Fiebre Rompehuesos
1. Descripción
2. Agente Infeccioso
3. Distribución
4. Reservorio
5. Biología de los vectores
6. Modo de transmisión
7. Período de incubación
8. Período de transmisibilidad
9. Susceptibilidad y resistencia
10. Métodos de Control
El presente trabajo es una recopilación de información sobre el tema propuesto, analizada desde una perspectiva prevencionista, a los efectos de difundir una situación potencial que debe evitarse, para no transitar las sucesivas etapas de reinfestación/infestación por Aedes aegypti/albopictus/albifasciatus y la mediata transmisión de dengue, con remota potencialidad para la fiebre amarilla, a más largo plazo.
1. Descripción
Enfermedad viral febril aguda que se caracteriza por comienzo repentino, fiebre que dura de tres a cinco días (rara vez más de siete días y suele ser bifásica), cefalea intensa, mialgias, artralgias, dolor retroorbital, anorexia, alteraciones del aparato gastrointestinal y erupción. En algunos casos aparece tempranamente eritema generalizado. Suele aparecer una erupción maculopapular generalizada. Pueden aparecer fenómenos hemorrágicos de poca intensidad, petequias, epistaxis o gingivorragia. En las personas de piel oscura, la erupción a menudo no es visible.
Debido a cambios patológicos fundamentales, los adultos posiblemente muestren graves fenómenos hemorrágicos, como hemorragia de las vías gastrointestinales en casos de úlcera péptica o menorragia. La recuperación puede acompañarse de fatiga y depresión duraderas. Son frecuentes la linfadenopatía y la leucopenia con linfocitosis relativa; con menor frecuencia se observan trombocitopenia e incremento de las transaminasas (aminotransferasas). Las epidemias tienen carácter "explosivo", pero la tasa de letalidad es muy baja siempre que no se presente dengue hemorrágico.
El diagnóstico diferencial incluye todas las enfermedades epidemiológicamente importantes incluidas bajo los rubros de fiebres víricas transmitidas por artrópodos, sarampión, rubéola y otras enfermedades febriles sistémicas, en particular las eruptivas.
Como técnicas auxiliares en el diagnóstico pueden utilizarse las pruebas de inhibición de la hemaglutinación, fijación del complemento, ELISA de anticuerpos IgG e IgM, así como las de neutralización. La presencia del anticuerpo IgM, que denota infección actual o reciente, suele detectarse entre el sexto y séptimo días después de comenzar la enfermedad. El virus se aisla de la sangre por inoculación de mosquitos o por técnicas de cultivo celular de mosquitos o vertebrados, y después se identifica con anticuerpos monoclonales con especificidad de serotipo.
2. Agente infeccioso
Los virus del dengue son flavivirus e incluyen los serotipos 1, 2, 3 y 4 (dengue 1, 2, 3, 4); son virus ARN, monocatenarios, esféricos. Son lábiles a 56 ºC (10 minutos), luz ultravioleta, detergentes, desinfectantes y formaldehido.
3. Distribución
Actualmente, los virus del dengue de múltiples tipos son endémicos en muchos países tropicales.
En Asia, los virus son altamente endémicos en la parte meridional de China y en Hainán, Viet Nam, Laos, Camboya (kampuchea), Tailandia, Myanmar (Birmania), Bangladesh, la India, Pakistán, Sri Lanka, Indonesia, Filipinas, Malasia y Singapur; son endémicos en menor grado en Nueva Guinea, Bangaldesh, Queensland, norte de Australia, virus del dengue de varios tipos. Los cuatro serotipos son endémicos actualmente en Africa. En grandes áreas de monos; el dengue urbano que afecta a humanos también es común en esa zona. En años recientes se han observado brotes de dengue en las costa oriental de Africa, desde Mozambique hasta Etiopía y en las islas distantes como las Seychelles y Comoro; también se ha notificado un pequeño número de casos de dengue y otros similares a fiebre hemorrágica por dengue en Jeddah y Arabia Saudita. Desde 1977, en las Américas se ha observado la introducción o la circulación sucesiva de los cuatro serotipos de virus en el Caribe y América Central y del Sur, y su extensión a Texas en 1980 y 1986. En la actualidad, dos o más virus del dengue son endémicos o muestran períodicidad epidémica en México, casi todo el Caribe y América Central, Colombia, Bolivia, Ecuador, Perú, Venezuela, la Guayana Francesa, Guyana y Suriname, Brasil y Paraguay.
