SUEROS E INMUNOGLOBULINAS

1. Sueros e inmunoglobulinas
2. Vacunas
3. Técnicas de administración de las vacunas
4. Consideraciones generales, seguridad, precauciones y contraindicaciones de las vacunas
5. Vacunaciones sistemáticas
6. Vacunaciones no sistemáticas
7. Calendarios vacunales

SUEROS E INMUNOGLOBULINAS

La denominación de sueros incluye los preparados biológicos que contienen anticuerpos y cuya administración por vía parenteral produce una inmunidad adquirida pasiva frente a determinadas enfermedades infecciones. Se obtienen a partir del hombre o de un animal que ha adquirido la inmunidad, ya espontáneamente por infecciones (clínicas o inaparentes) o artificialmente por inmunización. La administración de sueros se caracteriza en que, a diferencia de la vacunación, la inmunidad provocada es de aparición inmediata, pero menos intensa y poco duradera. Por estas características, los sueros se emplean en la prevención a corto plazo y, además, en el tratamiento de las enfermedades infecciosas, especialmente en situaciones de urgencia cuando no hay tiempo suficiente para producir una inmunización activa. Se pueden dividir en sueros de origen animal o heterologos y sueros de origen humano o homólogos: las inmunoglobulinas son las más importantes. Los sueros a su vez pueden asociarse con las vacunas, lo cual constituye, lo cual constituye la serovacunacion.

SUEROS HETEROLOGOS: Son los sueros preparados por inmunización activa de animales jóvenes de gran talla, generalmente caballos, con antígenos específicos asociados con adyuvantes y siguiendo pautas determinadas para obtener un elevado titulo de anticuerpos (hiperinmunizacion). Según se obtengan por inmunización frente a microorganismos o sus exotoxinas se dividen en sueros antimicrobianos y antitóxicos.

SUEROS ANTIMICROBIANOS: Son sueros de animales inmunizados frente a bacterias o virus por la administración de vacunas atenuadas, inactivas o antígenos purificados. Aparte del suero antirrábico para la profilaxis de las mordeduras graves, estos sueros ya no se emplean.

SUEROS ANTITOXICOS: Son sueros de animales inmunizados frente a exotoxinas por inoculación del toxoide correspondiente. Los más importantes son el suero antidifterico, antitetánico, antibotulinico antigangrenoso. Su actividad depende de la cantidad o titulo de antitoxinas por unidad de volumen y, además, de su calidad, en especial de la rapidez y firmeza de la combinación con la toxina (avidez). Se aplican en la profilaxis de las infecciones hipertoxicas en individuos no vacunados de elevado riesgo y también en el tratamiento de la enfermedad ya declarada. Los sueros Antiponzoñosos o antiofidio están en este grupo, preparados frente a los venenos de serpientes, escorpiones y arañas por procedimientos semejantes. Son numerosos y difieren según la zona. Los sueros nativos o crudos contienen, además de los anticuerpos, diversas proteínas heterologas de caballo, con especificidad de especie, que son las responsables de la corta duración de la inmunidad y, además, pueden ocasionar accidentes de hipersensibilidad inmediata. La duración de la inmunidad depende de la rapidez de absorción del suero, que es máxima por vía intravenosa (5 horas), algo menor por vía intramuscular (10 hs) y mas lenta por vía subcutanea (24 hs), y del tiempo que se tarda en ser eliminado por el organismo en relacion con la rapidez de formacion de anticuerpos especificos frente a las proteínas del suero heterologo, que es de a 1 a 2 semanas para la primera semana y mucho mas corto para las dosis posteriores. Los sueros antitoxicos como consecuencia de la aparicion de los antibioticos y de las inmunoglobulinas han visto reducido su empleo.

SUEROS HOMOLOGOS E INMUNOGLOBULINAS: Son sueros humanos o sus fracciones, obtenidos de personas cuyo suero contiene anticuerpos por inmunizacion o por haber sufrido la infeccion clinica o inaparente. Presentan la ventaja de no producir reacciones de hipersensibilidad y conferir una inmunidad pasiva de mayor duración, pues se administran proteínas de la misma especie. Los sueros totales de personas inmunizadas o de convalecientes ya no se utiliza en la actualidad, pero, en cambio, han adquirido importancia lo preparados de inmunoglobulina o gamma globulina, que son concentrados de las fracciones del suero que contienen los anticuerpos y presentan, además, la ventaja de su administracion en peque#o volumen. Las inmunoglobulinas se pueden preparar a partir de una mezcla de sueros de diversos individuos o de sangre placentaria, que se extraen por el metodo de Cohn, por fraccionamiento con alcohol en frio, que permite asegurar la ausencia del virus de la hepatitis B y obtener preparados de inmunoglobulinas 25 veces mas concentrados que en el suero. Están compuestos casi exclusivamente por IgG, no continen IgM y solo un uno o dos porciento de IgA. La vida media de las inmunoglobulinas es de 24 dias y se deben administrar por vía intramuscular, pues en la mayoria de preparados se forman agregados o polimeros que pueden dar lugar a reacciones febriles y cardiovasculares graves si se administran por vía intravenosa. Se aconseja limitar su empleo a los casos bien indicados, pues su administracion frecuente en personas normales puede producir en ciertos casos fenomenos de sensibilizacion y reacciones de tipo alergico. Se conocen dos tipos de inmunoglobulinas:

INMUNOGLOBULINA NORMAL, O NO ESPECIFICA: Se obtiene a partir de una mezcla de sueros no seleccionados de adultos normales y contiene los anticuerpos procedentes de la experiencia inmunitaria de los donantes. Esta indicada en los casos de agammaglobulinemia e hipogammaglobulinemia, y para evitar o atenuar aquellas enfermedades infecciosas infantiles, en que por su difusion se encuentran anticuerpos en el suero de la mayoria, de adultos, sarampion y hepatitis A.

