Bioetica sistematica

Bioética Fundamental: La Crisis Bio-Ética fue la primera de las tres partes fundamentales -histórica, sistemática y pragmática- en el estudio de la disciplina. El presente libro articula el sistema de la bioética en tres capítulos -Estatuto epistemológico, Modelo disciplinario y Metabioética- con la intención de ofrecer al lector un pequeño manual de la materia en lengua española.

Nuestro país y otros de América Latina están despertando al movimiento bioético mundial. Es de provecho, entonces, hacer la propia digestión -con sus fases de recepción, asimilación y recreación– del nuevo pan académico.

La humanidad ha emprendido una aventura desconocida hacia un nuevo orden de la vida, y la bioética es su provisoria carta de navegación. Como en los viejos mapas del Descubrimiento de América -cuyo V Centenario hoy cumplimos- imaginamos un continente de tosco perfil y un mar proceloso con monstruos marinos. Pero esto no es óbice para desear buen viaje a los bionautas.

CAPITULO I:

ESTATUTO EPISTEMOLÓGICO

I.1. Historia del movimiento

La palabra "bioética" es una clave para comprender la naturaleza y los orígenes de la disciplina. Compuesta de bios y ethiké (vida y ética) aquella conjuga biología y moral en síntesis paradigmática de ciencia y conciencia, hechos y valores, ser y deber ser. Tal el sentido del neologismo introducido por vez primera en el título del libro de Van Rensselaer Potter Bioethics. Bridge to the Future (1971): "El propósito de este libro es contribuir al futuro de la especie humana promoviendo la formación de una nueva disciplina, la disciplina de la Bioética. Si hay 'dos culturas' que parecen incapaces de hablar una a la otra -ciencia y humanidades-, y si esto es parte de la razón por la que el futuro se muestra tan incierto, entonces posiblemente deberíamos tender un 'puente hacia el futuro' construyendo la disciplina de la Bioética como un puente entre las dos culturas" (1).

Desde un punto de vista etimológico stricto sensu el vocablo "bioética" sería objetable, al menos por redundante, cuando se lo traduce literalmente como "ética de la vida", ya que bios en griego significa vida humana y sólo a ésta se refiere la conducta moral. En este sentido toda la ética es -siempre lo ha sido- bioética, el modo de ser del hombre, el animal ético o debitorio, un ser animado que debe ser, cuya vida es norma. Pero la novedad terminológica encierra otra conceptual y nada caprichosa. ¿A qué bios y a qué ethos se refiere la bioética?. Por definición, se trata de biología o biomedicina y de ética aplicada a la conducta humana en ese campo del saber. La bioética, puente hacia el futuro y entre las dos culturas, responde al desafío de la crisis bio-ética de la era tecnológica, crisis a la vez vital y normativa en cuya urdimbre se destacan la catástrofe ecológica, la nueva biología y la medicalización de la vida (2).

El movimiento bioético, como fenómeno sociocultural de constitución de la disciplina en los EE.UU., se caracteriza por la fórmula de un bios tecnológico y un ethos secular, la tecnificación de la vida y la liberalización de la moral. Por un lado, a fines de los sesenta comienzan a sentirse los efectos de la revolución biológica en medicina, particularmente con las nuevas formas de nacer, procrear y morir: consejo genético y diagnóstico prenatal, contraceptivos orales, reanimación (hemodiálisis, ventilador) y trasplantes. Por otro lado, junto a los nuevos avances biomédicos y sus problemas normativos, se desarrolla la cultura política de la década del 60, orientada a los derechos civiles y de los consumidores, cuestionadora de toda autoridad, defensora de las minorías y marginados -de los negros (primera minoría en USA), mujeres, niños, homosexuales, estudiantes, soldados (participación en la guerra sudasiática)… y los pacientes.

El primer choque entre ambas fuerzas -el progreso biomédico y el "public interest movement" como expresión de la moral civil e instrumento de cambio político- se produjo con la controversia pública, académica y política respecto a episodios de abuso en la experimentación humana, la que abre el capítulo de la bioética en USA y presta el detonante para el cambio (3). Prolongando la sombra de los juicios de Nuremberg, tres casos típicos alcanzaron notoriedad: el Tuskegee Syphilis Study (1932-1970), el Jewish Chronic Disease Cancer Experiment (1964), y el Willowbrook Hepatitis Experiment (1956-1970) (4). Otros picos de tensión fueron la polémica del aborto (con el fallo de la Suprema Corte en 1973), la denuncia de investigaciones fetales y los dilemas planteados por la tecnologización de la medicina (5).

