La descripción de la atención primaria de salud (APS) en el documento de Alma-Ata es espléndida y sucinta:
La Atención Primaria de Salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundamentados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con espíritu de autoresponsabilidad y autodeterminación.
La APS forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad.
La Atención Primaria de Salud representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad, con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. (OMS Alma-Ata, 1978)
A la luz de estas precisiones es necesario puntualizar lo que NO es APS:
No es atención médica primaria; no es sólo el contacto inicial de asistencia médica o sanitaria; no es sólo servicio de salud para todos. La APS tiene como misión: Llegar a todos, especialmente a los más necesitados; llegar a los hogares y las familias sin limitarse a los establecimientos sanitarios; y entablar una relación continuada con las personas y las familias.
En este orden de ideas, entre las 22 recomendaciones anexas a la Declaración de Alma-Ata, se destaca la recomendación número 07, que hace énfasis "en que los gobiernos fomenten la Atención Primaria de salud, de tal manera que aumente la capacidad de la población de resolver sus problemas," para lo cual requiere una estrecha y decidida colaboración entre el personal de salud y la comunidad. Es necesario principalmente, reorientar el sistema existente para conseguir que todos los escalones del sistema de salud apoyen la APS, facilitando la referencia de usuarios y las consultas sobre problemas sanitarios, proporcionando ayuda, supervisión y orientación, además del apoyo logístico.
Dentro de este contexto el sistema de enfermería tiene acciones muy importantes que llevar a cabo, tanto en la estrategia de APS, como en los niveles de atención de salud y en los tres niveles de la organización del Sistema Nacional de Salud, que conlleva a la atención integral e integrada de la salud, es decir, que considera al ser humano como una unidad biosicosocial e incluye actividades de fomento, promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y reinserción social, basadas en las necesidades de las mayorías poblacionales, con la participación plena de la comunidad en la planificación y gestión de los servicios de salud.
Promueve la equidad en la prestación de servicios y la atención continuada a lo largo del ciclo de vida de las personas (niñez, adolescencia, adultos, y senectud). También exige dar atención en equipo multidisciplinario y facilita el acceso a la mayoría de personas.
La APS es participativa y comunitaria, atiende los problemas de los colectivos, promueve su participación en la búsqueda de soluciones conjuntas. Es programada y evaluable, es decir, que permite medir los impactos. Trabaja con una concepción social del proceso salud-enfermedad, fomenta la autodirectividad, la autogestión y autoresponsabilidad en el trabajo comunitario. La práctica de enfermería dentro de esta concepción contribuye a: Asegurar igualdad en salud; añadir vida a los años; añadir salud a la vida; añadir años a la vida.
La función que ha desempeñado el personal de enfermería dentro de la APS, es indiscutible, sin embargo poco visible. En algunos países como en Europa, Estados Unidos, Ecuador, Venezuela, para el personal de enfermería la programación local les abre un campo muy interesante, pues les permite realizar un diagnóstico local, sencillo y ágil; detectar problemas a nivel individual, familiar y comunitario; identificar y priorizar problemas y proponer junto con la comunidad las soluciones, estableciendo un plan de acción conjunta que es ejecutado buscando los medios y la ayuda de otras instituciones y personas.
En este sentido, el director regional para Europa de la OMS, Asvall (citado por Vicente 1997, P: 316) manifestó en relación a la enfermera que: ¨Ella o él será un ejerciente experto y autónomo que pueda trabajar sólo o en asociación con otros profesionales para administrar, en cualquier marco, cuidados primarios de salud. Su papel no será el de servir a otra profesión, sino que será el de informar, ayudar y cuidar a los individuos sanos o enfermos y a la comunidad.¨
Puede evidenciarse que la atención de enfermería es programada, continúa y sistematizada; maneja sistemas de información, monitorea y evalúa constantemente las acciones primarias de salud en base a los objetivos planteados y a la programación establecida. Tiene como componentes básicos: La atención integral al individuo y su familia, sea en el domicilio o en el centro sanitario, atención a los grupos o colectivos, cuidado al ambiente y, estimulación de la participación comunitaria.
Todas estas acciones se desarrollan a través de la consulta de enfermería, visitas domiciliarias, la educación y comunicación en salud, la conserjería, diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud comunes en la comunidad. Además promueve la organización y desarrollo comunitario, la participación activa de los individuos y los grupos y la formación de voluntarios en salud.
En el caso de enfermería, la estrategia de APS ha supuesto un cambio sustancial en la nueva orientación de su rol profesional, pasando de realizar tareas exclusivamente asistenciales basadas en un modelo de enfermedad centrado en lo biomédico a desarrollar también actividades de fomento, promoción y prevención a través fundamentalmente de los programas de salud, así mismo también es de destacar su papel predominante en actuaciones de carácter comunitario y todo ello dentro de un modelo de salud. El reto de la ¨nueva¨ enfermería comunitaria ya fue puesto de manifiesto en 1978 por el entonces director general de la OMS Mahler (citado por ASANEC, 2001 P: 2) cuando afirmaba que ¨allí donde hubiera una enfermera tenía que haber un puesto de educación sanitaria¨.
En resumen, la práctica de enfermería considera la APS como una estrategia legitima para la erradicación de la pobreza y sus consecuencias negativas. Los objetivos de ésta estrategia buscan el impacto en el desarrollo de los beneficiarios, hacia la mejora del acceso y la calidad de los servicios de salud, la capacidad gerencial de comunidades e instituciones y la creación de una demanda desde los usuarios.
2.2.- REFORMA DEL SECTOR SALUD: Impacto en la práctica de enfermería.
El proceso de reforma en salud debe ser reconocido como un movimiento mundial que se está dando tanto en países desarrollados como en los países llamados "en vías de desarrollo". En los primeros, el sistema de servicios de salud ha alcanzado un buen nivel, inclusive buenos márgenes de calidad, probablemente la motivación fundamental está centrada en buscar una mayor eficiencia y una adecuada cobertura con razonable calidad; éste es el caso de países tales como: Inglaterra, Suecia, y Canadá, reconocidos mundialmente como sistemas de salud de calidad, y que han implementado procesos de reforma.
En el caso de nuestros países latinoamericanos hay problemas múltiples: problemas de cobertura, problemas de calidad, problemas de costos, de tal manera que los procesos de reforma tienen características diferentes pero, en todo caso son parte de un movimiento mundial que buscará nuevas formas de concepción, organización, gestión y financiamiento del servicio de salud, buscando superar las deficiencias que en mayor o menor grado los afectan.
En Venezuela, puede reconocerse una coyuntura interesante que data de los últimos años, marcada por el reconocimiento que la salud y la educación son factores prioritarios para el desarrollo de la sociedad venezolana. Afirmaciones en este sentido son cada vez más numerosas…¨la educación tiene que ser concebida como el mayor activo de un país y que junto con la educación se reconoce la necesidad de invertir también en salud¨ (Sacoto, 1997 P: 23).
Sin embargo, lo declarativo queda lejos de los hechos y al momento de plantear elemento concretos de cambio, las definiciones políticas se quedan en superficialidades o lugares comunes; en ocasiones muy limitadas, generalmente centradas en más hospitales, médicos, medicinas y ambulancias. Más allá de esta situación, creo que hay algunas condiciones actuales en el país que determinan que con esfuerzos y buscando consensos, podamos sentar al menos las bases de un proceso que es necesario e imprescindible para el país.
En este marco general, se puede afirmar que en Venezuela se atraviesa una situación de crisis en cuanto a sus servicios de salud, debemos ser realista en reconocer que nuestros servicios tienen muy baja credibilidad y que hemos perdido aceleradamente algunos espacios que antes se habían ganado; estamos mal y esto es un punto de partida que tiene que ser reconocido; asumir el problema es el comienzo de la solución. Pese a la multiplicidad de proveedores de servicios de salud, todos ellos fragmentados y dispersos, existe un porcentaje de la población que no tiene acceso a los servicios de salud, tenemos una clara crisis de cobertura.
Tenemos también una crisis de calidad, crisis evidenciada a través de una serie de elementos (infortunadamente no documentados, porque no tenemos registros sistemáticos del grado de calidad del servicio), por ejemplo, cada vez más frecuentes son las dudas respecto a la competencia de nuestro quehacer profesional, en los profesionales de salud, en las prestaciones diagnósticas y terapéuticas, que algunas veces resultan en consecuencias fatales.
