La clínica de enfermería. Fortalezas y debilidades (página 2)

CAPÍTULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Tradicionalmente la enfermería ha estado implicada con la provisión de cuidados a los seres humanos. Florence Nigthingale en el año 1.860 creía que "la enfermería guardaba una estrecha relación con la maternidad, ya que en ambas se empleaban las características naturales femeninas de cuidados, compasión y sumisión" (Kjervik y Martinson.1979, P: 38). El modo como la enfermera concibe a los seres humanos influye directamente en el modo en que se proporciona el cuidado. Desde mi experiencia como enfermera con 22 años de servicio, podemos describir que en los primeros tiempos de la enfermería, la persona se consideraba a partir del modelo médico, como el paciente con una disfunción de determinada parte del cuerpo. Del paciente nos referíamos a menudo como el hombre con infarto al miocardio o la mujer con perforación de apéndice. El concepto orientado médicamente se centraba en la disfunción física de la persona, como resultado, el cuidado de enfermería se centraba en ayudar al médico a reparar la disfunción del paciente. La mayor parte del cuidado que se daba era episódico por naturaleza. Todavía algunas enfermeras y enfermeros conciben a la gente conforme al modelo médico.

En este orden de ideas, podemos apreciar que en los últimos años enfermería ha avanzado con decisión para convertirse en una disciplina científica; comenzó a crear y a someter a prueba sus propias bases teóricas, a fomentar el desarrollo académico de las personas que la ejercían a nivel profesional y a aplicar su propia teoría a la práctica. Si bien los progresos realizados para alcanzar el control de su propia experiencia han sido lentos y aún no se han logrado en forma definitiva, sí ha empezado a surgir una imagen clara del servicio especial que presta esta profesión a la sociedad. Es más probable que se obtenga el control completo de la práctica conforme se desarrolle y difunda el conjunto autónomo de conocimientos que se conoce como enfermería y, a medida que la profesión se haga responsable ante el público, exigiendo un nivel de excelencia en la educación de las personas que la practican y en los servicios que presta. Al aceptar la necesidad absoluta de que el ejercicio de la profesión se basa en su propio conjunto de conocimientos, reconocemos la necesidad de conceder la importancia debida a las bases conceptuales que sirven de fundamento a la enfermería profesional.

En este avance de la sociedad, se puede apreciar que los elevados costos de la asistencia sanitaria y la grave crisis que enfrenta el sistema de salud en diferentes países llevaran a un replanteamiento de prioridades en el campo de la salud, destacándose para el año de 1974, el informe realizado por Marc Lalonde, "Una perspectiva en la salud de los canadienses," que va a marcar un nuevo enfoque de la salud pública en los países desarrollados el cual trata de integrar cambios ambientales, medidas preventivas individuales e intervenciones terapéuticas adecuadas, reconociendo la importancia de los estilos de vida en los problemas de salud, valorando como necesario para poder abordarlos adecuadamente, políticas que apoyen la promoción de la salud. En esta línea de actuación, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en vista de este panorama poco esperanzador propone la "Estrategia de Salud para todos en el año 2000," en la que se identifican como metas principales, la promoción de estilos de vida, la prevención de las enfermedades y el establecimiento de servicios de rehabilitación, considerando la Atención Primaria esencial para la consecución de estos objetivos (OMS,1978), por lo que surge la necesidad imperante de reformar los sistemas de salud, con el objetivo de buscar respuestas a los problemas de salud.

En este sentido, la estrategia de APS es definida en Alma Ata como:

Asistencia sanitaria básica esencial, basada en la práctica, en la evidencia científica y en la metodología y la tecnología socialmente aceptable, accesible universalmente, a los individuos y las familias en la comunidad a través de su completa participación, y a un coste que la comunidad y el país pueden soportar, a fin de mantener cada nivel de su desarrollo un espíritu de autodependencia y autodeterminación (OMS Alma Ata, 1978)

En esta declaración, a diferencia de las actividades que promocionaba para entonces la salud pública, aparece en la agenda la educación para la salud, la participación social y la intersectorialidad, los cuales constituyen herramientas básicas y de gran importancia para la atención primaria en salud. Esta estrategia no solo ha sido importante para la población, sino indirectamente también para casi todos los profesionales del campo de la salud, sobre la base de él, se han consolidado nuevas orientaciones profesionales (médicos de familia, enfermería comunitaria, trabajadores sociales, etc.) y como tal está expresado en Alma Ata…. "La atención primaria sanitaria se desarrolla a niveles locales y a niveles de apoyo, mediante los profesionales sanitarios, incluyendo a los médicos, enfermeras, comadronas, auxiliares y asistentes sociales….a fin de responder a las necesidades sanitarias expresadas por la comunidad." (OMS Alma Ata, 1978).

En el caso de la enfermería, la reforma en atención primaria ha originado un cambio sustancial en la nueva orientación de su rol profesional, pasando de realizar tareas exclusivamente asistenciales basadas en un modelo de enfermedad centrado en lo biomédico a desarrollar también actividades de fomento, promoción y prevención a través fundamentalmente de los programas de salud, así mismo también es de destacar su papel predominante en actuaciones de carácter comunitario y todo ello dentro del marco de un modelo de salud. El reto de la nueva enfermería comunitaria ya fue puesto de manifiesto en 1978 por el entonces director general de la OMS el Dr. Halfdan Mahler cuando afirmaba que "allí donde hubiera una enfermera tenía que haber un puesto de educación sanitaria." (Mahler, citado por ASANEC 2001: 2) En estos momentos existía la necesidad de todos los gobiernos que asumieran el rol que le darían el nuevo rumbo a la salud de la población. En Bogotá, 19 años más tarde a través de la Declaración de Enfermería Comunitaria a los Países Andinos (OPS,1997) se redimensiona el papel de la enfermera comunitaria, en la que se busca la revalorización y el fortalecimiento del trabajo del profesional de enfermería hacia el mejoramiento de las condiciones de salud y vida de las comunidades menos favorecidas y un instrumento por medio del cual se estimule la constante acción profesional y gremial en torno a la política de salud para todos aportando al desarrollo y fortalecimiento de la promoción de la salud. "La promoción de la salud es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido y contribuyen a una mejor calidad de vida y a la paz en el mundo" (OMS Alma Ata, 1978).

Desde la declaración de Alma Ata hasta hoy día, se han producido cambios sustanciales. Cambios en los patrones socio-demográficos y sanitarios en la sociedad actual, que han provocado una evolución en las necesidades de salud de la población, siendo los cuidados de enfermería los de mayor demanda. Actualmente el aumento de la esperanza de vida ha conllevado a un incremento de las enfermedades crónicas e invalidantes, los discapacitados conforman un número importante de personas así como la aparición de nuevas y viejas enfermedades. La enfermería aporta especialmente a la cartera de servicios una dimensión que, centrada en la educación para la salud, hace que determinados servicios adquieran una dimensión comunitaria (salud escolar, detección precoz de cáncer de mama, campañas de vacunación infantiles, gripe o tétanos en adulto, etc.), por estos motivos las enfermeras y enfermeros son un pilar básico en el sistema de salud.