INMUNOGLOBULINAS ESPECIFICAS: Se obtienen del suero de donantes hiperinmunizados por vía activa, a veces del suero de donantes con titulos elevados de anticuerpos o del suero de convalescientes, y contienen casi exclusivamente dichos anticuerpos a titulo elevado. Las mas importantes son la inmunoglobulina antitetanica y antirrabica. Existen inmunoglobulinas no infecciosas como la Rho(D), que se emplea en la prevencion de la enfermedad hemolitica del recien nacido por incompatibilidad Rh, y la inmunoglobulina antialergica en el tratamiento de personas afectadas por procesos alergicos, que actuaria por un mecanismo no bien determinado. Las inmuno globulinas especificas poseen un elevado contenido de anticuerpos que sustituyen con ventaja los sueros heterologos, por cuanto no provocan fenomenos de hipersensibilidad y la inmunidad pasiva que confieren es de mayor duración.

VACUNAS

La vacuna es un preparado de procedentes de microorganismos patógenos (microbios muertos de cepas virulentas o vivos de cepas atenuadas), cuya finalidad es la creación de anticuerpos que reconozcan y ataquen a la infección y, por lo tanto, produzcan la inmunidad del organismo inoculado. Véase La vacuna suele consistir en dosis muy pequeñas del propio agente (forma inactiva o atenuada) que origina la enfermedad, por lo que provoca la creación de anticuerpos que permanecen en el organismo y lo protegen en el caso de futuros contagios. La técnica de administración depende del tipo de vacuna; la más común es la inoculación, pero en algunos casos es la ingestión o el spray nasal. La primera vacuna fue descubierta por el médico inglés Edward Jenner en 1798, cuando observó que los humanos quedaban inmunizados frente al virus de la viruela humana si se les inoculaba con un preparado del virus de la viruela vacuna. El término vacuna procede del latín vacca, y Jenner denominó al proceso descrito vacunación.

CLASIFICACION

Las dos grandes propiedades que deben reunir las vacunas son la eficacia y la inocuidad. La eficacia depende de que la vacuna contenga los antigenos responsables del poder inmunogeno, que son aquellos que inducen una buena respuesta inmune. Las bacterias y los virus están compuestos por numerosos antigenos, que pueden ser constitutivos o estructurales, contenidos en determinadas estructuras de la bacteria (flagelos, fimbrias, capsla, pared celular, membrana citoplasmica, ribosomas) o secretados, de los cuales solo algunos pueden considerarse antigenos protectores o inmunizantes. La inocuidad supone que la vacuna esta desprovista de poder patogeno, y debe lograrse este objetivo sin que se modifiquen los antigenos responsables del poder inmunogeno. Las vacunas se clasifican en dos grandes grupos: vacunas vivas o atenuadas y muertas o inactivas. y cada una, a su vez, en vacunas bacterianas y viricas. Las vacunas inactivadas pueden dividirse en vacunas con vacterias o virus totales y vacunas con antigenos purificados. Estas ultimas pueden prepararse a partir de antigenos secretados modificados, como las anatoxinas o toxoides (vaunas antitoxicas), o de antigenos constitutivos de las bacterias.

VACUNAS ATENUADAS

En las vacunas vivas, el principal problema que se plantea es el de su inocuidad, es decir, que la vacuna no de lugar a una enfermedad en los vacunados, y el ideal es la produccion de una infeccion inaparente. Se consigue mediante la seleccion de mutantes atenuadas que sean estables, presenten una capacidad de transmision reducida y no esten contaminadas.

CONTAMINACION DE LA VACUNA POR VIRUS

En las vacunas viricas existe la posibilidad de la presncia de virus oncogenos animales, procedentes de los cultivos celulares utilizados para el desarrollo del virus de la vacuna. Tecnicas de deteccion de virus contaminante y metodos de seleccion de celulas no contaminadas hacen que en la actualidad estos problemas no se presenten.

VACUNAS MUERTAS O INACTIVADAS

Se preparan inactivando suspensiones de bacterias o de virus virulentos por metodos fisicos o quimicos. El principal problema que plantean es su eficacia, pues proporcionan una inmunidad de menor intensidad y duración que las vacunas vivas, que se circunscribe por lo general a la respuesta humoral.

VACUNAS CON BACTERIAS O VIRUS TOTALES

Por lo general se utilizan cuando los antigenos inmunizantes no se conocen o no se han podido aislar y purificar en cantidad. Su eficacia depende de diversos factores: Seleccion de la cepa. Debe contener os antigenos inmunizantes y conservarlos en las distintas fases de preparacion de la vacuna. Composicion. La vacuna debe contener todos los serotipos que intervienen en la accion patogena, ya que por lo general la inmunidad es tipoespecifica. Inactivacion de la suspencion. Se puede efectuar por metodos fisicos, como el calor y menos veces por rayos ultravioletas o quimicos como el formol. Se deben practicar los oportunos controles de esterilidad para tener la seguridad de que la vacuna es inocua y no contiene bacterias o virus residuales virulentos.

