La privatización de la salud en El Salvador (página 2)

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CAPITULO II.

NEOLIBERALISMO Y PRIVATIZACIÓN

2.1. LA PRIVATIZACIÓN EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD.

2.1.1 ¿Y La Salud Librada Al Mercado…?

Los problemas en el acceso a la salud de los países en desarrollo tienen su origen en la crisis económica de la década de los 80 y las reformas con las que los gobiernos intentaron manejarla.

La coyuntura política y económica de esa época cortó en seco las promesas de salud para todos proclamadas en la conferencia internacional de Alma– Ata en 1978, convocada por la Organización Mundial de la Salud y UNICEF. Allí, en una declaración histórica sobre la atención primaria, 134 países proclamaron la salud como un derecho fundamental que debía ser velado por los estados. También subrayaron la necesidad de diseñar una estrategia de salud amplia que tuviera en cuenta las causas sociales, económicas y políticas que subyacen a los problemas de salud.

El peso de una deuda con altísimos intereses redujo, en los años sucesivos, el gasto público en salud, educación y otros servicios básicos. Las reformas exigidas por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional (condición imprescindible para habilitar nuevos préstamos) incluyeron una mayor reducción del gasto, una medida que únicamente reforzó el impacto negativo de la crisis económica.

Las privatizaciones, promovidas en nombre de la modernización, a la vez que disminuyeron el déficit fiscal (transitoriamente) transfirieron a los individuos una responsabilidad históricamente asumida por los gobiernos. Este proceso se desarrolló a través de la introducción de cuotas, descentralización y desarrollo de los seguros de salud. Las privatizaciones fueron instrumentadas desde un marco más general: los programas de ajuste estructural del Banco Mundial. A pesar de que esta institución financiera no deja de elogiar las ventajas de la participación del sector privado, en los países en los que se han aplicado estas reformas el acceso a la salud es cada vez es más restringido y de menor calidad. Los sectores vulnerables de la población no pueden afrontar el costo de la salud y progresivamente se van retirando del sistema.

Los servicios básicos forman parte de los derechos humanos. La ONU dispuso la creación de un comité para los derechos económicos, culturales y sociales. Este organismo ha promovido una declaración a propósito del GATS (acuerdo general sobre el comercio de servicios, por sus siglas en inglés), una iniciativa de la Organización Mundial de Comercio. La declaración incluye la promoción y protección de los derechos humanos entre los objetivos de la liberalización del comercio, analiza sus efectos sobre las personas y promueve políticas y legislación comercial que tome en cuenta los derechos de todos, en especial los individuos y grupos que se encuentren en situación de vulnerabilidad.

2.1.2 El Ajuste Estructural

Para el BM y el FMI, los PAE (Programas Ajuste Estructural) significan crecimiento económico y desarrollo. Para los pobres de los países en desarrollo estas tres letras equivalen a pobreza y sufrimiento. Las principales políticas exigidas por el BM/FMI conforme a los PAE (Programas Ajuste Estructural) comprenden lo siguiente: – Recortes del gasto público y de los subsidios en sectores sociales tales como salud, educación y alimentación.

– Devaluación sucesiva de las monedas locales en nombre del logro de eficiencia y competitividad en las exportaciones; pese a que en realidad los precios de venta de los productos básicos y esenciales al consumidor, como alimentos y medicamentos aumentan -Reducción o contención de salarios y reducción de trabajadores.

-Desreglamentación de las leyes de protección de la estabilidad laboral; -Liberalización de la economía; menores restricciones a la entrada y operaciones de inversionistas extranjeros.

-Eliminación de controles al comercio y el cambio de divisas. -Eliminación o reducción de la protección del mercado local.

-Abolición del control de precios.

2.1.3 Privatización De La Salud Y Cobro De Cuotas A Los Usuarios.

¿Por qué los países privatizan la salud? Los países en desarrollo están en el proceso de privatización de los servicios de atención de salud por dos motivos. Primero, los países empobrecidos y muy endeudados de África, Asia Meridional y América Latina han sido presionados por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional para retirar subsidios a sectores sociales como la salud e introducir la privatización como una precondición para más préstamos. Estos países necesitan sus préstamos en forma urgente y no tienen la alternativa de no privatizar. En segundo lugar, los países en desarrollo más ricos están privatizando la salud como componente de una política más amplia del gobierno de mayor participación del sector privado en el desarrollo nacional y de satisfacer las demandas de los consumidores que tienen más dinero para gastos.

El mejor ejemplo de que un elevado promedio de PNB per cápita no asegurará acceso de mercado a la atención de salud de todo el pueblo es el de Estados Unidos de América con un PNB per cápita de 21.790 dólares. En Estados Unidos, más de 40 millones de norteamericanos carecen de seguro y 60 millones más están subasegurados. Decenas de millones están congelados en sus trabajos, a efectos de retener los beneficios existentes, y muchos sobrevivientes de cáncer, diabéticos, pacientes con SIDA y otros son considerados "inasegurables".

Sin embargo, como los peligros de la privatización pueden dañar seria y permanentemente los medios de vida de la población más pobre del mundo, es conveniente adoptar un enfoque más cauteloso hacia la reforma. Hoy en día las instituciones internacionales de préstamo han tomado la postura de "privatizar primero y preguntar después". En demasiados casos, esta confianza ingenua en los procesos y resultados de las reformas del mercado han causado sufrimientos precisamente a aquellos grupos que esas organizaciones tienen el cometido de proteger. Es hora de trasladar el peso de la prueba desde aquellos que cuestionan las soluciones arriesgadas hacia aquellos que las proponen.

2.2. LOS SERVICIOS BÁSICOS COMO DERECHOS HUMANOS

Los grupos de ciudadanos han movilizado la resistencia a la privatización de los servicios esenciales no sólo porque son necesarios para la supervivencia y la realización humanas, sino también debido a la forma antidemocrática e indiscriminada en que se ha emprendido la privatización. Aunque los donantes y los acreedores reconocen la importancia de la transparencia y el buen gobierno, es habitual que estas poderosas instituciones exijan que los gobiernos se comprometan con la privatización mediante pactos secretos, ocultos a la vista pública. Sin el conocimiento, y mucho menos el consentimiento, de los ciudadanos (y con frecuencia hasta de los legisladores), los servicios públicos suelen ser comercializados y arrendados durante décadas.

Los privatizadores tienen razón en destacar la importancia de la eficiencia, especialmente cuando se refiere a las empresas tradicionalmente en manos del Estado, como las aerolíneas, las telecomunicaciones o las fábricas. Sin embargo, la equidad y el acceso universal son más importantes que la eficiencia cuando se trata de los servicios esenciales. Las mejoras en la eficiencia mediante las subidas de precios que terminan limitando el acceso quizá ayuden al estado contable, pero en el proceso perjudican a los pobres.

Los servicios esenciales son centrales al "contrato social" entre el gobierno y sus ciudadanos. Aunque los contratos sociales varían considerablemente de un país a otro, por lo general promueven la equidad y la universalidad mediante mecanismos redistributivos que aseguran un nivel mínimo de acceso a bienes o servicios que son necesarios para la subsistencia y la dignidad. Los contratos sociales típicos incluyen educación primaria suficiente para asegurar la alfabetización, atención médica básica y acceso al agua potable. Contratos sociales más complejos (en países más desarrollados) pueden llegar a incluir servicios de saneamiento y electricidad en el hogar.

El contrato social se fundamenta en dos premisas relacionadas: primero, que los gobiernos deben ser responsables por la prestación de los servicios básicos; y segundo, que las personas o las comunidades pueden y deben ejercer sus derechos ciudadanos para asegurar esos servicios (al menos en las democracias).