Muchos de los problemas de insatisfacción de los ciudadanos y de calidad en los servicios tienen que ver con la masificación de la demanda de muchas consultas médicas. Las enfermeras podrían colaborar y es que posiblemente un porcentaje importante de los usuarios que acuden a ellas no van por procesos puramente patológicos, si no más bien por problemas psico-sociales y/o socio-sanitarios que podrían ser resueltos por las enfermeras a través de sus consultorios: Enseñanzas de ejercicios respiratorios adecuados, la ayuda para enfrentar la perdida de un ser querido, ayudar a controlar las incontinencias urinarias, etc. Si en 1978, inicio de la reforma sanitaria en atención primaria se confió en las enfermeras para "romper" el esquema hasta entonces existente del modelo de enfermedad para pasar al modelo de salud, pues de igual manera se ha de confiar en la enfermería actual para contribuir a solucionar los problemas más importantes del sistema de salud.

Algunos países como el Reino Unido o EE.UU. ensayan la solución a los problemas de demora en atención primaria a través de la resolución de los problemas más frecuentes del sistema primario. Estudios evidencian que las enfermeras dedicadas a estas tareas proveen servicios tan eficaces y mejor eficientes que otro tipo de profesionales del sistema sanitario público. Es preciso dotar a la enfermería comunitaria de un itinerario formativo que la refuerce y posibilite más avances tanto en su desarrollo profesional como en sus aportaciones asistenciales dirigidas en la línea del modelo de cuidados.

En Venezuela, país que ha asumido la importancia que tiene la Declaración de Alma Ata en la que se considera a la atención primaria como objetivo para dar respuesta a los problemas de salud, aparecen reformas en el sector salud a través del Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS), que van dirigidas a la modernización del aparato central, la descentralización y la privatización a fin de convertirlo en un sector moderno, eficiente y solidario. Esta propuesta surge de la conciencia de una parte de la sociedad política y de la civil, debido a que las instituciones públicas del estado venezolano atraviesan por una profunda crisis que abarca un complejo de factores: a) La desarticulación institucional y programática: Determinada principalmente por la ausencia de coordinación entre los diferentes entes prestadores de servicios de salud. (MSDS, IVSS, IPASME, etc); b) Un inadecuado modelo de atención de salud, que no se ajusta a las modificaciones espacio-territoriales, demográficas, epidemiológicas, políticas y económicas que ha caracterizado al país en las ultimas décadas. c) Inadecuado sistema gerencial: El cual básicamente se distingue por su excesiva centralización, verticalidad y escasa participación institucional y social en el proceso de toma de decisiones. d) Inadecuado modelo de financiamiento y gestión financiera: Que se evidencia en una crisis fiscal del sector, en una irracional composición del gasto, una formulación presupuestaria histórica desvinculada del volumen, de la calidad de los servicios y del impacto en salud.

A partir del año 1994, (OPS 2000) es cuando se inicia a través del MSDS, la primera estrategia de descentralización de los servicios de salud a las gobernaciones de los estados, con el fin de desmontar el modelo de atención reinante en nuestro país: Hegemónico, clientelar, de atención fragmentada, baja cobertura, enfoque biológicista, medicalizado y es a través de la Ley Orgánica de Descentralización (1989) que permite que se transfieran competencias del poder público a las gobernaciones de los estados. Con la descentralización se persigue afianzar y desarrollar el proceso de transferencia de competencias, servicios y recursos humanos hacia las gobernaciones de los estados e impulsar la municipalización y/o parroquialización de la prestación de los servicios. Se asume la participación de la comunidad como elemento central para la democratización de la estructura sanitaria y el surgimiento de mecanismos sociales de evaluación y control.

El estado Aragua, es uno de los estados que asume este compromiso conservando los principios rectores que guían las políticas del MSDS: Cobertura universal, atención equitativa, y solidaria, servicio eficiente y eficaz, gestión participativa, administración honesta y es donde la Gobernación del estado Aragua a través de la Corporación de Salud del estado Aragua asumen la necesidad de promocionar e implementar un nuevo modelo de atención: El Modelo de Atención Integral, el cual pretende ampliar la cobertura de los servicios de salud y reordenar y racionalizar el uso de los recursos humanos y físicos con que cuenta el estado, en búsqueda de mejorar la equidad, calidad, eficacia, eficiencia del sistema a fin de incrementar la satisfacción de los usuarios. En el I Foro Salud y Constituyente (1999) quedó de manifiesto que:

El proceso de reforma y la Descentralización nos permitirá lograr avances, en virtud que da oportunidades al proceso mismo la cual, hay que profundizar consolidar y fortalecer, para tal fin es necesario corregir rumbos y reorientar procesos, esto conlleva a cambios organizacionales tanto a nivel central, regional y local, lo que implica un cambio cultural profundo, es por eso que este nuevo Ministerio de Salud y Desarrollo Social a propuesto como una de sus líneas políticas el desarrollo del Modelo de Atención Integral en los establecimientos de salud del país para relanzar los programas de salud pública teniendo como aspecto vital "disminuir las oportunidades perdidas" que tanto daño le ha producido a la población..(Rodríguez, 1999 P: 1).

En este sentido, los lineamientos de la atención integral en salud como política del estado venezolano, requiere que cada miembro del equipo de salud se integre en la prestación de servicios al usuario, desde el ámbito de su campo de trabajo. Para las enfermeras y enfermeros es un reto en la actualidad, asumir la atención del usuario desde la perspectiva de la valoración del individuo intra y extra mural, conociendo así los factores que han condicionado a la aparición de enfermedades con el propósito de elevar la calidad de atención de enfermería a través de un cuidado más humano, integral, que tenga como marco de acción las personas que integran la comunidad y como guía de sus intervenciones, en el fomento de la salud del individuo y colectivo.

Por tal motivo, la Corporación de Salud del Estado Aragua a través de la Coordinación Regional de Enfermería ha permitido crear espacios donde la enfermera de salud pública ponga en práctica todo conocimiento aprendido a través de su formación y experiencia, como una estrategia para dar respuestas a los problemas de salud que enfrentan las comunidades y es lo que llamamos CLÍNICA DE ENFERMERÍA, donde la enfermera a través de estos ambientes se ocupa de la promoción, prevención, atención de los casos no críticos, y la interrelación y continuidad del cuidado, en otras palabras brindar el máximo de oportunidades al usuario que asiste a los sistemas de salud, como lo expresó una vez el Dr. Rodríguez Ochoa:

…la mayor aspiración del Ministerio de la Salud y Desarrollo Social como ente rector de la salud al plantear el Modelo de Atención Integral es brindar el máximo de oportunidades al usuario en la conservación de la salud a través de la reconstrucción del proceso, rompiendo paradigmas creados desde hace 40 años atrás, con el cambio del modelo tradicional a fin de obtener instituciones de salud para la gente fomentando el encuentro con el equipo de salud, el individuo y la comunidad… (Rodríguez ,1999 P: 2)

En virtud de lo expresa este autor, entre las actividades que realiza la enfermera en la clínica de enfermería, se encuentra la docente / educativa, dirigida fundamentalmente a transmitir a otras personas conocimientos y habilidades que le puedan ayudar a mejorar, a mantener o a restablecer la salud de esta y de su entorno y ello a través del uso del método científico, en otras palabras el uso del Proceso de Atención de Enfermería (PAE). Y es desde esta filosofía, como el colectivo profesional de enfermería aporta especialmente a la cartera de servicios de atención primaria una dimensión que, centrada en la educación para la salud, hace que los distintos servicios adquieran una dimensión comunitaria.