Tenemos también una crisis de calidez. La gente reclama que se le trate con humanidad, cariño, con amor; que se le trate como persona, éstas son quejas diarias y cada vez más frecuentes en nuestros servicios de salud.
También existe una crisis por un inadecuado modelo de financiamiento y gestión financiera; que se evidencia en una crisis fiscal del sector, en una irracional composición del gasto, una formulación presupuestaria histórica desvinculada del volumen, de la calidad del servicio y del impacto en salud, así mismo una anarquía en la generación de fuentes alternativas de financiamiento sin una claridad sobre su posible equidad o inequidad.
También tenemos crisis por un inadecuado modelo de atención de salud: la prestación del servicio se basa todavía en formas organizativas implantadas en la década de los cincuenta, cuando tuvo su fase de consolidación el MSAS. Posteriormente ocurre lo mismo con el IVSS, entes fundamentales en la atención de salud pública. Estos estilos de atención no alcanzaron los cambios necesarios en base a las modificaciones espacio-territoriales, demográficas, epidemiológicas, políticas y económicas que han caracterizado al país en las dos últimas décadas.
Frente a este panorama, ¿qué es lo que pasa con los problemas de nuestra población?, tenemos nuevos retos que atender sin haber podido superar retos antiguos, como enfermedades diarreicas, infecciosas respiratorias, enfermedades carenciales y tropicales que, con carácter de endémicas, siguen siendo causas de muerte. Adicionalmente tenemos que enfrentar otras causas emergentes, cada vez más frecuentes tales como el cáncer, enfermedades cardiovasculares, alcoholismo, problemas de salud mental, diabetes, enfermedades crónicas degenerativas, entre otros, así como aquellos problemas derivados de cambios de perfil demográfico.
De tal manera, estos son elementos suficientes que han condicionado la necesidad de reforma en nuestro país y que desde finales de los 80, se realizan diversos intentos para generar cambios cualitativos en el sector. En este sentido, el proceso de transferencia de los servicios de salud ha implicado la redefinición misma del sistema de salud nacional y de las relaciones de poder. Por ello concebimos la descentralización como la política pública clave y la estrategia que le da asiento a la reforma de la salud.
El personal de enfermería dispuesta a los cambios, espera una reforma que impulse el desarrollo humano y social y no la rentabilidad económica de un grupo del sector privado, una reforma que permita atender con calidad a la población y que impulse el fomento y la prevención, con una alta participación social, es decir, que se aplique en su real dimensión la estrategia de APS a la que los Gobiernos ya se comprometieron en 1978 y que hoy se ha dejado de lado. Enfermería considera que se debe mantener como punta de lanza esta estrategia. Dada la importancia del recurso humano en un proceso de reforma, de descentralización, entendemos que los profesionales, los trabajadores, como los usuarios de los servicios, deben definir con claridad y precisión los planes y programas de desarrollo de recurso humano y la participación social. Es necesario contemplar también el enfoque de género en la atención de salud, privilegiando la atención de la mujer y la madre. Es necesario considerar que la mayoría de profesionales y trabajadores de la salud somos mujeres expuestas a riesgos específicos de enfermar, por lo que debe implementarse programas específicos de salud y protección.
Desde esta perspectiva, se entiende que un proceso de reforma sanitaria requiere de un proyecto de la sociedad y del gobierno como un todo, es por ello, que la reforma se está impulsando desde el sector salud en el marco de un Estado que se está descentralizando política y administrativamente. Desde este punto de vista, se realiza una mirada de cómo ha sido el proceso de descentralización en Venezuela y la descentralización de los servicios de salud en este marco de la reforma.
2.2.1.- EL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN EN VENEZUELA: Para este proceso podemos mencionar, que en el siglo XVIII dominaron en Venezuela, la guerra de la independencia, las guerras civiles y la anarquía, los cuales fueron factores preponderantes para la depauperación del país, más tarde las medidas centralizadas de Guzmán Blanco no tuvieron la continuidad necesarias para estabilizar una administración unificada. La consolidación de la unidad nacional se logra realmente bajo la dictadura de Juan Vicente Gómez con la creación de una burocracia y de un ejército nacional, y la construcción de una infraestructura vial y de comunicación que genera las condiciones para derrotar los caudillismos locales.
El proceso centralizado cumplió el papel fundamental de consolidar la unidad nacional, pero en el ultimo cuarto de siglo pasado, la centralización comenzó a dar muestras de disfuncionalidad al frenar la participación ciudadana e impedir el desarrollo de la sociedad civil, acentúo las desigualdades, entre las regiones y se mostró incapaz de gestionar eficientemente los servicios públicos.
La Constitución Nacional del año 61 producto del resurgimiento de la democracia en 1958, consagra el sistema centralista y prevee para el futuro el desarrollo de un sistema político administrativo descentralizado al contemplar la posibilidad de elegir popularmente a los gobernadores de estado y de transferir competencias y servicios nacionales hacia estados y municipios, así mismo refiere que en 1985 se crea la comisión presidencial para la reforma del Estado (COPRE), al trazar los lineamientos para la reforma del estado, el eje central de sus propuestas es la descentralización, la cual está acompañada de la necesaria modernización y reforma del gobierno central.
Al respecto, la ley de Elección y Remoción de Gobernadores de Estado (1984) y la Reforma parcial de la Ley Orgánica de Régimen Municipal (1989) fueron promulgadas previamente a la aprobación del instrumento jurídico que normaría el proceso descentralizador. (Ley Orgánica de Descentralización, Delimitación y Transferencia de competencias del poder público (LOD) 1989).
Descentralización de los Servicios de Salud: En relación a esta estrategia, se plantea este proceso con una triple vertiente: La primera de ellas supone la transferencia a los gobernadores estadales, del personal, los bienes y las partidas presupuestarias utilizadas por los entes del nivel nacional para las prestaciones de los servicios.
La segunda vertiente es la llamada municipalización de la descentralización, es decir la transferencia de responsabilidades y recursos a los municipios desde las gobernaciones de cada estado. Y, la tercera vertiente: autonomía y gestión para los entes de atención médica (Hospitales, Ambulatorios). Se persigue en particular, otorgarles capacidad para la gestión administrativa, financiera y de sus recursos humanos, a través de asociaciones sin fines de lucro y otras modalidades. Estrechamente asociado a la descentralización se plantea la conveniencia de abrir espacios institucionales para la participación ciudadana en la gestión y administración de los servicios de salud como una manera de garantizar un mayor control social sobre asuntos de interés para la comunidad.
Paralelamente, para poder elevar la calidad de la atención se hace necesario contar con un recurso calificado y por eso en el área de la enfermería se considera de vital importancia profesionalizar la atención de enfermería en este proceso de reforma. La formación de los profesionales de la salud, deberá tener una sólida formación social que le permita identificar la problemática, ya quedaron atrás los tiempos de formar enfermeras "apolíticas"; hoy las enfermeras deben ser formadas con conocimiento de las corrientes de pensamiento, con actitud crítica, para que ellas puedan definir incluso ideológicamente. Saber por qué tenemos que estar con las grandes mayorías y con los más necesitados.
Al respecto la enfermera Santamaría en el I Congreso Internacional "Las Enfermeras (os) y la Atención Primaria en Salud" (1997) manifestó:
… lo más importante que debemos rescatar es la formación de las enfermeras con una sólida formación ética que les permita enfrentar en su práctica diaria a esa perdida actual que hay de valores humanos y que ha sido creada por la propia sociedad capitalista. Elevaremos entonces, con esta formación una calidez humana en la prestación de servicios y juntos, con el resto de profesionales de la salud, con médicos, con trabajadores, procuraremos llegar a una atención solidaria de calidad para nuestros usuarios; pero tenemos que estar pendientes luchando contra quienes pretenden privatizar la salud….El Estado deberá continuar con la responsabilidad en atención de salud; ese es el llamado que hacemos a las colegas para luchar porque ésta sea una reforma que dé ventaja a la mayoría de la población, una reforma justa, una reforma que realmente no conculque los derechos de salud … (Santamaría, 1997 P: 51)
Dentro del marco del proceso de descentralización del país, el estado Aragua al suscribirse al convenio de transferencia o de descentralización, firmados con el MSDS, obtiene por primera vez el pleno control y dominio de sus políticas sanitario-asistenciales y sociales.