2.3 EL SALVADOR: EL CANTO DE SIRENA DEL DISCURSO PRIVATIZADOR

En la década de los 90, el entorno económico salvadoreño estaba orientado al fortalecimiento del mercado, la reducción y modificación del rol del Estado, reformas fiscales, liberalización plena de la economía, privatización de parte de los activos del Estado y la modernización y apertura a los mercados globales.

El discurso de la privatización prometía reducir el tamaño del Estado, disminuir el déficit fiscal, prestar mejores servicios y proveer al Estado de recursos inmediatos, los cuales serían utilizados para cancelar la deuda de corto plazo e invertir en la infraestructura o el gasto social. Sin embargo, aun el sector privado ha reconocido que el proceso fue implementado sin transparencia. Para el patrimonio salvadoreño, implementar las privatizaciones ha significado muchos sinsabores entre ellos, la privatización de la banca y la desnacionalización del patrimonio público.

Otra de las medidas del programa de ajuste estructural aplicadas en los tres últimos quinquenios es la tendencia a favorecer al gran capital en detrimento de la calidad de vida de las mayorías. Por ejemplo, la reforma tributaria regresiva: para reponer las pérdidas de ingreso por las privatizaciones, la administración Cristiani introdujo el impuesto al valor agregado (IVA) por un 10%; la administración Calderón Sol subió el IVA al 13% y la administración de Flores Pérez eliminó las excepciones del IVA a las medicinas, granos básicos y otros alimentos de primera necesidad.

Cuadro 1.- Programa de medidas neoliberales en El Salvador

Fuente: Social Watch-Control Ciudadano El Salvador

Las reglas del juego indican que el país ha entrado en la lógica de un modelo concentrador y excluyente, que responde a una concepción neoliberal tradicional aplicada a ultranza. De acuerdo al editorial denominado "La privatización: el fanatismo económico de la modernización", publicado por la Revista de Estudios Centroamericanos, la privatización más escandalosa por su falta de transparencia fue la de la banca.

Así como existe certeza moral que la ley fue violada abiertamente para permitir que veintitrés grupos familiares se apoderasen de la banca, es evidente que ninguna instancia pública estuvo y está dispuesta a investigar esta operación, dando por hecho lo que con toda seguridad es un delito.

La banca privatizada es, sin duda, más eficiente ahora, pero la orientación de sus créditos y sus elevadas tasas de interés no han estimulado la producción nacional ni han fortalecido las áreas más débiles de la economía.

Uno de los casos más representativos en el proceso de desnacionalización es el de la Administración Nacional de Telecomunicaciones (ANTEL). Diversos estudios indican que era una institución pública rentable, la cual necesitaba modernización, no privatización. El fondo de pensiones y la distribución de energía eléctrica enfrenta además el proceso de la alta concentración de la riqueza en un reducido sector del país.

No es casual que los mismos grupos empresariales que compran las acciones, son los mismos que tienen el poder político. Además, de controlar el sistema financiero y bancario, estos núcleos familiares y empresariales controlan las empresas relacionadas con éste, la exportación de café, la distribución de fertilizantes, la producción de cemento, cerveza, bebidas gaseosas, agua purificada, autos nuevos, transporte aéreo, centros comerciales, hoteles, etc.

2.4. SEGURIDAD SOCIAL: EL ABANDONO DE GRANDES SECTORES VULNERABLES

En El Salvador, antes de las reformas (1996-1998), el sistema público de pensiones ciertamente presentaba serias debilidades, por ejemplo: la cobertura poblacional, los costos de la seguridad social, y la evasión y mora de los patronos. Luego, en el marco de los programas de privatización de los activos del Estado, se justificaron las transformaciones con dichas debilidades, los argumentos fueron los enormes beneficios que tendría la población afiliada cotizante.

Desde que se inició la privatización del sistema los resultados indican que el futuro en materia de seguridad social para trabajadoras y trabajadores es sumamente incierto y desalentador. En el sistema persiste la debilidad de abandonar a grandes segmentos de la población ubicados en actividades informales, subempleo, trabajadoras y trabajadores agrícolas, así como a personas que prestan servicios en el área doméstica.

En términos de los costos de dicho sistema, éstos han recaído en una población que su salario mínimo no ha sido modificado en varios años. Antes de la reforma el aporte de los y las trabajadoras para el sistema previsional representaba el 1,5% sobre su salario; en 1998 aumentó al 4,5%, lo cual representa un incremento del 300% del costo y en el año 2002, los aportes representan el 6,25% de su salario, es decir significa un incremento del 417%.

Al vincular esta dinámica con la inequidad existente en la participación de hombres (61%) y mujeres (39%) en el sector formal, se evidencia una estructura laboral basada en la división sexual del trabajo, la cual margina a las mujeres de la cobertura del sistema actual de pensiones.

2.4.1 Energía Eléctrica: Mayor Costo Y Peor Servicio.

La Universidad Centroamericana presentó el análisis de que el gobierno de Calderón Sol había quedado atrapado entre su promesa de no subir el precio de la energía eléctrica y las condiciones legales en las cuales la operación fue vendida a la empresa privada. La esperanza gubernamental era que el precio de la distribución de la energía eléctrica disminuyera y el servicio mejorara. Sin embargo, eso no ocurrió.

Actualmente, el principal desacuerdo es la ausencia de equilibrio entre la calidad y los costos del servicio. Entre 2000 y 2001 se han producido 44,000 apagones y más de medio millón de reclamos de la población. Las empresas y entidades oficiales los justificaron con el daño que sufrió la red a raíz de la guerra y los terremotos de 2001. Por otra parte, la principal queja de entre los usuarios fue la pérdida del subsidio, que el gobierno eliminó en 2000.

En este contexto, una nueva situación que ha generado controversia ha sido el anuncio que han hecho las empresas de revisar el cargo de distribución o uso de la red, el cual representa el 25% de la tarifa mensual que pagan los usuarios. En los últimos cinco años, el precio de atender a los abonados ha crecido constantemente. Del costo total de la factura sólo el 61% corresponde a energía consumida, el resto (39%) está repartido entre uso de red y atención al cliente.

2.4.2 Salud: Se Encarecerá El Servicio Y Disminuirá La Accesibilidad

El predominio de la lógica del mercado para los servicios de salud se ha convertido en un serio problema para cumplir con el derecho a la salud. La primera crisis del sector público se registró entre los meses de mayo y abril de 1998. En esa ocasión, el Colegio Médico de El Salvador (CMES) impulsó el movimiento gremial y reivindicativo de mejoras en la salud pública nacional. Para ello se definieron al menos tres grandes hechos: El agotamiento de la vía exclusivamente gubernamental para reformar el sistema de salud; la reactivación de la búsqueda de una solución concertada a la reforma del Sector Salud; la ratificación de la pérdida de credibilidad en el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, como institución capaz de impulsar los cambios necesarios y el reconocimiento del liderazgo del CMES en el sector salud.

En los últimos años ha existido un marcado silencio y al parecer, la salud habría salido de la agenda pública. Sin embargo, el proceso de cambios no se detuvo, las reformas a las estructuras internas para facilitar la venta de algunos servicios básicos en el sector se concretaron en un ambiente de marcado verticalismo. Recientemente, el signo que provocó la reactivación de una nueva crisis en el área fue el planteamiento que surgió durante el Tercer Encuentro Nacional de la Empresa Privada (ENADE 2002) sobre la urgente necesidad de la modernización del Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS). La propuesta consiste en establecer las modalidades de concesión, compra de servicios y libre elección, las cuales son siempre privatizaciones.

La privatización del seguro social y de otros servicios de la red pública de salud no sólo va encarecer los servicios sino que el acceso a los mismos dependerá de las condiciones en que se encuentre la economía familiar. Según la Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples de 2002, actualmente el 60% del gasto total en salud proviene directamente de los usuarios. Es decir, que la sostenibilidad del gasto en salud depende de los pagos que la población realiza ya sea por medio de impuestos o en la inversión directa de cada hogar.

