Modelo de Psicoterapia Constructivista para Trastornos del ánimo (página 3)

Las disputas de rol pueden abordarse con técnicas de resolución de problemas interpersonales, que incluyen: analizar el problema, mantener expectativas realistas, determinar las necesidades o deseos de las personas implicadas, intentar hallar soluciones gano-ganas o llegar a una negociación, aprender a comunicar en forma eficaz, considerar las diferentes opciones posibles, y en ocasiones, dejar la relación o sustituirla por otra (u otras). (Roca, 2002)

3. Inadaptación a Transiciones de Rol

Los problemas en esta área se relacionan con la incapacidad de afrontar cambios de rol biográfico, como pasar de estudiante a profesional, cambiar de trabajo, casarse, tener un hijo, jubilarse, etc., que el sujeto siente como amenazas para su autoestima, o como un reto que se siente incapaz de afrontar.

Los diferentes roles de una persona se hallan indisolublemente ligados a su autoimagen, su autoestima y sus relaciones interpersonales. Por eso cuando se producen cambios importantes en determinados roles (ej., jubilación) pueden producirse alteraciones emocionales, por ej., depresión, si ese cambio de rol supone pérdidas importantes (reales o percibidas así por el interesado).

Esas pérdidas pueden ser difíciles de identificar al principio: Por ej., la pérdida de libertad que supone ser padres.

Las dificultades para adaptarse a una transición de rol suelen relacionarse con: 1) la perdida de los apoyos y vínculos interpersonales relacionados con el rol anterior, 2) las demandas de un nuevo repertorio de habilidades, diferentes a las que requería el rol anterior y que estás aun sin adquirir, y 3) la reducción del sentido de autoeficacia.

La adaptación al nuevo rol requerirá:

• Aceptar el nuevo rol, es decir, si no le gusta pero no puede cambiarlo, tendrá que resignarse y dejar de revelarse contra él; superando actitudes de rechazo como "no debería se así", "es terrible", "no puedo soportarlo", etc.

• Reconocer los aspectos positivos del nuevo rol.

• Recordar los aspectos negativos del rol anterior (si los hubiere) además de los positivos.

• Trabajar en adquirir las nuevas habilidades que requiere el nuevo rol.

• Establecer nuevos vínculos personales y nuevas relaciones que le sirvan de apoyo en el desempeño del nuevo rol.

4. Déficit en Relaciones Interpersonales

Se considera que existe un problema en esta área cuando el sujeto tiene una situación actual o crónica, de relaciones interpersonales inadecuadas o que no le sirven de apoyo. A veces la situación deficitaria llega al aislamiento social. Estos déficits suelen asociarse a carencias transitorias o duraderas, de determinadas Habilidades sociales (HHSS), se propone (Roca, 2002):

• reducir el aislamiento social, centrándose en: 1) mejorar las relaciones que se mantienen, 2) analizar y rescatar si es posible relaciones anteriores, y 3) en la actual relación con el terapeuta.

• Un Estado de habilidad social (EHS), que permita ampliar el círculo social satisfactorio.

• Cuando existen déficits importantes, se aconseja una psicoterapia que explore:

1) Las relaciones importantes del paciente en el pasado, tratando de hallar problemas que se repitan y actitudes contraproducentes que interesa cambiar.

2) Los sentimientos o conflictos que pueden aparecer en la relación terapéutica, por si ayudan a comprender los problemas que pueden estar dándose en otras relaciones.

2.3.5. Psicoterapia cognitiva Interpersonal de Safran (TCI)

Tradicionalmente la terapia cognitiva (Beck, Ellis) había separado la relación terapéutica de los ingredientes activos de la terapia, y no la consideraban un requisito previo para el proceso de cambio. El supuesto central de la terapia cognitiva interpersonal (TCI) es que el individuo siempre debe ser considerado como parte del sistema interpersonal en el que está participando. De la misma manera que ocurría en la psicoterapia conductual, el terapeuta cognitivo se venía presentando como un simple técnico que aplicaba unos protocolos de eficacia demostrada en diversos trastornos. Para Safran y Segal este enfoque representa solo los aspectos más superficiales del cambio psicoterapéutico, y como ocurría con la consideración de Kohlenberg y Tsai (1987) , parecía incapaz de adaptarse a los problemas más complejos de la clínica (trastornos de personalidad, relaciones interpersonales problemáticas crónicas). Lo esencial aquí es hacer hincapié en el proceso subyacente a través del cual se produce el cambio.

La TCI se centra en tres mecanismos específicos de cambio:

1º El descentramiento: Experimentar el propio papel en la construcción de la realidad.

2º El desmentido experiencial: Rebatir creencias disfuncionales acerca de si mismo y de otros, mediante nuevas experiencias.

3º El acceso a la información sobre disposiciones a la acción: Descubrir aspectos inconscientes de la propia experiencia interna.

ࠠࠌos tres mecanismos pueden ser activados mediante (A) La exploración de acontecimientos de la vida del paciente, sobretodo cuando se activa en la sesión sus componentes emocionales, o bien (B) La exploración de eventos de la misma relación terapéutica misma.

ࠠ2.3.6. El enfoque procesal sistémico de la depresión

Para Guidano, la depresión se produce en aquellos individuos cuyas características centrales de su organización de personalidad son una marcada tendencia a responder a los eventos de la vida cotidiana, aún los mínimamente discrepantes, en la forma de desamparo/tristeza y rabia como resultado de una activa construcción de estos eventos en términos de pérdida, rechazos, fracasos y decepciones, que lo lleva a una explicación del mundo en términos de una imagen de sí mismo globalmente negativa, como la de alguien no querible (Ruiz, 2006)

En estas personas la posición central que adquieren las experiencias de pérdida se pueden rastrear en la etapa del desarrollo evolutivo especialmente en la primera infancia, de modo que ya a esa edad se estabiliza en el niño un conjunto de escenas nucleares cargadas de afecto conectadas con eventos de pérdida afectiva real o imaginaria con las figuras parentales. Estas experiencias son recurrentes y se mantienen durante toda la vida y se constituyen en su organización de significado personal (Ruiz, 2006)

2.3.6.1. Organización de Significado Personal (OSP)

El significado personal representa un procesamiento proactivo en tanto es un ordenamiento activo de redes de acontecimientos significativos relacionados que genera una percepción del mundo capaz de desencadenar patrones recursivos de modulación emocional (YO), específicamente reconocibles como propios por el Mí, unificado y continuo en el tiempo (Montt & Villarroel, 2003)

Como el ser en el mundo consiste en buscar y crear significado, es posible, dentro de la dimensión intersubjetiva que determina la invariabilidad de la experiencia humana, identificar un conjunto posible de diferentes Organizaciones de Significado Personal. Estas operan como un proceso ordenador unitario en el que se busca la continuidad y la coherencia interna en la especificidad de las propiedades formales, estructurales, de su procesamiento del conocimiento (es decir, en la flexibilidad, la generatividad, el nivel de abstracción , exposición, actividad e inclusión ), más que en las propiedades semánticas definidas de los productos de ese conocimiento. Al mismo tiempo, las OSP constituyen sistemas explicativos en permanente relación con las tonalidades emotivas básicas, que intenta hacer consciente la experiencia, en torno a una progresiva conciencia de sí mismo (Guidano, 1994).