CONCENTRACION DE LA VACUNA

Debe ser la adecuada para producir un estimulo antigenico suficiente y, a ser posible, optimo, con un minimo de reacciones secundarias. Esta condicion es especialmente importante para las vacunas viricas, dado el tama#o del virion y la dificultad de obtener suspensiones concentradas y purificadas que no contengan componentes de medio.

VACUNAS ANTITOXICAS

Se emplean para la inmunizacion frente a las ifecciones hipertoxicas por bacterias productoras de exotoxinas. La vacuna se prepara con toxinas modificadas desprovistas de toxicidad o toxoides, que producen una respuesta inmune de tipo humoral (antitoxinas). Son vacunas inocuas que inducen una inmunidad solidad de varios a#os de duración. Seleccion de una cepa toxigenica. Debe producir una gran cantidad de toxina. Cultivo en un medio apropiado. El medio de cultivo debe tener una composicion y caracteristicas fisicas adecuadas para una optima produccion de toxina.

CONVERSION DE TOXOIDE. Por accion del formol y del calor, la toxina pierde gradualmente su toxicidad y conserva su poder inmunogenico.

VACUNAS CON ANTIGENOS PURIFICADOS

Teniendo en cuenta que las bacterias y virus contienen numerosos antigenos constitutivos, de los cuales solo algunos están relacionados con los fenomenos de inmunidad adquirida, es evidente que la vacuna ideal seria la preparada exclusivamente con los antigenos inmunizantes, eliminando los demas antigenos y sustancias que no solo no intervienen en la inmunizacion, sino que, además, pueden interferir y ser causa de acciones secundarias. Los avances logrados en el ultimo decenio en el campo de la inmunoquimica han permitido obtener los antigenos inmunizantes de algunas especies baterianas con un elevado grado de pureza lo que ha hecho posible la preparacion de nuevas vacunas.

LOCALIZACION DE LA INFECCION

La posibilidad de inducir una inmunidad, a ser posible intensa y duradera, esta en relacion con la localizacion de la infeccion. En las infecciones generalizadas, como el agente se multiplica primero en la puerta de entrada y posteriormente difunde por vía sanguinea antes de alcanzar los tejidos u organos sensibles, basta la administracion de una vacuna que induzca la aparicion de anticuerpos sericos. Por el contrario, en las infecciones localizadas en las mucosas (respiratoria y degestiva), la inmunidad se encuentra ligada a la produccion de anticuerpos locales en la superficie de la mucosa, que neutralizan las bacterias o virus en la puerta de entrada evitando la fijacion y la infeccion. En estos casos es mas dificil obtener una buena vacuna, pues las vacunas inactivadas cuando se administran por vía parenteral producen una inmunidad local poco intensa y de corta duración. Una mejor inmunizacion se puede conseguir por la administracion local de vacunas inactivadas y sobre todo de vacunas vivas.

PERSPECTIVAS FUTURAS

Los avances realizados en biologia molecular han permitido explotar la posibidad de obtener antenos purificados en gran cantidad por sintesis peptidica o por la metodologia del ADN recombinante (ingenieria genetica). La sintesis peptidica se basa en identificar, en la proteina que constituye el antigeno protector, el fragmento o epitope que se combina especificamente con los anticuerpos neutralizantes, con el fin de determinar su secuencia peptidica y proceder a la sintesis de dicho peptido, que conjugado con un portador sintetico constituira el antigeno. En el segundo metodo, una vez conocido el fragmento de ADN que codifica el antigeno protector, se puede incorporar a un plasmido que, introducido a su vez en una bacteria (E.coli), levadura (Sacharomyces) o celulas de linea continua (mono, raton, etc.) lo sintetizara en gran cantidad en el curso de su desarrollo. Por este mecanismo se ha podido obtener el antigeno de superficie del virus de la hepatitis B, la hemaglutinina del virus de la gripe, la glicoproteina de superficie del virus rabico, etc.

COMPOSICION DE LAS VACUNAS

Atendiendo a su composicion, las vacunas se pueden dividir en: Vacunas monovalentes: Cuando la especie presenta una composicion antigena homogenea (especies monotipicas), la vacuna se prepara a partir de una sola cepa de la especie, como las vacunas del sarampion, rubeola, parotiditis y fiebre tifoidea. Vacunas polivalentes: Cuando la especie es heterogenea y esta compuesta por diversos tipos antigenicos que no presentan inmunidad cruzada, la vacuna debe contener todos los serotipos o la mayoria de ellos, que intervienen en la produccion de la enfermedad. Vacunas combinadas: Asocian en un mismo preparado productos inmunizantes de diversas especies.

1. Suspenciones bacterianas totales (vacuna TAB, poco utilizada y compuesta por suspensiones inactivadas de S. Typhi. S. paratyphi A y S. paratyphi B) o viricas (vacuna triple virica compuesta por virus atenuados del sarampion, rubeola y parotiditis).
3. Toxoides, como la vacuna DT infantil que contiene toxoide difterico y tetanico o la vacuna Td tipo adulto cuando la dosis de toxoide difterico es menor para reducir las reacciones en los adultos.
4. Toxoides con suspensiones bacterianas totales, como la vacuna triple bacteriana o DTP, compuesta por toxoide difterico, tetanico y una suspension inactivada de B. pertussis. La asociacion de diversos antigenos en una vacuna no permite predecir su resultado, sino que deben estudiarse en cada caso, para evitar los fenomenos de interferencia o de competicion antigenica. Por otra parte, atendiendo a su estado fisico, las vacunas se pueden dividir en: Vacunas de base acuosa o liquidas, como las vacunas de la poliomielitis, fiebre tifoidea y gripe. Vacunas precipitadas, generalmente por la adicion de hidroxido de aluminio, que incrementan el estimiulo antigenico (toxoide tetanico y difterico, vacuna de la tos ferina). Vacunas liofilizadas que alargan el plazo de validez y facilitan su transporte y conservacion en condiciones de viabilidad, como en las vacunas viricas atenuadas (sarampion, rubeola, parotiditis, viruela, fiebre amarilla) y la vacuna bacteriana BCG.