La configuración social de la bioética en USA reconoce, entre los principales factores, al moralismo norteamericano, el sistema legal, el poder político y la profesión médica (6). El moralismo americano es una mentalidad cultural sobre la moral, derivada del puritanismo protestante y el jansenismo católico, ambos basados en la teología calvinista; se trata de un fundamentalismo moral, la creencia en principios claros e inequívocos en esa materia (7). Otro paso en el mismo sentido es el legalismo como método para la resolución de conflictos, amparado en el régimen jurídico del derecho consuetudinario o common law, la actitud de elevar a las cortes los problemas, en la convicción de que debe haber una ley o sentencia como remedio a cada uno de ellos. En el plano político, se destaca el "comisionismo" o rol de las comisiones federales, ya del poder legislativo o del ejecutivo, creados para el estudio, recomendación y asesoramiento en los temas bioéticos. En cuanto a la medicina y la atención de la salud, el litigio por malapraxis rezuma el desprestigio profesional, el menoscabo de la autoridad médica que no es ajeno a la despersonalización de la asistencia y la injusticia del sistema sanitario.

La institucionalización de la bioética en Norteamérica tiene también distintas vertientes. Una de éstas es la bibliográfica, que antes de alcanzar el actual volumen de cataratas se remonta al libro de Joseph Fletcher Medicine and Morals (1954) y al de Paul Ramsey The Patient as Person (1970) (8). Dos centros de investigación se constituyeron como modelos de los más de doscientos a la fecha existentes en USA: el Institute of Society, Ethics and the Life Sciences (Hastings, 1969) y el Kennedy Institute of Ethics (Georgetown University, 1971). La instalación académica de la bioética, mediante cátedras y programas de enseñanza, registra como pioneros la Society for Health and Human Values (Philadelphia, 1961) y el Department for Medical Humanities de la Hershey Medical School (Pennsylvania, 1967). Las dos comisiones federales de los años setenta, la nacional (1974-1978) y la presidencial (1979-1983), han contribuido políticamente a la constitución de la disciplina, así como los comités hospitalarios y servicios consultivos de ética lo vienen haciendo en el plano asistencial durante los años ochenta (9).

Respecto de la mentalidad u orientación ideológica de la bioética como disciplina académica en USA, cabe reconocer su "alma fáustica", el pacto epistemofílico secular de las facultades médica, filosófica, teológica y jurídica. El cultivo del campo bioético por filósofos, teólogos y juristas, a fines de la década del sesenta, dio un giro en la ética médica desde su posición tradicional, centrada en el médico (iatrocentrismo normativo), a la posición actual en torno a la persona del paciente y del ciudadano (prosopocentrismo normativo). La bioética refleja la influencia de la filosofía analítica anglosajona, el sistema jurídico consuetudinario, la teología protestante y una medicina ilustrada, desconfesionalizada y desprofesionalizada, esto último en el sentido de poco controlada por una élite deontológica disciplinaria. Junto al secularismo, otras dos características pueden señalarse: academicismo y conservadorismo. El discurso bioético trasunta la mentalidad de la clase media alta académica (think tank) y es ideológicamente conservador (por su énfasis en los valores individuales, su dualismo entre lo "ético" y lo "social", su interés en lo económico, su distanciamiento de la realidad hospitalaria). (10).

I.2. Naturaleza disciplinaria

Ya es canónica la definición de la disciplina que da la Enciclopedia de Bioética: "Estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y la atención de la salud, en tanto que dicha conducta es examinada a la luz de los principos y valores morales" (11). Tras un primer análisis se desprende de esta definición el carácter aplicado de la bioética, vale decir que ésta no significa una nueva moralidad o sistema ético por sus fundamentos o principios, como sería el caso de la ética evolucionista, construida sobre la base del neodarwinismo y los supuestos de la sociobiología. No obstante, el nombre de la disciplina connota la crisis bio-ética del mundo contemporáneo y consagra el enlace sin precedentes entre la ciencia y la ética en la era tecnológica (12).

Conforme a la definición de la Enciclopedia, entonces, la bioética es formalmente una rama o subdisciplina de la ética filosófica, dentro de la que suele distinguirse la ética descriptiva, la metaética y la ética normativa. La primera comprende el estudio científico de la moralidad, la descripción y explicación fáctica de las creencias y comportamientos morales, que son objeto primariamente del antropólogo, el sociólogo o el historiador. La metaética o rama analítica de la ética filosófica implica el análisis conceptual (no evaluativo) del significado de los términos morales (como "bueno" y "malo", "correcto" e "incorrecto", "virtud" y "vicio", "moralidad" e "inmoralidad") y el examen lógico del razonamiento moral, su inferencia y justificación. La ética normativa general constituye un sistema de normas o principios que rigen la vida moral, y que cuando se aplican a problemas morales específicos dan lugar a la llamada ética aplicada. La bioética sería así, por naturaleza, ética normativa aplicada, lo cual entraña su dependencia formal y sistemática de la filosofía.