El concepto de Organización de Significado Personal (O.S.P.), se define como un proceso ordenador por medio del cual el sujeto busca dar coherencia y continuidad a sus experiencias de vida. Poseen dos características principales: su constitución dentro del desarrollo histórico-evolutivo de los sujetos y su plasticidad, específicamente, su habilidad para sobrellevar cambios durante la vida y aún continuar manteniendo un sentido estable de unicidad y continuidad histórica (sentido de sí mismo). Así, una O.S.P. sería una organización de los procesos de conocimiento (experienciar/explicar) que emergería gradualmente en el curso del proceso individual (Ibídem, 1994).

Desde su experiencia en psicoterapia, Guidano planteó la existencia de cuatro organizaciones de significado personal, que habían demostrado ser, a su juicio, las más típicas y frecuentes. Como toda O.S.P., y en todos los sujetos, eran ciertas características en los patrones de vinculación temprana los que originaban un camino de desarrollo específico, que a su vez estructuraba, en el curso de las etapas de maduración, categorías básicas de significado personal repetitivas y que permitían a los sujetos organizar la realidad con sentido de continuidad y estructurarla entorno a una percepción activa del sí mismo y el mundo (Ibídem, 1994).

Estas cuatro O.S.P. a las que se refería Guidano son: la "depresiva", la "fóbica", la "obsesivo-compulsiva", y la de los "desordenes alimenticios psicogénicos". Guidano siempre planteo la posibilidad de la existencia de otras O.S.P. que a lo sumo se constituyeran en nueve o diez.

La O.S.P. que compete a la presente memoria es la Depresiva. La que se pasará a explicar a continuación.

2.3.6.2. Organización de Significado Personal Depresiva

La característica central de un individuo con tendencia depresiva, consiste en una marcada respuesta a los eventos vitales, aún mínimamente discrepantes, en la forma de desamparo y desesperanza como resultado de una activa construcción de estos eventos en términos de pérdidas y desilusiones (Bolwby, 1980; Brown, 1982; Brown & Harris, 1978; Guidano & Liotti, 1983 en Guidano V., 1991).

En primer lugar, se intentará hacer una breve reseña de los procesos del desarrollo y organizacionales que subyacen a la coherencia sistémica de la OSP depresiva. Después se mostrará como esta misma coherencia sistémica puede producir, cuando está desbalanceada, aquellos patrones de perturbación emocional, más conocidos como perturbaciones depresivas.

2.3.6.2.1 PATRONES DE VINCULACIÓN TEMPRANOS

Lo que caracteriza la vía de desarrollo de los individuos con tendencia a la depresión es la elaboración en curso de un sentido de pérdida que es igualada al curso normal de sus relaciones vinculares con sus padres. Los patrones de vinculación que pueden llevar a una elaboración de experiencia de pérdida, son de diferentes clases y pueden en un individuo, ya sea en forma separada o en combinación con otras (Guidano, 1991), Las más comunes parecen ser, según Guidano, las siguientes:

1. Una pérdida real de uno de los padres o por una pérdida simbólica. En el caso de la pérdida real se hace referencia a la muerte y el duelo por una figura significativa en la infancia. En cambio en la pérdida simbólica pueden incluirse por ejemplo, periodos de separación de uno de los padres durante la infancia o adolescencia, estructurados en forma de pérdida afectiva. Es importante establecer que la experiencia de perdida física no es en si misma causante de la experiencia de perdida afectiva, característica de la organización de significado depresiva , sino que finalmente lo que resulta primordial es la atribución causal que se realice en relación a dicha perdida (Guidano en Vera, 2003)

2. La experiencia de no haber logrado nunca, a través de las etapas de maduración, un vínculo emocional seguro y estable, a pesar de los continuos esfuerzos en esa dirección (Bowlby, 1980 en Guidano, 1991). Estos patrones han sido denominados patrones vinculares desprovistos de afecto o patern deficiente, y se caracterizan en general por las relaciones en las cuales los padres son deficientes en lo emocional y exigentes en lo formal. Es decir se ejerce un elevado control sobre el niño con la menor inversión emocional que sea posible. Estos son padres distantes y no efusivos, que atribuyen una importancia especial al prestigio y al éxito logrado a través del esfuerzo arduo y la lucha personal, exigiéndole al niño logros formales sin brindarle el apoyo emocional requerido para la consecución de tales objetivos. En este escenario el rechazo y la amenaza de perdida están constantemente presentes ante cualquier falta (Guidano en Vera, 2003)

3. El tercer tipo de patrón vinculación se caracteriza por una relación en la cual las figuras vinculares son distantes en el plano emocional y, a la vez muy exigentes en este plano. Esta situación es característica de la inversión de la relación padre e hijo, en la que el niño es responsable por el cuidado de uno de los padres. Este tipo de patrón se ha denominado también "inversión de roles", debido a que, el niño cumple la función de cuidador que le corresponde a la figura parental. En estos casos, el niño es constantemente presionado a hacerse responsable del cuidado de uno de sus padres, a través de acusaciones de ser incompetente, poco cariñoso y descuidado. De esta manera los padres mantienen el control del niño, estableciendo sobre él una serie de reglas, asumiendo una actitud distante y rechazante. Lo anterior fuerza al niño a mantener una constante atención sobre la figura vincular, en respuesta a los requerimientos de cuidado, realizados de manera constante hacia el niño (Guidano en Vera, 2003). Dado lo anterior, "la estructuración de un sentido de perdida y soledad personal está mucho más conectada con un sentido de ser poco querible y poco valioso" (Guidano, 1991, p. 131).

