La clínica de enfermería. Fortalezas y debilidades (página 4)

En relación a las características de las historias de vida podemos mencionar que este método:

– Rechaza los paradigmas hegemónicos: existe variedad de teorías representadas en este método y diferentes escuelas de pensamiento lo utilizan.

– Reivindica la cotidianidad como respuesta a la historia oficial o de protagonistas, que ha omitido la verdadera historia porque todos los individuos tienen el mismo derecho a ser relatados, investigados.

– Puede aplicarse a gran diversidad de temas como: Lo vivido, los valores, los conflictos de roles, los modos de vida, de estructura, de producción y otros.

– La relación que se establece entre el investigador y el investigado diluye la "relación de dominación-dominado que está presente en la entrevista neopositivista" (Rivero, citado por Hurtado 2001 P: 115).

– El criterio de certeza reside en el sujeto o los sujetos investigados, independientemente de que se trate de un relato único o de varios relatos. "El estudio de un sólo sujeto puede ser perfectamente suficiente, dado que el individuo lleva en sí toda la realidad social del y de los grupos en que se ha desarrollado y se desenvuelve su existencia" (Martínez citado por Hurtado 2001 P: 115).

– El informe o documento producido al utilizar el método de historias de vida puede ser fácilmente comprendido por el público no especializado.

En este orden de ideas, podemos mencionar que existen unos contextos que sirven de referencia a lo vivido y ayudan a darle sentido a lo subjetivo, estudiar la experiencia vivida supone la necesidad de construir en forma separada y, por razones metodológicas, los diversos marcos de referencia que van a situar la experiencia vivida dentro de sus contextos generales. Esto supone también, que los contextos específicos también son válidos cuando se trate, como en nuestro caso, de estudiar aspectos específicos o particulares de lo vivido. En este orden de ideas Córdova (1995 P: 75) afirma…

Los contextos sirven de base situacional en la cual discurre la experiencia vivida, (entendida como actividad práctica) pueden ser definidos en términos de los contenidos teóricos, metodológicos e históricos que le son estructurales y funcionales. Pueden ser definidos también por la relaciones entre los actores y las estructuras sociales (relaciones sociales). Y pueden ser definidos también por las dimensiones simbólicas que se construyen alrededor de esta actividad multifacética, y que involucra diferentes niveles de la práctica social e individual; y, que afecta también, a espacios sociales e individuales que va desde la vida cotidiana hasta los movimientos sociales colectivos.

Las propuestas teórico-metodológicas de Daniel Bertaux y Franco Ferraroti, representan los mejores soportes teóricos para abordar las historias de vida a partir de una mirada en diferentes planos y contextos.

Para Bertaux (Mariñas, citado por González, 2001 P: 35) lo biográfico es apto para renovar desde el fondo hasta el culmen la práctica sociológica. Es darle la palabra a los silenciados de la historia, y es sacar la palabra de los lugares del silencio. Descubrir los aspectos subjetivos a través de las historias de vida, permite comprender el funcionamiento de la organización social, razón por la cual, las historias de vida son síntesis históricas que expresan un momento especifico en la vida.

En la visión de Ferraroti (González, 2001 P: 35), el individuo no debe permanecer anónimo en la totalización histórica, el ser humano con su vida, con su historia de cada día, construye la mediación que necesita para explicar lo humano. En las historias de vida, se descubre la singular existencia histórica, entendida como el DAISEN (ser en el mundo). Es entonces en el DAISEN, donde se puede estudiar la vida. El autor propone el método progresivo-regresivo, y es en este movimiento, en este continuum, donde se da la síntesis y donde se produce la comprensión. Es precisamente allí, donde se puede encontrar el valor de las historias de vida, para permitirnos identificar y reconstruir el entramado simbólico que los grupos y los individuos, elaboran en su vida relacional de cada día.

Al respecto, se parte de un plano socio-estructural y un plano socio-simbólico para una comprensión y contextualización de las historias de vida. Un plano socio-estructural en donde se articulan las relaciones entre ESTRUCTURA y SISTEMA. Es el espacio de lo dado a las relaciones sociales, es el campo de lo construido, de lo institucionalizado, de lo establecido. Ella está guiada no sólo por las distintas prácticas del sujeto, sino por intereses y expectativas que el individuo va generando en sus relaciones con los demás y con lo estructurado…¨la actividad que el sujeto realiza está en cierta forma determinada por el carácter que la estructura social tiene en un momento determinado de los procesos sociales: la estructura social le define ciertas pautas básicas de relacionamiento y le perfila el escenario donde debe dirigir, dirimir o emplazar actividad." (Córdova, 1995 P: 78).

El contexto socio-estructural, viene dado por procesos históricos que definen las relaciones sociales. La actividad que el sujeto realiza está determinada por el carácter que la estructura social tiene en un momento determinado y define las particularidades de los escenarios donde el actor o actores desarrollan la acción social, mirada que debe darse hacia los modos y estilos de vida. Los modos de vida tienen que ver con el trabajo, la reproducción de la vida individual, el consumo, las actividades culturales, los valores sociales así como las particularidades que tiene que ver con los contextos familiares.

Los estilos de vida por su parte están relacionados con modos de hacer, forma de vida con características propias de determinados sectores o grupos sociales, pero pueden tener una importante carga individual.

El plano Socio-simbólico abarca procesos simbólicos, lo subjetivo, las representaciones, los valores, las actitudes, expectativas, deseos, procesos cognitivos e interpretativos.

Córdova (1995 P: 92) hace referencia a lo simbólico, como un aspecto para comprender cómo los sujetos construyen la vida social. La estructuración social necesita de los referentes simbólicos, para que lo vivido y lo contado tenga sentido. Este contexto nos permite observar desde el ángulo del actor, los procesos subjetivos que conforman y constituyen formas de relacionarse en lo estructurado socialmente. En este contexto se recrean los procesos constitutivos de la subjetividad y las relaciones de sentido, utilizando el lenguaje como intermediación social.

Cómo características del contexto socio-simbólico González (2001 P: 39) las resume de la siguiente manera:

– Contribuye a acercarnos a la experiencia vivida, a los espacios de la subjetividad para comprender la conducta, como conexión de sentido de la acción.

– Nos permite reconocer e identificar desde los actores, los procesos subjetivos (condicionantes) de una determinada forma de relacionarse con lo socialmente estructurado.

– Posibilita los procesos de desestructuración-reestructuración de la interioridad subjetiva, para vivir, aceptar o rechazar los aspectos discernibles de la realidad social.

– Permite aprehender el sentido y las significaciones que los actores, dan a su propia actividad a través del lenguaje.

En resumen de ésta, caracterización general, podríamos reiterar el carácter de dimensión que asume lo vivido dentro de un contexto histórico-simbólico.

…Es importante señalar, que toda intención investigativa que tenga como norte explorar el mundo de la vida; necesariamente tiene que trabajar con las mediaciones sociales. Como mediaciones que son, ellas se nutren por igual tanto del contexto socio-simbólico, como del socio-estructural proporcionando las herramientas que permiten hacer visible el mundo de las subjetividades, que se construyen acerca de la realidad social. (González, 2001 P: 43).

2.3.3. LAS REPRESENTACIONES SOCIALES: Algunos elementos conceptuales.

Las representaciones sociales nos sitúan en la necesidad de conocer los procesos sociales de construcción de la realidad y la manera como el conocimiento se construye y reconstruye en ella.

Originalmente es Emile Durkheim (1898), quien se refiere al concepto de "representaciones sociales", que para él son como los conceptos, categorías abstractas que son producidas colectivamente y que forman el bagaje cultural de una sociedad. A partir de ellas se construyen las representaciones individuales y que no son otra cosa que la forma o expresión individualizada y adaptada de estas representaciones colectivas a las características de cada individuo.

Durkheim definió las representaciones sociales como "estructuras psicosociales intersubjetivas que representan el acervo de conocimiento socialmente disponible y que se despliegan como formaciones discursivas más o menos autonomizadas, en el proceso de autoalteración de significaciones sociales" (Durkheim, 1898 P: 102), las representaciones colectivas se constituye en portadoras de significaciones sociales, de interpretaciones, de formas de ver al mundo, etc.

La representación social platea la configuración social en la historia; en este mundo socialmente compartido que garantizaría la comunicación, la interacción y cohesión social. Se constituyen a su vez como sistemas de códigos, valores, lógicas, clasificatorias, principios interpretativos y orientadores de las prácticas, que definen la llamada conciencia colectiva, la cual se rige con fuerza normativa en tanto instituye los limites y las posibilidades del hacer social.

La sociología reconoció el papel de las representaciones sociales, como estructuras simbólicas encargadas de atribuir sentido a la realidad y definir y orientar los comportamientos; dichas representaciones se presentarían al sujeto, sin embargo, en la forma de un mundo intituído, ya dado, que de alguna manera ejercería una sobredeterminación social de él.

Podemos entonces definir una representación social como la reproducción mental de un objeto, donde se reproduce algo que está ausente; como la versión simbólica de la relación entre el objeto y el sujeto. Así, cuando una persona ve un objeto, la mente lo que hace además de relacionar el sujeto con ese objeto, es fusionar lo percibido con lo que se integra el conocimiento previo que se tiene de un objeto como forma de pensamiento, la representación social es un modelo interno que tiene como función conceptualizar lo real a partir del conocimiento previo, es por esto que las representaciones designan una forma específica de conocimiento.

