Modelo de Psicoterapia Constructivista para Trastornos del ánimo (página 2)

En nuestro país, la Depresión, es la segunda causa de AVISA en mujeres (años de vida saludable perdidos por discapacidad y muerte prematura). Esta patología es al menos dos veces más frecuente en mujeres que en hombres y tiene elevados costos directos e indirectos. Es responsable de un tercio de los días de trabajo perdidos debidos a enfermedad, concentrando más del 40% de las licencias médicas y representa al menos un 25% de las consultas de médicos generales en la Atención Primaria (MINSAL, 2001)

1.7.1. Estudios de prevalencia

En Chile existen dos estudios de prevalencia de trastornos psiquiátricos en población general (MINSAL, 2006; Retamal, P., 2003):

• Estudio de Trastornos Mentales comunes en Santiago, que utiliza la entrevista estructurada CIS-R, sobre una muestra de 3.870 habitantes de entre 16 y 64 años. Entrega prevalencia de una semana para la depresión mayor: 5,5%,(2,7% para hombres y 8,0% para mujeres), según criterios CIE-10.

• Programa Nacional de epidemiología psiquiátrica, que llevo a cabo estudios epidemiológicos en cuatro ciudades de Chile (Santiago, Iquique, Concepción y Cautín). En conjunto se recogió información sobre la prevalencia de vida durante seis meses para diversos trastornos mentales. Los rangos de las prevalencias de vida encontradas variaron entre 12,4% y 20,6% para el conjunto de trastornos afectivos. La depresión mayor osciló con prevalencias de 7,6% hasta 16,3%. Mientras la distimia se ubicó entre 5,9% y 8,8%. La enfermedad bipolar mantuvo, en general una prevalencia entorno al 1%. Las prevalencias de seis meses se mantuvieron en rangos altos. Entre el 4,5% y el 11,4% de la población había sufrido algún trastorno del ánimo en los seis meses previos al estudio. La depresión se presentó entre el 4,2% y el 8,1%; mientras la distimia tuvo cifras más homogéneas entre 2% y el 3,6%.

Existen otros estudios en poblaciones específicas: prevalencia de Trastornos Depresivos (DSM III-R) en consultantes de un policlínico general con prevalencia puntual de 14,7% para hombres y 30,3% para mujeres. Trastornos depresivos asociados al puerperio que revela una prevalencia de "Depresión Posparto" que va entre 27,7% en mujeres de nivel económico alto hasta 41,3% en mujeres de nivel económico bajo. En estudiantes de enseñanza media (adolescentes) utilizando en Inventario de Beck se encontró un 13,9% de síntomas depresivos en hombres y 16,9% en mujeres de dos liceos del área sur de Santiago. En mujeres de mediana edad (45-55 años) de Temuco, tomadas de listados de centros de madres e Isapres la prevalencia de síntomas depresivos fue de 43,3% (MINSAL, 2006).

En Chile se encuentra publicado el Estudio de Carga de Enfermedad que revela que los cuadros depresivos ocupan el 10º lugar entre las principales causas de discapacidad en población general medida a través de los AVISA (años de vida ajustados por discapacidad que incluye años de vida perdidos por muerte prematura y años perdidos por discapacidad). Los datos desagregados por sexo muestran que los trastornos depresivos ocupan el segundo lugar entre las mujeres. Este mismo indicador revela que los suicidios ocupan el undécimo lugar entre las causas de discapacidad en los varones. Considerando solamente los años de vida perdidos por discapacidad (AVPD) los trastornos depresivos ocupan el tercer lugar general y el primer lugar entre las mujeres (MINSAL, 2006).

Dentro de los factores psicosociales que inciden en la prevalencia de los trastornos depresivos, destacan (Retamal, P., 2003):

• 1. Sexo: Es un hecho reconocido la preponderancia del sexo femenino en la prevalencia, incidencia y riesgo mórbido de la depresión. Los estudios en distintas culturas apuntan, en general a una relación dos mujeres por cada hombre afectado por depresión. Se ha considerado a las experiencias adversas en la infancia, la presencia de trastornos depresivos y ansiosos en la infancia y adolescencia, los papeles socioculturales relacionados con experiencias adversas y los atributos psicológicos que se relacionan con vulnerabilidad a las situaciones estresantes de la vida, como también las habilidades de enfrentamiento de éstos, como factores predisponentes de depresión en las mujeres. Factores de tipo genético o biológico, así como un pobre apoyo social no serían tan importantes. Por último, se ha propuesto que los eventos estresantes son importantes como riesgo de padecer depresión en jóvenes de ambos sexos.

• 2. Edad: La edad promedio de inicio es a los diez años. Para la distimia el inicio es más variable pudiendo ser en la infancia, en la adolescencia o en la adultez temprana. Existe una relación inversa entre la edad de inicio del trastorno y el tiempo transcurrido antes de consultar. Con inicios más tempranos y mayo el retardo en consultar, hecho de graves implicancias para el tratamiento, por el desarrollo de complicaciones y discapacidad. Es en la adolescencia media, cuando aumentan los casos entre las mujeres, originando la diferencia por sexo.

De los estudios en Chile, aparece el tramo de los 40 a 59 años como el más vulnerable.

• 3. Estado Civil: La depresión mayor se presenta con mayor frecuencia en personas solteras o separadas. Existen estudios que muestran niveles menores de psicopatología en casados que en solteros.

• 4.  Factores socioeconómicos: Habría una tendencia a la asociación de mayores prevalencias de patologías con menores niveles de ingresos.

• 5. Raza: Los estudios en Chile han incluido a la población mapuche. Aunque esta resultó con una mayor prevalencia general de trastornos mentales, los cuadros afectivos fueron menos frecuentes que en la población no mapuche.

• 6. Salud física: Ésta tiene un gran impacto sobre el ánimo y la sensación de bienestar. Consecuentemente los niveles de trastornos depresivos en los ancianos hospitalizados con enfermedades médicas son más de 10 veces la reportada en la comunidad. Los pacientes con enfermedades físicas crónicas tienden a tener mayor frecuencia de depresión, como quedo de manifiesto en el Estudio de Consultantes de atención primaria. En este tipo de pacientes, en la muestra de Santiago de Chile la prevalencia de un mes de depresión mayor resulto ser de 34,8% la que en mujeres llego a 48, 5%.

• 7. Educación: Mayores prevalencias parecen ligadas a bajo nivel educacional.

• 8. Estado ocupacional: los desempleados presentan niveles mucho mayores de patología mental que quienes están empleados.

• 9. Urbano-Rural: Se observan menores prevalencias en áreas rurales que urbanas.

Otros datos de Epidemiología (MINSAL 2007):

• La prevalencia de trastornos depresivos en la población general mayor de 15 años es de 7.5% a 10% en nuestro país.

• 30% de las personas consultantes en el nivel primario de atención sufren cuadros depresivos.

• Las tasas de prevalencia de Depresión en personas que sufren otras enfermedades físicas de gravedad son aún más elevadas.

• La Depresión es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres.

• Es más alta la prevalencia en el grupo de 20 a 45 años.

• 75% de las personas que sufren Depresión concurren a los Consultorios de Atención Primaria.

• La tasa de reconocimiento en el nivel primario es inferior al 60%.

• Menos del 35% de las personas con depresión detectada, reciben tratamiento efectivo en el Nivel Primario de Atención.

• Menos del 20% de las personas en tratamiento lo continúan por más de 4 semanas (se estima que el tratamiento debe prolongarse como mínimo por seis meses).

Impacto de los Trastornos Depresivos:

• La disminución de la capacidad para funcionar adecuadamente es más elevada que la que se presenta con otras enfermedades crónicas (exceptuando las cardiovasculares) como artritis, dolores de espalda, diabetes e hipertensión arterial.

• Los pacientes que sufren trastornos depresivos informan que sus relaciones íntimas son poco satisfactorias, al igual que su interacción social. Tienen limitaciones funcionales y dificultades para desarrollar sus actividades cotidianas. Les resulta difícil afrontar los problemas familiares (conyugales y la crianza de los niños) y los relacionados con las responsabilidades laborales.

• La depresión puede aumentar la disposición de las personas hacia otras enfermedades y el dolor físico.

• 60% de los suicidios informados ocurren en relación con un trastorno depresivo y éstos representan, probablemente, sólo una fracción de las muertes autoinfligidas provocadas por la depresión.

• Los costos asociados con los trastornos depresivos son muy elevados, siendo mucho menos importantes los directos (fármacos antidepresivos, psicoterapias, etc.) que los indirectos (utilización de servicios de salud, ausentismo laboral, disminución de productividad en el trabajo, muerte prematura por suicidio).

Dado que la prevalencia de los trastornos de depresión es alta y que los costos sociales son elevados, es por lo que consideramos importante desarrollar técnicas terapéuticas grupales que sean integrales, económicas y específicas para este trastorno.

Modelo explicativo

2.1. Metateoría Constructivista Cognitiva (Yáñez et als, 2001)

Los conceptos fundamentales de la presente memoria, se fundan en la perspectiva de la Metateoría Constructivista Cognitiva, desarrollada por Yáñez, J. & Cols., que representa, dentro del enfoque cognitivo, el modo más integral de abarcar al ser humano.