Las enfermeras, tanto las asistenciales como las de salud pública desempeñan una variedad de funciones, anteriormente los sistemas imponían rígidas restricciones para que la enfermera utilizara todas sus destrezas, pero a través de la clínica de enfermería se le permite poner en práctica todo su potencial. Se conoce el esfuerzo de la Coordinación Regional de Enfermería sobre este proyecto de profesionalizar el cuidado de enfermería, creando espacios para las enfermeras en los diferentes ambulatorios, se ha preparado al personal, incluyendo a las auxiliares de enfermería ya profesionalizadas (TSU y Lic. en Enfermería), se ha contado con el apoyo de los directores municipales, cuentan con instrumentos y demás materiales necesarios para prestar el servicio, pero se evidenció a través de la observación que existen consultorios de enfermería que no han abierto sus puertas al usuario, siendo este un servicio de gran ayuda a la colectividad aragüeña.

Se observa con preocupación que a pesar de todo el apoyo institucional que se le ha dado en el estado Aragua a la clínica de enfermería existan municipios de salud en donde la enfermera aun no ha implementado esta estrategia; se conoce de la experiencia internacional, por ejemplo, en los países europeos conceden gran importancia a la consulta de enfermería, lo que permitió a las enfermeras salir de la consulta del médico y disponer de un espacio propio para atender a la población de una forma más acorde con los contenidos de los nuevos modelos de atención primaria; " En atención primaria (AP), las enfermeras han sido los profesionales que más sustancialmente han transformado su papel al incorporarse a los equipos de AP consiguiendo más protagonismo y mayor autonomía en el desempeño de sus cometidos." (Corrales, 2000 P:3); a nivel nacional, podríamos mencionar la experiencia del estado Portuguesa, Falcón y Cojedes, donde se está incursionando en esta estrategia y aunque es muy pronto hablar de sus avances, está el esfuerzo que muchos profesionales están realizando para adaptarse a los requerimientos y exigencias organizativas y funcionales de los centros de salud; en Aragua, estado que ha asumido la importancia de fortalecer la promoción de la salud a través de la clínica de enfermería podríamos mencionar a los municipios de salud de San Sebastián, Libertador, Sucre, entre otros, como municipios fortalecidos en la clínica de enfermería; donde algunas enfermeras han asumido esta estrategia, y donde se observa el trabajo que están realizando con el usuario que asiste al consultorio buscando respuesta a su problema de salud o en búsqueda de algún asesoramiento de manera espontánea o por referencia.

Se ha evidenciado el avance que ha tenido la profesión a través de la creación de estos espacios y el fortalecimiento del cuidado humano, y otro aspecto de gran importancia para proporcionar una atención de enfermería de calidad a través de la clínica de enfermería y que no puede quedar al margen, ya que sin ellos no se puede producir el avance de ninguna profesión, son la evaluación de servicios, la formación continuada y la investigación, sin olvidar también el novedoso concepto de evidencia científica, que pronto enfermería tendrá que incorporar a su quehacer profesional. Aspectos todos ellos de vital importancia en este momento de reflexión y cambio, y que deberán orientar el futuro de la actuación de enfermería comunitaria. Como reflexión debemos tener siempre presente el reconocimiento de los servicios de enfermería, en un pronunciamiento que hizo la OMS en el año 1993, que decía:

Entre todas las profesiones de atención a la salud la enfermería tiene el mayor potencial para garantizar cuidados rentables. Las enfermeras están presentes en todas las formas de servicios sanitarios y dado que su trabajo se desarrolla en estrecha colaboración con los pacientes, están en condiciones de evaluar los efectos de la atención proporcionada. Su voz debe dejarse oír en el debate sobre políticas rentables. (OMS citado por ASANEC 2001 P: 3)

Así, como el municipio San Sebastián, municipio Libertador y otros, están fortalecidos con la clínica de enfermería, existen otros municipios en donde esta implementación está aun a la espera de que las enfermeras asuman este nuevo rol como parte de este proceso de cambio que necesita el país, donde necesitamos que se liderizen procesos en respuesta al compromiso asumido a través de Alma Ata. Por todo ello cuando se cumplen 24 años de la Declaración de Alma Ata merece la pena renovar la esperanza para los que creemos en el modelo de salud, así pues recordemos los propósitos que hicieron de aquel año el más hermoso y solidario de los anhelos que puede formular una disciplina humana como la enfermería comunitaria: Salud para todos.

Esta dificultad para la implementación de la clínica de enfermería en algunos municipios de salud del estado Aragua, llamó mi atención despertando en mi una gran motivación, por conocer a través de sus actores los aspectos que podrían estar incidiendo en el desarrollo de tan importante estrategia de salud, a la vez que permitirá evidenciar fortalezas y debilidades de la clínica de enfermería a partir de la mirada subjetiva desde sus actores. Las evaluaciones existentes se han realizado desde lo cuantitativo, obviándose los elementos subjetivos tan necesarios e importantes para la comprensión fenomenológica de la problemática en cuestión.

Finalmente, las y los ciudadanos, sin duda alguna, son el centro del sistema sanitario y sus necesidades y demandas deben ser atendidas con rapidez, calidad, y calidez en los cuidados asistenciales que se le prestan, eficiencia y satisfacción de la atención recibida y/o percibida. Urge dar respuestas de una vez a los graves problemas socio-sanitarios, para ello se dispone de un potencial de capacitación profesional, muy importante y que puede ser decisivo en la búsqueda de soluciones, nos referimos a las enfermeras y enfermeros, ya que, hay que aprovechar el potencial de su alto grado formativo recibido en su etapa de pregrado para dar respuestas a los principales problemas de salud y de demanda socio-sanitaria que nos está planteando la sociedad. La atención a estas demandas debe centrar los próximos años la mejora de los servicios en atención primaria y su necesaria coordinación con los servicios sociales.

Enfermería como uno de los dos principales proveedores de salud del Sistema Sanitario Público, debe estar en primera línea de avance si quiere apuntarse al futuro. Como fue esa otra apuesta que se hizo por la APS cuando el año 2000 se veía tan lejos. En tal sentido, se hace necesario dejar hablar al discurso para aproximarnos a lo subjetivo construido y poder de esta manera, preparar las acciones desde los propios actores.

OBJETIVO GENERAL

• * Precisar desde la subjetividad de dos enfermeras como se asume la implementación de la clínica de enfermería, con el propósito de identificar fortalezas y debilidades, en dos Municipios de Salud del estado Aragua, con el propósito de aproximarnos a los nudos críticos que podrían estar influyendo en la aplicación o no de estrategia.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

* Identificar en dos Municipios de Salud del estado Aragua la puesta en práctica o no de la Clínica de Enfermería.

* Rastrear a través de Historias de Práctica de vida de dos enfermeras, las representaciones sociales que se construyen alrededor de la Clínica de Enfermería.

* Evidenciar Fortalezas y Debilidades de la Clínica de Enfermería a partir de la mirada subjetiva de dos enfermeras.

