La Constitución del 2008, recientemente aprobada en el país, establece el marco jurídico-legal para instituir el Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social, en el que se encuentra salud, para asegurar los objetivos del régimen de desarrollo. Los textos constitucionales de salud establecen que la misma es un derecho, señalan las características del sistema nacional de salud que funcionará dentro de los principios de universalidad y equidad, con una red pública integral y bajo la rectoría de la autoridad sanitaria nacional. En este sentido, los artículos de la nueva Constitución favorecen la reforma del sector, que en el país ha tomado el nombre de Transformación Sectorial de Salud del Ecuador (TSSE). (74)
Determinantes Económicos
Las previsiones en base a tendencias observadas en el pasado presentan cierto riesgo, incluso si dejamos de lado la impredecible evolución tecnológica. En primer lugar, la consolidación del sistema sanitario fue la causante del aumento del gasto sanitario en el pasado: cobertura más extensa, creación de infraestructuras sanitarias y una mejora de la calidad del servicio. En segundo lugar, qué porcentaje de la provisión de la atención sanitaria es realizado por el ámbito público y qué otro por el ámbito privado no es un hecho estático. Un incremento proporcionalmente más fuerte de la atención privada aumentará el gasto, dada la inclinación al mismo que pueden tener los grupos de renta elevada.
En tercer lugar, dado que la asistencia sanitaria es una industria con un uso extraordinariamente intensivo de mano de obra, la presión sobre los costes se verá determinada por los niveles relativos de los salarios. Los beneficios de la mejora de la productividad a largo plazo serán probablemente menores que en el resto de los ámbitos económicos. Si los salarios no se ajustan en consecuencia, el resultado será una «enfermedad de costes». En cuarto lugar, un argumento crucial para comprender el riesgo que supone hacer previsiones basadas en el pasado es el hecho de que el comportamiento de la demanda de atención sanitaria está directamente relacionado con los cambios demográficos.
74. Opcit. OPS Ecuador. Pag. 7
Es un hecho sobradamente conocido que la mayor parte de los gastos médicos se concentran en el ultimo año de vida de una persona3 y, en una población cada vez más envejecida, el número de muertes aumentará mucho en relación al número de nacimientos. Además, la mayor longevidad de la población hará aumentar considerablemente el gasto sanitario. La población de más de 65 años consume 3,2 veces más atención sanitaria que el resto de la población, aunque esta cifra varía sustancialmente si la examinamos por grupos etarios. Las personas entre 65-75 años consumen 2,3 veces más que los «más jóvenes», mientras que los de 75 años en adelante alcanzan una proporción de 4:1. Con toda probabilidad, los gastos futuros se verán intensificados por la longevidad, sencillamente porque la esperanza de vida aumenta. El porcentaje de los mayores de 80 años prácticamente se dobla cada dos décadas.
Hay indicios que señalan que el gasto sanitario per cápita no aumenta de forma directamente proporcional a la edad. De hecho, los costes por cápita son ligeramente inferiores en aquellos que han muerto habiendo alcanzado los 80 años que en aquellos que fallecen entre los 65 y 75 años. Con toda probabilidad, estos últimos -los «viejos jóvenes»-, hacen mayor uso de los tratamientos de tecnología punta (intervenciones quirúrgicas costosas, por ejemplo), mientras que las necesidades de los «viejos-viejos» se concretan en hogares para ancianos y servicios de atención a la dependencia. En este último caso, por supuesto, se hará uso de los servicios por un período más largo de tiempo.
Podríamos considerar que el problema más intratable al que nos enfrentamos para hacer previsiones a largo plazo es la probable interacción entre las variables de coste y de demanda. Huelga decir que la longevidad inclinará el perfil de la demanda hacia servicios sanitarios relacionados con la atención a la dependencia; por ejemplo, servicios de atención domiciliaria y residencias de ancianos. Esta tendencia se intensificará a tenor del declive de los hogares que agrupan distintas generaciones de una misma familia. (75)
¿Por qué en el ámbito de la salud y en la planificación de gastos del estado del bienestar se observa actualmente una evolución que pone en entredicho la equidad social? Una primera razón nos la da Preston (1984), que fue el primero en señalar que la presión demográfica puede suponer un serio desafío para el contrato generacional actual. El aumento de la población de más de 65 años exigirá un gasto adicional del 50% en las pensiones en las próximas tres décadas, lo cual implica que en cualquier país las pensiones representarán más del 10% del PIB e incluso llegar al 15%. (76)
En el caso de Ecuador como consecuencia de la crisis económica de 1999–2000, en el período 2001–2005 aproximadamente un millón de personas abandonaron el país en busca de mejores condiciones de vida y oportunidades económicas.
