La clínica de enfermería. Fortalezas y debilidades (página 5)

En este sentido, en los últimos veinte años, se han hecho importantes esfuerzos en promover el titulo de licenciatura como requisito indispensable para la práctica de enfermería, en este lapso, se ha producido un incremento en el número de enfermeras preparadas a este nivel y un aumento en el porcentaje de enfermeras preparadas a nivel técnico incluyendo a las auxiliares de enfermería. En Venezuela, según la Oficina de Planificación del Sector Universitario (1997) describe que…

…existe oferta de formación con nivel de licenciatura en ocho universidades del país, la oferta de formación con nivel técnico superior comprende a 19 programas, el Consejo Nacional de Universidades dependientes del Ministerio de Educación, Cultura y Deporte otorga permiso de funcionamiento de todos los programas de formación en el país, incluyendo los del campo de la salud. No se realizan procesos de seguimiento y control de los cursos de formación en pre-grado hasta ahora. Está en vigencia desde 1999 una política para disminuir la formación de personal de nivel técnico medio y auxiliar y promover la formación y la reconversión de los ya existentes a técnicos superiores universitarios (MSDS 2000)

Tal avance en el desarrollo de la profesión ha traído consigo la preocupación por otros problemas tales como: diferenciación de los niveles de enfermeras tituladas, ya que los sistemas de servicios de salud, carecen de estructuras diferenciales de funciones y salario, además de claras diferencias en las expectativas de los puestos y brinda pocos incentivos a la educación profesional, "…todavía hay preocupación en el gremio y en el Ministerio de Salud porque no se han diferenciado los papeles del técnico y del licenciado, la palabra final la tiene el empleador y, a menos que ocupe un cargo gerencial, el licenciado puede ganar lo mismo que un TSU" (Vejar, citado por Pérez, 2002 P: 2), a pesar de estos problemas la profesión de enfermería se ha convertido en una de las carreras con mayor demanda en el mercado de trabajo en la actualidad "…aun cuando muchos estudian la carrera porque no lograron ingresar a la facultad de medicina, casi nadie sabe que se trata de una de las carreras más rentables. El déficit de los trabajadores de la salud garantiza no sólo un empleo inmediato sino que, en muchos casos, puede significar una visa de trabajo en países como Canadá, Australia y España" (Pérez, 2002 P: 1).

En consecuencia, hoy día los profesionales de la enfermería obstentan en la actualidad al menos un titulo de TSU, utiliza zapatos de goma y visten cómodos monos al estilo de las series norteamericanas, pero el aspecto más atractivo de la enfermería no son los monos de colores sino que la carrera de enfermería se ha convertido en una de las carreras de mayor demanda.

Experiencias recogidas a través de enfermeras de diferentes países latinoamericanos, se evidencia que la mejor carga horaria, la mejor estabilidad laboral y los mejores sueldos son los de Venezuela, gracias a luchas reivindicativas de las organizaciones gremiales de las que forma parte enfermería (Federación de Colegios de enfermeras y enfermeros de Venezuela, C:I.E.), por lo que estos logros permiten al profesional de enfermería compartir varios escenarios en diferentes horarios, lo que se traduce en un ingreso económico aceptable y por ende dar explicación a la representación social que emerge de las entrevistas a las dos enfermeras.

"…Un TSU recién graduado puede ganar hasta 600.000 bolívares por 6 horas diarias de trabajo. Tal vez por eso se han presentado médicos a estudiar enfermería" (Golding citado por Pérez, 2002 P: 1). Tales observaciones le dan sentido a la situación hoy presente en la carrera de enfermería, y por ende permite ver la enfermería como respuesta a la subsistencia:

"…tú necesitas tener tu trabajo, tu casa, la señora me cuidaba a mis niños para yo realizar mi curso de enfermería…" (Enfermera que no realiza la clínica de enfermería),

"…haciendo guardias para compensar el salario…" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería).

Pero lo que se debe dejar bien claro es que las profesiones existen para brindar servicio al público. El usuario tiene derecho a recibir la mejor calidad posible de atención fundada en una sólida base de conocimientos y proporcionada por personas que puedan emplear dicha base de conocimiento aplicando juicios y razonamientos acertados y un sistema de valores lo suficientemente sólidos que no permitan anteponer la enfermería a solo una necesidad individual de tipo económico.

"… actualmente estoy trabajando como auxiliar, pero con muchas ganas de ver mi esfuerzo recompensado…" (Enfermera que no realiza la clínica de enfermería).

"… sigo con el cargo de auxiliar de enfermería, aunque a pesar de esto tengo haciendo mis funciones de profesional cumpliendo con la clínica de enfermería…" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería).

Como puede apreciarse, la enfermera que realiza la clínica de enfermería a pesar de que se muestra contenta de aplicar esta estrategia, en el fondo desea el reconocimiento a las labores que realiza, las cuales no están ajustadas al cargo que ocupa y esto se debe a la forma en que fue introducida inicialmente esta estrategia. De igual manera puede apreciarse que la enfermera que no aplica la clínica de enfermería tiene la misma representación, evidenciándose esta falta de reconocimiento social (salario) como una debilidad para la total implementación de la clínica de enfermería.

Tal manifestación en ambas enfermeras, radica en la forma en que se implementó la clínica de enfermería en nuestro país y en nuestro estado, donde a las auxiliares de enfermería, las cuales están en la administración bajo la figura de obreras, devengando actualmente un sueldo básico mensual de 247.000 bolívares. Algunas auxiliares se les ofreció realizar funciones de Enfermera I, estas funciones de manera normal son realizadas por un profesional de enfermería (TSU o Lic. en Enfermería) y en la administración, estos cargos están bajo la figura de empleado público, por lo que el sueldo está en 348.000 bolívares para el TSU y 540.000 bolívares para el licenciado en enfermería (II Contrato colectivo entre Corposalud-Aragua y las enfermeras).

