Los utilitaristas contemporáneos responden a ambas críticas modificando la teoría clásica sin abandonar su idea central, que las consecuencias son lo único a tener en cuenta moralmente. Nueva formulación es el llamado utilitarismo de la regla, por contraste con la versión original, ahora bautizada utilitarismo del acto. El punto crítico de este último, o utilitarismo clásico, es la evaluación de cada una de las acciones individuales con referencia a sus propias consecuencias particulares. Si en ocasiones, por ejemplo, mentir puede tener buenos consecuencias, en general ocurre lo contrario, son malas las derivaciones de la mentira. La mentira tiene patas cortas. . . Por eso, en vez de evaluar cada acción individual siguiendo el principio de utilidad, deben establecerse reglas conforme a ese principio, para maximizar las buenas consecuencias, y las acciones individuales deben entonces juzgarse correctas o incorrectas por referencia a las reglas. Así, una acción puede ser incorrecta, aún cuando produce más beneficio que daño, si viola una regla que en general y a la larga asegura los mejores resultados.
Otra reformulacíón del utilitarismo original es el utilitarismo pluralista y preferencialista, que admite la existencia de otros bienes además del placer, los cuales deben ser optimizados, entre ellos la autonomía y la satisfacción de las preferencias e intereses personales. De tal manera se rechaza el hedonismo, la vieja y simple idea de que las cosas son buenas o malas según como nos hagan sentir, lo cual es más bien al revés, el placer o la felicidad, son la respuesta a la posesión de las cosas que reconocemos en sí mismas como buenas: las cosas no son buenas porque nos placen sino que nos placen porque son buenas (6).
Deontologismo. Si para las teorías consecuencialistas se debe hacer lo que es bueno, para las deontológicas (del gr. deón = deber) es bueno hacer lo que se debe. Una teoría es deontológica si y sólo si algunos actos se juzgan correctos (incorrectos) aún cuando sus consecuencias son en balance malas (buenas). Habrían pues características intrínsecas o formales que hacen a una acción correcta, independientemente de, o lógicamente anterior a, cualquier especificación del bien. Si la mentira es incorrecta, no podemos justificar su empleo con los pacientes. Por tal razón las teorías deontológicas toman a menudo la forma de una apelación a los derechos en los obligaciones morales. La noción de derechos personales no es utilitarista, sino al revés: es una noción que pone límite sobre cómo un individuo debe ser tratado, independientemente de los buenos propósitos que puedan lograrse. La moralidad se basa en el cumplimiento de una ley, mandato o prohibición de naturaleza divina, natural, humana o social (7).
La ética de Kant (1724-1804) representa una posición deontológica rigorista, en la cual las consideraciones teleológicas o consecuencialistas resultan irrelevantes. Las obligaciones o deberes morales no son "imperativos hipotéticos", del tipo "si quiero tal cosa debo hacer tal otra" -por tanto, mandatos fundados y condicionados por nuestros deseos, que se justifican simplemente por la relación entre medios y fines-, sino "imperativos categóricos", de la forma "debo hacer esto y punto", fundados en la razón y derivados de un principio que todo persona racional debe aceptar; es el "imperativo categórico", cuya primera formulación reza así: "Obra de modo que puedas querer la máxima de tu acción como ley universal"
Para explicar el imperativo categórico pone Kant su célebre ejemplo de la promesa respecto a la devolución de un préstamo. Romper una promesa (formularla sin poder cumplirla a fin de persuadir al prestamista) no es una acción moralmente legítima porque la máxima en ella implícita (toda vez que necesites un préstamo promete devolverlo, aún cuando sepas que no puedes hacerlo), es decir, la regla de que uno debe romper su promesa si ello resulta conveniente, no pasa la prueba del imperativo categórico y se autoexcluye. Sería inconsistente que uno quisiera tal cosa como ley universal de la naturaleza, porque la misma existencia de la institución de la promesa presupone que los personas guarden normalmente sus promesas aún cuando ello resulte inconveniente.
La segunda formulación del imperativo categórico (quede a un lado la cuestión de si se trata de dos versiones de una misma idea o de dos ideas de verdad diferentes) dice así: "Obra de modo que trates a la humanidad, en tu propia persona o en la de cualquier otro, siempre como un fin y nunca sólo como un medio". Está aquí, por un lado, la idea del valor "fuera de precio" del ser humano, fin en sí mismo y relativamente al cual las cosas tienen valor, como medios para alcanzar los fines de aquel. Está también, más hondamente, la idea de la "dignidad humana", el valor intrínseco del ser humano en virtud de su naturaleza racional, como agente autónomo, vale decir inteligente y libre, capaz de tomar sus propias decisiones fijando sus propios objetivos y guiando su conducta por la razón. Como la ley moral es la ley de la razón, los seres racionales son la encarnación de la ley moral misma -el querer por deber o buena voluntad, lo único moralmente valioso en el mundo- y por tanto merecedores de respeto a su racionalidad, de trato como fines y no como medios, esto es, como personas (8).
La moralidad, pues, consiste para Kant en seguir reglas absolutas, reglas que no admiten excepción alguna. Por ejemplo, nunca se debe mentir, ni siquiera cuando la mentira tenga motivo piadoso o altruista. Kant mismo ilustra esto con su célebre "caso del asesino inquiridor", donde toma un partido en el que muy pocos podrán acompañarle (9).
La convicción rigorista kantiana se apoya en dos argumentos derivados de sendas formulaciones del imperativo categórico. No podríamos querer que mentir fuera ley universal porque resultaría contradictorio o autoexcluyente: si se perdiera la confianza en lo que se dice, nadie creería las mentiras, pues la existencia de éstas depende justamente de la creencia universal en la veracidad. Además, si la persona A miente a la persona B en orden a ulterior designio, entonces A está usando a B meramente como un medio para un fin: A falta el respeto a la persona de B, a su dignidad como ser humano y así actúa inmoralmente.
Se ha replicado al poco satisfactorio argumento de Kant contra la mendacidad benevolente, que su regla de universalización de las máximas no está bien aplicada en este caso, pues adolece de una correcta descripción empírica de la acción, y la máxima de esta última no ha sido bien construida. De acuerdo a cómo se describa la acción, puede ésta caer bajo una u otra regla, por ejemplo: "Es permitido mentir cuando hacerlo salvaría la vida de alguien". Tal regla es universalizable y no se autoinvalida porque no existe la reciprocidad del respeto con el asesino inquiridor que me usa como medio para un fin juzgado malo universalmente. "Se puede mentir a quien me viola como persona": esta regla no invalida la confianza normal entre los hombres, sólo excluye a quienes no tienen derecho a la veracidad ni de hecho lo esperan de nosotros, como es el caso de los asesinos, que actúan de mala fe y por otra parte saben que no cuentan con nuestro apoyo.
La dificultad con la posición de Kant y los deontologistas extremados acerca de las reglas morales como absolutas, está en el hecho de que una acción puede responder a más de una regla y en ocasiones a dos reglas en conflicto, ante lo cual es necesario la opción (10). Sin renunciar al gran criterio kantiano de universalización de las máximas, no es necesario tener éstas por absolutas como requisito de consistencia. Lo único que requiere la idea central de Kant es que cuando violemos una regla lo hagamos por razones que queramos aceptables por cualquiera que estuviera en nuestro lugar. Para el caso del asesino inquiridor, está claro que con dicha argumentación podemos violar la regla de veracidad o no mendacidad (11).
Como ocurre en el utilitarismo, también en el deontologismo se distinguen las formas del acto y la regla, y los tipos monista y pluralista. El debate entre utilitaristas de la regla y deontologistas de la regla suele ser una "pelea familiar", puesto que ambos enfatizan los principios y los reglas (a menudo los mismos principios y reglas).
II.2. Principios Normativos
Tres principios normativos (o cuatro si se desdobla el primero de ellos) constituyen el eje del modelo ya clásico de la bioétíca, llamado justamente modelo de los principios: beneficencia (y no- maleficencia), autonomía y justicia. Aparte la cuestión de cómo se derivan, de su prioridad y de su aplicación, se advierte el fuerte carácter utilitarista del primero y deontológico del segundo, en tanto que el tercero representa un equilibrio en la ponderación de ambas teorías éticas.
Beneficencia (del lat. bonum facere, lit. "hacer el bien") y No-Maleficencia (del lat. non malum facere, lit. "no hacer daño"). El sentido etimológico de beneficencia y no-maleficencia refleja mejor el concepto de sendos términos morales que los usos corrientes en nuestra lengua, beneficencia como caridad o filantropía y maleficencia como malevolencia o malicia, intención dañina. Quizá sea más propio hablar en español de principios de beneficio y no maleficio. En cualquier caso, hacer el bien y no hacer el mal constituyen la fórmula originaria de la moralidad individual y social, Y ambos, no dañar y ayudar al otro se pueden derivar de la misma infirmitas de lo naturaleza humana (12).