Este evento dio la falsa impresión de que el desempleo había disminuido, durante el 2005, ingresaron al circuito de la economía más de US$ 1.700 millones como remesas, aumento la pequeña empresa y el subempleo y el sector informal de la construcción que no tenían acceso a seguridad social.
Las familias de bajos ingresos dedican más recursos en términos porcentuales para cubrir sus necesidades de atención en salud, apenas el 12% de la población pobre cuenta con un seguro de salud, comparado con el 36% de población asalariada. (77)
75. ESPING-ANDERSEN, G. Asistencia Sanitaria, Gastos Sociales y Cohesión Social: Los Nuevos Retos. Humanitas, Humanidades Médicas – Volumen 1 – Número 3 – Julio-Septiembre. Barcelona. 2003. Pag. 22
76. Opcit. ESPING-ANDERSEN. Pag. 23
Determinantes Sociales
Es razonable creer que un estado del bienestar sostenible está sujeto a la existencia de un contrato social estable -y ampliamente aceptado- que especifique la forma de compartir riesgos.
El estado del bienestar se basa en el riesgo compartido. Los mecanismos predominantes dispuestos para compartir el riesgo combinan un seguro basado en el empleo (tipo cotizaciones sociales) con el «familiarismo», es decir, con la suposición de que las familias internalizan la mayoría de los riesgos que afectan a sus miembros.
Si consideramos el aumento de las pensiones, y dos simples factores adicionales, como la futura reducción de la población en edad laboralmente activa y el envejecimiento del votante medio, se puede prever con razón un serio conflicto de equidad entre generaciones.
El segundo razonamiento que explica la fragilidad del contrato social actual se basa en que las alternativas a la provisión pública (el mercado o el entorno familiar) se han demostrado inadecuadas para afrontar los nuevos riesgos. (78)
Existen razones importantes para argumentar en favor de garantizar el acceso universal a los servicios sanitarios y de atención a la dependencia. La principal alternativa al universalismo, consistente en prestaciones dirigidas a los ciudadanos de renta baja (determinadas a través de prueba de medios o de renta) y seguro voluntario para el resto, provoca una tendencia hacia un menor gasto y una menor calidad de los servicios públicos. Además la provisión privada no garantiza una cobertura completa a menos que se subsidie.
El problema respecto a la equidad que afronta un sistema universal es que el consumo recae asimétricamente en la población mayor, mientras que la financiación recae asimétricamente en los «jóvenes». De hecho, como en el caso de las pensiones, una solución equitativa para las necesidades sanitarias sólo puede lograrse mediante un acuerdo sobre equidad intrageneracional.
Tomemos primero el caso de las pensiones. Aquí nos enfrentamos a dos desafíos intrageneracionales.
Primero, desigualdades internas dentro de cualquier cohorte, a cualquier edad, exceden sobradamente los diferenciales intergeneracionales. De manera previsible, un grupo considerable dentro de cualquier cohorte llegará falto de recursos a la jubilación, con lo que la pobreza durante la vejez puede ser una realidad. Este escenario se hará más verosímil a medida que las prestaciones de los sistemas de pensiones estén más correlacionadas con las ganancias obtenidas durante la vida laboral.
77. Opcit. OPS Ecuador. Pag. 8
78. Opcit. ESPING-ANDERSEN. Pag. 24
Por tanto, existe un argumento válido para garantizar un nivel de pensiones mínimas. Segundo, es muy probable que con el fin de estabilizar la financiación de las pensiones se retrase la edad media de jubilación. El problema de la inequidad asoma una vez más si consideramos que la esperanza de vida está fuertemente correlacionada con la clase social y con los ingresos obtenidos durante la vida laboral. Hablando en términos relativos, una reducción de los años de jubilación implica mayores pérdidas para las clases más bajas. (79)
Los principales problemas sociales que afectan la situación de salud en el Ecuador, incluyen los altos niveles de pobreza y el aumento significativo de la indigencia. Se observa un incremento de la pobreza y la extrema pobreza en la segunda mitad de la década de los 90 (del 39% en 1995 al 52% en 1999) debido principalmente al fenómeno hidro meteorológico "El Niño" ocurrido en 1998, a la crisis bancaria de 1999 y a la crisis financiera mundial.