Materialmente, empero, respecto de sus contenidos, la bioética depende del bio-realm o biomedicina, las ciencias de la vida y la atención de la salud. De ello resulta la peculiar naturaleza interdisciplinaria de la bioética, que no es la mera concurrencia de distintas disciplinas (filosofía, biología, medicina, etc.), ni la evaluación de datos científico-técnicos en el juicio moral, sino la metodología interdisciplinaria de valoración integradora de diversas perspectivas intelectuales y morales. En este sentido vale decir que la interdisciplinaridad no es algo marginal sino el alma misma de la bioética (13). Para los tópicos bioéticos es imprescindible la ponderación de aspectos fácticos, conceptuales y normativos, generalmente entrelazados, de modo que el discernimiento moral involucra a la vez hechos y teorías; la moral del aborto, por ejemplo, depende de lo que científicamente sabemos de la embriogénesis y de lo que conceptualmente entendemos acerca del estatus ontológico del feto; la "definición" de muerte o la distinción entre eutanasia activa y pasiva son otros entre tantos ejemplos de clarificaciones fácticas, conceptuales y normativas propias de los planteamientos bioéticos.

Por otra parte, el contexto normativo de la bioética no es sólo ético-filosófico sino también, y más concretamente, religioso, jurídico y político. El campo bioético involucra mucho más que el estudio de la filosofía moral aplicada a la biomedicina; de hecho abarca todo el ámbito de la filosofía práctica. Bioderecho y biopolítica, por caso, son dimensiones insoslayables para configurar la bioética, que no debe caer en un evasivo dualismo de lo "ético" y lo "social" frente a su objeto complejo y problemático (14).

"Bioethics is not a new set of principles or maneuvres, but the same old ethics being applied to a particular realm of concerns" -reza un artículo fundamental de la Enciclopedia (15). A este concepto generalizado de la bioética como simple ética aplicada pueden hacerse algunas observaciones. Bios y ethos de la bioética son por igual novedosos e importantes como cambios en los respectivos aspectos, científico-tecnológico y moral: a problemas nuevos, planteamientos nuevos. La revolución bioética sobreviene cuando la biomedicina se vuelve antropoplástica o pigmaliónica (no hay una "naturaleza humana") y la ética secular y pluralista (no hay una ética sino varias). Por otro lado, no es difícil advertir en la bioética el cuerpo de doctrina más acabado de la moral civil en la sociedad avanzada contemporánea. Moralización de la medicina y medicalización de la moral consagran la fórmula bioética en cuanto sistema normativo de la cultura de la salud = bienestar; salud y bienestar como mayores criterios de moralidad. Caso paradigmático es el paso de una ética de la santidad (sacralidad o inviolabilidad) de la vida a otra ética de la calidad de la vida, lo cual constituye un desafío revolucionario tanto para la moral médica como para la moral común de nuestro tiempo (16).

I.3. Clasificación temática

No sólo por su comprensión, sino también por su extensión, el concepto bioético es original respecto de la ética médica clásica. En la Enciclopedia se registra ese concepto más amplio por cuatro aspectos principales: inclusión de los profesiones sanitarias, la investigación biomédica, la salud pública y la vida cósmica.

"Lo bioética abarca la ética médica, pero no se limita a ella. La ética médica en su sentido tradicional, trata de los problemas relacionados con valores que surgen de la relación entre médico y paciente. La bioética constituye un concepto más amplio en cuatro aspectos importantes:

– Comprende los problemas relacionados con valores que surgen en todos las profesiones de la salud, incluso en todas las profesiones "afines" y las vinculadas con la salud mental.

-Se aplica a la investigación biomédica y del comportamiento, independientemente de que influya o no de forma directa en la terapéutica.

-Aborda una amplia gama de cuestiones sociales, como las que se relacionan con la salud pública, la salud ocupacional e internacional, y la ética del control de la natalidad, entre otras.

-Va más allá de la vida y la salud humanas, en cuanto comprende cuestiones relativas a la vida de los animales y las plantas; por ejemplo, en lo que concierne a experimentos con animales y demandas ambientales conflictivas" (17).