Difieren los moralistas acerca de si no-malefícencia y beneficencia son dos deberes distintos o separados. Suele establecerse, siguiendo a W. Frankena (13), una gradación de obligaciones no-maleficencia-beneficencia que incluye cuatro elementos en orden jerárquico o precedencial:
1. Se debe no infligir mal o daño (principio de no-maleficencia).
2. Se debe prevenir el mal o daño.
3. Se debe remover el mal.
4. Se debe hacer o promover el bien.
El deber pasivo o negativo (1) de no-maleficencia (abstenerse del mal) tiene precedencia sobre los deberes de beneficencia positiva o activa (2-4), al punto que para algunos estos últimos no serían deberes en sentido estricto sino ideales morales o actos supererogatorios, moralmente justificados pero no requeridos, en todo caso deberes de obligación imperfecta que no generan un derecho correlativo. Cabe admitir que no causar daño es más mandatorio u obligante que producir beneficio (no es lo mismo arrojar a otro al agua que arrojarse al agua por él). Sin embargo, debe delimitarse una obligación moral de asistir a otros con actos positivos de beneficencia, en circunstancias que no impliquen riesgos considerables para los agentes, como asimismo es preciso definir un deber de beneficencia para las acciones sociales o de bien común (salud pública, por ejemplo). De ambos modos, nos aproximamos al ethos de la profesión y la institución médicas.
Para la ética médica, en consecuencia, es útil tratar juntos, como caras de la mismo moneda, los principios de beneficencia y no-maleficencia, rindiendo honor a la tradición hipocrática formulada en sendas cláusulas de Juramento y Epidemias, y consagrada en el latinazgo primum non nocere (14). Sin duda en el contexto deontológico profesional se perfilan con rasgos propios los conceptos de beneficencia y maleficencia (tipos de daño y beneficio, sujetos comprendidos en la obligación moral), las conductas responsables (el "debido cuidado" y la mala práctica o negligencia, impericia e imprudencia) y los juicios sobre casos particulares (aplicaciones del principio de utilidad). Este último punto merece aquí una explanación.
Como la vida moral no consiste en dos vidas paralelas, la de producir beneficio y la de evitar daño, es indispensable un principio de balance o ponderación. No hay mejor ejemplo de ello que la práctica médica actual, espada de doble filo, que siempre entraña daños efectivos o posibles, y exige entonces el análisis costos-beneficios y riesgos-beneficios. Esta metodología o procedimiento de decisión en biomedicina, que en general responde al concepto evaluativo de "calidad de vida", plantea cruciales cuestiones morales, y la mera consideración economicista, a la que es proclive el utilitarismo, debe complementarse con otras consideraciones de principio o deontológicas. La violación de la regla de "no dañar", en particular cuando el daño equivale a muerte, necesita de justificaciones que tradicionalmente han tomado la forma de principios, hoy revisados en su validez y vigencia al aplicarse a las nuevas situaciones que origina la tecnología biomédica. Son aquellos el principio de doble efecto, la distinción entre matar y dejar morir (eutanasia activa y pasiva), la determinación de tratamientos opcionales y obligatorios (medios ordinarios y extraordinarios) (15).
Autonomía (del gr. autos = uno mismo y nomos = regla; lit. "gobierno propio o autodeterminación") es la condición del agente moral (racional y libre) que genera el principio de respeto por la autonomía de las personas, e implica un derecho de no-interferencia y una obligación de no coartar acciones autónomas. El análisis filosófico del concepto de autonomía permite distinguir dos componentes del mismo. Uno es la racionalidad o entendimiento (capacidad de evaluar claramente los situaciones y escoger los medios adecuados para adaptarse a ellos), y otro es la libertad o no-control (derecho y facultad de hacer lo que se decide hacer, o por lo menos actuar sin coerción o restricción). Según el énfasis en uno u otro de ambos elementos resultan dos diferentes nociones de autonomía, llamadas libertaria y racionalista.
La primera se asocia con Bentham y Mill, y la tradición angloamericana en materia política, económica, ética y legal.Lo que cuenta es la libre decisión, no la autenticidad o racionalidad de la misma: es la autonomía moral del individuo como concepto propio de la modernidad (16). La segunda está representada paradigmáticamente por Kant y la tradición filosófica europea que justifica el paternalismo: es la autonomía moral de la voluntad como legislador universal, el actuar conforme a principios morales que puedan ser queridos universalmente válidos por toda persona. Fuera de este orden moral, las acciones individuales no son autónomas sino heterónomas, no obedecen a nuestra naturaleza racional sino a nuestra naturaleza animal (deseos, impulsos, hábitos, etc.).
Ambas nociones, libertaria y racionalista de la autonomía se conjugan en un concepto amplio de autonomía moral, que se aplica a la decisión de una persona cuando aquella deriva de los propios valores y creencias de ésta, se basa en un conocimiento y entendimiento adecuados, y no está sujeta a coerción externa o interna. El de autonomía es, sin duda, uno de los más complejos conceptos morales, que todavía se complica por el plano jurídico, la autonomía como autodeterminación legal, centrada en el poder, la autoridad y la competencia sobre las decisiones.
No es necesario señalar la novedad e importancia para la medicina del principio de autonomía, con sus fundamentos sociopolíticos, legales y filosóficos; la apelación a la autonomía representa la vanguardia de la ética médica, si bien hoy su lugar en ésta tropieza con los propios límites (17). Nada que pueda identificarse a un deber de respeto a la autodeterminación de los pacientes aparece en el Juramento Hipocrático; hay que esperar hasta los modernos códigos deontológicos para que despunte la idea (18). La introducción del -sujeto moral en medicina mediante el principio de autonomía ha puesto en jaque al tradicional paternalismo beneficentista, el comportamiento del médico como paterfamilias y tirano benigno, quizás el "pecado histórico" de la ética médica. La conquista del paciente como agente responsable en la atención de la salud, capaz de saber y decidir, se ha expresado en la fórmula del consentimiento informado, que conjuga los dos señalados componentes de la autonomía, puesto que la información es esencial a la racionalidad (es preciso comprender la situación antes de poder decidir lo que se debe hacer al respecto), y el consentimiento presupone la libertad. El principio de respeto a la autonomía es, sin embargo, el más difícil de manejar en la relación terapéutica, que requiere el ideal de un médico cualificado y un enfermo competente (19). Por otra parte, el principio de autonomía suele entrar en conflicto con los de beneficencia, no-maleficencia y justicia, originando situaciones dilemáticas desde el punto de vista moral (in extremis, las decisiones sobre "salvar o dejar morir", desde el rechazo del tratamiento al suicidio autónomo). (20).
Justicia. (del lat. iustitia, en el sentido originario o "físico" = corrección o adecuación, ajuste a un modelo) es el principio ético del orden social, la estructura moral básica de la sociedad que condiciona la vida de los individuos. Asi, desde Platón, justicia representa la virtud común, fundamento de la conducta individual y política. En el cuento de Borges La lotería en Babilonia se describe una comunidad que ha adoptado un "sistema" de azar para la distribución periódica de los roles individuales con las cargas y beneficios sociales correspondientes. lntuimos, tras la arbitrariedad de la lotería como modelo del orden social, que debe haber un principio válido de justicia, distinto e independiente de los de beneficencia y autonomía (2l).
Según la tradición jurisconsulta romana, la justicia se entiende ante todo en términos de merecimiento, "dar a cada uno lo suyo" (suius quique tribuere): una persona es tratada con justicia cuando recibe lo debido, sea lo merecido, beneficio o perjuicio, premio o castigo (lo contrario es injusticia, injusto). Otra distinción clásica es entre justicia conmutativa o retributiva, que regula los relaciones entre las personas, y la justicia distributiva, que regula las relaciones del estado con los ciudadanos. La justicia sanitaria se refiere mayormente a la justicia distributiva y comparativa, relacionada a la asignación de recursos escasos y a la competencia entre distintos reclamos que es necesario balancear. De aquí el concepto de equidad como principio formal de la justicia: "los iguales deben ser tratados igualmente y los desiguales desigualmente" (22). Los principios materiales de la justicia identifican una propiedad relevante que sirve como base para la distribución de cargas y beneficios: 1) A cada uno igual parte, 2) A cada uno según su necesidad, 3) A cada uno según su esfuerzo, 4) A cada uno según su contribución social, 5) A cada uno según su mérito.
En la historia del pensamiento occidental han cobrado vigencia sucesivamente cuatro principales concepciones de la justicia social: 1) la justicia como proporcionalidad natural, 2) la justicia como libertad contractual, 3) La justicia como igualdad social, 4) la justicia como bienestar colectivo (23). En el debate contemporáneo sobre la justicia compiten teorías igualitarias, que enfatizan igual acceso a los bienes primarios (los marxistas acentúan la necesidad), libertarios, que enfatizan los derechos a la libertad social y económica, y utilitaristas, que enfatizan el uso mixto de tales criterios, a fin de maximizar la utilidad pública y privada.