Ahora bien, algunas auxiliares de enfermería aceptaron voluntariamente realizar las funciones no ajustadas al cargo, por lo que encontramos auxiliares de enfermería que se graduaron de TSU o licenciatura realizando consulta de enfermería, algunas se les asignó responsabilidades en ambulatorios, en servicios de salud, y aunque se muestran satisfechas realizando su trabajo en el fondo están incomodas, desmotivadas porque existen enfermeras I realizando clínica de enfermería con un sueldo ajustado a sus funciones, mientras que las auxiliares realizan las mismas funciones pero se les retribuye con un sueldo no acorde a su formación.

A este personal desde el año 2000, se les prometió desde el MSDS un cambio de status, esto significa pasar de un cargo de obrera a un cargo de enfermera I, como recompensa o estimulo al esfuerzo académico que realizaron muchas de ellas en todo el país, además de las múltiples funciones que llevan a cabo en muchos centros de salud. Esta promesa del MSDS quedó solo en eso, porque aun este personal sigue a la espera de este reconocimiento.

A pesar, de representar la clínica de enfermería un realce para la profesión, el deseo de reconocimiento por la labor realizada supera a este otro aspecto, por lo que se hace evidente que en algunos municipios, existan enfermeras que no desean implementar esta estrategia, ni asumir compromisos, sino se les reconoce su esfuerzo académico.

"… en Zuata la señora J.P. pasaba la clínica de enfermería, lo hacía la enfermera de la Mora, aunque en estos días le pregunté porque estaba muy brava, "porque no nos han tomado en cuenta al cargo" y hay mucho descontento por esto, y ella me refirió que no iba a seguir pasando la clínica de enfermería por eso…" (Enfermera que no realiza la clínica de enfermería).

El desarrollo de la carrera profesional es un importante factor que contribuye al auge de los sistemas de salud y de la profesión de enfermería en todo el mundo y está directamente relacionado con el mantenimiento de la prestación de cuidados de gran calidad. Por lo tanto, el desarrollo de la carrera profesional debe fomentarse y sostenerse mediante un sistema de formación articulado, estructuras profesionales reconocidas (con escalones clínicos), suficientemente flexibles para que haya posibilidades de movilidad profesional y acceso a la promoción empresarial de enfermería y a posibilidades de ejercicio profesional independiente. La forma en que se inició la apertura de estos consultorios con un personal de enfermería no ajustado a su cargo, ha creado mucho descontento porque el trabajador no ve su esfuerzo recompensado por falta de una movilidad profesional, y es lo que se recoge en los textos, ya sea la que realiza la clínica y la que no la realiza.

En este sentido, el Consejo Internacional de Enfermería (C.I.E.), apoya la investigación que demuestre que la movilidad profesional proporciona incentivos para el desarrollo en la profesión, fomenta una gran satisfacción en el trabajo y consigue así una contratación más coherente para las instalaciones de salud. "…Han de promoverse, introducirse y mantenerse mecanismos de remuneración adecuados, para que las realizaciones sean recompensados mediante el reconocimiento, los ascensos y la remuneración…" (CIE 2001, P: 1). La movilidad profesional es importante para impulsar la carrera profesional de las enfermeras, para que la sociedad permita a la enfermería adaptarse y responder a las necesidades de salud cambiantes. La movilidad profesional permite a las enfermeras conseguir sus metas profesionales personales y contribuye a mejorar la profesión de enfermería incrementando la competencia de sus miembros, a la vez permite a la enfermería responder a los cambios científicos, tecnológicos, sociales, políticos y económicos, modificando o ampliando funciones, con mayor eficiencia y compromiso social.

Todo esfuerzo del trabajador ya sea de tipo académico, de capacitación técnica, mejoramiento profesional, etc. debería ser recompensado de alguna manera, eso es parte de la cultura organizacional, y es lo que se describe como movilidad profesional. El reconocimiento, estimula al trabajador a superar obstáculos en el desarrollo de cualquier estrategia, en el caso que nos ocupa la clínica de enfermería. Lo que no es comprensible es que la preparación académica está asociada al reconocimiento social, dejándose de lado el cuidado humano. Nos preguntamos, donde queda entonces la esencia de enfermería?, al parecer la enfermera realiza su trabajo, cuida a sus pacientes, atiende a sus usuarios, pero ese cuidado humano queda subsumido a otros intereses.

El status profesional que emerge al gerenciar el cuidado humano, crece en la medida que tratamos de mejorar nuestra imagen, atendiendo a factores relacionados con el trabajo creativo, contributivo, saludable, autentico, digno, solidario, afectivo, que provoque a su vez impactos positivos. El desafío de mejorar el área de conocimientos relacionada con la gerencia, depende del crecimiento personal, proceso del trabajo, proceso de administrar servicios de salud, en términos de eficacia y eficiencia; con énfasis en la calidad del cuidado humano. (Figuera, 2000 P; 25)

Como lo expresa Figuera, gerenciamos el cuidado humano por lo tanto este no puede quedar subsumido a otros intereses, en este caso al reconocimiento por estudios realizados o por otras causas, porque de lo contrario la enfermera no aplica lo aprendido, no hay crecimiento personal y mucho menos crecimiento institucional. Sería bueno reflexionar ante esto ya que el valor social de la enfermera como gerentes al servicio de la salud, le exige actuar con profesionalismo, con un compromiso que la encamina a buscar nuevas estrategias para superar sus propias limitaciones y alcanzar tanto la misión personal como la misión de las organizaciones de la salud.