Esta connotación social del pensamiento, no permite lo estático y por el contrario, plantea la percepción de la vida cotidiana como un continuo intercambio entre las personas; cómo conocen, cómo explican y cómo comunican las vivencias. Esto es lo que le da carácter particular de conocimiento con un origen y una expresión social práctica, que se hace evidente en los comportamientos y en las prácticas sociales.

"Las representaciones sociales nos llevan a un sistema de pensamientos que permite la relación con el mundo y con los demás; a entender los procesos que facilitan interpretar y construir la realidad; a los fenómenos cognitivos, que aportan elementos afectivos, normativos y prácticos que organicen la comunicación social y finalmente constituyen una forma de expresión que refleja identidades y sociales."

(Durkheim, 1898 P: 179).

Para Durkheim (1898) las representaciones colectivas son formas de conocimiento o ideación construidas socialmente y que no pueden explicarse como epifenómenos de la vida individual o recurriendo a una psicología individual. En este sentido, la noción de este autor guarda importantes diferencias conceptuales a las representaciones sociales que define Serge Moscovici (1989), el concepto de representación social difiere del de representación colectiva en que el primero tiene un carácter más dinámico. En opinión de este psicólogo social las representaciones sociales no son sólo productos mentales sino que son construcciones simbólicas que se crean y recrean en el curso de las interacciones sociales; no tienen un carácter estático ni determinan inexorablemente las representaciones individuales. Son definidas como maneras específicas de entender y comunicar la realidad e influyen a la vez que son determinadas por las personas a través de sus interacciones. En resumen, en opinión de Moscovici (1989) las representaciones colectivas son mecanismos explicativos que se refieren a una clase general de ideas y creencias, mientras que las representaciones sociales son fenómenos que necesitan ser descritos y explicados. El propio Moscovici las define como un "conjunto de conceptos, declaraciones y explicaciones originadas en la vida cotidiana, en el curso de las comunicaciones interindividuales. Equivalen, en nuestra sociedad, a los mitos y sistemas de creencias de las sociedades tradicionales; puede, incluso, afirmarse que son la versión contemporánea del sentido común". (Moscovici, 1984 P: 181). Estas formas de pensar y crear la realidad social están constituidas por elementos de carácter simbólico ya que no son sólo formas de adquirir y reproducir el conocimiento, sino que tienen la capacidad de dotar de sentido a la realidad social. Su finalidad es la de transformar lo desconocido en algo familiar. Este principio de carácter motivacional tiene, en opinión de Moscovici, un carácter universal.

Dos son los procesos a través de los cuales se generan las representaciones sociales. El primero es definido como anclaje y supone un proceso de categorización a través del cual clasificamos y damos un nombre a las cosas y a las personas. Este proceso permite transformar lo desconocido en un sistema de categorías que nos es propio. El segundo proceso es definido como objetivación y consiste en transformar entidades abstractas en algo concreto y material, los productos del pensamiento en realidades físicas, los conceptos en imágenes.

Estos mecanismos, a través de los cuales se forman las representaciones sociales, sirven para la definición de los grupos sociales al tiempo que guían su acción.

En este orden de ideas, las representaciones tienen que ver con la forma como nosotros, sujetos sociales, aprehendemos los acontecimientos de la vida diaria, lo que sucede en nuestro medio ambiente, las informaciones que circulan, las personas que hacen parte del entorno próximo o lejano. Son conocimiento que se constituye a partir de nuestras experiencias, pero también de las informaciones, conocimientos y modelos de pensamiento que recibimos y trasmitimos a través de la tradición, la educación y la comunicación social, dichas representaciones sin embargo, no ejercerían de manera absoluta la determinación sociedad-individuo, en tanto que no se trata simplemente de una reproducción, sino más bien de una reconstrucción o recreación mediada por la experiencia vital del sujeto en un ámbito cultural determinado.

Para decirlo en otras palabras, son ese conocimiento espontáneo, ingenuo, intuitivo, que generalmente se denomina sentido común, distinto entre otros al conocimiento científico. Por su importancia en la vida social, por el esclarecimiento que aporta a los procesos cognitivos y a las interacciones sociales, las representaciones sociales han sido consideradas como un objeto de estudio tan legítimo como el del conocimiento científico.

Esta clase de conocimiento lo van construyendo los individuos a partir de su experiencia, pero como se trata de un conocimiento socialmente elaborado y compartido; también surge a partir de las informaciones, modelos de pensamiento que se reciben o se transmiten mediante la tradición, la educación y la comunicación social, por ejemplo, "los hombres deben enfrentar los peligros, el miedo es cosa de cobardes", etc.

Una representación no es la reproducción pasiva de un exterior en un interior, en ella participa también el imaginario individual o social. Es el representante mental de algo: objeto, persona acontecimiento, idea, etc. Por esta razón la representación esta emparentada con el signo, con el símbolo, al igual que ellos, la representación remite a otra cosa. No existe ninguna representación social que no sea la de un objeto, aunque este sea mítico o imaginario.

2.3.4.- LA PALABRA. Su función en el intercambio simbólico:

Los análisis de lenguaje, han ocupado el quehacer filosófico desde la antigüedad y es solamente en el siglo XX, cuando el estudio y los análisis lingüísticos adquieren una gran relevancia.

Siendo el lenguaje un vehículo, un medio en el cual concurren símbolos, signos, sonidos se considera fundamental como intermediador de las prácticas cotidianas, en sus distintos niveles de complejidad. Se hace necesario mirar al discurso, a la palabra y su función en el intercambio simbólico; así como a los procesos interpretativos que se desencadenan en la interacción social. (González, 2001 P: 43)

Este aspecto es interesante para la comprensión, transmisión e intercambio de las experiencias vividas de las enfermeras y enfermeros de la clínica de enfermería, como elemento de la praxis social, lo cual establece aspectos importantes para comprender mejor el papel de la lengua en forma sistemática.

Siendo el lenguaje un vehículo, un medio en el cual concurren muchos signos, símbolos, y expresiones, se considera fundamental como intermediador de las prácticas cotidianas en sus distintos niveles de complejidad, pero también nos conduce a que no existe un lenguaje unitario, sino muchísimos lenguajes, en parte con diferencias profundas en los cuales se expresan los mismos contenidos o mensajes.

Se ha producido una importante revisión de viejos planteamientos sobre la subjetividad (Husserl, Weber, Mead) por una neofenomenología que encuentra en Luckman, y Berger y, en las orientaciones etnometodológicas de Garfinkel, los cuales colocan al lenguaje como centro de interés.

Para los nuevos fenomenológicos, el mundo, la realidad se construye a través del lenguaje: el mundo se constituye en la conciencia de los individuos por el dialogo con aquellas personas más significativas de entre sus semejantes y se mantiene como realidad subjetiva a través de parecidas conversaciones con los mismos seres u otros igualmente significativos. (Berger citado por Córdova 1995 P: 109).

Las escuelas más importantes en el campo del estudio de la lengua que más han influido en esta emergencia para las ciencias sociales son sin lugar a dudas: el último Wittgenstein, quien aconseja al filósofo no dedicarse al análisis de las condiciones metodológicas para alcanzar la realidad, sino más bien al análisis del lenguaje ordinario.

Entre otros, Chomsky, Bateson, Hall, Watslawick, Joshua, etc. coinciden en que el lenguaje tiene varios usos: Como símbolo (exposición del estado de las cosas); como síntoma (manifestación de los estados interiores del hablante); como señal (apelación al interlocutor, del que se espera determinada reacción. El análisis del lenguaje nos ha de permitir pues, a partir del material que observamos, la conducta verbal del sujeto en un contexto, que en una primera aproximación no se ven.

En relación al estudio y análisis del discurso podemos señalar, que es en los años 70 cuando se inicia esta mirada, abriéndose la posibilidad de un desarrollo conceptual en ruptura con la lingüística. A mediados de la década de los 60, empezó a tomar cuerpo la idea de un enfoque transdisciplinario mucho más explicito, surgiendo la sociolingüística y la pragmática, estos nuevos enfoques no se conformaron con una descripción formal de las estructuras del discurso, todo lo contrario se abocaron al estudio del lenguaje concreto, en su propio contexto socio-cultural. Finalizando la década, hace su aparición una nueva rama de la microsociología fenomenológica, conocida como la etnometodología. Se comenzó a estudiar la interacción cotidiana especialmente en la conversación, pasando a ser uno de los más importantes campos de estudio e investigación.

La concepción que prevalece, es la del discurso como práctica privilegiándose no lo que el discurso dice, sino lo que hace. El proceso es visto como una actividad interpretativa y transdisciplinaria es decir, hermenéutica dialéctica. El lenguaje pasa a ser definido como un sistema integrado con el conocimiento de los hablantes acerca del mundo y de la sociedad. (Van Dijk, citado por González, 2001 P: 48).

El análisis de la palabra tiene obligatoriamente que estar conectado con sus condiciones de producción. Enlace que nos vincula con los planteamientos de Verón (citado por González, 2001 P: 52) sobre la semiosis social.

Se entiende por semiosis, "el estudio de los fenómenos sociales en tanto procesos de producción de sentido." (González, 2001 P: 52) Toda producción de sentido, es necesariamente social y todo fenómeno social, tiene una función significante constitutiva. Esa sinergia del sentido en lo social y de lo social en el sentido, solamente se puede develar cuando nos acercamos a sus condiciones de producción.