Las epidemias pueden surgir en cualquier sitio en que existan los vectores y se introduzca el virus, tanto en zonas urbanas como rurales.
Aedes aegypti es el vector mas importante conjuntamente con Aedes albifasciatus.
Aedes albopictus por ahora es un vector secundario en las Américas.
4. Reservorio
Los virus son perpetuados en un ciclo que incluye al humano y al mosquito Aedes aegypti en centros urbanos de clima tropical. Un ciclo mono mosquito pudiera ser reservorio en el sudeste asiático y Africa occidental. Aedes aegypti Linnaeus, 1762, es un mosquito cuyo origen se ubica en la región etiópica, que nuclea la mayor cantidad de especies del subgénero Stegomyia Theobald, 1901, al cual este culícido pertenece, allí este mosquito es una especie silvestre, habitando libre del contacto con el hombre.
Ancestralmente, desde esas áreas, inició una dispersión efectuada por el hombre, que lo ha llevado a constituirse en un mosquito cosmopolita. Su presencia es o fue detectada en la mayor parte de las áreas tropicales o subtropicales, comprendidas entre los 45º de latitud norte y los 35º de latitud sur, en las zonas isotermales intermedias a los 20ºC.
Es un efectivo vector de diversas arbovirosis, pero su mayor importancia epidemiológica está ligada a su papel como transmisor de fiebre amarilla y, con mayor actualidad, de dengue.
Aedes albopictus Skuse,1894, es otra especie del subgénero Stegomyia, que ha sido introducida recientemente en América, cuyo origen es Asia y Oceanía, donde ancestralmente protagoniza la transmisión de dengue.
Hasta el presente año y desde 1980, se asiste a una constante dispersión y reinfestación de diversas áreas de las Américas con Aedes aegypti. Este hecho ha motivado más frecuentes e importantes epidemias de dengue en Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Paraguay, Perú, Venezuela, México, toda Centroamérica, Antillas y Estados Unidos, entre otros países.
A. albopictus, especie dotada de una mayor termotolerancia para las temperaturas frías, sigue ampliando sus localizaciones hacia el sur de Brasil.
5. Biología de las especies
Aedes aegypti
Mosquito introducido en América, es una especie diseminada por el hombre por medio del transporte de sus adultos, huevos, larvas o pupas en barcos, aviones y transportes terrestres.
Sus hábitos son netamente antropófilos y domésticos, con radicación de criaderos en la vivienda o su peridomicilio.
Depósitos de agua, ubicados en objetos o construcciones, como neumáticos, baterías viejas, recipientes de todo tipo, botellas, floreros y piletas, entre otros, le sirven a A. aegypti para establecer sus criaderos en agua limpia, con bajo tenor orgánico y de sales disueltas, mediante la puesta de huevos en la superficie del recipiente a la altura de la interfase agua-aire.
Los huevos, menores al milímetro de largo, son inicialmente de color blanco, para tornarse negros con el desarrollo del embrión, que evoluciona en óptimas condiciones de temperatura y humedad en un lapso de 2 a 3 días. Con posterioridad a ese período, los huevos son capaces de resistir desecación y temperaturas extremas con sobrevidas de siete meses a un año. La mayor parte de cada postura es de eclosión rápida, mientras un porcentaje reducido constituye los llamados huevos resistentes, inactivos o residuales, capaces de largas sobrevidas.
Las larvas que emergen inician un ciclo de cuatro estados larvarios, creciendo a lo largo de tres mudas desde un largo de 1 mm a los 6 o 7 mm finales. Estas larvas, que poseen como caracteres morfológicos típicos fuertes espículas torácicas laterales quitinizadas, peine de escamas unilinear en octavo segmento y sifón con forma de oliva corta, que destaca por su color negro se alimentan con el zoo y fitoplancton de los recipientes que habitan.
Su desarrollo se completa en condiciones favorables de nutrición y con temperaturas de 25 a 29ºC, en 5 a 7 días, estando dotadas de movimientos característicos verticales, entre fondo y superficie, disponiéndose en forma de ese (S) durante los mismos. Son incapaces de resistir temperaturas inferiores a 10ºC, superiores a 44º o 46ºC, impidiéndose a menos de 13ºC su pasaje a estadio pupal.
La pupa no requiere alimentación y entre 28º y 32ºC, completa su desarrollo hasta la emergencia del adulto en 1 a 3 días. Las variaciones extremas de temperatura pueden dilatar este período.
El ciclo completo de A. aegypti, de huevo a adulto, se completa en óptimas condiciones de temperatura y alimentación, en 10 días.