En el proceso actual de examen de los sistemas de formación y ejercicio profesional de las enfermeras, el CIE y las asociaciones nacionales de enfermeras (ANE) y sus miembros están comprometidos a desarrollar, promover y facilitar un marco integrado para la profesión. Ese marco incluye unas estructuras de la carrera profesional atractivas y viables que favorezcan el reclutamiento y la retención de personal calificado que se precisa para dispensar una atención de calidad. Al CIE y las ANE incumbe una función de gran importancia para establecer pautas satisfactorias de desarrollo de la carrera profesional, de enfermería y negociar la correspondiente estructura de las remuneraciones (reconocimiento, ascensos, promoción de los intereses de las enfermeras) al tiempo que apoya la reglamentación, el desarrollo profesional y la protección de las enfermeras.

Es esencial que las asociaciones de enfermeras, y las administraciones faciliten el desarrollo profesional de las enfermeras, mediante sistemas articulados de formación y desempeño de la carrera profesional, que brinden a las enfermeras oportunidades de pasar de una categoría a otra o a puestos diferentes dentro o fuera del sistema de atención de salud. Por esta razón, por la falta de movilidad profesional en nuestro País ya sea de tipo horizontal o vertical tenemos muchas enfermeras desmotivadas, que no desean poner en práctica este tipo de estrategias como lo es la clínica de enfermería, ya que a pesar de haberse preparado académicamente, el sistema de salud no les ha permitido ascender a niveles más alto y las que han aceptado se encuentran con funciones no ajustadas a su cargo y con ninguna esperanza de que el panorama de su situación cambie, por lo que nos encontramos con enfermeras que no desean asumir otras responsabilidades.

También se pudo apreciar a través de los textos, que la profesión ha avanzado a lo largo del tiempo, ha mejorado académicamente, ha mejorado su actuación, pero a la vez sus expresiones llevan implícitas la necesidad de obtener más conocimientos para ponerlo al servicio de los usuarios que sería el "deber ser" pero en el fondo se aprecia que este esfuerzo es para estar al igual con los otros profesionales de la salud, o como se refirió anteriormente, será que se está formando un nuevo burócrata? con el fin de obtener no el reconocimiento de la sociedad, si no el respeto de los otros profesionales, en otras palabras que reconozcan que ellas también han estudiado, y están de igual a igual, que han avanzado.

"… ya se está creyendo en la enfermera, es un paso muy alto que se ha logrado y con una interconsulta o una referencia que mandemos se nos oye, se nos atiende, al servicio que sea necesario…" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería).

"… vete unos años atrás, a que enfermera le hacían caso, que mandara una interconsulta, a ninguna…la tirarían al cesto…" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería).

"… es que queda de parte de nosotras mismas es leer, realmente saber, es conocer… porque es que necesitamos y nosotras empecemos a tener criterios y se nos respete como profesionales…" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería).

"… yo pienso que todavía nos falta, pero si hemos evolucionado…" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería).

El avance que se ha logrado en enfermería no ha sido fácil, y aun las enfermeras así lo manifiestan, lograr que esta profesión pasara de ser un arte a ser una ciencia requirió que la cabeza, el corazón y las manos se unieran firmemente para asentar los poderosos cimientos de la enfermería moderna, estos tres elementos corresponderían a la ciencia, el alma y la habilidad de la enfermería, serían los sinónimos de los aspectos teóricos-prácticos y ético moral de la misma.

La historia de enfermería ha sido una historia de frustración, ignorancia e incomprensión; una gran epopeya llena de desgracias y triunfos, romances y aventuras y lo que es más importante ha sido la historia de un grupo profesional cuyo status siempre ha venido marcado por las pautas prevalentes en la humanidad. Los movimientos decisivos para las historia, también lo han sido para enfermería. (Sepúlveda, 2000 P: 4).

Al respecto, existen pruebas de la diferencia que hace en la atención en salud el cuidado profesional brindado por enfermería, pero esto es desconocido por la mayoría de la gente y hasta por nosotras mismas. Las enfermeras no hablan de su contribución, ni son capaces de expresar los vínculos entre calidad, costos y cuidados de enfermería, y si las propias enfermeras tienen dificultades en hacerlo, podemos asumir con seguridad que el usuario y quienes toman decisiones dentro del sistema de salud, no pueden hacerlo y si pueden no lo hacen.

El parentesco del trabajo de enfermería con el trabajo doméstico, y su adscripción social como rol femenino, han sido atribuidos por algunos autores como factores que determinan su invisibilidad. El usuario de los servicios no sabe distinguir entre una enfermera profesional y una auxiliar de enfermería "…sabemos que para una gran parte de la población toda persona que ayuda a un médico en una consulta es una enfermera, y la que cuida a un niño pequeño también es enfermera, y la que sabe poner inyecciones también lo es, y por lo tanto, se es enfermera casi por saber manejar la jeringa o incluso sencillamente por llevar un traje blanco." (Antón, referido por López, 2003 P: 1), y para salir de esta confusión de imágenes las enfermeras tienen que mostrar y proyectar a la sociedad y no a los otros profesionales su verdadero perfil.

Aunque se está consciente de los importantes cambios ocurridos en la enfermería en los últimos años en el mundo, tanto en la formación y especialización de sus recursos humanos como en la práctica diaria, se sabe que aún queda mucho por hacer en este terreno, si se tiene en cuenta que enfermería, tiene como principal misión en ayudar a las personas sanas o enfermas, a llevar a cabo aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su recuperación, las cuales podrían efectuar sin ayuda si contaran con la suficiente fuerza, voluntad o conocimiento. Esto justifica que la enfermería ha existido y existe desde tiempos inmemorables porque representa un servicio imprescindible para la sociedad, razón por la que historiadores y sociólogos han descrito a lo largo de los tiempos, cómo la imagen y la función del personal de enfermería han sido objeto de diversas transformaciones., ya que la enfermería, como otras profesiones, es un concepto social y como toda actividad social se desarrolla en un contexto histórico en permanente cambio y conflicto aún cuando la práctica de los cuidados de enfermería se basa en conocimientos antiguos empíricos, cuyos valores son determinados por ciertas ideologías dogmáticas, influidas por la moral tradicional y modelos basados en la abnegación y el sacrificio.