Lo que nos interesa entonces en un análisis del discurso, es poner al descubierto los mecanismos que permiten la circulación de discursos con efectos de verdad y por ende de poderes específicos. Desde la semiosis social, soporte teórico del análisis del discurso se llega a las representaciones sociales. El objetivo fundamental de este esfuerzo, es permitir la reflexión sobre las condiciones de producción y aprehensión de significaciones a partir de textualidades; con el propósito de comprender el modo de funcionamiento, los principios organizadores y las formas de producción social del sentido.

En este sentido, González (2001 P: 53) afirma: "que un texto no puede ser analizado en sí mismo, sino en relación con las invariantes del sistema productivo de sentido, y este sistema de sentido circula y se consume en lo cotidiano, en la vida, en las relaciones entre los hombres". Por tal razón, se hace imperativo dejar hablar al discurso hasta sus ultimas consecuencias, analizar las condiciones de su producción, lo que nos conduce finalmente a precisar cómo se producen y reproducen los criterios de verdad, y como se está representando en la conciencia los fenómenos, en este caso la Clínica de Enfermería desde sus actores (as), con el propósito de precisar los aspectos subjetivos que puedan estar incidiendo en la implementación o no de la práctica de la Clínica de Enfermería.

Por tal motivo, se hace imperativo dejar hablar al discurso hasta sus últimas consecuencias, analizar las condiciones de su producción que nos conduce a precisar como se producen y reproducen los fenómenos que giran alrededor de la clínica de enfermería.

CAPÍTULO III

LA METÓDICA:

Consideraciones Generales:

Los cambios que están ocurriendo en la sociedad y en la organización de los sistemas de salud, las demandas para transformar los modelos de intervención de enfermería y la mayor conciencia de la población sobre sus derechos de salud, constituyen retos en el presente y futuro de las enfermeras y enfermeros. Independientemente de las denominaciones que asuma este personal en diferentes partes del mundo: Licenciadas, enfermeras, técnicos, profesionales y la diversidad de roles que desempeñan desde la atención primaria hasta los cuidados intensivos, todos ellas y ellos constituyen el pilar fundamental sobre el cual se asientan los servicios de salud, por tal motivo se hace necesario realizar una mirada hacia como se está dando este proceso pero, desde los actores principales que son las enfermeras y enfermeros tomando en cuenta la subjetividad, a través de sus experiencias vividas, comportamiento, emociones, así como de su funcionamiento organizacional, etc y sobre todo, sobre el aspecto que interesa para la presente investigación como lo es la clínica de enfermería, la cual viene dando respuesta como estrategia a las políticas públicas de salud emanadas del estado venezolano.

3.1.- Área de Estudio:

El área de estudio de la presente investigación es la clínica de enfermería, la cual surge como respuesta a la necesidad de ampliar la oferta de servicios de salud a toda la población y a la vez responder a las políticas de salud del estado venezolano. Siendo el estado Aragua pionero en el desarrollo de esta estrategia que es definida "…como un proceso que engloba una serie de actividades para ayudar al cliente a percibir, comprender y actuar ante los eventos que ocurren en el medio ambiente del cliente…" (Guirao, 1998. P: 4) y la cual está enmarcada dentro del modelo de atención integral, permite al profesional de enfermería desarrollar todo su potencial en los espacios que la Corporación de Salud del estado Aragua a través de la Coordinación Regional de Enfermería ha creado para tal fin, concretando los lineamientos que sustentan el nuevo modelo de atención.

Motivada por la ausencia de la implementación de la clínica de enfermería en algunos municipios de salud del estado Aragua, se desea conocer a través del personal de enfermería los aspectos que podrían estar incidiendo en el desarrollo de tan importante estrategia de salud, a la vez que me permitirá evidenciar fortalezas y debilidades a partir de la mirada subjetiva de este personal. En este orden de ideas, precisar como se producen y reproducen en la conciencia los fenómenos, de vital importancia para adentrarnos en otros espacios que nos permitan hacer abordajes desde lo cualitativo.

3.2.- Tipo de Estudio:

Investigación Cualitativa: Este tipo de abordaje investigativo percibe la vida social como la creatividad compartida de los individuos. El hecho de que sea compartida determina una realidad percibida como objetiva, viva y cognoscible para todos los participantes en la interacción social. Además, el mundo social no es fijo ni estático sino cambiante, mudable, dinámico. ¨El paradigma cualitativo no concibe el mundo como una fuerza exterior, objetivamente identificable e independiente del hombre. Existen por el contrario múltiples realidades.¨ (Cook ,1990 P: 31).

En este paradigma los individuos son conceptuados como agentes activos en la construcción y determinación de las realidades que encuentran, en vez de responder como un robot según las expectativas de sus papeles que hayan establecido las estructuras sociales.

El paradigma cualitativo incluye también un supuesto acerca de la importancia de comprender situaciones desde la perspectiva de los participantes en cada situación, en este caso como se está dando el proceso de la clínica de enfermería desde sus actores a través de la subjetividad ya que las realidades cuya naturaleza y estructura peculiar sólo pueden ser captadas desde lo subjetivo y exigen ser estudiadas mediante el método fenomenológico.

Esta investigación está sustentada en la TEORIA FUNDAMENTADA, la cual se refiere a la "teoría derivada de datos recopilados de manera sistemática y analizados por medio de un proceso de investigación" (Strauss. 2002 P.13). En este método, la recolección de datos, el análisis y la teoría que surgirá de ellos guardan estrecha relación entre sí.

Esta teoría fue construida originalmente por dos sociólogos Barney Glaser (1967) y Anselm Strauss (1967), la motivación que orientó a estos investigadores se debió: a) la necesidad de salir al campo para descubrir lo que sucede en realidad, b) la importancia de la teoría, fundamentada en los datos, para el desarrollo de una disciplina y como base para la acción social; c) la complejidad y variabilidad de los fenómenos y de la acción humana; d) la creencia de que las personas son actores que adoptan un papel activo al responder ante situaciones problemáticas; e) la idea de que las personas actúan con una intención; f) la creencia de que la intención se define y se redefine por la interacción; g) una sensibilidad a la naturaleza evolutiva y en desarrollo permanente de los acontecimientos (Procesos) y h) la constancia de la relación entre las condiciones (la Estructura), la acción (el Proceso) y las consecuencias.

A través de la teoría fundamentada existen un conjunto de herramientas o técnicas analíticas que facilitan el análisis, entre ellas tenemos: La Codificación Abierta, "los datos se descomponen en partes discretas, se examinan minuciosamente y se comparan en busca de similitudes y diferencias" (Strauss.2002 P.111), esta codificación consiste en el análisis línea por línea, frase por frase y a veces palabra por palabra. La Codificación Selectiva es "el proceso de refinar e integrar la teoría" (Strauss 2002 P.157). En la integración, las categorías se organizan alrededor de un concepto explicativo central. La integración se da con el correr del tiempo; comienza con los primeros pasos en el análisis, y a menudo no termina sino en la escritura final.

La tercera técnica analítica, y es la que será utilizada en la presente investigación, es la Codificación Axial, la cual consiste en "…el proceso de relacionar las categorías a sus sub-categorías, denominado "axial" porque la codificación ocurre alrededor del eje de una categoría, y enlaza las categorías en cuanto a sus propiedades y dimensiones" (Strauss 2002 P. 134). El propósito de la codificación axial es comenzar el proceso de reagrupar los datos, las categorías se relacionan con sus sub-categorías para formar unas explicaciones más precisas y completas sobre los fenómenos.

Desde el punto de vista del procedimiento la codificación axial es el acto de relacionar categorías y sub-categorías siguiendo las líneas de sus propiedades y dimensiones, y de mirar cómo se entrecruzan y vinculan éstas. Una CATEGORÍA representa un fenómeno es decir, un problema, un acontecimiento que se define significativo para los entrevistados. Una SUB-CATEGORIA también es una categoría, como su nombre lo dice. Sin embargo, en lugar de representar el fenómeno, las sub-categorías responden preguntas sobre los fenómenos tales como cuando, dónde, porqué, quién, cómo y con qué consecuencias, dando así a los conceptos un mayor poder explicativo.

Procedimentalmente, la codificación axial implica realizar una serie de tareas básicas, entre las cuales podemos señalar:

1.- Establecer las propiedades de una categoría y sus dimensiones, tarea que comienza con la codificación abierta.

2.- Identificar la variedad de condiciones, acciones-interacciones y consecuencias asociadas con el fenómeno.

3.- Relacionar una categoría con sus sub-categorías por medio de oraciones que denotan las relaciones unas con otras.

4.- Buscar claves en los datos que denoten cómo se pueden reaccionar las categorías principales entre sí.

En la codificación Axial, el propósito es construir de manera sistemática las categorías y relacionarlas entre sí. Cuando los analistas hacen codificación axial, se buscan respuestas a preguntas tales como por qué sucede, dónde, cuando y con qué resultados, y al hacerlo se descubren relaciones entre estas categorías. Responder a estas preguntas ayuda a contextualizar un fenómeno, o sea, localizarlo dentro de una estructura condicional e identificar el "como" o la manera en que una categoría se manifiesta. Visto de otra forma, al responder a las preguntas de quién, cuándo, dónde, por qué, cómo y con qué consecuencias, los analistas pueden relacionar la estructura con el proceso. Combinar la estructura con los procesos ayuda al investigador a captar algo de la complejidad que forma parte tan importante de la vida.