En primer lugar, una metateoría corresponde a una propuesta de orden epistemológico[4]que da cuenta del conocimiento desde una perspectiva, que permite entenderlo como un contenido factible de ser vehiculado a través de una estructura simbólica tal como el lenguaje, las matemáticas o cualquier otro sistema de codificación que facilita la consensualidad de las categorías con las que nos referimos a la realidad (Yáñez, J., 2005). Siguiendo con lo anterior, Mahoney (1997, Pág. 132 en Yáñez 2005), señala: "嵮a metateoría no es una única teoría o un sistema conceptual monolítico, sino una familia de teorías relacionadas entre sí, que comparten una serie de afirmaciones y presupuestos. Es, si se quiere, un campo de abstracciones que reconoce una infinita diversidad de teorías individuales, dentro de los límites impuestos por las características conceptuales que definen esa metateoría."

La Metateoría Constructivista Cognitiva es una propuesta teórica, que pretende enfatizar que el sujeto humano, a través de estructuras cognitivas a priori, instaladas como resultado de su particular ontogenia y filogenia, establece una relación con la realidad, cuyo resultado son sistemas de conocimiento organizados a partir del lenguaje, que convertido en vehículo simbólico abstracto, le posibilita la coordinación de experiencias internas con la comunidad de relaciones interpersonales en que está sustentado (Yáñez & cols., 2001).

El hecho de organizar la realidad[5]en un sistema lingüístico, es lo que permite al sujeto, por una parte abrir la posibilidad de hacerla consensual, y por otra apropiarse de ella a través de construcciones progresivas coherentes con la propia organización, tanto así que puede atribuir la condición de ser "objetiva", aún cuando no sea otra cosa que el resultado de su propio vivir (Ibidem, 2001).

Por otra parte, el ser humano, mientras está en esta dinámica constituyente (estructuras internas de conocimiento, ontogenia, filogenia, medio ambiente social y lenguaje), no solo aprehende una noción de lo real, complementariamente adquiere una noción de si mismo distinto de los otros, en la reciprocidad interpersonal (Ibidem, 2001).

En el Constructivismo Cognitivo, la referencia a lo constructivista pretende hacer énfasis en la naturaleza activa y proactiva[6]del conocimiento. El aspecto cognitivo hace hincapié en que estos procesos de conocimiento "son el resultado del emparejamiento continuo entre la información que llega y los esquemas contextuales que resultan del nivel tácito y explicito del conocimiento" (Guidano y Liotti en Mahoney, 1998 en Yáñez & Cols., 2001). Cabe señalar que en el Constructivismo cognitivo se considera que la experiencia humana está siendo vivenciada constantemente a través de dos niveles distintos, simultáneos e interactúantes de procesamiento de la información. Un nivel emocional, inmediato y principalmente inconsciente, y un nivel semántico y analítico principalmente consciente que se refiere a la experiencia inmediata y la reordena en función de mantener la coherencia del sí mismo.

La característica principal del constructivismo aplicable al constructivismo cognitivo en particular, es la aseveración que todo fenómeno cognitivo (desde la percepción y la memoria a la solución de problemas y la conciencia) implica procesos activos y proactivos. El organismo es un participante activo en su propia experiencia así como en su aprendizaje. Somos constructores de las realidades personales, desde y hacia las cuales respondemos (Mahoney, 1991 en Yáñez & Cols., 2001). Es esta condición del sujeto la que nos abre perspectivas para una psicoterapia efectiva y productiva en el alivio de las "dolencias psíquicas" (Yáñez & Cols., 2001).

Desde el Constructivismo Cognitivo, se asume que en el modelo Cognitivo, en términos genéricos, están representados los distintos momentos más característicos de su desarrollo, cuestión que ha implicado cambios relevantes tanto en las matrices disciplinares explicativas, como en sus alcances como objeto, modelo y factores aplicados (Yáñez, 2005). Ello implica que cuando se habla de evolución del modelo Cognitivo, se alude a sus fundamentos Conductuales, Cognitivo Conductual o Clásico, Cognitivo Interpersonal y Cognitivo Constructivista; que en rigor se constituyen en los paradigmas[7]relevantes que integran la metateoría Constructivista cognitiva. Cabe destacar que esta Metateoría además de sistematizar los diversos cambios conceptuales ocurridos en el modelo (Yáñez & Cols., 2001); visualiza estos cambios, no como un mero desarrollo histórico donde las nuevas propuestas de cada etapa han ido borrando a las antiguas, sino más bien, como supuestos que coexisten y son posibles de utilizarse terapéuticamente cuando nos vemos enfrentados a las necesidades de los pacientes (Kühne, 2000 en Cayazzo y Vidal, 2002), desde los distintos niveles experienciales del sujeto: lo interpersonal, conductual, cognitivo, y emocional. Todo lo anterior es el fundamento de la construcción del modelo de psicoterapia grupal para trastornos del ánimo, ya que se utilizan distintas técnicas, provenientes de distintas teorías, que a su vez pertenecen a distintos momentos coexistentes y pertenecientes a una metateoría integradora (Constructivista Cognitiva). Es así como en un mismo taller coexisten tanto técnicas cognitivas – conductuales (Ej. actividades agradables), como técnicas de auto-observación (Ej. Exploración experiencial).

Por último, la Metateoría Constructivista cognitiva, se fundamenta en un modelo cognitivo en evolución, que se ha ido complejizando, en la medida que ha integrando e incluido, en su desarrollo, distintos aspectos teóricos y técnicos, que conforman distintos paradigmas, que se enlazan e integran dentro de un solo cuerpo y unidad (Metateoría) que continúa en evolución.

A continuación se analizan en detalle las características de cada uno de los paradigmas teóricos o momentos de la evolución del modelo cognitivo (Yáñez et als 2001).

2.2. Paradigmas teóricos

2.2.1. Período Conductual

Desde 1896 hasta 1938 comienza un periodo que se caracteriza, a nivel teórico, por el desarrollo de las leyes del condicionamiento clásico (Pavlov) y la formulación de la ley del efecto (Thorndike) (Labrador y cols 1999). Pero no es hasta principios de los años 20 que el psicólogo norteamericano J. B. Watson, estableció las bases paradigmáticas respecto de la teoría y metodología de la que sería una de las principales corrientes en psicología: el conductismo. Este movimiento, que adquiere especial relevancia en la década del "50, es una expresión de la tradición filosófica positivista, es decir, considera la existencia de un mundo real y cognoscible que existe independiente del sujeto y que esta regido por reglas inmanentes (Yáñez, J., Gaete, P., Harcha, T., Kühne, W., Leiva, V. & Vergara, P., 2001). Watson sienta las bases de dos tipos de conductismos: el metafísico y radical, que se relacionan con una postura epistemológica en que los postulados principales (Mahoney, 1983 en Yáñez, 2005) son:

• Se niega la existencia de la "mente" y de los "estados mentales".

• Toda la experiencia puede reducirse a secreciones glandulares y movimientos musculares.

• Toda la conducta humana se encuentra determinada casi exclusivamente por las influencias ambientales (aprendizaje, principalmente a través de los principios del condicionamiento clásico), más que por factores heredados o biológicos.

• Los procesos conscientes (fenómenos encubiertos), en caso de existir, se encuentran más allá del campo de la investigación científica.

Así, todo cuanto no se pueda observar ni medir queda fuera del alcance de la psicología como ciencia, es decir, todo constructo o mecanismo subyacente, tales como la mente o la conciencia. Luego, apelando al método científico, desde la observación se pueden establecer leyes acerca del comportamiento humano y, según las cuales, se podría predecir la conducta de un sujeto. Por esta razón, en este período se plantea la concepción de sujeto como un sujeto mecánico y pasivo. En este sentido B. F. Skinner, señala respecto del sujeto: "no es un agente originador; es un locus, un punto en el que coinciden muchas condiciones genéticas y ambientales con un efecto conjunto" (1987, Pág. 185 en Yáñez 2005, Pág. 52).

Respecto al condicionamiento operante, Skiner lo define como una forma de aprendizaje en la que la consecuencia (el estímulo reforzador) es contingente a la respuesta que previamente ha emitido el sujeto. De acuerdo con Skiner, la conducta debe ser explicable, predecible y modificable atendiendo a las relaciones funcionales con sus antecedentes y consecuentes ambientales, rechazando las explicaciones basadas en constructos inferidos internalistas como carentes de utilidad. (Labrador y cols., 1993)

Bajo el paradigma conductual se desarrollan las terapias de conducta o modificación de conducta que se basan en los conocimientos de la psicología experimental. Estas consideran que las conductas normales y anormales están regidas por los mismos principios, por lo tanto se pueden someter a evaluación objetiva y verificación empírica. Se utilizan procedimientos para disminuir o eliminar conductas desadaptativas e instaurar o incrementar conductas adaptativas (Labrador, 1986 y 1990)

Aunque el paradigma conductual es aún válido y sus fundamentos siguen vigentes en la actualidad, esta corriente ha perdido preeminencia debido al reduccionismo que emplea a la hora de configurar el objeto de estudio. La serie de ideas divergentes como la imposibilidad de seguir negando la existencia de los procesos subyacentes que mediaban entre estímulo y respuesta, presionaron a este paradigma, lo que trajo consigo un vuelco teórico de gran magnitud y un reordenamiento importante que mantuvo la adherencia al método científico. Aparece así el paradigma Cognitivo Clásico que expande su objeto de estudio, incorporando a la llamada "caja negra" los procesos mediacionales, que Watson tanto rehusó.

