Antes del siglo XX los gobiernos asumían la responsabilidad de algunas enfermedades, estas de índole grave y crónicas que ponían en peligro a toda la comunidad, por el ejemplo es el caso de la Tuberculosis e incluso las enfermedades mentales. Después de 1800, en las principales ciudades se organizaron juntas de higiene pública para hacer frente a situaciones de emergencia.
De este modo, cuando se desata la Primera Guerra Mundial ya existían servicios de salud organizados en gran parte del mundo, no obstante era considerado más una cuestión personal que una responsabilidad social.
Es recién después de la Primera Guerra Mundial, que la idea de responsabilidad social comienza a tomar fuerza, muchos países aprueban leyes para la ampliación de la seguridad social.
Después de la Segunda Guerra Mundial, la mayoría de los países avanzaron hacia sistema de organización de los servicios de salud. En los países que participaron de la guerra se vieron obligados a dar respuestas para los inválidos y veteranos de guerra, además otros problemas aparecieron en el tapete las enfermedades invalidantes, crónicas y la vejez comenzaron a ser parte de las agendas de los gobiernos. (4)
La primera década del milenio muestra al mundo atravesando una profunda crisis que estremece a todas sus instituciones desde las más privadas como la familia, hasta aquellas más públicas, como el Estado mismo.
4. LOPEZ, S. Sistemas de salud comparados – Breve recorrido histórico y el impacto de las reformas de los años 90. Monografías, México. 2005.
Este cambio que está sufriendo la sociedad cuestiona también al sistema de salud que la sirve y a las premisas sobre las cuales éste se estableció. Algunos axiomas básicos de las políticas sanitarias del siglo XX tales como el acceso universal e igualitario a los servicios de salud comenzaron a resquebrajarse a mediados de los 90"s al ser cuestionados por el enfoque imperante en el que el objetivo deseable para la sociedad debe ser la maximización del beneficio económico, que al ser alcanzado por cada individuo por sí mismo y por su esfuerzo personal, luego podrá derramarse sobre el resto de la sociedad. (5)
Según la OMS es: "La gestión y entrega de servicios de salud de forma tal que los personas reciben un continuo de servicios preventivos y curativos, de acuerdo a sus necesidades a lo largo del tiempo y a través de los diferentes niveles del sistema de salud"
Según la OPS los Sistemas de están conformados por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son aceptables para la población y promueven la equidad, presta atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone énfasis en la prevención y la promoción y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción
"Una red de organizaciones que presta o hace los arreglos para prestar continuo coordinado de servicios de salud a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve" (Shortell, Universidad de Northwestern, USA)
Requiere un sólido marco legal, institucional y organizativo, además de recursos humanos, económicos y tecnológicos adecuados y sostenibles. Emplea prácticas óptimas de organización y gestión en todos los niveles del sistema para lograr calidad, eficiencia y efectividad, y desarrolla mecanismos activos con el fin de maximizar la participación individual y colectiva en materia de salud. Un sistema de Salud de esta naturaleza promueve acciones intersectoriales para abordar otros determinantes de la salud y la equidad. (6)
Según Murray y Frenk, los objetivos finales, básicos, medulares o intrínsecos de los sistemas de salud son tres: mejorar la salud de la población; ii) ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud y iii) garantizar seguridad financiera en materia de salud. Se trata de objetivos intrínsecos en tanto que son deseables en sí mismos.
La razón de ser de todo sistema de salud es mejorar la salud. Esto implica alcanzar el mejor nivel posible de salud para toda la población durante todo el ciclo de vida, lo que a su vez supone contar con un sistema de salud efectivo. Sin embargo, en ocasiones se puede proteger o mejorar la salud promedio de la población atendiendo de manera desproporcionada las necesidades de ciertos grupos privilegiados. Esto no es deseable.
5. MARINA, C. Sistemas de Salud. Economía Pública, Gestiopolis. Argentina. 2003.
6. PROSPERI, J. Sistemas Integrados de Servicios de Salud. Oficina OMS/OPS Ecuador. Mayo, 2008.
El sistema de salud, por lo tanto, tiene también la responsabilidad de reducir las desigualdades, mejorando preferentemente la salud de aquellos que están en peores condiciones. En este sentido el sistema de salud debe ser también equitativo.
Hay otros importantes objetivos de los sistemas de salud, como la disponibilidad de insumos, el acceso y la utilización de los servicios, y el uso eficiente de recursos, entre otros que contribuyen a alcanzar los objetivos intrínsecos o medulares del sistema de salud.
De acuerdo con el esquema de Frenk y Murray, los objetivos de un sistema de salud se alcanzan mediante el desempeño de cuatro funciones básicas: la prestación de servicios, el financiamiento de dichos servicios, la rectoría del sistema y la generación de recursos para la salud. (7)
Funciones y objetivos de un sistema de salud
Fuente: DIRECCION GENERAL DE EVALUACION DEL DESEMPEÑO. Marco Conceptual de la Evaluación de los Servicios y Programas a la Evaluación Comparativa de los Sistemas de Salud. Secretaria de Salud, México, 2010
Componentes de un sistema de salud
Una de las instituciones, y funciones sociales más constantes y de mayor complejidad, es la relacionada con la atención a la salud, la cual conforma lo que podemos denominar "sistema sanitario".
El ámbito de los sistemas sanitarios llega casi a cualquier parte, en su misión de conseguir incrementar los niveles de salud en todos los aspectos y situaciones de la persona, aislada y/o en sociedad. Los sistemas sanitarios se convierten así en uno de los más importantes indicadores para analizar el estado de bienestar de una sociedad y su nivel de desarrollo
7. DIRECCION GENERAL DE EVALUACION DEL DESEMPEÑO. Marco Conceptual de la Evaluación de los Servicios y Programas a la Evaluación Comparativa de los Sistemas de Salud. Secretaria de Salud, México, 2010.
Todos los sistemas sanitarios son además complejos y sólo parcialmente descriptibles, dado el elevado número de componentes y la falta de información adecuada sobre algunos de estos sistemas y sus componentes.
Los sistemas sanitarios son además abiertos e interrelacionados con factores determinantes de otros sistemas, como el político, el fiscal o el educativo; En este sentido todos los responsables de los sistemas sanitarios demandan que el político priorice el interés por el sistema sanitario correspondiente, dedicándole la mayor cantidad posible de recursos financieros y a la vez intentando educar a la población para que haga un adecuado uso del mismo, con objeto de optimizarlo y de que cumpla la principal misión que es el mantenimiento y la mejora del nivel sanitario de la población que cubre. (8)
Según la OMS, a cualquier sistema sanitario que pretenda ser óptimo se le deben exigir las siguientes cualidades:
a. Universalidad, o cobertura total de la población sin ninguna distinción.
b. Atención integral, significa que el sistema sanitario debe atender no solo a la "asistencia" sino en conjunto amplio, a la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación.
c. Equidad en la distribución de los recursos.
d. Debe ser eficiente, es decir, mejores prestaciones y mejor nivel de salud al menor coste.
e. Flexibilidad, con objeto de poder responder ágilmente a las nuevas necesidades, esta cualidad la venden especialmente los modelos liberales.
f. Participación real de la población en la planificación y gestión del sistema sanitario. (9)
Fuente: LONDOÑO, J. & FRENK, J. Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina. Banco Interamericano de Desarrollo. Oficina del Economista Jefe. Documento de Trabajo 353. Washingto D.C. 1997. Pag 8
8. BAUTISTA, L. Enfermería y la Salud Pública, Reto o Compromiso. Ciencia y Cuidado. Volumen 4. No. 4. Colombia. Junio 2007. Pag. 46
9. Opcit. BAUTISTA. Pag. 47
Desde un punto de vista administrativo, podríamos agrupar a los componentes de un sistema de salud desde el área rectora hasta la ejecutora, incluyendo a los medios de los que se sirve para cumplir sus objetivos, Así tendríamos:
Rectoría
Autoridad Sanitaria Nacional
De acuerdo con el marco constitucional y legal vigente en cada país, la entidad de control máxima esta a cargo del estado, a través de una entidad adscrita llámese Ministerio, Secretaria, Organización, Obras Sociales (caso Argentina) de Salud Pública; que es el ente rector de la salud en el país y lleva el liderazgo en todos los procesos definidos en las políticas de salud del gobierno; y participa activamente con los diversos actores involucrados en salud para la concertación de dichas políticas a nivel sectorial a través del Consejos, Subsecretarias, Distritos, Regiones, etc.
El ejercicio de la función de rectoría es reconocido por todos los actores del sector público y privado que actúan en la salud, quienes han manifestado la necesidad de fortalecer este rol para un mejor desempeño y control del sistema de salud.