3.3.- Actores Sociales:

Tomando en cuenta, lo señalado anteriormente, se hace necesario identificar a los actores sociales que van a ser estudiados. En el caso de la presente investigación se realizó una selección focalizada a conveniencia de los actores sociales que formaron parte de la investigación. Se tomó 01 enfermera de un municipio de salud del estado Aragua donde se realiza la clínica de enfermería y 01 enfermera de un municipio de salud donde no se realiza la clínica de enfermería, con el fin de identificar fortalezas y debilidades de la misma.

La enfermera que realiza la clínica de enfermería, está ubicada en el ambulatorio de Palo Negro, del municipio Libertador del estado Aragua, a pesar de que existen dos consultorios de enfermería, con dos profesionales la entrevista se dirigió solo a una, la cual se seleccionó de manera aleatoria. Algunos autores manifiestan que: "el estudio de un solo sujeto puede ser perfectamente suficiente, dado que el individuo lleva en sí toda la realidad social del y de los grupos en que se ha desarrollado y se desenvuelve su existencia." (Martínez citado por Hurtado, 2001, P: 115).

La enfermera seleccionada posee 24 años de servicio, ingresa a Corposalud- Aragua (1979) en un cargo de auxiliar de enfermería (Obrera), para el año 1.999, obtiene su titulo de TSU en enfermería, actualmente se encuentra cursando estudios de licenciatura. En el año 2.001, comienza a realizar funciones como Enfermera I a través de la consulta de enfermería, pero con el mismo cargo de auxiliar.

La enfermera que realiza la clínica de enfermería, está ubicada en el municipio Libertador específicamente en el ambulatorio de Palo Negro, a pesar de que existen 02 consultorios, con dos enfermeras, la entrevista se dirigió solo a una, la cual se seleccionó de manera aleatoria y la enfermera seleccionada aceptó gustosamente la entrevista.

La selección del municipio de salud Libertador, se escogió por conveniencia, estableciendo los criterios de experiencia de la enfermera en la realización de la clínica, el tiempo que tienen realizando la clínica (03 años) y la evaluación que la Coordinación Regional de Enfermería le había hecho a la misma.

Los consultorios de enfermería están ubicados en el ambulatorio de Palo Negro, municipio Libertador, el cual tiene un área de influencia de 55.340 habitantes, representada en 18 localidades. Existen 02 consultorios que atienden a usuarios de esta área de influencia: Un consultorio ubicado en el área de emergencia, con el fin de identificar usuarios de bajo riesgo y poder brindarles la atención que solicitan; otro consultorio está ubicado en el área de atención integral, donde también se brinda el mismo cuidado.

Seguidamente, contextualizamos la enfermera que no realiza la clínica de enfermería, la misma fue seleccionada de manera aleatoria de todas aquellas enfermeras de los diferentes municipios del estado Aragua que fueron entrenadas en clínica de enfermería y no aperturaron los consultorios. El municipio seleccionado fue el municipio José Félix Ribas, el cual se seleccionó de manera aleatoria, de todos aquellos que a la fecha de realizar esta investigación no habían implementado la estrategia.

La enfermera seleccionada posee 10 años de servicio, ingresó a Corposalud-Aragua (1.992) en el cargo de auxiliar de enfermería; para el año 1.999 obtiene su titulo de TSU en enfermería y actualmente cursando estudios de licenciatura. Tiene asignada la coordinación del ambulatorio urbano tipo I Monte Cristo, ubicado en la comunidad La Chapa municipio José Félix Ribas, la cual atiende a 11 comunidades.

La enfermera para el año 2.001, recibió entrenamiento para la implementación de la clínica de enfermería, pero este consultorio no se apertura. Sin embargo, la auxiliar de enfermería asume funciones de Enfermera I pero con el mismo cargo de obrera.

3.4.- Método de Recolección de la Información:

Acercarnos a la subjetividad con el propósito de precisar las percepciones de las enfermeras y enfermeros que tienen acerca de la clínica de enfermería obliga a entrar en los espacios del método biográfico y las Historias de Práctica de Vida, (H.P.V.) con el fin de dar explicaciones a los diferentes fenómenos sociales.

Para obtener la información que dieron respuesta a los objetivos, se realizaron 02 historias de prácticas de vida. Algunos autores como Bertaux, consideran que el número de relatos dependerá del tipo de investigación que se realiza, así que a través de una sola historia se puede lograr obtener un conocimiento adecuado, con toda la fuerza de la subjetividad, de la realidad cotidiana de grupos y fenómenos sociales que, abordados a través de los métodos cuantitativos, revelarían sólo algunas facetas esquemáticas e impersonales. Este autor también propone el concepto de saturación como clave para determinar el número de entrevistas que deben hacerse o de sujetos que es necesario estudiar en una investigación…¨ este principio consiste en que después de cierto número de entrevistas el investigador se da cuenta de que no obtiene nuevas informaciones, por lo tanto ya no será necesario seguir haciendo entrevistas¨ (Córdova, citado por Hurtado.2001 P: 115).

Se utilizó la técnica de la entrevista en profundidad, abierta y focalizada, de manera que el entrevistado se sintió libre de expresar lo que siente o lo que percibe de la implementación de la clínica de enfermería, permitiendo observar y registrar la realidad que emerge de la subjetividad. La entrevista en profundidad se concibe como una interacción social entre dos personas, de la que resulta una comunicación de significados: El entrevistado da su visión particular sobre el asunto y el entrevistador intenta recoger, interpretar y comprender esa visión particular. El objetivo de la entrevista en profundidad no es contrastar una idea sino acercarse a las ideas y creencias del entrevistado y a los significados atribuidos a los objetos o situaciones.

…las entrevistas a profundidad se definen como reiterados encuentros cara a cara con el investigador y los informantes, encuentros éstos dirigidos hacia la comprensión de las perspectivas que tienen los informantes respecto a sus vidas, situaciones o experiencias tal como las expresan con sus propias palabras. Las entrevistas a profundidad siguen el modelo de una conversación entre iguales, y no de un intercambio formal de preguntas y respuestas. (Taylor, citado por Hurtado.2001 P. 116)

3.5.- Procedimiento para la Recolección de la Información:

El itinerario para recoger la información requirió de los siguientes pasos:

A.- Elaboración de los Puntos Focales de la Entrevista: Se presentaron todos los aspectos que se querían explorar en la investigación, agrupados en una serie de preguntas generales y presentadas en forma de temas, elegidos previamente, bien pensados y ordenados de acuerdo con la importancia o relevancia para la investigación. Sin embargo, el documento solo fue una guía para la entrevista, cuyo orden y contenido pueden ser alterados de acuerdo con el proceso que esta siga: El entrevistado debe sentirse como ¨coinvestigador¨. La entrevista giró en torno a:

• La Clínica de Enfermería: Experiencia, Modelo de Atención Integral, Teorías de Enfermería y Proceso de Atención de Enfermería.

B.- Preparación de la Entrevista: Una vez que las enfermeras accedieron a ser entrevistadas, debimos ganarnos su confianza, para ello fui clara en cuanto a los fines y propósitos de la investigación. Luego se fijó de mutuo acuerdo el horario y el lugar para las entrevistas. El lugar seleccionado debió ser un sitio cómodo, que permitiera privacidad y nos librara de la observación y posibles interrupciones por parte de terceros, porque podía coartar la libre expresión del entrevistado.

Las entrevistas fueron grabadas, para ello se contó con el permiso del entrevistado, y se colocó el aparato de tal modo que su presencia fuera imperceptible, con el fin de que no se sintiera intimidado por la presencia de aparatos.

Se llevó un registro de campo, con el fin de hacer anotaciones sobre lo observado en el ambiente, sucesos, gestos, acciones y otros aspectos relevantes. El entrevistador se preparó previamente, obteniendo información básica acerca del entrevistado, todo lo cual facilitó, no solo el establecimiento de una buena relación, sino el hacer las preguntas más indicadas y el saber obtener la información que se requiere.

La entrevista fluyó de manera que se agotaron todos los puntos focales previamente seleccionados, se invitó al entrevistado a que ¨ dijera algo más" o que ¨profundizara¨ en los aspectos que parecían de mayor relevancia.

Una vez finalizada esta fase se procedió a la recolección de la información en las enfermeras previamente seleccionadas para el estudio.

3.6.- Análisis de las Historias de Prácticas de Vida:

Es importante tener un plan previo para el análisis de las H.P.V. ya que una vez finalizado la recolección de los datos, nos encontraremos con una enorme cantidad de información a los que hay que darle sentido. Para facilitar el análisis de las H.P.V. se siguieron una serie de pasos recomendados por González (2001 P: 28):

1.- Transcripción de los discursos: Algunos autores ¨… recomiendan que la trascripción de las grabaciones se haga de inmediato o ¨en caliente¨. Debe hacerse con la mayor exactitud y fidelidad, sin introducir modificaciones ni correcciones de carácter gramatical o sintáctico" (Bertaux, citado Hurtado, 2001 P: 117). También es necesario que se destaquen las características del lugar donde se realiza la entrevista y detalles sobre la vida del entrevistado u otros aspectos relevantes.

2.- Lectura general de la descripción de cada protocolo: Se revisó la descripción de los protocolos (relato escrito, audio o video), primero, con la actitud de revivir la realidad en su situación concreta y, después, con la actitud de reflexionar acerca de la situación vivida para comprender lo que pasa. El objetivo de este paso fue realizar una visión de conjunto para lograr una idea general del contenido que hay en el protocolo. Fueron necesarias muchas revisiones del mismo protocolo, y resultó imprescindible tratar de hacerlas siempre con la ¨mente en blanco¨. Lograda esta idea general del contenido, se pudo ir al siguiente paso.