2.4.3 Los Hechos Contradicen La Teoría

Los casos descritos anteriormente demuestran que la privatización no es sinónimo de eficiencia ni mucho menos condición necesaria para alcanzar el desarrollo nacional sostenible de un país.

En El Salvador, el proceso de privatizaciones ha desatado temores y desesperanzas. Las fuentes oficiales presentan el libre comercio como la posibilidad de fortalecer la economía del país, sin embargo, la preocupación surge cuando los grandes países que son, quienes sostienen esta hipótesis, no cumplen con sus propios compromisos hacia los países del Sur. La contradicción del discurso se fortalece cuando se concentra la riqueza entre los grupos empresariales nacionales; cuando el déficit fiscal crece; cuando la deuda externa aumenta y cuando el Estado pierde la posibilidad de garantizar disposiciones constitucionales como la gratuidad de los servicios sociales básicos. Es entonces, cuando se concluye que la teoría que se ha generado alrededor de los procesos de privatización no ha logrado superar las expectativas de la realidad.

2.5. EFECTOS DE LA PRIVATIZACIÓN DE LOS SERVICIOS PÚBLICOS

¿CUAL ES EL PAPEL DEL ESTADO?

En medio de las privatizaciones, creemos que es importante reflexionar sobre cuál es el papel del Estado; esto tiene que ver con algunos aspectos de carácter ideológico e incluso con algunas cuestiones relacionadas con la teoría pura de lo que es la función estatal. Es por eso que ahora cuando se habla de privatizar los servicios básicos, entramos en una clara controversia con lo que establece de momento el orden constitucional.

Entonces, ¿debe el Estado abstraerse de la responsabilidad de proporcionar los servicios básicos esenciales?, ¿Debe excluirse del control de la actividad económica? O ¿acaso el Estado debe reducir su papel a la administración de justicia y la seguridad pública, A la de ser un Estado gendarme y que únicamente deba incursionar en áreas como la defensa nacional?

Hablando de privatizar en el caso de El Salvador, ni siquiera en las esferas del gobierno existe una clara concepción de los efectos de este proceso porque ello implica confrontar varias situaciones. En primer lugar, se debe confrontar el régimen de Estado Intervensionista regulado actualmente en el ordenamiento constitucional y a la par de esta realidad formal, las necesidades reales de la población, y nos referimos a la población desposeída que en nuestro país son un sector mayoritario.

Igualmente deben confrontarse ciertos valores como la justicia social, siendo importante preguntarse sí cuando estos servicios pasan al sistema de mercado se podrá garantizar que aún las personas con ingresos muy bajos, e incluso la gran masa de personas sin ingresos existentes en el país, podrán acceder a los mismos.

No obstante, en la población existe incertidumbre y confusión pues una de las evidentes características de los gobiernos privatizadores es que se continúa implementando medidas abiertamente impopulares sin que previamente se haya buscado alternativas, sin que se haya dejado espacio a la discusión colectiva y a la búsqueda de consenso; pasando de largo el análisis de los efectos negativos que pueda tener la población, y las organizaciones sociales, populares y sindicales como defensores de los derechos sociales.

Aún con estas graves consecuencias y efectos negativos, consideramos que la privatización de los servicios básicos es un tema de realidad en el país, por lo que resulta importante que la discusión del día se pueda vislumbrar a lo que debe hacerse respecto a estos procesos.

2.5.1 ¿Por Qué Se Da Esta Ola De Privatización?

Es importante un dato que no se puede obviar en el análisis, el hecho de que los procesos de privatización se dan en el marco de una crisis económica mundial, que es la crisis más grave y por ahora, la más larga que hay en la historia del capitalismo en los últimos doscientos años, entonces es en una situación de crisis general.

Las medidas que buscan superar esta situación dentro del marco del funcionamiento de las economías mercantiles capitalistas, lleva como objetivo fundamental recomponer la rentabilidad del capital, lograr que en condiciones anormales, las inversiones obtengan una rentabilidad que permite auto sostener el proceso de inversión.

Con un discurso fuertemente ideológico se trata de convencer que se están obteniendo resultados perseguidos; esto es privatización de las empresas públicas que se está terminando sin mayores problemas, aquí hablamos de la banca, hoteles, transporte, etc. Pero la que está en estos momentos en discusión, es la privatización de los servicios básicos fundamentales: Educación, Hídricos y Salud, todos dañinos para la ciudadanía, pero más enfáticamente, la privatización del Sistema de Salud y del Sistema de Seguridad Social.

Al hablar de privatización definimos que implica trasladar el patrimonio público al capital privado a cambio de una compensación que casi nada o en nada equilibra la deuda fiscal en que estas empresas incurren por no disminuir sus ganancias. Debemos señalar entonces que los ingresos obtenidos por el Estado, por todo lo que ya ha privatizado, realmente son escasos, por no decir sorprendentemente reducidos.

Entonces podemos concluir que una gestión privada de los servicios públicos en las condiciones concretas y específicas en nuestro medio en nada va a contribuir a mejorar, más bien logrará que un mínimo porcentaje de la población obtendrá esos servicios con mejor calidad y mayor rapidez, pero que una mayor parte de la población verá deteriorado o restringido su acceso a los servicios porque necesariamente va a incrementarse el costo o porque su nivel de ingresos no le permite acceder al mismo. En definitiva, la privatización de los servicios básicos dificulta y limita fundamentalmente cualquier tipo de estrategia de desarrollo.

Pero no nos quedamos ahí veamos uno por uno los aspectos principales que nos afecta como población: aspecto político, social y económico, a partir de la experiencia donde la privatización ha empezado a dar resultados, positivos o negativos, que es lo que nos interesa conocer.

2.5.2 Efectos Políticos

La verdad es que el Estado, además de ser un sujeto económico, constitucionalmente se le confiere la facultad y obligación de ser un prestador de servicios básicos, es decir, aquel tipo de servicios indispensables para solventar ciertas necesidades vitales de la población, particularmente de los sectores más vulnerables de la sociedad. Pero por otra parte, también se utilizan los argumentos de la eficiencia en la gestión y el de reducir con más o menos fuerza, en algunos casos que en otros, la participación del Estado en la economía.

Por lo tanto, de ahí se derivan en torno a la privatización muchas expectativas: con la privatización se van a reducir el poder económico y se va reducir o eliminar la deuda externa; va a aumentar la eficacia en la gestión de los recursos públicos, va a incrementarse el mercado, pero por paradójico que parezca después de varios años de ver los resultados de acuerdo a la experiencia, la mayor parte de los objetivos de las expectativas planteadas se han visto frustrados porque no corresponden a lo logrado con ella.

2.5.3 Efectos Sociales

Las estrategias de privatización se empiezan a aplicar en los años 80’s mediante lo que hoy en día conocemos con el nombre de Programas o políticas neoliberales. Dentro de estos programas encontramos dos grandes protagonistas: el Estado y los trabajadores, intentando resolver los males de la economía. Los argumentos de fondo que sostienen las políticas neoliberales, tal como se aplicaron en el primer momento, consisten en argumentar que por un lado la rentabilidad de las inversiones ha caído; excesivos niveles de poder sindical; falta de disciplina laboral originada en la desesperación por la ausencia de empleo; alto costos originados en incrementos salariales que superan los incrementos de la productividad, ausentismo laboral; deserciones, altas tasas de rotación en el empleo perjudicando la dinámica de las inversiones.

En definitiva, no hay ninguna garantía actuarial y ningún estudio profundo que pueda garantizar una mejora en los niveles sociales mucho menos económicos para la mayor parte de la población. Entonces podemos entender que el problema está mal enfocado cuando se ve como un problema de ineficiencia por el hecho de ser una gestión pública. La iniciativa privatizadora evidentemente no va con la filosofía de subvencionar a nadie.