La estrategia utilizada por los niños en respuesta al rechazo e indiferencia de sus figuras paternas, apreciado en todos los patrones vinculares descritos anteriormente, es la estructuración de patrones de "apego evitante". Los niños con apego evitante son aquellos que "(…) mantienen un grado de proximidad de los padres y emplean sus recursos cognitivos para controlar lo exterior, anticipando las posibles situaciones de rechazo o indiferencia" (Guidano en Quiñones, 2001, p. 41 en Vera, 2003). Así estos niños evitan en forma activa el contacto con los padres manteniendo la distancia, y limitando o reduciendo así lo más posible el contacto emocional con ellos. Además presentan una marcada reducción de sus expresiones de malestar y búsqueda del cuidador, como una manera de que a través de aquellas actitudes evitativas se excluya de forma activa la información que desencadene el apego, el cual se haya ligado a la posibilidad de no ser correspondido. En este sentido, las actitudes evitativas permiten la exclusión selectiva de los rechazos o indiferencias de los padres, impidiendo así la emergencia de la rabia la que, expresada de manera directa, se convierte en un potencial fuente de rechazo adicional por parte de los cuidadores (Guidano en Vera, 2003).

2.3.6.2.2 ORGANIZACIÓN DE LOS LIMITES DEL SI MISMO

En la organización de significado depresiva, los eventos de rechazo y/o indiferencia que generan la experiencia de pérdida afectiva influyen profundamente en la regulación emocional del individuo. La pérdida afectiva esta inevitablemente ligada a la activación de dos emociones básicas, el desamparo/tristeza y la rabia. Dichas emociones son biológicamente interdependientes con la percepción de perdida, siendo tanto el desamparo/tristeza como la rabia activadas de manera opuesta permitiendo así un balance entre ellas (Guidano en Vera, 2003). En otras palabras la rabia surge como un emoción relevante en el proceso que liga a la experiencia de pérdida con la tristeza, esto debido a que "(…) la emergencia de la rabia representa el instrumento organísmico más efectivo y económico para prevenir que la pena y la desesperanza se vuelvan dasadaptativos" (Guidano, 1991, p.133). Ya que las emociones básicas actúan modulando el continuo entre el apego y la separación, en el caso de la organización depresiva, el desamparo/tristeza permite el acercamiento mientras que la rabia facilita el alejamiento (Guidano en Vera, 2003).

La experiencia de "su ser en el mundo" (específicamente el "yo" para Guidano), de los niños con OSP Depresiva, es la de estar solo en un mundo totalmente poco fiable e incontrolable, en el que los esfuerzos y resultados se perciben como carentes de relación (Guidano, 1994). En relación a lo anterior, se genera en los niños una actitud de autocuidado, en la cual son capaces ce entablar relaciones con otros, manteniendo la distancia y evitando el contacto emocional. Es este instante donde se comienza a vislumbrar el mecanismo de protección o mecanismo descentralizado que opera en la OSP depresiva, el desapego (Guidano, 1991).

El sentido de sí mismo (específicamente "mi" para Guidano) de los niños con OSP depresiva, se relaciona con ser una persona poco querible, incapaz de suscitar en otros sentimientos y actitudes positivas e incompetencia para mantener una relación segura con una figura vincular. (Guidano, 1991).

Este sentido de sí mismo como individuo indeseable o poco querible (mi), sumado a la experiencia de encontrare solo en un mundo poco fiable (yo), convierten a la atribución causal interna en un intento adaptativo del sujeto, por recuperar el control en este contexto adverso, en otras palabras, surge el sentido inmediato de que él es el responsable de lo que ocurre (Guidano, 1994). Dicha atribución interna, por un lado se ve acompañada por la modulación emocional de desamparo/tristeza, pero por otro lado, a través de la emergencia de la rabia permite que el individuo retome parte del control, centrándose así en los aspectos negativos del sí mismo buscando circunscribirlos (Guidano, 1994). Entonces, "el autoestima del niño coincide con la capacidad para realizar un esfuerzo encaminado a corregir su negatividad percibida y de este modo mantener un contacto aceptable con los demás" (Ibidem, p.59).

La experiencia de soledad y de no ser querido, generan en el niño la sensación de tener que confiar sólo en si mismo, ya sea para explorar el mundo amenazante como también para luchar contra su propia negatividad. (Guidano, 2001). Con respecto a esto, Guidano señala "así para una organización de significado depresivo el mayor miedo será siempre el no poder confiar en su capacidad de lucha y esfuerzo personal (…) éste miedo y la culpa que sienten los depresivos como sus elementos básicos de significado emocional" (Guidano en Quiñones, 2001 en Vera, 2003, p.58).

Este sentido de tener que confiar solo en uno mismo fue denominado por Bolwby (1977 citado por Guidano, 1994) como Autoconfianza Compulsiva, la cual se constituye en un elemento primordial en la organización de significado depresiva. Por otra parte, afirmar que los individuos con organización depresiva construyen una imagen de sí mismos negativa, no es del todo cierta, ya que si fuera así no les sería posible la sobrevivencia. Los sujetos con organización depresiva poseen en general una imagen de sí mismos muy compleja, percibiendo aspectos propios como negativos sobre los cuales basan las atribuciones internas que sustentan y explican la ocurrencia de eventos negativos en su contexto interpersonal. Con respecto a esto Guidano, afirma "Es en este sentido que tienen una imagen negativa, ya que autopercibe que no tiene la habilidad de hacerse querer o es intrínsecamente una persona no querible que tiene características que producen rechazo en la gente (Guidano en Quiñones, 2001 en Vera, 2003, p.61).

Sin embargo, también posee una imagen positiva de si mismos referente a sus capacidades cognitivas y a sus habilidades para desenvolverse solos por su propia cuenta. Los niños con organización depresiva tienen la peculiaridad de sentirse por una parte no queribles, pero al mismo tiempo diferentes o especiales (Guidano en Quiñones, 2001 en Vera, 2003). Esta oscilación en los significados personales, también se puede apreciar en el caso de la experiencia de soledad, la cual puede ser percibida en determinadas circunstancias como condena (imagen positiva de sí mismo) o como un privilegio de pocos (imagen positiva de sí mismo) (Guidano en Quiñones, 2001 en Vera, 2003).

2.3.6.2.3 LA DINAMICA DE LA MISMIDAD

Teniendo en cuenta su naturaleza proactiva, el proceso de desarrollo del significado personal depresivo se despliega en la relación dialéctica constante entre, la estructuración profunda e inmediata del mundo en términos de perdidas, rechazos, fracasos ("yo"), y el reordenamiento explícito del mundo en términos del sí mismo negativo y la atribución causal interna ("mi"), como estrategia autorreferencial esencial para reconocer y apreciar coherentemente la propia experiencia fluyente (Guidano, 1994).