Las instituciones de Seguridad Social reconocen formalmente la rectoría de estos estamentos en los aspectos referentes al acceso universal a los servicios integrales. (10)
Como ejemplo de estas funciones ponemos el caso de Chile donde el Ministerio de Salud tiene como funciones:
a. La formulación, control y evaluación de los planes y programas generales en materia de salud.
b. La definición de objetivos sanitarios nacionales.
c. La coordinación sectorial e intersectorial de las políticas de salud para el logro de los objetivos sanitarios.
d. La coordinación y cooperación internacional en salud.
e. La dirección y orientación de todas las actividades del Estado relativas a la provisión de acciones de salud, de acuerdo con las políticas fijadas.
Dándole la facultad de dirimir asuntos de salud inclusive sobre otros Ministerios. (11)
Conducción de la Política General de Salud
En el último siglo, la salud ha dejado de ser una cuestión privada para convertirse en un problema público, político. Por ose los términos sanidad y política, en principio ajenos entre si, han llegado a unirse indisolublemente en la expresión "política sanitaria". Hoy, es difícil encontrar algún aspecto de la salud pública completamente desligado del inmenso aparato burocrático de la política sanitaria. Muchos consideran excesiva esta injerencia de la política en la sanidad, en tanto que para otros resulta todavía insuficiente. Pero unos y otros justifican sus puntos de vista apelando al concepto de justicia distributiva.
10. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Perfil de Sistema de Salud: Ecuador, monitoreo y análisis de los procesos de cambio y reforma. Washington, D.C.: OPS, 2008.
11. ROMERO, A. La Autoridad Sanitaria Nacional. Definición y alcance de su potestad regulatoria. Caso de Chile. Ministerio de Salud de Chile. 2006. Pag. 6
No puede extrañar, por ello, que uno de los capítulos mas vivos y polémicos de la bioética actual sea el de la justicia sanitaria. (12)
Desde que se establecieron los compromisos internacionales con la declaración de Alma–Ata en 1978, cada país ha incluido en sus definiciones de políticas, planes y programas actividades y recursos para apoyar y consolidar su sistema de salud. (13)
La política sanitaria se refiere a la miríada de normas, reglamentos y directrices que existen para operar, las finanzas, y la prestación de asistencia sanitaria de forma. La política de salud abarca una serie de problemas de salud relacionados, incluyendo: la financiación de la asistencia sanitaria, salud pública, la salud preventiva, enfermedades crónicas y la discapacidad, la atención a largo plazo, y salud mental. (14)
El Ministerio o Secretaria de salud es el facilitador entre diferentes sectores, gobiernos seccionales y comunidades en la elaboración de políticas de promoción de la salud y de normas e intervenciones orientadas a favorecer acciones de promoción. La promoción de la salud en el país, se ha visto fortalecida con la definición de la Políticas Nacionales de Promoción de la Salud.
La Autoridad Sanitaria promueve la disponibilidad de información sobre acceso a servicios de salud por grupo socioeconómico, división geográfica, etnia y género. (15)
Los principales actores en la cooperación internacional son las Agencias de Naciones Unidas, entre ellas la OPS/OMS. (16)
Regulación Sectorial
En términos generales y de, acuerdo a cada país, la Autoridad de Salud define a la salud como un derecho humano fundamental, por lo tanto determina la responsabilidad del Estado en su promoción y protección; y considera los problemas de salud asociados a la realidad social, cultural, étnica, generacional y de género, económica y ambiental actual. Abarca las enfermedades emergentes, crónico degenerativas, transmisibles y no transmisibles; los problemas sociales asociados a los accidentes y las violencias; las medicinas tradicionales y alternativas. Regula la incorporación de los avances técnicos y científicos, adecuándolos a las necesidades actuales y busca garantizar la calidad de los productos, acciones, bienes y servicios en salud. Busca fortalecer la coordinación intersectorial, así como conferir bases normativas sólidas al rol rector del Estado en la salud, facilitando la participación de la sociedad, entendiendo que la salud es un compromiso de todos. Norma y regula los servicios de salud y el ejercicio de las profesiones de salud.
En relación a los medicamentos, garantiza el acceso y la disponibilidad de medicamentos de calidad, al menor costo para la población, con énfasis en programas de medicamentos genéricos.
12. GRACIA, D. ¿Que es un sistema justo de servicios de salud? Principios para la asignación de recursos escasos. 2001. Pag. 1
13. Opcit. OPS Ecuador. Pag 13
14. LULAR.INFO. : ¿Qué es la Política de Salud?.
15. Opcit. OPS Ecuador. Pag. 14
16. Opcit. OPS Ecuador. Pag. 16
Con respecto al recurso humano, establece, regula y ejecuta los procesos de licenciamiento y certificación y establece las normas para la acreditación de los servicios de salud. (17)
Orientación del Gasto
Los diversos cambios que están ocurriendo en los perfiles epidemiológicos de la población y en el financiamiento y la organización de los sistemas de salud han aumentado la necesidad de determinar prioridades en la materia.
La demanda de atención de salud va en aumento. Se ha demostrado en estudios que a medida que sube el ingreso per cápita aumenta también la esperanza de vida al nacer. Sin embargo al subir el ingreso per cápita aumentan también la utilización de los servicios de atención de salud y el costo unitario de cada tratamiento. Esta paradoja encuentra su explicación en cuatro cambios socio demográficos que guardan estrecha relación con el ingreso:
a. Efecto que surte a mediano plazo el descenso de la fecundidad es un marcado cambio en la estructura por edades de la población. La población envejece e impone una carga más pesada sobre los servicios de salud porque las personas de edad se enferman más, utilizan más servicios de salud y estos servicios son más costosos que los correspondientes a cualquier otro grupo de edad (Mosley et al., 1993).
b. A medida que se sabe más de los problemas y los riesgos de salud y se dispone de más información al respecto disminuye el umbral de normalidad física y mental de la población, con lo que aumenta la morbilidad y a su vez la demanda de atención de salud (Berman y Ormond, 1988).
c. Los modos de vida de las clases media y alta en las zonas urbanas pasan por una etapa de comportamiento regresivo. El consumo de tabaco, el consumo excesivo de alcohol y de grasa animal y la falta de ejercicio se extienden a medida que suben los ingresos; aumenta la incidencia de muchas enfermedades crónicas especialmente cardiovasculares y el cáncer pulmonar, que imponen una carga considerable, a veces pesada, sobre los servicios de salud (Bobadilla y Costello, 1996).
d. La tecnología necesaria para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones se ha desarrollado con rapidez en los 20 últimos años. A medida que los países se hacen más ricos adoptan con mayor rapidez nuevas tecnologías médicas. Por lo general la utilización de nuevos medicamentos y nuevas técnicas en la medicina clínica hace que aumente el costo de la atención de salud pero arroja beneficios marginales en cuanto al estado de salud de la población (Bronzino Smith y Wade, 1990). (18)
Se nota entonces el aumento del gasto público en bienestar para los ancianos versus los niños, siendo estas dos categorías de edad claramente beneficiarias netas de fondos públicos. A igual cuantía de recursos, se puede esperar que los gastos públicos asociados a los mayores amenacen los compromisos públicos con otros grupos que requieren especial atención de las políticas sociales, y en particular a los niños. (19)
17. Opcit. OPS Ecuador. Pag. 16
18. JANOWSKY, K. Health Policy and Systems Development, Capítulo 11 Investigación sobre la determinación de prioridades en materia de salud: el caso de los países de ingresos medianos y bajos. World Health Organization, Geneva, 1996.
19. LOPEZ, G., & MOSTERIN, A. El gasto sanitario en el contexto del gasto social. Un análisis generacional de las tendencias en España en un contexto de envejecimiento demográfico. SESPAS. España, 2007. Pag. 2
Un análisis completo y riguroso del fenómeno obligaría, sin embargo, a considerar no sólo la posición relativa de unos y otros colectivos en el tiempo, sino también la varianza con la que evolucionan sus situaciones, ya en los valores absolutos de su heterogeneidad (grado de pobreza, por ejemplo), ya en la dinámica de su composición, identificando quien ocupa cada categoría (pe. si continúan siendo los pobres jóvenes, los mismos pobres de adultos o mayores). (20)
Los recursos para la salud se están reduciendo o no aumentan con celeridad necesaria. En razón de la crisis de la deuda en los años ochenta y otros problemas macroeconómicos la mayoría de los países de ingresos bajos y medianos han reducido el gasto público per cápita en salud (Lafond, 1995).
El gasto público está más vigilado que antes. Los gobiernos que hicieron frente a una grave crisis fiscal en los años ochenta y noventa han tenido que justificar cada vez en mayor medida la utilización de fondos públicos para producir bienes y servicios (Birdsall, 1993).