2.5.4 Efectos Económicos

Dentro de este tema es más delicada la situación porque las estrategias que se empiezan a aplicar constituyen una situación de crisis general, las medidas que utilizan buscan superar el funcionamiento de las economías mercantiles capitalistas, en pocas palabras, la rentabilidad del capital; este problema está vinculado a la distribución del ingreso, es decir, con los niveles de ingresos tan bajos que tiene la mayoría de la población, ¿podrá pagar los servicios públicos básicos?, Y por otra parte, que lo idealizan con la única manera de acabar con la ineficiencia de la administración pública.

En la agenda oficial se logró introducir estas políticas para impulsar la ola privatizadora ¿Quiénes lo hicieron? Organismos financieros internacionales y orquestada en el país por la reducida cúpula empresarial, de tal manera que hasta en discursos de toma de posesión de los presidentes ha estado presente este tema y los planes de nación dentro del marco económico lo asumen como una política a seguir y no desaprovecha ninguna oportunidad para arremeter contra la gestión estatal en la prestación de algunos servicios públicos. Olvidando que el Estado es un sujeto económico que constitucionalmente se le confiere la facultad y obligación de ser un prestador de servicios básicos indispensables para solventar necesidades mínimas de la población.

En la procura de resolver los males de la economía, se está atropellando los derechos de los desposeídos o de los más desposeídos, sin la apertura de una mejora en lo económico. Estas estrategias no son la solución porque esto significa que la mayoría que hoy labora y que, aunque, con un sueldo mínimo logra tener acceso a servicios básicos, cuando estos sean adultos mayores no podrán hacerlo, no tendrán ninguna posibilidad de incorporarse a ningún sistema de carácter público, incluso aumentando el IVA al 15 ó 18% y eliminando el fraude fiscal de las transnacionales que hacen caer a la pequeña y mediana empresa en la competencia desigual e irregulada.

Porque en la iniciativa privada el único criterio de rentabilidad que existe es el de al rentabilidad financiera, vender caro y comprar barato, producir a un costo y vender muy por encima del mismo; No cabe el concepto de rentabilidad social.

CAPITULO III

EL PROBLEMA DE LA SALUD EN EL SALVADOR.

3.1. SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN El SALVADOR.

3.1.1 Situación de Salud en El Salvador

El sector salud se subdivide en 3 sub sectores: el público, a cargo del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS); el de seguridad social, a cargo del Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS) (también existen Sanidad Militar y Bienestar Magisterial); y el privado que se divide en lucrativo (hospitales y clínicas comerciales, y seguros) y no lucrativos (iglesias, ONGs, etc.). Cada sub sector cuenta con su propia estructura, personal, instalaciones, financiamiento y servicios, sin existir entre ellos ni coordinación ni cooperación, lo que ha producido un sector fragmentado, duplicación de servicios, vacíos de atención, despilfarro, subutilización de insumos, etc. Existe, además, un centralismo administrativo considerable tanto en el MSPAS y el ISSS. No obstante que han ocurrido avances importantes en la salud salvadoreña, en el nuevo siglo y milenio subsisten los siguientes problemas socio – sanitarios:

3.1.2 Alta incidencia de pobreza y analfabetismo, distribución del ingreso muy desigual.

Aproximadamente la mitad de los hogares se encuentran bajo la línea de pobreza, con casi el doble de incidencia rural (60%) que urbana, y casi un quinto de los hogares sufre de indigencia o pobreza extrema. De acuerdo al Banco Mundial, CEPAL, y PNUD. También un quinto de la población es analfabeta (entre los 4 índices más altos de América Latina) y el índice de escolaridad es bajo; además hay una distribución muy desigual del ingreso (Ver Anexo II, Cuadro 1). Estos tres problemas tienen un impacto adverso en la salud.

1. La población pobre no tiene recursos suficientes para satisfacer las necesidades básicas (alimento, vivienda, vestido) y, por tanto, padece desnutrición, falta de acceso a agua potable y saneamiento básico y carece de recursos para sufragar la atención médica, por tanto, sufre una incidencia mayor de enfermedad
2. La ignorancia es una fuerte barrera para una buena salud y búsqueda de atención; y
3. La extrema desigualdad en el ingreso provoca la inequidad social y hace que un pequeño sector pueda ser atendido muy bien y un inmenso sector esté desprovisto de atención o la reciba de manera ínfima o inadecuada.

3.1.3 Fuerza Laboral Difícil De Incorporar A La Seguridad Social.

Se espera que cuanto mayor es la fuerza laboral formal (urbana, asalariada) más extensa deberia ser su cobertura por la seguridad social y viceversa. La mayoría de la fuerza laboral salvadoreña es informal por ejemplo, un sector son trabajadores por cuenta propia y otro sector trabaja en el area agrícola. El desempleo abierto es de 7.6%, no alto para los niveles de la región en 1999, pero el subempleo asciende a casi 32% de la fuerza laboral y este sí es significativo. Todos estos grupos carecen de protección de la seguridad social y menos de la cuarta parte de la fuerza laboral esta cubierta, por lo que El Salvador se coloca entre los seis países de la región con la cobertura más baja.

Además, la seguridad social solo cubre a los infantes menores de doce años en control del niño sano y vacunación, sin derecho a hospitalización, excepto durante le nacimiento; por lo tanto, se excluye de protección a la población joven, que si bien sufre de una incidencia de enfermedad menor, constituye la mayoría de la población. Esta es una de las cuatro coberturas de niños y adolescentes más inferiores en la región. La asignación de recursos de salud en el ISSS es más inapropiada aun que la del MSPAS.

3.2 PERFIL DE SALUD DE PAÍS SUBDESARROLLADO.

La falta de acceso a agua y saneamiento básicos provoca las llamadas "enfermedades del subdesarrollo", como diarreas agudas, tifoidea, hepatitis, etc. Las principales enfermedades en la consulta del MSPAS, son también típicas del subdesarrollo: Infecciones respiratorias agudas, del aparato digestivo y vías urinarias. Las principales causas de muerte entre infantes son enfermedades del subdesarrollo, añadiéndose la desnutrición y el trauma de nacimiento. El 60 % de las mujeres en edad fértil no tienen control pre natal en el primer embarazo (Ver Anexo II, Cuadro 2).

A estos problemas se une un deficiente control público de enfermedades contagiosas, así como de alimentos y bebidas, deficientes que contribuyeron a la reciente epidemia de dengue y envenenamiento por ingerencia de bebidas alcohólicas adulteradas. La mortalidad infantil descendió en el decenio del 90, pero los estimados recientes discrepan bastante, fluctúan entre 18 y 34 por mil. La esperanza de vida al nacer es de 69.4 años, entre las ocho más bajas de la región.

3.2.1 Gasto De Salud Bajo Y Asignación Inadecuada Y Segmentada

El gasto de salud anual per cápita en 1997 era de ¢1,345.00 ($153.00) y en 2000 ascendió a ¢1,470.00 ($168.00), lo cual es bajo para los niveles de la región. Una adecuada asignación del gasto de salud conforme al perfil de morbilidad y mortalidad puede reducir considerablemente ambas. Para ello deben asignarse recursos apropiados a la prevención, y el primer nivel de atención es el mejor lugar para atender las necesidades típicas del subdesarrollo. Pero en El Salvador la distribución del gasto de salud es lo contrario a esa recomendación como se muestra en el cuadro 2 (Ver Anexo II, Cuadro 2). En el MSPAS el primer nivel recibe 33%, el segundo 40% y el tercero 27%, mientras que en el ISSS las proporciones respectivas son 12%, 38% y 50%, o sea, mucho peor que en el MSPAS. Por otra parte, el 74% del gasto de salud del ISSS se concentra en la capital. Una asignación mayor de recursos a la prevención y el primer nivel, así como a las zonas rurales, y una focalización en la mujer embarazada y los infantes, reduciría considerablemente las enfermedades del subdesarrollo y la morbilidad infantil y general.

