El origen de las especies plantea el problema de la evolución o descendencia, esto es, la teoría del desarrollo continuo de todas las formas vivientes, de la consanguinidad real de todos los seres de nuestro planeta que, junto con la teoría de la célula y de la herencia, son la base de la biología moderna (5).
En efecto, las ideas filosóficas, históricas y literarias de fines del siglo XIX deben mucho a Darwin y a su teoría un naturalismo científico que penetró en todos los sectores del pensamiento, de la sociedad y, en general, de la vida (6).
En el campo de la filosofía es imposible olvidar a Herbert Spencer (1820-1903) en el momento en que empezamos a plantearnos la influencia de Darwin en terrenos ajenos a lo puramente biológico. Spencer fue precursor y seguidor de Darwin (7).
Lo anteriormente expuesto, junto a los adelantos de la fisiología, debidos a Claude Bernard (1813-1878), médico y fisiólogo francés, de los modernos métodos de la fisiología de laboratorio, hizo posible un cambio de gusto artístico de las gentes que presenciaban este milagro científico (8).
El acontecimiento histórico clave que marca el inicio de la modernidad fue la Reforma protestante hecha por el fraile Martín Lutero en la segunda década del siglo XVI. Esta nueva visión de la realidad lleva a aceptar que para captar la naturaleza sólo se requiere de la razón.Esta cultura moderna (modernidad) se acepta que comienza en el siglo XVII con Descartes y Bacon y, en general, se caracteriza por ser, por un lado, una cultura intelectual y racionalista y, por otro, empirista (9,84).
Fruto del avance hacia esta nueva forma de pensar racionalista es la teoría de laevolución de Darwin. Para este pensador la vida se produce en forma mecánica desde los seres más inferiores hasta los superiores (9).
COMO SE DEFINE LA FILOSOFÍA A TRAVÉS DE LA HISTORIA
A lo largo de la historia de la filosofía de la cultura occidental, casi siempre se ha entendido la tarea filosófica de dos maneras distintas; en primer lugar, como saber sistemático y disciplinado dentro de los límites de la conciencia que conoce, o en segundo término, como un modo de vida (10).
La filosofía deriva del griego y quiere decir "Amor a la Sabiduría", en otras palabras deseo de saber. Maritain en 1978 (11) señaló que fue Pitágoras quien propuso por primera vez la palabra filosofía. Otras definiciones de filosofía que fueron propuestas en diversos escenarios históricos y a continuación se plasman tal y como lo hace Barbera en su obra "Reflexiones Elementales en Torno a la Ética" (10), tomado de Iriarte (1953):
PLATÓN: Conocimiento del verdadero ser o de las ideas.
ARISTÓTELES: Ciencia general del ser; Ciencia de la verdad.
EPICURO: Aspiración racional a la felicidad.
SÉNECA: Amor y anhelo de la sabiduría.
CICERÓN: Conocimiento de las cosas divinas y humanas, de causas y principios.
ESCOTO: Consideración del ser en cuanto ser.
BACÓN: Comprender y dividir las cosas según la ley de la naturaleza.
LOCKE: Conocimiento verdadero de las cosas.
BERKERLEY: Estudio de la sabiduría y de la verdad.
KANT: Ciencia de los altos conceptos del saber y del obrar.
FICHTE: Cognición de la cognición total.
HEGEL: Consideración intelectual de los objetos; Ciencia del absoluto.
COUSIN: El culto a las ideas.
KRAUSE: La visión integral del ser y de la vida alcanzada por la razón.
HESSEN: (1978) Es un esfuerzo del pensamiento humano por lograr una concepción del universo mediante la autorreflexión de sus funciones.
Finalmente, en cuanto al concepto de filosofía, generalmente se trata de un sistema de pensamiento racional, que pretende dar respuestas al ser del hombre, a la naturaleza del universo y a la posibilidad de existencia de lo trascendental (10).
FILOSOFÍA, ÉTICA Y MEDICINA
Martha C. Nussbaum, en su obra "La Terapia del Deseo" hace referencia a un escrito de Epicuro que reza lo siguiente: "Vacio es el argumento de aquel filósofo que no permite curar ningún sufrimiento humano. Pues de la misma manera que de nada sirve un arte médico que no erradique la enfermedad de los cuerpos, tampoco hay utilidad ninguna en la filosofía sino erradica el sufrimiento del alma". La filosofía así entendida cura enfermedades producidas por creencias falsas. Sus argumentos son para el alma como los remedios del medico para el cuerpo (12).
La filosofía es entendida en las escuelas Helenísticas de Grecia y Roma como "El arte de vivir, propia del alma", que debe progresar en pro del alma cuitada así como la medicina progresa en pro del cuerpo doliente. Las herramientas de la filosofía como los argumentos, el razonamiento preciso, el rigor lógico y la precisión de las definiciones se motivan bajo la necesidad de aliviar el sufrimiento humano.
La Medicina por su parte como disciplina según el diccionario médico Mosby Océano es el "Arte y ciencia del diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades y del mantenimiento de la salud". (13).
Se entiende también como el completo bienestar físico, mental y social y no simplemente como la ausencia de enfermedad, según la Organización Mundial de la Salud (14), definición esta que nos aparta más del concepto de ser y estar sanos.
En la historia médica no podemos dejar de hacer mención a Hipócrates. La medicina Hipocrática se ejerció como un oficio y sus prácticas tenían como propósito lograr un buen vivir, lo cual, no puede considerarse inmoral (15).
A lo largo de la carrera de Medicina, al médico se le enseña como plantearse un diagnóstico o varios diagnósticos, basándose en un conjunto de signos y síntomas; como enfrentar una determinada patología siguiendo un algoritmo a partir de conocimientos ya impartidos (16).
Se plantea una mayor reflexión en el estudio sistemático de la conducta humana en el ejercicio médico, examinada a la luz de los principios y valores; rescatar valores que se han ido soslayando, en virtud del acelerado desarrollo científico tecnológico: El respeto a la persona desde la fecundación hasta la muerte, el respeto incluso al cadáver, a la verdad, a las creencias, a la libertad individual, al secreto profesional; principios que son aceptados pero muchas veces olvidados en la praxis médica (17).
El profesional de la medicina efectúa hoy su ejercicio con un marcado enfoque biológico, resultado en cierta medida de la especialización creciente de las ciencias médicas, que ha dado origen a un ejercicio despersonalizado, siendo necesario atender la salud integral de los enfermos y recuperar su equilibrio emocional (18).
Se requiere, por tanto, un rescate de las ciencias humanas dentro de la enseñanza médica; crear un eje o puente de enlace entre estas dos disciplinas, y de esta manera lograr que los médicos en formación adquieran y efectúen una actitud acorde a los derechos del paciente y por otra parte engrandecer ambas disciplinas obteniendo una formación humanística del médico que egresa de las universidades (16).
El médico se enfrenta a situaciones nuevas, y muchas veces complejas, en donde la forma de resolver dicha situación puede reflejar una determinada ideología que dependerá muchas veces de su formación integral a lo largo de su vida y de su carrera, su decisión repercutirá directamente en el paciente y sus familiares (19).
Puede observarse como muchas veces, la ciencia por sí sola no contribuye a enfrentar y resolver una determinada situación al profesional de la medicina; y es aquí donde las ciencias humanas, y especialmente las ciencias sociales y otras disciplinas, pueden darle así un enfoque más humano y social a la Medicina de hoy (16).
Maia y Col. (19), señalan algunos aspectos importantes relacionados con la ética médica; la necesidad de darle un enfoque humanístico a la enseñanza médica, a la necesidad de crear un profesional con cierta actitud, con un compromiso hacia su entorno natural y social, a la necesidad de desarrollar cualidades esenciales en el profesional de la medicina, que permitan un ejercicio médico dirigido no solamente a los logros materiales, sino que también alcance un desarrollo moral, científico e incluso estético, con una vocación médica dirigida principalmente a lograr la dignidad integral del hombre como ser humano.
San Agustín, se ha destacado por el carácter eminentemente ético del pensamiento, quien se refiere sobre todo a encontrar la felicidad, a la que describe como "goce en verdad". Para tal empresa se concentran todos los recursos de su mente y de su corazón. El amor es la fuerza que le atrae hacia tal centro: así como los cuerpos físicos son atraídos hacia el centro de la tierra por su peso, San Agustín es atraído hacia su centro-Dios-por el amor. De aquí su criptograma: "Mi peso es mi amor" (20).