Como resultado, destinan menos fondos a la producción de una gran variedad de bienes y servicios. Si bien hay muy buenas razones para justificar un cierto grado de financiamiento público para la salud (Banco Mundial, 1993) no hay acuerdo en cuanto a cuál es el nivel adecuado. (21)
La optimización de los recursos para la atención de salud no se logra automáticamente determinando prioridades a los recursos o las necesidades de salud, sino que es el resultado de una evaluación de la relación costo-eficacia de las distintas actividades. La investigación acerca de la relación costo-eficacia se limita básicamente a las actividades en la esfera de la salud y es por ello que son éstas las que se eligen habitualmente como mejor objeto para la determinación de prioridades. Los objetivos de equidad, sin embargo, pueden ser incompatibles con una asignación de los recursos que obedezca al único criterio de dar prioridad a las actividades eficaces en función del costo. Por lo tanto suelen seleccionarse grupos económicos para que fijen las prioridades a los efectos de alcanzar objetivos de equidad. (22)
Garantía del Aseguramiento
Los sistemas de salud se encuentran en una encrucijada. En el mundo entero se está dando una búsqueda por mejores formas de regular, financiar y prestar los servicios de salud. Existe un sentido de innovación inminente, por el cual una diversidad de países de todos los niveles de desarrollo económico y con todos los tipos de sistemas políticos se han embarcado en procesos de reforma. Si bien el resultado final es todavía incierto, es muy posible que esta búsqueda conduzca a nuevos modelos conceptuales y prácticos para los sistemas de salud. (23)
20. Opcit. LOPEZ, G., & MOSTERIN, A. Pag 3
21. Opcit. JANOWSKI. Pag. 257
22. Ibid. JANOWSKI. Pag. 261
23. BANCO MUNDIAL. Structured Pluralism: Towards an Innovative Model for Health System Reform in Latin America. Washington, D.C., 29-30 de septiembre, 1995. Pag. 307
La salud es una capacidad (p.ej. para trabajar) y la enfermedad una necesidad (de cuidado y asistencia). Este es un hecho curioso que hace de la salud un bien de producción y de la asistencia sanitaria un bien de consumo. El estado debe dar a cada cual según sus necesidades, y por tanto tiene obligación de cubrir de modo gratuito y total la asistencia sanitaria de todos sus ciudadanos. (24)
Fue a partir de los años setenta cuando, coincidiendo con la nueva etapa de recesión económica, empezó a ponerse en tela de juicio la necesidad y la racionalidad de todas estas políticas que tanto había impulsado el estado benefactor. (25)
El pobre desempeño de la economía durante los últimos años, agudizado en meses recientes por la crisis política e institucional y sumado al rápido deterioro de las condiciones sociales, afecta los distintos subsistemas que integran el sector salud y amenaza a corto y largo plazo la salud y el bienestar de los ciudadanos, en especial de aquellos de menores recursos. La situación de crisis del sector salud es consecuencia inmediata de la aguda caída en sus distintas fuentes de financiamiento y del creciente deterioro en las condiciones de vida de la población. A esto se suman condiciones de ineficiencia crónica y fallas estructurales que limitaban de antemano las reservas del sistema y debilitaron su capacidad de reacción ante un momento de mayor demanda. (26)
La crisis no sólo ha agudizado los problemas crónicos institucionales del sector salud; también ha afectado la cobertura de seguros de salud de la población y su acceso a los servicios. Evidenciado por el Banco Mundial identificando el impacto de la crisis en los hogares, muestra una disminución en (i) la cobertura de seguros de salud, (ii) el acceso a servicios de salud y medicamentos, y (iii) el uso de los servicios. (27)
Armonización de la Provisión
El sistema de provisión de los servicios de salud se caracteriza por la fragmentación y segmentación, ya que no existe coordinación entre actores ni separación de funciones entre subsistemas, y cada uno de ellos cuenta con una población adscrita o beneficiaria con acceso a servicios diferenciados. (28)
La Autoridad Nacional de Salud desarrolla, valida e implementa normas de atención para el conjunto de prestaciones ambulatorias de fomento, promoción y prevención por componentes programáticos y ciclos de vida, incluye normativas para el segundo y tercer nivel, especialmente en lo que se refiere al modelo de gestión de los procesos técnico-administrativos y normas y protocolos para la atención clínica y quirúrgica. (29)
Financiamiento y Aseguramiento
Financiamiento
El sector de la salud al igual que otros sectores tiene recursos finitos.
24. Opcit. GRACIA. Pag. 7
25. Idib. GRACIA. Pag. 10
26. URIBE, J., & SCHWAB, N. El sector salud argentina en medio de la crisis. Oficina del Banco Mundial para Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay –Documento de Trabajo N.2/02. Argentina. 2002. Pag 3
27. Opcit. URIBE, J., & SCHWAB, N. Pag. 14
28. Opcit. OPS Ecuador. Pag. 19
29. Ibid. OPS Ecuador. Pag. 20
Por lo tanto todos los gobiernos tienen que hacer frente a la disparidad entre los recursos y las necesidades si bien los problemas con que tropiezan los gobiernos de los países de bajos ingresos son más graves. Agrava la situación el hecho de que las necesidades de atención médica definidas como problemas físicos y mentales que requieren consulta, diagnóstico o tratamiento médico, se consideran infinitas. No importa cuán saludable sea una población sus necesidades de salud han de superar siempre las posibilidades de las instituciones de salud de producir servicios para atenderlas. (30)
La seguridad financiera implica la existencia de esquemas de financiamiento de los servicios de salud que sean justos –es decir, que el que menos tenga menos pague– y que protejan a la población contra gastos desproporcionados por motivos de salud. La seguridad en el financiamiento se mide evaluando el grado de progresividad del gasto en salud y calculando el porcentaje de hogares que cada año incurre en gastos catastróficos por atender la salud de sus miembros. (31)
Para Milton Roemer, los modos de conseguir el dinero para financiar los servicios están relacionados con las formas de administración de esos servicios, presenta 6 formas:
Pago personal: Erogación con recursos personales para la adquisición de servicios privados. En muchos países se paga parcial o totalmente la atención ambulatoria, odontológica y medicamentos. Cuando es parcial, la otra parte es cubierta por seguros voluntarios, seguridad social o fondos públicos.
Caridad: Ya casi inexistente, aunque tuvo su apogeo en la época preindustrial. Se mantenían por donaciones o legados, aunque en los siglos XVIII y XIX ya contaban con subsidio público. El concepto predominante era el socorro piadoso a los pobres, más que lo preventivo.
Industria: Prestación de servicio a expensas de las ganancias de las empresas. Es la provisión de servicios sanitarios mínimos a los trabajadores de las mismas. Se desarrollaron en los países más industrializados, pero no fue un modelo muy extendido.
Seguro voluntario: Es uno de los modelos más importantes de financiamiento en Europa entre los siglos XVIII y XIX. Surgen como fondos de enfermedad, sociedades de amigos y asociaciones de beneficios mutuos, sobre una base ocupacional o geográfica, para pagar gasto de atención médica extra hospitalarios. Estos son los antecedentes del seguro social o seguridad social.
Seguro Social o seguridad social: Seguridad que exige la ley para prestar determinados servicios a ciertos beneficiarios. En general comenzó con la cobertura de los empleados industriales y luego se extendió a todos los trabajadores
Fondos públicos: ayuda mediante impuestos sobre venta, beneficios, etc., implementado por la autoridad local, provincial o nacional. No restringe los servicios a los contribuyentes. Hay tres formas. 1) Con antecedentes de financiamiento de seguro social pasaron a fondos públicos, caso Gran Bretaña, Chile y Nueva Zelandia. 2) Otro grupo cubre a partir de centros de salud y hospitales de gobierno la mayor parte de la atención aunque coexista alguna forma de seguro social, Asia y Africa. 3) el último grupo es los que cubren al 100% todas las prestaciones con fondos públicos. Caso URSS y con algunas modificaciones Checoslovaquia, Hungría, Polonia, Yugoslavia y Cuba. (32)
30. Opcit. JANOWSKI. Pag. 264
31. Opcit. DIRECCION GENERAL DE EVALUACION DEL DESEMPEÑO
32. LOPEZ, S. Sistemas de salud comparados
Hay dos maneras de asignar recursos en forma óptima. La primera, el método de la base cero, consiste en la posibilidad de reasignar todo el presupuesto de salud a fin de maximizar los años de vida saludables añadidos mediante las intervenciones sanitarias (Murray, 1994b). Probablemente éste sea el medio más eficaz en función del costo para optimizar recursos. La escala de cobertura puede ajustarse a las intervenciones sanitarias generales de manera que la combinación de intervenciones y el grado de aplicación sean todos efectivos en el margen. La cobertura de la intervención A aumenta hasta que la intervención B se hace más eficaz en función del costo. Un beneficio adicional de este método consiste en que sirve para estimar con precisión los costos no recuperables en el sistema de salud vigente, esto es, la pérdida que arrojaría un cambio importante. Sin embargo, el acceso a la atención es mayor en el caso de la población que vive en comunidades urbanas y tiene más atención per cápita que la población rural. Ello obedece a los problemas de acceso, habida cuenta de la distancia desde la infraestructura de salud y de la dispersión de la población. Entre otros problemas se incluyen una mala administración y la viabilidad política de llevar a la práctica este método.