El surgimiento de la bioética en EE.UU. se ha dado junto a la teorización sobre la justicia y sus aplicaciones en biomedicina, en particular el derecho a la salud y el sistema de macro y micro asignación de recursos en la atención médica. La recesión económica de los años 70 agudizó la conciencia del precio de la salud, una explosión de costos sanitarios sin resultados eficientes terminó con la pretendida ecuación "atención médica igual a salud". La economización de la medicina no ha hecho sino crecer desde entonces, y con ella se replantea el problema de la justicia distributiva en la política sanitaria (24). Las tres principales doctrinas de la justicia social -igualitaria, liberal y redistribucionista- compiten en la fundamentación moral de los sistemas alternativos de acceso a la salud: socializado, liberal y mixto. En cualquier caso, la justificación del derecho a la salud mediante el principio de justicia es otra conquista de la bioética, junto a la introducción del agente moral por el principio de autonomía, y la valoración de la vida humana con el principio de utilidad o beneficio. Los tres megaproblemas de la medicina posmoderna-costos, responsabilidad y calidad en la atención de la salud- tienen así una respuesta, o al menos un planteamiento sistemático, desde el nuevo orden bioético (25).
DOS MODELOS DE RELACION
MORAL MEDICO-PACIENTE
2.3. Reglas Morales
En el paradigma bioético de razonamiento moral en cuatro niveles, principios y reglas constituyen las guías para la acción, en tanto ésta es prohibida, requerida o permitida; los principios son de carácter más general y sirven a menudo como fuentes de las reglas; éstas particularizan y precisan mejor aquellas acciones con las apuntadas características del lenguaje prescriptivo. Obsérvese, de paso, que los códigos de ética profesional, la deontología médica en nuestro caso, suelen limitarse a este nivel de las reglas, sin necesidad de derivar éstas y examinarlas críticamente a la luz de principios y teorías morales.
Del principio de beneficencia y no maleficencia -producir el bien y evitar el mal- se derivan las siguientes reglas morales que prohiben infligir a otro, sin adecuada justificación, los daños de referencia: no matar, no causar dolor, no incapacitar, no privar de libertad, no privar del placer. Pero beneficencia y no-maleficencia no son las únicas características que hacen moralmente correctas las acciones. D. Ross propone otras "right-making" propiedades y deberes prima facie, tales como fidelidad a las promesas, honestidad y justicia. Mi relación moral con el otro no se reduce al beneficio y no-maleficio, implica además deberes condicionales por ser de tal manera (por ej., guardar un secreto) que serían deberes propios de no mediar algún otro deber también significativo (26). Hay, por ejemplo, cinco otras reglas que prohiben cierta clase de acciones, las cuales generalmente causan mal o daño, aunque no necesariamente todo acto de esta naturaleza causa un mal o daño: no engañar, no romper una promesa, no calumniar, no violar la ley, no descuidar su deber ("deber" significa lo que es requerido por un rol o profesión en particular). En la relación terapéutica, extensiva a la investigación clínica, se destacan tres reglas morales de carácter deontológico como obligaciones del profesional: confidencialidad, veracidad y consentimiento informado.
Confidencialidad. La regla de confidencialidad o del secreto establece que se debe guardar o no revelar ínformación de naturaleza personal obtenida en una relación fiduciaria. Privacidad y fidelidad son, por tanto, las dos variables de la regla, sus momentos "objetivo" (cantidad y calidad de la información) y "subjetivo" (grado de compromiso entre las partes). La privacidad es una prerrogativa y un derecho universal de las personas, en virtud de su intimidad o identidad, la cual debe ser protegida. La confianza es un requisito de la relación interpersonal, que obliga a mantener una promesa sobre el control de la información confidencial.
La regla de confidencialidad puede apoyarse alternativamente tanto con argumentos deontologistas como utilitaristas, derivándola ya sea del principio de autonomía, ya bien del de beneficencia y no-maleficencia, según consideraciones sobre el respeto a las personas o sobre la seguridad de las mismos, respectivamente. Otra cuestión que se plantean consecuencialistas y deontologistas es la de si la regla de confidencialidad constituye un deber absoluto o sólo prima facie, que nunca debe violarse o bien que es permitido hacerlo justificadamente cuando otros deberes más fuertes están en juego.
La tradición del secreto profesional en la relación médico-paciente se remonta al Juramento Hipocrático: "Callaré todo cuanto vea u oiga, dentro o fuera de mi actuación profesional, que se refiera a la intimidad humana y no deba divulgarse, convencido de que tales cosas deben mantenerse en secreto" (27). Aún cuando la cláusula del Juramento está más próxima del secreto pitagórico que del moderno principio de privacidad, los códigos deontológicos siempre han enfatizado el secreto médico como norma de conducta indispensable para la buena relación terapéutica. También ha sido permanente la discusión acerca del alcance del deber de confidencialidad, cuya violación a veces se justifica por el privilegio terapéutico (derecho pero no deber de revelar información) y otras por el cumplimiento de un deber más obligante, ya sea legal y contemplado en los códigos (declaración ante los poderes públicos: seguridad, justicia, salud o prevención epidemiológica) o estrictamente moral (protección del bienestar individual o social). A propósito del caso Tarasoff reaparecerá el tema.
Veracidad. El deber de veracidad consiste en decir la verdad y no mentir o engañar a otros. Tiene la regla, pues, un aspecto objetivo o descriptivo (verdad – falsedad de la información) y otro intencional o subjetivo (autenticidad – mendacidad). Ya se le considere o no una regla moral independiente, la veracidad puede fundamentarse en criterios tanto deontológicos como utilitaristas, por ejemplo el respeto a las personas o autonomía, el contrato social o fidelidad, la cooperación o buena relación interhumana (la mentira falta al respeto de los personas y su autonomía, viola contratos implícitos y menoscaba toda relación basada en la confianza). También se debate sobre el carácter ya absoluto o bien prima facie del deber de veracidad, según se entienda éste como un derecho inalienable de los individuos o que requiere justificación cuando entra en conflicto con otros deberes.
En los códigos de ética médica, desde los antiguos a los modernos e incluso actuales, se omite o no se trata explícitamente un deber de veracidad, con lo cual no se hace otra cosa sino legitimar la institución médica de la mendacidad terapéutica, un caso privilegiado de mentira piadosa, altruista o benevolente, que se fundamento en el beneficio del engaño para el paciente, a quien por otra parte no se considera en condiciones de comprender lo verdad ni de querer saberlo (y para esto último está en su derecho). Más adelante reaparecerá el tema, a propósito de los dos modelos en conflicto de responsabilidad médica, el paternalista tradicional y el contractualista innovador (28).
Consentimiento Informado. La figura del "ínformed consent" -la adhesión racional y libre del paciente al tratamiento médico (o del sujeto a la experimentación clínica)- se desprende según se ha visto del principio de autonomía, al que calcan perfectamente los dos componentes de la regla, dado que la información es esencial a la racionalidad (es preciso comprender una situación antes de decidir sobre ella) y el consentimiento presupone libertad. La justificación autonomista no excluye otra utilitarista y beneficentista del consentimiento informado, que en general puede considerarse un medio eficaz para promover la responsabilidad individual y social en la atención de la salud. En muchos países el consentimiento informado no es hoy sólo regla moral (elección autónoma) sino también fórmula legal (autorización escrita).
La historia de la doctrina jurídica del consentimiento informado tiene dos raíces principales: una es la de las regulaciones de la experimentación biomédica en sujetos humanos, a partir del código de Nuremberg (1947) y la declaración de Helsinki (1964). Otra es la jurisprudencia en casos de malpraxis médica (29). Información y consentimiento son los dos componentes del consentimiento informado, y ambos se desdoblan conformando cuatro elementos: 1. Revelación de la información; 2. Comprensión de la información; 3. Consentimiento voluntario; 4. Competencia para consentir. Respecto de qué tipo de información debe recibir el paciente se han dado sucesivamente (y se dan siempre conflictivamente) en la jurisprudencia tres principales criterios: 1. Lo que considera lo comunidad científica; 2. Lo que la persona razonable desea saber; 3. Lo que un paciente personalmente desea saber. En cuanto al concepto de competencia para consentir (o rechazar) un tratamiento, también cuenta con diversos estandares o criterios, que pasan por la racionalidad o irracionalidad de las decisiones. El desiderátum de consentimiento (o rechazo) válido -más allá del recaudo legal o burocrático- implica, en suma, adecuada información, no-coerción y competencia (30).
2.4. Casos paradigmáticos y modelos de responsabilidad médica
El modelo de razonamiento moral con cuatro niveles teóricos de análisis culmina en el juicio sobre casos particulares. Cuando dichos casos plantean no sólo situaciones o problemas morales -circunstancias en las cuales una opción de conducta debe tomarse, y que requiere a la vez el conocimiento de lo que es bueno hacer y la justificación de la alternativa elegida como lo que es bueno hacer-, sino dilemas estrictos -a la vez se sabe que algo debe hacerse y no hacerse- estamos ante casos paradígmáticos (3l). A continuación examinaremos uno de esos casos dilemáticos (el caso Tarasoff, fallo judicial en la Corte Suprema de California, 1978), para luego describir dos modelos de relación moral médico-paciente (32).