*Descontruir y construir con las enfermeras y enfermeros las representaciones sociales encontradas en el discurso de las dos enfermeras en torno a la clínica de enfermería, con el propósito de hacer una reflexión sobre lo evidenciado e intentar aproximarnos a modificar lo sedimentado en el imaginario colectivo, desde la comprensión, con el animo de visibilizar lo ideológico subyacente en la práctica de enfermería.

CAPÍTULO II

CONTEXTUALIZANDO EL OBJETO DE ESTUDIO

El desarrollo de esta temática se ha organizado en 03 grandes apartes, los cuales nos remiten en primer lugar, a mirar la enfermería desde una perspectiva histórica para poder conocer como fue evolucionando la misma hasta llegar a la clínica de enfermería. Podemos evidenciar que con el transcurso de los años se llegó a identificar como enfermera a cualquier persona que brinda cuidados; pero enfermería cuenta hoy con una base de conocimientos que ha adquirido a través del uso de las teorías, los modelos y el proceso de atención de enfermería, como punto de referencia para dirigir sus acciones, por lo que hoy la profesión de enfermería dejó de ser un arte, para ubicarse como una ciencia.

En este orden de ideas, la enfermería está preparada adecuadamente para abordar su trabajo con el enfoque de atención primaria, cuyos principios fueron consubstanciales en la Declaración de Alma Ata. Dentro de este contexto el sistema de enfermería tiene acciones muy importantes que llevar a cabo, tanto en la estrategia de APS, como en los niveles de atención de salud, debido a que el personal de enfermería así como constituye el mayor número dentro del equipo de salud, también conforma una sólida organización en la estructura de prestación de servicios, que va desde el medio rural disperso hasta establecimientos de salud de alta complejidad (tercer nivel).

En segundo lugar, se describe el proceso de reforma que se está dando tanto en los países desarrollados como en los países llamados en vías de desarrollo, motivados por la situación de crisis que atraviesan los diferentes sectores, sobre todo el que nos ocupa: el sector salud. En el caso de nuestros países latinoamericanos hay problemas múltiples y complejos: Problemas de cobertura, de calidad, de costos, de tal manera que los procesos de reforma tienen características diferentes, pero en todo caso son parte de un movimiento mundial que buscará nuevas formas de concepción, organización, gestión y financiamiento del servicio de salud, buscando superar las deficiencias que en mayor o menor grado los afectan. Por lo antes expuesto se concibe la descentralización como la política pública clave y la estrategia que le da asiento a la reforma de la salud.

En este marco contextual, la posición de enfermería espera una reforma que impulse el desarrollo humano y social y no la rentabilidad económica de un sector, una reforma que permita atender con calidad a todos los ciudadanos e impulse el fomento y la prevención, con una alta participación social, es decir, que se aplique en su real dimensión la estrategia de APS a la que los gobiernos de diferentes países se comprometieron a través de la Declaración de Alma Ata en 1978.

En tercer lugar, la clínica de enfermería surge como respuesta a la necesidad de ampliar la oferta de servicios de salud a toda la población y siendo Aragua uno de los estados pioneros en el desarrollo de esta estrategia en Venezuela, le permite al profesional de enfermería desarrollar todo su potencial en los espacios que la Corporación de Salud a través de la Coordinación Regional de Enfermería ha creado para tal fin, esta implementación permite dar una mirada de cómo se está dando este proceso pero desde la subjetividad de sus actores principales, los profesionales de enfermería.

En tal sentido, precisar como se producen y reproducen en la conciencia los fenómenos, en este caso la clínica de enfermería (desde sus actores). Transitar por la experiencia fenomenológica que parte del supuesto de que lo "subjetivo", no solo puede ser fuente de conocimiento, sino incluso presupuesto metodológico y objeto de la misma ciencia, es parte del espíritu que orienta esta investigación.

La propuesta que se realiza en este trabajo es que puede existir una metodología que aunque no se apoya en procedimientos de carácter estadístico, la misma reinvidica un aspecto importante del conocimiento de lo social que es la propia experiencia humana, la propia subjetividad como fuente de conocimiento, y el relato de los distintos actores, ya sea de procesos sociales, de elementos puntuales de fenómenos sociales y que sirven de punto de referencia para descontruir y construir el conocimiento de lo social. En este caso, la emergencia de lo subjetivo, es tan válido epistemológicamente como los números, los modelos, las curvas o cualquier otro procedimiento de carácter estadístico.

2.1.-PERSPECTIVA HISTÓRICA DE LA PRACTICA DE ENFERMERÍA

¨ Aquellos que no pueden recordar el pasado están condenados a repetirlo ¨ (Santayana, citado por Klainberg.2001 P: 23). Los esfuerzos de quienes han partido antes adquieren entonces un especial significado para nuestro futuro, ya que éste está cimentado en nuestro pasado. Conocer cómo ha evolucionado la enfermería para la salud comunitaria hasta el momento actual, es útil para conceder a las enfermeras y enfermeros tanto la convicción para seguir adelante y lograr cosas superiores como el poder para superar el reto del cambio y la transformación esperados.

La salud comunitaria fue una de las primeras vertientes de enfermería. Desde los primeros días de la civilización, dondequiera que existía una ¨comunidad¨, había personas necesitadas de atención pues se encontraban lesionadas, enfermas, sufriendo las dolencias de la vejez o dando a luz la siguiente generación. Los individuos que respondían a tales necesidades, utilizando las habilidades y el conocimiento disponibles en su tiempo y espacio particular, fueron los primeros proveedores de salud comunitaria, las cuales se encontraban en diversas formas a lo largo de la historia: curanderos, monjas, caballeros, etc. La larga tradición de la atención de enfermería, ya sea en los campos de batalla, en las ciudades azotadas por las plagas, en hogares tanto humildes, como solventes, etc. continúa contribuyendo en la actualidad al bienestar físico y emocional de las personas a escala mundial.

La enfermería es tan antigua como la humanidad. La palabra misma enfermera, evolucionó del inglés medieval nurice y del francés antiguo norice, las cuales tienen sus raíces en el latin nutricius (nutrir). En cuanto a la conceptualización de la salud, la gente de la edad de bronce pensaba que enfermedades, dolores y molestias eran causados por los dioses o espíritus malignos. En consecuencia, la medicina se asociaba con la religión o la magia. El código de Hammurabi, que se remonta a 1.780 AC impedía a los médicos intervenir quirúrgicamente a menos que existieran altas probabilidades de éxito, y prescribir tratamientos a pacientes que estaban seguros morirían o que padecían una enfermedad incurable. Fue hasta los tiempos del imperio griego cuando los mitos dieron paso a la razón, el hombre pasó de lo mitológico, fantástico y poético, a lo racional y concreto, con lo cual pudo establecer la existencia de lo particular. Después, el hombre pasó de los conceptos particulares a los universales, a los que Platón dio el nombre de ideas.

Como puede evidenciarse, los primeros habitantes consideraron la enfermedad y la muerte como parte de los fenómenos naturales de la vida y posteriormente como obra de los dioses, tanto la muerte como la recuperación eran consideradas mágicas. Estas creencias y prácticas dieron lugar a la costumbre consistente en que sacerdotes y religiosas hicieran las veces de médicos y curanderos. Para esta época no se aprecian vestigios de la práctica de enfermería, pero cualquier mujer que se dedicara a curar a los enfermos y llegase a tener éxito o se moría el paciente, corría el riesgo de que la consideraran hechicera y existía un grave castigo como lo era la hoguera.