Un segundo método consiste en agregar nuevas intervenciones en el margen y parte del supuesto de que la asignación de los recursos sólo puede modificarse en el margen (Murray, 1994b). Sus ventajas consisten en que normalmente es viable desde el punto de vista político y sencillo desde el punto de vista técnico y en que no plantea problemas de administración. Su principal limitación, sin embargo, consiste en que no trata de eliminar las desigualdades del sistema de salud ni poner término a las prácticas ineficientes; su único objetivo consiste en reducir el desfase y, si el cambio en el margen es muy leve, los efectos previstos sobre el sistema serán prácticamente inexistentes. (33)
Aseguramiento
Beveridge (1946: 155) introdujo este principio como "comprensividad en la cobertura de las personas" y lo consideró un instrumento para abolir la pobreza. La Declaración de Filadelfia de 1944 proclamó que todos los miembros de la comunidad deberían ser cubiertos, de ahí la necesidad de extender las medidas de seguridad social para garantizar ingresos básicos a quienes lo necesiten y prestar asistencia médica completa. (34)
La cobertura comenzó por los grupos organizados, grandes empresas, empleadores formales y asalariados urbanos, los más fáciles y rápidos para identificar, afiliar, recaudar, llevar el registro y la cuenta individual. Se propuso que la cobertura se iría extendiendo progresivamente, pero no pudo hacerse en muchos países por el predominio de las pequeñas empresas, el trabajo doméstico, por cuenta propia, a domicilio, ocasional y agrícola de subsistencia. La cobertura depende del grado de industrialización, el tamaño del sector formal y la antigüedad del sistema, de manera que es muchísimo mayor en los países desarrollados que en los países menos desarrollados. Las crisis económicas, los programas de ajuste estructural, la globalización y otros factores han generado un mayor desempleo, así como empleo parcial, por cuenta propia, ocasional, en microempresas y el sector informal, provocando una caída en la protección social y creando nuevos retos al ideal de universalidad.
33. Opcit. JANOWSKI. Pag. 14
34. MESA-LAGO, C. Las reformas de salud en América Latina y el Caribe: su impacto en los principios de la seguridad social. Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). Publicación de las Naciones Unidas. Copyright © Naciones Unidas, diciembre del 2005. Pag. 15
En 2000 la Organización Internacional del Trabajo declaró que la extensión de la cobertura es el mayor reto que confrontan los sistemas de seguridad social. Para hacer frente a este reto y los problemas antes explicados, en 2001 la Conferencia acordó renovar la campaña para mejorar y extender la cobertura a quienes la necesiten, si bien cada país debe determinar una estrategia nacional que logre la seguridad social para todos. "La función prioritaria del Estado es facilitar, promover y extender la cobertura de la seguridad social"; "hay que dar máxima prioridad a las políticas e iniciativas que aporten seguridad social a aquellas personas que no estén cubiertas por los sistemas vigentes", por ejemplo, empleados de microempresas, trabajadores por cuenta propia o independientes, trabajadores a domicilio o temporales, participantes en el sector informal—muchos de ellos mujeres. Para ello hay que tener en cuenta las diversas necesidades y capacidades contributivas de los grupos. Cuando no se pueda cubrir de manera inmediata y obligatoria a estos grupos, habría que introducir seguros voluntarios, micro seguros u otras medidas como la asistencia social. (35)
Pongamos como ejemplo al Ecuador:
La población ecuatoriana cubierta por un seguro de salud ya sea público o privado era de apenas el 23% en el año 2004 con amplias diferencias. En la población más pobre apenas el 12% tenía un seguro de salud mientras que en los asalariados, el 36% tenía un seguro. (36)
Durante el año 2006, el Gobierno Ecuatoriano puso en vigencia el Programa de Aseguramiento Universal en Salud, PRO-AUS, cuyo objetivo fue brindar un sistema de aseguramiento que comprende prestaciones integrales con calidad, eficiencia y equidad, bajo una concepción de protección social y una lógica de aseguramiento público, priorizando a la población que vive en condiciones de extrema pobreza y pobreza (la más vulnerable).
Sin embargo, durante el año 2007 la implementación de dicha estrategia se limitó a la ciudad de Quito y a los cantones de Guayaquil y Cuenca, proponiendo para el resto del país el Modelo de Atención Integral en Salud Familiar y Comunitaria (MAISFC). El MAISFC busca mejorar el acceso de la población vulnerable a los servicios de salud mediante la creación de equipos básicos de atención en las áreas de salud, a los cuales se les asigna un territorio y una población para su cuidado y protección social.
La modalidad dominante de pago en los modelos de aseguramiento en salud es la capitación o pago por evento. Las instituciones que participan en el aseguramiento en salud son: el MSP como proveedor y financiador, la Corporación Metropolitana de Salud (Quito) y la Corporación de Salud (Cuenca) como modelos presupuestarias del Proyecto de Aseguramiento Universal de Salud (AUS) que impulsó el MSP en 2006 y en Guayaquil como una modalidad ad hoc que utiliza recursos del bono de desarrollo humano que otorga el gobierno a las familias de pobres. (37)
35. Opcit. MESA-LAGO. C. Pag. 16
36. Opcit. OPS Ecuador. Pag. 23
37. Ibid. OPS Ecuador. Pag. 24
Provisión de Servicios de Salud
Oferta y Demanda de Servicios de Salud
Aunque el concepto de demanda es muy claro y conocido en prácticamente todos los mercados, en salud se ha prestado a confusiones mayores. Por un lado, a los profesionales de la salud les costó mucho tiempo y esfuerzo imponer su visión de los problemas de salud. Aquello que hoy llamamos "modelo médico hegemónico" no es un orden natural sino el resultado de siglos de batalla de los médicos contra el orden social y político imperante que durante muchos años fue represor de la medicina.
La noción de necesidad surge de la mano de un sanitarismo que fue anterior a la figura del médico como profesional liberal que vende servicios. Este concepto de necesidad era aun muy sesgado. Antes de la revolución industrial se pensaba que las influencias ambientales y climáticas eran los condicionantes más importantes de las necesidades de salud. Solo a mediados del siglo XVIII en Inglaterra primero y luego en Francia y Alemania, se comenzó a percibir la importancia del ambiente socio-económico en la distribución de las enfermedades.
Hasta la década de los setenta la oferta de servicios de salud era programada sobre la base de criterios de necesidad establecidos por los sanitaristas. El gasto sanitario se expandía porque se había impuesto la definición de que era necesario ampliar las necesidades de salud de la población. Una vez que esto se hubiere logrado la gente sería mas sana y entonces las acciones y el gasto podrían llegar a contraerse.
Sin embargo, las acciones y el gasto nunca se pudieron reducir, porque la oferta de bienes y servicios se salud programados sobre la base de criterios de necesidad genero la conciencia de estado mórbido por parte de la población. De la necesidad sentida por paciente se pasa a la demanda de un consumidor impaciente cuya satisfacción es más difícil de lograr. (38)
En el caso concreto del Ecuador cada institución del sector salud mantiene un esquema de organización, gestión y financiamiento propio. El subsector público está conformado por los servicios del MSP, el IESS-SSC, ISSFA e ISSPOL (dependientes de los Ministerios de Defensa y Gobierno, respectivamente) y los servicios de salud de algunos municipios. La Junta de Beneficencia de Guayaquil (JBG), la Sociedad Protectora de la Infancia de Guayaquil, la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer (SOLCA) y la Cruz Roja Ecuatoriana son entes privados que actúan dentro del sector público. (39)
El sector privado está integrado por entidades privadas con fines de lucro (hospitales, clínicas, dispensarios, consultorios, farmacias y las empresas de medicina prepagada) y organizaciones privadas sin fines de lucro como ONGs, organizaciones populares de servicios médicos, asociaciones de servicio social, etc., las cuales representan el 15% de los establecimientos del país.
El sector público está conformado en su mayoría por hospitales básicos (45,1%) y hospitales generales (39,0%) mientras que los hospitales especializados corresponden al 14,8% y los de especialidad al 1,1%.