El gasto está también altamente segmentado por sector como muestra el cuadro 3 (Ver Anexo II, Cuadro 3) Para 1997, el 39% del gasto era en el sector público y, dentro de éste, 21% correspondió al MSPAS que debería legalmente proteger al 80% de la población, pero 17% correspondió al ISSS que cubría solo el 14% de la población. Debido a ello el gasto per cápita anual era de ¢531.00 (61.00), pero caía a ¢354.00 ($40) en el MSPAS y aumentaba a ¢581.00 (180.00) en el ISSS. Téngase en cuenta además que el peso casi total de la prevención cae sobre el MSPAS y está incluido en cifra. Sorpresivamente el 61% del gasto era en el sector privado y, dentro de éste, la inmensa mayoría (más el 59%) era por los hogares, y menos del 2% por compañías de seguro y ONGs.

3.2.2 Diversa Disponibilidad Y Eficiencia De Los Recursos De Salud.

Las estadísticas sobre camas hospitalarias y médicos son escasas y a menudo contradictorias. El número total de camas a nivel nacional es de aproximadamente 1.2 por 1,000 personas cubiertas o usuarios, colocándose entre los cuatro más bajos de la región; por lo contrario el número de médicos es alrededor de ocho por 10,000 habitantes, ordenándose entre los doce más altos de la región. De manera que el primer indicador es extremadamente bajo mientras que el segundo es más que adecuado en el contexto socioeconómico salvadoreño. Además, hay diferencias notables en estos indicadores entre las diversas instituciones prestadoras de servicios de salud como indica el cuadro 4 (Ver Anexo II, Cuadro 4). En el MSPAS la razón de los médicos es de 7.3 pero aumenta a 19.7 en el ISSS. Hay, por tanto, mayor disponibilidad en el ISSS que en el MSPAS.

Un esfuerzo en el sentido de "modernizar", optimizar y racionalizar recursos lo constituye el modelo de desconcentración de la atención y de organización de servicios integrados de primero y segundo nivel que impulsa el MSPAS bajo el nombre de SIBASI (Sistemas Básicos de Atención de Salud Integral) y que hoy son parte de su política oficial. De hecho, el modelo SIBASI es un paso formal del sector público favorable a una descentralización progresiva de la gestión y de impulso a la atención primaria integral, buscando, la participación local en la gestión de los servicios y la coordinación sistemática de los recursos de salud pública y privados al nivel distrital.

3.2.3 Caracterización Generalizada De La Salud En El Salvador.

El análisis anterior de los problemas socio sanitarios en El Salvador demuestra que:

1. El Salvador se coloca entre los países de la región con indicadores más bajos, por ejemplo, incidencia de pobreza, analfabetismo, cobertura de seguridad social, esperanza de vida, camas de hospitales; las excepciones son médicos por 10,000 y mortalidad infantil (pero ésta dependiendo de los estimados);
2. Las principales causas de morbilidad y mortalidad son las enfermedades del subdesarrollo;
3. El predominio de los sectores informal y agrícola resulta en una muy reducida cobertura de salud por parte de la seguridad social;
4. Alrededor de la mitad de la población que se enferma no busca atención de salud y, entre los que se atienden, la mitad lo hacen en el MSPAS y solo el 14% en el ISSS.
5. La asignación del gasto de salud es inadecuada en relación con el perfil de salud, puesto que solo entre 12% y 33% de dicho gasto se dedica al primer nivel de atención; el gasto está además distribuido de manera inequitativa, así 21% corresponde al MSPAS que debe atender al 80% de la población, por lo que su gasto per cápita es un quinto del gasto del total salud;
6. La disponibilidad de camas hospitalarias es extremadamente baja y tiene una razón superior en el ISSS que en el MSPAS; por otra parte, la disponibilidad de médicos es adecuada y creciente, pero su razón en el MSPAS es un tercio de la del ISSS; el porcentaje de ocupación hospitalaria del MSPAS es alto y creciente, pero los del ISSS y Sanidad Militar son bajos, y el promedio de días de estancia es bajo y muestra una tendencia decreciente;
7. Es necesario el gasto y los recursos de salud a favor de la prevención, el primer nivel de atención, la mujer embarazada y el niño (extender la cobertura del ISSS a los adolescentes), las zonas rurales y el sector urbano informal.
8. Según una encuesta de opinión realizada en 1998, el 92% de los entrevistados manifestó que era necesario reformar la organización y funcionamiento del sector salud salvadoreño.

3.3 INDICADORES DE SALUD EN EL SALVADOR.

El Salvador tenía en 1999 una población de 6 millones 154 mil habitantes y un crecimiento demográfico del 1.8%. Su población urbana era del 55% y la ciudad capital San Salvador concentraba el 20% de la misma. La población económicamente activa era de 2.3 millones distribuida de la siguiente manera: el 35% en la agricultura, el 21% en la industria y el 43% restante en los servicios. La población ocupada urbana por tipo de categoría ocupacional arrojaba un 5.7%; de empleadores, 57.6%, de asalariados/as, 32.3% "por cuenta propia" y un 4.4% en el servicio doméstico. Un quinto de la población total era analfabeta. Para 1995, la población menor de 15 años representaba el 37% del total y la edad promedio no superaba los 21 años.

La tasa de mortalidad infantil estimada para el período 2000 – 2005 es de 26.4 por mil; la tasa global de fecundidad de 2.9; y la de dependencia demográfica de 0 a 14 años es 60% y de más de 65 años de 8.4%.

En 1995 el promedio de habitantes por médico era de 2,487 considerándose uno de los más altos en América Latina y el Caribe. El número de camas de hospital por cada mil habitantes, 0.8 (1996), era conjuntamente con México el más bajo de la región. Los indicadores de salud muestran una mortalidad materna de 300 por cada 100 mil nacidos (1990 – 1996); el 62% (1995) de los partos es atendido por personal entrenado; la población con acceso a agua potable era 53%; y la población con acceso a saneamiento (alcantarillado y evacuación de excretas) de 77%. El gasto público en salud de 1.4% para 1996, es uno de los más bajos de la región.

Del total de la población en 1997, el 40% más pobre recibía el 11% del ingreso nacional, mientras que el 10% más rico concentraba el 31%. El 48% (1997) de los hogares era pobre. La incidencia de la pobreza era mayor en la zona rural, ya que el 62% era pobre, mientras que en la zona urbana lo era el 39%. Para ese mismo año, el 19% de los hogares era indigente. La EHPM 1998 reportan una incidencia de pobreza ligeramente menor de 44.6% del total; 36% la urbana y 58.7% la rural; reportándose el 18.9% como pobreza extrema y el 25.7% como pobreza relativa – los ingresos no alcanzan para financiar la canasta básica de alimentos, gastos de vivienda, salud, educación, vestuario y misceláneo.

3.3.1 Los Problemas De Salud Por Grupo Etario.

En el grupo de menores de 1 año, las afecciones originadas en el período perinatal ocupan el primer lugar como causa de muerte, en segundo lugar, las enfermedades infecciones intestinales. En cuanto a la morbilidad, las infecciones respiratorias agudas y la diarrea representan el 52% de las consultas. Para el grupo de 1–4 años, la principal causa de morbilidad general son también las infecciones respiratorias, el parasitismo intestinal y las diarreas debido a la falta de saneamiento básico y la contaminación atmosférica.