El proceso de descentralización, se inició progresivamente a través de la Región Sanitaria Aragua, inicialmente con el nombre de Servicio Autónomo de Salud del Estado Aragua (SASEA), en el lapso comprendido entre 1993 y 1996, a partir de este período recibe el nombre de Corporación de Salud del Estado Aragua (CORPOSALUD), donde se creó una continuidad organizativa con la implantación de instrumentos legales que permiten el cumplimiento de las metas de la salud pública "acorde con los paradigmas vigentes en la nueva epidemiología analítica que, a partir de Alma-Ata, asumió una dimensión esencialmente social en la conducción de los programas de salud" (Contreras, 1997 P: 30)
La base legal principal se asienta en la Ley de Salud del estado Aragua aprobada en 1995, la cual en su Art. 2 decreta que " el Sistema de Salud del Estado Aragua se fundamenta en los principios de participación, descentralización y coordinación y prestará sus servicios bajo principios de atención integral", garantizando según el Art. 3 de esta ley, "la protección de la salud a todos sus habitantes…considerando las necesidades de salud del individuo, en su entorno social, sanitario, familiar, vecinal, comunitario, laboral y ambiental." Así mismo en el Art. 10, queda conformada la Corporación de Salud del Estado Aragua, como ente descentralizado del sector nacional de salud y órgano competente del ejecutivo regional estadal a todos los efectos de la ejecución y aplicación de la mencionada Ley de Salud.
Por lo tanto, la descentralización instrumento ejecutor de la participación de la comunidad organizada, nueva gestión político-administrativa y nuevos paradigmas de salud pública, debe estar orientada hacia una dimensión esencialmente social en la comprensión de los problemas humanos. El fundamento del éxito de ésta gestión, se basará en buena parte, en la respuesta operativa a las grandes estrategias trazadas, que emitan de las instituciones pertinentes para lograr las metas establecidas, lo cual podría llevarse a cabo con mayor éxito en la medida que los participantes de la gestión y entre ellas las enfermeras y enfermeros, logren vencer la resistencia al cambio.
En este clima de cambios y transformaciones que se dan en Aragua y que convierte a esta región en punta de lanza de la reforma se diseña el Modelo de Atención Integral.
2.2.2.- EL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL: El proceso de Reforma y la Descentralización nos permitirá lograr avances, en virtud que da oportunidades al proceso mismo la cual, hay que profundizar, consolidar y fortalecer, para tal fin es necesario corregir rumbos y reorientar procesos, esto conlleva a cambios organizacionales tanto a nivel central, regional y local, lo que implica un cambio cultural profundo, es por eso que el Ministerio de Salud y Desarrollo Social a propuesto como una de sus líneas políticas el desarrollo del Modelo de Atención Integral (MAI) en los establecimientos de salud del país.
…es necesario producir un cambio sustancial en la organización de los servicios y del trabajo de los establecimientos, implantando como norma nacional: la Atención Integral al usuario, significando esto no fragmentación de la prestación del servicio de salud, sino que se les practique todas las acciones básicas, programática en una sola consulta, muy especialmente a la mujer y al niño donde es importante garantizar; calidad, accesibilidad, cobertura, equidad y solidaridad. (Rodríguez, 1999 P: 5)
El enfoque integral de la persona, familia, entorno comunitario y la relación con el equipo de salud, deben servir para reforzar las actividades de promoción de la salud y permitirnos una aproximación a la prevención clínica. Nunca debemos olvidar el respeto a la autonomía del individuo, la intervención preventiva no puede ser una decisión unilateral del médico o de nuestro servicio de salud; tendremos mayores probabilidades de éxito en una decisión conjunta. "Nuestra mayor aspiración al plantear un Modelo de Atención Integral es poder brindar el máximo de oportunidades al usuario en la conservación de su salud" (López, 1999 P: 42).
El MAI tiene antecedentes de importancia que dieron suficiente peso para su formulación y posteriormente su implementación en el estado Aragua, entre los que podemos mencionar los: Antecedentes Políticos: En Diciembre de 1989 se realizan en Venezuela las primeras elecciones de Alcaldes y Gobernadores, tal proceso fue regulado por la Ley de Elección y Remoción de Gobernadores. En 1990, seis gobernadores inician los primeros contactos para solicitar la transferencia de los servicios de salud, estos estados eran: Aragua, Carabobo, Falcón, Anzoategui, Bolivar y Zulia. El 04 de Octubre del 1993, se concreta el primer convenio de descentralización, firmado entre el estado Aragua y el Poder Nacional.
Y entre otros, los Antecedentes Sanitarios e Institucionales: En las décadas de los años 50 y 60, el MSAS logra avances en la lucha contra enfermedades infectocontagiosas y parasitarias, desarrolla una infraestructura sanitaria muy importante, participa de manera determinante en la mejoría de los indicadores de salud, y establece una escuela de salud pública moderna para la fecha, por lo que es reconocido en América como un Ministerio de Salud modelo. Con el transcurrir de los años, aquel ministerio de oro, orgullo de los venezolanos y de los sanitaristas en particular, se va transformando progresiva e insensiblemente en una organización inmersa con una grave crisis que podemos observar en tres áreas: Crisis de la Salud: Caracterizada por la reaparición de enfermedades ya controladas como el cólera, tuberculosis, malaria; y la aparición de otras enfermedades: cáncer, la violencia, enfermedades crónicas, y la incapacidad de diseñar políticas públicas de salud. Crisis Asistencial: Caracterizada por un sistema burocrático, ineficiente y corrompido. Crisis Ética: Caracterizada por la deshumanización, mercantilización y perdida de valores por parte importante del equipo de salud.
Por estas razones, se hace necesario para enfrentar esta grave crisis que el gobierno regional solicite formalmente la transferencia de los servicios de salud, manteniendo como premisa básica "Que la salud es responsabilidad ineludible del estado", y como objetivo: "Construir un sistema de salud accesible, universal y de calidad, que garantice el derecho a la salud de los habitantes de nuestro estado". Y el reto es "Diseñar políticas de salud y estrategias de acción que nos permitan superar la crisis existente". Dentro de estas políticas se definen dos muy importantes que son: Combatir las desigualdades en la salud, la enfermedad, la muerte y el acceso a los servicios y construir un sistema de salud integral, accesible y de calidad.
Para tal fin se formula como propuesta el MAI, el cual propone:
- Incorporar la prevención a la práctica clínica diaria.
- Fomentar un encuentro entre el equipo de salud y el individuo que consulta por distintos motivos, hacer prevención primaria y secundaria al momento, de manera colectiva, donde se pueda combinar lo biológico y lo social, lo individual y lo colectivo.
- Desarrollar atención integral, concebida en un sentido más amplio, donde exista interacción entre el equipo de salud, usuario y su familia favoreciendo su salud, previniendo enfermedad o lesión.
- Establecer atención que comprenda procedimientos distintos que van desde el asesoramiento, tamizaje ó vacunación, hasta el diagnóstico, tratamiento y seguimiento, lo cual debemos efectuar en un 80% en su primer contacto del usuario con el servicio de salud.
- El sistema de atención integral, permitirá obtener indicadores de resultado, que medirán actividades diarias.
- Reorganizar la atención en tres grandes grupos: Atención integral al niño / adolescente, atención integral al adulto y atención integral a la mujer.
- Trabajar con un solo modelo de historia ambulatoria.
- Elaborar un sistema único de registro diario de las diferentes actividades del programa.
- Resumir diariamente los diferentes indicadores en un tabulador único de registro diario y este a su vez uno mensual.
Dentro de este contexto, el personal de enfermería como parte del equipo de salud y responsable de la atención integral e integrada de la salud, es decir que considera al ser humano, como una unidad biosicosocial e incluye actividades de fomento, prevención, tratamiento, rehabilitación y reinserción social, basada en las necesidades de la mayorías poblacionales, con la participación plena de la comunidad en la planificación y gestión de los servicios de salud, se hace necesario la utilización de nuevos escenarios como lo es la clínica de enfermería como estrategia fundamental para poner en práctica todo el potencial profesional que caracteriza la enfermería.
2.2.3.-LA CLÍNICA DE ENFERMERÍA: Una estrategia en Salud.
Veinticuatro años después de las ilusiones de unos reformadores, lo que para muchos ha podido ser una serie de utopías, es incuestionable que si ha servido para introducir cambios profundos en los valores culturales sobre la salud, y es que Alma-Ata ha sido un revulsivo contra las desigualdades entre países y entre sectores de la población.
La estrategia de APS introdujo conceptos como educación sanitaria, promoción de la salud, participación comunitaria, cooperación, solidaridad, etc. Este modelo no sólo ha sido importante de cara a la población, sino indirectamente también para casi todos los profesionales del campo de la salud, sobre la base de él se han consolidado nuevas orientaciones profesionales (médicos de familia, enfermería comunitaria, trabajadores sociales).