38. TOBAR, F. Historia de la Demanda de Salud. Economía de la Salud. Argentina 2008. Pag. 1
39. Opcit. OPS Ecuador. Pag. 36
El MSP tiene la mayor cantidad de unidades de nivel I, II y III del país, por lo tanto tiene una mayor participación porcentual de los servicios de salud, sobrepasando al total de unidades del IESS, ISSFA e ISSPOL combinadas. (40)
Distribución de Recursos Humanos
Una vez que el individuo ha ingresado a la organización y se vuelve un recurso humano en ella, es necesario revisar dónde irá a prestar sus servicios. Se trata de decisión que no es sencilla, pues incluso en organizaciones de salud y en funciones técnicas, hay áreas que necesitan con distinta urgencia de determinadas categorías profesionales, con diferentes requisitos. Es el caso de unidades de internación ortopédica que no requieren solamente un cuerpo de enfermería entrenado sino que, además, es necesario que los técnicos tengan fuerza física para ayudar en la remoción de pacientes inmovilizados.
La finalidad básica de esta actividad, es subsidiar las decisiones respecto a cuál es el lugar más adecuado para un determinado trabajador dentro de una organización, teniendo en consideración su eficiencia, eficacia y efectividad.
Una manera de desencadenar este subsistema es por medio de la socialización del individuo en la organización, analizando sus reacciones al conocerla como un todo y en cada tarea en particular. Contradictoriamente, es común que las organizaciones consideren innecesaria esta actividad, asumiendo que todo lo que sea transmitido al funcionario en este período será olvidado, o que podrá ser suplido en otros momentos de su vida organizacional.
Sin embargo, es ahí que comienza a ser construido el contrato psicológico entre el individuo y la organización, cuando el trabajador comienza a percibir, según su propia capacidad de interrelación, lo que la organización tiene para ofrecerle y lo que ella le pide. Estos criterios provendrán de su capacidad de asimilar los datos objetivos que le sean ofrecidos, pero también de su observación sobre cómo son, qué hacen y cómo lo hacen sus colegas o futuros colegas.
Al mismo tiempo, durante este período sus reacciones y sus comportamientos estarán siendo observados, formal o informalmente, por sus actuales o futuros colegas, superiores directos y, eventualmente, por profesionales del área de recursos humanos.
Esta puede ser una manera de, además de familiarizar al nuevo funcionario con la organización, hacerle posible percibir con cuáles de las tareas específicas que le vayan a ser atribuidas él tendrá mayor o menor afinidad, evitando urgencias de traslados o retiros prácticamente inmediatamente después de la admisión. (41)
La actividad de aplicación de recursos humanos tiene en vista básicamente colocar al trabajador, nuevo o antiguo, en el lugar donde su contribución para la acción organizacional sea sustantiva.
40. Ibid. OPS Ecuador. Pag. 37
41. MALIK, A, Manual de Recursos Humanos en Salud. Organización Panamericana de la Salud. Fundación Kellogg. Serie HSP-UNI/Manuales Operativos PALTEX Volumen 1 No.3 Washington D.C. 1996. Pag. 11
Esto significa, al menos, intentar respetar las habilidades técnicas y compatibilidades personales con las tareas y con los diferentes actores de la organización, con los cuales tendrá que necesariamente interactuar más tarde o más temprano. (42)
La centralización de los servicios de salud, cualquiera haya sido su origen, sigue siendo sostenida por los estados. La distribución de la población, mayoritaria en áreas urbanas, provoca que la disposición de los servicios sanitarios se concentren en estas zonas, necesarias claro, pero que ahonda las desigualdades en los estratos de la sociedad.
Del total de personal que trabaja en establecimientos públicos de salud, más de la mitad lo hace en el MSP; le sigue el IESS, cuyo porcentaje está dado por la suma del Seguro General que incluye anexos (15,3%) y SSC (2,5%). En el 2003, el MSP contaba con el 54,6% de los médicos; el 59,6% de las enfermeras; el 68,8% de los odontólogos y, el 94,6% de las obstetrices (matronas). Ese mismo año, la distribución de los profesionales de salud que trabajaban en el sector público era del 49,95% de los médicos, el 81,86% de las enfermeras, el 91,82% de los odontólogos y el 80,95% de las obstetrices (matronas). (43)
Gobernabilidad y Conflictividad del Sector Salud
La regulación estatal es crucial en un mercado descentralizado con diversos proveedores en competencia pero esa tarea es compleja y los reformadores tomaron por sentado que los gobiernos de la región tenían esa capacidad. Sin embargo, en la mayoría de los países de América Latina antes de la reforma, el ministerio de salud era muy débil y los gobiernos eran incapaces de coordinar y regular los sistemas segmentados de seguro social con los del subsector público, ejecutar la ley, controlar el cumplimiento de las obligaciones de los médicos y evitar la corrupción (Mesa-Lago 1992). (44)
Se han establecido juntas mixtas de trabajo en las que se discuten temas de interés laboral entre representantes de trabajadores sindicalizados y de las autoridades ministeriales, con el fi n de resolver conflictos. Además, se han establecido estrategias de concertación de políticas y de gestión participativa, las mismas que establecen los Consejos de Salud. (45)
Para tener una idea mas global de la conflictividad y dificultad del gobierno de salud, se evalúan las experiencias latino-americanas de reforma de salud, basadas en estos tres modelos, y las dificultades en lograr resultados, basados en: (a) la amplitud de los objetivos de reforma frente a la limitación de los recursos y de la capacidad de gestión para poner en marcha adecuadamente los instrumentos de reforma; (b) la puja de intereses entre los actores del sector salud, y la falta de capacidad de los gobiernos en consensuar los cambios con múltiples actores, retrasando su implementación, o incluso limitando su alcance y (c) la heterogeneidad de las necesidades de la demanda sobre la cual el tomador de decisiones de política debe actuar, reflejadas en las diferencias étnicas, culturales, de distribución del ingreso o geográfica de la población que se quiere alcanzar. (46)
42. Opcit. MALIK. Pag. 12
43. Opcit. OPS Ecuador. Pag 39
44. Opcit. MESA-LAGO. Pag. 164
45. Opcit. OPS Ecuador. Pag 29
46. MACEIRA, D. Actores y reformas en salud en América Latina. Banco Interamericano de Desarrollo. Departamento de Desarrollo Sostenible. División de Programas de Desarrollo Social. Nota Técnica de Saúde No. 1/2007. Washington D.C. Marzo de 2007. Pag. 3
A pesar que el sistema de salud se organiza en torno a la idea de mejorar las condiciones de vida de la población, su participación en la toma de decisiones es secundaria. Las explicaciones son múltiples: en salud, la información es asimétrica y, salvo a partir de procesos de aprendizaje de enfermedades reiteradas, el médico "conoce" más que el paciente, y demanda por él los servicios que el sistema de salud ofrece. Los mecanismos de subsidio a la demanda propuestos por algunas de las reformas del continente ofrecen mayor protagonismo a los pacientes, al permitir ejercer su potestad de elección. Sin embargo, ello ha mostrado un éxito relativamente menor, especialmente en naciones de menores recursos o en áreas rurales o despobladas, donde la diversidad promueve ineficiencia, o es poco probable de desarrollar.