3.- Limpieza o barrido del discurso: Como su nombre bien lo expresa, significa eliminar palabras, expresiones o textos irrelevantes, así como las repeticiones. Se tomaran los criterios utilizados por Daniel Bertaux, (citado por González, 2001 P: 28) en relación a la saturación. El autor precisa que cuando en los relatos se comienza a observar repeticiones, simplemente se desecha la información que se repite, por considerarse que alcanzó la información requerida y necesaria, lográndose lo que el autor califica como el punto de saturación.

4.- Categorización del discurso: La técnica que se utilizó, es la llamada codificación axial, donde se relacionan las categorías con las sub-categorías alrededor del eje de una categoría central. Esto permitió enfatizar aspectos relevantes del relato y exigió las siguientes tareas:

• Se preparó y se elaboró el corpus del análisis: Esto implicó ordenar los temas y preparar fichas sobre los diferentes aspectos que aportó el relato, sin perder de vista los objetivos propuestos. Se elaboraron categorías, se seleccionaron pasajes claves y finalmente se hizo un inventario de términos, empleada por los actores informantes lo que se conoce como: Léxico-Tesauro.
• Se preparó una matriz de análisis, las cuales ponen de relieve las lagunas, los olvidos, los gestos, las tensiones, las contradicciones, las estructuras dominantes.
• Se organizaron las categorías o corpus temático: Este proceso consistió en un ir y venir de lo total a lo particular, de lo objetivo a lo subjetivo para regresar a esa totalidad como lo es el discurso; contrastado en el plano socio-estructural para contextualizar el análisis. Este corpus temático u organización categorial, nos permitió reconocer las representaciones sociales encontradas en los discursos, a la luz de determinaciones socio-históricas y socio-simbólicas bien precisas.

5.- Análisis y resumen final: Momento cíclico que debe conectar teoría-práctica-teoría, el mundo vivido contrastado con el mundo estructurado.

CAPÍTULO IV

LO SUBJETIVO DEVELADO:

Una vez contextualizado el escenario y los actores sociales en el itinerario metodológico, pasamos a la interpretación de los discursos a través de las Historias de Práctica de Vida (H.P.V.), realizadas a dos enfermeras: Una, que realiza la clínica de enfermería y la otra, que no la realiza.

Realizada la recolección, limpieza y transcripción de los datos, surgieron representaciones sociales muy puntuales que nos permiten visibilizar lo subjetivo, en torno a la clínica de enfermería, por lo que el énfasis está en la interpretación y comprensión (Verstehen) de estas narrativas.

En este punto, regreso a los objetivos que persigo a través de esta investigación: La clínica de enfermería, fortalezas y debilidades a través de la mirada subjetiva de dos enfermeras, donde se tratará de interrelacionar texto y contexto. En otras palabras, relacionar la estructura con el proceso. La estructura, establece el escenario donde se sitúan o emergen los problemas, acontecimientos o sucesos de la acción social. En este caso la clínica de enfermería; por su parte, denota la acción-interacción en el tiempo, de las personas, organizaciones y comunidades, en respuesta a ciertos problemas y asuntos (Strauss, 2002); en este caso, visualizar las representaciones sociales que sobre la clínica de enfermería tienen las enfermeras objeto de esta indagación, en dos municipios de salud del estado Aragua.

Combinar estos dos aspectos, ayuda al investigador a captar algo de la complejidad que forma parte tan importante de la vida, permitiendo aproximarnos a la comprensión de los aspectos subjetivos que están influyendo en la aceptación o no de esta estrategia. En este orden de ideas, las representaciones sociales más puntuales extraídas de los discursos se agruparon en una categoría central (Categoría Axial): "La Clínica de Enfermería como trampolín al reconocimiento social".

La Clínica de Enfermería como trampolín al reconocimiento social:

Esta representación central, nos aproxima a toda una serie de factores que pueden estar influyendo directa o indirectamente en la práctica o no de la clínica de enfermería, por lo que se hace necesario escuchar a las protagonistas su experiencia en la implementación de esta estrategia de salud.

"…precisamente con el MAI es que se ve la necesidad de implementar esta clínica de enfermería, la cual no es más que una consulta que va dirigida y va a estar realizada por una enfermera profesional capacitada y dirigida a brindarle la oportunidad al paciente de llegar a la consulta y de hecho realizarle un diagnóstico oportuno al individuo, familia y comunidad…" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería).

La enfermera que realiza la clínica de enfermería manifiesta a través de su discurso la necesidad de implementar esta estrategia, lo cual representa una fortaleza para el usuario, para el estado, para enfermería y por ende para el usuario, ya que estos espacios apuntan a la integralidad de la atención, partiendo desde la satisfacción de necesidades de salud que deben ser garantizadas a la persona, a la familia y a la comunidad de manera continua y a lo largo de todo el ciclo de vida; es allí donde el conjunto de acciones se conjugan a fin de canalizar el problema de salud de una manera integral.

La apertura de los consultorios para realizar clínica de enfermería, nacen a partir de la implementación de un nuevo modelo de atención (1999), ya que el anterior se caracterizó por ser un modelo fragmentado, hegemónico, clientelar y medicalizado, centrado solo en la enfermedad y en el individuo. En tal sentido y consciente que la salud es responsabilidad ineludible del estado, cuya misión es construir un sistema de salud para todos los habitantes de nuestro estado, se han definido políticas públicas muy importantes con el fin de combatir las desigualdades en la salud, la enfermedad, la muerte y el acceso a los servicios, construyendo un sistema de salud integral, accesible y de calidad, y que conocemos hoy en Aragua como el Modelo de Atención Integral (M.A.I.).

A partir de entonces, el estado Aragua dentro de la geografía nacional, ha sido uno de los estados que ha venido liderizando toda una serie de reformas en el sector salud; razones que lo ubican como una de las regiones punta de lanza en lo que a descentralización y a innovación de modelos de gestión y atención en salud se refiere. Es decir, el mandato de Alma Ata encontró en Aragua las mejores voluntades y un recurso humano de alta formación y elevado espíritu de compromiso social para llevar adelante las reformas que se requerían para hacer frente a las depauperadas condiciones de vida y salud de la población y poder cumplir con un nuevo relato "Salud para todos en el año 2000".

En tal sentido, consciente de la necesidad del cambio que necesita la salud en el estado Aragua, enfermería asume la importancia de poner en práctica este nuevo modelo de atención, y así expresado por la enfermera que realiza clínica de enfermería, ya que una vez alcanzado las enfermeras y enfermeros un alto grado de autonomía profesional, donde han aumentado sus conocimientos y habilidades, que han sido capaces de abordar los cuidados del usuario desde una perspectiva individual y colectiva deciden poner en practica en Aragua, la apertura de los consultorios de enfermería.

"… fue algo como si se quiere con bastante comunicación y tampoco nos obligaron a hacer el curso, la integración o la inducción la hicimos voluntariamente y luego nos plantearon lo de abrir los consultorios y a mi me pareció una idea maravillosa" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería).

"…la fortaleza que ha tenido la clínica de enfermería, es que enfermería anota los datos más concisos y eso es lo que se quiere, darle la oportunidad al paciente para que llegue a utilizar todos los servicios que se le ofrece en los centros asistenciales…" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería).

Tal como lo expresa la enfermera que aplica la clínica de enfermería, esta estrategia se centra en ofrecer a la población adscrita a una zona básica de salud, la atención individualizada de enfermería, para promover, prevenir y resolver las necesidades de salud sentidas y detectadas, a la vez que le da oportunidad a todo usuario de utilizar los servicios que ofrecen los centros de salud.

Lo que significa que enfermería está desempeñando su papel dentro de la APS aunque poco visible, por lo que algunos países como Ecuador, Estados Unidos, Venezuela, entre otros, han incluido en su programación local en salud, la implementación de la clínica de enfermería la cual permite a la enfermera realizar un diagnóstico local, sencillo, detectando problemas de tipo individual, familiar y comunitario, identificar y priorizar problemas y proponer junto con la comunidad las soluciones, estableciendo un plan de acción conjunto que es ejecutado buscando los medios y la ayuda de otras instituciones y personas.

En tal sentido, se ha podido constatar las experiencias que se recogen en otros estados como por ejemplo, en la posada materna "Doña Ana" en Biscucuy, estado Portuguesa (Arraiz, 2003); en el estado Cojedes, en Falcón, entre otros, que ponen en evidencia el papel que desempeña la enfermera en estos espacios, donde el usuario es valorado diariamente a través de la consulta de enfermería o revistas de enfermería, reciben educación para la salud, de acuerdo a necesidades detectadas con el fin de que cada usuario desarrolle sus potenciales y sea responsable del cuidado de su salud.

Tal avance no es de manera casual, ya que nuestro país ha reconocido que la salud y la educación son factores prioritarios para el desarrollo de la sociedad venezolana, lo que ha conllevado a una reforma con el fin de generar cambios cualitativos en el sector salud con el fin de mejorar la calidad de vida, elevar los niveles de equidad, eficacia y eficiencia de la gestión, como lo destacó en su discurso el Dr. Rodríguez Ochoa, " …el proceso de reforma y la descentralización nos permitirá lograr avances, en virtud que da oportunidades al proceso mismo la cual, hay que profundizar, consolidar y fortalecer, para tal fin es necesario corregir rumbos y reorientar procesos, esto conlleva a cambios organizacionales tanto a nivel central, regional y local, lo que implica un cambio cultural profundo…" (Rodríguez, 1999, P: 5).