La imagen ideal de la enfermería para el futuro parece requerir una combinación especial del viejo y calido espíritu de Florence Nigthingale con las nuevas habilidades profesionales. Quizás la lámpara como símbolo de la enfermería pueda servir todavía a su propósito, si el personal de enfermería puede lograr combinar la luz (habilidades profesionales) con la calidez que esta irradia (respuesta personal de ayuda).

"… si nosotras queremos ser reconocidas y que confíen en nosotras, debemos demostrar que si sabemos algo, porque si no, no estamos haciendo nada…" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería).

"… si queremos mantener un status o elevarlo nosotras también debemos prepararnos para ello…" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería).

"… todas tenemos que estar preparadas, enfermería nos hemos dejado quitar puestos, dejamos que otros lo hagan y nos hacemos las tontas, quedando relegadas, la finalidad es que nos preparemos, obtengamos conocimiento científico y poderlo aplicar al paciente…" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería).

Nuevamente se expresa esa lucha interna que tiene enfermería para ser reconocida, y se expresa en su necesidad de obtener cada día más conocimiento científico que no está de más, porque estamos en la consolidación de un modelo profesional autónomo en lo científico, en lo técnico y en lo administrativo. Me pregunto qué es para la enfermera obtener conocimiento científico y donde queda el cuidado humano? porqué esa eterna lucha con las otras profesiones, específicamente con la del médico, porque "debemos demostrar que si sabemos"?

Hoy vivimos un fenómeno con la creciente preparación académica que han tenido las enfermeras, no solo en nuestro país, sino en el mundo. Tenemos enfermeras con el nivel de doctorado en enfermería, y esto de alguna manera se espera que produzca un impacto positivo en la salud de la población, pero son pocas las investigaciones en Venezuela por no decir ningunas, que recojan de alguna forma el resultado que ha tenido la preparación de las enfermeras a lo largo de todos estos años, y el impacto que esta preparación ha dejado en la atención de los usuarios, ya sea a nivel asistencial o comunitario. El maltrato, la violencia, la falta de humanidad y compasión son quejas comunes en hospitales y centros de salud comunitarios.

Se sigue observando en nuestras comunidades, hospitales, falta de educación para la salud, del autocuidado, disminución de las prácticas cuidantes por parte de enfermería, etc. y no solamente desde la óptica de las mismas enfermeras, si no a través de la óptica de los otros profesionales de la salud. La enfermera se prepara cada día más, esperando que sus conocimientos se pongan en práctica en función del usuario que es la esencia de la enfermería y lo que se está observando es todo lo contrario, algunas enfermeras con su preparación buscan estar cada día más alejadas /os del usuario, solo le interesa elevar su status, escalar cargos, mejorar salario y ser reconocidos a nivel de los médicos.

"… la enfermera es capaz de realizar y ejecutar acciones de mayor importancia que pasar solamente una consulta o poner una inyección… no somos cachifa de nadie…" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería).

Al analizar estos textos, podemos inferir que la enfermera tiene una imagen distinta a la tradicional, (cachifa del médico, mano derecha del médico, cumple ordenes, etc.). Hoy en día es una persona hábil a cargo de múltiples funciones complejas. Cuida al usuario y se preocupa por él, participa en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades, protege de factores de riesgo, es asesora y maestra de salud, coopera con diversos profesionales del equipo de salud y actúa como vocero y defensor del usuario y no sólo con sus actividades fundamentales curar e inyectar; no obstante, la población reconoce a la enfermería como una profesión independiente, ya que espera de sus miembros que ejecuten tareas especiales y bien definidas, y eso mismo es lo que se espera de las demás profesiones relacionadas con la salud.

"… yo no soy ni la mano derecha ni la mano izquierda del médico…" (Enfermera que no realiza la clínica de enfermería)

En este otro texto, se pudo visualizar otra lucha que debe superar la enfermera y es que aparte de transformar su imagen y hacer visible lo invisible, es la lucha de poderes entre la medicina y la enfermería, entre la enfermera y el médico, y esto no es de ahora, esto nos viene desde hace mucho tiempo, ya que a través de la historia al médico lo han idolizado, lo han hecho dueño del cuerpo enfermo, del cuerpo sano, por lo que el espacio médico aun dominante, se identifica por tener una gran concentración de poder, ser burocrático, único y que despliega a los cuatro vientos un discurso médico, cerrado, monopolístico, poco democrático, individual, mercantilista, medicalizado, biológicista, altamente tecnológico entre otras características, al respecto Balestrini manifiesta que "…el espacio médico, se ubica en un sitial de honor en relación a otras prácticas discursivas que se despliegan en una totalidad social. Su código de poder, vinculado al fenómeno salud o enfermedad del ser social, le permite preservar en buen estado la fuerza de trabajo que necesita para su funcionamiento la dimensión productiva de la organización societal." (1999 P: 3).

Claramente quedó establecido, que el médico, o su discurso, sea cual fuese su ubicación espacio-temporal debemos entender que por la relación que tiene con los hechos de la vida o muerte, la salud o la enfermedad del hombre, además de mantener en buen estado la fuerza de trabajo ha cristalizado una gran concentración de poder. Esto le ha permitido la subordinación casi automática del individuo y de otras profesiones, como ha sido el caso de enfermería que durante años ha estado en esta situación.