Adicionalmente, la diversidad de objetivos y características de los pacientes es mayor que la de cualquier otro grupo de interés participante en el sector, limitando su capacidad de organización. Ello se refuerza con un hecho básico: ser paciente, salvo en casos de enfermedades crónicas, es un estado transitorio, incluso no deseado, y su demanda en general caduca. Los médicos, clínicas, etc., son grupos estables en la puja por la distribución de ingresos del sector. (47)
Medicamentos y Otros Productos Sanitarios
El seguro social ofrece atención integral a todos sus asegurados (incluyendo prestaciones mínimas), en virtualmente todos los países. En la mayoría de los países donde el paquete funciona, está restringido a las acciones de salud siguientes: educación, promoción, prevención, inmunización y detección de enfermedades transmisibles (en algunos SIDA), planificación familiar, nutrición, diarreas y rehidratación, diagnóstico, atención materno-infantil (con variaciones entre los países), medicinas básicas, atención dental básica (en la mayoría) y algunas atenciones curativas en el primer nivel y de urgencias. (48)
La competencia funciona mucho mejor en las ciudades grandes y zonas urbanas que en las zonas rurales con escasa población. Los mecanismos de mercado toman predominio en la administración, financiamiento y provisión de las prestaciones, mientras que el papel del Estado se limita a regular y supervisar el sistema, garantizar las prestaciones mínimas a los asegurados y/o un paquete básico a los pobres y el grupo de mayor riesgo. Un nuevo principio esencial en las reformas de salud es la libertad de elección, la cual permite al asegurado escoger entre los sistemas público y privado, así como seleccionar las aseguradoras/proveedoras más eficientes, de forma que es la base de la competencia y cimiento de otros principios del nuevo sistema. Por otra parte, las aseguradoras/proveedoras privadas tienen fines de lucro (con algunas excepciones), de forma que el margen de ganancia debería aumentar el costo administrativo. La regulación y supervisión del subsector privado se hace por el ministerio de salud o entidades técnicas (superintendencias). Las reformas no tienen como propósito la participación de los trabajadores y empleadores en la gestión y supervisión del subsector privado, aunque un objetivo frecuente es la "participación y control social" de los usuarios mediante comités o consejos de salud usualmente a nivel local o de la comunidad. (49)
47. Opcit. MACEIRA. Pag. 24
48. Opcit. MESA-LAGO. PAG 124
49. Ibid. MESA-LAGO. Pag. 37
Calidad de los Servicios
Hay que distinguir entre cobertura y acceso a los servicios de salud: la primera envuelve la afiliación al sistema, pero no necesariamente conlleva el acceso efectivo o utilización de los servicios de salud. La cobertura y el acceso legal o teórico pueden ser universales, pero no así en la práctica por diversas causas. En general, el nivel de cobertura está directamente relacionado con el grado de desarrollo del país (inversamente relacionado con la incidencia de pobreza) y el porcentaje de la fuerza laboral formal; además la organización del sistema de salud no es neutral respecto a la falta de cobertura sino que es un factor determinante de ésta (OPS 2002). En América Latina usualmente, el sector formal urbano está cubierto a través del seguro social o privado; el sector informal está excluido del seguro social pero tiene acceso parcial a través del subsector público y gasto de bolsillo; el área rural en los países menos desarrollados está excluida, así como también los pobres. Los indígenas, los inmigrantes y las mujeres suelen ser grupos excluidos (Londoño y Frenk 2000). (50)
En la mitad de los países, las reformas han establecido un paquete básico de prestaciones para toda la población asegurada, independientemente de su riesgo, pero los grupos de ingreso medio y alto pueden adquirir prestaciones complementarias abonando un copago. Las reformas asumen que la desmonopolización de los servicios en los subsectores público y de seguro social, unida a la entrada y promoción del subsector privado resultarán en mejor atención y calidad, debido a la mayor eficiencia en la gestión, la competencia entre aseguradoras/proveedoras, la libertad de elección, el ajuste al riesgo individual, etc. (51)
Mapeo Institucional del Sistema de Salud
El mapeo institucional del Sistema de Salud se caracteriza por tener un ente rector de acuerdo a la política nacional y múltiples instituciones con funciones de financiamiento y provisión. El IESS regula y fiscaliza sus propias acciones de financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios. (52)
Mapeo institucional del sistema de salud, Ecuador, 2008
Fuente: ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Perfil de Sistema de Salud: Ecuador, monitoreo y análisis de los procesos de cambio y reforma. Washington, D.C.: OPS, 2008. Pag. 31
50. Ibid. MESA-LAGO. Pag. 42
51. Ibid. MESA-LAGO. Pag. 37
52. Opcit. OPS Ecuador. Pag. 31
Actores y relaciones en un sistema sanitario
Un estudio sobre participación social y reformas de salud identifica tres actores tradicionales de participación: el beneficiario (generalmente pasivo), el voluntariado (que responde a la iniciativa desde arriba) y la comunidad (más activa pero heterogénea y necesitada de ampliar sus funciones).
La visión moderna de la participación exige que el sistema de salud rinda cuentas a los usuarios y ciudadanos respecto a la calidad, oportunidad de los servicios y uso efectivo de los recursos, también demanda mayor responsabilidad frente a la ciudadanía mediante la implementación de mecanismos individuales o colectivos de control social en cada una de las cinco funciones fundamentales del sistema, resumidas a continuación.
a. Diseño de políticas y regulación: ambos continúan centralizados con escasa participación social en América Latina, ya que son efectuados de forma directa por el Estado a través de la burocracia técnica, pero debería haber esa participación no sólo porque es parte de la democracia, sino también porque obligaría al sistema a responder mejor a las necesidades sanitarias, haría consciente a los usuarios de sus derechos, y promovería la efectividad y sostenibilidad del sistema.
b. Aseguramiento: las aseguradoras tienen mayor información que los usuarios y las asociaciones de afiliados o consumidores deberían obtenerla y ejercer control sobre las aseguradoras, pero las reformas han puesto poco énfasis en suministrar información adecuada y desarrollar mecanismos para hacer efectivo dicho control; en los países en que existe una superintendencia que debe controlar a las aseguradoras ella usualmente tiene pocos recursos y/o está bajo fuerte presión de los grupos más organizados y poderosos.
c. Provisión de servicios: los ciudadanos tienen escasa información y conocimiento y, aunque tengan libertad de elección, no pueden hacer decisiones racionales basadas en la calidad y costo de los servicios; algunos países han creado sistemas de información y reclamación, realizan encuestas de opinión y firman compromisos de gestión sobre aspectos como cobertura y calidad, pero aún están lejos de contar con instrumentos apropiados.
d. Financiamiento: el Estado debe de manera efectiva asignar el financiamiento a los usuarios para garantizarles un nivel adecuado de protección y los ciudadanos deben ejercer control sobre las aseguradoras y proveedoras para evitar que éstas capturen parte de dicho financiamiento, un problema que se incrementa cuanto mayor es la concentración del poder financiero en las entidades y menor el grado de competencia en el mercado. (53)
e. Evaluación de los resultados: los usuarios deben participar en esta función para asegurar que se cumplan los objetivos de la reforma con el mínimo de recursos, para ello es esencial conducir encuestas periódicas de opinión y crear instancias para atender reclamaciones y quejas.
53. Opcit. MESA-LAGO. Pag. 218
El estudio concluye que, generalmente, el diseño original de las reformas de salud no incorporó estos mecanismos, pero hay creciente presión para que se establezcan y el proceso de participación ha sido gradual y prolongado debido a múltiples obstáculos: el incipiente reconocimiento de los derechos ciudadanos y la falta de instrumentos para hacerlos efectivos; el débil desarrollo de los organismos sociales; la precariedad de mecanismos de control que excluyen a un amplio sector de la población marginada y con escasos recursos, y la escasa información a los usuarios sobre sus derechos, calidad y costo de los servicios. (Zeledón y Noé 2000). (54)
La participación de los asegurados en la administración es un importante complemento de la democracia, continúa siendo enteramente justificada hoy y teóricamente es un principio de la seguridad social (Greber 1997). Dicha participación ayuda a que los sistemas reflejen las necesidades y aspiraciones de aquellos a los que la seguridad social debe servir y a que los cotizantes cumplan con sus obligaciones. (55)
En el ámbito de la salud del Ecuador existen acuerdos para empoderar a la comunidad en la toma de decisiones en los Consejos de Salud. Los Consejos Cantonales y Provinciales de Salud (CCS y CPS) son espacios de concertación, coordinación y diálogo en los que se promueve la participación ciudadana en la toma de decisiones junto a los representantes institucionales públicos y privados del sector. A través de los Consejos se busca acordar un Pacto Social que garantice la participación comprometida de todos los actores, con los intereses y necesidades en salud del cantón, la provincia y el país. Además se han creado los comités de usuarias para vigilancia del cumplimento de la Ley de Maternidad Gratuita y Prevención de la Violencia Intrafamiliar.
La participación ciudadana se convierte en uno de los ejes de la Transformación Sectorial de Salud, creando espacios en los que la comunidad contribuye en la toma de decisiones y en el control social. (56)
Principios esenciales de un sistema sanitario
Equidad
La Declaración Universal de Derechos Humanos prohibió cualquier tipo de discriminación basada en raza, género, idioma, religión, política, nacionalidad, propiedad, ingreso u otras causas.
La OIT considera que la "igualdad de trato es un principio guía de la seguridad social" (Greber 1997: 19). Al comienzo se excluyó a los grupos de alto ingreso ya que estaban autoprotegidos o podían pagar atención privada. Las condiciones legales de acceso deberían ser iguales para todos los asegurados, evitando cualquier discriminación por género, ocupación o ingreso, pero grupos de trabajadores que ya tenían planes de salud ocupacionales o de empresa, superiores al sistema general, normalmente los mantuvieron.