Resulta útil la distinción de tres niveles -macro, meso y micro- en la bioética. La microbiética corresponde a la ética médica stricto sensu, es decir la responsabilidad profesional y de la atención de la salud; comprende esencialmente los aspectos morales de la relación terapéutica -veracidad, confidencialidad, consentimiento- en el contexto deontológico de derechos y deberes entre médico y paciente, y la eticidad en la atención de la salud, como el derecho a la misma y las políticas de macro y microasignación de recursos. La macrobioética se confunde con la ética planetaria o específica, vale decir la problemática ambiental, poblacional, nuclear-estratégica y de los límites morales de la investigación científico-tecnológica. La mesobioética abarca todos las intervenciones biomédicas sobre la vida humana individual, desde el nacimiento a la muerte (y hoy ya más allá de estos eventos), en un orden lexicográfico por armar, o alfabeto de temas ( (genética, contracepción, reproducción asistida, aborto), temas ( (experimentación humana, trasplantes, control de la conducta) y temas ( (la muerte y el morir). Presupuestos y consecuencias morales se muestran diferentemente según las dimensiones profesional, civil y específica. Transcribimos a continuación la clasificación de temas bioéticos del Kennedy Institute of Ethics.

CLASIFICACION DE TEMAS BIOÉTICOS

1. ETICA

1.1. ETICA FILOSÓFICA

1.2. ETICA RELIGIOSA

1.3. ETICA PROFESIONAL Y APLICADA

1. 3. 1. General

1. 3. 2. Negocios y ocupaciones

1.3. 3. Educación

1. 3. 4. Ingeniería

1. 3. 5. Gobierno

1.3. 6. Asuntos internacionales

1.3. 7. Periodismo

1. 3. 8. Derecho

1.3. 9. Investigación científica

1. 3.10 Trabajo social

2. BIOETICA

2. 1. General

2.2. Historia de la ética médica

2.3. Educacion: Programas

3. FILOSOFIA DE LA BIOLOGIA

3. 1. General

3.2. Evolucion y creacion

4. FILOSOFIA DE LA MEDICINA, ENFERMERIA Y OTRAS PROFESIONES DE LA SALUD

4 1. General

4.1.1. Filosofía de la Medicina

4.1.2. Filosofía de la Enfermería

4.2. Concepto de salud

4.3. Concepto de salud mental

4.4. Calidad/valor de vida

5. CIENCIA, TECNOLOGIA Y SOCIEDAD

5. 1. General

5.2. Asesoramento tecnológico

5.3. Control social de la ciencia y la tecnología

6. CODIGOS DE ETICA PROFESIONAL

7. SOCIOLOGIA DE LA MEDICINA

7. 1. General

7.2. Educación médica

7.3. Relación interprofesional

8. RELACION PROFESIONAL-PACIENTE

8. 1. General

8.2. Veracidad

8.3. Consentimiento informado

8.3. 1.General

8.3.2. Consentimiento para el tratamiento de menores

8.3.3. Consentimiento para terapias inusuales o de alto riesgo

8.3.4. Derecho a rechazar el tratamiento

8.3.5. Proyectos, leyes y casos

8.4. Confidencialidad

8.5. Malapraxis

9. ATENCION DE LA SALUD

9. 1.general

9.2. Derecho a la atención de la salud

9.3. Costo de la atención de la salud

9.4. Distribución de recursos en atención de salud

9.5. Programas de atencion de la salud para enfermedades o grupos particulares

9.5. 1. General

9.5.2. Ancianos

9.5.3. Discapacitados

9.5.4. Menores

9.5.5. Mujeres

9.6. Calidad en la atención de la salud

9.7. Industria farmacéutica

10. SEXUALIDAD

11.CONTRACEPCION

11.1. General

11.2. Disponibilidad de contraceptivos para menores

11.3. Esterilizacion

11.4. Fracaso de la contracepción/nacimiento por error

12.ABORTO

12. 1. General

12.2. Diversas posiciones

12.3. Aspectos morales y religiosos

12.4. Aspectos legales

12.4.1. General

12.4.2. Intereses de la mujer/el feto/el padre

12.4.3. Intereses del personal e instituciones de salud

12.4.4. Proyectos, leyes y casos

12.5. Aspectos sociales

12.5.1. General

12.5.2. Estudios demográficos

12.5.3.Consejo de aborto

13.POBLACION

13.1. General

13.2. Crecimiento demográfico

13.3. Políticas de población

14. TECNOLOGIAS REPRODUCTIVAS

14.1. General

14.2. .Inseminación artificial

14.3. Predeterminación del sexo

14.4. Fertilización in vitro y transferencia de embriones

14.5. Clonación

14.6. Bancos de esperma, óvulos o embriones

15. GENETICA, BIOLOGIA MOLECULAR Y MICROBIOLOGIA

15. 1. General

15.2. Consejo genético y diagnóstico prenatal

15.3. Cribado genético

15.4. Terapia genética

15.5. Eugenesia

15.6. Conductas genéticas

15.7. Riesgos biológicos de la investigación genética

15.8. Patentes de organismos

15.9. Sociobiologia

16. CALIDAD AMBIENTAL

16. 1. General

16.2. Energía nuclear

16.3. Salud ocupacional

17. TERAPIAS EN SALUD MENTAL Y NEUROCIENCIAS

17.1. General

17.2. Psicoterapia

17.3. Condicionamiento operante

17.4. Psicofarmacologia

17.5. Estimulacion eléctrica del cerebro

17.6. Psicocirugia

17.7. Compromiso civil involuntario