CONSERVACION, TRANSPORTE Y PERIODO DE VALIDEZ

La eficacia de la vacunacion depende no solo de la calidad de la vacuna, sino, además, de que se conserve y trasporte en condiciones adecuadas y se administre durante el periodo de validez. En general, todas las vacunas deben conservarse en el frigorifico (2-10 grados centigrados) y pueden transportarse a temperatura ambiente (menor a 22 grados centigrados) durante corto tiempo. Las vacunas atenuadas deben conservarse en condciones mas estrictas y el periodo de validez es corto.

CONTROLES

Las vacunas deben someterse a un control de calidad que asegure el cumplimiento de los estandares internacionales en cuanto a eficacia y seguridad, ya que una vacuna poco segura o mal tolerada es un peligro y una vacuna poco eficaz, una molestia.

EDAD

La edad para iniciar la vacunacion depende fundamentalmente del momento a partir del cual el ni#o es susceptible a las distintas enfermedades infecciosas (periodo de receptividad) y es capaz de desarrollar una buena respuesta inmune, lo que a su vez esta en relacion con la maduracion del sistema inmuno y la persistencia de anticuerpos pasivos de origen materno. También hay que tener en cuenta la epoca en que se presentan complicaciones con menor frecuencia. Los anticuerpos maternos pueden interferir en la respuesta o disminuirla cuando se administran vacunas. Sin embargo, hay que tener en cuenta, que aun en aquellos casos en que debido al titulo de anticuerpos maternos se inhibe la respuesta humoral, la administracion posterior de una segunda dosis de vacuna produce una clara respuesta secundaria. En consecuencia se aconseja vacunar lo mas precozmente posible, durante el tercer mes de vida frente a la difteria, tetanos, tos ferin y poliomielitis y a partir de los 12 meses frente al sarampion, rubeola y parotiditis. Para la prevencion de la tuberculosis y viruela, que dependen de factores de inmunidad celular, se puede practicar la vacunacion a partir del nacimiento.

EFICACIA DE LA VACUNACION

Las vacunas producen una inmunidad adquirida activa, que, a diferecia de la inmunidad pasiva por administracion de sueros, se instaura despues de un periodo de latencia y es mas intensa y duradera. Su eficacia varia según el tipo de vacuna, su composicion y la localizacion de la infeccion que se quiere prevenir.

TIPO DE VACUNA

Hay que tener en cuanta que las vacunas atenuadas estimulan tanto la inmunidad de tipo humoral como celular, mientras que las vacunas inactivadas inducen fundamentalmente una respuesta humoral.

VACUNAS ATENUADAS

Como las bacterias o virus se multiplican en el individuo vacunado, se produce un aumento progresivo y exponencial de la masa antigenica que induce una respuesta inmune optima, primaria y secundaria, y tanto de tipo humoral, por anticuerpos sericos (IgG) y locales (IgA secretora), como de tipo celular, que deja una inmunidad intensa y de larga duración, semejante, aunque algo inferior, a la infeccion natural. En consecuencia, las vacunas atenuadas son eficaces para la prevencion de la mayoria de infecciones, pero especialmente de aquellas en que predominan los factores celulares, como en las infecciones bacterianas subagudas y cronicas (brucelosis, tuberculosis) y algunas virosis (varicela, herpes, sarampion)

VACUNAS INACTIVADAS

En las vacunas inactivadas con antigenos proteicos, como las vacunas totales y con toxoides, la respuestaes fundamentalmente de tipo humoral (IgG), y como el antigeno no se multiplica en los tejidos, requieren la admiistracion de varias dosis en la primovacunacion ara producir una intensa repsuesta secundaria. Las vacunas inactivadas se emplean cuando la inmunidad depende fundamentalmente de factores humorales, como ocurre en muchas infecciones agudas extracelulares.

COMPOSICION DE LA VACUNA

Esta en relacion con la estructura antigenica de la especie.

ESPECIE HOMOGENEA: Cuando la especie es homogenea y presenta un solo tipo antigenico (especies monotipicas).

ESPECIE HETEROGENEA: Cuando la especie es heterogenea y esta compuesta por diversos tipos antigenicos que no presentan inmunidad cruzada o solo parcial, deben incluirse en la vacuna todos los serotipos (vacuna de la poliomielitis) o al menos los responsables del poder patogeno (vacuna de la tos ferina, neumococica, meningococica) o los que se encuentran en circulacion.

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN

DE LAS VACUNAS

Necesidades requeridas para proceder a la vacunación

Personal

En todos los centros de vacunación debe haber una persona designada como responsable de la vacunación y personal sanitario debidamente cualificado y entrenado en los que son las técnicas de, conservación, manipulación y administración de vacunas.