Pensamos, que en la medida en que las enfermeras hemos alcanzado un alto grado de autonomía profesional y han aumentado nuestros conocimientos y habilidades, somos más capaces de abordar los cuidados del usuario, cada más complejos, desde una perspectiva individual, y a la vez, vamos dejando en este proceso evolutivo de lado el trabajo por tareas, para plantearnos la integralidad de las personas como objeto de nuestros cuidados.
Es por esto, que manteniendo como grupo de gestión, el objetivo de buscar métodos que nos lleven a mejorar la atención que estamos prestando, conforme íbamos analizando el proceso que atravesaba la enfermería en relación a la consolidación de la oferta de servicios, nos parecía una total prioridad el dar cabida también en consulta a la demanda de los ciudadanos en aspectos de promoción y educación en salud.
En consecuencia, la consulta de enfermería, surge como respuesta a la necesidad de ampliar la oferta de servicios de salud a toda la población, abarcando tanto el seguimiento y desarrollo del niño, como el cuidado del individuo adulto sano y enfermo. El profesional de enfermería tiene la formación suficiente para ofertar de forma autónoma una consulta, hacia toda su población asignada, sobre mejora del autocuidado, modificación de estilos de vida y detección de problemas de salud.
El término consulta de enfermería, ha sido utilizado de diversas formas en función de su aplicación a diferentes actividades profesionales. Son varios los autores que han definido la consulta de enfermería: "Proceso que engloba una serie de actividades para ayudar al cliente a percibir, comprender y actuar ante los eventos que ocurren en el medio ambiente del cliente" (Guirao, 1998 P: 1). "Una vía de interacción en el proceso de buscar, facilitar y recibir ayuda" (Martínez, 1998 P: 4).
Según una encuesta realizada por la Red Española de Atención Primaria la consulta de enfermería se define con cuatro características:
- Se realiza por un profesional de enfermería.
- Atiende a población sana o enferma.
- Existe consulta directa (entrevista cara a cara).
- Utiliza algún sistema de registro en su actividad.
Por lo tanto la consulta o clínica de enfermería es una interacción profesional entre el usuario y la enfermera. La labor de la enfermera se centra en la ayuda al individuo, al grupo familiar y a la comunidad; a realizar autocuidados de salud, del nacimiento a la muerte y mediante un proceso de interacción específico y terapéutico.
El denominador común de todas las definiciones es que se da un proceso de relación entre el usuario y el profesional con el fin de resolver el problema actual que lo aqueja; y este hecho se produce mediante una entrevista cara a cara entre el usuario y la enfermera.
Guirao (1998) considera que esta entrevista se puede dar en el despacho del profesional o en el domicilio del paciente y que debiera utilizarse la palabra despacho para describir el espacio físico donde se produce la entrevista, mientras que la palabra "consulta" se debería reservar para el proceso de entrevista y relación con el usuario, es decir a la atención directa que presta la enfermera a la persona. Creo que esta apreciación es muy acertada y que tendríamos que interiorizarla.
Entre las primeras referencias que nos indica la implementación de la clínica de enfermería la tenemos en 1.973 en el Johns Hopkins hospital de Baltimore, donde se aperturaron tres consultas de enfermería: Dos de cardiología y una de diabetes. Estas consultas funcionaban separadamente de las consultas médicas, aunque había un mecanismo para la remisión a un médico, las enfermeras especialistas controlaban sus consultas y utilizaban la teoría del autocuidado de Orem para su práctica.
En España, su introducción se hizo de la mano de la reforma sanitaria de la atención primaria y se ven amparadas por la legislación desde que la Orden Ministerial del 14 de Junio de 1.984 establece un marco legal que modifica el estatuto del personal auxiliar sanitario, creando la modalidad de enfermera de atención primaria. Especialmente el Art. 58 que reza así:
Las enfermeras/os de Atención Primaria prestarán con carácter regular sus servicios a la población en derecho al la asistencia sanitaria de la Seguridad Social en régimen ambulatorio y/o domiciliario, así como a toda la población en colaboración con los programas que se establezcan por otros organismos y servicios que cumplan funciones afines de Sanidad Pública, Educación Nacional y Beneficencia o Asistencia Social. Conforme a su nivel de titulación, centraran sus actividades en el fomento de la salud, la prevención de enfermedades y accidentes de la población a su cargo, actuando fundamentalmente en la comunidad, sin descuidar las necesidades existentes en cuanto a rehabilitación y recuperación de la salud. (Guirao, 1998 P: 2)
La consulta de Enfermería son reguladas como tales por primera vez por la Orden de 27 de Noviembre de 1985 de la Consejería de Salud y consumo de la Junta de Andalucía, reguladora de la consulta de enfermería y su programa de implantación. Su introducción en España generó un gran debate profesional con un enfrentamiento con otros colectivos profesionales. El conflicto surge en Andalucía promovido por el consejo general de Colegios Médicos, Pero con el firme apoyo del colectivo profesional y del estamento político y con las modificaciones legislativas planteadas las consultas de enfermería se implantan.
En Venezuela, no se cuenta con ningún documento que evidencie la implementación o regulación de la clínica de enfermería como lo tiene España, pero sí existe el esfuerzo mancomunado de un equipo de enfermeras a través de la Corporación de Salud del Estado Aragua que han logrado que ésta estrategia se implemente en el estado y que de aquí, se halla logrado en otros estados como Falcón, Cojedes, Portuguesa, entre otros. Nuestros argumentos o nuestras bases podría decirse que vienen desde la Declaración de Alma Ata, ya que desde ese momento hasta nuestros días se han producido cambios sustanciales. Cambios en los patrones socio-demográficos y sanitarios en la sociedad actual, que han provocado una evolución en las necesidades de salud de la población, siendo los cuidados demandados básicamente enfermeras. La enfermería aporta especialmente a la cartera de servicios una dimensión, que centrada en la educación para la salud, hace que determinados servicios adquieran una dimensión comunitaria (salud escolar, vacunación, detección precoz de cáncer, etc.) por estos motivos las enfermeras son un pilar básico en el sistema de salud.
Si tomamos en cuenta la Declaración de la Enfermería Comunitaria a los países andinos (Bogotá,1997) donde 140 profesionales de enfermería de los distintos países que conforman el eje andino, entre ellos Venezuela, se hizo un "Compromiso para el nuevo milenio" y las propuestas fueron dirigidas principalmente a: "Redimensionar el papel de la Enfermería comunitaria; Formalizar un compromiso social de acción constante y decidida frente a la búsqueda de unas condiciones de vida más justa y equitativas para las comunidades, sirviendo de puente de comunicación y concertación entre los servicios de salud y el nuevo enfoque en los sistemas de salud".
Esta declaración también ha servido de base para la implementación de la clínica de enfermería, aunado a esto el modelo de atención integral donde Aragua fue pionero de su implementación y que ha permitido a las enfermeras y enfermeros de salud pública desarrollar su total autonomía a través de estos espacios como lo es la clínica de enfermería y con el único propósito que tenemos todos los profesionales de la salud, de brindar atención integral a nuestros usuarios. Por lo antes expuestos son argumentos suficientes para que a nivel de cualquier centro de salud funcione este tipo de consulta.
El respaldo legislativo o institucional que origina la implantación de las consultas de enfermería supone un cambio de rol de las enfermeras, pasando de ser auxiliares del médico a centrar su atención en la población. En atención primaria los problemas que se atienden cubren todas las situaciones de salud que se dan en el ser humano, desde las situaciones de salud óptimas hasta situaciones como enfermedades agudas, crónicas, degenerativas o terminales. Cubre todas las etapas vitales de la persona desde el nacimiento hasta la muerte; todas ellas con unos diferentes requerimientos de cuidados.
El objetivo fundamental de la consulta de enfermería es el cuidado de la población. Cuidados que se ofrecen en sus facetas de fomento, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud. Los cuidados se prestan en la mayoría de los casos en un sistema de apoyo-educativo, donde Orem (citado por Leddy, 1985 P: 165) dice que "el usuario es capaz de realizar o puede o debería aprender a realizar las medidas requeridas de autocuidado" En cualquier caso el objetivo de la consulta de enfermería es hacer responsable al individuo de su propia salud ofreciéndole mecanismos y recursos que le permitan manejarla con eficacia.