Un médico psiquiatra es querellado por los padres de Tatiana Tarasoff, una joven asesinada por un psicópata paciente de aquel y a quien había confiado sus intenciones para con la víctima. El psiquiatra trató de hospitalizar a su pacíente, pero no comunicó a la joven el peligro que ella corría. En el tribunal la justicia se dividió en dos posiciones contrastantes. La opinión mayoritaria lo declaró culpable al psiquiatra de negligencia profesional, alegando que la obligación de proteger a las personas de agresiones violentas sobrepasa la regla deontológica de confidencialidad, y en tales casos se debe advertir directa o indirectamente al individuo involucrado. La opinión minoritaria, por el contrario, defendió la conducta del psiquiatra como protector de los derechos del paciente al no violar el secreto profesional. Pero además, apoyándose en argumentos consecuencialistas, se insiste en la ventaja para el bien público de mantener estricta reserva de la información psiquiátrica. La no observancia de la regla frustraría el tratamiento psiquiátrico, al perder confianza y alejarse del mismo los pacientes, aumentando así, lejos de disminuir, el peligro de agresiones violentas. Aún si se internara a todos las personas que formulan amenazas (…) la sociedad sería la damnificada, pues son pocas aquellas que presentan un efectivo riesgo de violencia, mientras que la mayoría inocua, una vez internada, no podría contar con el beneficio del tratamiento psicoterapéutico, basado en la relación fiduciaria.
El caso Tarasoff es fino ejemplo de un dilema ético planteado en los términos del modelo de argumentación moral que llamamos paradigma disciplinario de la bioética. Se trata, efectivamente, de un dilema, pues se debe elegir entre dos acciones opuestas, aún sabiendo que ninguna de éstas es incontrovertible. Ambas argumentaciones contrarias en el juicio, la de la mayoría y la de la minoría, apelan a distintas alternativas en los respectivos niveles de análisis moral. La mayoría desaprueba la conducta del psiquiatra (éste debió comunicar su información) invocando una excepción obligatoria a la regla de confidencialidad, apelando al principio de beneficencia y por encima de éste a una teoría ético consecuencialista (utilitarismo del acto). La minoría considera que el psiquiatra ha actuado correctamente, de acuerdo con la regla del secreto profesional, que se ampara en el principio de autonomía cuya fundamentación final podría ser una teoría ética deontológica. Sin embargo, para el caso se recurrió a una teoría ética teleológica, en un típico ejemplo de razonamiento utilitarista de la regla. En suma, la misma teoría da lugar a dos líneas de argumentación que no justifican de manera incontrovertible una conducta determinada: hay elementos para juzgar moralmente correcto el comportamiento del psiquiatra, y otros para juzgarlo incorrecto.
Del paradigma disciplinario de la bioética se desprenden dos modelos en conflicto de relación moral médico-paciente: el paternalista tradicional y el contractualista moderno, dos tipos ideales de responsabilidad médica, que en definitiva apelan a una síntesis dialéctica (33). El paternalismo, acaso el peccatum historicum de la ética médica, es actuar como padre (o madre: maternalismo), en beneficio del paciente pero sin su consentimiento. Suele distinguirse un paternalismo "débil" y otro "fuerte", esto último cuando se trata de una acción emprendida por una persona a favor de los mejores intereses de otra pero contra el consentimiento de ésta (34). El contractualismo tiene su origen en la tradicíón ilustrada del contrato social y la teoría del estado como de naturaleza no ya divina sino popular; el modelo contractual consiste en un proceso de decisión compartida entre agentes morales que respetan derechos y obligaciones como reglas de juego. La aparición reciente en medicina de este modelo de autonomia y derechos, basado en la filosofía racionalista y la teoría política liberal, representa una reacción frente al paternalismo tradicional y una innovación para la toma de decisiones y responsabilidades en la atención de la salud.
Cabe formular críticas a sendos modelos de relación moral médico-paciente. El paternalismo ha entrado en el ocaso con la sociedad tecnológica e informada que desafía toda autoridad, y la crisis de la razón médica cuestiona la bondad de la pretendida benevolente beneficencia de aquel. Asimismo, ya son sensibles los limites y peligros del modelo contractual, que no se ajusta a la naturaleza de la relación terapéutica, subvierte el concepto de autonomía y tiende al legalismo o al minimalismo moral. Más allá de uno y otro modelo es preciso remodelar la relación médico-paciente, fúndada en la philia, la amistad o camaradería de sus términos, el encuentro de una confianza y una conciencia, un enfermo competente y un profesional calificado y responsable: en suma, una singular y rica relación humana, paradigma de humanidad, compasión y respeto (35). De aquí el resurgimiento de la teoría de la virtud en la ética médica más reciente, la apelación a los hábitos morales dentro de la profesión y en el orden civil, que comprende tanto las virtudes del buen médico (integridad, respeto, compasión), como las virtudes del buen paciente (sinceridad, probidad, equidad, tolerancia y confianza) (36).
NOTAS
1. Beauchamp, Tom L., and Childress, James F. Principles of Biomedical Ethics New York. Oxford University Press, 1979. Caracteriza el razonamiento moral el uso de un lenguaje prescriptivo que incluye términos valorativos (bueno, deseable) y términos prescriptivos sensu stricto (deber, obligación), cuya universalidad la distingue de otros lenguajes prescriptivos (jurídico, religioso). La expresión gráfica de este modelo de los principios es la siguiente:
1. Teorías
2.Principios
3. Reglas
4. Juicios
Ejemplo (tomado de M. J. Bertomeu) 4. Un médico considera que debe / es bueno decir la verdad a su enfermo sobre su diagnóstico, pronóstico y tratamiento. 3. Invoca una regla que dice: es bueno / se debe decir la verdad. 2. Invoca un principio general: decir la verdad es bueno / se debe porque cumple con el respeto por las personas. 1. Invoca una teoría ética cuyo principio central sería tratar a las personas con respeto, igual dignidad, etc. Los niveles 4 y 3 son los comúnmente apelados por la deontología tradicional.
2. Cf. James F. Childress "The normative principles of medical ethics", en Robert M. Veatch, ed. Medical Ethics, Jones and Bartlett Publishers, Bostan, 1989. Los tres aspectos morales de la acción humana se desglosan así:
El caso siguiente es ilustrativo de las tres perspectivas en el análisis moral. Se trata de una niña de 5 años de edad atendida en un centro médico debido a una deficiencia renal colateral de una glomerulonefritis. Estaba bajo diálisis renal crónica, por lo que se consideró la posibilidad de un trasplante de riñón. El éxito de este procedimiento en su caso particular era cuestionable. Se presumía, además, que el riñón trasplantado no sufriría la misma enfermedad. Luego de discutir el problema con los padres de la paciente, se decidió proseguir con los planes de trasplante. Se tipificó el tejido del riñón y se comprobó que no sería fácil encontrar donantes. Sus hermanos de 2 a 4 años de edad eran muy pequeños para ser donantes. Su madre resultó no ser histocompatible, pero sí su padre. Este fue sometido a un arteriograma y se descubrió que tenía una circulación anatómicamente favorable para el trasplante y así se le trasmitió, en una reunión a solas con él. También se le dijo que el pronóstico de su hija era bastante incierto. Después de pensarlo, el padre de la niña dijo que no deseaba donar su riñón a su hija. Admitió que no tenía el coraje suficiente y que, particularmente por el pronóstico incierto, la poca posibilidad de un riñón cadavérico, y el grado de sufrimiento ya soportado por la niña, decidía no donarlo. El padre pidió al médico que dijera a su familia que no era histocompatible. Temía que al saber la verdad, lo acusaran de haber dejado morir a la pequeña. Dijo que ésto "destruiría su familia". Aunque no compartía la decisión del padre de la paciente, el médico finalmente accedió a decirle a la esposa que "por razones médicas" no era conveniente que el padre fuera el donante.
3. Una tercera teoría ética, la clásica de la "ley natural", de carácter intermedio, a la vez moderadamente eudemonista y deontológica -según la cual las acciones son moralmente apropiadas en la medida que se conjugan con nuestra naturaleza y fin como seres humanos- suele apelarse para fundamentar las virtudes o facultades morales correspondientes a los principios que rigen la vida moral.
4. El utilitarismo fue sin duda una revolución en la ética -la moralidad no ya como asunto religioso o de deberes abstractos, sino relativa al logro de la felicidad en este mundo: "El destino de las grandes ideas -ha dicho alguien- es nacer como paradoja y morir como trivialidad".
5. Jesús afirmó expresamente que la traición de Judas no se justificaba porque fuera efectivamente un medio para la salvación de la humanidad.