En el grupo de 5 – 9 años, las principales causas de muerte son los accidentes de tráfico, homicidios y lesiones inflingidas por otras personas y problemas infecciosos. En el grupo de 10 – 19 años, las principales causas de mortalidad son también los homicidios y lesiones inflingidas por otras personas, los accidentes de tráfico, el suicidio y envenenamiento, ahogamiento y sumersión accidental, signos y síntomas morbosos mal definidos, fiebre de origen desconocido y otros accidentes y sus consecuencias. La quinta parte de los embarazos se dan en esta población adolescente. Nuevamente, en el grupo de 20 a 59 años las causas de mortalidad son los homicidios y lesiones inflingidas por otras personas, los accidentes de tráfico, dependencia del alcohol y otros problemas mentales, disritmia cardiaca, suicidios y envenenamientos.

En las mujeres en edad fértil de 15 a 44 años, las causas de mortalidad son la hemorragia, trastornos hipertensivos del embarazo, infección, problemas anestésicos y aborto. El 95% de esta población no utilizó ningún tipo de anticonceptivos previo a su embarazo y el 60% no tuvo control prenatal. Finalmente, en la población mayor de 60 años, las principales causas de muerte son la disritmia cardiaca, el infarto agudo del miocardio, la neumonía, enfermedad cerebrovascular y tumores malignos. Las principales causas de morbilidad en este grupo incluyen las infecciones respiratorias, artritis, infección de vías urinarias, hipertensión primaria, diarrea, gastritis, diabetes mellitas, lumbago, parasitismo intestinal y cataratas.

Recordemos que los niños y las mujeres son los grupos más vulnerables. Las enfermedades perinatales ocupan el primer lugar como causa de muerte en los menores de 1 año, mientras que las enfermedades infecciosas, intestinales y neumonías ocupan el segundo lugar. Ello, indica que, se debe a la ausencia de salud pública y atención médica prenatal en el parto y después del nacimiento, y a la ausencia de una infraestructura básica (agua potable, disposición adecuada de aguas servidas, electricidad), contaminación del medio ambiente y desnutrición.

Se ha registrado un descenso significativo en la mortalidad infantil entre 1988 – 1993, sin embargo, este indicador continúa siendo alto para el promedio mundial. Se observa también una gran diferencia entre la mortalidad en la zona urbana y en la zona rural. En las mujeres en edad fértil, el embarazo es la principal causa de muerte. El 60% de las fallecidas no estaba bajo control perinatal y casi el 17% tenía entre 15 – 19 años.

3.3.2 Demanda De Accesibilidad A La Salud.

De acuerdo a la EHPM de 1998, la población que reportó haber presentado algún quebranto de salud durante los últimos 30 días ascendió a 1 millón 575 mil 400 de personas. Éstas representan el 26.1% de la población total. El 98% de ésta última reportó enfermedad, el resto indicó que el motivo de la enfermedad era accidente o lesión causada por hecho delictivo.

De estas personas encuestadas, el 54% buscó ayuda a través de diferentes consultas con personas particulares, instituciones públicas y privadas de salud (incluyendo curanderos y farmacéuticos). El 46% restantes se automedicó o no hizo nada por considerarlo innecesario (sea por lo leve de la enfermedad o por no contar con los recursos económicos).

La población que se enfermo demandó servicios de la siguiente manera: La mayor demanda de servicios de salud se presenta en unidades o centros de atención comunitaria (puestos, unidades, centros de salud y dispensarios). Sin embargo, el número de unidades y casas de salud per cápita es muy bajo e insuficiente para otorgar la cobertura que requiere la población. Al mismo tiempo, el presupuesto público asignado a estos servicios es menos de la mitad del asignado a los hospitales. Se estima que la población pobre e indigente no busca atención debido a su elevado costo, particularmente en la zona rural. Esta población tiende a automedicarse y se atiende con medicina natural.

Por su parte el grupo de ingresos medios y altos formal y urbano es atendido por el sector privado y la seguridad social. La información de la EHPM 1998 que se presenta en el cuadro 5 (Ver Anexo II, Cuadro 5) puede ser clasificada según tramo de ingreso familiar mensual. Esta información muestra claramente que en los estratos de ingreso más altos las personas enfermas buscaron servicios en (por orden importancia): clínicas particulares, hospitales y unidades medicas del ISSS.

A medida que desciende el nivel de ingreso de la persona enferma, la demanda se concentra crecientemente en las unidades de salud y hospitales del MSPAS, Unidades Medicas y Clínicas Comunales del ISSS y promotores de salud. La cobertura poblacional es un indicador que se utiliza para evaluar la inclusión o exclusión de un determinado sistema de salud y explicar un nivel de salud alcanzado.

Este indicador se interpreta de forma amplia como las acciones de prevención y promoción de salud pública que disminuyen la morbilidad y el acceso que tiene una persona a una atención medica efectiva cuando se percibe una situación de enfermedad. Diferentes países han implementado distintos tipos de modelos de salud en los que el objetivo principal es la cobertura universal. Se admite que es complejo estimar la cobertura debido a que hay distintas maneras de hacerlo. La afiliación y el número de dependientes del afiliado/a es una manera cómo se puede estimar la cobertura del ISSS. Análogamente, se puede estimar la de Bienestar Magisterial. La cobertura del MSPAS se mide principalmente a través de la producción de consultas, egresos, recetas, análisis, vacunaciones, etc. (también se podría utilizar estos datos en el caso del ISSS). Se desconoce cuál es la cobertura del sector privado porque no se han realizado estudios.

3.4. PROVISIÓN DE LA SALUD EN EL SALVADOR.

El Sistema Nacional de Salud incluye tres pilares: el sector público (MSPAS), la seguridad social (ISSS, Bienestar Magisterial – Ministerio de Educación y Sanidad Militar – Ministerio de Defensa) y el sector privado: lucrativo (compañías de seguros, empresas) y no lucrativos (ONGs, fundaciones, organizaciones de base y caritativas). Este sistema de salud es muy similar al patrón del resto de América Latina y su problemática es también consistente con la experiencia de la región.

Entre los problemas fundamentales de este tipo de sistema encontramos la baja cobertura poblacional, la excesiva burocratización de las instituciones públicas y de la seguridad social, su notable ineficiencia, inequidad, elevado costo administrativo, inaccesibilidad de grupos tradicionalmente excluidos (trabajadores rurales, informales, pobres, niño y mujeres).

3.4.1 Ministerio de Salud Púbica y Asistencia Social (MSPAS)

El Código de Salud vigente desde 1987 con reformas incorporadas, asigna al MSPAS funciones normativas, regulatorias, de administración de programas, financieras, de apoyo técnico, administrativo y de provisión directa de servicios de salud. Señala que la acción básica del MSPAS deberá incluir la promoción, protección y recuperación de la salud; Por ejemplo el de la madre y el niño, la salud buco-dental, y que también, provendrá la nutrición, apoyará la salud mental, desarrollará programas de saneamiento ambiental, proveerá agua potable, construirá baños públicos y desarrollará proyectos de letrinización, además, autorizará el desecho de basura y otros, protegerá a la población contra insectos, vectores, roedores y otros animales, emitirá normas para proteger los alimentos y bebidas, autorizará los proyectos de urbanización y edificación, mantendrá servicios de seguridad e higiene del trabajo, autorizará el funcionamiento de cementerios y crematorios, controlará enfermedades transmisibles y zoonosis, adoptará medidas extraordinarias para prevenir el peligro de epidemias, prevendrá los accidentes y la violencia y, en general, proporcionará servicios médicos y asistencia a la población.

Debido a una serie de razones de carácter administrativo y financiero, el MSPAS se vio limitado para desarrollar todas estas acciones con la efectividad que era necesaria. Así se explica, por ejemplo, que para 1998 la cobertura de agua potable para el área urbana fuera del 82% y solo 25% en el área rural (el promedio nacional es de 53.5%). El porcentaje de viviendas con adecuada disposición de excretas en el área urbana fue de 93.5% y en el área rural de 65% (el promedio nacional es de 79%). En octubre de 2000, la irrupción del dengue hemorrágico y las muertes por envenenamiento por metanol evidenció severas fallas en la protección de la población contra vectores y la ausencia de control en la protección de alimentos y bebidas.