En la primera mitad de esta década hubo una reducción de la pobreza y la extrema pobreza en relación a la última década del pasado siglo. Esto no se asocia a transformaciones estructurales dirigidas a generar empleo y a reducir la desigualdad sino más bien a un incremento en la inversión petrolera y a las remesas de los emigrantes.
Los niveles de pobreza entre los indígenas y afroecuatorianos, así como entre los habitantes del campo son mucho mayores al promedio nacional (68%, 43% y 62%, respectivamente). Por otro lado, los restantes grupos étnicos tienen niveles de pobreza inferiores a la media nacional.
El 41% de las mujeres ecuatorianas ha sufrido violencia. Las mujeres que viven en áreas urbanas reportan tasas ligeramente más elevadas que las que viven en zonas rurales.
Las mujeres indígenas y aquellas con menores niveles de instrucción reportan más violencia.
La tasa general de analfabetismo de la población de más de 15 años era del 9,1% en el 2006 pero las provincias con mayor concentración de población indígena (Chimborazo Cotopaxi y Bolívar) presentaban un porcentaje mayor. Esto quiere decir que 1 de cada 10 niños/as entre 5 y 14 años no asiste a este nivel de instrucción. (80)
Determinantes Medio Ambientales
En la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo (CNUMAD), la "Cumbre de la Tierra" Agenda 21, de 1992, se señaló que las perspectivas de la salud dependen del desarrollo adecuado y sostenible de nuestro ambiente natural y social y en el temario tratado se reflejan la amplitud y la complejidad del cuidado del ambiente y de las reparaciones necesarias.
Solo para dimensionar el esfuerzo requerido e imaginar la diversidad de las participaciones en los sistemas locales de salud, se listan los capítulos y temas de la Agenda 21:
79. Ibid. ESPING-ANDERSEN. Pag. 25
80. Opcit. OPS Ecuador. Pag. 9
Dimensiones sociales y económicas:
relaciones económicas y comerciales;
lucha contra la pobreza;
evolución de las modalidades de consumo;
dinámica demográfica;
desarrollo de los asentamientos humanos:
integración del medio ambiente y del desarrollo en la adopción de decisiones.
Conservación y gestión de los recursos para el desarrollo:
protección de la atmósfera;
planificación y ordenamiento del recurso tierra;
lucha contra la desforestación;
desertificación y sequía;
ecosistemas de montaña;
desarrollo agrícola y rural;
conservación de la diversidad biológica;
manejo de la biotecnología;
protección de océanos, mares y zonas costeras;
calidad y suministro de agua dulce;
manejo de productos químicos y tóxicos;
manejo de residuos peligrosos;
manejo de residuos sólidos y aguas negras;
manejo de residuos radiactivos.
Fortalecimiento del papel de los grupos principales:
mujeres, niños y jóvenes;
poblaciones indígenas;
organizaciones no gubernamentales;
autoridades locales;
trabajadores y sindicatos;
comercio e industria;
comunidades científicas y tecnológicas;
agricultores.
Medios de ejecución:
recursos y mecanismos de financiación;
tecnología y su transferencia;
ciencia; (81)
educación, capacitación y toma de conciencia;
aumento de la capacidad;
arreglos institucionales internacionales;
instrumentos y mecanismos jurídicos internacionales;
información para la adopción de decisiones.
81. PERRONE, N. Manual de Conceptos sobre programación en los Sistemas Locales de Salud. Organización Panamericana de la Salud. Fundación Kellogg. Serie HSP-UNI/Manuales Operativos PALTEX Volumen 1 No.2 Washington D.C. 1996. Pag. 34
La identificación geográfica de áreas de mayor riesgo ambiental, la estimación de los problemas y la asociación de esos datos con el perfil de salud de la población puede llevar a la adopción de estrategias locales de vigilancia ambiental.
Para ello resulta indispensable la capacitación de personal en la materia, el desarrollo del área legal respectiva, la aplicación de metodologías de evaluación ambiental adecuadas a la realidad de cada sistema local de salud y el desarrollo de los sistemas de información con esta finalidad.