La indagación ética consiste en descubrir verdades permanentes acerca de los valores y las normas, verdades que son lo que son independientemente de lo que nosotros somos, deseamos o hacemos (12).
La importancia de la formación ética del médico en el ejercicio de su profesión, demuestra el hecho de que por siglos, el código ético del médico se limitaba al famoso juramento establecido por el histórico médico griego, Hipócrates que reza:
"Juro por Apolo, el médico, por Higia y Panacea, a cuyo testimonio apelo, que yo, con todas mis fuerzas y con pleno conocimiento, cumpliré enteramente mi juramento… Por lo que respecta a la curación de los enfermos… Consideraré sagrado mi arte y mi vida…" (18).
Así mismo, expresaba Razetti: "los médicos debemos conservar la profesión dentro de esos hermosos límites de dignidad y grandeza" (18).
LA FILOSOFÍA EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
La relación médico-paciente no es una relación de dependencia, ni debe estar enmarcada dentro del dolor, por el contrario, supone una superación de la propia visión de la enfermedad y el entendimiento del otro con alto sentido del altruismo, sintiendo el dolor ajeno como propio, y deponiendo todo interés o ego profesional al bien del más necesitado.
La relación médico-paciente es la máxima expresión de las relaciones humanas, por cuanto esa relación se sustenta en la búsqueda de ayuda ante una necesidad inmediata de alivio del sufrimiento causado por un estado mórbido (21).
Según Cantele, la relación médico-paciente se define como:
La expresión particular de una realidad superior: las relaciones humanas. Por tanto, lo humano es el contexto en el que se enmarca la relación médico-paciente (21).
Figura Nº 1
Nota: Tomado de Delgado, 2008.
Por otra parte, en ese caso, el objeto que pone a interactuar dos subjetividades-la subjetividad del paciente y la subjetividad del médico-es el cuerpo humano doliente.
En la relación médico-paciente se manipula la realidad concreta en la que toma asiento la humanidad de cada hombre y mujer.
¿Qué se quiere decir con esto? Que la prioridad en la relación es, entre otras, rescatar la condición humana del hombre que sufre, deteriorada en cierta medida por la enfermedad. Los protagonistas de dicha relación nunca deben olvidarlo.
Al hablar de relación médico-paciente se debe partir de una base filosófica expresada en las relaciones humanas. Dicha relación humana se manifiesta en muchas áreas. Una de ellas es el área de la medicina, surgiendo en consecuencia la relación médico-paciente propiamente dicha. En consecuencia, en la relación médico-paciente existe una dimensión filosófica, una dimensión de identidad y una operativa (21).
LA POSTURA FILOSÓFICA DE SER CIRUJANO
El buen cirujano, como el buen ser humano, es aquel que deriva placer y satisfacción, a sea felicidad, de realizar acciones armónicas con el bien de los demás. Concebido el acto quirúrgico como una acción virtuosa, no quiere decir que todo cirujano que ejecuta acciones virtuosas es un hombre virtuoso. Aristóteles, en el capítulo 4 del Libro Segundo de la Ética Nicomaquea, establece que el hombre virtuoso sabe cuando el acto es lo correcto en las debidas circunstancias, y lo ejecuta por un motivo correcto, con la correcta disposición de espíritu (22). El virtuosismo así concebido, es la suprema satisfacción del cirujano.
LA BIOÉTICA
"Bioética viene del griego "bios" que significa vida en sentido ontológico. Ética, del vocablo "ethos" que significa lugar donde se habita, modo de ser o carácter. Por consiguiente bioética es ética de vida o actitud frente a la vida." (23)
"El concepto Bioética es un neologismo que fue acuñado por el doctor Van Rensselaer Potter, bioquímico y oncólogo norteamericano, profesor de oncología de la Universidad de Wisconsin." La primera descripción del tema se plasmó en su libro Bioethics: a Bridge to theFuture, en 1971 (23).
Según el Dr. Blanco Guevara Pilar en su trabajo titulado "Consideraciones Éticas y Bioéticas para el Estudiante de Medicina" (24), otro pionero de la Bioética fue André Hellegers, Obstetra Holandés de la Universidad de Georgetown, quien crea en 1971 el Centro "Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics" en Washington D.C. El legado de Hellegers es que la Bioética representa un puente entre la ciencia médica, la filosofía y la ética.
Sin embargo, Potter expresó su decepción por el curso que ha seguido la Bioética; reconoció la importancia de la línea impuesta desde Georgetown, pero afirmó que: "mi propia visión de la Bioética exige una mirada mucho más amplia" (23).
A pesar de lo anterior, la Bioética ha logrado dos cosas importantes: la primera involucrar a toda la sociedad -y ya no sólo a los llamados especialistas- en un continuo diálogo de carácter universal y pluralista en torno a sus problemas vitales: salud, vida, muerte y dignidad; la segunda radica en que la Bioética ha logrado colocar en una misma mesa de reflexión a ciencias tan aparentemente antagónicas, con epistemologías opuestas, como las ciencias llamadas duras y las ciencias sociales o blandas (23).
Según Cely (25), la Bioética se define como:
Disciplina científica que estudia los aspectos éticos de la medicina y la biología en general, así como las relaciones del hombre con los restantes seres vivos; El estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias biológicas y la atención de la salud, en la medida en que esta conducta se examine a la luz de valores y principios morales.
"El bioeticista trabaja en la afirmación de la vida como factor de convergencia e integración entre el hombre y la naturaleza. Reflexiona básicamente en tres niveles intrínsecamente relacionados: la vida, su calidad y sentido" (23)
Figura Nº 4
Nota: Tomado de Aciprensa, 2008.
BIOÉTICA: PERSPECTIVA HISTÓRICA
La historia de la enseñanza de la ética médica es tan antigua como la medicina misma y ha estado presente en las facultades de medicinas españolas desde tiempos bien antiguos. Prácticamente hasta el siglo XIX dicha enseñanza se basaba directamente en los textos hipocráticos, aunque no tenía rango académico de asignatura. Uno de los tempranos intentos de introducir cambios lo constituyó, ya en 1766, el proyecto de estudios propuesto por el claustro médico de la Universidad de Salamanca, aprobado por el consejo de Castilla en 1771, año en que Carlos III lo impone en todas las Universidades (27).
Así, durante muchos años, la formación ética del médico quedó al albur de diversos libros que hicieron su aparición en el panorama bibliográfico de la época. Tales, por ejemplo, las medievales Cautelas de los Médicos, de Arnau de Vilanova, el renacentista Retrato del Perfecto Médico de Enrique Jorge Enríquez, concebida en forma de diálogo entre un médico y un teólogo (28), las Disertaciones Morales y Médicas escritas en el siglo XVIII por Pedro León Gómez, o los Elementos de Moral Médica de Félix Jáner publicados en Barcelona en 1831. En conjunto todos estos libros constituían una simple enumeración de preceptos de ética profesional con una fundamentación básicamente religiosa.
La primera cátedra universitaria de Medicina Legal se creó en Madrid en 1843, siendo su titular Pedro Mata y Fontanet (Pere Mata i Fontanet) (1811-1877), introductor de la medicina legal francesa, en especial de la toxicología de Orfila, y claro artífice del desarrollo científico, académico e institucional de la Medicina Legal en nuestro país. Sin embargo su dedicación a la ética médica fue escasa, como puede verse por la ausencia total de esta materia en su célebre Tratado de Medicina y Cirugía Legal, concluido en 1873, tan sólo cuatro años antes de su muerte, y reeditado sin interrupción hasta 1922 (29).
Sólo a partir de los primeros años del siglo XX comienzan los tratadístas de Medicina Legal española a introducir en sus obras cuestiones de ética médica. Tal es, por ejemplo, el caso de Royo Villanova, que en 1929 escribe, con más argumentos religiosos que jurídicos, sobre el problema de la eutanasia (30).
ÉTICA Y MORAL
La Ética desde el punto de vista filosófico equivale al conocimiento de cómo funciona un carro y se fabrica, que diferencias tecnológicas existen entre las distintas marcas. La moral es praxis, acción, conducta observable (31).