Entre los objetivos que persigue la clínica de enfermería tenemos que se centra en: Ofrecer a toda la población adscrita a una zona básica de salud, la atención individualizada de enfermería para promover, prevenir y resolver las necesidades de salud sentidas y detectadas, y entre sus objetivos específicos:
- Aplicar un modelo metodológico común en todas las actuaciones de enfermería.
- Potenciar y fomentar el autocuidado por parte de la persona para que asuma la responsabilidad de su salud.
- Detectar necesidades socio-sanitarias y ofrecer alternativas para su posible resolución.
- Promocionar una atención integral (prevención, detección precoz, diagnóstico de enfermería, plan de cuidados personalizado y rehabilitación).
- Aumentar los conocimientos y habilidades de la población asignada, en materia de salud-enfermedad.
En este orden de ideas, es de vital importancia mencionar el sistema de acceso que tiene el usuario hacia la clínica de enfermería el cual puede ser de la siguiente forma:
1.- Derivación por parte del médico para su atención: Este sistema de acceso a la consulta consistió y de hecho es el principal modo de acceso a la consulta enfermera. El usuario es derivado por el médico para que sea atendido en la consulta de enfermería, habitualmente por la inclusión en algún subprograma de salud, de hecho es el principal modo de acceso a la consulta de enfermería.
2.- Preconsulta Médica: En este sistema de acceso a la consulta, la situación que se da es una preconsulta a la consulta con el médico, es decir el usuario al entrar al sistema es recibido por la enfermera que analiza la demanda del usuario y determina la necesidad de cuidados enfermeros, control o educación en proceso crónico, o necesidad de atención médica. Con este sistema de acceso el primer contacto que tiene el usuario con el sistema de salud es la enfermera.
3.- Por Voluntad del Paciente: En este sistema los usuarios no necesitan ningún tipo de formulario o documento de acceso a la consulta de enfermería. "Una limitación que tiene en la actualidad este sistema es que la población desconoce los servicios que le puede ofrecer una enfermera y normalmente identifica como servicios de enfermería la administración de tratamientos, las curas o la entrega de recipes o medicamentos¨ (Guirao, 1998 P: 4). Sin duda este sistema de acceso parece el ideal para conseguir cubrir todo el espectro de la población susceptible de requerir una consulta de enfermería, pero requiere la definición, promoción e información de los servicios que le puede ofrecer una enfermera, además este sistema de acceso funcionará mejor y será más rentable si se llega a un consenso con los profesionales del equipo para determinar que servicios no requieren la concurrencia de médico.
Organizativamente, las consultas comenzaron organizándose como consultas por programas, de forma que existían consultas de diabetes, de hipertensos, de obesos.
Estas consultas de enfermería especializadas en pacientes de una determinada patología tienen el inconveniente de fraccionar a los enfermos y romper la integralidad; cuando fragmentamos a un paciente por sus problemas de salud (diabetes, obesidad, e hipertensión, etc) disgregamos el conjunto del padecer en componentes de más fácil manejo…pero muy artificiales. Si además, el paciente es citado un día como obeso, otro como diabético o hipertenso se corría el riesgo de alterar una de las características de la atención primaria, viendo a la persona desde muchos ángulos pero nunca desde una perspectiva integra. (Martínez, 1998 P: 13).
Esta situación, condujo a que la organización de las consultas se hiciese por áreas de atención. Así en el actualidad existe la consulta de enfermería del área infantil; la consulta de enfermería de la mujer o del adulto.
La clínica de enfermería ha ocupado un lugar predominante como estrategia de trabajo, por lo que se hace necesario mencionar como se organiza una clínica de enfermería.
Organización de la Clínica de Enfermería:Las acciones que se realizaron para la implementación de la Clínica de Enfermería fueron organizadas en 08 renglones:
1.- De carácter normativo: Normatizar la población asignada por profesional de enfermería. El personal de enfermería tiene adscrito un determinado grupo de población al que tiene la responsabilidad de atender conforme a la cartera de servicios ofertada por enfermería para su zona básica.
2.- De elaboración Técnica: Uno de los objetivos planteados, a través del equipo de gestión de enfermería, fue el responder desde el sistema público, no solo a las necesidades de seguimiento de personas con patologías crónicas, sino el responder de manera individualizada a las necesidades de información de las personas sobre estilos de vida saludables, autocuidados, tipos de recursos a su alcance y la correcta utilización de estos recursos. Es por esto, que la enfermera proveerá en la consulta de la información y apoyo necesario mediante la educación sanitaria y los cuidados de enfermería, para hacer al individuo el primer responsable de su salud.
3.- Metodológica: Porque era necesario unificar criterios de actuación de las enfermeras mediante la aplicación de una metodología común en el proceso de atención de enfermería, por lo que se incluyó:
- Necesidades básicas de Virginia Henderson
- Patrones funcionales de salud según Gordón.
- Guión orientado para la recogida de datos: Adultos
- Guión orientado para la recogida de datos: niños.
- Diagnósticos de enfermería según sus necesidades básicas. Taxonomía NANDA
- Contenidos de las actividades de la primera consulta.
- Contenido de las actividades consulta post-clínica.
- Contenido de las actividades preventivas.
- Modelos de documentos de consenso sobre: Diabetes, Lactancia materna, otros.
4.- Incluir la oferta de consulta en la cartera de servicios: Se incluye la atención de enfermería como cualquier otra consulta.
5.- Formación del personal de enfermería: Con el objetivo de unificar criterios en la aplicación del proceso de atención de enfermería, para que todo profesional de enfermería de atención primaria se pueda desenvolver en la resolución de problemas que se le planteen en las consultas de enfermería.
6.- Modificar la organización de las consultas de enfermería, para que funcione integradas con las áreas médicas para abordar las necesidades de salud de la población de cada unidad básica de atención. Esta estructura garantiza la accesibilidad a estos servicios, tanto de la población como del resto de profesionales que lo necesitan.
7.- Garantizar un espacio físico propio, para que las enfermeras puedan ofrecer este servicio.
8.- Sistema de monitorización para el seguimiento de la implantación de la consulta, con parámetros sanitarios y organizativos: Parámetros sanitarios: Utilización de la historia clínica; valoración de necesidades; necesidades básicas asumidas en consulta de enfermería; diagnóstico de enfermería; plan de cuidados. Parámetros Organizativos: Agenda de citación a demanda; número de unidades que asumen consulta a demanda; información al usuario.
9.- De información Dar a conocer los servicios que oferta enfermería; que los usuarios conozcan y utilicen dichos servicios; transmitir que actuamos como agentes educadores, potenciando el autocuidado; difusión al resto de profesionales de este servicio; difusión a la población mediante campañas específicas y los órganos de participación.
Desde este panorama, y que dan apoyo a esta estrategia en salud, se pudo evidenciar las diversas experiencias e investigaciones en algunos países realizadas por enfermeras a través de la clínica de enfermería, con el propósito de dar respuestas a los problemas de salud identificados en la población asignada.
Anteriormente se describió que la primera referencia de esta consulta (1973) se encontró en un hospital de Baltimore (USA), pero se llevaba una consulta de enfermería por especialidades (Diabetes y Cardiología), teniendo el inconveniente de fraccionar a los enfermos y romper con su integralidad, posteriormente estas consultas se organizaron por áreas de atención, (área infantil, de la mujer, del adulto, etc.) como se llevan hoy día.
En Inglaterra, está tan avanzada esta estrategia que ya existe una consulta de enfermería vía telefónica; en este sentido un trabajo realizado por Lattimer V. (1998), demostró que la consulta telefónica de enfermería fuera del horario habitual de consulta de atención primaria puede ser una actividad que, mejorando la accesibilidad de los usuarios a los servicios sanitarios, sirve también para racionalizar la carga asistencial de los médicos de cabecera. En España, país con gran experiencia en la consulta de enfermería encontramos diversas investigaciones, entre algunos podemos mencionar a Guirao A. (1993), con su trabajo "Diagnóstico de enfermería en una consulta de enfermería de atención primaria", este trabajo le permitió conocer los diferentes diagnósticos de enfermería y modelos de respuestas humana más frecuentes entre los usuarios que asisten a esta consulta. Otro referente en este mismo país realizado por Corrales D. (2000), "El debate sobre la organización, las funciones y la eficiencia de enfermería en atención primaria" evidenció que cuando las enfermeras y enfermeros salieron de las consultas médicas hacia la consulta de enfermería se enfrentaron a una estructura vacía de contenidos, les faltaron directrices claras respecto a las actividades que tenían que realizar en las recién creadas consultas y carecieron de formación para afrontar directamente los aspectos más relevantes de la atención, como la entrevista clínica, la valoración de los pacientes, la detección de problemas y la determinación de las intervenciones más adecuadas. Considera que estas limitaciones contribuyeron a la elección del camino más fácil: Realizar las técnicas en la clínica de enfermería y el seguimiento de crónicos mediante protocolos que indican lo que hay que hacer. A pesar de todo, piensa que a lo largo de estos años ha mejorado el nivel de identificación de los profesionales de enfermería porque los usuarios solicitan sus servicios espontáneamente.
