la liturgia de la consideración del criterio de eficiencia y la evaluación de las políticas sanitarias, aunque su aplicación no se ha hecho efectiva hasta el momento. El propio Programa Nacional de Reformas de España 2013 reitera de nuevo lo que ya lleva en el BOE más de un año sin desarrollo (Real-Decreto-ley 16/2012): para racionalizar el gasto farmacéutico "se establecen criterios para decisiones de precio y financiación". Pero, ¿cuáles son esos criterios? La magia de la esperanza en un factor de sostenibilidad implantado de forma razonable desaparece cuando comprobamos que el mismo PNR mide simple y llanamente el progreso alcanzado en este aspecto por ¡la reducción del número de recetas -atribuible al tripago!-.
El desconcierto ya es notable cuando se observa que doce meses después de la reforma "estrella" de la sanidad aplicada por este gobierno, los responsables políticos han entrado en un bucle donde se corre el riesgo de acabar en un factor "lampedusiano" de sostenibilidad que sirva más para disfrazar los intereses del statu quo –burocracia reguladora e industria que prefiere el cuerpo a cuerpo con quien sabe el precio "justo" de miles de medicamentos- antes que unas reglas del juego objetivas y transparentes, las cuáles pongan fin a la falacia que podemos financiar todo con independencia de su coste-efectividad.
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