El adulto emergente es un mosquito de color negro, con diseños blanco-plateados formados por escamas claras que se disponen simulando la forma de una "lira", en el dorso del tórax, y mostrando un anillado característico a nivel de tarsos, tibia y fémures de las patas.
Las hembras hematófagas poseen hábitos de alimentación diurnos, en cercanía a los domicilios humanos, con gran afinidad a la alimentación sobre el hombre.
Aedes albopictus
Es un mosquito, cuya original área de dispersión, se ubicaba en el sudeste asiático, donde protagoniza un activo ciclo de transmisión del virus "dengue". Pero en los últimos años, mediante el transporte pasivo de larvas, con el desplazamiento de variadas mercaderías (neumáticos, brotes de bambú, etcétera), este culícido ha arribado a América, infestando los Estados Unidos de América y Brasil, en amplias zonas de su territorio.
Esta especie es más tolerante de las bajas temperaturas y mantiene una amplia variedad de criaderos, tanto en recipientes artificiales como naturales. Tales características lo transforman en un vector de más difícil control e improbable eliminación, una vez que éste se radica.
Se ha detectado una verdadera "competencia", con A. aegypti por los mismos tipos de criaderos en ambientes urbanos, donde A. albopictus logra desplazar gradualmente a su competidor, con posterioridad a un tiempo de coexistencia.
En otros aspectos, su biología y ecología es comparable a la de A. aegypti, siendo muy similares su morfología como larvas, pupas o adultos, diferenciándose por la estructura de las escamas del octavo segmento abdominal y del pecten, así como por sus espículas latero-torácicas cortas y hialinas en estado larvario y por los diseños de escamas plateadas, en cabeza y dorso de tórax para los adultos.
Las hembras poseen hábitos hematofágicos eclécticos diurnos, con marcada presencia en el peridomicilio.
La llegada y colonización de Aedes albopictus en América, se registró en Estados Unidos (Texas) en 1985, con el arribo de larvas en neumáticos usados, provenientes de Asia. Esta especie logró implantarse con notable éxito, abarcando su área de dispersión a 1995 los estados de Alabama, Arkansas, Carolina del Norte, Carolina del Sur, Delaware, Florida, Georgia, Illinois, Indiana, Iowa, Kentucky, Louisiana, Maryland, Mississipi, Missouri, Nebraska, Ohio, Oklahoma, Pensilvania, Tennessee, Texas y Virginia, donde ha llegado en gran número de condados a constituirse en el mosquito doméstico más abundante.
El otro registro americano de A. albopictus, corresponde a Brasil, donde en el año 1986 en el estado de Río de Janeiro se detectó su presencia, introducida en retoños de caña bambú importada de Japón, para la creación de "cortavientos" con fines agrícolas.
A 1995 A. albopictus, se encuentra en amplias áreas de los estados brasileños de Roraima, Minas Gerais, Espíritu Santo, Río de Janeiro, San Pablo y Paraná.
Tanto en Estados Unidos como en Brasil no se ha demostrado que A.albopictus participe en la transmisión activa y natural del virus dengue o de otras arbovirosis.
También República Dominicana (1993) y los estados norteños de México (1994) han presentado infestación incipiente por este culícido.
Aedes albifasciatus
Aedes (Ochlerotatus) albifasciatus Macquart, es un mosquito neotropical que cuenta con mucha cantidad de individuos en Provincia de Buenos Aires. La hembra deposita los huevos en terrenos húmedos que eclosionan luego de estar cubiertos por agua alrededor de 24 horas, asimismo pueden resistir períodos secos de aproximadamente cuatro meses. Los adultos aparecen en un mínimo de nueve días, pudiendo hacerlo de manera sincrónica.
Dengue, las epidemias en América
Para Aedes aegypti en la actualidad, su rol de vector de virosis en las Américas, se centra especialmente en su papel como transmisor de dengue.
La forma complicada de dengue hemorrágico se caracteriza por fiebre alta, fenómenos hemorrágicos, hepatomegalia y shock. Entre los datos de laboratorio, destaca una trombocitopenia moderada y hemoconcentración intercurrente. Esta presentación posee dos formas clínicas: dengue hemorrágico sin shock y síndrome de shock por dengue.
Desde hace más de 200 años se relatan casos y epidemias de cuadros febriles diagnosticados como "dengue", en el continente. Estas presentaciones epidémicas poseían una frecuencia de diez o más años de intervalo, que posteriormente se han venido acortando.