…Florence Nigthingale creía que la enfermería guardaba una estrecha relación con la maternidad, ya que en ambas se empleaban las características naturales femeninas de cuidados, compasión y sumisión. Aunque creó un modelo teórico de enfermería, creía que la función de las enfermeras debía consistir en seguir las órdenes e instrucciones de los médicos y no tomar decisiones independientes. Consideraba que en la educación de las enfermeras debía hacerse hincapié en el cumplimiento de órdenes… (Leddy, 1984 P: 5)

Esta creencia constituyó un antecedente de vital importancia en la definición de las enfermeras como subordinadas de los médicos, y a la vez trajo consigo a través del tiempo frustración, rebelión, ya que los esfuerzos de enfermería en estos últimos años se han centrado en buscar la autonomía y conseguir la independencia de la profesión, tanto en el ejercicio profesional como en su desarrollo científico. Por tal motivo, en los discursos de las enfermeras se recogen las siguientes frases "…yo no soy ni la mano derecha ni la mano izquierda" (Enfermera que no realiza la clínica de enfermería), "… no somos cachifa de nadie" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería), y esto responde a la búsqueda de esa autonomía e identidad profesional. No podemos dejar de aceptar que aun hoy en día tenemos a la enfermera que quiere seguir en la misma condición que una vez definió Florence Nigthningale, lo que hace difícil la puesta en práctica de estrategias de salud liderizadas por enfermería como lo es la clínica de enfermería.

Durante siglos el médico ha ejercido una gran cuota de poder, porque él era el dueño del conocimiento, ya que el poder y saber se imbrincan mutuamente, no hay relación de poder sin la constitución de un campo de saber, ni saber sin relación de poder, y enfermería hoy día reconoce que ellas también son capaces de lograr ese poder y aplicarlo de manera positiva y no enfrentar una lucha entre profesionales como aun se percibe. El poder no es una propiedad, sino una estrategia, donde sus efectos son atribuidos, dispositivos, maniobras tácticas, técnicas, funcionamientos. Al respecto Foucault define el poder…

…como redes de relaciones de fuerza, siempre en tensión, que no deben entenderse sólo como un privilegio de la clase dominante, sino como el efecto de conjunto de sus posiciones estratégicas. Dicho efecto es acompañado por el grupo dominado, el que no siempre es obligado, el que no siempre es reprimido, ya que si el poder sólo dijera no, no se le obedecería… No debemos considerar el poder como un fenómeno de dominación compacto y homogéneo de unos individuos sobre otros, de un grupo sobre otros… (Foucault referido por Plebani, 2003 P: 2).

Sintetizando, se puede decir que el poder es una influencia, tomando a esta como una fuerza psicológica, una trampa interpersonal en la cual una persona actúa de modo tal que modifica el comportamiento intencionadamente y que puede ser positiva, a través del incentivo o la recompensa o negativa a través del temor, la amenaza, la fuerza.

"…de la formación de la enfermera, desde que siempre fue, como decían antes la mano derecha del médico, ellas se lo creyeron y se lo siguen creyendo, y yo como no soy la mano derecha de nadie…" (Enfermera que realiza la clínica de enfermería).

Este texto, precisa ser analizado a través de la relación saber-poder; el poder ejercido a fondo, implica necesariamente el manejo del saber que lo fundamenta y revitaliza (González, 2000, P: 273). Las ciencias médicas han logrado tal grado de sistematización y desarrollo, que el ser humano puede ser mirado, escrutado, seguido en su interioridad, con el propósito de conseguir sumisión, obediencia y sometimiento. La modernidad ha alcanzado tal nivel, que el saber puede proponerse como saber sobre el hombre y dominio sobre el cuerpo. Este saber y este poder, se traducen en la forma de organización de las instituciones que pretenden crear un tipo especifico de vigilancia, los textos así lo demuestran, siendo el médico el que concentra el saber y el poder, dentro de esta lógica, el médico es la figura que sabe y la enfermera es la que cumple ordenes, es su mano derecha porque ella ejecuta lo que el sabe, y esta forma de dominación es la que ha mantenido a enfermería en ese estado de subordinación.

En el campo de la salud, esa relación es competitiva y esa monopolización saber-poder en salud; responde a la estructura tecnocrática que sustenta el saber médico. El espacio médico, es un espacio social altamente estructurado lo cual supone, actores, roles y discursos muy formalizados institucionalmente y claramente delimitados, el espacio de enfermería aun se encuentra en construcción, ya que existe discrepancia en los roles que debemos cumplir, falta de una verdadera identidad profesional, un discurso que aun no convence a muchos, por lo que la relación poder-saber-sumisión, constituye el eje semiótico fundante de esa interacción, el médico es el que sabe, es el que manda, es el que arregla el cuerpo enfermo y la enfermera es la que cumple ordenes y ayuda al médico a arreglar al cuerpo enfermo, pero eso si, sin voz ni voto.

Existen enfermeras que ya no se sienten subordinadas a las acciones del médico, y ponen en práctica estrategias de salud como lo es la clínica de enfermería, pero aun, un gran número de ellas permanece y desea seguir en esas mismas condiciones que de alguna forma han perjudicado el avance de la profesión.

En relación a todo lo antes expuesto, se han identificado algunas fortalezas y debilidades en la implementación de la clínica de enfermería a partir de la representación rastreada. Se identificaron a través de esta, fortalezas y debilidades que van desde la necesidad de recursos tanto humanos como materiales, como aquellas debilidades subsumidas bajo los textos como lo son, la falta de identidad e imagen de enfermería, necesidad de reconocimiento, saber y poder, la práctica de enfermería como respuesta a la subsistencia y que todas giran alrededor de la categoría central como lo es la clínica de enfermería como trampolín al reconocimiento social, porque en el fondo de estas narrativas, la enfermera busca que se reconozca su trabajo. Las debilidades identificadas no han permitido el total desarrollo de la enfermera y por ende de tan importante estrategia de salud, lo que da como resultado que no se haya logrado que se aperturen otros consultorios de enfermería.