2.2.2. Período Cognitivo Clásico

El enfoque Cognitivo Clásico, propio de este período, surge con la revolución cognitiva de los "70. Estos años están marcados por la incorporación de variables cognitivas en la explicación de los problemas comportamentales y su tratamiento. Se pueden distinguir dos enfoques, por un lado los que consideran que estos eventos internos están determinados por las mismas leyes E-R que las conductas manifiestas como Cautela, que sobre esta base propuso las técnicas de condicionamiento encubierto. Por otro lado, autores como Beck, , Meichenbaum o Mahoney que consideran que las cogniciones tienen un rol causal en la conducta y no se explican únicamente por procesos de condicionamiento. Esta orientación parte del supuesto de que la actividad cognitiva determina el comportamiento. Dentro de ella existen muchas diferencias al enfocar los aspectos cognitivos, ya que unos se centran en estructuras, creencias o supuestos básicos como principales entidades causales de las emociones y la conducta (Ellis, 1962; Beck1976) otros en procesos tales como solución de problemas (D`Zurrilla 1986) o contenidos del pensamiento: auto-instrucciones, pensamientos automáticos (Meichenbaum, 1977; Beck, 1976).

Esta corriente al igual que el conductismo, conserva una epistemología positivista, planteando la existencia de una realidad independiente del sujeto y cognoscible mediante la dotación sensorial (observación) y la razón. Sin embargo, el cambio importante con respecto al período conductual se da a nivel paradigmático en cuanto a la ampliación del objeto de estudio y de la metodología de conocimiento. Este reordenamiento paradigmático hace necesario, por tanto, explicarse la complejidad del ser humano ampliando el objeto de estudio, incorporando entonces las llamadas variables mediacionales[8]que como dice su nombre "median" entre estímulo y respuesta del sujeto. En otras palabras, se incorporó la interpretación que el individuo hace tanto de los antecedentes como de las consecuencias de su conducta (Yáñez, 2005. Pág. 54).

La observación como método de conocimiento parece insuficiente para abordar este nuevo objeto de estudio. Aparece, por tanto, la racionalidad como eje central metodológico, además de la experimentación, admitiendo a la lógica, la deducción y la inferencia racional como formas válidas para conocer en Psicología. Aparecen nuevos desarrollos que incorporan los conceptos mediacionales, como por ejemplo: el Diferencial Semántico de Osgood (1965), el Aprendizaje Social y la Teoría de la Autoeficacia de Bandura (1987), los avances en neuroconducta y una serie de procesos que definitivamente están abordando variables internas cada vez más complejas y de mayor alcance explicativo (Yáñez, 2005). Además es importante destacar los aportes de: la terapia racional-emotiva (Ellis 1962), Inoculación del estrés (Meinchembaun, 1977), solución de problemas (D` Zúrrilla y Goldfried 1971), y la terapia cognitiva (Beck 1976).

La cognición y las representaciones, propias de este nivel, adquieren un papel preponderante (se accede a un nivel simbólico), sobretodo si se toma en consideración el supuesto principal de esta corriente, que dice relación con que la cognición determina los afectos y las conductas de las personas. Es decir, se está dando cuenta de un sujeto racional que funciona estableciendo la primacía de lo cognitivo, apelando al "cogito ergo sum" (Yáñez, 2005).

Ahora bien, la noción de normalidad – anormalidad está determinada en este período en función de la manera del sujeto de procesar la información. Los errores en el procesamiento de la información (o distorsiones cognitivas), serían los que se constituyen como patología o comportamientos desadaptativos y las ideas irracionales que los sustentan. La noción de normalidad, por el contrario, está sustentada en una evaluación de la realidad en la línea de la flexibilidad y ausencia de generalización, por parte del individuo. (Yáñez, 2005)

En este contexto surgen las terapias cognitivas como un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado, basándose en el supuesto teórico de que los efectos y la conducta de un individuo están determinados en gran medida por el modo que tiene dicho individuo de estructurar el mundo.

Sus cogniciones se basan en actitudes y supuestos desarrollados a partir de experiencias anteriores. La terapia está diseñada para ayudar al paciente a identificar, probar la realidad y corregir concepciones o creencias disfuncionales. Se ayuda a los pacientes a que reconozcan las conexiones entre las cogniciones, el afecto y la conducta, junto con sus consecuencias, para hacerles conscientes del rol de las imágenes y pensamientos en el mantenimiento del problema. La terapia cognitiva se sirve de una amplia variedad de estrategias cognitivas y conductuales (Beck 1983).

2.2.3. Período Cognitivo Interpersonal

A medida que se avanza hacia un nuevo período es posible dar cuenta de la gran complejidad del ser humano, en tanto que una y otra vez los modelos teóricos abordados han sido insuficientes para comprenderlo a cabalidad. Esta vez, cobran especial relevancia las relaciones interpersonales significativas; de ahí debe su nombre este período. Más aún, es el inicio de las bases para abordar una serie de otros fenómenos con mayor profundidad en el siguiente período, tales como los procesos inconscientes, la significancia de los acontecimientos en la vida del sujeto, la afectividad en la configuración de la personalidad, la manera del sujeto de interpretar la realidad, etc.(Yáñez, 2005).

Todo esto dio lugar a un cambio profundo en la corriente Cognitiva dentro de la psicología, a tal punto que la presión estuvo dirigida hacia un cambio epistemológico, que diera la posibilidad de inclusión de estos y otros fenómenos humanos. El Período Interpersonal se constituye como el momento indicado para que llevar a cabo un cambio epistemológico de gran magnitud, que se hace evidente y se consagra como tal recién en los años "80 y "90 en el período constructivista (Yáñez, 2005).

Entre los autores y representantes de este Modelo Cognitivo Interpersonal y Constructivista se encuentran Safran y Segal (1994), Mahoney (1983, 1988), Guidano y Liotti (1987, 1994) entre otros. Ellos sientan las bases que anteceden la emergencia del Constructivismo Cognitivo, integrando aportes procedentes de otros enfoques teóricos, tales como la teoría interpersonal (Sullivan, 1959), la psicología experiencial, Perls, 1973; Rice, 1974: Rogers, 1986, (en Safran y Segal, 1994) y la teoría del apego (Bowlby, 1989). Cabe destacar que se mantiene la visión de una teoría cognitiva a pesar de la diversidad de estos aportes, dado que hacen énfasis en la manera que el sujeto construye las representaciones de su experiencia (Safran y Segal, 1994).

Desde esta perspectiva, la realidad se encuentra en un flujo constante, y el sujeto la ordena de acuerdo a su propia organización, que está dada en función de las estructuras cognitivas que posee. Estas últimas se desarrollan creciente y continuamente en base a las relaciones interpersonales que el sujeto establece a lo largo de su vida. En este sentido, el conocimiento que el sujeto tenga de su propia realidad otorga la sello particular de la relación que tenga con ella, lo cual se fundamenta en estructuras cognitivas denominadas Esquemas Cognitivos Interpersonales, (Safran y Segal, 1994, Págs. 94 y 148).

El Sujeto Interpersonal se caracteriza por ser activo en la construcción de su realidad según su estructura y organización particular, lo que da cuenta de su funcionamiento personal más que de una realidad objetiva y externa.

Este período del modelo implicó una ruptura con la tradición cognitivo-conductual de centrarse preferentemente en las tecnologías del cambio, para orientarse a la creación de condiciones para el cambio, de modo tal que éste sea posible que el paciente se haga responsable de su propio reordenamiento. Esto supone que el énfasis está puesto en la relación terapéutica y es concordante con lo señalado por Yalom (1980, Existential psychotherapy, citado en Kleinke, 1995, Pág. 109), quien menciona la máxima central con la cual los terapeutas debieran concordar en algún momento de su formación: "es la relación lo que cura". Por tanto, la interacción entre paciente y terapeuta pasa a ser un factor central de cambio más allá de los factores técnicos.

• Período Constructivista

El concepto de realidad entendido desde el Constructivismo se concibe desde la propia experiencia del sujeto, lo cual se patenta en la afirmación de H. Maturana que hace referencia al paso de una noción de realidad como Universo a la de Multiverso. Guidano por su parte, define la realidad como "una red de procesos pluridimensionales entrelazados, articulados simultáneamente en múltiples niveles de interacción堹 que consiste en un conjunto ordenado de objetos independientes de la mente, cuyo conocimiento coincide con un conjunto paralelo de representaciones internas derivadas del procesamiento progresivo de la información externa" (Guidano, 1994, Págs. 15 y 16).

Esta realidad, además, es construida en base a un orden social e intersubjetivo, lo cual se da necesariamente en el lenguaje. De este modo, la realidad no es más que una elaboración individual y colectiva de interpretaciones acerca de sí mismo, el mundo y los demás. La mente, entonces, que opera con el lenguaje y que es fruto de un proceso auto constructivo, se modela como el instrumento mediante el cual el individuo construye su propia realidad. Y como el lenguaje y la mente operan a partir de la experiencia, es posible decir que la realidad es posible gracias a ésta. De todas maneras, existen numerosas propuestas respecto a esta tesis, por lo cual Maturana se adelanta y dice que la objetividad debe ponerse entre paréntesis, puesto que el observador siempre está involucrado en lo que observa (Yáñez, 2005, Pág. 60).

Uno de los aspectos teóricos centrales para el Constructivismo es que la psique es el resultado de un proceso de construcción, por lo tanto, los contenidos mentales no se adquieren ni son innatos, sino que son construidos en una relación contingente con el ambiente. En cuanto a esto, John Searle dirá: "La conciencia es una propiedad mental y, por lo tanto, física del cerebro en el sentido en que la liquidez es una propiedad de sistemas de moléculas… el hecho de que un rasgo sea mental, no implica que no sea físico; el hecho de que un rasgo sea físico no implica que no sea mental. Revisando en este momento a Descartes podríamos decir, no sólo "Pienso, luego existo" y "Soy un ser que piensa", sino también "Soy un ser pensante, luego soy un ser físico" (Searle, 1996, Pág. 29).