En otro aspecto, la constante oscilación entre la tristeza/repliegue y la rabia/activación, posibilita la focalización en los aspectos negativos o positivos del sí mismo, influyendo así en el nivel de actividad de los sujetos. Así cuando la tonalidad emotiva que predomina en un determinado instante es la tristeza, el individuo "se conecta", con la minusvalía, considerando su negatividad como intrínseca, dando lugar a las constantes autoacusaciones. Lo anterior, con lleva inevitablemente a la reducción en sus niveles de activación, dirigiéndolo al polo de la pasividad. En caso contrario, cuando la emoción básica que predomina es la rabia el sujeto "se conecta" con su autoconfianza compulsiva, experienciando la negatividad percibida como algo contra lo cual es posible luchar eficazmente, considerando que el valor personal depende del resultado del propio esfuerzo. Como consecuencia, el individuo aumenta sus niveles de activación movilizando al sí mismo hacia al polo de la actividad. Esta oscilación rítmica entre la tristeza y la rabia permite mantener el proceso de coherencia y continuidad del sistema. La variación en la atribución causal y la oscilación de las emociones básicas, permiten explicar la compleja imagen de si mismo que poseen los individuos con organización de significado depresiva (Guidano, 1994).

La manera particular de estructurar los significados en la OSP depresiva, teniendo como elementos centrales a las perdidas y los fracasos, más que representar un proceso acumulativo de experiencias involucra, una estrategia de conocimiento autónoma y creativa, en la que la generatividad y la novedad se basan en la construcción activa de un sentido creciente de "inaccesibilidad de la realidad". Es por esto, que la progresión ortogenética del significado depresivo debe apuntar a la integración del tema de la pérdida, dirigiéndose hacia una autorreferencialidad positiva más abstracta. El objetivo primordial es que el sujeto logre experienciar y significar la pérdida como parte de la experiencia humana, y no la atribuya a una negatividad intrínseca, posibilitando con esto una proyección personal en la que se perciba a la realidad interpersonal en términos accesibles (Guidano, 1991).

2.3.6.2.4 DESEQUILIBRIO EN LA COHERENCIA SISTEMICA

Las situaciones que generan mayor desequilibrio y descompensación en la organización depresiva son las relacionadas con la pérdida. Los eventos de vida aparentemente más capaces de ser construidos en términos de pérdidas o desilusiones y por lo tanto capaces de activar un desequilibrio en los individuos propensos a la depresión, se esquematizan como sigue (Brown & Harris, 1978 en Guidano, 1991): 1) Separación o amenaza de ella, 2) Una revelación desagradable respecto a alguien cercano que obliga a una revalorización de la persona y de la relación, 3) Una enfermedad mortal de alguien cercano, 4) Una gran perdida material o decepción o amenaza de ella, 5) Un cambio forzado de residencia o amenaza de ello, y 6) Un grupo misceláneo de crisis que involucren algunos elementos de pérdida tales como que se lo haga sentir superfluo en un trabajo que se ha tenido por un tiempo u obtener una separación legal.

Un desequilibrio[11]puede activar una depresión clínica cuando como resultado de una elaboración tácita de la experiencia en curso, significados más integrados relacionados con la pérdida (que no pueden ser decodificados, ni asimilados adecuadamente en los modelos conscientes de sí mismo y del mundo) se vuelven disponibles (Guidano, 1991). La dinámica de la disfunción cognitiva[12]en términos básicos, es esencialmente como sigue: "El individuo a pesar de tener la desafiante posibilidad de articular su experiencia personal y concreta de pérdida y soledad hacia una dimensión más abstracta (que haría que apareciera como problemas que ocurren en un nivel general al género humano) de todos modos insiste en ver la pérdida y la soledad como un resultado incontrolable de su percepción negativa de sí mismo" (Guidano, 1991, p.139).

En otras palabras, los desequilibrios se generan por una discrepancia entre los sentimientos de pérdida o desilusión (nivel tácito) que no logran ser integrados y asimilados a los modelos de sí mismo y del mundo (nivel explícito). Entonces lo que ocurre en esta organización de significado, es que la vivencia de desesperanza y tristeza se generaliza a la percepción que el sujeto tiene de si mismo y del mundo (Guidano, 1991). Como la tristeza y la desesperanza son las emociones que priman, el sujeto siente que su capacidad de luchar contra una realidad adversa se desmorona, por lo que a nivel cognitivo y conductual es posible apreciar una baja en su actividad dirigiendo al sí mismo al polo de la pasividad.

Cabe señalar que la tristeza es una emoción ligada a los eventos que involucran perdida, en el caso de quien posee un estilo organizativo de tipo depresivo, tales situaciones implican sensaciones e imágenes de irreversible soledad, si se desespera, tiende no hacerlo notar para no ser un peso para los otros, o porque no se espera un acercamiento afectivo (Reda, 1986 en Vera, 2003).

En relación a la desesperanza, ya que esta es una emoción compleja común en todo ser humano por su importancia para la sobrevivencia y la adaptación, se hace necesario hacer una distinción clínica entre el desamparo típico exhibido por un individuo propenso a la depresión y la que se puede reconocer como respuesta común a la adversidad en cualquier OSP. Mientras que en el último caso, la desesperanza siempre está específicamente limitada al dominio experiencial que la originó, en una OSP depresiva (desequilibrada) la reacción de desesperanza se generaliza hasta el punto de ser sentida como la desesperanza de su propia vida como un todo (Brown, 1982 en Guidano, 1991).

Por último, la reacción de desvalidez generalizada propia de una OSP depresiva (desequilibrada), generalmente se combina con una disminución marcada de la tasa de actividad, ya que si bien el modo de enfrentarse a experiencia presente aún esta permeada por la actitud de luchar con fuerza para confrontar la dureza de la vida, la actitud que se va imponiendo, es la que se relaciona con estar desvalido frente al destino malvado (que uno merece), ante lo cual, la cosa más lógica y económica de hacer es mantenerse pasivo, así por lo menos uno se ahorrará esfuerzo (Guidano, 1991).