En Perú, Luna F. (1996), con su trabajo titulado "Autocuidado universal en la familia del paciente con Tuberculosis" incrementó las medidas de autocuidado en las dimensiones físicas, prevención de peligros contra la vida, funcionamiento familiar y equilibrio de soledad en estos pacientes, la misma recomienda que la familia del paciente con tuberculosis sea visto en la clínica de enfermería como elemento focal en los programas de atención integral. En Brasil, nos encontramos a Salazar F. (1998) con su trabajo "Integración familiar en la consulta de enfermería a la madre y el recién nacido" queriendo contribuir para mejorar la calidad de vida de la madre y su recién nacido, estimulando la lactancia materna exclusiva, evitar el destete precoz y prevenir complicaciones del niño, este programa se implementó en una consulta de enfermería de un ambulatorio en Brasil, los resultados arrojaron que el 60% de las entrevistadas consideraron que esta consulta es óptima y 40% buena, tanto los familiares como la madre aprendieron cuidados de cómo cuidar el pecho, la lactancia materna, cuidados del recién nacido.
En Chile, Campos S. (1997), con su trabajo "Sistema de enfermería de apoyo educativo a la familia para la evaluación del desarrollo psicomotor en lactantes" el cual fue implementado en una consulta de enfermería destinado a que los padres asuman la responsabilidad de evaluar mensualmente el desarrollo psicomotor de sus hijos. Este sistema pretende ayudarlos a la satisfacción de las necesidades de autocuidados de desarrollo con énfasis en las actividades de evaluación. Es una alternativa que permite aumentar la cobertura y mantener en el ámbito del quehacer de la enfermera la evaluación del desarrollo psicomotor, además fomenta la participación de los padres en el autocuidado de sus hijos.
En Venezuela, se conocen pocas investigaciones realizadas desde la clínica de enfermería, algunas de ellas tenemos Arraiz R. (2003) que evidenció "la participación de enfermería en la atención de las usuarias en la posada materna "Doña Ana" en Biscucuy, estado Portuguesa; en esta posada las usuarias son valoradas diariamente a través de revistas de enfermería, reciben educación para la salud de acuerdo a necesidades detectadas, reciben cursos que despiertan en las usuarias habilidades para la vida y egresan con referencia a sus distintos puntos geográficos con la garantía de una precoz atención post-natal y del neonato, así como un recién nacido inmunizado y con todos los cuidados respectivos; Mayure y otros (2002) recogieron a través de una investigación, la opinión de los adolescentes, representantes y maestros sobre la apertura de una clínica de enfermería en el ambulatorio urbano tipo III "La Curucieña" y los resultados arrojaron que el 85,33% de los encuestados mostraron una opinión favorable para la apertura de este tipo de consulta y están de acuerdo que las actividades deberán ir dirigidas a la promoción y prevención de la salud, lo cual le permitirá a los adolescentes desarrollar sus potenciales y ser responsables en el cuidado de su salud. También se pudo evidenciar, el esfuerzo realizado de la Coordinación Regional de Enfermería de Corposalud Aragua, donde a través del modelo de atención integral se crean los espacios para implementar la Clínica de Enfermería; Tovar M. (2001) diseña una "Guía para la atención del usuario en la clínica de enfermería" constituyéndose en el instrumento de trabajo de las enfermeras y enfermeros en el estado Aragua y otros estados que se encuentran dentro de estos escenarios. Esta experiencia ha sido tomada como ejemplo para que en otros estados como Portuguesa, Falcón, Cojedes, Barinas, entre otros se implemente la clínica de enfermería.
Aunque es muy pronto evaluar los resultados de esta implementación, está claro que la clínica de enfermería forma parte de las estrategias que favorecen la atención a los usuarios que solicitan los servicios de salud.
Abordar la Clínica de Enfermería desde lo subjetivo obliga a mirar detenidamente como se producen los fenómenos en la conciencia. En otras palabras transitar la Fenomenología como fundamento teórico que sustenta el acercamiento a la subjetividad.
2.3.- LO SUBJETIVO:
El objeto que ocupa el interés en esta investigación parte de lo subjetivo, del análisis fenomenológico que posibilita la comprensión de lo sellado en la conciencia. Ahora bien, es necesario hacer énfasis en algunos aspectos de lo que normalmente se considera como subjetividad en el lenguaje cotidiano y las implicaciones que esto tiene para la comprensión del sujeto. El sujeto que aquí nos referimos es al hombre o mujer de carne y hueso, me refiero al individuo concreto, al sujeto real de las relaciones sociales, a la persona que compromete con su actividad y su acción dirigida hacia la consecución de metas, fines, objetivos e intereses, según Agnes Séller (citado por Córdova 1995 P:67) dice que:
Los conceptos de sujeto, subjetivo, subjetividad y subjetivismo necesitan distinguirse. El término subjetivo indica normalmente inferioridad en contraste con el término objetivo…la subjetividad por otro lado, se identifica frecuentemente con la introspección. El subjetivismo ha sido atribuido a la cultivación del punto de vista subjetivo junto con la exigencia de individualidad para alcanzar una autorrealización sin límite y se le asocia al romanticismo.
En un trabajo denominado "Los avatares del sujeto" Ibáñez (citado por Córdova 1995 P: 69) emite su opinión respecto a lo qué es el sujeto: Para ser sujeto tenemos que encararnos en el orden simbólico: orden del metabolismo social; del intercambio de objetos, de sujetos y de mensajes.
– El sujeto es efecto, no causa del orden simbólico. El orden simbólico preexiste a los individuos: cuando nacen tienen ya preparado, para cada uno, su lugar en el conjunto de las relaciones sociales. Al encararse en el orden simbólico, el sujeto queda dividido en sujeto del enunciado y sujeto de la enunciación.
– El sujeto queda representado en la cadena hablada por un nombre o por un pronombre, por un significado. Como los otros sujetos, y, el mundo. Desaparece así la posibilidad de una relación inmediata: Toda relación posible queda mediada por el orden simbólico.
– La estructura del orden simbólico no es inmutable cambia con el tiempo, y cambia, por tanto, la estructura del sujeto.
En este orden de ideas podemos afirmar que el hombre vive en y por las relaciones sociales: Nuestro sistema social está en todos nuestros actos como sujetos, en todos nuestros sueños, delirios, obras y comportamientos y, la historia de este sistema está también en la historia de nuestra vida individual. Por lo que la acción humana y social queda entonces bien precisada, como una acción orientada subjetivamente a través de las interpretaciones que hacen los sujetos, sobre la realidad en la vida cotidiana. Son los sujetos, quienes orientan significativamente la acción en el intercambio cotidiano de la interacción social.
2.3.1.- La Fenomenología:
El término fenomenología surgió en el pensamiento alemán a fines del siglo XVIII y comienzos de XIX, aparece por primera vez en la historia de la filosofía en los escritos de H. Lambert (1728-1777) donde propone una teoría general de la ciencia y la verdad presentando la fenomenología como una doctrina de la apariencia. Sin embargo es gracias a los trabajos de Husserl Edmundo (1859-1938) filósofo y matemático alemán que la fenomenología adquiere su importante desarrollo en Europa.
El término fenomenología lo usó por primera vez Lambert (1.728-1.777) para significar que la teoría de los fenómenos es, la ciencia de los fenómenos. "La fenomenología es el estudio de los fenómenos tal como son experimentados, vividos y percibidos por el hombre: Husserl acuñó el término levenswelt (mundo de vida, mundo vivido) para expresar la matriz de este "mundo vivido," con su propio significado" (Martínez, 1989 P: 167).