Otro aspecto teórico importante de considerar es que la función y estructura de los procesos abstractos, que corresponden a estructuras de conocimiento profundas y que están constituidos por esquemas cognitivos subyacentes (tácitos), priman sobre los procesos concretos, que corresponden a la estructura superficial y operativa (explícitos) en la experiencia consciente y emocional. De este modo, la experiencia del sujeto implica dos niveles de procesamiento. El primer nivel es de ordenamiento holístico (principalmente tácito o inconsciente) que incluye las intuiciones perceptivas de las configuraciones espacio-temporales (Balbi, 1994, Pág. 57), el cual Guidano denomina "nivel de la experiencia inmediata". Éste es el nivel que abarca la emocionalidad, que constituye la primera forma de conocimiento filogenética y ontogenéticamente. El segundo nivel es de ordenamiento de procesos secuenciales, semánticos y analíticos (principalmente explícito o consciente), el cual es llamado "nivel explícito" por Guidano. Luego, y aquí se evidencia un giro teórico fundamental, los seres humanos somos ante todo seres emocionales (más que racionales) y vivimos en un mundo intersubjetivo (Yáñez, 2005).

Por último, la característica principal del constructivismo aplicable al constructivismo cognitivo es que el organismo es un participante activo en su propia experiencia así como en su aprendizaje, así somos co-constructores de las realidades personales, desde y hacia las cuales respondemos. Más que ser un simple receptor de la experiencia sensorial, el organismo es entendido como un agente activo, anticipatorio y pro alimentador (Mahoney, Cap. 5, 1991 en Yáñez, 2005).

2.3. Terapias Psicológicas de la Depresión

A continuación se explicitarán las terapias o técnicas psicológicas que se fundamentan desde los distintos paradigmas de la evolución del modelo y se han convertido en aportes importantes en relación al tratamiento de la depresión (específicamente Mayor o unipolar); además de contar con suficientes estudios controlados, para poder afirmar que están bien establecidas respecto a dicho tratamiento:

2.3.1. Terapias conductuales y cognitivo-conductuales:

La Terapia Conductual de la depresión se fundamenta desde el paradigma o momento conductual[9]pero también incorpora elementos cognitivos e interpersonales, que nos dan cuenta de la capacidad integrativa y lo práctico del modelo cognitivo, en su evolución (Pérez, M. & García, J. M., 2001). Desarrollaremos diferentes terapias o técnicas:

2.3.1.1 Programa de Actividades Agradables (Domino y agrado).

2.3.1.2. Asignación de tareas graduales.

2.3.1.3 Entrenamiento en Habilidades Sociales

2.3.1.4 Curso para el Afrontamiento de la Depresión.

2.3.1.5 Terapia de Autocontrol (Rehm, 1977)

2.3.1.6 Terapia de Solución de Problemas (Nezu, 1987)

2.3.1.7 Terapia Conductual de Pareja (Beach & O"Leary, 1992; Jacobson,

Dobson, Fruzzetti, Sch-maling & Salusky, 1991).

2.3.1.8 Técnicas para mejorar la autoestima.

2.3.1.9 Técnicas de control de la activación.

2.3.1.10 El Modelo de desamparo aprendido de Seligman

2.3.1.1. El Programa de Actividades Agradables

Lewinsohn y cols desarrollaron un programa altamente estructurado, en 12 sesiones, dirigido a cambiar la cantidad y la calidad de las interacciones del paciente depresivo, mediante un conjunto de estrategias que incluyen el entrenamiento asertivo, la relajación, la toma de decisiones, la solución de problemas, la comunicación y el manejo del tiempo. (Perez y Garcia 2001)

La prescripción de actividades determinadas o agradables se basa en la observación clínica de que los pacientes depresivos les resulta difícil realizar las tareas que anteriormente les costaba un esfuerzo pequeño. Tienden a evitar las tareas complejas (Beck, 1983) e incluso se evidencia una pérdida de interés o de placer en pasatiempos y actividades que anteriormente se disfrutaban.

El empleo de programas de actividades sirve para contrarrestar la escasa motivación del paciente, su inactividad y su preocupación en torno a ideas depresivas. Muchas veces el paciente depresivo se ve atrapado en un círculo vicioso. Su bajo nivel de actividad hace que se considere a sí mismo como un inútil, a su vez esa etiqueta le produce desilusión y en último extremo le puede llevar a un estado de inmovilidad y de evitación de la actividad extrema. (Beck, 1983)

Cabe señalar que el registro que hace el paciente de las actividades que, de hecho, se realizaron (en comparación con las que estaban programadas para ese día) proporciona un feedback objetivo referente a sus logros. Este registro proporciona, un indicador de las autoevaluaciones de dominio y agrado al conseguir el objetivo (ibídem, 1983). Las actividades se evalúan en una escala del 0-5. El dominio hace referencia al sentido de logro obtenido al realizar una tarea, este se basa en la dificultad que entraña la tarea en el estado actual. El agrado se refiere a los sentimientos de placer, diversión o alegría. El propósito inicial del programa es observar y no juzgar. El programa da información suficiente para refutar las ideas del paciente de que "no hace nada" o "es un inútil". Por otra parte induce al paciente a darse cuenta de cuales son las actividades que le producen una mejoría aunque sea leve de los sentimientos depresivos (Beck, 1983). Por último, este programa cuenta con suficientes estudios controlados, para poder afirmar que está bien establecido respecto al tratamiento de la depresión. (Pérez, M. & García, J. M., 2001)

2.3.1.2. Asignación de tareas graduales

Golfried (en su libro comunicación personal, 1974) desarrollo la técnica de "Asignación de tareas graduales", ya que observó que los pacientes depresivos al realizar con éxito una serie de tareas concretas y fáciles se sienten más capacitados para emprender tareas que requieren mayor complejidad. Las características principales de la técnica fueron: definir el problema, formular un proyecto, observación inmediata y directa por parte del paciente de su éxito al conseguir un determinado objetivo, eliminar las dudas del paciente y la minimización de sus logros, estimular al paciente para que evalúe de forma realista, énfasis en que el paciente alcanza el objetivo gracias a su propio esfuerzo y sus capacidades y por último la asignación de tareas nuevas y más complejas (Beck 2002).

2.3.1.3. El Entrenamiento de Habilidades Sociales

En la extensa bibliografía sobre las habilidades sociales contamos con numerosas definiciones sobre las mismas. Vicente E. Caballo (1993) define la conducta socialmente habilidosa "como un conjunto de conductas realizadas por un individuo en un contexto interpersonal que expresa sentimientos, actitudes, deseos, opiniones o derechos de un modo adecuado a la situación, respetando esas conductas en los demás, y que generalmente resuelve los problemas inmediatos de la situación mientras reduce la probabilidad de que aparezcan futuros problemas" (Rebull 2002, Pág. 1)

Aunque existen varias definiciones sobre el concepto de habilidades sociales todas ellas presentan una serie de características: Las HS comprenden conjuntos de capacidades de actuación aprendidas y que se manifiestan en situaciones de interacción social, se orientan a la consecución de determinados objetivos o reforzamientos, están determinadas por el contexto socio-cultural y la situación en que tienen lugar, y pueden ser consideradas en distintos niveles en función del grado de inferencia y especificidad, comprenden tanto componentes conductuales, como cognitivos y fisiológicos (Rebull, 2002).

Goldstein desarrollo un listado de habilidades sociales en las que se encontraban: 1.-primeras habilidades sociales (escuchar, iniciar una conversación, mantener una conversación婠2.-Habilidades sociales avanzadas (Pedir ayuda, participar, dar instrucciones婠3.-Habilidades relacionadas con los sentimientos. 4.-Habilidades alternativas a la agresión. 5.- Habilidades para hacer frente al estrés. 6.-Habilidades de planificación (Ibídem, 2002).

Dentro de los modelos interactivos los más relevantes han sido formulados por Trower (1982) y McFall (1985). El presente modelo puede ser resumido en la puesta en marcha de tres categorías de habilidades en sucesivos estadios (Ibídem, 2002):

1-Habilidades de decodificación de los estímulos situacionales: recepción de la información (de las palabras del emisor), percepción de las características estimulantes relevantes (gestos, conductas, tono de voz) e interpretación (dar sentido a lo que están trasmitiendo)

2-Habilidades de decisión: búsqueda de respuesta (buscar en el repertorio personal la respuesta adecuada), comprobación de la respuesta, selección de la respuesta, búsqueda en el repertorio (buscar si se tienen las habilidades para poder dar la respuesta), y evaluación de su utilidad.

3-Habilidades de codificación: Ejecución (se lleva a cabo la conducta verbal y no verbal) auto-observación (se evalúa tanto el contenido como la actuación de uno mismo).

Lewinsohn y cols diseñó sobre una concepción de la depresión un programa estructurado en 12 sesiones dirigido a mejorar tres clases de conductas: la aserción negativa (implicando conductas que permiten a la persona defender sus derechos y actuar de acuerdo con sus intereses, a la vez que se es considerado con los demás), la aserción positiva (relativa a la expresión de sentimientos positivos hacia otros) y las habilidades conversacionales (desde la iniciación, la realización de preguntas y la revelación apropiada de sí mismo, hasta la terminación de conversaciones), todo ello en los distintos ámbitos de las relaciones sociales, ya sea con extraños, con amigos, familiares, en el trabajo o la escuela (Pérez, M. & García, J. M., 2001).