2.3.6.3. La auto-observación en la psicoterapia constructivista de V. F. Guidano

La auto-observación es un método esencial en la psicoterapia constructivista. La autoobservación aporta los materiales para proceder a una reconstrucción de los acontecimientos de interés terapéutico, trabajando en la interfaz entre la experiencia inmediata y la explicación simbólica. En este sentido, la auto-observación se diferencia de la introspección en que se privilegia la inmediatez࠹ de las técnicas de auto-monitorización, en que se privilegia lo explícito (Neimeyer & Mahoney, 1998)

El rasgo esencial del terapeuta durante la autoobservación es su habilidad para diferenciar entre la experiencia inmediata y su explicación más reflexiva. Por ello, en una situación dada, el terapeuta no debe focalizar únicamente la manera en que el cliente habla de lo que pasa; al contrario, mientras se reconstruye el suceso meticulosamente, el terapeuta debe ser capaz de pasar de un nivel acerca de cómo el cliente experimentó la situación al de la explicación sobre lo que ocurrió. La experiencia inmediata expresa una manera de ser en el mundo y, por ello, nunca puede ser errónea. Las explicaciones, al pertenecer al metanivel semántico, pueden ser erróneas cuando se comparan con la experiencia que pretenden explicar. Pero, aunque las explicaciones puedan ser irrelevantes o inconsistentes, los terapeutas no deben limitarse a sugerir interpretaciones más satisfactorias, sino que su responsabilidad es crear un contexto interpersonal donde se puedan explorar las distintas posibilidades (Neimeyer & Mahoney, 1998)

Guidano nos ofrece un método de auto-observación que denomina la "técnica de la moviola", donde el terapeuta reconstruye con el cliente la sucesión de escenas del acontecimiento que están investigando; luego el cliente es entrenado en "dar marcha atrás" o adelante en "cámara lenta", con la posibilidad de hacer zoom en una escena concreta, enriquecerla, y volverla a colocar dentro de la secuencia narrativa.

Además de considerar cómo se hablan a sí mismos o a otros acerca de sus emociones, y cómo conceptualizan sus sentimientos tras un acontecimiento, hay que entrenar a los clientes a enfocar la estructura de su experiencia inmediata tal y como se despliega en el curso de la situación. Se explora el "porqué" de esa experiencia, lo que aporta datos sobre cómo una persona se explica lo que ha sentido, y también el "cómo", o la estructura de lo que se sintió. Siempre que el terapeuta pueda hacer esa diferenciación con sus propias experiencias emocionales, puede ayudar al cliente a cambiar de punto de vista, desde el "porqué" al "cómo", mientras se reconstruye el tipo de dificultad experimentada en esos cambios. Cuando esta diferenciación se hace posible, los clientes pueden empezar a verse desde dos puntos de vista: uno, en el que llevan adelante una escena en primera persona (punto de vista subjetivo); y otro, desde el que se miran a sí mismos en esa escena desde fuera (punto de vista objetivo). Esta flexibilidad permite reconstruir la experiencia inmediata haciendo inferencias sobre la posible estructura del punto de vista subjetivo experimentado en la situación (Neimeyer & Mahoney, 1998).

2.4. Algunos Comentarios acerca de Eficacia de Psicoterapias.

(Tomado de Pérez, M. & García, J. M., 2001)

Hay tres tratamientos psicológicos que tienen mostrada su eficacia en la depresión. Son la Terapia de Conducta[13]la Terapia Cognitiva de Beck y la Psicoterapia Interpersonal de Klerman. De todos ellos se puede decir que son tratamientos bien establecidos. Todos ellos consisten en un programa estructurado del orden de 12-16 sesiones, con algunas adicionales, y disponen de un manual de aplicación (incluyendo a veces un manual del paciente). Igualmente, todos son susceptibles de su aplicación en grupo, y no sólo como tratamiento agudo, sino también como continuación y mantenimiento. Esta eficacia ha mostrado ser, como mínimo, igual a la eficacia de la medicación antidepresiva (lo que está directamente más evidenciado por parte de la Terapia Cognitiva y de la Psicoterapia Interpersonal). Esta comparación es importante, puesto que la medicación es el tratamiento de referencia (por ser el primero y el más establecido).

Se hace preciso insistir, de acuerdo también con Craighead, Craighed e Ilardi (1998) y Vázquez, Muñoz y Becoña (2000), en que la Terapia de Conducta, aunque menos reconocida, no es menos eficaz que estas otras sin embargo más celebradas. En relación con la eficacia de la combinación de medicación y tratamiento psicológico, los resultados son controvertidos, mientras unos, más bien los más, muestran que la combinación no es mejor que cada terapia por separado, otros resultados apoyan su aplicación conjunta.

Ha de recordarse también que los investigadores (y acaso los clínicos) pueden ser más optimistas que los pacientes a la hora de valorar la eficacia de la terapia. Los tamaños del efecto de una terapia suelen ser más bajos cuando los tasa el paciente (por ejemplo, en el Inventario de Beck) que cuando los tasa el clínico (por ejemplo, en la Escala de Hamilton o en la Escala Global) aun sin dejar de estar altamente correlacionadas (Lambert, Hatch, Kinston & Edwars, 1986).

Las terapias psicológicas son susceptibles de ser aplicadas en grupo, de modo que su eficacia puede multiplicarse haciéndose más eficientes. Un estudio ha mostrado la viabilidad de la terapia de grupo en los servicios de salud mental, lo que los propios autores ven como un ahorro de costes importante (Echeburúa, Salaberría, de Corral et als., 2000). Se ha de añadir que la terapia de grupo no tiene sólo un interés de eficiencia, sino que puede ser de interés también para la eficacia.

Todas funcionan en cierta medida, pero en rigor no se sabe por qué. Dentro de las terapias psicológicas, todas tienen un modelo de la depresión sumamente razonable, como razonable es el procedimiento que proponen, pero no tienen una clave o componente que parezca decisivo. Es más, los pacientes parecen mejorar independientemente de sus 뮥cesidades específicas뮠Así, por ejemplo, aquellos más bajos en cogniciones mejoran igual con objetivos conductuales y aquellos bajos en actividades mejoran igualmente con objetivos cognitivos (Rehm, Kaslow &Rabin, 1987). Por su parte, aquellos con menos disfunción social mejoran más con psicoterapia interpersonal mientras que aquellos otros con menor disfunción cognitiva mejoran más con terapia cognitiva (Sotsky, Glass, Shea et al, 1991), cuando sería de esperar que cada terapia compensara el déficit para el que es más específica. Frente a esto, no falta la explicación ad hoc según la cual lo que haría cada énfasis terapéutico (cognitivo, conductual, interpersonal) sería 룡pitalizar력l punto fuerte del paciente (en vez de compensar el débil).

2.5 Asertividad Generativa

En esta memoria se entenderá asertividad generativa como: "Competencia interpersonal orientada a dar expresión a un deseo (intención asertiva) a través de la acción de un sujeto (acto asertivo), y cuya satisfacción sólo es posible de alcanzar en una dinámica interpersonal, como consecuencia secundaria e implícita se produce un efecto generativo (generatividad intra e interpersonal) en la relación de los sujetos involucrados" (Yáñez, 2005, Pág. 252).