Las epidemias con comprobación laboratorial comienzan en Trinidad en 1953-1954, cuando se logra el aislamiento del virus de tipo 2, o en la de Venezuela y la cuenca del Caribe en 1963-1964, con serotipificación del virus 3.
La actividad de la enfermedad en América ha ido en aumento con brotes en el Caribe y las Antillas, como la epidemia de Colombia a mediados de los 70 por el serotipo 1, o la que este mismo virus provocó a partir de 1977 en Jamaica, con extensión a las otras islas caribeñas, Centroamérica y Colombia, Venezuela y Guayanas.
Posteriormente, el virus se introdujo en Norteamérica llegando a México, y en 1980 al estado de Texas (Estados Unidos).
Pero las epidemias más importantes de la región ocurrieron en Cuba en 1981 y en Venezuela de 1989 a 1990.
La epidemia en Cuba, motivada por el arribo del virus tipo 2, totalizó 344.203 casos notificados, de los cuales 10.312 fueron graves, con 158 defunciones.
En el caso de Venezuela, la transmisión de los serotipos 1, 2 y 4, entre octubre de 1989 y abril de 1990, motivaron 8.619 casos notificados, con 117 defunciones y presencia comprobada de casos de fiebre hemorrágica de dengue.
Brasil, tuvo su primer brote en 1982, en el estado norteño de Roraima, mediante la llegada de los serotipos 1 y 4.
En 1986, sobreviene la epidemia en Río de Janeiro, que posteriormente se propaga a otros estados. Desde esas fechas, Brasil ha mantenido una casuística anual de esta enfermedad, que alcanzó a 45.238 afectados en 1994. No se han registrado, hasta la fecha, casos en la región sur (Paraná, Santa Catarina y Río Grande del Sur) del país.
En el Cono Sur también Bolivia y Paraguay han registrado transmisión autóctona desde 1987 y 1988, respectivamente, cuando sufrieron epidemias por serotipo 1.
Una epidemia de dengue, representa más allá de la morbilidad y eventual mortalidad de las formas complicadas, un severo golpe a la actividad y producción de los países o ciudades que la padecen; gran parte de la población activa queda paralizada durante las etapas de estado y convalescencia de la afección. Basta revisar algunas de las cifras alcanzadas por diferentes países que cursaron estas situaciones: Cuba en 1981 con 344.203 afectados, Brasil en 1987 con 89.394 casos o México con 51.406 en 1980.
La reinfestación por Aedes aegypti en el Cono Sur
En la subregión del Cono Sur (Argentina, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay), A. aegypti ha desarrollado un prolongado y sostenido proceso de reinfestación paulatina de países, zonas y ciudades, que a la fecha solo respeta a Chile y Uruguay.
Hacia 1982 el vector aparece por primera vez en el área desde 1963, en las ciudades fronterizas de Punta Porá (Brasil, Mato Grosso do Sul) y Bernardino Caballero (Paraguay), y más al sur en Foz de Iguazú (Brasil) y Ciudad del Este (Paraguay).
En 1987 se verifica por primera vez en territorio argentino en la localidad de Puerto Iguazú y Bernardo Irigoyen, provincia de Misiones, alcanzando en 1988 a ser detectado en Asunción (Paraguay) y en Clorinda (provincia de Formosa) y Posadas (provincia de Misiones), en Argentina.
Esta infestación recibe tratamientos parciales y discontinuos, hasta que en 1990 comienzan a trascender los informes que identifican a A. aegypti, en la localidad de La Matanza, provincia de Buenos Aires. La infestación por este culícido, en la provincia y ciudad de Buenos Aires, ha aumentado en su dispersión, comprometiendo nuevos municipios y hoy es un hecho aceptado, aunque no se dispone de información estadística al respecto.
El único dato disponible, del área de la Mesopotamia argentina, entre el foco inicial del NEA (Nordeste Argentino: Misiones, Corrientes, Chaco y Formosa) y Buenos Aires es la certificación del vector en la ciudad de Concordia, a partir de 1994.
En la región sur de Brasil (Paraná, Santa Catarina, Río Grande del Sur) la situación conocida se resume en la infestación de Paraná por A. aegypti y A.albopictus, detección de focos ya controlados en Santa Catarina y la identificación de criaderos de A. aegypti en la "Serra Gaúcha", municipio de Caxías do Sul, en el estado de Río Grande, donde fueron totalmente controlados.