• El personal sanitario que vaya a vacunar debe tomar todas las precauciones necesarias para evitar riesgos de transmisión o adquisición de infecciones así como accidentes evitables en el acto de la vacunación. Es obligado lavarse las manos antes y después de vacunar.
• No es necesario el uso de guantes, excepto si tienen lesione abiertas en las manos o vayan a tener con sangre o fluidos corporales potencialmente infecciosos de los niños a los que van a vacunar.
• Deben ser conscientes de importancia que tiene conseguir unas coberturas vacunales elevadas. Para ello es imprescindible no desaprovechar las oportunidades de vacunar.
• Explicar a los padres de forma clara y concisa las ventajas que tiene la vacunación y las características de la enfermedad que se va a prevenir. Se les informará sobre la vacuna que se va a administrar, sus posibles efectos adversos y cómo actuar y dónde acudir en caso de una reacción vacunal.

Material

Antes de proceder a la vacunación, diariamente se comprobará y revisará que el material necesario esté disponible y en buen estado.

• Jeringas y agujas estériles de un solo uso.
• Agua estéril y algodón.
• Productos biológicos (vacunas e inmunoglobulinas ).
• Dos ampollas de adrenalina a 1: 1.000.
• Contenedor de plástico rígido para desechar las agujas utilizadas.
• Producto desinfectante para inactivar las vacunas y el material utilizado, en caso que sea necesario,
• Equipo de reanimación cardiopulmonar.

Fase preparatoria de la vacunación: normas generales

• Comprobar, antes de empezar a vacunar, la temperatura que existía en el interior del frigorífico, revisando los termómetros de máximos y mínimos y las hojas de registro por si se ha producido alguna incidencia que halla podido afectar al estado de las vacunas.
• Todas las vacunas tienen que conservarse refrigeradas en la nevera, no congeladas. Las vacunas SRP y antitifoidea oral además se conservarán protegidas de la luz.
• Comprobar las características del producto que se va a administrar:
• • Modo de conservación, y si se ha respetado las indicaciones prescriptas.
  • Forma de administración; oral, parenteral.
  • Vía de administración: subcutánea, intramuscular, intradérmica.
  • Lugar de administración: deltoides, vasto externo, glúteo.
  • Fecha de caducidad. La vacuna es válida hasta el último día del mes en el que el producto caduca.
  • Comprobar el aspecto físico de la vacuna por si presenta turbidez, cambios de color o floculación (aparición de partículas blanquecinas en suspensión que no desaparecen al agitarlas, que indican que una vacuna absorbida ha sufrido temperaturas de congelación. Por lo que se podido inactivar y debe ser desechada.
  • Algunos productos biológicos liofilizados tienen, tras su reconstitución, una validez limitada y son vulnerables a la luz y al calor. Es imprescindible seguir las recomendaciones del fabricante respecto al modo y tiempo de utilización.
• En las vacunas que se presentan liofilizadas siempre hay que mezclar el principio activo (liofilizado) con el disolvente.
• Agitar enérgicamente las vacunas hasta conseguir la homogeneización del producto tanto si ha precisado reconstitución o no.
• Elegir la aguja adecuada según la vía de administración, la edad del paciente, el lugar anatómico y el tipo de vacuna.
• Utilizar jeringas y agujas estériles de un solo uso desechándolas, tras su utilización, en contenedores rígidos para evitar accidentes-
• No mezclar varias vacunas en las mismas jeringas. Podrá hacerse, exclusivamente, en determinadas vacunas en als que lo indica el laboratorio fabricante.
• Para la limpieza de la piel se utilizará agua destilada. Suero fisiológico antiséptico, evitando el alcohol porque puede inactivar las vacunas de virus vivos.
• En un mismo acto vacunal sólo se administrará una inyección por miembro, independientemente de la forma de administración. El motivo es evitar que la reacción local puede producir cada una de las vacunas se potencie con las otras, modificando de forma imprevisible su absorción.

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACION

Para las vacunas atenuadas, que se multiplican en el organismo en principio basta la administracion de una sola dosis para producir una intensa respuesta inmune, parecida a la infeccion natural (BCG, sarampion, rubeola, parotiditis, fiebre amarilla), salvo en aquellos casos de administracion por una vía natural en que la vacuna puede no prender por fenomenos de interferencia, como puede ocurrir en la mucosa intestinal entre la vacuna de la poliomielitis oral y otros enterovirus, que obligan a administrar varias dosis para evitar estos fenomenos. Por el contrario para las vacunas inactivadas se deben administrar varias dosis separadas por intervalos adecuados para que se produza una buena respuesta secundaria. Es necesario mantener e incrementar dicha inmunidad por medio de dosis de refuerzo (generalmente al cabo de un a#o) y las oportunas dosis de recuerdo o revacunaciones, a diferentes intervalos que dependen del tipo de vacuna y de las carateristicas epidemiologicas de la enfermedad que se desea prevenir.

VACUNACIONES SIMULTANEAS

La administracion simultanea de dos o mas vacunas no modifica en general la eficacia ni la reactividad de las vacunas, lo que representa una extraordinaria ventaja, pues permite simplificar al maximo los programas de vacunacion sistematica de la infancia, con motivo de viajes internacionales y aun en casos de riesgo inminente. Las vacunas inactivadas pueden administrarse simultaneamente en lugares distintos del organismo. Para las vacunas con virus atenuados, debe existir un intervalo de 1 mes para que no se interfiera la respuesta inmune ni se produzcan reacciones mas intensas, cuando no es posible, las vacunas pueden administrarse simultaneamente en lugares distintos del organismo. Pueden administrarse a la vez vacunas vivas y muertas. Pero la administracion de vacunas viricas atenuadas con vacunas bacterianas inactivadas que contengan endotoxinas puede inhibir la respuesta debido a que las endotoxinas inducen rapidamente a la produccion de interferon, aunque estos fenomenos no se producen cuando se administran dos vacunas atenuadas, porque la produccion de interferon es mas tardia, lo que permite la replicacion de los virus de la vacuna.