Es a finales del siglo XVIII cuando Johann Peter Frank, considerado el promotor de la salud pública moderna, a través de su tratado ¨ Sistema de una completa policía médica¨ establece los principios del ejercicio público de la salud y a mediados del siglo XIX se produce un mayor desarrollo en todos los países del concepto de salud pública. Este desarrollo comienza en las ciudades industriales del norte de Europa como respuesta al gran número de enfermedades de la clase trabajadora, que dan lugar a importantes epidemias. En Inglaterra, se desarrolla un movimiento de salud pública centrado en el saneamiento e higiene en el que se destaca la figura de Edwin Chadwick, con el informe sobre las condiciones sanitarias de la población trabajadora de Gran Bretaña en el año 1842.

En Inglaterra, los registros indican que más de la mitad de todos los niños morían antes de los cinco años de edad, y el abandono de los menores, especialmente en los hospitales de caridad, era frecuente. Los hospitales municipales, sobre todo en Londres y Paris, no podían suplir las crecientes necesidades de salud: las tasas de mortalidad con frecuencia superaban el 50 por ciento de la población. (Klainberg 2001 P: 24).

Paralelamente en Estados Unidos, se produce un movimiento similar que da lugar al informe de la comisión sanitaria de Massachussets en el año 1850, donde se llama la atención sobre las malas condiciones sanitarias de la ciudad de Boston, y está considerado como la contribución más importante para la salud pública americana. Como consecuencia de estos informes, los gobiernos de diversos países de Europa y América del Norte establecieron por primera vez servicios de salud pública, denominados de sanidad e higiene, que van a llevar a cabo acciones dirigidas al medio ambiente y a la colectividad.

De este modo, el siglo XVIII fue significativo por el inicio de la revolución sanitaria desencadenada por la revolución industrial de Inglaterra. Con la migración de los colonos, las enfermedades transmisibles se convirtieron entonces en un problema de la atención de salud en América. Aunque la atención de salud continuó siendo deficiente, el siglo XVIII fue trascendental para la salud comunitaria, puesto que dio lugar al concepto de la creación y el mantenimiento de una base de datos para la recolección de la información necesaria para la implementación de acciones dirigidas al mejoramiento de la salud de la población.

En este orden de ideas, el papel de la mujer durante el siglo XVIII estaba en el hogar. Su obligación más importante era ser madre. No era conveniente que las mujeres respetables tuviesen una carrera, ni siquiera tuviesen una educación. De hecho había cierta preocupación de que la educación interfiriera con la capacidad de procrear, ya que concentraría la energía en el cerebro en lugar de hacerlo en sus órganos reproductores. Así pues, en 1870 las mujeres que tenían que trabajar se encontraban en una posición muy difícil. Las opciones de trabajo para las mujeres de clase baja sin alguna capacitación fuera del hogar "se limitaban….a la venta al por menor, trabajar en una fabrica, el servicio doméstico o la prostitución" (Bullough citado por Leddy, 1985 P: 4) puesto que la enseñanza o el trabajo de oficina exigían cierta educación. Por estas razones, la capacitación en enfermería pareció una alternativa razonable a las mujeres de modestos recursos que deseaban o necesitaban hacer una carrera.

No obstante hasta esa época, la enfermería era considerada una ocupación inferior e indeseable; gran parte de la atención dada a los enfermos en los hospitales era brindada por mujeres indigentes de los asilos y casas de caridad que no contaban con la experiencia ni con el deseo de ser buenas "enfermeras" "… las enfermeras de los hospitales a menudo eran criminales utilizadas para laborar en lugar de cumplir su pena en prisión (Dolan, citado por Klainberg. 2001 P: 25). No cabe duda de que ninguna mujer decente se hubiera dedicado a la enfermería hospitalaria si no hubiese sido por Florence Nightingale.

En el siglo XIX, se comienza a vislumbrar un camino diferente y en este contexto se va integrando la profesión de enfermería. A finales de 1870 comienza la capacitación en enfermería, pero solo tenían acceso a ello las mujeres de posición económica estable. El origen de la enfermería de salud pública aparece en el siglo XIX y la primera organización en esta disciplina se constituyó en Liverpool (Inglaterra) gracias a William Rathbone, un acaudalado ciudadano que, influenciado por los cuidados domiciliarios de la enfermera Mary Robinson había prestado a su esposa, llegó a la conclusión de que los pobres, cuyas enfermedades se veían agravadas por falta de recursos y ambientes inadecuados, podían obtener gran ayuda gracias a los cuidados cualificados de las enfermeras en sus domicilios.

En Estados Unidos, durante el siglo XIX se produce un movimiento parecido al ingles, aunque los intentos de impulsar la enfermería domiciliaria no dieron fruto y su desarrollo fue posterior al de Inglaterra. Los primeros servicios de enfermería domiciliaria estaban conectados con grupos religiosos y caritativos. En Boston y Filadelfia en 1.886, se crearon asociaciones laicas de enfermeras visitadoras cuya principal función era la educación sanitaria. Estas asociaciones fueron uno de los factores que ayudaron a expandir el alcance de la enfermería domiciliaria hasta el campo más amplio de la salud pública. En 1.893, Lilian Wald y Mary Brewster abrieron en New York, la Henry Street Settlement House, y emplearon por vez primera el término de "enfermera de salud pública", para describir a sus enfermeras capacitadas.

Lillian Wald, transformó a la enfermera visitadora en enfermera comunitaria, siendo considerada como fundadora de lo que actualmente se denomina enfermera de salud pública o comunitaria. En 1912, se funda en Estados Unidos la Organización Nacional de Enfermería de Salud Pública siendo Lillian Wald su primera presidenta.

En España, en el campo de la enfermería las ideas anglosajonas y americanas en cuanto a enfermería de salud pública no tuvieron influencia, debido fundamentalmente a la fuerte tradición en este país de la enfermera hospitalaria. La atención extrahospitalaria no era considerada como función de las enfermeras, pudiéndose entender la labor desarrollada por las enfermeras de la Sanidad Nacional y de la Cruz Roja como el origen de la enfermería de salud pública en España.

Sin lugar a dudas no podemos obviar el nombre de Florence Nightingale conocida también como "la dama de la lámpara". El ejemplo dado por Florence durante la guerra de Crimea hizo que la opinión pública comprendiera que la enfermería era un arte que debía adquirir la posición de una profesión para lo cual requería cierta preparación.

Al liberarse a sí misma de las restricciones de la sociedad victoriana, Florence Nightingale (1820-1910) cambió irrevocablemente la profesión y la práctica de enfermería en forma definitiva. Ella provenía de la clase alta en un tiempo en que se consideraba inadmisible que una dama de cuna se involucrara en la repulsiva y malsana atención de los enfermos (Klainberg, 2001 P: 26). Ella siempre se sintió atraída por los trabajos filantrópicos, la planeación de programas para el cuidado y el bienestar de los necesitados. Ella ingresó en un programa de enfermería bajo la dirección del pastor Fliedner en Kaiserswerth (Alemania), después de graduarse Florence fue a Paris a estudiar con las Hermanas de la Caridad.