6. El utilitarismo del acto ha alcanzado notoriedad como ética de la situación o situacionismo, representada en bioética por uno de los pioneros de ésta, Joseph Fletcher, quien señala a la medicina clínica como modelo epistemológico de la ética general. Cf. Joseph Fletcher Situation Ethics: The New Morality, Philadelphia: Westminster Press, 1966.
7. Las teorías deontológicas conforman cuatro tipos: paradigma judeocristiano, Kant, intuicionistas de Oxford (inherentistas, carácter intrínseco de la corrección o no de los actos, prima facie "duties" de W. D. Ross) y contractualistas (John Rawls).
8. El principio kantiano del respeto a las personas alcanza aguda expresión en su teoría retributiva y no utilitaria de justificación moral del castigo: "Sólo hay una teoría del castigo que es compatible con la dignidad humana, y es la teoría de Kant" escribió Karl Marx (cit. por James Rachels The Elements of Moral Philosophy. Random House, New York, 1986, p. 114).
9. Cf. I. Kant "Sobre un presunto derecho a mentir por amor al prójimo", en Cuadernos de Etica Nro. 2-3, junio de 1987. Volumen dedicado a trabajos sobre el famoso artículo de Kant.
10. Cf. James Rachels, op. cit., pone como ejemplo en la vida real del caso del asesino inquiridor, a los pescadores holandeses que durante la segunda guerra mundial transportaban de contrabando refugiados ingleses eludiendo el control nazi.
11. Cf. W. D. Ross "What Makes Right Acts Right", en R. Veatch, ed. Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings, Jones and Bartlett Publishers, Boston, 1989.
12. Cf. H. Hart The Concept of Law (Oxford, Clarendon Press, 1961) y G. Warnock The Objet of Morality (Londres, Methuen & Co. 1971), entre los autores contemporáneos que han insistido en la vulnerabilidad y la necesidad como características de la condición humana en tanto que factum de la moralidad.
13. Frankena, William K. Ethics, segunda edición, Englewood Cliffs, N. J.: Prentice-Hall, 1973.
14. Cf. Jonsen, Albert "Do No Harm" en R. Veatch, ed., Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics, op. cit., para un estudio de la forma clásica y las fuentes modernas del principio de nomaleficencia. 15. Cf. Beauchamp, Tom L., and Childress, James F. Principies of Biomedical Ethics, op. cit., cap. 4.
16. Téngase presente el conocido pasaje de Mill en On liberty: "El único objeto que autoriza a los hombres, individual o colectivamente, a turbar la libertad de acción de cualquiera de sus semejantes es la propia defensa, la única razón legítima para usar la fuerza contra un miembro de una comunidad civilizada es la de impedirle perjudicar a otros; pero el bien de este individuo, sea físico, sea moral, no es razón suficiente. Ningún hombre puede ser obligado a actuar o abstenerse de hacerlo porque de esta actuación haya de derivarse un bien para él, porque ello ha de hacerlo más dichoso o porque, en opinión de los demás, hacerlo sea prudente o justo. Esta son buenas razones para discutir con él, convencerle o suplicarle pero no para obligarle si obra en forma diferente a nuestros deseos. Para que esta coacción fuese justificable, sería necesario que la conducta de este hombre tuviese por objeto el perjuicio de otro. Para aquello que no le atañe más que a él, su independencia es absoluta. Sobre sí mismo, sobre su cuerpo y su espíritu, el individuo es soberano".
17. Cf. James F. Childress "The Place of Autonomy in Bioethics", Hastings Center Report Jan./Febr. 1990: "Despite its complexity in applicatíon, despite its limits in scope or range and in weight or strengh, and despite social changes, the principle of respect for autonomy has a critical role to play in biomedical ethics in the 1990's. But that role requires a sense of limits; we must not overextend or overweight respect for autonomy".
18. Cf. José A. Mainetti Etica Médica. lntroducción Histórica, con Documentos de Deontología Médica por Juan Carlos Tealdi, ed., Quirón, la Plata, 1989.
19. Siguiendo una distinción de R. Nozick, J. Childress entiende la autonomía de dos maneras, como estado final u objetivo y como side constraint. Eric Cassell, por ejemplo, defiende la autonomía en el primer sentido, según la fórmula de G. Dworkin (autonomía = autenticidad + independencia), autonomía seriamente comprometida en la enfermedad ("el más importante ladrón de la autonomía"), y por eso considera que la función primaria de la medicina es la de preservar, reparar y restaurar la autonomía del paciente. Véase J. Childress "Autonomy", en R. Veatch, ed. Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings, op. cit.
20. Cf. Beauchamp, Tom L., and Childress, James F. Principles of Biomedical Ethics, op. cit., cap. 4.
21. lbidem. cap. 4.
22. La equidad es un principio formal de la justicia porque no establece respecto de qué las personas deben ser tratadas como iguales. Recuérdese la humorada: "Todos somos iguales, pero algunos son más iguales que otros".
23. Cf. Gracia Guillén, Diego Fundamentos de Bioética. Eudema, S.A., Madrid, 1989, cap. 3.
24. Cf. Mainetti, José A. "Bioética: Una nueva filosofía de la salud". Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana. vol. 108. Nos. 5 y 6. May / Jun. 1990. (Número especial de bioética).
25. Cf. Buchanan, Allen "Justice: A Philosophical Review", en R. Veatch, ed., Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings op. cit.
26. Cf. Ross, W. D. "What Makes Right Acts RIght", en R. Veatch, Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings, op. cit.
27. Cf. Katz, Jay The Silent World of Doctor and Patient. New York: The Free Press, 1984.
28. Cf. Ross, W. D. "What Makes Rights Acts Right" en R. Veatch Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings, op. cit.: "The kantian view that veracity or honesty in an independent moral principle not conditional on considerations of consecuences is not the only justification of the intuition that is generally morally right to be honest. The famous utilitarian, Henry Sidgwick, has a very different account of why it is generally considered right to speak the truth. He grounds it in the observation that generally good comes from being honest". Como suele decirse, la mentira tiene patas cortas.
29. Faden, Ruth R. and Tom L. Beauchamp. A History and Theory of lnformed Consent. New York: Oxford University Press, 1986. Los autores distinguen para los EE.UU. tres etapas en el desarrollo del principio de autonomía y la figura del consentimiento informado: 1) La negligencia como lesión del derecho a la salud (1780-1890); 2) La agresión física (battery), o intervención en el cuerpo de otro sin su permiso (1890-1920); 3) El consentimiento se hace informado (1945-1972). Vale la pena destacar la relación de la práctica del consentimiento informado con la lógica probabilística de la medicina actual, y la necesidad de una evolución paralela de la ética y la jurisprudencia con la ciencia y Iógica médicas. Se trata de trazar un movimiento paralelo, el uno "externalista" (derecho civil) y el otro "internalista" (juicio clínico) en el camino hacia la introducción del sujeto moral en medicina.
30. Cf. Culver, Charles M. and Gert, Bernard Philosophy in Medicine. New York; Oxford University Press, 1982. cap. 3 "Valid Consent and Competence".
31. En el tipo 1 de situación moral, la persona sabe lo que es bueno/ correcto y lo hace. En el tipo 2 sabe lo que es bueno/correcto y no lo hace. Los dilemas se producen cuando hay suficientes argumentos para alternativas de decisión mutuamente excluyentes.
32. Tarasoff V. Regents of the University of California, California Supreme Court (17 California Reports, 3 d Series, 425. Decided July 1, 1976). Tomado de Beauchamp. Tom, L. y Walters, Leroy Contemporary lssues in Bio-ethics, 2 d edition, chapter 5. Wadsworth Pub. Co. Belmont, 1982.
33. Sobre el tema de la relación moral médico-paciente y sus modelos hay dos trabajos iniciales: el de Robert Veatch "Models for Ethical Medicine in a Revolutionary Age", y el de W. F. May "Code, Covenant. Contract or Philantropy". Como estudio general véase Brody, Howard "The Phisician – Patient Relation", en R. Veatch Medical Ethics. op. cit.; como estudio crítico, véase Clouser, K. D. "Models: A Critical Review and a New View", en R. Veatch, lbidem.
34. Cf. Thomasma, David C. "Beyond Medical Paternalism and Patient Autonomy: A Model of Physician Conscience for the Physician-Patient Relationship", en Brody, Baruch A., y Engelhardt, H. Tristram, jr. Eds., Bioethics. Reading & Cases. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, New Jersey, 1987. Un buen análisis del paternalismo véase en Culver, Charles M. y Gert, Bernard Philosophy in Medicine op. cit.
35. Cf. Mainetti, José A. "Kant y la introducción del sujeto moral en medicina". Cuadernos de Etica Nro. 7/Junio 1989.
36. Cf. Pellegrino, Edmundo y Thomasma, David C. For the Patient"s Good. The Restoration of Beneficence in Health Care. New York: Oxford University Press, 1988. Del mismo transcribimos el juramento médico para la era poshipocrática (A Physician's Commitment to Promoting the Patients Good).