6. Modo de transmisión
Por la picadura de mosquitos infectantes, principalmente Aedes aegypti. Esta es una especie hematófaga diurna, con mayor actividad de picadura dos horas después de la puesta del sol y varias horas antes del amanecer. Tres especies, Aedes aegypti, Aedes albopictus y Aedes albifasciatus están en el medio urbano; ellas se encuentran dentro del territorio de los Estados Unidos. Ae albopictus, que abunda en gran parte de Asia, es menos sinantrópico que Ae. aegypti y por ello constituye un vector menos eficaz. En Polinesia, uno de los complejos de Ae. scutellaris spp. como vector. En Malasia, en la transmisión enzoótica mono mosquito, interviene el complejo Ae. niveus y en Africa occidental, el complejo Ae. furcifer taylori.
7. Período de incubación
De 3 a 14 días, por lo común de 5 a 7 días.
8. Período de transmisibilidad
No se transmite directamente de una persona a otra. Los enfermos suelen infectar a los mosquitos desde poco antes de terminar el período febril, un promedio de seis y siete días. El mosquito se vuelve infectante 8 a 12 días después de alimentarse con sangre virémica y permanece así el resto de su vida.
9. Susceptibilidad y resistencia
La susceptibilidad parece ser universal en humanos, pero los niños suelen tener una enfermedad más benigna que los adultos. El restablecimiento de la infección por un serotipo genera inmunidad homóloga de larga duración que no protege contra otros serotipos y a veces puede exacerbar el dengue hemorrágico.
10. Métodos de control
- Medidas preventivas
- Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato
- Medidas en caso de epidemia
- Repercusiones en caso de desastre
E. Medidas internacionales
A.Medidas preventivas:
1.Educar a la población respecto a medidas personales, tales como eliminación o destrucción de los habitat de larvas, y protección contra la picadura de mosquitos de actividad diurna, incluso el empleo de mosquiteros, ropas protectoras y repelentes.
2.Encuestas en la localidad para precisar la densidad de la población de mosquitos vectores, identificar los hábitat de larvas (respecto a Ae. aegypti por lo común comprenden recipientes artificiales o naturales en larvas de Aedes aegypti los que se deposita agua por largo tiempo, cerca y dentro de las viviendas, por ejemplo, neumáticos viejos, floreros y otros recipientes), y fomentar y poner en práctica programas para su eliminación.
B.Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:
1.Notificación a la autoridad local de salud: notificación obligatoria de las epidemias, pero no de los casos individuales, Clase 4.
2.Aislamiento: precauciones pertinentes para la sangre. Evitar el acceso de los mosquitos de actividad diurna a los pacientes, hasta que ceda la fiebre, colocando una tela metálica o un mosquitero en la habitación del enfermo, o colocando un mosquitero alrededor de la cama del enfermo febril (de preferencia impregnado con insecticida), o rociando los alojamientos con algún insecticida que sea activo contra las formas adultas o que sea de acción residual.
3.Desinfección concurrente: ninguna
4.Cuarentena: ninguna.
5.Inmunización de contactos: ninguna. Si el dengue surge cerca de posibles focos selváticos de fiebre amarilla, habrá que inmunizar a la población contra esta última, porque el vector urbano de las dos enfermedades es el mismo.
6.Investigaciones de los contactos y de la fuente de infección: identificación del sitio de residencia del paciente durante la quincena anterior al comienzo de la enfermedad y búsqueda de casos no notificados o no diagnosticados.
7.Tratamiento específico: ninguno; medidas de sostén.
C.Medidas en caso de epidemia:
1.Buscar y destruir especies de mosquitos Aedes en las viviendas y eliminar los criaderos, o aplicar larvicida (Temefós) en todos los hábitats de larvas de Ae. aegypti.
2.Las personas que estén expuestas a la picadura de los vectores deberán utilizar repelentes contra mosquitos.
3.Las aplicaciones terrestres directas de insecticidas en ULV disminuyen eficazmente las poblaciones de vectores, aunque la nebulización o la dispersión aérea de insecticidas puede evitar epidemias cuando se usan conjuntamente con las medidas para diezmar las poblaciones de vectores.
D. Repercusiones en caso de desastre: las epidemias pueden ser extensas y afectar a un elevado porcentaje de la población.
E. Medidas internacionales: cumplimiento de los acuerdos internacionales destinados a evitar la propagación de Ae. aegypti por barcos, aviones o medios de transporte terrestre desde las zonas donde existe infestación. Centros Colaboradores de la OMS.
Autor:
Prof. José Luis Cajade