Paralelamente, con la explosión de la guerra de Crimea entre Rusia e Inglaterra en 1854 aparecieron en la prensa los informes sobre las deplorables condiciones de salud de los soldados ingleses heridos. Se perdieron más vidas producto de las heridas infectadas, epidemia de cólera, etc. que las que se perdieron realmente en las batallas.

Los estratos más altos de la sociedad londinense estaban sorprendidos y horrorizados por los recuentos que leían. El secretario de estado para la guerra, sir Sydney Herbert, rogó a Florence su ayuda. Ella y 14 enfermeras más arribaron al hospital militar de Scutari solo para descubrir que no había sabanas, camas, jabón ni palanganas para los soldados enfermos y heridos. El alimento era escaso y con frecuencia incomible. La tasa de muerte de los heridos se acercaba al 50%. Florence y su limitado equipo limpiaron las barracas, lavaron las ropas, cocinaron y alimentaron a los enfermos. Inicialmente suscitaron el resentimiento entre el personal médico y administrativo pero en breve al evidenciar los cambios Florence se ganó su admiración.

Al regresar a Londres, Florence fue invitada a volcar sus esfuerzos sobre las necesidades de Inglaterra. En 1859, publicó un texto de 77 paginas titulado "Notes on Nursing: What it is and what it is not". Este texto se refirió a los aspectos de la prevención y la buena salud en general. Se convirtió de inmediato en un best seller. Ella destacó la necesidad de higiene, buena alimentación, luz solar, saneamiento, alcantarillado, y entornos atractivos y cómodos, es lo que se conoce como la primera teoría de enfermería. Florence siempre destacó la importancia de la prevención como de la atención oportuna y eficiente.

El trabajo de Florence llegó a través del Océano Atlántico y se convirtió en la base para el movimiento de la enfermería a nivel mundial. Florence también tuvo a su cargo enfermeras asignadas para trabajar en la comunidad, esto ha sido referido como el hecho precursor de la enfermería para la salud comunitaria.

A comienzo del siglo XX, debido a las enormes y persistentes exigencias de la inmigración y las enfermedades infecciosas, la enfermería tuvo la previsión, intuición y experiencia histórica de cambiar hacia la atención centrada en la comunidad. Vuelven los recuerdos originales de las primeras enfermeras visitantes vistiendo largas faldas, ascendiendo hasta las buhardillas de los inquilinatos. Siempre conscientes de que el contexto social era importante para la atención de la salud de la población. Las enfermeras alimentaron a los enfermos en cocinas comunales, atendieron las necesidades de los niños escolares mediante inmunizaciones, escalas de crecimiento y clases de higiene. Cuando los más graves de los enfermos no podían acudir al consultorio del médico, la enfermera de salud comunitaria iba hasta el paciente.

Entrando al nuevo siglo, las reformas de la enfermería quizá no fueron mayores que las de la salud pública. En 1.919, casi 9.000 enfermeras entrenadas dedicaban sus carreras a este tipo de atención. Inicialmente su trabajo se limitaba al lecho del enfermo, pero la conciencia creció en forma gradual; si no había alimento, cobijo o saneamiento, todos los cuidados del mundo carecerían de valor. Estas enfermeras descubrieron rápidamente que sus visitas a menudo tenían más una naturaleza psicosocial debido a la magnitud de las necesidades de la población. El conocimiento de la información que ellos requerían excedía en mucho lo que estas asistentes habían aprendido en la escuela de enfermería. Fue por necesidad que la especialización de la enfermera de salud pública surgió con estrenduosa fuerza.

La práctica de la enfermería comunitaria es el resultado de las siempre crecientes y cambiantes necesidades de una sociedad en expansión. La salud comunitaria, influenciada por las reformas en la salud pública, la educación y las necesidades sociales, es un reflejo directo del crecimiento y el cambio en el mundo moderno. El siglo XX, fue testigo de muchas ganancias en la salud general de la población pero, en el siglo XXI, lo que se había logrado en relación a la atención de la salud ha comenzado a cambiar y parece haber disminuido en cierto grado. El elevado costo de atención de la salud ha ocasionado la reevaluación del modo en que se gastan los dólares destinados a la atención de la misma. El aspecto económico del suministro de una adecuada atención de salud se ha convertido en un dilema. El ambiente social que estimuló a personas como Lillian Wald a brindar el servicio domiciliario para la atención de salud, parece estar expandiendo la demanda de mayores servicios de enfermería para la salud comunitaria.

Históricamente, las enfermeras han desempeñado diversos papeles. Durante el transcurso de los años las enfermeras han sido preservadoras de la salud, farmaceutas, educadoras, curadoras, y nutricionistas. Gradualmente, en respuesta a las crisis sociales desencadenadas por las guerras, las epidemias y los descubrimientos médicos, enfermería ha asumido un papel fundamental en la prevención, el tratamiento y la educación de la población. Pese a las objeciones de la sociedad las enfermeras lucharon por una adecuada educación, instrucción y reconocimiento de su posición. La preparación y la dedicación de la atención de enfermería a los necesitados hacen que esta sea única y asegura a nuestra humanidad como una sociedad civilizada.

2.1.1.- FUNDAMENTOS TEÓRICOS DE LA PRÁCTICA DE ENFERMERÍA.

Por tradición, las enfermeras basan su práctica en la intuición, la experiencia o ¨la forma que me enseñaron¨, pero estos métodos conducen a una práctica rutinaria y estereotipada. El valor de las teorías estriba en que proporcionan bases para formular hipótesis relativas a la práctica que hacen posible obtener un fundamento para las acciones de enfermería. Las teorías susceptibles de comprobación proporcionan una base de conocimientos a la ciencia de la enfermería. Conforme avance esta ciencia, las enfermeras podrán comprender más a fondo y explicar acontecimientos pasados, y dispondrán de una base para predecir y controlar los acontecimientos futuros; además, la práctica basada en la ciencia respalda la imagen de la enfermería como una disciplina profesional.

Podemos definir que una Teoría es ¨ un conjunto de proposiciones lógicamente conectadas entre si empleado para describir, explicar y predecir, una parte del mundo empírico ¨ (Riehl Y Roy, 1980 P: 5).

Al tomar conceptos individuales, como hombre, sociedad, salud, y enfermería, y adquirir posibles relaciones entre ellos, la teoría permite explicar en forma sistemática métodos de atención de enfermería y predecir los resultados. En este sentido Torres referido por Leddy (1985 P: 135) sugirió las siguientes características de las teorías:

• Las teorías pueden interrelacionar conceptos de manera que se obtenga una perspectiva diferente para observar un fenómeno determinado.
• Las teorías deben ser lógicas por naturaleza.
• Las teorías pueden servir de base a hipótesis susceptibles de comprobación.
• Las teorías contribuyen y ayudan a incrementar el conjunto global de conocimientos de la disciplina mediante la investigación que se lleva a cabo para confirmarlas.
• Los practicantes de una profesión o disciplina pueden utilizar las teorías para guiar y mejorar su práctica.
• Las teorías tienen que ser congruentes con otras teorías validas, principios y leyes.