Compromiso del médico para promover el bien del paciente
Prometo cumplir las obligaciones que voluntariamente asumo por mi profesión, de curar y ayudar a aquellos que estén enfermos. Mis obligaciones se basan en la especial vulnerabilidad del enfermo y la confianza que en última instancia ellos deben depositar en mí y en mi competencia profesional. Por eso me comprometo a hacer el bien, en todas sus dimensiones, a mi paciente, como primer principio de mi ética profesional. En reconocimiento de este compromiso, acepto las siguientes obligaciones de las que solo me liberan el paciente o sus representantes válidos:
1 . Centrar mi práctica profesional en el bien del paciente y, cuando la gravedad de la situación lo demande, por sobre mi interés personal.
2. Poseer y mantener la competencia profesional que confieso tener.
3. Reconocer las limitaciones de mi competencia y consultar a otros colegas profesionales de la salud cada vez que mi paciente lo requiera.
4. Respetar los valores y creencias de mis colegas de otras profesiones de la salud y reconocer su valor moral como individuo.
5. Cuidar de todos los que necesiten mi ayuda con la misma preocupación y dedicación, independientemente de su capacidad de pago.
6. Actuar primeramente en nombre de los mejores intereses de mi paciente y no de los intereses de política, sociales o fiscales, o el mío propio.
7. Respetar el derecho moral de mi paciente a participar en las decisiones que le afligen explicándole clara y honestamente, en un lenguaje comprensible para él/ella, la naturaleza de su dolencia conjuntamente con los beneficios y peligros de los tratamientos que propongo.
8. Asistir a mis pacientes a hacer las elecciones que coincidan con sus propios valores y creencias, sin coerción, decepción o segundas intenciones.
9. Mantener en secreto lo que escuche y sepa, y considerarlo como parte necesaria del cuidado de mi paciente, a excepción de existir claro, serio e inminente peligro de dañar a otros.
10. Ayudar siempre, aunque no pueda curar, y cuando la muerte es inevitable, asistir a mi paciente a morir de acuerdo a sus propias creencias.
11. Nunca actuar para matar directa, activa y concientemente a un paciente, aún por razones piadosas o por requerimiento del estado o cualquier otra razón.
12. Cumplir mi obligación con la sociedad participando en las decisiones en políticas de salud pública que afecten la salud de la nación, brindando tanto el liderazgo como el testimonio experto y objetivo.
13. Practicar lo que predico, enseño y creo, y de este modo hacer carne los principios arriba mencionados en mi vida profesional.
CAPITULO III
3.1. Estudio crítico.
Metabioética es el nivel de reflexión propio de la metaética (de la cual derivamos aquel vocablo), o sea un tipo de reflexión que analiza el discurso moral constituyendo un metalenguaje de carácter pretendidamente neutral o no-normativo. En su sentido técnico o análitico, la metabioética es un capítulo muy oportuno, dada la diversidad hoy del discurso ético sobre la biomedicina (1). Pero además, en un sentido filosófico general, la metabioética es la tematización de la bioética como disciplina académica y profesión de la salud, tematización que está a la orden del día por el debate revisionista fundacional.
Veinte años después de su nacimiento en Norteamérica, la bioética se hace cuestión de sí misma, como corresponde a su "coming of age". Al parecer, se ha resquebrajado el esprit de corps que caracterizaba los comienzos de un desafío práctico novedoso para las humanidades, y el movimiento bioético está hoy más politizado y en busca de nuevas alternativas intelectuales. De cierto agotamiento académico da testimonio el siguiente lamento de D. Callahan, director del Hastings Center (1969): "En sus primeros días, la ética biomédica era como una empresa tranquila y relativamente pequeña, en la cual la mayoría de las personas tenían relaciones amistosas y trabajaban en estrecha colaboración…(hoy) se observa una mayor divición en fracciones políticas, una polarización de las cuestiones y menos esfuerzos para encontrar soluciones de compromiso" (2).
Como en una nueva sofística, confluyen en la bioética el "giro aplicado de la filosofía" -interés en el razonamiento práctico, moral y político- y la exigencia teorética y crítica, quizás descuidada en la etapa fundacional por razones diversas: reacción antianalítica, interdisciplinaridad, pragmatismo ("public ethics" como sinónimo de "infraethics") (3). Lo cierto es que hoy está de moda el estudio crítico de la bioética, desde su fundamentación académica hasta su evaluación profesional.
Una crítica genealógica o ideológica puede formularse a la bioética como producto de la sociedad norteamericana ¿De qué bios y de qué ethos se trata en la bioética? Sin duda, del bios biológico, científico y técnico, y del ethos liberal, secular y pluralista. Por un lado resulta la ética filosófica, racionalista y análitica, decisionista y de fundamentación epistemológica (ya no más fundamentaciones metafísicas y religiosas de la moral, pero tampoco se ha alcanzado el desiderátum de una fundamentación biológica). Por otro lado resulta la moral civil hedonista del Welfare state y la sociedad de consumo, la salud como bienestar y la medicalización de la moral. En principio es sensible la falta de orientación antroposocial de la bioética y su neutralidad axiológica y política (4).
El blanco de la actual crítica a la bioética lo constituye el paradigma disciplinario introducido por el libro de Beauchamp-Childress en 1979, ahora en su 3ra. edición: Exposición de dos principales teorías éticas (deontológica y teleológica) y el tratamiento de cuatro principios a la luz de aquellos y aplicados mediante reglas a casos particulares. No menoscaba la importancia de un manual ya clásico, el hecho de que la actual boga bioética lo haya estereotipado de manera dogmática y renuente a la experiencia: "A lo largo del país, surgiendo de las gargantas de los conversos a la conciencia bioética, puede oirse una letanía… beneficence… autonomy… justice… Es este encantamiento ritual de cara a los dilemas bioéticos lo que incita nuestra investigación" (5).
La crítica general al "principismo" es su falta de unidad sistemática o "síndrome de antología", una colección de materiales para la consideración moral sin coherencia teórica, a veces en conflicto, y que no sirven de guía a la acción. Según Clouser y Gert, el trípode principal suele presentarse en los textos corrientes de bioética como si fuera lógicamente derivable de una cúpula armónica de teorías éticas, cuando en verdad los principios contienen inconsistencias internas y las teorías en que se apoyan son ellas mismas discordantes: "Efectivamente, usar principios como surrogantes de las teorías nos parece ser un esfuerzo poco inteligente para trepar hacia cuatro mayores tipos de teoría ética: la beneficencia incorpora a Mill; la autonomía a Kant; la justicia a Rawls; y la no-maleficencia a Gert" (6). Si los principios no están firmemente establecidos y justificados, las personas se engañan al creerlos proveedores de imperativos morales. No siendo el principio para nada un claro y directo imperativo, sino simplemente una colección de sugerencias y observaciones, que en ocasiones confligen, el agente moral no sabrá qué está realmente guiando su acción, ni qué hechos considerar relevantes, ni cómo justificar su conducta.
El estudio crítico del modelo de los principios registra un amplio espectro de perspectivas que va de un polo teórico a un polo pragmático con tres niveles fundamentales: conceptual, metodológico y práctico. Una primera consideración merecen los paradigmas alternativos a la fundamentación epístemológica de la moral, en particular las fundamentaciones ontológica y axiológica (7). Otra propuesta es un razonamiento moral más empiríco, inductivo e intuitivo, por ejemplo el casuismo como contrapartida de la "ingeniería moral" formalista o deductivista (8). Por fin, respecto de la praxis, la eupraxis como antónimo de malapraxis, rehabilitación del ethos profesional de la virtud, de los ideales morales y de una relación terapéutica fundada en la philia médico-paciente (9).
En el polo pragmático de la crítica al modelo de los principios se sitúa la evaluación de dos décadas de movimiento bioético. Una metáfora tauromáquica vale al propósito: "Cuando se va del tendido al ruedo el aspecto del toro cambia" (10). Si se pasa de la teoría moral a la acción moral cabe preguntarse qué se ha hecho en materia bioética por el gobíerno del "mundo feliz" (¿complicidad de la moral con la técnica?) y qué se ha hecho por la rehumanización de la medicina (11). Sobre esto último surgen diversos planteos críticos, que coinciden en la necesidad de modificaciones conceptuales, tácticas y pedagógicas del paradigma.
En el plano clínico o profesional se revela la insuficiente correlación de la enseñanza de la bioética con las realidades y variables de la medicina clínica, particularmente en su paradigma dominante de la autonomía del paciente, nuevo ethos que sustituye al paternalista tradicional sin ir realmente más allá de la retórica clínica ("Who's life is it anyway?" es un bello y conmovedor film con Richard Dreyfus, pero que no refleja la vulgar y corriente humanidad herida del enfermo). El "hiato de aplicación" (application gap) se da entre las normas y los hechos, y sólo puede franquearse por consideraciones ajenas o externas a la teoría moral (12).