De lo anterior podemos decir entonces, que la relación que guarda la Ética y la Moral es la de cualquier ciencia con su objeto estudio, donde la moral es lo observable y la ética la ciencia que concluye de aquello que es derivado de la moral. Por lo tanto, la Ética necesita de la Moral para producir conclusiones, ya que la Moral per se, no es una ciencia (31).
El término de Ética proviene del griego Ethos y la acepción más difundida se presenta a partir de Aristóteles (31,85) y significa: temperamento, carácter, hábito, modo de ser. De acuerdo a tal significado, Ética sería una teoría o tratado de los hábitos y de las costumbres. Así lo deja ver Aristóteles, el primero que escribió sistemáticamente sobre el tema en su libro "Ética a Nicómaco" (31).
Los problemas relacionados con el conocimiento moral, o con la forma, significación y validez de los juicios morales requieren que la ética recurra a disciplinas filosóficas especiales como la lógica, la filosofía del lenguaje y la epistemología (10).
REFLEXIONES SOBRE LA ÉTICA QUIRÚRGICA A LA LUZ
DE LA ÉTICA NICOMAQUEA
La ética aristotélica es una ciencia práctica, pues su objeto no es sólo el conocimiento, sino la acción a la luz del conocimiento. Y puesto que discute la ética principalmente en términos sociales y políticos, Aristóteles dedica seis libros a la caracterización de las dos grandes clases de las virtudes, morales e intelectuales, y define la felicidad como el resultado de una vida gobernada por la razón, como una actividad del alma en concierto con la virtud perfecta (32).
"…Es necesario buscar lo que se refiere a las acciones y a la manera en que podamos perfeccionarlas. Es necesario obrar según la recta razón, es algo en lo que todos estamos de acuerdo…" (22).
La cirugía es una actividad en busca del bien y gobernada por la razón. Combina conocimientos con acción, que se fundamenta en destreza, en forma tal vez más integral que ninguna otra especialidad médica. Produce satisfacción a quien la practica, y felicidad, entendida, en el sentido aristotélico, como el ejercicio intelectual dentro del marco de la perfecta virtud, que es la excelencia en su ejecución (33).
ÉTICA QUIRÚRGICA
La ética medica en el ámbito de la disciplina quirúrgica, es parte del manejo integral del enfermo quirúrgico, influida por el carácter del cirujano, por su formación y entrenamiento, y por su sensibilidad para apreciar lo que es correcto (34).
La incorporación de la ética en el ejercicio de la medicina tiene una larga tradición que se inicia en la Grecia clásica con el Juramento Hipocrático, que fue el referente ético médico en Occidente por muchos siglos, y ha sido continuado en épocas posteriores con la Oración de Maimónides del siglo XII, las normas de ética del Royal College of Physicians de Inglaterra en 1543, las normas regulatorias del ejercicio médico en el Protomedicato de Nueva España en 1628, la obra de John Gregory Observations on the Duties and Offices of a Physician and on the Method of Prosecuting Enquiries in Philosophy de 1770, el Code of Medical Ethics de Thomas Percival de 1806, el Código de Ética de la American Medical Association en 1847, y finalmente los múltiples documentos escritos a lo largo del Siglo XX por países, instituciones y universidades, sobresaliendo por su amplia aceptación internacional la Declaración de Ginebra, el Código Internacional de Ética Médica, el Código de Nuremberg y la Declaración de Helsinki, promulgados por la Asociación Medica Mundial en la segunda mitad del siglo pasado (35).
El acto quirúrgico, sin duda, representa una Invasión y agresión cruenta al paciente, tal vez una de las formas más demostrativas de cómo un enfermo puede poner, literalmente, su vida en manos de un médico depositando toda su confianza en él. La cirugía tiene el objetivo supremo de curar, o al menos mejorar al enfermo, con la convicción de que, en un momento dado, es la mejor si no la única opción terapéutica que permite, dentro de lo humanamente posible, ofrecer la eliminación de una patología bajo el sustento de una consciente capacidad profesional y un comportamiento ético.
Lo ético no sólo debe estar en un acto quirúrgico, ni en lo que sucede en una sala de cirugía, ni siquiera en la cirugía como profesión. Lo ético debe estar en toda la vida y conducta del cirujano, de modo que todos sus actos profesionales y no profesionales sean éticamente válidos, desde el estudio del paciente, la realización de estudios de apoyo al diagnóstico, la información al paciente, la obtención del consentimiento, el acto quirúrgico, los cuidados postoperatorios, etc. En la cirugía, por la clara sucesión de causas (patología quirúrgica) y efectos (actos quirúrgicos), por la definitiva invasión física y real por el cirujano sobre el cuerpo de un enfermo, es donde la relación médico-paciente adquiere dimensiones de gran impacto. El cirujano es el único que acepta éticamente y con responsabilidad la indicación inobjetable y necesaria de una cirugía, como resultado de su capacidad y una actitud de honestidad profesional para su paciente, los familiares, sus pares, su medio y sobre todo con él mismo.
El cirujano no trata sólo cuerpos humanos, trata pacientes que son seres humanos. Estos recurren al cirujano porque están padeciendo, sintiendo, imaginando, sufriendo e incluso llegan con miedo y tristeza por algo que amenaza su integridad. Tienen limitaciones e impotencias por las que buscan ayuda, la que el cirujano debe estar presto a proporcionar. Dicha ayuda debe ser prestada con actitudes y decisiones de profundo significado ético, sin olvidar nunca que el paciente en su libre albedrío, selecciona a un médico para que le resuelva sus problemas, por lo que como cirujano no puede fallarle; es más, no debe fallarle (36).
LA ÉTICA DE HACER VERSUS LA ÉTICA DE SER
El desarrollo de la excelencia moral de la cirugía no es comparable con el desarrollo del resto de las capacidades humanas, por cuanto la virtuosidad quirúrgica implica la combinación de conocimiento actualizado, compasión humanitaria e impecable ejercicio operatorio.
Los mismos factores que pueden conformar un buen cirujano pueden también conformar un mal cirujano: aquellos que determinan la excelencia y la virtud, o sea los hábitos, pueden también destruirlas, al igual que sucede en las artes (33-37).
ÉTICA Y DERECHO PENAL
El médico comete delito en las siguientes condiciones:
1.- Omisión: no hacer, descuido
2.- Negligencia: dejar de hacer, falta de aplicación, falta de responsabilidad
3.- Imprudencia: acción temeraria, inexcusable, punible
4.- Dolo: engaño intencional fraude simulación
5.- Preterintención: causa un mal superior al planeado (34)
LA MEDICINA
La Medicina por su parte como disciplina según el diccionario médico Mosby Océano es el "Arte y ciencia del diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades y del mantenimiento de la salud" (13).
La persona que ejerce la medicina es el Médico considerado, según el diccionario médico Mosby océano como un "Profesional de la salud que ha alcanzado el grado de licenciado en medicina y cirugía tras completar el plan de estudios específicos de una facultad de medicina" (13).
OBJETIVOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA
1.- Revertir la muerte clínica, si esta indicado
2.- Preservar la vida
3.- Restablecer la salud
4.- Aliviar sufrimiento
5.- Limitar la discapacidad. (34)
VALORES FUNDAMENTALES DEL ACTO MÉDICO
1.- Dar atención sin discriminación de nacionalidad, edad, condición socioeconómica, raza, sexo, credo, ideología, enfermedad (SIDA, hepatitis)
2.- Nunca procurar otro fin que no sea el beneficio de su salud física, síquica y social
3.- Respetar la vida, la dignidad, y la libertad de cada ser humano
4.- Respetar valores éticos, ideológicos, políticos o religiosos de los pacientes
5.- No manipular para conseguir favores (políticos, laborales, sexuales)
6.- Respetar el derecho del paciente a que guardemos en secreto todas sus confidencias
7.- Evitar el lucro económico como única motivación de la forma de ejercer la profesión
8.- Ser veraz en todos los momentos de la labor profesional, salvo ante el secreto medico (34).