Al respecto, existen 4 grandes planteamientos teóricos los cuales se explican como sigue: Teoría de Sistemas, de la Tensión y Adaptación, del Crecimiento y el Desarrollo, y del Ritmo. Todas estas teorías, elaboradas fuera de la enfermería, se han aplicado dentro del ámbito de la misma con el fin de ofrecer distintas explicaciones de los cambios producidos por las interacciones entre seres humanos, salud, ambiente, y enfermería, con el objetivo de guiar la aplicación del proceso de enfermería.

TEORÍA DE SISTEMAS:Se ocupa de los cambios producidos por las interacciones entre los distintos factores (variables) de una situación. En los seres humanos, se producen continuamente interacciones entre éstos y el medio ambiente, por ello la situación es compleja y constantemente cambiante. La teoría de sistemas brinda una forma de comprender las muchas influencias que afectan por completo a la persona, y el posible efecto del cambio producido en alguna de sus partes sobre el todo. Esta teoría puede ser de gran utilidad en la enfermería para comprender, predecir, y controlar los posibles efectos de la atención de enfermería sobre el sistema del usuario y los efectos concomitantes de la interacción sobre el sistema de la enfermera.

TEORÍAS DE TENSIÓN Y ADAPTACIÓN: Consideran los cambios debidos a la interacción entre el individuo y el medio ambiente en términos de causa y efecto. Sin duda, la persona tiene que adaptarse a los cambios con el fin de evitar perturbaciones en una existencia equilibrada. La teoría de adaptación brinda una forma de comprender cómo se mantiene el equilibrio y los posibles efectos de su alteración. Esta teoría se ha utilizado mucho para explicar, predecir, y controlar las respuestas biológicas (fisiológicas y psicológicas) de las personas, y constituye la base de gran parte de la terapia médica actual.

TEORÍAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO: Adoptan un crecimiento o cambio lineal con una dirección predecible e irreversible, se presenta en grados (etapas), y avanza hacia la realización del potencial máximo. Esta teoría facilita la planificación de las intervenciones orientadas al futuro, ya que dirección, secuencia de etapas, forma de progreso de una etapa a otra, fuerzas causativas, y metas deseadas son conocidos y predecibles (Thibodeau, citado por Leddy, 1985 P: 144). La intervención de enfermería basada en la teoría del desarrollo se encuentra muy influenciada por expectativas predecibles y generalizables de todas las personas, que se interpretan en función de la historia clínica específica del usuario.

TEORÍA DEL RITMO:Considera que los cambios se producen de manera cíclica, y por ende predecible. Los patrones están constituidos por ciclos recurrentes de fenómenos o comportamientos, lo cual permite a la enfermera predecir en cierto momento un modelo determinado y adaptar las intervenciones en consecuencia. La teoría del ritmo comienza apenas a desarrollarse y todavía queda mucho por conocer, sin embargo, el supuesto fundamental de que la ritmicidad de los seres humanos es vital para la vida y afecta todas las facetas del funcionamiento, está bien fundamentado.

La forma en que se emplean las teorías para predecir y explicar los acontecimientos que afectan la práctica de enfermería, depende del concepto particular o modelo de enfermería que se utilice como marco de referencia.

2.1.2.- MODELOS DE ENFERMERÍA.

Un modelo, como una abstracción de la realidad, proporciona una forma de visualizar la realidad para simplificar el pensamiento; por ejemplo, el modelo de un aeroplano constituye la representación de un ¨avión¨ real. El modelo muestra cómo se relacionan los distintos conceptos y aplica teorías para predecir o evaluar las consecuencias de diversas acciones posibles.

Un modelo conceptual para la práctica de enfermería es un conjunto de conceptos elaborados sistemáticamente con bases científicas y relacionados en forma lógica para identificar los elementos esenciales de la práctica junto con las bases teóricas de tales conceptos y los valores que debe poseer el practicante de la profesión para utilizarlos. (Riehl y Roy, 1980 P: 6)

Un modelo describe los conceptos que lo constituyen en consecuencia, un modelo de enfermería incluye: 1) Descripción de la persona que recibe la atención de enfermería (paciente o usuario); 2) Un panorama general de la naturaleza del medio ambiente, y 3) Un detalle de la naturaleza de la enfermería. El concepto que sirve para articular los anteriores es el 4) el cual incluye la salud.

En este sentido, se describen seis modelos de enfermería elaborados por Peplau (1952), Johnson (1980), Neuman (1982), Orem (1980), Roy (1981) y Rogers (1970), que actualmente se aplican en prácticas de enfermería. Todos los modelos describen los mismos cuatro conceptos nombrados anteriormente, no obstante los modelos difieren en la importancia que conceden a cada uno de estos conceptos, así como en el tipo de teorías empleadas para explicar las relaciones existentes entre ellos.

Modelos de Relaciones Interpersonales de Hildegard Peplau (1952):La esencia de modelo de Peplau, organizado en forma de proceso, es la relación humana entre individuo enfermo, o que requiere un servicio de salud, y una enfermera educada especialmente para reconocer y responder a sus necesidades de ayuda. Este modelo publicado por primera vez en 1952, inició el paso del énfasis intrapsíquico en la enfermería siquiátrica y de salud mental, y de la importancia preponderante de la atención física en la enfermería general al énfasis interpersonal en ambos tipos de enfermería.

En el modelo de Peplau, la relación entre enfermera y usuario constituye el aspecto más importante del proceso terapéutico. En un principio, los dos extraños (enfermera y usuario) tienen metas e intereses diferentes; sin embargo a medida que la relación progresa, enfermera y usuario desarrollan una comprensión mutua de las metas de salud del usuario, dando por resultado que ambos colaboren para resolver los problemas de salud que pudieran presentarse. De esta manera, la relación brinda los medios necesarios para resolver frustración, conflicto y ansiedad, con el fin de satisfacer las necesidades del usuario.

Modelo del Sistema de comportamiento para la enfermería de Dorothy Johnson (1980):La esencia de este modelo es la conceptualización de Johnson sobre el hombre como un sistema de comportamiento constituído por subsistemas interrelacionados. El individuo trata de mantener un sistema balanceado, pero la interacción ambiental puede ocasionar inestabilidad y problemas de salud. La intervención de enfermería tiene por objeto ayudar a la persona a recuperar el equilibrio.

Modelo de Enfermería de Autocuidado de Dorotea Orem (1980):El fundamento del modelo de enfermería de Orem, organizado en torno a la meta de enfermería es el concepto de autocuidado, considerado como ¨acto propio del individuo, que sigue un patrón y una secuencia y que, cuando se lleva a cabo eficazmente, contribuye en forma específica a la integridad estructural, al funcionamiento, y al desarrollo de los seres humanos¨ (Orem citado por Leddy, 1995 P: 165). Las actividades del autocuidado se aprenden conforme el individuo madura y son afectadas por creencias culturales, hábitos y costumbre de la familia y de la sociedad, edad, etapa del desarrollo, y estado de salud que puede afectar la capacidad del individuo para realizar actividades de autocuidado. La enfermería se ocupa de la necesidad que tienen los individuos de tomar medidas de cuidado propio con el fin de ayudar al paciente a conservar la vida y la salud, recuperarse de la enfermedad o lesión, y hacer frente a los efectos ocasionados por las mismas.