De este modo, el personal de enfermería dispuesta a los cambios, espera que esta reforma impulse el desarrollo humano y social, una reforma que permita atender con calidad a la población y que impulse el fomento y la prevención, con una alta participación social, es decir que se aplique en su real dimensión la estrategia de APS, a la que los gobiernos ya se comprometieron en 1.978. En este sentido, enfermería abre sus espacios a través de sus consultorios, con el fin de resolver problemas de salud que variaran según sea el país, o comunidad, en función de su grado de desarrollo; los mismos ofrecen servicios de promoción, prevención, de curación, de rehabilitación y de urgencias adecuados para resolver los principales problemas sanitarios de la comunidad, prestando particular atención a los grupos vulnerables y se adapten a las necesidades y capacidades de la población.

"… realmente la clínica de enfermería está desde el siglo IXX cuando precisamente Florence Nigthingale, ahora ya como más labrada, más laboriosa, aplicando como te diría…más funcional, aplicando el proceso de atención de enfermería, basándose en las teorizantes con los conocimientos científicos…" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería).

Tal como lo expresa la enfermera, esta estrategia no es novedosa, ya se venía haciendo pero de una manera empírica. Posterior a Florencia Nigthingale (1820-1910), se realiza de una manera más científica, más técnica, producto de los avances de la profesión. Si nos vamos a unos años atrás, esta experiencia de consulta o consultorios de enfermería, ya se venía y aun se viene realizando en algunas zonas de nuestro estado Aragua, sobre todo en aquellas zonas de difícil acceso, y es lo que se conoce como Medicina Simplificada; siempre en Venezuela como en todos los países en vías de desarrollo ha existido el problema de la población rural dispersa o semidispersa que no recibe atención médica, por tales razones el Ministerio de Salud autorizó el desarrollo de nuevas experiencias de atención en salud en este tipo de poblaciones.

El inicio de esta nueva experiencia en salud, nace en Marzo de 1.961, en ocasión del II Congreso Venezolano de Salud Pública a través de la ponencia "Necesidades de Personal para los servicios de salud en Venezuela", donde se expresaba el problema de la medicina en el medio rural y estuvo a cargo del Dr. José Ignacio Baldó (MSDS, 1.999 P: 4). El autor propuso en dicho trabajo, la figura del Perito Sanitario inspirado en las experiencias de otros países, definiendo al trabajador sanitario entre cuyas atribuciones están el diagnóstico y el tratamiento corriente de enfermedades frecuentes fácilmente reconocibles y que por lo tanto colabora como auxiliar del médico graduado en ejercicio. Este programa de medicina simplificada contiene importantes variantes adaptadas al medio, diferenciándose por su mayor contenido educativo, así como de saneamiento ambiental, pues se pretendía que el nuevo funcionario ya formado y escogido por la comunidad fuese quien prestara los primeros auxilios de salud al individuo y no el corriente inspector sanitario de la ciudad trasladado al campo.

Este proyecto tuvo su rechazo por una gran parte del gremio médico, producto de su pensamiento hegemónico que aun se mantiene en el tiempo, considerando a este nuevo funcionario una amenaza ante las prácticas preventivas y curativas que este personal tendría que hacer en estas zonas dispersas. Para ese entonces (1.961), las auxiliares de enfermería desempeñaban sus actividades en 1.036 dispensarios rurales, sin haber recibido el más mínimo entrenamiento y cuyas únicas tareas eran las de estar presentes en la visita del profesional de la medicatura rural más cercana, para acompañarlo durante una consulta de carácter curativo, luego la auxiliar colocaba algunas inyecciones, realizaba algunas curas, pero el trabajo preventivo no existía.

En ciertas regiones de Venezuela, por razones de vialidad y estacionales dicha auxiliar no recibía la visita del médico con la debida regularidad, se decidió entonces, concentrar toda la atención en este personal existente en la administración sanitaria, creando los cursos de medicina simplificada con entrenamiento y supervisión. En 1.962, la División de Enfermería del MSAS (para ese entonces), tomó parte activa en el desarrollo de estas actividades y ese mismo año se inicia el primer curso de medicina simplificada en la comunidad Tamatama en el territorio Federal Amazonas con un total de cinco participantes, pertenecientes a los misioneros de las nuevas tribus. Este programa fue finalmente aceptado por la Federación Médica Venezolana (1.963), donde acogen con gran estimulo la formación de este nuevo personal que tendrá como misión: "…desarrollar estrategias y acciones de promoción, prevención y restitución de la salud, adaptada a las características y necesidades locales, tendientes a garantizar una mayor cobertura y mejorar la calidad de prestación de los servicios en el primer nivel de atención con un enfoque participativo" (MSDS 1.999, P: 11).

En síntesis, el programa de medicina simplificada es un modelo de atención orientado primordialmente hacia la promoción y prevención de enfermedades para la prestación de servicios de atención básica e integral de la salud, dirigida a las poblaciones rurales dispersas que responda a los cambios socio-económicos, demográficos y epidemiológicos, liderizada por el auxiliar de medicina simplificada, bajo la supervisión directa de médicos y de enfermería, con participación activa y conciente de la población a través de sus lideres y organizaciones comunitarias. (MSDS, 1999 P: 11).

Como puede apreciarse, Aragua y en muchas zonas dispersas de Venezuela se cuenta con experiencias de consultas de enfermería, la diferencia radica en que el auxiliar de medicina simplificada realiza su trabajo bajo la supervisión del médico o de enfermería, ya que este recurso es un personal que proviene de la misma comunidad, y que muchas veces su formación educativa llega hasta un noveno (9no) grado, este es preparado por un personal de salud a través del Manual del Auxiliar de Medicina Simplificada que ha sido elaborado y actualizado en el tiempo. La consulta de enfermería que se lleva a cabo en algunos municipios de salud del estado Aragua y otros estados del País, es una consulta de mayor autonomía, ya que es llevada por un profesional de enfermería que ha alcanzado su grado de licenciatura, por lo que no está condicionada a la supervisión de un médico ni de otra enfermera. Ambas consultas coinciden en que a través de ellas, el auxiliar de medicina simplificada y la enfermera profesional deberán desarrollar estrategias y acciones de promoción, prevención y restitución de la salud, con el fin de aumentar la cobertura y mejorar la calidad de la atención integral mediante la prestación de un servicio eficaz, permanente, accesible, oportuno, equitativo, participativo que satisfaga las necesidades básicas integrales de salud del individuo, familia y comunidad.

Consecuentemente, enfermería considera que se debe mantener esta estrategia como punta de lanza, y para esto, la profesión debe seguir fortaleciéndose:

"… hay que seguirse preparando para poner a valer de verdad a la clínica de enfermería como tal, para que se llame siempre una clínica de enfermería…" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería).

"…los beneficios que ha traído (C.E.) precisamente, facilitar o hacerle llegar al paciente, al usuario todos los servicios…" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería).

Como queda expresado en esta superficie textual, la clínica de enfermería se implementó y a pesar de sus tropiezos está allí brindando atención a sus usuarios, lo que ofrece una fortaleza y un reconocimiento al gremio de enfermería. En síntesis, la consulta de enfermería surge como respuesta a la necesidad de ampliar la oferta de servicios de salud a toda la población, y el profesional de enfermería tiene la formación suficiente para ofertar de forma autónoma una consulta, hacia la población asignada, sobre mejora del autocuidado, modificación de estilos de vida y detección de problemas de salud.

Para reforzar lo anterior, en la Memoria y Cuenta de la Coordinación de Enfermería del Municipio de Salud Libertador- Lamas (La Crúz, 2003), se hace mención a la evaluación que se le realiza a las actividades que desarrolla la consulta de enfermería en este municipio, la cual se toma en cuenta sus aportes porque coincide con el municipio escogido para esta investigación, a la vez que confirma lo que expresa la enfermera en su discurso, de que esta consulta es evaluada periódicamente con el fin de visualizar la cobertura e impacto en la población asignada:

"… se nos evalúa periódicamente y todo lo que nos puedan aportar para nosotras tener más conocimiento, de mi parte se los agradezco infinitamente…" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería).

En esta evaluación, se apreció que la consulta de enfermería tiene asignada un 6% de la población que deberá atender el ambulatorio de Palo Negro: (Población asignada al Amb. Palo Negro: 55.340 habitantes; Población Asignada a la C.E.: 3.320 habitantes), ya que los 02 consultorios están ubicados en este ambulatorio. Durante el año 2.003 esta consulta atendió 1.157 usuarios, discriminados por ciclos de vida: Lactantes vistos por enfermería: (Población Objeto: 203 Usuarios, cobertura: 128%. Concentración: 1,1%); Preescolares vistos por enfermería: (Población Objeto: 270 Usuarios, cobertura: 70%. Concentración: 1,14%); Escolares vistos por enfermería: (Población Objeto: 345 Usuarios, cobertura: 117%. Concentración: 1,17%); Adolescentes vistos por enfermería: (Población Objeto: 470 Usuarios, cobertura: 8,2%. Concentración: 1,12%); Adultos vistos por enfermería: (Población Objeto: 1799 Usuarios, cobertura: 3 %. Concentración: 2,2 %); Adultos Mayor vistos por enfermería: (Población Objeto: 216 Usuarios, cobertura: 3 %. Concentración: 1,6 %). (La Cruz, 2003).