DEBERES MORALES DE LOS MÉDICOS
1.- Deber de cuidado pastoral: para proveer servicios hábilmente, y éticamente modulados
2.- Deber epistemológico: para adquirir, aplicar, enseñar y aumentar los conocimientos básicos de medicina
3.- Deber de colegiabilidad: trata bajar en un equipo con buenas relaciones entre los colegas, y con el entendimiento de que nuestras acciones no traerán el deshonor a la profesión
4.- Deber de conocer y respetar la ley: para garantizar una terapéutica actual y adecuada, y para mantener las acciones dentro de un marco de legalidad
5.- Deber de la práctica altruista: observando principios que mantengan el apoyo a las comunidades marginadas o de escasos recursos (34).
PROPÓSITO DE LA MEDICINA Y DE LA CIRUGÍA
"La salud es el fin de la medicina", según Aristóteles en su Ética Nicomaquea (22). Hoy entendemos la salud como el estado de bienestar, físico y mental, del hombre y de la comunidad. Mediante la intervención operatoria, que es el principal instrumento terapéutico de la cirugía, se alteran la estructura y la función de los órganos y sistemas con el fin de recuperar o restablecer la salud (33).
El propósito de la cirugía es curar determinadas enfermedades, corregir anomalías, reparar deformaciones, todo para lograr el bienestar; el resultado de la cirugía debe ser siempre una mejor calidad de vida del paciente. Por consiguiente, la cirugía es una actividad eminentemente moral, por cuanto está orientada al bien del paciente (33).
CIRUGÍA: CONCEPTO, HISTORIA Y PRECURSORES
Cirugía es una palabra compuesta por dos términos de origen griego cheir –> mano y ergon –> obra. El significado etimológico es obrar con las manos. La práctica de la cirugía es tan antigua como la existencia del hombre. La Cirugía apareció antes que el cirujano. Los cirujanos aparecen en Babilonia hacia el año 2000 a. de C .La medicina durante muchos siglos, 2-3 millones de años desde que el hombre existe, ha sido más magia y mitología que ciencia (38).
La Cirugía, también mito y magia, es sobre todo en sus inicios una ciencia empírica. Durante siglos se ha considerado a la Cirugía más que una ciencia una práctica. Los traumatismos, los accidentes sufridos por el hombre primitivo en la búsqueda de los alimentos, se trataban empíricamente con reposo, inmovilización y diversos ungüentos. Los cirujanos utilizaron los instrumentos que la ciencia, la tecnología del momento les proporciona. En los más remotos tiempos, fueron el pedernal, la madera y el hueso. Mas adelante, el cobre y el bronce, permiten hacer instrumentos más útiles (38).
La edad de Hierro proporciona a los cirujanos un metal duro y fácil de trabajar. Se diseñan instrumentos quirúrgicos cada vez más modernos y mejor diseñados (38).
Hipócrates, en la Grecia antigua, definió la Cirugía como el arte de curar con las manos. Las enfermedades que se trataban eran traumatismos, heridas, fracturas, hemorragias, torceduras, han sido los procesos que durante siglos ha tratado el cirujano.
Galeno de Pérgamo, insigne medico de la antigua Roma que vive en el siglo II d. C. ejerció su actividad y adquirió su prestigio y experiencia como cirujano de los gladiadores del Imperio. Los dieciséis libros de Galeno, conservados en la biblioteca de Alejandría, transmiten sus enseñanzas a lo largo de la Edad Media y preparan el desarrollo de la medicina Árabe la más desarrollada de la época.
Abulcasis es uno de los cirujanos de mas prestigio de la medicina árabe. En sus libros traducidos en el siglo XII por los traductores de Toledo, recopila los conocimientos de la época. Diseña numerosos instrumentos, fue el precursor de la endoscopia y de una manera indirecta de la cirugía laparoscópica. Este periodo floreciente de la Cirugía y en general de las ciencias y las artes de los griegos y romanos, padece el retraso que significó la Edad Media. La práctica de la medicina se desarrolla siguiendo la ideología, mezcla de mística y magia, que supuso este periodo.
La Escuela de Salermo con los libros de Cirugía de Rogerio de 1170, de Rolando, la Cirugía de los Cuatro Maestros, y más tarde la Escuela de Bologna, sucesora de la anterior, recopila y desarrolla los conocimientos de los siglos pasados.
La Cirugía relegada a una actividad marginal es practicada por barberos y charlatanes. La formación, el oficio, se trasmitía de padres a hijos. Durante un muy largo periodo se diferencian claramente dos actividades relacionadas con la medicina. El medico culto que estudia en las universidades que conoce y se expresa en latín, y el cirujano poco culto, que desarrolla una pura actividad manual.
Ambrosio Paré desarrolla su actividad en la segunda mitad del siglo XVI. Medico militar con experiencia en tratar heridas, las primeras heridas de arma de fuego, es el primero que realiza la ligadura de los vasos sanguíneos lesionados. Abandona el tratamiento clásico del cauterio o el aceite hirviendo. Es considerado como el cirujano más importante del renacimiento y el padre de la Cirugía moderna.Después de casi 300 años de intentos frustrados por los cirujanos de reglamentar su formación universitaria, el año 1540, el rey Enrique VIII de Inglaterra acepta que los cirujanos barberos de la época puedan matricularse en la Facultades de Medicina, adquieran formación universitaria, y por tanto una formación con un mayor rigor científico.
En Francia el rey Luis XIV en 1660, siguiendo el ejemplo del rey de Inglaterra y posiblemente mas influenciado por los consejos de un cirujano, Felix que después de aprender y experimentar la técnica con los presos de la Bastilla, le operó y curó de una muy molesta fístula anal, reúne los distintos gremios y corporaciones de cirujanos y reglamenta su formación. El año 1731 se funda la Academia Real de Cirujanos Francesa (39).
Pedro Virgili médico militar, pocos años más tarde, por encargo de la Armada Española, funda en Cádiz en 1748 el Real Colegio de Cirujanos. Fue la primera escuela de cirujanos en España que en un plan de estudios de 3 años forma cirujanos con conocimientos de cirugía general y determinadas especialidades.
La integración de los cirujanos al saber científico de la medicina incorpora nueva mentalidad e impulso. El pragmatismo quirúrgico de analizar lo que se toca con las manos, contrasta con la teoría imaginativa del medico. Fruto de este pragmatismo es el desarrollo de la Anatomía, la Fisiología, la Anatomía Patológica, etc.
Se estudia mejor el órgano enfermo que se puede ver y tocar y a veces extirpar. Nombres como los de Bichat, Corvisart, Laënec, Desault de la Escuela Francesa, o Hunter, Cooper de la Escuela Inglesa o Wunderlich, Traube, Cohnheim, Virchow de la Escuela Alemana, llenan la primera mitad del siglo XIX y nos llevan a los albores de la Cirugía.
El dolor, la infección y la hemorragia son los tres grandes problemas con los que se enfrenta la Cirugía de la segunda mitad del siglo XIX. Tres descubrimientos trascendentes comienzan a dar solución a estos problemas (39)
Morton, cirujano americano, hace de anestesista a otro cirujano, el prestigioso Profesor Warren para extirpar sin dolor un tumor de cuello.
El Profesor Halsted, cirujano del hospital americano de J. Hopkins, merece una cita especial. Integra los conocimientos científicos de la medicina a la Cirugía. Sistematiza y organiza el acto quirúrgico en tres principios:
División de tejidos.
Disección y escisión de órganos.
Reparación y aproximación de los mismos.
A través de su escuela son divulgados y aceptados por la comunidad quirúrgica. Halsted es considerado por muchos autores como el verdadero fundador de la Cirugía moderna.
A lo largo de todos estos siglos los cirujanos, los médicos en general, se plantean dos problemas de gran importancia: Diagnostico por visión directa de las lesiones, y causar el menor daño, la menor lesión posible a los enfermos operados. El esfuerzo de un gran número de cirujanos ha desarrollado lo que hoy conocemos como laparoscopia.
A partir del año 1987, con el uso de la videocámara y la utilización de varias vías de actuación, la cirugía laparoscópica presenta un mayor desarrollo. El esfuerzo de los precursores no debe ser olvidado. Entre todos han conseguido abrir caminos para operar los enfermos sin necesidad de abrir las distintas cavidades del cuerpo.