Modelo de Adaptación de la Hermana Callista Roy (1981): La base del modelo de Roy, organizado en torno a los comportamientos de adaptación de la persona, es el conjunto de procesos mediante los cuales una persona se adapta a los productores ambientales de tensión. En el modelo de Roy, la persona como sistema unificado, se considera desde la perspectiva de un ser biopsicosocial. El individuo está en constante interacción con un medio ambiente cambiante. La tensión equivale a la transacción entre la demanda ambiental de adaptación y la respuesta de la persona, la meta de enfermería es lograr la adaptación de la persona.

Modelo de los Sistemas de Servicios de Salud de Betty Neuman (1982): El modelo de Neuman, organizado alrededor de la reducción de tensión, se ocupa primordialmente de los efectos y de las reacciones ante la tensión, en el desarrollo y mantenimiento de la salud. La persona se describe como un sistema abierto que interactúa con el medio ambiente para facilitar la armonía y el equilibrio entre los ambientes interno y externo. ¨Ninguna parte puede verse por separado… de la misma manera que una de las partes influye en la percepción del todo, los patrones del todo influyen en la conciencia de las partes¨ (Neuman citado por Leddy1985 P: 170) por ende, el funcionamiento de cada uno de los subsistemas o partes de un sistema debe evaluarse en el contexto del sistema en su totalidad.

Ciencia del Hombre Unitario, de Martha Rogers (1970):La base del modelo de Rogers, organizado en torno a la interacción entre individuo y medio ambiente, es un sistema conceptual construido sobre el supuesto de que la persona es un campo de energía unificado que intercambia constantemente materia y energía con el medio ambiente. Rogers propone que el ¨hombre es un todo unificado que posee su propia integridad y manifiesta características que son más que y diferentes de la suma de sus partes¨ (Rogers, citado por Leddy, 1985 P: 172).

La intervención de enfermería tiene por objeto la remodelación del hombre y del ambiente con el fin de alcanzar el máximo potencial de salud. La gente debe ser participante activo e informado en la búsqueda de la salud. La intervención debe tener por objeto ayudar a los individuos a poner en movimiento sus recursos, conscientes e inconscientemente, para que se fortalezca la relación que exista entre el hombre y el medio ambiente, y para incrementar la integridad del individuo. Mantener y promover la salud, prevenir las enfermedades, diagnosticar, intervenir y rehabilitar, constituyen el alcance de las metas de enfermería.

Resumiendo, el modelo de enfermería representa un punto de referencia para dirigir nuestras acciones, aun se plantean acalorados debates acerca de cual es el mejor modelo o cual utilizar, pero lo que hay que tener claro es de la importancia de contar con ellos y poderlos aplicar según el caso que lo requiera; con todos estos avances nuestra profesión dejo de ser, un arte para ubicarse como una ciencia.

2.1.3.- EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (P.A.E.) La metódica de la práctica de enfermería.

Ya que la enfermería es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la conservación, promoción o restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos, el proceso de enfermería se lleva a cabo gracias a la relación de colaboración que existe entre enfermería y usuario, que incluye la comunicación interpersonal entre ellos, con otras personas importantes para el usuario y con quienes forman parte del sistema de servicios de salud. Los nuevos papeles importantes que desempeñan las enfermeras profesionales son, entre otros, agentes del cambio, defensora y colaboradora de la profesión. Estos papeles se basan en la suposición filosófica de que la meta de la enfermera profesional es fomentar la salud, que deben producirse cambios para promover el bienestar y que el liderazgo es un proceso mediante el cual la enfermera y el usuario llevan a cabo el cambio. En consecuencia, enfermera y usuario comparten la responsabilidad en el proceso de atención de enfermería, este proceso proporciona un método lógico y racional para que la enfermera organice la información de tal manera que la atención sea adecuada, eficiente y eficaz.

Este proceso, se presenta como una serie de cinco etapas, cada una constituída por un número determinado de pasos: Valoración, diagnóstico de enfermería, planificación, ejecución y evaluación, el resultado neto es un procedimiento que parece lineal o en el mejor de los casos, superpuesto o circular y difícil de manejar. Por desgracia, en muchos entornos prácticos se cree que el proceso de enfermería es conveniente, pero demasiado engorroso para ser práctico. Si no se considera valioso, no se utiliza, y muchas enfermeras siguen actuando con procedimientos uniformes basados en el diagnóstico médico, en lugar de emplear un método fundamentado en la evaluación, planificación y retroalimentación.

El P.A.E. se define como "un conjunto de acciones que conducen a una meta determinada" (Wolf, referido por Leddy, 1985. P: 252). Todas las partes del proceso están relacionadas entre sí y afectan al todo. El P.A.E. proporciona un procedimiento sistemático para que usuario y enfermera alcancen las metas convenidas de mutuo acuerdo. El empleo de este proceso brinda una base cognóscitiva para la práctica autónoma basada en un modelo profesional de enfermería.

Una vez dado una mirada a la historia de enfermería, donde se ha evidenciado el avance que ha tenido como profesión, creadora de un conjunto de teorías, modelos y un método de trabajo propio, como lo es el proceso de atención de enfermería, se hace necesario ver como ha sido su actuación en la atención primaria.

2.1.4.- LA ENFERMERÍA Y LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD:

En este sentido, se ha recorrido un largo camino desde el comienzo de la enfermería comunitaria en Liverpool hasta el momento actual de la enfermería de atención primaria, encontrándonos en un espacio de tiempo en el que tras una década de reforma en este nivel de atención, las enfermeras y enfermeros debemos ser críticos analizando y evaluando el trabajo que desarrollamos, para que basándonos en la experiencia, introduzcamos los cambios necesarios para reorientar la reforma iniciada.

Como se señaló, la enfermería de estos tiempos está centrada en la APS como consecuencia de la reforma del sector salud que se inició en el mundo a partir de la Declaración de Alma Ata, fundamento de la enfermería comunitaria. En el marco de estos compromisos la comunidad internacional suscritos en Alma-Ata, capital de la Republica Socialista Soviética de Kazakstán (URSS) en 1978, se aprobó la Atención Primaria de Salud (APS) como estrategia para alcanzar la meta ¨Salud para todos en el año 2000, como parte del desarrollo general conforme al espíritu de la justicia social (OMS Alma-Ata 1978). Se llegó a la conclusión que el único medio para alcanzar la meta establecida sería la introducción de un nuevo enfoque que se le denominó "Atención Primaria de Salud" cuyos principios fueron consubstanciales en la "Declaración de Alma-Ata."

Dentro de los principios de la APS se puede señalar la:

• Distribución equitativa.
• Participación de la comunidad.
• Actividad centrada en la prevención.
• Tecnología apropiada.
• Enfoque multisectorial.

En otras palabras, estos principios significan que: Los servicios deber ser accesibles a todos; debe haber una participación máxima tanto individual como colectiva en la planificación y la operación de los servicios; la atención de salud debe centrarse en la prevención de las enfermedades y en el fomento de la salud más que el tratamiento; debe utilizarse tecnología apropiada; es decir, métodos, procedimientos, técnicas y equipos válidos científicamente adaptado a las necesidades locales y aceptables para quienes lo utilizan y para sus beneficios; y la atención de salud se considera solo como una parte del desarrollo sanitario total; otros sectores, como la educación, la vivienda, la nutrición, son también esenciales para el logro del bienestar.