17.8. Derechos de los internados al tratamiento

18. EXPERIMENTACION HUMANA

18. 1. General

18.2. Pautas politicas

18.3. Consentimiento informado

18.4. Investigacion de la conducta

18.5. Investigacion de sujetos o grupos particulares

18.5. 1. General

18.5. 2. Niños

18.5.3. Mujeres embarazadas

18.5.4. Fetos

18.5.5. Prisioneros

18.5.6. Discapacitados mentales

18.5.7. Ancianos y pacientes terminales

18.5.8. Personal militar y de gobierno

18.5.9. Extranjeros y nacionales

18.6. Control social

19. ORGANOS O TEJIDOS ARTIFICIALES Y TRASPLANTADOS

19.1. General

19.2. Corazón

19.3. Riñón

19.4. Sangre

19.5. Donación de órganos y tejidos

19.6. Asignación de órganos y tejidos

20. LA MUERTE Y El MORIR

20. 1. General

20.2. Definición o determinación de la muerte

20.2.1. General

20.2.2. Proyectos, leyes y casos

20.3. Actitudes ante la muerte

20.3. 1. General

20.3..2. Personal sanitario

20.3.3. Familia

20.3.4. Educación sobre la muerte

20.4. Cuidado del paciente moribundo

20.4.1. General

20.4.2. Cuidado del niño moribundo

20.5. Prolongacion de la vida y eutanasia

20.5. 1. General

20.5. 2. Autorización para la muerte de niños

20.5. 3. Proyectos, leyes y casos

20.6. Pena capital

20.7. Suicidio

21. DIMENSIONES POLITICA E INTERNACIONAL DE LA BIOLOGIA Y LA MEDICINA

21.1. General

21.2. Guerra

21.3. Armas químicas y biológicas

21.4. Tortura

21.5. Alimentación forzada de prisioneros

21.6. Migración internacional de médicos

22. DERECHOS DE LOS ANIMALES

22.1. General

22.2. Experimentación con animales

22.3. Producción de animales

I.4. El fin de la medicina

La ambigüedad del epígrafe -el "fin" como objetivo (télos) y como terminación- responde a una pregunta a esta altura insoslayable para los nietos de Hipócrates: ¿Qué significa la bioética en la medicina? Si no parece suficiente concebir la disciplina como sólo ética aplicada -en la medida que refleja una nueva moralidad-, tampoco conforma comprenderla como una rama, especialidad o profesión dentro de la medicina; de la cual, por el contrario, representaría una nueva síntesis, acaso posmoderna (18).

El fundamento de la bioética médica reside en una crisis de identidad de la medicina en cuanto a su objeto, método y fin; hay hoy una necesidad de redefinir los problemas médicos y la medicina misma. Pero la bioética ha venido puntualmente a replantear los fines de la medicina y la atención de la salud. Se trata de un movimiento que se puede recorrer en dos sentidos: uno va de la bioética a la medicina y otro a la inversa; aquél es externalista y éste inherentista desde un punto de vista iatrocéntrico. El primero ensayaremos aquí (19).

Punto de partida para entender la nueva moral médica es la genealogía de la bioética, en la cual se entrelazan tres principales motivos: la catástrofe ecológica, la revolución biológica y la medicalización de la vida (20). Cada uno de estos motivos determina una correspondiente innovación ideológica en la medicina, a saber: la "medicina de la alianza", la "medicina del deseo" y la "medicina del poder". Tres figuras paradigmáticas, la bíblica de Noé, la mitológica de Pigmalión y la literaria de Knock, permiten intuir el origen de los principios que definen la presente tridimensionalidad moral de la medicina: justicia, beneficio y autonomía (21).

El sistema de los principios surge como disciplina para afrontar la crisis de la atención de la salud y sus tres problemas hoy mayores: costos, calidad y responsabilidad.

La recesión económica de los años 70 agudizó la conciencia del precio de la salud; una explosión de costos sanitarios sin resultados correspondientes terminó con la pretendida ecuación atención médica = salud. El comportamiento de esta última como bien de consumo en una población cada día más crónica y envejeciente, y la expansión de servicios médicos encarecidos por la tecnología, la malapraxis y el abuso de la seguridad social, determinan un generalizado aumento de consumo y gastos sanitarios, volviéndose escasos los recursos disponibles y necesario asignarlos racionalmente. La financiación de la salud es ahora el meollo de la política sanitaria, y ésta a su vez un aspecto muy significativo de la política en general tras la crisis del Estado benefactor. El problema de la justicia distributiva es complejamente ético y económico, de principios y de resultados, con niveles de macro y micro aplicación de recursos. Las tres principales doctrinas de la justicia social -igualitaria, libertaria y redistribucionista- compiten en la fundamentación de los alternativos sistemas de acceso a la salud -socializado, libre y mixto- (22).