Los cambios que están ocurriendo en la sociedad y en la organización de los sistemas de salud, y en las demandas por transformar los modelos de intervención de enfermería y la mayor conciencia de la población sobre sus derechos en salud constituyen retos en el presente y futuro de la enfermería, independientemente de las denominaciones que asuma este personal en diferentes partes del mundo: Licenciadas, enfermeras, técnicos, profesionales, y la diversidad de roles que desempeñen desde la atención primaria hasta los cuidados intensivos, todo esto constituye el pilar fundamental sobre el cual se asientan los servicios de salud.

En el discurso de las enfermeras existen limitaciones que de alguna manera no permiten el desarrollo completo de esta estrategia. Las dos enfermeras entrevistadas no se muestran muy dispuestas a correr riesgos, tratar de cooperar con otros profesionales de la salud representa un riesgo menor que el ejercicio autónomo, pero los profesionales deben ser capaces de manejar la ambigüedad y la diversidad para poder hacer juicios acertados y tomar buenas decisiones en la práctica; así mismo, requieren conocimiento y habilidades para emplear el proceso político y obtener el poder. La falta de voluntad para correr riesgos (basada en conocimientos sólidos) y hacer uso del poder político, constituyen los principales obstáculos para la práctica autónoma y segura de la enfermería, en este caso el desarrollo total de tan importante estrategia de salud como lo es la clínica de enfermería, como espacio para concretar los postulados filosóficos de Alma Ata.

CONCLUSIONES

.- La clínica de enfermería surge como respuesta a la necesidad de ampliar la oferta de servicios de salud a toda la población, dando respuesta a lo establecido en la Declaración de Alma Ata (1978).

.- La clínica de enfermería representa una fortaleza para el usuario, para el estado y para enfermería, ya que estos espacios apuntan a la integralidad de la atención de la salud.

.- La clínica de enfermería rompe con esquemas viejos que solo apuntaban a una atención fragmentada, brindándole hoy al usuario, familia y comunidad, la capacidad de decidir que tipo de servicio desea y que dé respuesta a su necesidad de salud de una manera integral.

.- La clínica de enfermería forma parte del cambio de paradigma de una planificación normativa, centrada en la enfermedad y en los servicios a una planificación de tipo estratégica, centrada en las necesidades de la comunidad. Las acciones desde esta perspectiva deben planificarse desde la gente para la gente y con la gente (Planificación estratégica situacional).

.- La clínica de enfermería ofrece a la población adscrita a una zona básica de salud, la atención individualizada de enfermería para promover, prevenir y resolver las necesidades de salud sentidas y detectadas.

.- Enfermería está desempeñando su papel dentro de la APS aunque poco visible, ya que se hace necesario la apertura de otros consultorios de enfermería en aquellos municipios que aun no han puesto en práctica esta estrategia y poder medir el impacto de la misma en la población aragueña.

.- La enfermera a través de estos espacios pone en práctica todo su potencial, desarrollando su autonomía profesional, utilizando las herramientas como las teorías de enfermería, sus modelos y el proceso de atención de enfermería (P.A.E.), permitiendo una interacción entre la enfermera y el usuario que asiste a esta consulta.

.- Con la implementación de esta estrategia surgió un cierto rechazo de otros profesionales de la salud como los médicos/as, intuímos que esto se deba a un cierto recelo como consecuencia a la perdida de poder, el cual tradicionalmente ha estado en manos de los médicos. Poder hegemónico que selló la modernidad y consolidó la visión biológicista-mecanicista de la vida y de la muerte como territorio exclusivo del médico/a.

.- La falta de recursos humanos, materiales, espacios físicos, además de la no aceptación de esta estrategia por parte de otros profesionales de la salud, constituyen debilidades para la apertura de consultorios en aquellos municipios en Aragua donde no se ha implementado esta estrategia. Estas limitaciones, nos dicen del carácter tecnocrático de la clínica de enfermería; las enfermeras entrevistadas quieren tener un consultorio, quieren ser jefas, lo que estaría gestando un nuevo modelo de burocracia en el área de enfermería, por lo que se hace necesario reflexionar al respecto.

.- La necesidad de reconocimiento social evidenciado en ambas enfermeras, representa una debilidad para la total implementación de la clínica de enfermería. Observándose desmotivación, salario no ajustado a las funciones que realiza la enfermera, falta de movilidad profesional, etc.

.- La práctica de enfermería es vista en este estado como una respuesta a la subsistencia, la profesión permite tener un ingreso, tener casa, carro, etc. Se observa en las entrevistadas un marcado descuido por el cuidado humano. Esta debilidad de alguna manera está limitando el logro de los objetivos que se propone la clínica de enfermería, como lo es el rescate de lo humano, quedando subsumido a otros intereses.

.- La enfermera no se siente aun segura de sí misma como agente del cambio. El haber estado en una relación de permanente subordinación frente al poder médico, frena su autonomía.

.- Se observa una cierta incapacidad para comprender el significado de la interdisciplinaridad. En consecuencia, las enfermeras se limitan a sus labores no mostrando motivación por la dinámica que exige un trabajo en red y dentro de equipos de salud.