El cumplimiento de las necesidades de atención primaria de la salud requiere al menos el desarrollo de actividades de saneamiento básico, para la recolección y disposición de desechos, el suministro de agua potable, la vivienda adecuada, el abastecimiento de alimentos inocuos y el control de contaminantes y de vectores.
Todos los subprogramas de saneamiento y vigilancia ambiental tienen una fuerte carga de participación, interdisciplina, multiprofesión e intersectorialidad y deberán encontrar en los distintos niveles y en la programación operativa participativa espacios prioritarios para su desarrollo. (82)
En Ecuador el principal desafío del sector ambiental, a finales del siglo pasado, fue el mejoramiento de la gestión para actuar sobre los problemas y limitaciones de un modelo centralista.
La mayor parte del consumo de agua en el Ecuador es para el riego (80% del total de agua captada). Su uso domestico es relativamente bajo. Del agua utilizada para el uso doméstico únicamente el 5% recibe tratamiento; el resto regresa a los afluentes en forma de aguas negras con un alto contenido orgánico y contaminante. El porcentaje de viviendas con acceso a agua entubada por red pública dentro de la vivienda ha crecido progresivamente.
La proporción de viviendas con servicio de eliminación de excretas ha pasado del 84% en 1995 al 90% en el 2006. (83)
Se ha visto un incremento en la cobertura de la red de alcantarillado desde 1995 pasando del 44% al 49% en el 2006. Las diferencias regionales actuales de falta de alcantarillado son evidentes; mientras que la región Sierra del país tiene el 69% de las viviendas cubiertas, en la Costa y Amazonía la cobertura no llega al 40%. Así mismo se ve una diferencia entre las zonas rurales y urbanas, con una cobertura del 29% y del 95% respectivamente. La cobertura de la recolección de basura llega al 43% en el segmento más pobre, y al 94% de las viviendas urbanas.
El Ecuador se encuentra amenazado por la acción de varios fenómenos geológicos: sismos, erupciones volcánicas e inestabilidad de terrenos, además de inundaciones sequías, granizadas, heladas, entre otros, debido a su ubicación geográfica en el denominado Cinturón de Fuego del Pacífico.
Además, la actividad humana ha generado y genera deforestación, incendios forestales, derrames de petróleo, contaminación con sustancias químicas peligrosas, contaminación del agua superficial y subterránea que, en conjunto, pueden ocasionar desastres, y provocar un impacto importante en la salud directamente o alterando la disponibilidad de alimentos y del agua de calidad sanitaria. (84)
1. Opcit. PERRONE. Pag. 35
2. Opcit. OPS Ecuador. Pag. 10
Características de la planificación sanitaria
La planificación sanitaria es un proceso continuado de previsión de recursos y servicios necesarios para conseguir los objetivos de salud determinados según un orden de prioridad establecido, permitiendo elegir la o las soluciones óptimas entre muchas alternativas; esta elección toma en consideración el contexto de dificultades internas y externas, conocidas actualmente o previsibles en el futuro.
La planificación es un proceso integral que necesita la participación de todos los niveles que componen el sistema sanitario. En función de los fines y del nivel donde se lleve a cabo, se pueden establecer diferentes tipos de planificación, desde el nivel más general al más específico. (85)
Características de la planificación
Concierne al futuro. Es un proceso prospectivo dirigido la preparación de un futuro deseable.
Es un proceso dinámico, flexible, adaptado a los cambios del medio.
Implica la acción. La acción para el cambio es un elemento intrínseco de la planificación.
Permite una relación de causalidad entre las acciones realizadas y los resultados alcanzados.
Es un proceso multidisciplinar y está influido por la situación sociopolítica en que se desarrolla. (86)
En una entrega anterior de estos trabajos se abordo los tipos de planificación y su aplicación al ámbito de la salud, ahora haremos solo un recuento:
3. Opcit. OPS Ecuador. 11
4. SEGUI-GOMEZ, M. Planificación y Gestión Sanitaria. Tema 50 Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Navarra. Pamplona, España. 2009. Pag. 3
5. Opcit SEGUI-GOMEZ. Pag. 6
Fuente: SEGUI-GOMEZ, M. Planificación y Gestión Sanitaria. Tema 50 Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Navarra. Pamplona, España. 2009. Pag. 16
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Autor:
Karina Violeta Jaramillo Mena
ATLANTIC INTERNATIONAL UNIVERSITY
HONOLULU, HAWAI
WINTER 2010
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