Por último, este programa cuenta con suficientes estudios controlados, para poder afirmar que está bien establecido respecto al tratamiento de la depresión (Pérez, M. & García, J. M., 2001).

2.3.1.4. El Curso para el Afrontamiento de la Depresión CAD

Programa altamente estructurado, de 12 sesiones, con dos más de apoyo (al mes y a los 6 meses), para ser llevado en grupo. Se viene aplicando desde finales de los setenta, sobre la base del texto Control your depression, disponiendo además de un libro de trabajo para el participante y de un manual del instructor. El programa se concibe como un tratamiento psicoeducativo, donde el terapeuta hace más bien el papel de instructor o líder del grupo que el papel de terapeuta tradicional, mientras que, por su lado, los participantes son más participantes de un curso de aprendizaje que pacientes receptores de un tratamiento. Los contenidos del programa son multimodales, pero su núcleo está en la programación de actividades agradables, el entrenamiento en habilidades sociales, la modificación de cogniciones (tomando, por ejemplo, estrategias de la terapia de Beck) y, finalmente, lo que constituye la última sesión y, por tanto, el sentido del curso, los 밬anes de la vida묠donde se tratan los valores personales, las metas y el estilo de los participantes (Pérez, M. & García, J. M., 2001).

Por último, este programa cuenta con suficientes estudios controlados, para poder afirmar que está bien establecido respecto al tratamiento de la depresión.

2.3.1.5. La Terapia de Autocontrol de Rehm (1977)

Este modelo integra elementos del enfoque Lewinsohniano, y también asigna un importante rol al aspecto cognitivo. Este modelo reconoce la importancia del reforzamiento positivo para la mantención de la conducta adaptativa, pero supone que tal reforzamiento puede ser tanto auto-generado como derivado del ambiente. Los teóricos de este modelo señalan que además del reforzamiento otra variedad de estímulos auto-generados pueden mediar las respuestas afectivas de una persona al input ambiental (Espejo, C. 1984).

Esta terapia asume que la depresión se caracteriza por déficits específicos en el manejo de la propia conducta (Pérez, M. & García, J. M., 2001). Específicamente, la depresión es conceptualizada como involucrando uno o más déficits en los sistemas de automonitoreo, autoevaluación, y autoreforzamiento (Espejo, C. 1984).

En este enfoque se describen los siguientes déficits (Fuchs y Rehm, 1977 en Espejo, C. 1984):

• a) Monitoreo selectivo de los elementos negativos.

• b) Monitoreo selectivo a las consecuencias inmediatas de la propia conducta, en oposición a las consecuencias retardadas.

• c) Estrictos criterios para evaluar la propia conducta.

• d) Fallas para hacer adecuadas atribuciones de responsabilidad a la propia conducta.

• e) Insuficiente reforzamiento a la propia conducta.

• f) Excesivo castigo a la propia conducta.

Por último, el programa de tratamiento derivado de este modelo está diseñado para mejorar las habilidades de autocontrol del paciente. Rehm et Cols. (1977) reportaron la efectividad de un diseño de este tipo, para reducir la depresión. El programa de tratamiento (de tres fases) consistió en entrenamiento en habilidades de automonitoreo, autoevaluación y autoreforzamiento (Espejo, C. 1984).

2.3.1.6. La Terapia de Solución de Problemas

Esta terapia relaciona la depresión, como ya declara el nombre, con la ineficiencia en la solución de problemas. La depresión ocurriría ante situaciones problemáticas, de modo que si no son resueltas traerían como consecuencia la 뢡ja tasa de reforzamiento positivo령 de ahí la depresión (Nezu, 1987 en Pérez, M. & García, J. M., 2001, Pág. 498).

Para D`Zurrilla y Golfried (1971) la meta de la SP es: producir consecuencias positivas, refuerzo positivo y evitar consecuencias negativas.

Las fases de la SP de D䚵rrilla y Nezu (1982) serían cinco (Pérez, M. & García, J. M., 2001):

1- Orientación hacia el problema.

2- Definición y formulación del problema.

3- Generación de soluciones alternativas.

4- Toma de decisiones.

5- Ejecución y verificación de las soluciones.

En los últimos años ha sido redenominada como terapia de solución de problemas sociales, dado que los problemas con los que se enfrenta una persona pueden ser, tanto personales como interpersonales. D䚵rrilla (1986, 1988) ha indicado tres diferentes niveles que reflejan el incremento en especificidad de los efectos sobre la ejecución de SP: Cogniciones de orientación al problema, habilidades de solución de problemas específicas y habilidades de solución de problemas básicas. (Labrador y col 1993)

Sumado a lo anterior, Lewinsohn y cols diseñaron para la depresión un procedimiento que consiste en un programa estructurado, tanto para ser llevado en grupo como individualmente, de 8 a 12 sesiones, con una variedad de técnicas. Por último, este programa cuenta con suficientes estudios controlados, para poder afirmar que está bien establecido respecto al tratamiento de la depresión. (Pérez, M. & García, J. M., 2001)

2.3.1.7. La Terapia Conductual de Pareja

Esta terapia trata la depresión en el contexto de una relación interpersonal. Aunque el contexto social no era ajeno a los procedimientos anteriores y, en realidad, no lo es a ningún tratamiento psicológico, la terapia de pareja, y en su caso de familia, incorporan la relación como elemento esencial o, dicho de otra manera, sitúan la depresión en la relación de la persona deprimida con las otras personas que forman parte de su ámbito familiar (y en particular su cónyuge). Ello no supone que toda depresión dada en una relación de pareja sea debida a problemas en la relación. De hecho, la conexión entre problemas de pareja y depresión puede ser de varias maneras según sea uno u otro el precedente o que coincidan (Pérez, M. & García, J. M., 2001).

La revisión de Whisman (2001) confirma esta asociación entre la insatisfacción marital y los síntomas depresivos, siendo una vez más la mujer el componente de la pareja más probablemente deprimido. Si bien la tendencia parece ser, según esta revisión, que la insatisfacción marital precede a la depresión, la evidencia empírica no es conclusiva, de modo que sigue vigente la triple posibilidad señalada El dilema para el clínico, cuando se encuentre con ambas condiciones, siendo lo frecuente que la consulta sea por una o por otra (por depresión o por desavenencia), es qué tratar y cómo entender su asociación.

De acuerdo con Prince y Jacobson (1995) la solución vendría dada por un análisis funcional, que determinaría la prioridad y, en caso de no poder establecer la causalidad, la elección sería la terapia de pareja para la depresión (Pérez, M. & García, J. M., 2001) Una vez constatada la asociación (discordia-depresión), lo importante es ver la interfuncionalidad entre ambas. A este respecto, la literatura ha puesto de relieve dos 뭥canismos뮠De una parte, estaría la pérdida de apoyo social. Sin duda, la relación de pareja es un componente crucial en la red de apoyo social de la persona deprimida, cuya importancia puede entenderse de acuerdo con la teoría conductual en la línea de Lewinsohn, donde se enfatizaría la disminución de actividades agradables y el aumento de las desagradables, y de acuerdo también con la teoría del apego, donde el énfasis se pondría en la relación de pareja como 뢡se de seguridad렰ermitiendo, incluso, espacios propios sin dependencia continua del otro (Anderson, Beach & Kaslow, 1999 en Pérez, M. & García, J. M., 2001). De otra parte, estaría la instrumentación que la propia conducta depresiva podría tener en la relación de la pareja y familiar en general. Así, la conducta depresiva (los síntomas y las quejas de la persona deprimida) puede tener el efecto de reducir demandas de otros, inhibir su hostilidad, infundirles sentimientos de culpa o reclamar apoyos que de otro modo no existirían, todo lo cual es perfectamente entendible en términos del análisis funcional de la conducta, en términos interpersonales e incluso en términos adaptativos evolucionistas (Pérez, M. & García, J. M., 2001) Por último, esta terapia cuenta con suficientes estudios controlados, para poder afirmar que está bien establecido respecto al tratamiento de la depresión. (Pérez, M. & García, J. M., 2001)

2.3.1.8. Técnicas para mejorar la autoestima.

Un estudio realizado por Aaron Beck (1967) revela que más del ochenta por ciento de los pacientes deprimidos manifiestan sentir disgusto por sí mismos. Beck además descubrió que los pacientes deprimidos creen que sus deficiencias afectan a las cualidades que aprecian: inteligencia, logros, popularidad, belleza…. Una autoimagen deprimida puede caracterizarse con cuatro adjetivos: uno se siente derrotado, anormal, abandonado e inútil. (Burns, 1990).

La autoestima es una capacidad que a su vez forma parte de la aptitud personal, la cual incluye también aspectos como el auto-concepto, la asertividad, la auto-aceptación, autorrealización e independencia. El auto-concepto deriva de la comparación subjetiva que hacemos de nuestra persona frente a los demás, así como de lo que éstos nos dicen y de las conductas que dirigen hacia nosotros. También los éxitos y los fracasos personales influyen en nuestra forma de valorarnos (Rebull, 2002).