Por otra parte, el imperativo tecnológico de la actual medicina resulta en beneficio eventualmente ambiguo, como cada vez son más cuestionables las consecuencias de la tecnología biomédica. La prolongación artificial de la vida a cualquier costo, por ejemplo, constituye un relativo fracaso cuando las personas ven sus vidas mantenidas en circunstancías bajo las cuales no desean vivir, y el dilema entre "salvar o dejar morir" se generaliza en los cuidados intensivos. La reproducción asistida, en el otro extremo, desconcierta como desafio al orden jurídico de la maternidad. En consecuencia, se amplía el espectro de la atención de la salud -que incluye desde el consejo genético a la cirugía cosmética-, y los fines de la medicina -tradicionalmente reparadora y cada día más modeladora de la naturaleza humana– se someten al análisis utilitarista de costos-beneficios (23).

Por último, en la democracia liberal o sociedad pluralista la "revolución francesa" y la "toma de la pastilla" han llegado a la medicina, donde entre la pareja médico-paciente existe el divorcio vincular, como es ley dentro del matrimonio civil. El ocaso del paternalismo y la mayor participación del paciente en las decisiones plasman nuevos modelos de relación terapéutica que apelan al principio de autonomía, el cual no sólo es doctrina moral sino también requerimiento legal (consentimiento informado) en muchos países (24).

En tres novedades principales puede entonces resumirse el aporte de la bioética a la presente medicina: a) la introducción del sujeto moral (consideración del paciente como agente racional y libre, respeto a sus derechos de saber y decidir); b) la evaluación de la vida humana (criterio ético de la calidad de vida frente al tradicional de la santidad y cantidad) y c) la justificación del derecho a la salud (la salud como bien social primario y derecho de tercera generación). Estas tres novedades tienen por fundamento, respectivamente, los principios de autonomía, beneficencia y justicia. Y, a su vez, estos principios se derivan del orden normativo dominante en las correspondientes teorias éticas que se disputan el campo biomédico: deontológica, utilitarista y contractual. El sistema de la bioética está ahora a punto para articularse como paradigma disciplinario (25).

NOTAS

1. Van Rensselaer Potter. Bioethics. Bridge to the Future. Prentice-Hall. Englewood Cliffs, New Jersey 1971. Merece destacarse el hecho de que Potter es un oncólogo de la Universidad de Wisconsin, motivado por la comprensión de la oncogénesis desde la micro a la macro realidad; de ahi su un tanto ingenua propuesta de ética evolucionista, pero en cualquier caso pionera advertencia sobre la necesidad de la aplicación del saber biológico al mejoramiento de la calidad de vida, y sobre la novedad que implica la revolución ambiental para la conciencia moral, esto es la extensión de la ética desde las relaciones entre los individuos y de éstos con la sociedad, a la del hombre con la naturaleza: "The extension of ethics to this third element in human environment is, if I read the evidence correctly, an evolutionary possibility and an ecological necessity. It is the third step in a sequence". El "caso" Potter, como "centinela bioético" de la medicina actual, es similar al de André Hellegers, ginecólogo holandés fundador en 1972 del The Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics, que a la muerte de Hellegers se transformó en el Kennedy Institute of Ethics (1979).

2. Cf. José A. Mainetti. Bioética Fundamental: La Crisis Bioética. Quirón, La Plata, 1990.

3. Cf. David J. Rothman. "Human experimentation and the origins of bioethics in the United States", en George Weisz, ed., Social Sciences Perspectives on Medical Ethics. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht-Boston-London, 1990, p. 185-200.

4. En el Tuskegee Syphilis Study, 400 negros sifilíticos se dejaron sin tratamiento para investigar la historia natural de la enfermedad, investigación continuada hasta 1972, a pesar del descubrimiento de la penicilina en 1945; en el Willowbrook State Hospital, varios niños con retardo mental fueron infectados por virus de hepatitis en ensayos de vacuna; en el Jewish Chronic Disease Cancer Experiment, un grupo de viejos recibieron inyecciones de células cancerosas como parte de una experimentación. En estos, como en los 22 casos de investigaciones que comprometían la salud o la vida de los pacientes (presentados por Henry Beecher en su artículo de 1966: "Ethics and Clinical Research", New England Journal of Medicine 274: 1354-1360) se advierten ciertos denominadores comunes para formular una crítica moral: imperativo tecnológico, autoridad incuestionada de los médicos, prejuicios sociales y raciales.