54. Ibid. MESA-LAGO. Pag. 219
55. Ibid. MESA-LAGO. Pag. 23
56. Opcit. OPS Ecuador. Pag. 39
Los funcionarios públicos (estatales y paraestatales) a menudo tienen un programa separado con prestaciones mejores, por lo que también es difícil incorporarlos al sistema general. En muchos países hay una dualidad en el trato a la atención de salud: los asegurados cubiertos por el seguro social y los protegidos por al sistema nacional o público de salud que está usualmente a cargo del ministerio del ramo. Por último hay discriminación por género debido a las desigualdades existentes en las remuneraciones entre hombres y mujeres por igual trabajo; además de que el tiempo que la mujer dedica a la crianza de los hijos y atención de parientes ancianos o desvalidos no se toma en cuenta como trabajo y no cotiza. Hasta fines del siglo XX la igualdad de género no había sido procurada por ningún convenio de seguridad social (Greber 1997; OIT-AISS 2001a). (57)
Cobertura
La necesidad de reformar el sistema nacional de salud hacia una atención preferencial a los pobres ha ganado una gran aceptación entre los diferentes grupos sociales a lo largo de la última década. Por ejemplo, se ha establecido que para muchas sociedades, el nivel de tolerancia para la inequidad en salud es menor que el nivel de tolerancia para la inequidad en ingresos o educación, ya que las diferencias en salud son, literalmente, un asunto de vida y muerte. (Birdsall y Hecht, 1995). (58)
Las limitaciones presupuestales en países en desarrollo han llevado a plantear la posibilidad de establecer cobros por los servicios de salud que se ofrecen en los establecimientos de salud pública a los grupos con capacidad de pago. La implementación de dicha política depende de supuestos acerca de la elasticidad de la demanda, y la capacidad del sistema de identificación del nivel socio-económico de los individuos. El análisis empírico muestra que, efectivamente, la utilización de los servicios públicos de salud está relativamente concentrados en los económicamente más favorecidos, y esta característica está al menos parcialmente explicada por la desigualdad en la distribución geográfica de la infraestructura de salud. (59)
Distribución de Recursos
Las prioridades en la atención de salud comprenden todas las actividades, las intervenciones y los programas que se justifican primordialmente en razón de sus efectos positivos para la salud. Aparte de las intervenciones médicas normales, habría que incluir entre las opciones muchos otros programas que habitualmente son administrados por otros sectores. Los programas sociales que sirven indirectamente para arrojar beneficios para la salud, como la educación académica de las niñas, las actividades que generan ingresos o los subsidios directos a los pobres no forman parte de la lista porque su puesta en práctica no se justifica primordialmente por sus beneficios para la salud.
Quedan en cambio incluidas las actividades ecológicas que se justifican en razón de sus beneficios para la salud, por más que el efecto real en cuanto a la morbilidad y a la mortalidad sea mínimo o modesto.
57. Opcit. MESA-LAGO. Pag. 18
58. VALDIVIA, J. Sensibilidad de la Demanda por Servicios de Salud ante un Sistema de Tarifas en el Perú: Precio vs. Calidad. Grupo de Análisis para el Desarrollo. Lima – Perú. 2001. Pag. 2
59. Opcit. VALDIVIA. Pag. 1
Es posible determinar prioridades en materia de salud para cualquier tipo de organización pública o privada, pero su necesidad es más evidente en el caso de las instituciones públicas. Los organismos privados de seguros de salud suelen determinar prioridades en su mayor parte mediante la formulación de listas de intervenciones excluidas. Las instituciones públicas de salud tienen que rendir cuentas de los recursos que les son confiados; los contribuyentes esperan y a veces exigen que los recursos de salud se utilicen en forma eficiente (Musgrove, 1995). (60)
Las autoridades sanitarias deben asumir la planificación y el control de los gastos como acciones necesarias y vitales para mantener niveles adecuados de efectivo, en apoyo a los objetivos y los programas. La revisión de los gastos no debe centrarse en la disminución de éstos, sino más bien en un adecuado aprovechamiento de los insumos limitados, mediante una eficiente asignación de recursos.
Si se analiza el comportamiento tradicional de las instituciones sanitarias, se observa que con frecuencia se recortan los gastos sin considerar los efectos que esto ocasiona sobre los beneficios. Irremediablemente, estas decisiones de corto alcance, logran su cometido de reducir en forma temporal los gastos, pero como efecto pronto se originan mayores costos debido a la falta de materiales (medicamentos, jeringas, biológicos y otros), equipos ineficientes, personal desmotivado, elevados costos de operación y acortamiento en la vida de los activos.
Todo lo anterior hace necesaria la implantación rigurosa de controles de costos, procurando una optimización en el uso de los recursos. Por tanto la asignación de éstos debe ser estrechamente ligada con:
el volumen de ingresos previstos;
las futuras metas y las operaciones planificadas;
las responsabilidades organizacionales;
las prioridades establecidas; y
la eficiencia en el desempeño
La esencia del control de gastos descansa en la fijación de estándares; es decir, el importe máximo de un gasto bajo un grupo de condiciones como: programas de trabajo, políticas sanitarias y variables ambientales, entre otras. (61)
Criterios para la asignación de recursos
Los sistemas sanitarios se organizan en instituciones y éstas en departamentos, secciones, servicios o programas, cada uno de los cuales es dirigido por una jefatura. En circunstancias normales la jefatura será la responsable, tanto de los resultados del área a su cargo, como de los recursos utilizados para lograrlos. (62)
El impacto de los resultados se puede medir en actividades ejecutadas o servicios prestados; los recursos utilizados podrían ser: materias primas consumidas, salarios pagados, cantidades depreciadas, gastos en electricidad, teléfono, gas y otros.
60. Opcit. JANOWSKI. Pag. 258
61. FONSECA, J. Manual de Administración Financiera para Gerentes de Salud. Organización Panamericana de la Salud. Fundación Kellogg. Serie HSP-UNI/Manuales Operativos PALTEX Volumen II No.7 Washington D.C. 1996. Pag. 65
62. Opcit. FONSECA. Pag. 66
Lo ideal sería obtener resultados óptimos utilizando una cantidad razonable de recursos, lo cual implica trabajar con eficiencia.
Para realizar un adecuado control de gestión y distribuir la responsabilidad de manera equitativa, es necesario organizar el quehacer institucional tal que cada centro productivo asuma la gestión de un programa o actividad, controle su producción y los recursos que utiliza en las operaciones que constituyen la base de la organización: vacunación, consultas médicas, atención de emergencias, laboratorio clínico, nutrición y otros. Los departamentos de apoyo o administrativos, tales como los de personal, financiero, de servicios generales y transportes, colaboran y prestan servicios a los departamentos productivos. (63)
Prestación de Servicios
Claramente el objetivo de mejorar el acceso a un adecuado servicio de salud a través de la construcción de mejores establecimientos de salud y de mejoras en la calidad del servicio en los ya existentes, es compartido plenamente tanto por los diferentes entornos académicos como por los diseñadores de políticas. En muchos países en vías de desarrollo, el proceso general de reforma económica ha ayudado a incrementar la inversión en capital humano consiguiendo estabilidad macroeconómica y liberando recursos públicos de los subsidios (ver Banco Mundial, 1998). (64)
A pesar de ello, la escasez de recursos para la inversión en salud sigue siendo una de las principales limitaciones para su implementación en muchos de los países en desarrollo. La necesidad de un sistema de recuperación de costos para los establecimientos públicos de salud pública, como mecanismo de financiamiento de las mejoras del servicio aumenta en contextos recesivos como los que caracterizan a la economía. (65)
Efectividad/Eficiencia
Se define eficiencia como la gestión racional de los recursos de salud disponibles, maximizando sus resultados. El Banco Mundial (1993) recomendó introducir varias medidas para mejorar la eficiencia: reducción a la mitad del gasto público asignado al tercer nivel de atención (porque es muy costoso en relación al beneficio que genera) y aumentar al doble o el triple la asignación pública al primer nivel (paquete básico, etc.), los dos niveles superiores serían financiados por los subsectores privado y de seguro social; crear incentivos basados en el desempeño de administradores y trabajadores de la salud, y entrenar y capacitar al personal. (66)
La provisión universal de servicios de salud por parte del Estado ha sido por mucho tiempo considerado como un derecho básico de los ciudadanos. El derecho de todo individuo a disfrutar de una vida saludable establecía un claro límite ético a la formalización del cobro de tarifas por la provisión de servicios de salud, especialmente si éstos son ofrecidos por el sector público en países en desarrollo (ver England, 1997 o Reddy y Vandemoortele, 1996).
En el marco de un país pobre, el efecto de esa limitación ha sido la exclusión de la población de un servicio de salud, que además es de muy baja calidad.
63. Ibid. FONSECA. Pag. 67
64. Opcit. VALDIVIA. Pag. 2
65. Ibid. VALDIVIA. Pag. 3
66. Opcit. MESA-LAGO. Pag. 196
En el marco de servicios públicos gratuitos, las formas de exclusión en países en desarrollo se han basado en mecanismos económicos y educativos. Los mecanismos económicos de exclusión son varios. Uno de los más comunes ha sido el traspaso de la responsabilidad de la obtención de instrumentos, medicinas, etc., del establecimiento de salud hacia el paciente, o su familia. Otro mecanismo económico ha sido el condicionamiento del acceso a una cita con un doctor, a una cama para el internamiento, o a la sala de operaciones en casos de cirugía, a determinados pagos informales. (67)
Una conjunción de estos mecanismos de exclusión explica la alta concentración de los servicios de salud en los grupos más favorecidos de la sociedad, inclusive en el caso de los proveedores públicos de salud que subsidian significativamente los mismos.