Una persona con baja autoestima suele ser alguien inseguro, que desconfía de las propias facultades y no quiere tomar decisiones por miedo a equivocarse. Además, necesita de la aprobación de los demás. Suele tener una imagen distorsionada de si mismo, tanto a lo que se refiere a rasgos físicos como de su valía personal o carácter. Todo esto le produce un sentimiento de inferioridad y timidez a la hora de relacionarse con otras personas. La dependencia afectiva que posee es resultado de su necesidad de aprobación.

Las personas que tienen una autoestima baja, a menudo sienten que no poseen fuerza interior para enfrentarse a la vida, experimentan sentimientos de soledad, tristeza, impotencia y minusvalía. Las personas con un nivel de autoestima pobre se sienten intimidadas ante otros, sus actitudes pesimistas y negativas hacia sí mismos los lleva a albergar sentimientos de poca valía, su sentido de auto-identidad es pobre, pues no han logrado aceptar sus carencias ni sopesar correctamente sus posibilidades reales. Sus sentimientos de inferioridad les hacen sentir una falta de fortaleza interna, reforzando otros sentimientos de desesperanza y miedo, incluso de auto-desprecio. Esto los lleva a la parálisis, pues temen hacer cosas y parecer ineptos al intentarlo (Rebull 2002).

Las consecuencias negativas, ya expuestas, de una baja autoestima, se relacionan directamente con los síntomas más característicos de la depresión. De aquí deriva la importancia que tienen, en el tratamiento de la depresión, dichos programas para mejorar la autoestima.

Las variables más comunes en los programas de mejoramiento de la autoestima son: La auto-aceptación incondicional, el perdón y la compasión hacia uno mismo, el respeto hacia uno mismo, admitir las habilidades y las cualidades, trabajar las distorsiones cognitivas y los supuestos básicos, reducir la auto-crítica, crear nuevas formas de hablarse, los valores profundos y su propia valía, habilidades sociales, la asertividad, solución de problemas y los auto-refuerzos como hábito (Rebull 2002).

2.3.1.9. Técnicas de control de activación: Relajación y respiración

Estás técnicas pueden ayudar a los pacientes depresivos a regular sus síntomas relacionados con la ansiedad y el estrés. Y abarca tanto aspectos fisiológicos como cognitivos y conductuales.

Habitualmente se considera una técnica de relajación a cualquier procedimiento cuyo objetivo sea enseñar a una persona a controlar su propio nivel de activación sin ayuda de recursos externos. (Labrador y cols 1993).

Algunas de las técnicas más utilizadas son: la relajación progresiva o diferencial, la relajación autógena, y el control de la respiración. Estas técnicas se utilizan con el fin de que el paciente aprenda a controlar mejor su nivel de activación para que pueda conseguir una mayor relajación y así disminuir sus niveles de ansiedad. El objetivo fundamental es dotar al individuo de la habilidad para hacer frente a situaciones cotidianas que le están produciendo tensión. (Labrador y col 1993)

La relajación progresiva o diferencial fue inicialmente desarrollada por Jacobson (1929) intenta enseñar al sujeto a relajarse por medio de ejercicios en los que tense y relaje de forma alternativa sus distintos grupos musculares. El objetivo es conseguir que la persona aprenda a identificar las señales fisiológicas provenientes de sus músculos cuando están en tensión para posteriormente poner en marcha las habilidades aprendidas para reducirlas.

La relajación autógena de Schultzࠣonsiste en una serie de frases elaboradas con el fin de inducir en el sujeto estados de relajación a través de autosugestiones. (Labrador y col 1993)

Las técnicas de control de respiración van dirigidas a que el sujeto aprenda un adecuado control voluntario de la respiración, para posteriormente automatizar este control para que su regulación se mantenga incluso en situaciones problemáticas. Algunos autores han llegado a considerar a una buena respiración como un antídoto general contra el estrés. (Davis, McKay, y Eshelman, 1985)

• El modelo de depresión del desamparo aprendido de Seligman

Para Seligman, la cognición depresogénica central a la etiología y tratamiento de la depresión, es una de desesperanza. Miller y Seligman, fundamentan este modelo señalando que "los síntomas que ocurren naturalmente en la depresión y en la desesperanza aprendida inducida en el laboratorio, son similares (…), el aprendizaje de que el reforzamiento y la respuesta son independientes, es básico en los síntomas y etiología de la desesperanza aprendida y de la depresión" (Espejo, C., 1984).

Seligman y Cols. Plantean que el aprendizaje de que los resultados son incontrolables, redunda en tres déficits: motivacional, cognitivo y emocional. Y aclaran que esta hipótesis es cognitiva, por cuanto postula que la mera exposición a incontrolabilidad no es suficiente para rendir a un organismo debe esperar que los resultados sean incontrolables (Espejo, C., 1984). En otras palabras, este modelo nos señala que la depresión sería el resultado de la expectativa individual ante la ocurrencia de eventos negativos, sobre los cuales la persona carece de control (Ruiz, 2006)

Para entender el modelo de depresión de Seligman es necesario examinar dos conceptos claves: el desamparo aprendido y el estilo explicativo. Ambos se encuentran indisolublemente asociados entre sí. El desamparo aprendido, de acuerdo a Seligman, es la reacción a darse por vencido, a no asumir ninguna responsabilidad, a no responder, como consecuencia de tener la creencia de que cualquier cosa que hagamos, ya sea en ese momento o posteriormente, carecerá de toda importancia. El estilo explicativo es la forma que por lo general elegimos para explicarnos a nosotros mismos por qué suceden las cosas que nos pasan (Ruiz, 2006)

Para Seligman, el estilo explicativo es el gran modulador del desamparo aprendido. Así, un estilo explicativo optimista bloquea la experiencia de desamparo; por el contrario, un estilo explicativo pesimista permite que la misma experiencia de desamparo que la persona experimenta, continúe, se agrande y se propague a otras situaciones de vida. En otras palabras, la intensidad y el tiempo de la experiencia de desamparo, como también los espacios en que se disemine, dependerán de la forma como uno elige el explicarse las cosas que le suceden (Ruiz, 2006).

2.3.2. Terapia Racional Emotiva (TRE) Albert Ellis

Albert Ellis comenzó a practicar la TRE (terapia racional emotiva) en 1955, la explicó y puso en práctica de forma sencilla para que la comprendieran sus "clientes". Les mostró como algunas de sus frases les conducían a trastornos emocionales. Esta teoría mantiene que las personas directamente no reaccionan emocional o conductualmente ante los acontecimientos que encuentran en su vida; más bien, las personas causan sus propias reacciones según la forma en que interpretan o valoran los acontecimientos que experimentan (Ellis, 2000).

El esquema A-B-C de la TRE sería:

A (Experiencia activadora o suceso). Se refiere a cualquier estímulo ambiental o interno, por ejemplo vas a salir y comienza a llover.

B (Creencia sobre el suceso), lo que se piensa o imaginamos sobre cualquier experiencia activadora, en el ejemplo anterior: "que lata ahora salir lloviendo".

C (Consecuencia emocional y/o conductual), las reacciones que tendrás con respecto al punto A, por ejemplo te quedas en casa o tomas un paraguas o te enfureces, no son debidas a A, sino a B.

D (Debatir, distinguir y definir), se refiere a los distintos modos de debatir las ideas irracionales y buscar nuevos conceptos.

E (Conseguir un nuevo efecto o filosofía) consiste en automatizar los nuevos pensamientos sobre ti mismo y sobre el mundo de una forma más constructiva.

La teoría de Ellis, propuesta en el manual de terapia racional –emotiva (1981), explica que la gente normalmente cree que la consecuencia emocional (C) viene determinada por la experiencia activadora (A), erróneamente tienden a pensar que (A) es causa de (C) pero la teoría muestra que esta afirmación es falsa por lo menos en muchas ocasiones, ya que lo que causa (C) no es (A), sino (B) que es tu creencia sobre (A).

Por tanto, la TRE, concluye que las experiencias activadoras (A) no hacen que una persona tenga consecuencias emocionales (C) como sentimientos depresivos, rabia o aburrimiento. Las experiencias activadoras no son las que conducen directamente a consecuencias conductuales, sino que uno mismo es el actor que procura sus propias consecuencias con su sistema de creencias (B) (Ellis, 2000).

Para Ellis (1981, 1989 y 1990) los tres focos (A, B y C) pueden y suelen producir modificaciones emocionales, cognitivas y conductuales. De hecho los tres focos se suelen trabajar conjuntamente en una terapia del tipo TRE. Pero el foco más relevante para el cambio está en el punto B del modelo A-B-C, sobretodo en la modificación de creencias irracionales.

La TRE postula que la mayoría de las personas tiende a pensar de forma irracional (Ci), a expresar emociones confusas, inapropiadas y a actuar en consecuencia porque la base biológica se lo marca en parte, pero también existe un componente fuerte de aprendizaje que puede utilizar a su favor. Por tanto, puede aprender a pensar más tiempo racionalmente y reforzarlo con actuaciones más equilibradas (Ellis, 2000).

Generalmente, las conclusiones antiempíricas poseen algún grado de validez, pero no mucha. Sin embargo, la mayoría de las veces los seres humanos tienden a realizar "supergeneralizaciones" sin objetividad, porque tienen, según Ellis, un programa de (musturbatory) en su mente. Las personas quieren en un momento dado algo que consideran necesario y lo exigen. Con tal exigencia sacarán conclusiones irracionales que les llevarán a padecimientos absurdos. Por tanto, las creencias irracionales (Ci) no solamente surgen de la tendencia de ver el mundo propio y realizar afirmaciones antiempíricas acerca de lo que sucedió o sucederá, sino de las afirmaciones exigentes e intolerantes acerca de lo que "debería ser" o "es necesario que le ocurra". Si verdaderamente la persona se mantuviera en sus deseos, y no los pasara a exigencias o necesidades, se mantendría con las emociones más o menos equilibradas. Cuando convierte los deseos en "horribles necesidades", las afirmaciones antiempíricas se producen con abundancia y sucumben a la perturbación (Ibídem, 2000).