VIA DE ADMINISTRACION

Las vacunas atenuadas pueden adminitrarse por una vía natural como la vía oral, pero también por escarificacion (viruela), vía intradermica (BCG) o subcutanea (fiebre amarilla, sarampion, parotiditis o rubeola). Las vacunas inactivadas o con antigenos purificados se administran por vía subcutanea o también intramuscular para evitar reacciones secundarias (toxoides, vacuna de la gripe y de la fiebre tifoidea, vacuna con polisacaridos purificados). Cuando las circunstancias epidemiologicas lo requieran, puede efectuarse la vacunacion en masa de la poblacion, mediante el inyector a presion o jet injector, dispositivo que facilita el aso de la vacuna por presion a travez de la piel y permite vacunar con gran rapidez (500 personas por hora).

Vía oral

• Es la vía utilizada para administrar algunas vacunas: VPO, antitífica Ty2 la, cólera oral y retrovirus. No deben mantenerse a temperatura ambiente, lo que disminuye su eficiencia. Se extraerán del frigorífico en el momento de ser administradas.
• Se administrarán directamente en la boca si se utilizan viales monodosis. Si se utilizan envases multidosis se dará la dosis correspondiente en una cucharilla de un solo uso.
• Tras la vacunación, vigilar la aparición de efectos secundarios durante 15 a 30 minutos, anotándolos en la cartilla de vacunación del niño si así ocurriera.

Vía intramuscular

Se utiliza esta vía para la administración en la masa muscular profunda de un producto biológico (inmunoglobulinas o vacunas). Esta vía está contraindicada en pacientes con diátesis hemorrágica.

Material necesario:

• Jeringas y agujas estériles de un sólo uso. El diámetro y longitud de las agujas dependen de de la edad del niño y del lugar anatómico donde se va a pinchar.
• Producto biológico:
• Algodón y agua estéril, antisépticos o suero fisioñógico para limpieza de la piel.
• Procedimiento:

Es importante, cuando va a aplicarse una vacuna u otro producto biológico, realizar de forma adecuada el procedimiento, observando cuidadosamente las siguientes indicaciones:

• Lavarse las manos.
• Tener preparado todo el material necesario. Comprobar entes de administrar la vacuna si e sla que corresponde, la dosis indicada, su vía de administración, si está en buenas condiciones y la fecha de caducidad.
• Elegir el lugar donde se va a realizar la inyección. Asegúrese que se i8nyecte sobre la piel intacta. No inyectar donde existía inflamación local, zonas de dolor o anestesia o vasos sanguíneos invisibles.
• Limpiar la piel y dejar secar.
• Coger firmemente entre los dedos índices y pulgar la masa muscular sobre la que se va a pinchar. Con un movimiento rápido y seguro clavar la aguja en un ángulo de 90º. Relajar la piel, aspirar ligeramente y si no sale sangre inyectar lentamente; si sale sangre, sacar la aguja y repetir la inyección en otro lugar. Terminada la inyección retirar rápidamente la aguja, comprimir con un algodón el lugar de la inyección. No masajear la zona de inyección.
• Desechar el material utilizad, no volver a encapuchar la aguja utilizada, tampoco doblarla ni romperla por el riesgo de pinchazos accidentales.
• Lavarse las manos tras concluir el procedimiento.
• Vigilar en los próximos 15 minutos si aparece alguna reacción local o sistemática secundaria a la inyección.

Vía subcutanea o hipodermica.

Es la introduccion en el interior del tejido conjuntivo, debajo de la piel, de un producto biologico. Se utiliza para la administracion de ciertas vacunas y medicasmentos (adrenalina).

• Material necesario:

– Jeringa esteril de un solo uso.

– Aguja esteril.

• Producto biologico:

– Algodón y agua esteril.

• Procedimientos:

– Lavarse las mano.

– Preparacion del producto biologico, comprobar la dosis a administrar, si esta bien conservada y la fecha de caducidad.

– Elegir el lugar de inyeccion, comprobando que tanto los tejido superficiales como los profundos estan sanos y la piel integra. Se suele utilizar la region deltoidea o la anterolateral del muslo.

Via intradermica.

Es la introduccion de la dermis de una cantidad minima (0,01 mL a 0,1 mL) de un producto biologico que sera absorbido de forma lenta y local. Se utiliza esta via para la administracion de ciertas vacunas (BCG), hacer test diagnosticos (Mantoux) y para comprobar la sencibilidad del paciente frente a determinados antigenos.

• Material necesario:

– Jeringa esteril de tuberculina de un solo uso .

– Aguja esteril.

– Producto biologico algodón y agua esteril.

• Procedimiento:

– Elegir el lugar de inyeccion en una zona de piel y tejidos sanos. Se utiliza generalemente, para el test de Mantoux, la cara anterior de antebrazo, y para la BCG, el tercio superior del brazo izquierdo (region deltoidea).

• Comprobar el producto a administrar, sus dosis, via de administracion, estado y fecha de caducidad.

REACCIONES SECUNDARIAS

En el curso de la vacunacion pueden producirse reacciones locales o generales, casi siempre benignas, debidas de ordinario a la toxicidad de los antigenos (vacunas del colera, fiebre tifoidea y gripe), y complicaciones, algunas de cierta gravedad debidas a la vacuna o a factores de riesgo existentes en el huesped, que se pueden evitar si se respetan las contraindicaciones.