Pasteur, químico francés y Lister cirujano ingles, descubren que son microorganismos los que producen la infección de las heridas. La limpieza en la práctica de la cirugía y el empleo de sustancias antisépticas evitaran la contaminación y el desarrollo de los gérmenes. Se desarrolla el concepto de asepsia y antisepsia (40).
CLASIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA
1.- Diagnóstico-exploratoria (urgente; no queda más remedio que abrir para ver lo que pasa, se desconoce el diagnostico del paciente) Ejemplo: biopsia.2.- Curativa (se practica para erradicar la enfermedad) Reparar, sustituir o eliminar tejidos enfermos.3.- Reparadora (cirugía de trauma. Reparar una función alterada, injertos, estética, quemados…) Devuelve la función perdida o corrige deformidades.4.- Paliativa (sabemos que no va a curar, pero algo hay que hacer. Extirpación de tumores, osteomía de descarga) Disminuye síntomas o retrasa procesos patológicos.5.- Estética: Conservar o mejorar el aspecto
Dependiendo del tiempo:1.- Opcional (electiva): normalmente el paciente elige cuando operarse. Depende de lo que esté dispuesto a aguantar. Preferencia personal2.- Programada: es el sistema quien decide. Conveniencia de cirujano y paciente.3.- Urgencia (emergencia): Urgencia: dentro de dos días hay que operar (se le realiza preoperatorio adecuado). Emergencia: cuando el paciente entra en el hospital e inmediatamente se opera (Ej.: accidente de tráfico) Llevarse acabo de inmediato para salvar la vida del paciente (41).
EL EJERCICIO MORAL DE LA CIRUGÍA
La cirugía se ejerce "con la mente, con el corazón y con las manos". Con la mente, porque es un proceso intelectual inductivo (que parte del conocimiento de hechos para establecer proposiciones generales) y también deductivo (que parte de hechos generales reconocidos para definir principios fundamentales). Con el corazón, porque conlleva un propósito humanitario y una actitud de compasión, respeto y amor. Con las manos, porque la cirugía, desde Hipócrates, es la terapia que se ejecuta mediante procedimientos manuales y con el uso de instrumentos (33).
Como tal, es un arte, porque en la expresión del ejecutor sólo cabe la perfección.
La perfección de la ejecución resulta del conocimiento, de la capacitación, de la habilidad y de la experiencia del ejecutor. Esto se denomina idoneidad. Sólo quien posea idoneidad debe ejercer la cirugía (33).
Porque la cirugía es eminentemente intervencionista y porque afecta profundamente al organismo y a la función vital, conlleva la más formidable responsabilidad entre todas las actividades humanas (33).
Recuerda Luthringer que en la cultura occidental, desde sus orígenes en la antigüedad clásica, la primera preocupación ética fue alcanzar la virtud mediante la modulación del carácter y la voluntad para producir actos morales. Luego, en las últimas tres centurias, la preocupación se ha desviado hacia definir principios y establecer reglas que sirvan como guías para un comportamiento moral. Actualmente se asume qué es lo que hacemos, no lo que somos, lo que reviste importancia primaria (33).
LA SATISFACCIÓN DE SER CIRUJANO
El buen cirujano, como el buen ser humano, es aquel que deriva placer y satisfacción, a sea felicidad, de realizar acciones armónicas con el bien de los demás.
Concebido el acto quirúrgico como una acción virtuosa, no quiere decir que todo cirujano que ejecuta acciones virtuosas es un hombre virtuoso. Aristóteles, en el capítulo 4 del Libro Segundo de la Ética Nicomaquea, establece que el hombre virtuoso sabe cuando el acto es lo correcto en las debidas circunstancias, y lo ejecuta por un motivo correcto, con la correcta disposición de espíritu (22). El virtuosismo así concebido, es la suprema satisfacción del cirujano.
DEBERES DEL CIRUJANO
Doyen, uno de los cirujanos más famosos enumera como deberes del cirujano: "Determinación precisa de la indicación operatoria, práctica rigurosa de la antisepsia, perfección de la operación propiamente dicha y de los cuidados consecutivos, tales son las exigencias que tiene derecho de formular el que solicita de un cirujano el socorro de su arte."
La preocupación constante de un verdadero cirujano debe ser la vida y los intereses de la persona que ha puesto, confiada, su existencia entre sus manos.A este respecto, el Dr. Kocher dice: "Estamos en el deber de preservar à nuestros operados, durante y después de la operación, de los perjuicios y peligros que pudiera acarrearles una infección de la herida.
Todo nuestro arte y toda nuestra habilidad, son perfectamente inútiles, sin o prestamos la atención que se merece á ésta que debe llamarse 'cuestión vital' en el verdadero sentido de la palabra."
El paciente pide la salud, la vida; nada debe omitirse para obtener la curación (42).
DERECHOS DE LOS PACIENTES Y CIRUJANOS
Derechos del paciente: el paciente tiene derecho a exigir que sus datos consten en una historia; a que ésta se custodie con garantías, materiales y morales, a consultarla, a tener una copia o parte de ella; tiene derecho a delegar en un representante para que lo pueda hacer en su nombre, a autorizar a personal no sanitario su consulta, a prohibir que terceras personas puedan acceder a ella y a decidir el destino de ésta tras su muerte. Se obliga a ser veraz en sus manifestaciones al personal sanitario.
El cirujano tiene derecho a redactar la historia de sus pacientes y a que, como su autor, nadie la pueda modificar, enmendar, sustituir, amputar. A reservarse, en exclusiva, un espacio de confidencialidad para hacer sus anotaciones subjetivas; a limitar los derechos de los pacientes y de la administración cuando, dada su posición de garante, tenga que velar por el derecho de confidencialidad de ciertos datos pertenecientes a terceros y traídos a la historia en interés clínico del paciente; a seleccionar la información que se debe suministrar al juez, y a la administración sanitaria en función del asunto a resolver.
El cirujano redactor o consultor de una historia no puede olvidar nunca que los bienes y valores que están contenidos en la historia son de una importancia extraordinaria, ya que están directamente relacionados con uno de los derechos fundamentales del individuo: el derecho a la intimidad del que emanan otros no menos importantes, como el honor, la dignidad, la libertad, la integridad física y la salud (43).
DEBERES DE LOS PACIENTES QUIRÚRGICOS
Los deberes u obligaciones que pesan sobre los pacientes son los siguientes:
1-Deber de informar
2-De colaborar
3- De observar el tratamiento prescripto
4- Abonar los honorarios profesionales (44).
EL PACIENTE QUIRÚRGICO
Los seres humanos tenemos un ciclo vital: nacemos, crecemos, nos relacionamos con otros, tenemos un trabajo, formamos una familia, envejecemos y finalmente morimos. Este se altera cuando aparece una enfermedad que amenaza la vida.La enfermedad o la alteración de la salud tienen connotaciones psicológicas importantes,que de una u otra forma tienen impacto sobre la respuesta y evolución a los tratamientosinstaurados, ya sean estos médicos o quirúrgicos. Una condición patológica intensa o prolongada desorganiza el aparato psíquico, amenaza la integración mente-cuerpo, afecta la capacidad de desear y la actividad de pensar. Las enfermedades son sentidas por el hombre como una prueba y se constituyen en amenazas para el cuerpo físico. El paciente por ser un humano, es inteligente y libre, corporal, social y espiritual; no es solamente un mecanismo biológico, compuesto de tejidos, órganos y sistemas.Así, el paciente, dueño del cuerpo sobre el cual el médico interviene, percibe lo que le sucede desde la totalidad de su ser; la atención que se le otorgue debe contemplar la diversidad de sus necesidades: biológicas, psicológicas, sociales y espirituales (de carácter ético y religioso); la atención, entonces, deberá tener en cuenta estos factores que provienen, no tanto del cuerpo enfermo sino del sujeto que sufre la enfermedad (41).
ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
Las necesidades emocionales del paciente estarían determinadas por su capacidad de adaptarse a las situaciones que le representen peligro, de adaptarse al riesgo que la cirugía represente y enfrentarse a temores y ansiedades asociadas con acontecimientos de su historia. La enfermedad y el proceso quirúrgico, leve o grave, trae consigo una serie de pérdidas: intimidad, autodeterminación, rutina diaria compañía, confort de hogar, imagen corporal. Se da un efecto de dificultad en cualquiera de las distintas etapas de la experiencia quirúrgica, desde el momento de la indicación de la operación hasta cada alternativa del proceso. Algunos de los temores más habituales son:• Pérdida del control, asociada principalmente con la anestesia. Los pacientes pueden preocuparse por sus acciones mientras se encuentran bajo sus efectos, pérdida de intimidad, dependencia total hasta para las funciones más básicas,..etc.• El Temor a lo desconocido, consecuencia de la incertidumbre del resultado quirúrgico o por falta de experiencia previa.• El temor a la anestesia, incluyendo reacciones a la inducción, situaciones de emergencia médica o de "despertar" intraoperatorio. A menudo suele estar relacionado con los dos casos anteriores.• El temor al dolor o a la analgesia postoperatoria, inadecuada.• Temor a la muerte, lo cual constituye un miedo "legítimo", ya que ninguna operación ofrece, a pesar de los avances anestésico/quirúrgicos de hoy en día, una seguridad.• Temor a la separación del grupo de apoyo usual, como del esposo, familia, siendo atendido por extraños durante gran parte de este período altamente estresante.• Temor a la alteración de los patrones de vida, ya que el ingreso hospitalario y procedimiento quirúrgico interfiere con las actividades personales, familiares, laborales y sociales.• Temor a la mutilación, o pérdida de parte del cuerpo. La cirugía interrumpe la integridad corporal y amenaza a su imagen. Otras preocupaciones son fuente también de ansiedad preoperatoria y están ligadas a la aceptación de la realidad del cuerpo que se lo percibe vulnerable y mortal; así como la posibilidad de danos en la imagen corporal como consecuencia de la cicatriz que queda como marca.
El impacto emocional puede variar de acuerdo al carácter de la cirugía, si ésta es reparadora o mutilante. Aunque se tenga la seguridad de la finalidad curativa de la cirugía, sin embargo, se vive el proceso como de amenaza a la integridad física y por eso se dan con frecuencia también los temores de fragmentación corporal.
Surgen fantasías y temores relacionadas al órgano que va a ser intervenido, pues éste tiene un significado que puede estar ligado a la funcionalidad o a otras capacidades, por ejemplo, en cuanto compromete la identidad del paciente (41).
La pérdida de la autonomía y funcionalidad y, en ocasiones, la excesiva pasividad del proceso son otras de las circunstancias que dan motivos a malestar.El ambiente hospitalario frío y ajeno, lleno de ruidos extraños que marcan cada pulsación del cuerpo o diferentes funciones orgánicas son factores que producen ansiedad y que recuerdan constantemente la enfermedad. Por ello y para evitar frases como: "yo esto lo sabía, ya me lo imaginaba, y ahora qué será de mí?" "no doctor, no me operaré, tengo miedo de morir, de no despertarme, de que me pase algo durante la operación".
Es importante y resulta beneficioso indagar con tacto los temores y las preocupaciones, que por lo general no son de fácil relato, sólo se logran conocer cuando se ofrece un espacio apropiado para ello. Así como contar con el consentimiento del paciente para el procedimiento a se va a realizar.
El valor que se da a la información y al consentimiento por parte del paciente tiende a resaltar su autonomía y su capacidad para resolver y decidir sobre su futuro y sobre los tratamientos que recibirá. Se evita el paternalismo médico que en ocasiones es autoritario y hasta omnipotente. Con respecto a la información, es frecuente que como el paciente está presionado por malas noticias y por una realidad amenazante, sus mecanismos psicológicos de defensa le impidan que escuche o que comprenda la información (41).
NECESIDADES DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
Todo paciente quirúrgico tiene necesidades como:
1.- La aceptación: la describen como "…una forma inicial de crear un entorno terapéutico al aceptar al enfermo como un individuo con necesidades, con características propias y que deben ser aceptadas ante su derecho de respetar su dignidad" (45).
2.- Interés comprende: "…la genuinidad del profesional de enfermería al manifestar su deseo de ayudar al enfermo" (46).
3.-El respeto, es "…la aceptación incondicional" (47).
4.- La honestidad es: "… "Dar información adecuada, suficiente y oportuna a la persona, familia y comunidad de acuerdo con sus necesidades, solicitud y capacidad de comprensión" (48).
5.- La asistencia, constituye la esencia del cuidado de enfermería en el radican la protección de la vida humana, lo que se convierte en el centro de la reflexión, el objeto del conocimiento, del saber y del quehacer del profesional de enfermería (48).
6.- El permiso: es el consentimiento para la intervención (46).
7.- La Seguridad significa que "…el enfermo se siente confiado y con garantía de su protección física, así como su protección emocional" (49).
8.- La Concreción: la precisión y claridad con que se expresa el profesional de la cirugía hacia el enfermo" (46).
LA INFORMACIÓN MÉDICA Y EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PACIENTES QUIRÚGICOS
Actualmente se concibe la información como un elemento fundamental de la práctica médica cotidiana. El consentimiento informado (Cl) es la expresión práctica del principio de autonomía, una de las más importantes reglas que norman el ejercicio moderno de la Medicina. Se lo define como la aceptación voluntaria de un acto médico por parte de un paciente, luego de una adecuada explicación de sus riesgos y beneficios, y de las alternativas existentes. El Cl no debe ser solo una recitación mecánica de hechos o la presentación de un formulario prellenado, solicitando que el paciente firme la autorización para una cirugía, sino un acercamiento franco apoyado en una relación médico- paciente sólida, que conduzca a la toma de las mejores decisiones en pro de restablecer la salud del sujeto. Además debe ser un proceso dinámico y continuo, lo que facilitará la cooperación durante el proceso de la atención médico-quirúrgica (50-83).
Como principio general, el Cl debe obtenerlo el cirujano que va a llevar a cabo el procedimiento; si se deja en manos de un asistente la responsabilidad de obtenerlo, el cirujano se pone en una situación peligrosa ya que sin lugar a dudas es él la única voz autorizada para hacer todas las revelaciones que el enfermo debe escuchar (50).
En esencia este proceso lo que trata es de tomar decisiones compartidas, con participación activa del enfermo (beneficencia vs autonomía), alejándose de la forma paternalista clásica de la atención médica (50).
Obviamente que el procedimiento de obtener el Cl es diferente según se trate de una emergencia grave que amenace inmediatamente la vida del sujeto, una urgencia que permita tener una conversación razonable antes de tomar una decisión, o una acción programada en la que se puede tener todo el tiempo para dar información y permitir que el paciente o sus familiares lo mediten y resuelvan. Existe el concepto de privilegio terapéutico, como una de las excepciones al principio general de obtención del consentimiento informado. Se basa en la idea que en ocasiones la información médica puede afectar la respuesta o aceptación del enfermo a un tratamiento necesario, o que por otro lado puede elevar los niveles de ansiedad en los enfermos. Aunque efectivamente alguna circunstancia especial podría justificar esta conducta, el uso del privilegio terapéutico debe ser la excepción y no la regla (50).
En nuestras sociedades latinas ha sido una tradición arraigada, al contrario de lo que sucede en las sociedades anglosajonas, que se tienda a no decir la verdad al enfermo cuando el diagnóstico es de una patología maligna o irrecuperable, basándose para ello en la convicción de que un paciente que conoce su pronóstico fatal puede mostrar una actitud negativista y no colaborar en el tratamiento a seguir, y en que, dada la irreversibilidad del proceso, el dar una información completa no contribuirá más que a añadir un dolor innecesario.
Una de las razones detectadas en algunos estudios es que la información médica puede elevar los niveles de ansiedad del enfermo, y muchas veces son los familiares de los pacientes quienes, en esas circunstancias, apelan a ella para solicitar al profesional que no informe al enfermo (51).
En el escenario de la comunicación con el enfermo quirúrgico, especialmente oncológico, se ha desarrollado el concepto de verdad soportable o verdad tolerable para definir el modo adecuado de transmitir la información a los pacientes. El fundamento de la verdad tolerable es que la información que se debe facilitar al paciente sobre su enfermedad tiene que ser aquélla que el enfermo pueda admitir, es decir, la que pueda tolerar o soportar sin crearle más problemas ni agravar los que ya padece, tanto psicológicos como somáticos. Cada enfermo es un mundo con un espectro amplísimo de registros y matices que sólo se exteriorizan en circunstancias muy determinadas. A diario hay que concretar, matizar y reajustar la verdad tolerable que se transmite, adaptándola a la propia vivencia diaria del paciente (52).