Husserl (1.859-1.938), una de las consignas por la que mejor se le conoce es "volver a las cosas". Con ella Husserl no pide que no demos por sentado las nociones recibidas sino que las cuestionemos, esto tiene gran importancia porque tenemos que cuestionar nada menos que nuestra cultura, nuestro modo de mirar el mundo y de comprenderlo, la forma en que se nos manifiestan las cosas de manera directa y no a través del velo de la cultura, incluyendo en ella el lenguaje y otras estructuras simbólicas. El se preocupó mucho por el proceso de hacer ciencia, y por ello trató de crear una fenomenología y un método fenomenológico cuyo fin básico era ser más riguroso y critico en la metodología científica; para lograrlo prescribía abstenerse de los prejuicios, conocimientos y teorías previas, con el fin de basarse de manera exclusiva en lo dado y volver a los fenómenos no adulterados. Su fin en la investigación fenomenológica fue "ir hacia las cosas mismas," en el cual se entiende por "cosas" lo que se presenta a la conciencia.
El énfasis primario de la fenomenología está puesto en el fenómeno mismo, es decir en lo que se presenta y revela a la propia conciencia y del modo como lo hace. La fenomenología no desea excluir de su objeto de estudio nada de lo que se presenta a la conciencia; sin embargo, por otro lado, desea aceptar sólo lo que se presenta y, precisamente, así como se presenta. Y este punto de partida es puesto, como base debido a que el hombre sólo puede hablar de lo que se le presenta en su conciencia.
En resumen, el método fenomenológico consiste en volver a los actos de conciencia a las vivencias y en analizar las estructuras de la conciencia desde su generalidad ideal, es decir, como esencias. La experiencia fenomenológica parte del supuesto de que "lo subjetivo" no sólo puede ser fuente de conocimiento, si no incluso presupuesto metodológico y objeto de la misma ciencia. Es la propia experiencia, a través de la intuición eidética, la principal fuente de conocimiento que utiliza el investigador para tratar de acercarse al estudio, análisis y conocimiento de la realidad.
En este orden de ideas, la fenomenología posee algunas características que son importantes describir:
a.- Conocer el fenómeno: El principio del método fenomenológico es la búsqueda de la esencia del fenómeno, el cual se define como ser aparente.
La diferencia entre fenómenos y hechos positivos es que mientras estos últimos son exteriores a la conciencia, el fenómeno es el modo de aparición interno de las cosas a la conciencia. Por esto el método fenomenológico está basado en la intuición, vinculado a la reflexión. De allí que la intención fenomenológica inicial del conocimiento del fenómeno sea descriptiva y conceptual, y se refiera a los contenidos de la conciencia. En este orden de ideas Rusque, (1999 P: 24) afirma que…
.. la descripción de los fenómenos busca obtener las razones constitutivas o conjunto de condiciones a priori que presuponen la existencia de un cierto tipo de fenómenos. La esencia, como señala Husserl, se refiere a lo invariable de un fenómeno, algo similar a un objeto ideal visto a partir de esquemas inteligibles que dan cuenta de lo real y que permite que quienes observen lo conozcan utilizando la intuición y la reflexión.
En efecto la reflexión fenomenológica, exige un esfuerzo permanente de reflexión y comprensión de lo real, proceso siempre abierto y que no se termina jamás.
b.- La importancia del Levenswelt o mundo de la vida: El levenswelt, término introducido por Husserl designa el "mundo de la vida". Este término se refiere a la experiencia vivida que incluye el mundo de los individuos y las verdades individuales. De manera que la descripción fenomenológica se basa en lo vivido, lo real, lo interno, esforzándose en recuperar esta percepción intuitiva en un plan más discursivo y reflexivo.
c.- La Epojé o reducción: El primer cambio que propone la fenomenología es una ruptura radical con las certezas del empirismo que colman la conciencia irracional del sentido común. La reducción fenomenológica consiste en cambiar esta adhesión irreflexiva, cortando los lazos que nos unen al mundo y haciendo abstracciones de todo aquello que la ciencia y el saber constituido pretende que aprendamos de él.
d.- La Cualidad descriptiva del fenómeno: Describir un fenómeno no significa definirlo, ya que la definición opera de cierta manera, como una delimitación práctica del objeto a fin de orientar el conocimiento, describir la perspectiva fenomenológica significa "restituir la evidencia a la experiencia" (Rusque, 1999 P: 26), así la descripción del fenómeno se da, tal como se da en la conciencia.
Anuncia las cualidades de intuición y de evidencia de la intencionalidad. En conclusión es la cualidad descriptiva de los datos recogidos sobre las experiencias de un fenómeno vivido, lo que permite el acceso a las unidades significativas de la experiencia, que son las que hacen posible el análisis fenomenológico.
e.- Respecto de la expresión del contexto de la experiencia del fenómeno vivido según la perspectiva del investigador: La importancia de respetar la expresión del contexto de la experiencia siguiendo la perspectiva del investigador, se explica por el hecho de que todo objeto visto por la conciencia tiene su propia evidencia, aun cuando la aproximación que se haya hecho sea imperfecta. Por esto es necesario privilegiar ante todo la manera como el investigador, considera y expresa la experiencia que él conoce ya que se trata de un punto de vista indispensable a la comprensión del fenómeno, en la medida que debe y es susceptible de llevar a la conciencia de los sujetos observados y finalmente de expresarse en el contexto donde el fenómeno es aprehendido. Merleau-Ponty citado por Rusque (1999 P: 27) señala:
…el mundo fenomenológico no es un mundo puro, en el sentido que se obtiene por la intersección de mi experiencia con la de otros, por la articulación de unas con otros: por lo tanto la subjetividad es inseparable de la intersubjetividad, que constituye una unidad al traspasar mis experiencias pasadas con las presentes, la experiencia de los otros en las propias.
Finalmente, estas características de los datos fenomenológicos, ofrecen una garantía de validez, de acceso al fenómeno vivido, para someterlo más tarde al tratamiento de análisis.
Acercarnos a la subjetividad con el propósito de precisar las percepciones de las enfermeras que tienen acerca de la clínica de enfermería obliga a entrar en los espacios de las historias de práctica de vida, las cuales tienen un gran uso a lo largo de la historia, con el fin de dar explicaciones a diferentes fenómenos sociales.
2.3.2.- HISTORIAS DE PRÁCTICA DE VIDA:
En este sentido, la propuesta que hacemos en este trabajo es que puede existir una metodología que, aunque no se apoya en procedimientos de carácter estadístico, de carácter muestral, la misma reivindica un aspecto importante del conocimiento de lo social que es la propia experiencia humana, la propia subjetividad como fuente de conocimiento, y el relato de los distintos actores, ya sea de procesos sociales, de elementos puntuales de fenómenos sociales que sirven de punto de referencia para construir el conocimiento de lo social. En este caso, se quiere decir emergencia de lo subjetivo, cuya existencia en la práctica social es muy vieja: la emergencia de la experiencia vivida, la emergencia de los relatos en los cuales los distintos actores no solo narran lo vivido sino también lo dado socialmente y problematizan su vida alrededor de la experiencia, la emergencia de lo biográfico lo cual hay que aclarar para no caer en discusiones de carácter semántico ya que algunos actores hablan de métodos biográficos, otros de relatos de vida, de historias de vida, de práctica de vida, pero en general se está hablando de la misma cosa, con distintas denominaciones semánticas. Al respecto Córdova (1995 P:74) afirma: …¨ha emergido una nueva metodología de conocimiento de lo social que se apoya en la experiencia de lo vivido, en la subjetividad como forma de conocimiento, tan válido epistemológicamente como los números, los modelos, las curvas o cualquier otro procedimiento de carácter estadístico." Esto quiere decir que no existe ninguna diferencia entre la calidad de un número y la palabra; ambos están sometidos a la propia práctica social y ninguno en sí tiene carácter de verdad por definición.
De esta manera conceptualmente y considerando la diversidad de observaciones realizadas a través de la perspectiva biográfica podemos señalar, que cuando el acento central del relato se ubica en los aspectos personales o individuales se puede hablar de psicobiografía. Cuando lo básico de la narración de lo vivido se sitúa en los elementos de la cultura (patrones de vida, hábitos o costumbres) se trata de etnobiografía. Se puede hablar también de relatos de práctica, centrados en la experiencia de vida del sujeto o en espacio simbólico determinado. Cuando se refiere a trayectorias de vida o de modos de vida que incluyen procesos, hechos o acontecimientos alrededor de lo vivido se habla de relatos de vida o historia de vida.
Una vida es una praxis que hace suyas las relaciones sociales, las interioriza y la reexterioriza en estructuras sociológicas a través de su actividad de desestructuración y de reestructuración. Cada vida humana se revela en sus aspectos menos generalizables como una síntesis vertical de una historia social. Cada comportamiento, o acto individual aparece en sus formas más específicas, como síntesis horizontal de una estructura social…cada individuo es una totalización de un sistema social. (Ferraroti citado por Córdova ,1995 P: 63).