En el plano pedagógico cunde el cansancio con el modelo canónico, al punto que se dice es el recitado de los principios la mejor manera de hacer dormir a la audiencia. Otro punto vulnerable lo constituye el uso de ejemplos extremos y artificiales, hipótesis construidas por los filósofos académicos en sustitución de los casos reales (recuérdese el desconcertante violinista en el por otra parte innovador argumento de Judith Thompson acerca de la moral del aborto). Por supuesto se discute sobre la naturaleza del aprendizaje del diagnóstico moral, el discernimiento de espíritus y el juicio práctico (phrónesis). Frente a los extremos del caso y la teoría se impone el "equilibrio reflexivo" entre la intuición y la crítica, evitando tanto el prejuicio como la epojé morales a que una y otra suelen conducir (13).
Por su mismo crecimiento hay hoy cierta disociación de la familia bioética e incluso una picaresca de la malapraxis moral (14). Filosofía y medicina se disputan la hegemonía del nuevo campo interdisciplinario, distendido entre la especulación y la praxis de la salud, y el separatismo afecta a los profesionoles comprometidos en el nuevo paradigma. Después de todo, la bioética no sería tanto una más o menos lograda síntesis de disciplinas sino la colaboración de profesionales para forjar nuevas relaciones y desarrollar una matriz apropiada de interacción (15). El débil hálito del espíritu posmoderno no alcanza a disimular el desorden moral de nuestra cultura, que según el diagnóstico pesimista de Maclntyre conduce a un debate inconmensurable en el conflicto de valores (16).
3.2. Estudio Comparado
Se ha observado el chauvinismo o provincialismo de la bioética norteamericana, su falta de reconocimiento del contexto sociocultural del que nace la disciplina. Sin embargo, los estudios comparados o transculturales constituyen un capítulo significativo del desarrollo reciente de la bioética, quizás a favor de la boga contextualista posmoderna. Lo cierto es que las ciencias sociales, y en particular la antropología médica cultural, se han mantenido al margen del discurso bioético, y ello tal vez por dos principales razones: se trata de disciplinas sistemáticamente ajenas a los juicios de valor, según la influencia del relativismo cultural; ausencia de problemas éticos generados por la biomedicina de alta tecnología en las sociedades tradicionales que estudian los etnólogos. En cualquier caso, la etnobioética y la sociobioética tendrán mucho que hacer en adelante (17).
Del estudio comparado puede esperarse una contribución importante y por distintos conceptos a la bioética. En el orden descriptivo y pragmático, la bioética comparada es necesaria para abordar el pluralismo ético-cultural en la atención de la salud. En el orden reflexivo, la perspectiva transcultural da un marco teórico más amplio al análisis ético racionalista. Y en el orden crítico, la antropología permite una visión telescópica de la medicina y su ética como institución cultural. Medicalización de la cultura y culturalización de la medicina son los términos de un diálogo fundamental de nuestro tiempo: "la medicina ha asumido una importancia cultural en las sociedades modernas que va más allá de su habilidad para hacer sentir mejor a la gente. Comprender su rol viene a ser fundamental para comprender nuestra cultura" (18).
Como la bioética es una disciplina florecida en suelo norteamericano, con la impronta cultural de ese país, resulta oportuna la perspectiva del análisis comparado entre América sajona y América latina en materia de ética médica. Se describe muy someramente, entonces, la tradición ético-médica latinoamericana, la revolución y el desafío bioéticos en América latina (19).
Con España y Portugal se traslada a América la gran influencia de la Iglesia CatóIica como heredera de esa cultura occidental cuyas raíces son la filosofía griega, la religión judía y el derecho romano. La tradición católica ha definido, pues, la ética y el ethos médicos latinoamericanos. En primer lugar, la teología moral católica construye un sistema de ética médica basado en un trípode metaético, normativo y aplicado, a saber: la teoría de la ley o derecho natural como fundamento de la moralidad; el principio de la santidad o inviolabilidad de la vida humana como criterio moral; el mandamiento del amor o virtud de la caridad como regla de oro. En segundo término, el rol sacerdotal refuerza el ethos médico paternalista de la tradición hipocrática, un modelo de responsabilidad médica centrado en el principio de beneficencia (y de no-maleficencia: Primun non nocere), sin tener en cuenta el principio de autonomía. El paternalismo beneficentista ha dominado hasta hoy las relaciones médico-paciente y medicina-sociedad en América latina.
La revolución bioética, del bios (tecnificación de la vida) y del ethos (secularización de la moral) -es decir, el cambio histórico que resulta del progreso científico-tecnológico de la biomedicina y el carácter liberal y pluralista en los países industrializados- no es tan evidente para los paises en desarrollo como los latinoamericanos, cuyo perfil bioético corresponde más bien a una racionalidad "pretécnica" y una moral "cerrada". La bioética como moral civil, con sus principios de beneficencia, autonomía y justicia (a los que apelan las partes de una relación cada día más conflictiva: el médico, el enfermo y la sociedad), y la bioética como cultura médica sustanciada en la "introducción del sujeto moral en medicina" (promoción del agente racional y libre en la relación terapéutica), puede decirse que no ha llegado todavía a la América latina.
Por su tradición médica humanista y realidad regional en desarrollo, América latina puede ofrecer una perspectiva bioética distinta a la corriente norteamericana. Por un lado, una fundamentación de la disciplina en la línea europea de la filosofía o teoría general de la medicina con tres ramas princípales -antropología, epistemología y axiología médicas- que pueda ahondar en la crisis de la razón médica heredada o positivista y postular el cambio de paradigma o nuevo modelo humanistico (biopsicosocial, hermenéutico y normativo).
Por otro lado, la realidad latinoamericana de "bioética en los tiempos del cólera" exige una orientación de ética social, con acento en el bien común, la buena sociedad y la justicia, antes que en los derechos individuales y las virtudes personales, tradiciones moderna y clásica, respectivamente, de la moralidad. Etica macro de la salud o sanitaria, entonces, como alternativa a la tradición individualista angloamericana de ética micro o clínica, con mayor énfasis en la dimensión social de la medicina y un espacio crítico para el paradigma de desarrollo occidental en la atención de la salud. Si la revolución bioética de los países centrales se caracteriza por la manipulación de la vida y la liberación de la moral, es de esperar una revolución equivalente en los países periféricos, con los matices de un bios pretécnico y un ethos comunitario. La gran necesidad ético-médica en los países en desarrollo es la equidad en la asignación de recursos y distribución de los servicios de salud, y América latina no ha perdido la esperanza de ser el continente de la justicia.
3.3. Estudio Fundamental
Estudio fundamental de la ética normativa es el de la fundamentación de las normas. La norma dice qué se debe hacer, pero la pregunta filosófica dice por qué se lo debe hacer, remitiendo a un fundamento último como justificación o legitimación de la norma (20).
El progreso de la experiencia moral de la humanidad parece cumplir con la ley comtiana de los tres estados -religioso, metafísico y científico-, tres formas distintas de racionalidad. En la historia de la cultura occidental se suceden como fundamentaciones de la ética normativa el orden natural Antiguo, el orden sobrenatural del Medioevo y el orden social Moderno. Tras la fundamentación naturalista ("es, luego debe"= falacia naturalista), las fundamentaciones idealista ("debe, luego es" = falacia idealista) y epistemológica ("ni es, ni debe" = falacia positivista) (21).
Con la modernidad se legitima la separación entre ética y religión, por un lado, y entre ética y metafísica, por el otro. La autonomía de la moral respecto del orden natural y sobrenatural equivale a una moral autónoma o crítica frente a la heteronomía ("fisionomía" y "teonomía") de la tradición. Ya por la vía del empirismo o ya por la vía del racionalismo la moderna crítica del conocimiento coincide en la imposibilidad de la fundamentación naturalista y religiosa de la moral, afirmándose en la búsqueda de criterios morales ajustados a la racionalidad científica y secular. Dos alternativas se abren entonces a la filosofía moral: una es la que inicia Hume con la moral del sentimiento y continúa luego el utilitarismo, la fundamentación empírica, teleológica o consecuencialista; otra es la que parte de Kant, la fundamentación trascendental de la acción o giro copernicano de la moralidad: el bien o lo bueno no es uno de los trascendentales en terminología escolástica, no es la perfección del ser sino el punto de vista a priori de una voluntad buena y autónoma (22).
La línea de fundamentación epistemológica de la moral se concreta en las aproximaciones emotivista (Hume), economicista (Adam Smith y el utilitarismo con Bentham y Mill) y neopositivista (metaética, lógica deóntica). La confluencia de la ética y la filosofía de la ciencia actuales en el racionalismo crítico (Hans Albert, M. Bunge) significa un puente entre una y otra antes inimaginable: el convencionalismo (falsacionismo) rebaja las pretensiones de lo razón científica (razón histórica, en definitiva) y la ética crítica eleva al rigor lógico la moralidad (metaética); ya no hay neutralidad moral de la ciencia ni irracionalidad de la moral. la ética científica (tecnoética) es minimalista (renuncio a una fundamentación última) y procedimental (universalidad del método hipotético-deductivo) (23).