Desde lo anterior, se pueden distinguir dos efectos posibles involucrados en un acto asertivo. El primero de ellos, el fin instrumental de una necesidad del sujeto que lo mueve una intención y cuya representación es consciente, en otras palabras esta cierto de que esta realizando un acto en beneficio de consecución de un fin concreto. Por ejemplo cuando solicito ayuda para satisfacer una necesidad de protección, placer, de compañía o de apoyo técnico. Este punto se va a constituir en uno de los componentes que le van a dar retroalimentación positiva o negativa acerca de su acto asertivo fue eficaz o no. Entonces, la consecución del fin instrumental es uno de los elementos que concurren al sentimiento de satisfacción de la asertividad (Yáñez, 2005).

En segundo lugar, a nivel inconsciente, se produce un cambio en el estado de la relación de los sujetos involucrados, lo que llamamos efecto generativo, en el sentido que cambia la intensidad, permanencia, intimidad y proyección de la relación, de acuerdo con el resultado del acto asertivo. Este efecto no esperado y frecuentemente inconsciente, dado que no forma parte de la intención asertiva que sólo se remite a la satisfacción de la necesidad, es de mayor importancia para la evaluación del grado de satisfacción posterior a un acto asertivo y suele ser fruto de contenidos distorsionados que dan origen a esquemas cognitivos que inhiben o alteran las competencias asertivas (Yáñez, 2005).

En síntesis, el fin instrumental (objetivo consciente) y el efecto generativo (objetivo inconsciente) de un acto asertivo, conjugan un panorama complejo de mutua influencia que hay que considerar en la evaluación y tratamiento de la asertividad. El aporte de la asertividad generativa consiste justamente en definir las variables que están en juego en esta dinámica y al mismo tiempo contribuir, por esta vía, a ampliar el horizonte explicativo del modelo cognitivo en el área de las relaciones interpersonales.

2.5.1 Características del Concepto de Asertividad Generativa

Como consecuencia de este marco conceptual encontramos que la condición previa al despliegue de un acto asertivo, es el deseo[14]del sujeto. Este deseo lo moviliza en pos de una completitud, vivenciada como una carencia, una necesidad de diverso nivel, que puede ser satisfecha por otro, quien se convierte en "otro significativo" con el sólo hecho de ser objeto o instrumento del deseo de ese sujeto. De modo tal que un acto asertivo abre una gama de posibilidades de interacciones interpersonales, las que van a producir contenidos que circulan entre los sujetos involucrados en la interacción, lo que puede cambiar la significación recíproca de dicha relación, en el sentido de la generatividad (Yáñez, 2005).

Entonces, como consecuencia del acto asertivo, vamos a encontrar que los sujetos ya no son los mismos de antes, ha emergido un sentido nuevo recíproco de quienes son, el cual va dar como resultado un cambio en los niveles de la generatividad. Ambos se reconocerán como sujetos válidos para el otro, tanto en el sentido de mantención y proyección de la relación, como el de supresión de una relación amenazante para la integridad del sí mismo (Ibídem, 2005).

Concebimos la asertividad generativa como una competencia, que corresponde a un conjunto de talentos y destrezas teóricas y/o aplicadas, sobresalientes en un área específica del funcionamiento humano. Involucran al sujeto como una totalidad, es decir, en los niveles de actividad conductual, emocional y cognitivo. Son el resultado de cuatro componentes (Ibídem, 2005):

a) Conocimiento: Conjunto de contenidos conceptuales que se expresan en dispositivos cognitivos acerca de un determinado campo del conocimiento. Implican manejo y dominio teórico sobre un tema.

b) Habilidad: Repertorios de acción que resuelven eficientemente las demandas operativas o técnicas de un área del funcionamiento humano.

c) Actitud: Evaluación emocional que hace el sujeto del conocimiento y sus habilidades en ésa particular área de actividad. Implica el nivel de motivación con que se expresa su conducta. Lo que esta en cuestión son los contenidos concretos de las competencias.

d) Autoestima: Corresponde a la imagen que el sujeto ostenta en torno de sí mismo y ante los demás, como representante de una determinada área de acción. Lo que esta en juego es la auto estima del sujeto, por lo tanto es el componente más difícil de manejar en un programa de desarrollo de competencias, dado que depende en buena medida de su estructura idiosincrásica. Entonces el acto asertivo es un acto en un contexto interpersonal que está orientado a un propósito, en un primer lugar instrumental (satisfacción del deseo), y en un segundo lugar, a un fin generativo (cambio en el estado de la relación). Tanto el fin instrumental como el efecto generativo en la relación, suponen el compromiso del sujeto en su totalidad en otras palabras, lo involucra en los tres niveles de respuesta humana (Yáñez, 2005):

• A. Nivel de respuesta comportamental, este nivel de respuesta es de fácil acceso a la observación de los otros y, por lo tanto, frecuentemente calificado de "conducta objetiva u observable". Es predominantemente voluntario (aún cuando bajo ciertas condiciones puede aparecer como involuntario, producto de la automatización de las conductas) ya que incluye la musculatura estriada y el aparato locomotor, cuyo comando depende del sistema nervioso central.

• B. El nivel de respuesta emocional, este nivel de respuesta es más privado, de difícil acceso a la observación, a no ser que los indicadores emocionales se desborden en sus niveles y se muestren públicamente, como suele suceder en las crisis de pánico (miedo), en las rabietas (rabia) o enrojecimiento indeseado (vergüenza). Sin embargo, la mayor parte de sus contenidos suelen pasar inadvertido para los otros, incluso para el sujeto mismo. El acceso a este nivel de respuesta es indirecto. Se puede hacer a través de la interpretación del lenguaje no verbal, que acompaña los actos de habla, y del análisis de los elementos suprasegmentales[15]del discurso asertivo. Involucra la musculatura lisa, entendida genéricamente como las vísceras y tegumentos internos. Está organizado principalmente por el sistema nervioso autónomo en sus expresiones Parasimpática y Simpática, cuyas funciones son incompatibles o antagónicas, de modo tal, que la operación de uno inhibe la acción del otro. Su carácter es preferentemente involuntario y opera por el principio de mantención de la homeostasis del sujeto con el medio. Es un sistema que informa acerca del estado interno del sujeto en relación con el contexto. Su expresión va a ser decisiva en el desarrollo y aplicación del repertorio asertivo.