5. Cf. Daniel Callahan "A short history of Bioethics". Hastings Center Report, July-August, 1990.

6. Cf. George Kanoti. Syllabus del I Curso Internacional de Bioética, ELABE, La Plata, 1990 (inédito).

7. Cf. Albert R. Jonsen "American moralism and the rise of bioethics". The Joumal of Medicine and Philosophy 15, 2, 1990 "Philosophical Critique of Bioethics", pp. 113-130.

8. Ambos libros marcan un punto de inflexión entre la vieja y la nueva moral médica: el de Fletcher, aunque su autor es un teólogo episcopal, introduce el nuevo estilo con la "ética de situación" (que se inspira justamente en un modelo médico o clínico: '"The spirit of modern medicine is the best model for ethics, not only medicine's ethics, but all ethics" Joseph Fletcher. Humanhood: Essays in Biomedical Ethics, New York, Prometheus books 1979, p. 51; el de Ramsey, también teólogo protestante, lanza el nuevo desafío para la humanización de la medicina que es la "Introducción del sujeto moral" en la relación clínica. Ambos inauguran, pues, la nueva etapa, ya no más "iatrocéntrica" de la ética médica, caracterizada ahora por ser asunto de todos. Curiosamente, no es una ética iatrocéntrica en el sentido de que no son de ella (principalmente) autores los médicos, y de que gira en torno al paciente ("prosopocéntrica") pero es iatrocéntrica en cuanto inspirada metodológica e ideológicamente en la medicina.

9. La mejor expresión de este proceso institucional de la bioética como discurso secular y pluralista fue la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biological and Behavioral Research, cuya creación respondió al debate suscitado por la experimentación biomédica, y cuyo resultado fue la ética de principios universales que consagra el Belmont Report ("bienestar", "respeto" por las personas, "equidad") y un año después (1979) sistematiza el libro de Beauchamp-Childress.

10. Cf. Renée Fox "The Evolution of American Bioethics: a Sociological Perspective", en George Weisz, ed, Social Science Perspectives on Medical Ethics. (p. 201-217). Fox distingue tres etapas en la evolución de la bioética según los biomedical foci: experimentación humana en la década del '60, comienzo y fin de la vida en la del '70, economización de la salud en la del '80. De la misma autora, véase "Ethical and Existential Developments in Contemporaneus American Medicine: Their lmplications for Culture and Society", en Renée Fox, ed. Essays in Medical Sociology, John Wiley and Sons, New York (1979).

11. Warren T. Reich, ed., Encyclopedia of Bioethics, 4 vol. New York: Free Press-Macmillan, 1978, p. 116.

12. Véase en la Encyclopedia el artículo "Renaissance of Bioethics", p. 996.

13. Cf. Quale Etica per la Bioética? (a cura di Evandro Agazzi e Franco Angelli, Milano, 1990) acerca del papel de la interdisciplinaridad en la nueva tematización del ethos que significa la bioética.

14. Cf. Marciano Vidal Bioética. Estudios de Bioética Racional, Tecnos, Madrid, 1989.

15. Danner Clouser "Bioethics" en Warren T. Reich, ed., Encyclopedia of Bioethics, p. 115-127.

16. Cf. Diego Gracia Etica de la calidad de vida Fundación Santa María, Madrid, 1984.

17. Warren T. Reich, ed., Encyclopedia of Bioethics, vol. 1, p. 19.

18. En un libro en preparcición abordo el concepto de la bioética como tal síntesis científico-humanística de la medicina: Medicina posmoderna y renacimiento del humanismo: humanidades médicas, filosofía de la medicina y bioética.

19. Tres libros recientes analizan la relación entre medicina y bioética en nuestro sentido de una "crisis de la razón médica": The Growth of Medical Knowledge edited by Henk A. M. J. Ten Have, Gerrit K. Kimsma and Stuart F. Spicker – Kluwer Academic Publishers, P & M 36, 1990; Faces of Medicine. A Philosophical Study by W. J. van der Steen and P. J. Thung, Kluwer, 1988; y What Kind of Life. The Limits of Medical Progress by D. Callahan, N. Y., Simon & Schuster, 1990. Hay algunos artículos también significativos, entre ellos los siguientes: "Biomedicine and Technocratic Power" by Joanne L. Finkelstein, Hastings Center Report, July/August, 1990; "Regarding the End of Medicine and the Pursuit of Health", by Leon Kass, en Concepts of Health and Disease, ed. by Caplan – Engelhardt – Mc Cartney, Addison – Wesley, 1981.