La línea de fundamentación trascendental retorna al formalismo kantiano para dotar a la ética de la universalidad o carácter absoluto del imperativo categórico. El ejemplo más destacado de dicha fundamentación en la filosofía moral contemporánea es la pragmática trascendental (Karl Otto Apel), un intento de mediación entre el método trascendental y el método lingüístico analítico: búsqueda de las "condiciones de posibilidad" en la validez intersubjetiva del lenguaje (particularmente en su dimensión pragmática). Se trata de una fundamentación última no ya en el solipsismo monológico sino en la razón dialógica o comunicativa como comunidad efectiva de hablantes y comunidad ideal de comunicación, más allá del mero consenso táctico o estratégico de intereses (24).
VIEJA Y NUEVA MORAL MEDICA
Una tercera vía contemporánea en la fundamentación de la moral es la fenomenológica, representada por la axiología o ética material de los valores (Max Scheler, N. Hartmann), cuyo intento consiste en el análisis a priori de la vida emocional y los contenidos materiales de la moralidad. El método axiológico o del conflicto de valores se desarrolla en la filosofía de la existencia -que da origen a la ética de situación o situacionismo- y se prolonga en la hermenéutica, que privilegia la experiencia histórica más acá de toda deducción abstracta y de toda pretensión trascendental, echando mano de otros recursos que los racionales (por ejemplo, la experiencia estética) para la comprensión del mundo moral, del que en definitiva no hay certeza ni fundamentación última (25).
Estos desarrollos finales conducen a replantear el estatuto del naturalismo ético, en el sentido de fundamentar la moralidad en la "naturaleza" humana según la Antropología filosófica, y ponderar debidamente el aporte de las ciencias biológicas y humanas a la definición de los problemas morales, sin caer en reduccionismos de corte ontológico o metodológico (26). La ética es relativa a la condición humana, la del animal-racional-social como condición de posibilidad de los principios morales que la bioética justamente ha puesto en universal circulación (27). Ser vulnerable y necesitado es el animal humano, y por ello son deberes fundamentales la no-maleficencia y la beneficencia. Realidad personal, raciocinante y libre es el hombre, de modo que merece respeto a esa su dignidad o autonomía. Individualidad social es la humana, y la interdependencia exige el orden de la justicia o equidad. La ética general, y la ética biomédica particularmente, remite a una antropología filosófica, así como ésta apunta hacia aquella, generándose un círculo hermenéutíco. Para esa antropología filosófica cabe apuntar dos ideas de especial relevancia bioética: Homo infirmus y la fenomenología del cuerpo o somatología.
La tesis del Homo infirmus dice que el hombre -a diferencia del animal, ajustado a su medio- es desajustado por naturaleza y para vivir necesita ajustarse mediante el ejercicio de su razón y libertad, con lo cual el ajustamiento se vuelve "justificación", valoración de la conducta en tanto que vírtuosa o viciosa, correcta o incorrecta, benéfica o maléfica. De tal manera aparece la condición humana como condición de posibilidad de la moralidad, condición prima facie negativa, de infirmitas o desajuste natural. Esta idea de un factum de la natura-contranatura humana como fundamento de la moralidad está presente desde el pensamiento mítico (versión de Prometeo en el Protágoras de Platón), pasando por los teóricos del estado de naturaleza (Locke, Hobbes, Hume) hasta los actuales defensores moderados de la clásica doctrina del derecho natural (H. L. Hart, G. Warnock). La tesis del homo infirmus no significa determinismo biológico ni un naturalismo ético reduccionista, sino todo lo contrarío: el hombre es el liberado de la creación, como dijo Herder, título que hoy empezamos a reconocer con la revolución pigmaliónica o antropopiástica de la biomedicina (28).
También se comprende la importancia para la bíoética de una somatología, o teoría filosófica y científica del cuerpo humano, en tanto somatoética o moral de la corporalidad. A esta ética del cuerpo corresponde una fundamentación axiológica de la bioética, pues los valores vitales o de la corporalidad permanecen arraigados y presupuestos en las ciencias biomédicas, son normas de la vida que están en la base de todos los valores, del mismo modo que el concepto de derecho natural tiene cierto asidero relativo al cuerpo (29).
3.4. Estudio Clínico
Estudio Clínico significa aquí el intento por definir el estatuto médico de la bioética, o el estatuto bioético de la medicina, en suma la determinación del concepto de bioética médica. El fundamento de esta última es una crisis de identidad de la medicina en cuanto a su objeto, método y fin; hay ahora una necesidad de redefinir los problemas médicos y la medicina misma. Pero la bioética ha venido puntualmente a replantear los fines de la medicina y la atención de la salud. Se trata de un movimiento que se puede recorrer en dos sentidos: uno va de la bioética a la medicina y otro a la inversa; aquel es externalista y éste inherentista desde un punto de vista iatrocéntrico. El primero se ensaya aquí.
La bioética se inscribe en la historia clínica de la medicina de nuestro tiempo, con su afección deshumanizante y recetas placebo, incluida la dosis masiva de ética. La ética se ha puesto de moda en todos los órdenes de la sociedad contemporánea (lo cual no habla necesariamente bien de nuestra salud moral) y en la medicina existe una suerte de hipermoralia o hipertrofia moralizadora, a veces vista como un asalto a los valores médicos tradicionales (30). Cabe en cierto modo tal crítica a la bioética en los países centrales como intento de rehumanización de la medicina sólo en apariencia, encubriendo la deshumanización real del sistema, por ejemplo el discurso de la autonomía que oculta la despersonalización de la asistencia médica y sus riesgos de iatrogénesis, expropiación del cuerpo y enajenación de la salud.
El contraste entre la viejo y la nueva moral médica, representada ésta última por la bioética, puede establecerse esquemáticamente de la siguiente manera (ver fig.). Si distinguimos en la realidad moral (moralidad) tres dimensiones -la ética o sistema, el ethos o carácter y la eticidad o institución- surgen las respectivas dicotomías de la vieja moral naturalis ta, paternalista y profesional, y la nueva moral normativista, autonomista y social. El naturalismo queda definido por un triple concepto metaético (ME), ético normativo (EN) y ético aplicado (EA): ley natural, santidad de la vida y regla de oro. El normativismo sostiene, contraria y simétricamente, la separación hechos-valores, la calidad de vida y la "regla dorada" (3l). El paternalismo se apoya en el principio de beneficencia, mientras que el autonomismo lo hace lógicamente en el de autonomía. La deontología o ética médica tradicional es dogmática (se prescribe o codifica) y de autoridad profesional, en tanto que la moderna ética biomédica es una moral civil crítica (forma parte del juicio clínico o sanitario) y democrática (pluralismo normativo y búsqueda de consenso).
DOS MODELOS DE RACIONALIDAD MEDICA*
Más allá del estudio comparativo entre la ética médica tradicional y la renovadora bioética, es preciso fundamentar esta última, según la tradición médica humanista europea y latinoamericana, en una filosofía o teoría general de la medicina con tres ramas principales -antropología, epistemología y axiología médicas- que permita ahondar en la crisis de la razón heredada o positivista y postular el cambio de paradigma o nuevo modelo humanístico-biopsicosocial, hermenéutico y normativo (32). Se trata, en general, de un papel más crítico de la bioética frente al desarrollo de la biomedicina en la era tecnológica, menos complaciente u optimista con el progreso.
La propuesta consiste en el cultivo de la bioética como una de las ramas de las humanidades médicas y como una de las tres partes, la práctica o moral, de la filosofía de la medicina, cuyo estatuto pide hoy con iguales títulos una antropología y una epistemología médicas. El paradigma para la bioética representa una suerte de síntesis de dicho estatuto, vale decir una aproximación a los problemas morales de la medicina que sea a la vez antropológica (ciencias humanas), epistemológica (saberes clínicos) y praxiológica (políticas de salud). Quizá de esta manera la bioética pueda ganar mejor estatuto teórico, técnico y pragmático, y con ello un ethos más universal, operativo y revolucionario.
Veinte años después de su nacimiento en Norteamérica, la bioética se mueve hoy allí hacia nuevos paradigmas intelectuales, como lo evidencia el debate revisionista fundacional sobre la disciplina, la ampliación de la ética aplicada a otros discursos (incluido el de la arena política), el redescubrimiento de la ética de la virtud, la vuelta a lo experiencial y el diálogo transcultural, entre los recientes desarrollos que están diagramando la aventura del nuevo orden de la vida (33).
NOTAS
1. Cf. "Philosophical Critique of Bioethics", The Journal of Medicine and Philosophy 15, 2, 1990. James M. Gustafson ("Moral discourse about medicine: a variety of forms") distingue cuatro tipos de discursos morales sobre la medicina: ético (filosofía analítica), profético (megaproblemático, utópico, simbólico y metafísico, por ej. el de lván Illich y en parte León Kass), narrativo (tradición religiosa, moralidad médica clásica, discurso antropológico) y político (sanitaristas y salubristas).
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