Por otra parte, también tiene que ver con un estado de confort y seguridad asociado al placer, la protección y el equilibrio homeostático. En la perspectiva de la Teoría del Apego, esta condición correspondería a la conducta exploratoria en el polo del vínculo y que refiere a la operación del sistema nervioso autónomo parasimpático asociado al placer, la seguridad y comodidad. El organismo se encuentra en un estado de reposo, renovación y recuperación de sus recursos internos. De acuerdo con esta teoría, es en la forma en que transita el sujeto en el eje apego-alejamiento y la disponibilidad de las figuras vinculares (sujetos significativos), donde se va a instalar la tonalidad emotiva básica que caracteriza la forma en que el sujeto organiza el mundo y se relaciona con éste, y cuya expresión va a ser decisiva en el desarrollo y aplicación del repertorio asertivo.

C. Nivel de respuesta cognitivo, este es un nivel de organización abstracto y simbólico, por cuanto tiene que ver con las significaciones que atribuimos a los otros, al mundo y a sí mismos, a través de símbolos que conforman nuestro lenguaje. La función de este nivel es la integración total del funcionamiento del sujeto, éste no está representado por un sistema orgánico específico, sino que es la síntesis del funcionamiento global. Está constituido por procesos mediacionales, representaciones y esquemas cognitivos interpersonales que organizan un sentido de sí mismo coherente, unitario y continuo en el tiempo. Así, la noción de uno mismo se genera a través de la reciprocidad experiencial con los otros, donde el lenguaje viene a constituirse en el medio y el fin que permite hacer consensuales las interpretaciones particulares del mundo. Esta consensualidad abstracta, en el nivel de la explicación, se expresa también en el nivel emocional haciendo posible la consonancia recíproca de los deseos en un acto asertivo – que en un primer momento se origina en un objeto instrumental y que, secundariamente resulta en una progresión ortogenética de la relación – cuyo efecto en los sujetos es el contenido que proveerá de sustento, la evaluación final del acto asertivo.

Para aproximarnos a los aspectos aplicados que se desprenden de este nivel de respuesta cognitivo, utilizamos los conceptos desarrollados por John Searle, y originalmente por John Austin en la lingüística pragmática, acerca de los actos de habla y sus niveles locutivo, ilocutivo y perlocutivo. Esta propuesta nos permite abordar el análisis del discurso asertivo en cuanto a su ordenación o estructuración morfosintáctica (nivel locutivo), la intención vehiculada en lo dicho por el sujeto, que constituye la fuerza ilocutiva, si consideramos los elementos suprasegmentarios del discurso, además de los componentes de expresividad facial y gestual (nivel ilocutivo) y finalmente el efecto del discurso sobre el otro hablante / efecto, en el que se evalúa e interpreta la intención, (nivel perlocutivo). Entendemos un acto de habla, entonces, como una proposición hecha por un hablante / oyente y que comprende los niveles locutivos, ilocutivos y perlocutivos, con el fin de producir una perturbación deseada en el otro (Yáñez, 2005)

Este modelo teórico de Asertividad Generativa ha sido operacionalizado en trece variables. Cada una de ellas está definida tanto conceptual como instrumentalmente, en este trabajo sólo se hará referencia a la definición conceptual de cada una de ellas.

Variables:

1. Autodiálogos: Verbalizaciones encubiertas o internas del sujeto, en términos de representación cognitiva de los resultados posibles de la conducta asertiva.

2. Conocimiento del Comportamiento Asertivo Apropiado: Información que tiene el sujeto sobre el repertorio asertivo propio, sobre el contexto y el sujeto al que se dirige la acción.

3. Autoevaluación: Habilidad del sujeto para apreciar el nivel de desempeño propio en una interacción asertiva.

4. Satisfacción: Grado de conformidad que tiene el sujeto acerca de su desempeño en un acto asertivo.

5. Responsabilidad: Evaluación que el sujeto realiza acerca del grado de participación que le corresponde a sí mismo y al otro en una interacción asertiva. Este grado puede variar situacional o contingentemente en cuanto a su distribución, pero generalmente se espera que tienda a ser equilibrado.

6. Generatividad: Efecto interpersonal de un acto asertivo, en el sentido de una progresión ortogenética de la relación: se refiere a la relación interpersonal en un acto asertivo, en el sentido de aumentar el nivel de complejidad de la relación, en sus componentes intensidad, permanencia, proyección, intimidad y progresión.

7. Respeto: Habilidad del sujeto para reconocer los límites de la responsabilidad mutua, procurando no transgredir ese límite.

8. Adecuación Interpersonal: Habilidad del sujeto para ajustar permanentemente sus niveles de responsabilidad y respeto a los distintos contextos interpersonales, en el entendido que los límites de ambos varían de acuerdo con las circunstancias.

9. Variables del Mensaje:

9.1. Claridad del Mensaje: Se refiere a que en el discurso a nivel morfosintáctico, se manifiesta la intención comunicativa.

• Dirección del Mensaje: Se refiere a que el discurso debe estar dirigido hacia el receptor de una manera personalizada.

• Autenticidad del Mensaje: Supone la habilidad para expresar un deseo (intención asertiva) a través del discurso, en los niveles morfosintáctico, suprasegmentario y no verbal.

• Consistencia del Mensaje: Se refiere a una correspondencia unívoca que se manifiesta entre los planos verbal, suprasegmentario y no verbal, durante el discurso.

Psicoterapia grupal

3.1. Conceptos y características

La psicoterapia grupal, desde el enfoque constructivista cognitivo, se entiende como una "metodología de trabajo psicoterapéutico, que permite el despliegue de estilos personales disfuncionales o sintomáticos en grupo[16]al mismo tiempo que crea las condiciones que favorecen la reorganización y cambio de los mismos. Estas condiciones están dadas por la dinámica grupal, el encuadre, y las intervenciones del terapeuta. La fuente de la perturbación emocional necesaria para el cambio, es la dinámica interpersonal en el contexto grupal y las intervenciones estratégicas del terapeuta" (Yáñez, 2003 Art. no publicado en Montt & Villarroel, 2003, Pág. 58).

Así, la psicoterapia grupal remite al sujeto a sus relaciones naturales [17]y permite que, a través de las experiencias vividas y el emergente grupal, se facilite un cambio psicológico individual preferentemente de orden simbólico. El proceso está dirigido hacia objetivos claros, y cobra especial importancia la motivación de las pacientes, lo que permite una participación activa y comprometida en la psicoterapia (Montt & Villarroel, 2003).