LA CIRUGÍA INNECESARIA
Para calificar una cirugía como innecesaria, se debe considerar dos puntos de vista: el técnico-quirúrgico y el de comportamiento ético, comportando los dos fallas de grado variable (36-73).
La cirugía innecesaria propiamente dicha es la que se efectúa sin beneficio del paciente, que va en contra del principio de no-maleficencia (al no considerar las consecuencias de los daños y agresiones, y que puede incluso complicarse), que va en contra del principio de justicia (al incurrir en dispendio inadecuado de recursos) y violenta muchas veces normas como el consentimiento informado (incluyendo la veracidad) (36-73).
Los factores más comunes que contribuyen a la realización de cirugías innecesarias son, entre otros, los siguientes: (36-73)
1.- Intención de lucro desmedido con fines de subir en la escala social.
2.- Necesidades económicas del cirujano.
3.- Fallas en el diagnóstico.
4.- Exigencias derivadas de la información alcanzable por los pacientes.
5.- Exigencias de los pacientes.
6.- Equipos modernos y la necesidad de recuperar inversiones.
7.- Tecnología avasallante y la necesidad de obtener destrezas quirúrgicas y acortar el tiempo en la llamada curva de aprendizaje.
8.- Por circunstancias de medicina institucional, administrativa o privada.
9.- Por modas y costumbres.
10.- Por variaciones en la práctica médica en diversas áreas geográficas.
11.- Por medicina defensiva.
12.- En equivocaciones punibles.
13.- En fallas de los sistemas de auditorias de los departamentos de cirugía.
14.- Por adquirir prestigio en el tratamiento de una determinada patología.
15.- Cirugía innecesaria aceptada como mal menor.
16.- Deshumanización del cirujano (54-55).
Algunas de las situaciones enunciadas se pueden ejemplificar así: la cesárea llamada de complacencia, a solicitud de la paciente por convenir a sus intereses, ejerciendo una supuesta autonomía que es equivocada; la apendicectomía laparoscópica subsiguiente a laparoscopia diagnóstica en problemas de dolor abdominal de origen obscuro, aunque el apéndice se lo vea normal; la intención humanitaria de "hacer algo", como sucede en el caso de neoplasias avanzadas, intentándose cirugías radicales innecesarias sin considerar los riesgos, supliendo a cirugías paliativas o más aún al abstencionismo, el que sería más ético; finalmente, los casos de instituciones que intentan lograr prestigio en un área determinada, efectuando un gran número de intervenciones pero ampliando en forma no ética la banda de las indicaciones (56).
Torres sostiene que un acto quirúrgico puede ser calificado como innecesario, desde el punto de vista ético, en las siguientes circunstancias: cuando se probó que el acto no tuvo fundamento en las indicaciones médicas; cuando se hizo una valoración incompleta de las condiciones clínicas respecto a las necesidades físicas, emocionales, sociales, ocupacionales y profesionales de un paciente; si se demostró una actuación con falsedad y malicia para inducir la aceptación de la indicación quirúrgica, utilizando frases engañosas y confusas, y peor aún si se usó alguna forma de coerción; cuando se indujo la aceptación de una tecnología quirúrgica moderna, con intenciones de mercadotecnia y recuperación de inversiones ("cirugía vendible"); cuando el acto se enmarcó en un protocolo de investigación quirúrgica que se apartó de los derechos del paciente, y de las normas éticas internacionales que rigen la investigación en humanos, especialmente la Declaración de Helsinki; cuando se engañó con intención de lucro, situación la más grave de todas, que implica una actitud dolosa, lo que obliga en un momento dado a responder inclusive ante los tribunales (36)
PERSPECTIVA MORAL DEL EJERCICIO QUIRÚRGICO
EL JURAMENTO HIPOCRÁTICO
La medicina hipocrática se ejerció como un oficio y sus practicantes tenían como propósito lograr un buen vivir lo cual, por supuesto, no puede ser considerado como inmoral. En efecto, el interés personal puede ser un principio moral adecuado, siempre y cuando esté dentro del marco del precepto.
El Juramento Hipocrático establece la obligación de respetar al maestro; enseñar la Ciencia a sus hijos, a los hijos de su maestro y a los discípulos; tratar al enfermo con lo mejor de su habilidad y buen juicio; no hacer daño, no dar venenos, no inducir el aborto; observar la religión y llevar una vida casta; no operar, así sea por cálculo en la vejiga, dejando tal procedimiento a los que practican tal arte (cirujanos); no hacer avances sexuales a los pacientes; y mantener el secreto y la discreción. Tal es el precepto hipocrático, el marco ético que ha regido a la profesión médica por 2.500 años.
Pero en los tiempos hipocráticos no regía el altruismo. Este sólo vino a vislumbrarse en el siglo II, con los ideales estoicos y morales, para aparecer como un contexto moral judeo-cristiano en la edad media. Los monjes y monjas, con su vocación de sacrificio adoptaron el cuidado de los enfermos e indigentes como una obligación moral, el deber del "Buen Samaritano" (15).
El médico moderno es el heredero, por una parte, del precepto hipocrático, el cual es una prescripción de etiqueta tanto como de ética, y por otra, del precepto monástico de altruismo, de atender al enfermo como una obligación moral. En realidad es la combinación de estos dos grandes legados lo que conforma hoy el marco ético general de la profesión (37).
Es casi imposible adentrarse en un trabajo que exhibe un tema tan relevante como el de la Bioética o el de la Ética para la vida en el campo de los que generan salud, en el campo médico, sin que al médico le asalte uno de los nombres más comprometidos desde la antigüedad no solamente con la medicina, sino con la Ética: HIPÓCRATES.
El Juramento Hipocrático, uno de los documentos más antiguos, se recogen normas para la ética de la profesión médica, como a continuación reza:
"Juro por Apolo médico y Asclepio e Higinia y Panaceia y todos los dioses y diosas, haciéndoles testigos, cumplir acorde con mis capacidades y juicio, estas promesas:
Considerar al que me ha enseñado a mí este arte como igual a mis padres; vivir mi vida en su compañía; si necesita dinero darle parte del mío; mirar sus hijos como iguales a mis hermanos y enseñarles a ellos este arte si ellos desean aprenderlo, sin exigir convenio ni recibir remuneración por ello; dar los preceptos e instrucciones orales y todos los otros conocimientos a mis hijos y a los hijos de aquél que me ha instruido y a los alumnos que previo convenio hayan hecho el juramento acorde con la ley médica, no a otra persona.
Aplicar regímenes para beneficio del enfermo acorde a mi habilidad y juicio; guardaré a éstos, libres de prejuicios e injusticia.
No daré una droga mortal a nadie si me lo solicitare, ni sugeriré este efecto. Igualmente no daré a ninguna mujer un abortivo. Guardaré mi vida y mi arte con pureza y santidad.
No usaré el escalpelo ni aun en pacientes que sufren de cálculo y estaré dispuesto a retirarlo a favor de estos pacientes cuando sean tratados de este modo.
En toda casa que yo visite iré sólo para beneficio del enfermo, permaneciendo libre de toda injusticia intencional, de toda acción mala y en particular de relaciones sexuales con mujeres y hombres, sean ellos libres o esclavos.
Lo que yo pueda ver y oír en el curso del tratamiento o aun fuera de él con respecto a la vida de los seres humanos que no deba divulgar, lo guardaré dentro de mí mismo considerando hablar de ello algo deshonroso para mi.
Si yo cumplo este juramento y no lo violo, se me concederá gozar la vida y el arte, siendo honrado con la fama entre todos los hombres en el tiempo venidero; si no cumplo o lo juro falsamente, lo opuesto de lo anterior me sucederá" (24).
JURAMENTO LUIS RAZETTI
El Código de Deontología Médica (57) en su Capítulo Segundo establece como un deber de todo médico, cumplir en todos los actos de su vida profesional los principios éticos y deontológicos contenidos en el siguiente Juramento, transcripción fiel del adoptado por el Consejo de la Facultad de Medicina de la Universidad Central el 14 de febrero de 1984.