.- A través de las Historias de Práctica de Vida realizadas a las dos enfermeras, se logró recoger un material amplio y valiosísimo que dieron respuesta a los objetivos planteados en la presente investigación, pero aun quedaron textos que evidencian sellos o representaciones sociales que marcan nuestra profesión y que de alguna manera limitan el desarrollo de estrategias de salud que logren obtener impacto en la salud de la población aragueña, está en manos de nosotras mismas las enfermeras y enfermeros romper esos sellos y que este material recopilado que se analizó y aquel que se dejó de analizar pueda servir de avance a otras investigaciones.

.- El valor social de la enfermera como gerentes al servicio de la salud, exige actuar con profesionalismo, con un compromiso que le encamine a buscar nuevas estrategias para superar sus propias limitaciones y poder alcanzar tanto la misión personal como la misión de las organizaciones de la salud.

RECOMENDACIONES

.- Desconstruir y construir con los profesionales de enfermería las representaciones sociales encontradas en los discursos de las dos enfermeras, con el fin de hacer una reflexión profunda sobre lo evidenciado en torno a la clínica de enfermería en este estudio.

.- Dar a conocer a los demás miembros de la organización de salud, sobre los resultados de la presente investigación.

.- La organización tiene la responsabilidad fundamental de analizar y planificar la asignación de recursos materiales y humanos necesarios para la apertura de otros consultorios de enfermería en el estado Aragua.

.-Con el fin de garantizar la permanencia de los consultorios de enfermería ya implementados, se deberán planificar estrategias motivacionales que resulten atractivas a estos profesionales de la enfermería, que les permita obtener movilidad profesional dentro de la organización, sin descuidar el sentido de esta práctica cuidante: El cuidado humano.

.- Brindar oportunidades para avanzar en la carrera, tanto en la enfermería clínica, comunitaria, así como en la administración de los servicios de enfermería.

.- Fomentar una mayor participación de las enfermeras en este tipo de estrategias, y a la vez tomar decisiones sobre atención del usuario, administración y manejo de la institución.

.- Promover a nivel de los medios de comunicación, la misión que cumple la clínica de enfermería, con el fin de aumentar su cobertura en aquellos municipios donde ya está implementada y motivar al resto de los profesionales para la apertura de consultorios en otros municipios.

.- Promover a nivel de las universidades del País, formadoras de recurso de enfermería la estrategia de Clínica de Enfermería, con el fin de dar a conocer este importante avance en nuestra profesión y dar a conocer la experiencia que tiene el estado Aragua en ofertar este servicio de enfermería de manera integral, que garantiza respuesta al usuario que así lo demande, todo esto con el objetivo de preparar a este recurso y que una vez egresado se motive a la apertura de otros consultorios.

.- Incentivar la investigación científica basada en la evidencia obtenida a través de estudios en el área, con el fin de formar e informar a las enfermeras y demás miembros del equipo de salud sobre la importancia de la clínica de enfermería como estrategia para acercarnos a lo deseado en Alma Ata y contribuir a ir vislumbrando un sistema de salud único e integral que responda a las necesidades sentidas de las comunidades. Rescatando el cuidado humano como esencia del quehacer de la enfermería.

.- El sistema de servicios de salud se encuentra en un período de transición, representado por el cambio de la orientación del sistema de la enfermedad a la salud. A causa del consenso cada vez mayor dentro de la enfermería de que se trata de una ciencia única en su objetivo de elevar al máximo el potencial de salud, la profesión de enfermería deberá asumir la responsabilidad de realizar contribuciones importantes dentro del sistema de servicios en constante evolución y la Clínica de Enfermería es una de ellas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ARRAIZ, Reyna: (2003), Participación de enfermería en la atención de las

usuarias en la posada materna "Doña Ana" Biscucuy. Edo. Portuguesa

Ponencia IV Jornadas de Simulación en Gestión y Liderazgo en enfermería,

Falcón.

Asociación Andaluza de Enfermería comunitaria (ASANEC): (2001), Necesidades

de Salud en Atención Primaria, España.

BALESTRINI, Mirian: (1999), El discurso médico en el capitalismo, (Algunas de

sus premisas constitutivas), BL Consultores asociados, Servicio Editorial, Caracas.

CAMPOS, Sylvia: (1997), Sistema de enfermería de apoyo educativo a la familia

para la evaluación del desarrollo psicomotor en lactantes. Escuela de

enfermería Pontifica Universidad Católica. Chile.

Consejo Internacional de Enfermería (C.I.E.): (2001), El desarrollo de la carrera

profesional de enfermería, Ginebra.

CONTRERAS, Floreal: (1997), La Región Sanitaria del estado Aragua, apuntes

para su historia, Maracay.

COOK, Thomas y S. REICHARDT: (1990), Métodos Cualitativos y Cuantitativos

en Investigación Evaluativa, Ediciones Morata, Madrid.

CORDOVA, Víctor: (1995), Hacia una sociología de lo vivido, Editorial

TROPYKOS, Caracas.

Corporación de Salud del Estado Aragua (CORPOSALUD-ARAGUA): (2001), II

Convención colectiva de trabajo entre la Corporación de salud del estado

Aragua y las enfermeras y enfermeros que laboran para las instituciones o

Servicios autónomos, Maracay.

CORRALES, David y otros: (2000), El debate sobre la organización, las funciones

y la eficiencia de enfermería en Atención Primaria, Atención Primaria Vol. 25,

número 4, España.

DURKHEIM, Emile: (1898) Las representaciones colectivas de Emile Durkheim,

(Extraído Mayo 2.004), http://www.Monografìas.com/trabajos10/repso/repso.shtm.

FIGUERA, Evelia: (2000), Gerencia y Cuidado Humano. Revista de Enfermería

Activa. Año 1, Número 2, Venezuela.

GONZALEZ, María: (2001), Descubrimiento o verificación.¿antagonismo o

coexistencia pacifica?. (Hacia una mejor comprensión del Método Cualitativo),

Universidad de Carabobo. La Morita.