En el año 2000 se produjeron 629 casos de cólera (33.7 en San Salvador y 25.1% en La Libertad) y 345 casos de dengue hemorrágico (59.4% en San Salvador, 10.4% en Sonsonate y 9.9% en La Libertad) que se concentraron en niños de 1 – 9 años (82%). Con relación al dengue hemorrágico se concluyo en ese entonces que La epidemia de dengue hemorrágico que hizo irrupción y estragos en la población infantil salvadoreña pudo haber sido evitada si el Ministerio de Salud Pública hubiera atendido las advertencias de los especialistas y no hubiera descuidado las condiciones generales de salubridad del país. Organismos internacionales y expertos habrían advertido al gobierno salvadoreño sobre el aparecimiento progresivo de diferentes tipos de virus del dengue y la alta densidad poblacional del mosquito transmisor. Asimismo, se advirtió que existían condiciones para el aparecimiento de la fiebre amarilla puesto que el vector de transmisión es el mismo.

El primer nivel de servicios del MSPAS es atendido por 354 unidades, 141 Casa de Salud y 50 Centros Rurales de Nutrición. El segundo nivel es atendido por 30 hospitales generales que abarcan las especialidades básicas: medicina general, cirugía general, pediatría y gineco-obstetricia, y, el tercer nivel es atendido por los hospitales: Rosales, Benjamín Bloom, Maternidad y Psiquiátrico que se incluyen en los 30 hospitales del MSPAS. Los establecimientos y hospitales del MSPAS se financian directamente por presupuestos especiales (al igual que el ISSS) del Presupuesto General de la República.

Entre las cinco razones de atención en consulta externa en los establecimientos del MSPAS se encuentran: infecciones respiratorias agudas, 25%; parasitismo intestinal y diarrea, 11.5%; infección vías urinarias, 4.8%; enfermedades de la piel, 4.3%; infecciones respiratorias agudas inferiores, 3.9%.

El MSPAS indica que la cobertura de su población es del 85%, "población equivalente, principalmente los de escasos recursos económicos, priorizando la atención en los grupos de riesgo: los niños y las niñas, los y las adolescentes, las mujeres, y las y los ancianos". Sin embargo, se considera que esta cobertura es teórica puesto que debido a las restricciones presupuestales, de gestión y de administración de recursos, la cobertura efectiva debe ser mucho menor.

En Su Proceso De Modernización El MSPAS Incorpora Los Siguientes Elementos:

• Descentralización

El MSPAS ha implementado desde 1995 un modelo de desconcentración programática y administrativa por el cual se han transformado cinco Direcciones Regionales en trece Direcciones Departamentales y cinco Direcciones Zonales en el departamento de San Salvador. Las nuevas Direcciones deberían apoyar la desconcentración y la asignación de recursos hacia la prevención, promoción, atención primaria, pre y post-natal y la coordinación de vacunas.

• Proyecto SALSA

El propósito de este proyecto financiado con recursos del US-AID es mejorar la situación de salud de las mujeres, niños y niñas de las comunidades más vulnerables de El Salvador. Se focaliza en salud reproductiva y de supervivencia infantil y el acceso de la población rural pobre a estos servicios. Pretende mejorar el marco de las políticas de acción y fortalecer las instituciones que apoyan y mantienen estos servicios de salud.

• Proyecto SIBASI

EL Sistema básico de Salud Integral (SIBASI) es una estructura operativa descentralizada que mediante la provisión de servicios integrales de salud (atención primaria y secundaria) persigue la participación ciudadana. Hace uso de redes de proveedores para complementar esfuerzos y evitar duplicaciones. Utiliza la gestión descentralizada porque se le transfieren las funciones gerenciales para la planificación, provisión y toma de decisiones vinculadas a los recursos financieros, humanos, físicos y tecnológicos.

3.4.2 Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS)

El ISSS se creó mediante la "Ley del seguro social" de 1954 y su base legal se encuentra en el Art. 50 de la Constitución Política de 1983. El ISSS es una entidad de derecho público que cubre los siguientes riesgos: enfermedad o accidente común, accidentes de trabajo o enfermedad profesional, maternidad, invalidez, vejez y muerte. Todos/as los trabajadores que prestan servicios remunerados a un/a patrono/a teóricamente están sujetos al régimen del seguro social. El ISSS se relaciona con los poderes públicos a través del Ministerio de Trabajo y Previsión Social.

El costo de la administración del ISSS y de las prestaciones se financia con cotizaciones que aportan patronos, trabajadores y el Estado; rentas, intereses y utilidades provenientes de las inversiones de las reservas; subsidios; ingresos por multas e intereses; impuestos y otros. El cuadro 6 (Ver Anexo II, Cuadro 6) presenta las tasas de cotizaciones. Entre las y los asegurados del ISSS están: cotizantes activos, pensionados/as, cónyuges, compañeros/as de vida e hijos/as hasta los doce años. La población cubierta o total asegurada ascendió a 920 mil en 1999 que corresponde a una cobertura de la población total de 15%.

La cobertura de la población económicamente activa (PEA) fue del orden del 21.5% en 1999 considerando que los cotizantes activos son 537 mil mientras que la PEA es de 2.5 millones. El cuadro 7 (Ver Anexo II, Cuadro 7) muestra la cobertura según asegurado y sector (público o privado).

En el cuadro 7 (Ver Anexo II, Cuadro 7) puede notarse que el porcentaje de las y los asegurados cubiertos en la categoría de pensionados aumentó del 5% al 12.8% entre 1995 – 1999. Este es el incremento por categoría de asegurado más alto entre todas las categorías y debe tenerse en cuenta proyectar los costos de atención de la salud del ISSS. Incidentalmente la cobertura de la PEA en 1997 es igual a la de 1999: el 21.5%.

Se observa en el Cuadro 8 (Ver Anexo II, Cuadro 8) que las y los trabajadores en la industria financiera, seguros y bienes inmuebles (en donde se detecta un conflicto en la información), la minería, manufactura y construcción tienen la Cobertura más alta. Por el contrario las y los trabajadores de agricultura, silvicultura, pesca, transporte, almacenamiento, comunicaciones, servicios comunitarios, sociales y personales se encuentran prácticamente descubiertos. Esta es, en efecto, una característica estructural del sistema de seguridad social salvadoreño. Nótese también que a partir de 1999, el número de trabajadores/as públicos incorporados al régimen de salud del ISSS se ha incrementado. De acuerdo a SIMETRISSS esta tendencia continúa y en pocos años el ISSS absorberá a la totalidad de empleados/as públicos y sus pensionados. A partir de enero de 2000, SIMETRISSS señala que las prestaciones de salud también se otorgan a los maestros/as pensionados con la misma planta de empleados e infraestructura de ISSS.

Las y los asegurados (cotizantes y otras categorías de beneficiarios) tienen derecho a recibir servicios médicos, quirúrgicos, farmacéuticos, odontológicos, hospitalarios y de laboratorio. Los establecimientos médicos del ISSS incluyen 12 hospitales 144 clínicas empresariales, 35 clínicas comunales y 35 unidades médicas (y un total de 1,498 camas hospitalarias). La mayor parte del total de recursos humanos del ISSS se encuentra concentrado en la región metropolitana.

Las primeras causas de hospitalización en el ISSS son debido a embarazo, parto y puerperio (34,000 casos terminados en 1999), enfermedades del sistema digestivo y genitourinario (7,500 casos cada uno), traumatismos y envenenamientos (6,000 casos), enfermedades del sistema circulatorio y tumores (5,000 casos cada uno), y menos de 3,000 casos se deben a otros factores que influyen en el estado de salud tales como: enfermedades del sistema osteomuscular, sistema respiratorio y endocrinas, nutricionales y metabólicas.