CONSIDERACIONES GENERALES, SEGURIDAD, PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LAS VACUNAS

Las vacunas actuales son eficacesy seguras, a pesar de ello pueden aparecer reacciones secundarias a su administracion. Los profesionales sanitarios que las manejas deben conocer sus indicaciones, precauciones y contraindicaciones asi como el tipo de reacciones secundarias que pueden originar e informar a los usuarios. Estos deben tambien ser informados de que las grandes ventajas de la inmunizacion superan, con mucho, el riesgo de reacciones asociadas a las vacunas y las alteracines debidas a la infeccion natural.

Se comentan los aspectos mas relevantes en relacion con la seguridad, precauciones, y contraindicaciones de las vacunas.

Consideraciones generales

• En general, todas las vacunas deben retrasarse si el niño tiene una enfermedad febril aguda, especialmente si es respiratoria, hasta que este asintomatico. Infecciones menores sin fiebres no son motivos para retrasar las vacunas.
• No es necesario repetir una primoinmunizaciopn cuando esta no se ha completado. Independientemente del tiempo transcurrido desde la ultima dosis d la vascuna administrada, se continuaran la inmunizacion según el calendario, partiendo del momento en el que se suspendio la vacunacion.
• Siempre que sea posible se administrara una sola vacunainmunizante por miembro.
• No inmunizar en zonas donde se observen signos locales de inflamacion.
• Respetar el intervalo minimo entre 2 dosis de una misma vacuna o entre dos productos biologicos distintos. La administracion simultanea de vacunas y el intervalo entre elllas sera considerado individualmente para cada vacuna.
• Siempre administrar las dosis correctas de vacunas.
• Las vacunas reconstituidas, si no se utilizan, deben desecharse, ya que su actividaduna vez reconstituidas es de una hora.
• Los niños prematuros sera vacunados según el calendario vigente, teniendo en cuenta su edad actual y no su fecha de nacimiento prevista, excepto para la vacuna frente a la hepatitis B en los niños menores de 2.000 g.
• Los niños con alteraciones neurologicas diagnosticadas, estables, no evolutivas, deben ser vacunados porque los beneficios superan los riesgos de la vacunacion. En las enfermedades neurologicas evolutivas estan contraindicadas las vacunas que pueden producir, como reacciones adversas, cuadros neurologicos (vacunas contra la tosferinay fiebre amarilla)

Contraindicaciones y precauciones en la inmunizacion

Contraindicaciones

Debido a la eficacia y seguridad de las vacunas que se utilizan en la actualidad, son muy pocas las contraindicaciones absolutas de vacunacion. Es importante evitar las falsas creencias respecto a la vacunacion, y ser muy restrictivos a la hora de considerar cualquier circunstancia como una contraindicacion absoluta para la aplicación de las vacunas.

Precaucaciones

Se considerara como precauciones para la inmunizacion aquellas circunstancias en las que no esta contraindicada determinada vacuna, pero las que debera considerarse cuidadosamente la utilizacion de la misma. Si los beneficios obtenidos tras la inmunizacion superan el riesgo de los posibles efectos adversos de la misma (por ejemplo, en caso de epidemia o de viaje a una zona endemica), se procedera a la vacunacion.

Contraindicaciones absolutas generales para todas las vacunas

1. Reaccion anafilactica a dosis previas de la vacuna.
2. Reaccion anafilactica previa a alguno de los componentes de la vacuna.
3. Enfermedad aguda, moderada o grave con o sin fiebre.

VACUNACIONES SISTEMATICAS

Son aquellas que se encuentran incluidas en el calendario vacunal de la comunidad y se aplican universalmente a todos los niños según una cronología determinada.

En Latinoamérica, las vacunaciones sistemáticas incluyen las vacunas del PAI (Programa Ampliado de Inmunizaciones): DTP, VPO, BCG, antisarampionosa o triple virica en algunos países, y recientemente incorporada a algunos calendarios la vacuna contra la Haemophilus influenzae b y anti hepatitis B.

Otras vacunas son las de la Tuberculosis y la Antipoliomielitica Oral (OPV) que detallaremos a continuación:

VACUNACION CONTRA LA TUBERCULOSIS

La vacuna BCG fue preparada por Calmette y Guerin en el Instituto Pasteur de París, a partir de una cepa virulenta de Mycobactetium Bovis, la cual fue atenuada mediante 231 subcultivos que empezaron en 1908 y culminaron 13 años después, obteniéndose la cepa madre, de la cual derivan todas las vacunas BCG actuales. Su empleo en humanos empezó en 1991, constituyendo en la actualidad en la vacuna mas usada en el mundo, pues es empleada en 172 países con un promedio de coberturas que van desde 62% en Africa a 92% en Asia para el año de 1993.

La vacuna BCG tiene algunas ventajas a considerar: puede ser administrada luego del nacimiento o en cualquier edad, es segura, relativamente estable, de bajo costo, su aplicación produce una cicatriz que permite identificar a las personas que han sido vacunadas (lo que sirve de ayuda epidemiológica) y en estudios recientes se han encontrado que da protección cruzada contra la lepra. Existen varias cepas de BCG que son empleadas en los diferentes países que aplican BCG, siendo cuatro las mas empleada y que son abastecidas por la OMS. Todas las cepas actuales derivan de la cepa original, pero como son producidas por laboratorios diferentes difieren en algunas características como; tasa de crecimiento, morfología, expresión antigenica y viabilidad.