El trastorno psicológico deriva de las creencias irracionales. Una creencia irracional se caracteriza por perseguir una meta personal de modo exigente, absolutista y no flexible.ࠅllis (1962, 1981, 1989 y 1990) propone que las tres principales creencias irracionales primarias son (www.psicología-online.com):

a- Referente a la meta de Aprobación/Afecto:঱uot;Tengo que conseguir el afecto o aprobación de las personas importantes para mi".

b- Referente a la meta de Éxito/Competencia o Habilidad personal:"Tengo que ser competente (o tener mucho éxito), no cometer errores y conseguir mis objetivos".

c- Referente a la meta de Bienestar:"Tengo que conseguir fácilmente lo que deseo (bienes materiales, emocionales o sociales) y no sufrir por ello".

ࠠࠌa salud psicológica, por su parte, estaría ligada a las creencias racionales. Ellis distingue entre consecuencias emocionales negativas, apropiadas o patológicas. El hecho de experimentar emociones negativas no convierte ese estado en irracional necesariamente, ni la racionalidad de la terapia racional emotiva (TRE) puede ser confundida con un estado "apático, frío o insensible" del sujeto. Lo que determina si una emoción negativa es o no patológica, es su base cognitiva y el grado de malestar derivado de sus consecuencias.

2.3.3. Terapia Cognitiva de la depresión de Beck

La Terapia Cognitiva de la Depresión, tiene su fundamento central desde el paradigma o momento cognitivo, aunque también incorpora aspectos conductuales. Esta terapia fue desarrollada por Aaron T. Beck, desde finales de los años cincuenta (Beck, 1985), quedando asociada a su nombre, al punto de ser conocida también como 봥rapia de Beck뮼/font>

El modelo cognitivo de la depresión ha surgido a partir de observaciones clínicas sistemáticas y de investigaciones experimentales. Este modelo explica tres sustratos psicológicos de la depresión (Beck, 2000): 1- La tríada cognitiva. 2- los esquemas. 3- los errores cognitivos (errores en el procesamiento de la información)

1-Concepto de triada cognitiva: La triada cognitiva consiste en tres patrones cognitivos principales que inducen al paciente a considerarse a sí mismo, su futuro y sus experiencias de un modo negativo.

El primer componente de la triada se centra en la visión negativa del paciente acerca de si mismo. Tiende a atribuir sus experiencias desagradables a un efecto suyo. Tiende a subestimarse y criticarse a sí mismo a causa de sus defectos y piensa que carece de los atributos necesarios para lograr la felicidad.

El segundo componente se centra en la tendencia del depresivo a interpretar sus experiencias de una manera negativa. Interpreta sus relaciones con el entorno en términos de derrota o frustración.

El tercer componente se centra en la visión negativa acerca del futuro. Espera penas, frustraciones y privaciones con expectativas de fracaso.

"El modelo considera el resto de los signos y síntomas del síndrome depresivo como consecuencia de los patrones cognitivos negativos. Así se explicaría la dependencia, la desmotivación, y la inhibición psicomotora" (Beck, 2002, p. 20).

2- Organización estructural del pensamiento depresivo: El modelo de los esquemas se utiliza para explicar porque mantiene el paciente depresivo actitudes que le hacen sufrir cuando son contraproducentes o incluso en contra de la evidencia objetiva.

Para Beck hay ciertos patrones cognitivos estables que constituyen la base de la regularidad de las interpretaciones. El término esquema define estos patrones cognitivos estables, y es la base para transformar los datos en cogniciones. Así, un esquema constituye la base para localizar, diferenciar y codificar el estímulo con que se enfrenta el individuo. Los esquemas serían formas de percibir la realidad que incluyen creencias y emociones, estos esquemas suelen adquirirse en la infancia, pero pueden permanecer latentes (inactivos) y activarse cuando el sujeto se encuentra con situaciones estresantes (Beck, 2002).

En la depresión están activados una serie de esquemas que la favorecen, y estos llegan a ser predominantes, favoreciendo la percepción y el recuerdo de los estímulos congruentes con ellos. (Roca, E., 2002).

3- Errores del procesamiento de la información: (Beck, 2002).

Los errores sistemáticos que se dan en el pensamiento del depresivo mantienen la creencia del paciente en la validez de sus conceptos negativos.

1-INFERENCIA ARBITRARIA: Se refiere al proceso de adelantar una determinada conclusión en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria.

2. ABSTRACCIÓN SELECTIVA: Consiste en centrarse en un detalle extraído fuera de contexto, ignorando otras características más relevantes de la situación, y valorando toda la experiencia en base a ese detalle.

3. SOBREGENERALIZACIÓN: Se refiere al proceso de elaborar una conclusión general a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar esta conclusión tanto a situaciones relacionadas como a situaciones inconexas.

4. MAXIMIZACIÓN Y MINIMIZACIÓN: Se evalúan los acontecimientos otorgándole un peso exagerado o infravalorado en base a la evidencia real.

5. PERSONALIZACIÓN: Se refiere a la tendencia excesiva por la persona a atribuir acontecimientos externos como referidos a su persona, sin que exista evidencia para ello.

6. PENSAMIENTO DICOTÓMICO O POLARIZACIÓN: Se refiere a la tendencia a clasificar las experiencias en una o dos categorías opuestas y extremas saltándose la evidencia de valoraciones y hechos intermedios.

Beck observa que el paciente deprimido tiende a interpretar sus experiencias de un modo primitivo en términos de privaciones o derrotas (pensamiento no dimensional) y como algo irreversible (fijo), se considera a si mismo como un perdedor (pensamiento categórico, emite juicios de valor) y como una persona predestinada (déficits de carácter irreversible) (Beck, 2000).

Los sesgos sistemáticos, junto a la tríada cognitiva, producen las alteraciones en el procesamiento de la información que se manifiestan en la depresión. En ella, el paciente tiende a mantener su visión negativa (tríada), aunque pudiesen hacerse interpretaciones más plausibles. Esta forma de percibir la realidad, determina en gran medida las emociones y las conductas típicas de la depresión.

El paradigma personal del depresivo le lleva a tener una visión distorsionada de sí mismo y del mundo; pero como ocurre en el cambio de teorías científicas, esta visión distorsionada o paradigma personal puede perturbarse y cambiar cuando surgen evidencias que van en su contra y lo refutan. Tomando lo anterior, la terapia cognitiva se centra en formular las ideas y creencias desadaptativas (tríada cognitiva) en términos de hipótesis cuya validez se intentará comprobar de modo sistemático (Roca, E., 2002).

El objetivo de la terapia cognitiva para la depresión es eliminar los síntomas depresivos y prevenir recaídas. Esto se consigue, ayudando al paciente a identificar y modificar las cogniciones desadaptativas que le producen emociones y conductas contraproducentes. La forma más poderosa de modificar esas cogniciones es su contrastación con la realidad empírica (Roca, E., 2002). Con esta finalidad se utilizan las siguientes técnicas cognitivas y conductuales (Beck, A., 1985):

Técnicas conductuales

• 1. Lista de actividades potencialmente agradables.

• 2. Lista de actividades de dominio.

• 3. Programa semanal de actividades.

• 4. Asignación de tareas graduales.

• 5. Práctica cognitiva.

• 6. Modificación cognitiva a través de la modificación conductual

• 7. Entrenamiento en asertivadad y role- playing

Técnicas Cognitivas

• 1. Detección de pensamientos automáticos (P.A.).

• 2. Comprobar cómo los P.A. influyen en las emociones.

• 3. Entrenamiento en observación y registro de cogniciones, mediante: Análisis de autoregistros, imágenes inducidas (solo en depresiones moderadas) y preguntas acerca de qué pensaba al venir o que piensa cuando observamos un cambio emocional.

• 4. Registrar pensamientos automáticos (registro diario de pensamientos).

• 5. Traducir o reducir el pensamiento a su esencia (Burns, 1995 en Roca 2002)

• 6. Clasificar las cogniciones en función de sus contenidos o temas (visión negativa de sí mismo, del mundo y del futuro) y distorsiones (sobregeneralización, pensamiento dicotómico, entre otras).

• 7. Someter los pensamientos automáticos a prueba de realidad.

• 8. Técnicas de reatribución.

• 9. Búsqueda de interpretaciones alternativas.

• 10. Introducir en los autoregistros el apartado "interpretaciones alternativas".

En el contexto de las técnicas conductuales, lo más importante son los cambios cognitivos que se producen durante la realización de las tareas y en el proceso de análisis de los registros, donde surgen pruebas a favor y en contra de las creencias depresógenas del paciente (Roca, E., 2002).