GONZALEZ, María: (2000), El Discurso Médico a finales de milenio.

Representaciones Sociales. Tesis para optar al titulo de Doctor en Ciencias

Sociales de la U.C.V. Caracas.

GUIRAO, José: (1998), La Consulta de Enfermería: Aparición, implantación y

desarrollo en España, Arnedillo.

GUIRAO, José: (1993), Diagnóstico de Enfermería en una consulta de enfermería

de Atención Primaria. Estudio Descriptivo, España.

HERNANDEZ, Francisca y otros: (2002), La Enfermería en la historia. (Un

análisis desde la perspectiva profesional), Universidad Complutense de Madrid,

España.

HURTADO, Ivan. y J. TORO: (2001), Paradigmas y Métodos de investigación en

tiempos de cambio, Epistema Consultores Asociados, 4ta. Edición, Carabobo.

KJERVIK David. Y I. MARTINSON: (1979), Women in Stress: A Nursing

Perspective, Nueva York.

KLAINBERG, María: (2001), Enfermería Salud Comunitaria, Editorial McGraw-

Hill Interamericana, Colombia.

LA CRUZ, Mirian: (2003), Memoria y Cuenta Coordinación de Enfermería

Municipio Libertador-Lamas, Aragua.

LEDDY, Susan: (1985), Bases Conceptuales de la Enfermería Profesional, OPS.

Washington.

Ley de Salud del Estado Aragua: (1995), Gobernación del estado Aragua.

LOPEZ, Nora: (1999), Modelo de Atención Integral. Cuadernos de la Reforma del

Sector Salud, Volumen 1, Número 3, Caracas.

LOPEZ, Nelson y otros: (2003), La imagen y visibilidad de la enfermera en

Venezuela. Federación de Colegios de Enfermeras y Enfermeros de Venezuela.

LUNA, Flor: (1996), Autocuidado universal en la familia del paciente con

tuberculosis: Efectividad de un modelo de atención de enfermería, Universidad

Nacional de Trujillo, Perú.

MARTINEZ, José: (1998), Implantación de la Consulta de Enfermería en el

Servicio Navarro de Salud, Osasunbidea, España.

MARTINEZ, Miguel: (1989), Comportamiento Humano. Nuevos Métodos de

Investigación, Editorial Trillas, México.

MAYURE, Yakeline y otros: (2002), Opinión de los adolescentes, representantes y

maestros sobre la apertura de una clínica de enfermería dirigidas a la

atención de los en el ambulatorio urbano tipo III "La Curucieña", Ponencia de

las IV jornadas de simulación y liderazgo en enfermería, Falcón.

Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS): (1999), Manual del Auxiliar de

Medicina Simplificada, 9va. Edición, Venezuela.

MOSCOVICI, Serge: (1984), Representaciones Sociales, (Extraído Mayo 2004),

http://www.encolombia.com/FOC2.1.htm.

Organización Mundial de la Salud (OPS.): (1978), Atención Primaria de Salud.

Alma Ata.

Organización Panamericana de la Salud: (1997), Declaración de la Enfermería

Comunitaria a los Países Andinos, Bogotá.

PEREZ, Mina: (2002), Profesionales de la enfermería gozan de alta demanda

laboral, El Nacional, Cuerpo B, Venezuela.

PLEBANI, Viviana: (2003), El poder pasa por nosotros, Revista electrónica

semestral de enfermería, Número 3. Argentina.

RIEHL Joseph y SC. ROY: (1980), Conceptual Models for Nursing Practice,

Nueva York.

RODRIGUEZ, Gilberto: (1999), Atención Integral. Conceptualización, Normas

y Procedimientos, MSDS, Caracas.

RUSQUE, Ana: (1995), De la diversidad a la Unidad en la Investigación

Cualitativa, Ediciones FACES, UCV, Venezuela.

SACOTO, Fernando: (1997), El Impacto de la Globalización y el proceso de

Reforma Sanitaria, Federación Ecuatoriana de Enfermeras y Enfermeros,

Ecuador.

SALAZAR, Francisca y otros: (1998), Integración familiar en la consulta de

enfermería a la madre y el recién nacido, Universidad Federal de Sao Pablo,

Brasil.

SANTAMARÍA, Rosa: (1997), El Impacto de la Globalización y el proceso de

Reforma Sanitaria, Federación Ecuatoriana de Enfermeras y Enfermeros,

Ecuador.

SARABIA, Bernabé: (1985), Historias de Vida, Revista Española de Investigaciones

Sociológicas. España.

SEPULVEDA, Elmelinda: (2000), Historia de la enfermería desde una

perspectiva bioética. Universidad de Concepción. Chile.

STRAUSS, Anselm y J. CORBIN: (2002), Bases de la Investigación Cualitativa.

(Técnicas y procedimientos para desarrollar la Teoría Fundamentada), 2da.

Edición, Editorial Universidad de Antioquia, Colombia.

TOVAR, Moira y F. GARCIA: (2002), Guía para la atención del usuario en la

clínica de enfermería, Corposalud-Aragua. Maracay.

VANEGAS, Salvador: (Febrero, 2004), Planificación Estratégica,

http://www.geocites.com/svg88.

VICENTE, Sara: (1997), Visión y Misión de la Enfermera en la Atención

Primaria de Salud, Federación Ecuatoriana de Enfermeras y Enfermeros,

Ecuador.

ANEXOS

ENTREVISTAS

Entrevista #: 01

Fecha: 26-04-03

Hora Comienzo: 4.00Pm

Hora Finalización: 4.50 Pm

Lugar: Su Vivienda

UNIDAD DE ANÁLISIS: ENFERMERA QUE REALIZA LA CLÍNICA DE ENFERMERÍA (1)