"La historia de vida no es solamente un método de investigación en el campo social, sino una manera propia de conocer lo social, un enfoque epitesmológico; no solo distinto sino otro" (Martínez 1989 P: 243).
"Se denominaron historias de vida, a todo aquello que hace referencia a los aspectos individuales y biográficos de un individuo. Los testimonios, las crónicas, las biografías entran dentro de esta metodología" (Simmons citado por González 2001 P: 30).
Podríamos decir que tales definiciones tienen mucho en común, ya que toma al sujeto y al individuo como el centro mismo del conocimiento y la historia de vida o práctica de vida no es una técnica, sino una forma de llegar a ellos. El sujeto es lo que se ha de conocer, pues es el que existe en la realidad concreta, y es en su historia donde se le puede captar con toda la realidad social vivida. En él se concreta cada grupo social a que ha pertenecido y toda la cultura en la que ha transcurrido su existencia. Al conocer al sujeto, se conoce al grupo y la cultura tal como se dan en concreto, de manera subjetiva, vivida.
Una de las alternativas que ofrecen las historias de vida, es la de estudiar la conciencia común, como los caminos conectados a ellas. Nuestra vida diaria no es una abstracción es aquí y ahora, por lo que las historias de vida, historias de práctica de vida son una estrategia metodológica que nos permite dar cuenta de las representaciones sociales; ese complejo mundo simbólico que se construye en las relaciones que establecemos en nuestra cotidianidad. Se fundamenta en la subjetividad, en lo ideográfico y se propone buscar lo universal en lo individual, lo objetivo en lo subjetivo, lo general en lo particular.
Es interesante darnos un paseo sobre el uso que han tenido la Historias de Práctica de vida, con la idea de mostrar de una manera descriptiva como los antropólogos, etnólogos, sociólogos e historiadores le han dado utilidad al método biográfico o de historias de vida. Es interesante que esta descripción, aunque sea breve intenta mostrar una cierta tradición que data desde hace mucho tiempo y que si bien, no estaba caracterizada por el empleo metódico de las historias de vida o de las biografías o relatos de vida puede considerarse como antecedente de lo que sería más adelante el método propiamente biográfico.
Cuenta Sarabia en su trabajo "Documentos personales e Historias de vida" que "relatar la propia vida, tanto de manera oral como escrita, no es sino reflejo de la propia condición humana" (Sarabia 1985 P: 187). Sarabia hace cita con la cual muestra como en China dos siglos antes de Cristo se hallaron vestigios de materiales o de textos de carácter biográfico; a finales de la primera centuria cristiana cita también la obra "las vidas paralelas" del griego Plutarco, en el cual se describen las trayectorias de soldados, legisladores, oradores y hombres de estado, griegos y romanos. En la cultura islámica también encuentra Sarabia un conjunto de bibliografías cortas de santos, eruditos y personajes relevantes. En el renacimiento la obra de Giorgio Basar "Vida de los pintores" debe ser considerada también dentro de estos antecedentes de lo que podría ser el método biográfico. Víctor Córdova, cita entre los antecedentes del método las autobiografías y los relatos de grandes personajes como son San Agustín, Pío XII (1548) y el General Charles De Gaulle, las memorias de personajes de la corte, memoria que de alguna manera, así como las confesiones, las apologías, los epistolarios y los diarios se constituyen en elementos referenciales para la contribución de este método.
En el sentido estricto de historia de vida parece que los autores consideran la obra de Thomas y Znaniecki sobre los campesinos polacos en América (1919) como un ejemplo de la utilización de documentos personales, cartas. Es de hacer notar que éste trabajo coloca el acento básicamente en los procesos psicosociales que tienen que ver con las actividades y con la dimensión sociosicológica.
Paúl Radin publica dos obras importantes: Una titulada la autobiografía de un indio "Werenbago y Crisis Fonder" estas obras de la década de los 20, se considera que fueron las primeras obras en donde se intenta tomar como fuente de información la vida de determinados sujetos y así analizar el contexto en el cual ellos vivieron, puede decirse que Radin utiliza la biografía no para mostrar cronológicamente la vida de un individuo, sino para mostrar como reacciona un individuo ante las normas sociales y culturales que impone la sociedad.
Kluckhow en 1945 sobre el uso de documentos personales en antropología; el trabajo de T. G. Lanmes en 1965 sobre la historia de vida en la ciencia antropológica; los trabajos de Cora Dubois, la obra de Sydney Minz, que es muy importante sobre los trabajadores de la caña y por supuesto los trabajos de Oskar Lewis que han sido bastante difundidos y conocidos en los medios intelectuales latinoamericanos. Sydney Minz en 1960 rompe con la tradición primitivista que situaba, a la antropología dentro de los pueblos primitivos, de los pueblos atrasados y coloca la investigación dentro de un ser social actual. El trabajo de Sydney Minz se refiere a los trabajadores de la caña, y es la vida del proletario de la caña de Puerto Rico, en el cual Minz trata de comprender cómo el colonialismo, el imperialismo, la pobreza y el sistema de plantación industrial afectaron al individuo y a una comunidad. En el caso de Oskar Lewis su trabajo "Los hijos de Sánchez" recorre una suerte de radiografía de los desheredados, de los pobres, de los marginales de la ciudad, lo cual permite comprender mejor la vida social económica, cultural y psicológica de algunos países, pueblos y comunidades.
Así mismo hay otros autores también norteamericanos, pertenecientes más al campo de la sociología: Wright Mills, que en la "Imaginación Sociológica" privilegia de alguna manera la importancia de la memoria histórica como reconstrucción de procesos que pueden ayudar a la comprensión de movimientos sociales o de hechos sociales en general.
En la antropología francesa, a partir de 1934, con Marcel Mauss, encontramos los primeros elementos del uso de la autobiografía en la investigación social. Tambien podemos mencionar Marice Catani, Daniel Bertaux de habla francesa, Nicole Gagnon, en Canadá han utilizado el metodo de historias de vida y las temáticas son variadas. Bertaux ha empleado historias de vida para conocer la vida de una artesanía tradicional francesa, la de los panaderos, y tratar de reconstruir a través de la entrevista oral y de las historias de vida la fase misma mediante la cual se da el proceso de aprendizaje al interior de la propia panadería; los aprendices, los dueños, el oficio. Catani el cual ha tratado de recoger lo que podría ser la memoria de los inmigrantes de "Magrebines" o los inmigrantes del norte de África. Igualmente otros autores han utilizado este método para estudiar comunidades judías o a los campesinos Bretones, en fin son diversos usos que en la antropología francesa uno puede encontrar como práctica de utilización el método de historias de vida.
En el caso de Gran Bretaña el uso, está referido a Paul Thompson a quien se considera un maestro de la perspectiva biográfica. En América Latina aparecen en 1953 trabajos de discípulos de Roger Bastide, estas dos alumnas brasileñas intentan, aplicando el método de historias de vida, recoger algunos testimonios que son importantes para la comprensión del método en América latina.
Por otro lado, dos argentinos, Jorge Balan y Elizabeth Selin, hacen un estudio sobre la migración en Monterrey, México, utilizando las historias de vida. Dicen ellos que para describir e interpretar los relatos de vida, los procesos migratorios y los cambios de empleo en sus relaciones con otras esferas, tales como formación de la familia, su referencia constante fue el concepto de ciclo de vida, es decir, utilizaron el método para conocer a través del ciclo de vida los procesos migratorios y de cambio de empleo.
En el caso colombiano tenemos los trabajos de Fals Borda sobre todo en su libro "Mompox y Loba" (dos ciudades situadas en el Delta del Magdalena) en el cual el tipo de investigación que hace éste, el conocimiento formal, recogido y trabajado por distintos investigadores multiprofesionales, y, por otro lado, hablan los actores a quienes el entrevista y que de una u otra forma ayudan a completar el otro cuadro de la realidad de Colombia en esa parte del Magdalena.
En Venezuela, la técnica la ha utilizado Roberto Briceño León en Cojedes, realizando un trabajo acerca de los efectos perversos del petróleo. Carlos Eduardo Febres de la Escuela de Trabajo Social (UCV) ha adelantado en los distintos procesos de investigación donde ha utilizado el metodo biográfico con alguna frecuencia, Alejando Moreno, el propio Víctor Córdova entre, muchos otros investigadores.
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