Beck además enumera varias técnicas para aliviar los síntomas afectivos relacionados con la depresión. Los procedimientos utilizados para disminuir la tristeza serían: inducir la autocompasión, inducir cólera o ira, utilizar la distracción y el humor, y restringir las manifestaciones de la tristeza. En el alivio de los sentimientos de culpa Beck propone analizar en detalle las razones en las que se basa y examinar la naturaleza de su excesivo sentido de la responsabilidad. (Labrador, 1993)

Cabe señalar que, la prevención de recaídas se considera desde los primeros momentos de la terapia, preparando al paciente para que espere fluctuaciones en sus síntomas y para que no se desanime por ello. Una vez superados los síntomas depresivos, se tratan los esquemas básicos que predisponen a la depresión, para prevenir depresiones futura (Roca, E., 2002).

Entre los supuestos generales en los que se basa la terapia cognitiva según Beck son los siguientes (Beck, 2002):

1- La percepción y en general la experiencia son procesos activos que incluyen tanto datos de inspección como de introspección.

2- Las cogniciones del paciente son el resultado de una síntesis de estímulos externos e internos.

3- El modo que tiene el individuo de evaluar una situación se hace evidente, por lo general a partir de las cogniciones pensamientos o imágenes visuales.

4- Estas cogniciones constituyen la corriente de conciencia campo fenoménico de una persona, que refleja la configuración de la persona a cerca de sí mismo, su mundo, su pasado y su futuro.

5- Las modificaciones del contenido de las estructuras cognitivas de una persona influyen en su estado afectivo y en sus pautas de conducta.

6- Mediante la terapia psicológica un paciente puede llegar a darse cuenta de sus distorsiones cognitivas.

7- La corrección de estos constructos erróneos puede producir una mejoría clínica.

La Terapia Cognitiva de Beck tiene el gran mérito de ser un tratamiento diseñado específicamente para la depresión (sin perjuicio de su extensión posterior a otros trastornos), que ha sido probada en relación con los tratamientos establecidos en su campo, que no eran otros que los tratamientos farmacológicos. En este sentido, la Terapia Cognitiva se ha hecho un nombre, como tratamiento psicológico, en el ámbito psiquiátrico, y ha llegado a ser una terapia de referencia para cualquier otra (farmacológica o psicológica) que quiera establecerse (Pérez, M. & García, J. M., 2001). Esta fama es a raíz de su inclusión en el influyente estudio del National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program (Elkin, Parloff, Hadley & Autry, 1985 en Pérez, M. & García, J. M., 2001.

La Terapia Cognitiva de la Depresión es un procedimiento altamente estructurado, de 15 a 25 sesiones, incluyendo las de continuación y terminación, siendo 12 las sesiones básicas. La terapia se concibe como un enfoque psicoeducativo, diseñado tanto para modificar cogniciones como conductas, de modo que no en vano se denomina también (y quizá más justamente) terapia cognitivo-conductual (Pérez, M. & García, J. M., 2001).

Con respecto a los estudios de eficacia de la Terapia Cognitiva de grupo, se tiene: logra una eficacia semejante respecto a la aplicación individual en los escasos estudios disponibles (Sacco & Beck, 1995 en Pérez, M. & García, J. M., 2001), existen algunos en el que la eficacia fue superior a la que logro la medicación de imipramina (Luby, 1995/1999 en Pérez, M. & García, J. M., 2001), por último se hace referencia expresa a un estudio que mostró la eficacia de la Terapia Cognitiva de grupo (aunque con marcado énfasis conductual), tanto en menos como en más deprimidos, aplicada en el contexto de los servicios de salud mental, con efectos apreciables para un 84% de los 138 participantes (Peterson & Halstead, 1998 en Pérez, M. & García, J. M., 2001).

2.3.4. Psicoterapia Interpersonal para la Depresión de Klerman

La Psicoterapia Interpersonal de la depresión se fundamenta desde el paradigma o momento interpersonal[10]desde la observación clínica da importancia a cuatro áreas en la depresión: el duelo, las disputas interpersonales, la transición de rol y los déficits en habilidades sociales. Klerman & Cols. (1984), han desarrollado una terapia de continuación y mantenimiento que terminó por ser un tratamiento agudo. Ahora bien, una vez establecida, esta terapia no deja de invocar sus fundamentos teóricos y científicos, y de expandirse a otros campos (Pérez, M. & García, J. M., 2001). La Psicoterapia Interpersonal es una terapia estructurada por fases y objetivos, según las áreas señaladas, para ser llevada en 16 sesiones, de 50-60 minutos, programadas semanalmente, por lo común, primero dos a la semana y después una semanal (Pérez, M. & García, J. M., 2001).

La psicoterapia interpersonal (PIP) se basa en las ideas de la escuela de la psiquiatría interpersonal e inicialmente fue formulada como una terapia de tiempo limitada de una frecuencia de una sesión semanal para pacientes depresivos. Si bien incluye una teoría explicativa general de la etiopatogenia que abarca todo el desarrollo vital, en especial las etapas más tempranas, el foco terapéutico no está puesto allí, sino en la conexión entre el momento de aparición de los síntomas depresivos y los problemas interpersonales actuales. De este modo, se orienta más a las relaciones actuales que a los aspectos crónicos de la personalidad. La actitud del terapeuta es activa y apoyadora. (Jiménez, J. P., 2002)

La Psicoterapia Interpersonal es normalmente un tratamiento breve, usualmente administrado en la fase aguda de la depresión. La terapia comienza con una fase diagnóstica, en la que el desorden del paciente es identificado y explicado. El terapeuta destaca las maneras cómo el funcionamiento actual del paciente, sus relaciones sociales y expectativas dentro de tales relaciones, pueden haber jugado un papel causal en la depresión. Este es un momento educacional en el que el terapeuta vincula los síntomas depresivos con alguna de cuatro áreas interpersonales: duelos patológicos, conflictos de rol interpersonal, transición de roles o déficit interpersonales. En la segunda fase del tratamiento, el terapeuta lleva a cabo estrategias específicas para alguna de las áreas problemáticas. Por ejemplo, facilitando el proceso de duelo y ayudando al paciente a encontrar nuevas relaciones y actividades que compensen la pérdida. Los conflictos de rol pueden ser abordados ayudando al paciente a explorar los problemas de relación y a considerar las opciones disponibles para resolverlos. En la fase final del tratamiento, el paciente es ayudado a focalizar en los logros terapéuticos y a desarrollar maneras para identificar y enfrentar los síntomas depresivos en el caso de que éstos reaparezcan en el futuro (Jiménez, J. P. 2002).

El foco esencial de la aproximación interpersonal se dirige a los roles sociales y a las acciones interpersonales en las experiencias de vida pasadas y actuales. El enfoque interpersonal considera todo el ciclo vital de la persona y dan valor a las experiencias tempranas y a los patrones persistentes de personalidad en todas las etapas del desarrollo y en todas las áreas del funcionamiento personal. Sin embargo, el psicoterapeuta interpersonal coloca el acento en las relaciones interpersonales. Dicho de otra manera, el terapeuta interpersonal "escucha" las expectativas y disputas de rol de su paciente (Jiménez, J. P., 2002)

Gerald Klerman, que creó y desarrolló la PIP, afirma que "una teoría abarcadora debiera idealmente incorporar los aspectos interpersonales y los intrapsíquicos, junto con las visiones biológicas, conductuales y otras." Sin embargo, Klerman opina que "dado el estado actual del conocimiento, es oportuno y deseable focalizar claramente en una orientación, para explorar su validez y para examinar su utilidad a través de investigación sistemática, especialmente mediante ensayos controlados de eficacia y otros resultados" (Klerman y cols. 1996 en Jiménez, J. P. 2002).

A continuación se revisarán las cuatro áreas problemas, que Klerman postuló como las capaces de desencadenar una depresión:

1. Duelo:

La reacción de duelo en la que predomina una profunda tristeza, es algo normal cuando muere, o cuando perdemos por cualquier otro motivo, la relación con una persona muy querida. Pero puede convertirse en algo contraproducente cuando se da en exceso de intensidad y duración, pudiendo llegar al "duelo patológico". Este ocurre con mayor frecuencia en personas con pocas relaciones interpersonales satisfactorias, que carecen de las llamadas "redes de apoyo social". (Roca, 2002)

• Para superar este estado no-deseable, la PIP propone los siguientes objetivos:

• Valorar la perdida de forma realista

• Emanciparse de las ataduras emocionales con la persona que ya no está.

• Sustituir la pérdida por nuevos intereses y por otras relaciones

• Para ayudar a conseguirlo, la PIP aconseja:

• Analizar la perdida

• Hablar con un terapeuta o con alguien que brinde apoyo y comprensión de: 1) los sentimientos experimentados en los momentos en que se produjo la perdida, y 2) los acontecimientos relacionados con ella (antes durante y después de la perdida)

• Explorar posibles sentimientos contraproducentes e inadecuados de: rabia, odio, culpabilidad y analizar los pensamientos y creencias asociados, así como su realismo y utilidad.

• Si el afectado presenta un déficit de relaciones satisfactorias, trabajar en mejorarlas o aumentarlas.

2. Disputas Interpersonales o Conflictos de Roles

Los roles son pautas de comportamiento individuales socialmente determinados. La PIP considera que los diferentes roles desempeñados por un apersona (padre, hijo, cónyuge, abuelo, medico, pacientes, etc.), constituyen un "punto de encuentro" entre nuestra manera de ser y lo que representamos para los demás.

Las disputas interpersonales o conflictos de roles, se deben a que el sujeto y la otra (otras) persona significativas esperan cosas diferentes de la relación interpersonal (es decir, mantienen expectativas no-reciprocas), ej. Una madre espera que su hija adolescente le cuente todas sus cosas, mientras que la hija cree que construir su propia personalidad requiere una mayor independencia.