En el análisis que se realiza al funcionamiento de estos consultorios, se evidencia la amplia cobertura que tiene esta consulta en los lactantes, preescolares y escolares, se observa una baja cobertura en el ciclo de vida del adolescente, adulto y adulto mayor, las mismas enfermeras refieren que se debe a que no existe el sistema de referencia del médico hacia la consulta de enfermería y que en la mayoría de los usuarios adultos y adulto mayor vienen enfermos y por lo tanto estos usuarios deben ser vistos por el médico. En cuanto a la concentración, que es el número de veces que debe asistir el usuario a la consulta durante el año, es inferior al estándar establecido para cada ciclo de vida y esto es debido, según las enfermeras que no existe una cultura preventiva de asistir con regularidad a los servicios de salud, a no ser de que se esté enfermo.

Otro aspecto, que se evidenció a través de la enfermera que realiza la clínica de enfermería y que sería necesario mencionar es que a través de estos consultorios, aparte de poner en práctica el modelo de atención integral, la enfermera utiliza como método de trabajo la aplicación del proceso de atención de enfermería, (P.A.E.) en pro de la salud del individuo, la misma manifiesta que utiliza todas sus etapas o pasos:

"…la valoración del paciente, para yo poder dar un diagnóstico de enfermería, planificar las acciones que voy a realizar y luego llevar una evaluación, si resultaron los pasos, si no resultaron, si tengo que ponerlos en práctica, es, como diríamos una reevaluación…" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería).

"… una enfermera tiene que aplicar el PAE donde esté, donde se pare tiene que hacerlo, donde estés parada, porque la enfermera es enfermera en todas partes…" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería).

Textos que evidencian la aplicación del método científico de la enfermera, lo que le permite planificar acciones con el usuario en beneficio de su salud.

También se pudo apreciar la utilización de alguna teorizante de enfermería, dependiendo del caso o del problema identificado en el usuario, la utilización de las mismas ayudan a la enfermera a planificar mejor las acciones dirigidas al usuario, familia o comunidad, según sea el caso:

"…yo generalmente trabajo con las teorías de la teorizante Dorotea Orem, en las cuales son muy parecidas o coinciden mucho con las de Virginia Henderson, la cual se basa en ayudar al individuo a llevar a cabo manteniendo sus mismas acciones de autocuidado para conservar la vida y la salud…" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería).

"… la que más uso es la del autocuidado, de Dorotea Orem, autocuidado, apoyo emocional, hacer valer por sí mismo a las personas, entre otros. El cuidado que debe tener el enfermo, ya como paciente para salir rápido hacia su recuperación y actividad normal…" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería).

Lo más importante, es que se evidencia en el discurso de la enfermera que realiza la clínica de enfermería es la utilización de las herramientas más adecuadas para la atención del usuario que asiste a la consulta de enfermería, como lo es el P.A.E. y las teorías de enfermería, ocupándose de la necesidad que tienen los individuos de tomar medidas de cuidado propio, con el fin de ayudar al usuario a conservar la vida y la salud, recuperarse de una enfermedad o lesión y/o a hacer frente a los efectos ocasionados por las mismas.

Por tradición, las enfermeras basaban su práctica en la intuición, la experiencia o la forma en que la enseñaron pero estos métodos solo conducen a una práctica rutinaria y estereotipada, el valor del uso de las teorías estriba en que proporcionan bases para formular hipótesis relativas a la práctica que hacen posible obtener un fundamento para las acciones de enfermería. No obstante, la forma en que se emplean las teorías para predecir y explicar los acontecimientos que afectan la práctica de la enfermería, depende del concepto particular o modelo de enfermería que se utilice como marco de referencia.

También se pudo apreciar, que las enfermeras que llevan la consulta ubican al usuario en los programas de salud que él necesite (Cardiovascular, Diabetes., Asma, Planificación Familiar, ITS, etc.); pero sin dejar de atender al usuario de manera integral, aspecto que no sucedía en las primeras experiencias que se dieron de este tipo de consultas (1973, Hospital de Hopkins, EE UU), donde la consulta estaba clasificada por patologías, tal situación fue mejorando con el tiempo tomando en cuenta que el usuario es un ser humano completo, y como criatura social se relaciona con otras personas y forma sistemas ordenados jerárquicamente de creciente complejidad. Así pues, el hombre desde el nivel de individuo hasta el nivel de sociedad tiene que verse como un todo y no por partes separadas unas de otras.

También se visualiza, que la enfermera realiza encuentros sucesivos con el usuario que asiste a la consulta, pero ellas mismas refieren que este control sucesivo es bajo y así se aprecia en la evaluación realizada a estas actividades, donde la concentración en cada ciclo de vida es bajo, y ellas refieren que es por la falta de referencia del médico hacia la consulta de enfermería y esto también se recoge en los discursos de ambas enfermeras:

"…porque hay muchos que no tienen fe en ella, que no creen en ella… el mismo personal, y a veces los médicos, por celos, poco a poco nos hemos encargado de que se vayan acostumbrando, adaptando a la clínica de enfermería…" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería).

"(los médicos)… ya ellos también lo han aceptado y eso también fue muy incomodo para ellos y creo que ahora lo han digerido muy bien…los médicos han ido aceptando la clínica de enfermería…" (Enfermera que no realiza la clínica de enfermería).

Estos textos, dejan al descubierto dos palabras claves: Celos e Incomodidad. El celo de los médicos viene dado por la pérdida de poder, al respecto González (2001) manifiesta que:

… la comprensión del poder debe entenderse, como una multiplicidad de las relaciones de fuerza propias del dominio en que se ejercen, y las cuales son constitutivas de su organización. Los efectos del poder, no son atribuibles a una apropiación solamente, sino a disposiciones que se ejercen más que se poseen. El poder reprime, rechaza, censura, disimula, oculta, produce saber… (2001, P: 277)

Durante siglos, el médico ha ejercido su cuota poder, por las relaciones que tiene sobre la vida o la muerte, por tal motivo, esta estrategia de clínica de enfermería puede estar representando en él o en ellos una amenaza por la perdida de poder. Hegemonía médica que tanto daño le ha hecho al saber y a la práctica médica.

Enfermería en su calidad de grupo mayoritario en la prestación de servicios de salud, tiene el poder de modificar el sistema, promover el financiamiento para fomentar la salud y la prevención de enfermedades, e incrementar el prestigio de la profesión, y que esta situación hace tambalear la posición que siempre ha caracterizado a los médicos en el sector salud.

Otra palabra clave, que llama la atención en los textos es Incomodidad, que viene dada por la exigencia de cambios, y el médico no escapa a ello, acostumbrado a una planificación de tipo normativa, solo centrada en la enfermedad, lineamientos pensados desde arriba para ser cumplidos por los que están abajo, sin tomar en cuenta las necesidades sentidas de la población a quien van dirigidas estas acciones. Actualmente han surgido modificaciones en las organizaciones y en el sector salud se introduce un proceso de reingeniería, el cual aporta las claves para la nueva forma de planificar estratégicamente.

"Planificar significa anticipar el curso de acción que ha de tomarse con la finalidad de alcanzar una situación deseada" (Banco Interamericano de Desarrollo, citado por Vanegas, 2004 P: 3). Un ejemplo de esto, son los avances que se ha tenido en Aragua en relación al proceso de descentralización y a la implementación de un nuevo modelo de atención (MAI), por lo que la planificación estratégica se considera uno de los instrumentos más importantes para que las organizaciones puedan proyectar en el tiempo el cumplimiento de sus objetivos a largo plazo, mediante el aprovechamiento de sus capacidades para influenciar el entorno y asimilar hasta crear las oportunidades del ambiente en beneficio de estas.

La clínica de enfermería, representa una estrategia de salud que se desprende de la necesidad de ofertar otros servicios, sin restar importancia al trabajo de los demás profesionales; lo que si está claro que el trabajo de la enfermera no puede ser aislado de los otros, ni viceversa y esto es lo que ha creado incomodidad en algunos, ya no se planifica desde arriba hacia abajo, ahora debe planificarse desde la gente para la gente y con la gente. (Planificación estratégica situacional).

Ahora bien, hemos dado una mirada a la enfermera que realiza la clínica de enfermería y se pudo evidenciar la fortaleza que representa esta estrategia para el usuario, para enfermería y por ende para el municipio, el estado y el País. Se hace necesario darle una mirada a aquellos municipios que a pesar de haberse preparado el personal, no se aperturaron los consultorios de enfermería, por lo que le daremos la palabra a la enfermera que no realiza la clínica de enfermería, a fin de comprender el porqué no se ha podido implementar esta estrategia de salud.

"… este es un ambulatorio que por la cantidad de usuarios que asisten a el, debería estar establecido la clínica de enfermería, por lo menos yo tengo mi manual de C.E., pero yo le he expresado a mi jefa, la señora M. porqué no lo hago y ella me entiende… los motivos de aquí (ausencia de C.E.), la falta del recurso humano, el espacio físico que no está acondicionado, tampoco hay todos los materiales, los equipos que se deberían tener para una clínica de enfermería…" (Enfermera que no realiza la clínica de enfermería).

"… a mi me gusta la comunidad, es más a mi me gusta más estar en la calle, si uno no hace prevención, entonces los hospitales estarían abarrotados… porque siempre se ha dicho que los recursos lo tienen son los hospitales y con todo eso siempre dicen que le falta personal y las comunidades y los ambulatorios los han dejado veinte mil años y con las mismas dos enfermeras y un solo médico, esa realidad debería cambiarse…" (Enfermera que no realiza la clínica de enfermería).