20. Cf. José Alberto Mainetti. Bioética Fundamental: la Crisis Bioética, op. cit.

21. Cf. José Alberto Mainetti. La crisis de la razón médica. Introducción a la filosofía de la medicina, Quirón, La Plata, 1988.

22. Cf. José Alberto Mainetti . "Bioética: una nueva filosofía de la salud", en Boletín de la OSP. vol. 108, Nros. 5 y 6 Mayo y Junio, 1990, 599-60 1; "Bioética y la justificación del derecho a la salud", en Boletín de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires (en prensa).

23. Cf. José A. Mainetti. "La revolución de Galatea". Quirón, vol.. 20, No. 1, La Plata, 1989.

24. Cf. José A. Mainetti. "Kant y la introducción del sujeto moral en medicina", Cuadernos de Etica, Nº 7, junio 1989, p. 51-57.

25. Cf. José A. Mainetti. Introducción a la Bioética. Quirón, La Plata, 1987. ("La Fundamentación de la Etica Biomédica", p. 7-13).

CAPITULO II

PARADIGMA DISCIPLINARIO

II. 1. Teorías Éticas

El paradigma disciplinario de la bioética -o modelo de los principios, propuesto originariamente en el libro ya clásico de Beauchamp-Childress Principles of Biomedical Ethics (1979)- es un sistema de argumentación moral con cuatro niveles de justificación (teorías, principios, reglas y casos o juicios particulares), aplicado a resolver los conflictos y dilemas morales de la experiencia clínica (1).

Las teorías éticas o filosofías de la vida moral proveen los fundamentos de la moralidad -de la virtud y el vicio, de lo correcto e incorrecto, de lo bueno y lo malo- en la acción humana. Se observa que los términos morales aquí empleados califican tres orientaciones fundamentales de la ética, según se ponga el acento, respectivamente, en el agente, el acto o el efecto de la acción humana (2). Las teorías de la virtud enfatizan las cualidades del agente: una acción es moral o inmoral según exprese virtudes (por caso, compasión o coraje) o vicios (a la inversa, indiferencia o cobardía) del sujeto. las teorías deontológicas sostienen que ciertas características intrínsecas o cualidades inherentes a los actos mismos (por ejemplo, veracidad o mendacidad) constituyen su correccíón o incorrección, independientemente de los fines y consecuencias. Las teorías consecuencialistas privilegian los buenos resultados de la acción (salud, bienestar) medida en términos de eficacia y eficiencia. Una adecuada teoría moral debe contemplar estos tres aspectos de la acción humana, más allá del predominio entre ellos que motiva el debate. La dicotomía teleología-deontología, introducida por C. D. Broad en 1930, sirve para encasillar la mayor parte de las controversias ético-biomédicas (3).

Utilitarismo. Constituye la versión más importante de las teorías teleológicas (del griego télos = fin) o consecuencialistas, centrados en las consecuencias de las acciones; fue ya propuesto por D. Hume (1711-1776), presentado con ese nombre por J. Bentham (1748-1832), y desarrollado por J. S. Mill (1806-1878). En su formulación clásica el principio de utilidad, como le llama Bentham, establece que una acción es moralmente buena cuando produce mayores beneficios que perjuicios y un mejor balance de buenas consecuencias respecto de cualquier otra acción alternativa. Bentham identifica el "bien" en cuestión con el placer o la felicidad, y el mal con el dolor o la infelicidad. Mill distingue el placer por su cualidad sensual o de orden superior, y extiende la aritmética o cálculo del bienestar desde el individuo a la sociedad (utilitarismo social: "El mayor bien para el mayor número").

A pesar de sus obvios méritos el utilitarismo clásico ha suscitado varios críticas u objeciones, entre éstas dos principales (4). Uno de los argumentos antiutilitaristas va contra el método de maximizar el bien de la mayoría sin tomar debidamente en cuenta a los individuos, el respeto a sus derechos y razones de justicia. Ejemplo de ello en el debate bioético contemporáneo lo constituye el trasplante de órganos, pues las consideraciones utilitaristas tienden a "sacrificar" al donante en beneficio de la sociedad o el bien común. Este argumento es muy antiguo, se hizo doctrina en la sentencia "el fin no justifica los medios", y su ilustración como dilema trágico se encuentra en la historia de Agamenón y de Ifigenia, en el principio de Caifás y en la pregunta de lván en Los Hermanos Karamazov: si estaría justificada la felicidad de todo el mundo, al precio del sacrificio de un inocente (5). Por otra parte, segunda objeción antiutilitarista, el hedonismo se revela insuficiente para dar plena cuenta del bien, aquello a que los hombres tienden, pues entre éstos muchos desestiman el placer para perseguir otras cosas tenidas por buenas o valiosas.