Las cinco primeras causas de consulta externa médica incluyen: la rinofaringitis aguda, 5.10%; hipertensión arterial, 4.60%; diarrea y gastroenteritis, 4.40%; control de embarazo, 3.50%; y faringitis, 3.10%. Se nota que la incidencia de consultas por enfermedades infecciosas respiratorias es menor que en el caso del MSPAS.

CAPITULO IV

ESTRATEGIAS DE PRIVATIZACIÓN DE LA SALUD EN EL SALVADOR.

4.1. El Camino Hacia La Privatización De Lo Social: El Caso Del Sector Salud En algunos países de la Región existen algunas esferas del campo social que ya han comenzado ha transitar el camino hacia la privatización, como son la educación, la seguridad social y la salud. En el área de la salud, Algunos argumentos en favor de su privatización que se suman son fundamentalmente los siguientes:

1. El servicio de atención en salud es muy costoso para ser una actividad garantizada solamente por el Estado, sobre todo en lo referente a la incorporación de tecnología de punta.

2. Se cuestiona el principio solidario del financiamiento originado en el cobro de impuestos o a través de los mecanismos de la Seguridad Social.

3. La prestación de servicios de atención en salud no es una obligación del sector público por el contrario es una cuestión privada. El Estado debería ocuparse sólo de la prevención, de garantizar mejor los derechos y de responder a las demandas de todos.

4. La demanda en salud se libera y se dirige hacia la búsqueda de paquetes de prestaciones de atención más acordes con la heterogeneidad de los intereses de los usuarios.

La crisis del sistema de salud es histórica, agudizada en la década de los noventa. Años en que en el área latinoamericana se implementan los programas de ajuste estructural impuestos por los organismos financieros internacionales, y que marcaron el rumbo a seguir en cuanto a la administración de los servicios públicos y entre ellos el sector salud.

Las iniciativas hacia el establecimiento de un proceso de reforma del sector salud han transitado por tres gestiones gubernamentales y han significado: inversión de tiempo, recursos económicos, capacidad analítica y prepositiva de diferentes actores del sector.

He aquí un resumen de los principales antecedentes

– En los años de 1993 a 1994 un equipo de consultores nacionales e internacionales USAID (Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional), OPS (Organización Panamericana de la Salud), BM (Banco Mundial), BID (Banco Interamericano de Desarrollo)), formularon el proyecto Análisis del Sector Salud de El Salvador y produjeron el documento La Reforma de Salud: Hacia su Equidad y Eficiencia, que contenía un diagnóstico y propuesta para la reforma de la salud en nuestro país.

– En los años de 1994 a 1995, por encomienda de la Comisión Intersectorial de Salud, el Grupo de Reforma del Sector Salud, elaboró el Documento Guía para la Reforma del Sector Salud en El Salvador.

– En esa misma época se formuló el Plan de Gobierno 1994-1999: El Salvador país de oportunidades, que incorporaba elementos innovadores de política y estrategia en los temas de salud y nutrición. Ninguna de las propuestas y planes antes mencionada se llevó a la práctica.

– En 1998 se presentaron nuevas propuestas que abordan el tema de la problemática de la salud y proponen soluciones. Entre los estudios más significativos podemos mencionar los realizados por la Comisión Nacional de Desarrollo, Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social (FUSADES), Comisión Nacional de Salud (CONASA), la propuesta ciudadana por la salud del Colegio Médico de El Salvador, Sindicato de Trabajadores del Instituto Salvadoreño del Seguro Social (STISSS) y Sindicato de Médicos Trabajadores del Instituto Salvadoreño Seguro Social (SIMETRISSS). Los planteamientos se hicieron desde distintas ópticas, en algunos casos con puntos de coincidencia y en otros con franca divergencia:

a) La Comisión Nacional de Desarrollo propone la conformación de un Sistema Nacional de Salud, hace énfasis en la organización para la separación de funciones y en la coordinación y vinculación del Sistema.

b) FUSADES plantea una solución de mercado; sugiere la compra de un seguro obligatorio de prevención y de atención secundaria y terciaria, financiado con aportes personales y/o con apoyo Estatal.

c) La CONASA presenta que los objetivos de la Reforma se alcanzarían con la provisión mediante diferentes modalidades privadas y la autonomía de gestión de los actuales proveedores públicos, aplicándose un seguro universal para el financiamiento del Sistema.

d) El Colegio Médico dirigió un proceso participativo que culminó en una propuesta de Política Nacional de Salud, ésta tiene especial énfasis en la Rectoría complementada con una gestión participativa y la descentralización sin privatización. El Ministerio de Salud asumiría el rol de Rector y la provisión continuaría siendo mixta.

e) El STISSS propone que sea el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS) el encargado único de la provisión y capte las cotizaciones a nivel nacional, extendiendo la seguridad social a toda la población. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) en éste caso se desligaría de la provisión y se concentraría en emitir la política de salud, normar y regular el Sistema de Salud.

f) En ese mismo período se formuló el Plan Estratégico del GOES 1999-2004, denominado la Nueva Alianza, que en su Alianza Solidaria propone acciones sustantivas y líneas estratégicas de acción dedicadas específicamente a la Reforma del Sector Salud.

g) El interés de los trabajadores de la salud, grupos y organizaciones de la sociedad civil por reformar el sector, así como las corrientes de reforma en el contexto internacional convirtieron en impostergable y urgente la necesidad de arribar a una solución integrada.

h) Uniéndose al esfuerzo para dar esa respuesta y por iniciativa del Presidente de la República se conformó por decreto ejecutivo No. 15, de fecha 19 de julio de 1999, el Consejo de Reforma del Sector Salud, con representatividad de diversos sectores para presentar al Ejecutivo una Propuesta Integral de Reforma del Sector Salud.

Las Propuestas han generado un profundo debate en el seno de la sociedad y despertado una conciencia crítica por la situación del sector y la reforma del mismo. El debate ha provocado la necesidad de que surjan decisiones acordes a las principales demandas de salud de la población, lo cual exigió a los diferentes actores del sector salud confrontar intereses.

Por otra parte el MSPAS y el ISSS han iniciado procesos de modernización que tienen íntima relación con el proceso de reforma; como parte de estos procesos de modernización se pueden mencionar la Departamentalización y los Sistemas Sanitarios en el MSPAS y el establecimiento de las Clínicas Comunales con nuevos modelos de gestión en el ISSS. Estas Instituciones cuentan con planes de modernización y planes estratégicos que incluyen valores, objetivos y procesos de cambio orientados a la reforma del sector desde el punto de vista gubernamental. Más recientemente se han realizado esfuerzos para organizar verdaderas redes de servicios, como la puesta en marcha del modelo de los Sistemas Básicos de Salud Integral (SIBASI) y la reorganización interna del MSPAS de cara a la Rectoría del Sector.

En esta tesis reafirmamos que La Salud Es Un Derecho Fundamental y Un Bien Público, Por Lo Tanto Nadie Puede Ser Excluido De Ello.

Pero observemos que el país al que pertenecemos le está costando mucho superar las secuelas del conflicto y las trampas antidemocráticas del pasado, ello significa dejar de lado el utilitarismo político.

Pero notamos que El Sistema Nacional de Salud se ha visto seriamente amenazado y en los últimos años se puede decir ya afectados por el fenómeno privatizador. El Gobierno de El Salvador ha realizado intentos serios de privatizar la salud en el país. Recordemos que el ISSS en 1999 pretendió concesionar dos hospitales ( H. Roma y H Amatepec) situación que provoco un conflicto en el sector salud con duración de cuatro meses el cual termino con la firma de acuerdos entre el Gobierno y el gremio medico en los cuales el ejecutivo se comprometía a no privatizar los servicios de salud.

Partes: 1, 2, 3, 4