Tal como lo indica estos textos, la enfermera que no realiza la clínica de enfermería expresa las razones por la cual no se han aperturado los consultorios: Falta de recurso humano, el cual es necesario para poder dar cumplimiento a las metas propuestas por la organización; falta de recursos materiales y de diferentes insumos necesarios para la implementación de la consulta, además del espacio físico para poder atender con calidad al usuario demandante de los servicios de enfermería.

Tales razones son de peso para entender el porqué no se han aperturado otros consultorios, y que podríamos identificar estas causas como debilidades, pero a la vez estas razones son preocupantes, porque esta estrategia de salud no puede quedar limitada solo a un espacio físico o a la falta de un insumo, porque esto nos dice el carácter tecnocrático de la clínica de enfermería. Todas las enfermeras quieren tener un consultorio, todas quieren ser jefes, se podría estar formando un nuevo burócrata, y se corre el riesgo en seguir con más de los mismo: Una atención centrada en el servicio y no en la gente, además de no internalizarse la importante labor que realiza la enfermera, no solamente dentro de un espacio físico, sino en cualquier lugar donde ella se encuentre, ya que en estos momentos se exige un compromiso hacia la salud de la población. (Acción comunitaria).

La atención de la salud es una "mezcla de cuidados planificados proporcionados por profesiones interdependientes cuyos miembros colaboran con individuos y grupos a quienes prestan sus servicios" (ANA referido por Leddy, 1984 P: 356). Las enfermeras durante mucho tiempo han tenido dificultades para colaborar incluso con sus colegas dentro de la profesión de enfermería muchas veces tienen una visión poco realista de lo que es posible y no es capaz de diferenciar entre lo ideal y lo que puede hacerse, en este caso implementar la clínica de enfermería, por lo que será poco medible el impacto que esta estrategia produciría en el pueblo aragueño.

Las enfermeras deben mostrarse positivas en su interpretación de los papeles apropiados para la enfermería, para lo cual deben conocer los hechos, tener confianza en sí mismas y ser capaces de mantener el propio ego fuera de la discusión. Las enfermeras deben conservar su competencia mediante el desarrollo profesional constante. La educación continua, tanto si se tiene por objeto obtener un certificado o no, es necesaria para mantenerse al día con los rápidos cambios en el conocimiento y su aplicación en la atención del usuario.

En este sentido, Leddy plantea que "…la base de conocimientos y la tecnología que se emplean para brindar servicios de enfermería seguirán aumentando…" (1984, P:375), por tal motivo existe la creciente necesidad de estar capacitadas tanto en los cuidados intensivos de pacientes agudos como de ser capaces de diagnosticar y tomar decisiones, de enseñar, coordinar a los trabajadores menos calificados y colaborar con los usuarios y demás profesionales relacionados con la salud para mejorar la calidad de la atención; en respuesta, las enfermeras del futuro necesitaran más que nunca una amplia educación, confiar en sí mismas, poseer competencia técnica, y ser capaces de adaptarse con rapidez a los cambios, si esto no lo internaliza enfermería, cualquier estrategia de salud que se implemente será un fracaso.

Por lo tanto, en el fondo de estas narrativas la clínica de enfermería siendo una fortaleza lleva implícita en su seno grandes debilidades que se visualizan en ambas enfermeras, la que realiza la clínica de enfermería y la que no la realiza, que podrían estar influyendo en la implementación o no de esta estrategia y, estas debilidades durante años no ha permitido que la profesión avance al ritmo que lo exigen las necesidades de salud de nuestra población y sobretodo en un medio tan globalizado.

Una de las situaciones, identificada en los discursos de ambas enfermeras es la necesidad de reflexionar sobre la clínica de enfermería como una respuesta a la subsistencia, y por ende representa una debilidad para la implementación de la clínica de enfermería.

" …empecé a desenvolverme en parte como enfermera (corrige), como auxiliar de enfermería, sin estar graduada, pero si seguía mis estudios…más adelante perdí tiempo porque no seguí estudiando, me quedé como quien dice en el aparato, me estanqué, duré muchísimos años trabajando, solamente trabajando de auxiliar de enfermería…. haciendo suplencia, también haciendo guardias para compensar el salario y solventar la situación económica de mi casa, que para ese entonces estaban todos mis hijos estudiando, los cuales los fui levantando…" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería).

"…para yo entrar a esta profesión, , primero yo vivía en Caracas y luego me vine para acá para la Victoria, porque a mi esposo lo cambiaron…por su trabajo, entonces tuve un niño y después vino el segundo niño, me vi sin dinero y sentí que tenía que hacer algo por mis hijos , entonces vivía en casa de una señora que era enfermera….ella fue la que me empujó y me decía, Mari estudia, haz el curso de enfermera…esta es una profesión muy buena, muy bonita, tú necesitas tener tu trabajo, tu casa…" (Enfermera que no realiza la clínica de enfermería).

A través de la interpretación de estos trozos textuales, se pudo evidenciar que quienes estudian o practican la enfermería, de alguna manera lo han hecho como respuesta a una situación económica o momento circunstancial de la vida, dejándose a un lado la vocación de servicio que para alguna época era exigencia para practicar o estudiar la enfermería: Vocación viene de vocare "llamar" en latín, en el caso de la enfermería, aquellas personas llamados a "servir a otros".

Desde tiempos de Florence Nigthingale, la enfermería se ha relacionado con la prestación de servicios a otras personas. Aun existen estudiantes que siguen ingresando en la enfermería para ayudar a la gente, "…si se tiene vocación y dedicación, probablemente la enfermería será una buena opción. "…quiero aprender mucho para dárselo a la gente, porque trabajando en un grupo de rescate descubrí lo divino que se siente el ayudar a quien lo necesita." (Ramos citada por Pérez, 2002), imagen de la enfermera que también comparte el público. Esta imagen altruista constituye un recurso no aprovechado, que la enfermería podría convertir en poder para incrementar su autonomía.

Tomando en cuenta el contenido de los textos de las dos enfermeras, puede identificarse que muchas personas consideran la enfermería como un trabajo más y no una profesión. Muchas enfermeras "abandonan" para dedicarse a su familia o trabajar fundamentalmente para complementar el ingreso familiar:

"…también haciendo guardias para compensar el salario y solventar la situación económica de mi casa…" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería).

"… me vi sin dinero y sentí que tenía que hacer algo por mis hijos…" (Enfermera que no realiza la clínica de enfermería).

En estas circunstancias, las tendencias es buscar la seguridad en el trabajo y evitar "hacer zozobrar el bote". Las instituciones de salud explotan sin mayor problema esta actitud, y tenemos enfermeras y enfermeros que utilizan la práctica de enfermería como un medio para subsistir y mantener o conservar el status quo, esto quiere decir que la orientación del servicio de enfermería ha pasado del bienestar de los usuarios al bienestar individual fundamental.

A través de los discursos de las dos enfermeras, se interpreta que la enfermería ha pasado a ser para algunas, un espacio para subsistir y responder a necesidades económicas, "… Mari estudia, haz el curso de enfermera…esta es una profesión muy buena, muy bonita, tú necesitas tener tu trabajo, tu casa…" (Enfermera que no realiza la clínica de enfermería), o trampolín para otras carreras "…yo era educadora, de hecho soy maestra de kindergarterina…" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería) que de alguna manera ofrecen mejor remuneración o estabilidad económica, y bien está establecido "…que una actividad que pretende lograr el status profesional no puede permitirse el que sea considerada como refugio para los que no tienen cualificación…" (Elliot referido por Hernández, 2002 P: 7), en tal sentido, si esta representación persiste en el tiempo, la profesión se convertirá en una carrera más de tipo mercantilista-tecnocrática.

Viéndolo de este modo, podríamos decir que la enfermería después de dejar de ser una ocupación u oficio pasa a ser una profesión que hoy día representa estabilidad económica y laboral aunque todavía perdure en menor grado la opinión de ser una ocupación inferior o indeseable. "A nosotros nos enseñan a no agachar la cabeza, porque esta es una profesión muy digna" (Pérez, 2002. P: 3) y de esta nueva posición se desplazan los sentimientos de vocación que para algún momento fueron relevantes para enfermería.

Inicialmente, en 1.870 las mujeres que tenían que trabajar se encontraban en una posición muy difícil, las opciones de trabajo para las mujeres de clase baja sin alguna capacitación fuera del hogar "… se limitaba virtualmente a la venta al por menor, trabajar en una fábrica, el servicio doméstico o la prostitución" (Bullough referido por Leddy, 1985 P: 4), puesto que la enseñanza o el trabajo de oficina exigían cierta educación. Por estas razones, la capacitación en enfermería pareció una alternativa razonable a las mujeres de modestos recursos que deseaban o necesitaban tener una carrera.

No obstante, hasta esa época enfermería era considerada una ocupación inferior e indeseable; gran parte de la atención dada a los enfermos en los hospitales era brindada por mujeres indigentes de los asilos que no contaban con la experiencia ni con el deseo de ser "buenas enfermeras". En Nueva York, las delincuentes eran arrestadas por alcoholismo o vagancia y eran obligadas a trabajar durante días en los hospitales en lugar de cumplir su condena en prisión. No cabe duda de que ninguna mujer decente se hubiera dedicado a la enfermería si no hubiese sido por Florence Nigthingale.