Además, con un déficit estructural en las transferencias monetarias del presupuesto nacional, respecto a las necesidades, se tiene que los servicios públicos de salud han tenido muy bajos niveles de calidad.
La constatación del fracaso de un esquema de provisión gratuita y universal de los servicios de salud pública para llegar a las poblaciones más necesitadas con un nivel de calidad adecuado, han dado lugar a la necesidad de reformar los sistemas de salud de países en desarrollo para que se utilicen mecanismos de mercado para mejorar la eficiencia y sostenibilidad de los servicios, mejorando la cobertura y/o la calidad de los servicios de salud ofrecidos. La propuesta de cobrar tarifas supone potenciales mejoras en eficiencia, sin mayores costos sobre la equidad en el acceso a estos servicios de salud. (68)
Sostenibilidad
El costo de las prestaciones y de los gastos de administración debe financiarse de forma colectiva a través de cotizaciones o impuestos o ambos… Los métodos de financiación deben evitar que las personas con bajos recursos tengan que soportar cargas demasiado pesadas y también deben tener en cuenta la situación económica del país y de las personas protegidas… El total de las cotizaciones a cargo de los asalariados protegidos no debe superar el 50% del total de los recursos destinados a la protección", de manera que el resto debe ser financiado por los empleadores y/o el Estado (Humblet y Silva 2002: 13-14). Sin embargo, un estudio de la OIT plantea que las normas internacionales de seguridad social no han respondido a los cambios ocurridos en los últimos tiempos y carecen virtualmente de guías para la búsqueda de métodos financieros justos y viables que enfrenten dichos retos; los convenios existentes son insuficientes para que las naciones sostengan el funcionamiento de la seguridad social en el clima económico actual (Greber 1997).
Los regímenes de financiamiento y mantenimiento del equilibrio de la seguridad social en los programas de salud son a corto plazo y no necesitan fondos acumulados considerables ("reserva técnica") como los de pensiones que son a largo plazo. Sin embargo los programas de salud deben tener una "reserva para imprevistos" con el fin de enfrentar cualquier insuficiencia temporal debida a una disminución de ingresos o aumento de gastos. (69)
67. Opcit. VALDIVIA. Pag. 5
68. Ibid. VALDIVIA. Pag. 6
69. Opcit. MESA-LAGO. Pag. 25
La Organización Internacional del Trabajo reconoce tres "principios clásicos" en las inversiones de seguridad social: seguridad, con el objeto de garantizar el mantenimiento de los fondos, el rendimiento, para maximizar el fondo y así poder controlar el aumento de las cotizaciones y mantener las prestaciones, y la liquidez, con el fin de disponer del efectivo suficiente cuando se necesite.
La Conferencia de 2001 recomendó "ampliar las fuentes de la financiación de la seguridad social a través de la financiación tripartita" y advirtió que es necesario realizar proyecciones actuariales periódicas y que se introduzcan los ajustes necesarios. "Es imprescindible que se realice una evaluación actuarial completa de cualquier reforma que se proponga antes de adoptar una nueva legislación" (OIT 2002: 4-5). (70)
Participación Social
La atención de la salud es uno de los componentes más sensibles de la política social de cualquier país, dado que tiene un impacto directo e inmediato en el bienestar de la población. Los desafíos actuales otorgan una complejidad cada vez mayor al diseño e instrumentación de las políticas de salud, lo que representa desafíos comunes para sociedades aparentemente muy diferentes.
De esta forma, países en los que hubo una mayor consolidación del Estado de bienestar y que cuentan con poblaciones relativamente homogéneas en términos socioeconómicos, comparten preocupaciones esenciales con países de menor desarrollo relativo y que presentan disparidades regionales y socioeconómicas considerables. El impacto de la descentralización en el sector salud, el papel del federalismo y la coordinación intergubernamental, el diseño de una arquitectura financiera adecuada y las estrategias para brindar una atención sanitaria eficaz, equitativa y eficiente, en el contexto de transiciones demográficas y epidemiológicas significativas, constituyen elementos importantes en el debate internacional sobre las políticas de salud. (71)
Factores determinantes de un servicio de salud
Determinantes Políticos
El gobierno de la salud aúna en una plataforma común dos realidades complementarias: el correcto marco de generosos objetivos sociales y compromisos que se dan al formular las políticas sanitarias, y la dificultad para entender procesos políticos caóticos, intereses públicos y privados a la hora de establecer prioridades, la asignación y el uso de los recursos, y las presiones por parte de los profesionales y de usuarios insatisfechos. (72)
La idea de gobierno sitúa las políticas públicas en una perspectiva más amplia: la interacción del gobierno, de los mercados y de las sociedades civiles. Les añade también una «dimensión de realización» más realista y dinámica: la necesidad de tener en cuenta en todo momento las agendas y los valores de los inversores y tratar de encontrar plataformas viables para el cambio.
70. Ibid. MESA-LAGO. Pag. 26
71. Instituto Nacional para el Federalismo y Desarrollo Municipal. Federalismo y políticas de salud. Descentralización y relaciones intergubernamentales desde una perspectiva comparada. Heath Book Spanish. México D.F.2003. Pag. 1
72. Opcit. SAKELLARIDES. Pag. 96
El gobierno tiene que ver con pautas normativas, con el cómo y el porqué de la toma de decisiones, y con lo que ocurre con posterioridad. Va más allá del ritualismo formal de los programas gubernamentales o de los detalles insignificantes de la maquinaria operativa del gobierno.
Cada vez es más evidente que algunos asuntos políticos importantes no pueden tratarse de manera eficaz en el ámbito nacional: la seguridad alimentaria, las regulaciones sobre medicamentos, los desarrollos tecnológicos y las patentes, el control de las enfermedades contagiosas y los sistemas de alerta y respuesta rápida. Otras cuestiones van a verse afectadas por las consecuencias de una Europa más integrada: los aspectos macroeconómicos del pacto de estabilidad europea y la movilidad de los pacientes, los profesionales y, posiblemente, del negocio de las aseguradoras.
Las implicaciones de la globalización de los mercados en un contexto en el que se desarrollan mecanismos de política social global, y a corto plazo, merecen atención.
Cómo los paradigmas de impulso tecnológico antes vistos, nuevas formas de energía con patrones de distribución diferentes o un «capital humano» que podrían dar lugar conjuntamente a una nueva biología sustancialmente distinta, redes de información, formas de aprendizaje, emociones y conciencia. Todo ello puede afectar a la manera en que se toman las decisiones individuales y colectivas. De ahí la importancia de horizontes anticipativos para esta tarea. (73)
Fuente: SAKELLARIDES, C. El valor de la salud y su «gobierno» en un mundo globalizado posmoderno. HUMANITAS, Humanidades Médicas – Volumen 1 – Número 3 – Julio-Septiembre. Lisboa. 2003. Pag. 97
La evolución política del Ecuador en los últimos quince años se ha caracterizado por una gran inestabilidad de las instituciones y un alto grado de conflictividad social, lo que ha generado una profunda crisis de gobernabilidad.
Entre 1992 y el 2006 se han sucedido ocho Gobiernos, generando problemas de gobernabilidad, violencia social e incremento de la corrupción, inestabilidad administrativa y falta de continuidad en la gestión pública.
73. Ibid. SAKELLARIDES. Pag. 97
Estos problemas afectaron la dinámica del sector salud y sus reformas. Los reiterados cambios de autoridades (nueve ministros de salud entre 2001 y 2005) y la inserción de planes y programas propios en cada administración debilitaron la autoridad sanitaria nacional, limitando el desarrollo y la sostenibilidad de procesos de cambio más coherentes.
El actual gobierno propone nuevos modelos de organización, los que esperan eliminar la fragmentación, promover la articulación funcional institucional y sectorial. El Plan Nacional de Desarrollo incorpora, dentro de una propuesta de inclusión social, objetivos y líneas estratégicas, con las políticas necesarias para alcanzarlos. Cabe destacar que, en base a la estructura actual del Sistema de Salud en el Ecuador, estos objetivos difícilmente serán alcanzados. En la gestión se plantea viabilizar y hacer factible la desconcentración y descentralización; en el financiamiento mejorar el uso y la disponibilidad de los recursos económicos y, en la atención promover un modelo integral e integrado de salud con servicios que generen prestaciones de calidad, cálidas y oportunas, a través de una red plural de servicios de salud.
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