Si bien estudio en laboratorios con animales y algunas observaciones en humanos han mostrado que algunas cepas son más potentes y otras son más débiles, sin embargo, estudios comparativos en humanos no han sido realizados.

VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA ORAL (OPV), llamada tradicionalmente vacuna Sabin

La vacuna OPV es una vacuna a virus vivos atenuados que combinan los tres tipos de poliovirus tipo 1, 2 y 3 causantes de la patología.

Estas cepas carecen de neurovirulencia, pero siguen siendo inmunizantes, como ha sido demostrado en experiencias con monos inoculados intramuscularmente. En ocasiones puede causar parálisis cuando se inoculan en forma intraespinal, en animales de experimentación, particularmente primates.

Los serotipos 1 y 2 de la vacuna son genéticamente estables, aunque en ocasiones se observa un ligero incremento en la neurovirulencia por pasajes sucesivos en cultivos de células diploides humanas. En cambio, el tipo 3 es mucho menos estable y en algunas ocasiones revierte al estado salvaje; por ello este es el serotipo que ha dado brote en países desarrollados, incluso en casos excepcionales ha provocado formas paralíticas en contactos susceptibles.

Estas mutaciones de los virus vacunales aparecen en forma precoz y no pueden predecirse y estas se observan durante la replicacion del agente viral inmunizante en el tracto digestivo.

VACUNACIONES NO SISTEMATICAS

Se entiende por vacunaciones no sistemáticas aquellas que no se encuentran incluidas en el calendario vacunal sistemático de una comunidad. Existen disponibles una gran variedad de vacunas no sistemáticas, de las cuales se hace referencia a continuación las de contra la gripe y la antirrábica.

VACUNAS CONTRA LA GRIPE (INFLUENZA)

Todas las vacunas disponibles son altamente purificadas y se obtienen a partir de cultivos en huevo. La composición de la vacuna es recomendada anualmente, en el mes de febrero para el hemisferio Norte y en el mes de septiembre para el Sur, por la OMS, basándose en la prevalencia de aislamientos recibidos en todo el mundo por los laboratorios de referencia.

Eficacia e inmunogenicidad: todas las vacunas presentan una eficacia del 70 al 80% en la prevención de la enfermedad en adultos jóvenes sanos. En los ancianos, aunque la protección de la enfermedad es menor, si resulta eficaz al conseguir disminuir la tasa de complicaciones, con una importante reducción en la incidencia de bronconeumonía, hospitalizaciones y mortalidad.

VACUNAS CONTRA LA RABIA

La primera vacuna antirrábica utilizada fue preparada por Louis Pasteur en 1885, utilizando una cepa viral atenuada "virus fijo" tras sucesivos pasajes intercraneanos en animales de laboratorios (conejos) y obtenida de medula espinal de conejos. Aunque todas las vacunas actualmente utilizadas son inactivas, esta primera vacuna permitió los primeros éxitos en la lucha del hombre frente a la rabia, aunque con efectos adversos y riesgos elevados.

La segunda generación de vacunas antirrábicas surgieron en el primer cuarto del presente siglo y fueron las de tipo Fermi, Semple o Hempt (grupalmente conocidas como vacunas tipo Semple). Este tipo de vacunas antirrábicas se obtienen de cerebro de animales adultos, utilizando como métodos de inactivacion viral al fenol. El esquema de inmunización postexposicion con vacunas tipo Semple requiere la utilización de 14 a 21 dosis vacunales, administradas diariamente con 2 dosis de refuerzo. La utilización de esta generación de vacunas se acompaña de complicaciones neurológicas en una incidencia que varia entre uno por quinientos a uno por cinco mil tratamientos, debidas principalmente a la presencia de residuos de mielina en los productos vacunales que generan en el huésped una respuesta inmune que puede producir una enfermedad desmielinizante. A pesar de sus efectos colaterales, por su bajo costo de producción, las vacunas tipo Semple se siguen utilizando en amplias áreas geográficas del mundo. Sin embargo, en Latinoamérica estas vacunas ya se han desechado.

En el ser humano no deberán emplearse vacunas antirrábicas atenuadas. El Comité de Expertos de la OMS ha reiterado que se deben abandonar las de tejido cerebral por su poder encefalitogeno.

CALENDARIOS VACUNALES

Definición

Se entiende por calendario vacuanal la secuencia cronológica de vacunas que se administran sistemáticamente en un país o área geográfica y cuyo fin es el de obtener una inmunización adecuada en la población frente a las enfermedades para las que se dispone de una vacuna eficaz.

Características

El calendario vacunal debe reunir las siguientes características:

1. Ser eficaz, es decir, que proteja frente a enfermedades infecciosas que abarca.
2. Sencillo, simplificando al máximo las dosis y las visitas medicas que precisa y que permita dictar recomendaciones claras y concisas.
3. Aceptado ampliamente por los médicos y la sociedad.
4. Adaptado a las necesidades de la población y a sus características epidemiológicas, demográficas y socioeconómicas.
5. Unificado para el área geográfica en donde se aplica.
6. Actualizado permanentemente en base de desarrollo de nuevas vacunas, apareciendo nuevas patologías, recrudescencia o desaparición de otras ya existentes, etc.

Calendarios vacunales en Latinoamérica

Las principales diferencias existentes entre los calendarios de los diferentes países de Latinoamérica están relacionados con la cronología de la aplicación de las vacunas del calendario, el numero de dosis administradas y la inclusión por parte de algunos países de las vacunas triple viral, anti H. influenzae b y anti hepatitis B

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