Juramento: "Evocando a Luis Razetti apóstol de la moral médica en Venezuela y en presencia de las autoridades universitarias, más profesores y compañeros de estudio, me comprometo bajo solemne juramento a cumplir los siguientes postulados:
1) Desempeñaré mi profesión con esmero y dignidad, velando con el máximo respeto por la vida de más semejantes y aún bajo amenaza no emplearé más conocimientos para contravenir las leyes de la humanidad.
2) Profesaré a más maestros el respeto y gratitud que se hayan hecho merecedores e intentaré, con todos los medios a mi alcance, mantenerme permanentemente informado de los avances del conocimiento médico.
3) No permitiré que la satisfacción intelectual derivada de mi capacidad para identificar y tratar las enfermedades y de contribuir al progreso de la ciencia médica me hagan olvidar los principios humanitarios que rigen nuestra profesión y la consideración prioritaria del paciente como persona.
4) No intentaré nuevos tratamientos o procedimientos de investigación si los riesgos para el paciente exceden los posibles beneficios, cumpliendo estrictamente las Pautas Internacionales para la Investigación Biomédica en los Seres Humanos.
5) No permitiré que motivos de lucro interfieran el ejercicio libre e independiente de mi juicio profesional.
6) Preservaré en absoluto secreto las confidencias que se me hagan durante mi actuación profesional, aún después de la muerte del enfermo.
7) Mi reverencia por la vida al atender enfermos terminales no colidará con mi obligación fundamental de aliviar el sufrimiento humano.
8) Mantendré con todas más fuerzas el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica y no haré distinción en el ejercicio de más obligaciones ni por adhesión a partido político o posición social.
9) No estableceré diferencias en mi dedicación y en la calidad de la atención prestada al enfermo, se trate de servicios médicos contratados, de carácter individual o de índole gratuita.
10) Daré estricto cumplimiento a los principios éticos de nuestra profesión, procurando para los demás aquello que, en circunstancias similares, desearía para mi y para más seres queridos" (57).
PERSPECTIVA LEGAL
EL MARCO LEGAL DEL EJERCICIO QUIRÚRGICO ACTUAL
Actualmente es importantísimo que el cirujano actúe con pleno conocimiento de que su responsabilidad legal, tanto desde el punto civil como penal, constituye un imperativo jurídico y social que obliga, como a todos los profesionales, a responder ante las autoridades competentes por los perjuicios cometidos con sus actos voluntarios o involuntarios en el ejercicio de su ciencia, arte, oficio o profesión. Su responsabilidad no es sólo de no producir un daño (iatrogenia) sino también de no incumplir el contrato, porque no hay que olvidar que todo acto quirúrgico representa, legalmente, un contrato entre cirujano y paciente o su representante legal. Este contrato se realiza entre un profesional (cirujano) que se compromete a ofertar un servicio técnico (cirugía) a favor de un cliente (paciente), el que a su vez, se compromete a colaborar y a cubrir unos honorarios claramente estipulados (36)
Es una verdad irrefutable que todo procedimiento quirúrgico tiene riesgos. El problema actual es que se tiende a trasladar dicho riesgo al médico sin una razón suficiente. Anteriormente el enfermo era consciente de su estado y asumía las consecuencias del tratamiento, sin inculpar al médico por el fracaso. Era una posición responsable que se basaba en el principio de la buena fe recíproca: el paciente era sincero con el médico y le descubría su cuerpo y alma; iba a él en busca de ayuda y confiaba en que el médico, a su vez, haría lo que estuviera a su alcance para obtener la recuperación de la salud. Si no se lograba, no había reclamo. Ambos sabían que se había intentado y hecho todo lo posible.
Debe insistirse hasta la saciedad que el contrato de servicios o asistencia médica da origen a una de las llamadas obligaciones de medio y no de resultado. El médico no puede prometer, asegurar ni garantizar la cura del enfermo. Por lo tanto, el único resultado que se puede ofrecer es que se pondrá todo el empeño, diligencia, pericia, conocimiento, prudencia y cuidado para una correcta ejecución (50).
EL CÓDIGO DE DEONTOLOGÍA MÉDICA
La Deontología Médica es la disciplina que señala normas morales y legales que guían la conducta de los profesionales al cuidado de la salud. La ética médica se rige de forma rigurosa por un código: El Código de Deontología Médica (CDM).
En 1934 aparece el Código de Deontología Médica de Luis Alonso Muñoyerro, una obra que va a ser crucial en el desarrollo de una deontología médica asentada en los principios de la moral católica del momento (58)
Tras la guerra civil aparece en las Facultades de Medicina una asignatura de "Deontología", generalmente impartida por un sacerdote, que solía ser el mismo que figuraba en la de religión (59).
El Código de Deontología Médica, es un instrumento destinado a establecer con mayor claridad los deberes, las responsabilidades del médico hacia los individuos y hacia la comunidad, así como establecer sanciones a los transgresores. Se acepta una gradación desde los principios éticos, los preceptos morales y las disposiciones legales que son precedidas por aquellos; estas vienen a ser el reconocimiento o consagración oficial de la práctica o prohibición de algún tipo de compartimiento considerado por la sociedad como útil o perjudicial (26).
La Deontología proviene del griego "denota" que significa deberes y "logia" que significa estudio. Según Barraéz (31), la Deontología entró en el uso filosófico, como una parte de la Ética, cuando Jeremías Bentham (1748-1832), abogado de Londres, que luego vivió para la filosofía, dio a su "Science of Morality", aparecida en 1834, el título de "Deontology". El autor veía el sentido de la vida humana en la mejor dicha posible para el mayor número posible.
MARCO LEGAL DE LA PRÁCTICA QUIRÚRGICA ACTUAL
Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (60)
Artículo 46. Toda persona tiene derecho a que se respete su integridad física, psíquica y moral, en consecuencia:
1. Ninguna persona puede ser sometida a penas, torturas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. Toda víctima de tortura o trato cruel, inhumano o degradante practicado o tolerado por parte de agentes del Estado, tiene derecho a la rehabilitación.
2. Toda persona privada de libertad será tratada con el respeto debido a la dignidad inherente al ser humano.
3. Ninguna persona será sometida sin su libre consentimiento a experimentos científicos, o a exámenes médicos o de laboratorio, excepto cuando se encontrare en peligro su vida o por otras circunstancias que determine la ley.
4. Todo funcionario público o funcionaria pública que, en razón de su cargo, infiera maltratos o sufrimientos físicos o mentales a cualquier persona, o que instigue o tolere este tipo de tratos, será sancionado o sancionada de acuerdo con la ley.
Artículo 83. La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República.
Artículo 84. Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad. El sistema público nacional de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones públicas de salud.
Artículo 85. El financiamiento del sistema público nacional de salud es obligación del Estado, que integrará los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley. El Estado garantizará un presupuesto para la salud que permita cumplir con los objetivos de la política sanitaria. En coordinación con las universidades y los centros de investigación, se promoverá y desarrollará una política nacional de formación de profesionales, técnicos y técnicas y una industria nacional de producción de insumos para la salud. El Estado regulará las instituciones públicas y privadas de salud.
Artículo 86. Toda persona tiene derecho a la seguridad social como servicio público de carácter no lucrativo, que garantice la salud y asegure protección en contingencias de maternidad, paternidad, enfermedad, invalidez, enfermedades catastróficas, discapacidad, necesidades especiales, riesgos laborales, pérdida de empleo, desempleo, vejez, viudedad, orfandad, vivienda, cargas derivadas de la vida familiar y cualquier otra circunstancia de previsión social. El Estado tiene la obligación de asegurar la efectividad de este derecho, creando un sistema de seguridad social universal, integral, de financiamiento solidario, unitario, eficiente y participativo, de contribuciones directas o indirectas. La ausencia de capacidad contributiva no será motivo para excluir a las personas de su protección. Los recursos financieros de la seguridad social no podrán ser destinados a otros fines. Las cotizaciones obligatorias que realicen los trabajadores y las trabajadoras para cubrir los servicios médicos y asistenciales y demás beneficios de la seguridad social podrán ser administrados sólo con fines sociales bajo la rectoría del Estado. Los remanentes netos del capital destinado a la salud, la educación y la seguridad social se acumularán a los fines de su distribución y contribución en esos servicios. El sistema de seguridad social será regulado por una ley orgánica especial.
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