Se da en el grupo factores propios de la interrelación grupal que favorecen y actúan como catalizadoras de procesos emocionales. Al respecto Sprott (1960 en Montt & Villarroel, 2003), señala como fenómenos importantes y propios de los grupos: un aumento de la emocionalidad, una disminución del sentido de responsabilidad, una relajación de los controles. Apuntando a lo mismo, Slavson señala"…la copresencia de los miembros del grupo favorece mecanismos tales como la interacción, interestimulación, contagio y estimulación emocional y otros dinamismos afectivos, que siempre ocurren cuando los individuos participan en una relación íntima" (Slavson, 1951, en Corey &Corey, 1982 en Montt & Villarroel, 2003 Pág. 59).

El grupo otorga también la posibilidad de familiarizarse con nuevas formas de sufrimiento y de resolución de problemas, representadas por personas reales con vivencias similares (Asyia et cols., 1969 en Sheldon, 1977 en Montt & Villarroel, 2003).

3.2. Algunas Consideraciones en Psicoterapia Cognitiva de Grupo para Depresión

• La evidencia disponible apoya la composición homogénea de los grupos y las intervenciones estructuradas, de tiempo limitado y que incluyan procedimientos cognitivo conductuales, como la terapia cognitiva. Esta ha mostrado mejores resultados en el tratamiento de los pacientes con depresión unipolar en un formato de grupo, en comparación con los enfoques tradicionales y los enfoques estrictamente conductuales. Shaw (1977) trató a estudiantes universitarios deprimidos en régimen externo distribuidos en tres grupos: un grupo tratado con terapia cognitiva, otro con terapia conductual y un tercero con terapia no directiva. Los tres grupos se comparaban asimismo con los pacientes en lista de espera que no recibieron tratamiento (grupo control). Los pacientes que fueron tratados con terapia cognitiva durante cuatro semanas mostraron una mejoría de los síntomas mayor que los sujetos de los demás grupos (Beck, 1983).

• Está comprobado que trabajar con grupos homogéneos de pacientes depresivos es un modo eficaz de salvar obstáculos tales como: 1) La intensidad del problema, 2) Las autocomparaciones negativas y 3) los fenómenos de grupo no deseados. Cabe señalar que los pensamientos automáticos negativos son más abundantes o frecuentes en el marco de la terapia de grupo (Beck, 1983).

3.3. Clasificación del trabajo grupal (Tomado de Montt & Villarroel, 2003)

A continuación se enuncian las características generales que permiten clasificar cualquier trabajo terapéutico grupal, independiente del marco teórico en el cual se desarrolle. Las variables a considerar son las siguientes:

• Tamaño

• Composición

• Grado de estructuración de las sesiones

• Estrategia terapéutica utilizada

• Número de terapeutas

• Grado de apertura

3.3.1. Tamaño: (Spotnitz, 1974)

– Grupo chico: Se estima que éste contiene entre 4 y 12 participantes. Este tamaño ofrece ventajas tales como ambiente protegido, diversidad de modelos y gran posibilidad de control por parte del terapeuta. Estas características han llevado a que sea el más utilizado en el contexto terapéutico.

– Grupo intermedio: Es aquel que contiene entre 12 y 30 participantes. Este se utiliza, generalmente, para la discusión de problemas comunes dentro del ámbito educacional.

– Grupo grande: El que contiene más de 30 personas. Este tipo de grupo se organiza con el fin de trabajar un problema específico (por ejemplo, alcoholismo dentro de un setting institucional o comunitario).

3.3.2. Composición: (Spotnitz, 1974)

– Grupo homogéneo: En este, los integrantes comparten al menos una de las siguientes categorías: edad, sexo, nivel sociocultural, diagnóstico, etc.

– Grupo heterogéneo: Aquel en que los participantes presentan diferentes características en relación a las categorías anteriormente enunciadas.

3.3.3. Grado de estructuración de las sesiones: (Lange & Jakubowsky, 1976)

– Grupo estructurado: Se caracteriza por el uso de un programa previamente elaborado por el terapeuta, sin considerar las necesidades específicas de los miembros en un momento determinado.

– Grupo semiestructurado: Se distingue por el uso de actividades terapéuticas programadas en combinación con procedimientos basados en las necesidades de sus miembros

– Grupo inestructurado: Se caracteriza por el uso de actividades terapéuticas seleccionadas de acuerdo a las necesidades que los miembros presenten sesión a sesión.

3.3.4. Estrategia terapéutica utilizada: (ibidem, 1976)

Estrategia orientada al tema: Aquellos grupos que utilizan dicha estrategia, dedican cada sesión a la discusión de un tema particular.

Estrategia orientada al ejercicio: Los grupos que la utilizan, dedican cada sesión a la práctica de un set de ejercicios que permitan el logro de los objetivos planteados por el grupo.

Estrategia combinada: Los grupos que utilizan esta estrategia, combinan en cada sesión tanto la discusión de un tema como la práctica de ejercicios relacionados con el mismo.

3.3.5. Número de terapeutas: (Sheldon, 1977)

Grupo con un terapeuta: Se recomienda para grupos pequeños. Su uso conlleva el riesgo de que los participantes asocien el cambio experimentado a una persona en particular

Grupo con dos terapeutas: Se sugiere para grupos cuyo tamaño sobrepase los cinco participantes. En éste, el co-terapeuta tiene un rol secundario en términos de menor participación, lo que posibilitaría, por una parte, tener una visión más objetiva de la interacción grupal y, por otra, entregar feedback al terapeuta para una mejor conducción.

Grupo con terapeutas múltiples: Se recomienda para favorecer la transferencia de los cambios, al no asociarlos a una persona determinada; ofrece diversidad de modelos y disminuye el poder atribuido al terapeuta.

3.3.6. Grado de apertura: (Ibidem, 1977)

Grupo cerrado: Grupo que una vez formado, no permite la entrada de nuevos miembros. Los integrantes se comprometen a trabajar juntos hasta que finalice el número de sesiones predeterminadas.

Grupo abierto: En este tipo de grupo, cada vez que uno de los integrantes alcanza los objetivos propuestos, se retira, permitiendo la entrada de un nuevo miembro en su lugar.

Bases para la aplicación del modelo de psicoterapia grupal constructivista cognitivo para trastornos del ánimo: depresión

Psicoterapeutas: Maria Inmaculada Carretero

Pablo Curivil Bravo

Supervisor: Dr. Juan Yáñez Montecinos

1. CARACTERÍSTICAS

El tipo de psicoterapia utilizada en el presente trabajo, se caracteriza por:

• Actividades terapéuticas orientadas al trabajo individual y grupal.

• La utilización de un grupo pequeño, cuyo número de participantes no supera un n = 12.

• Refuerzo de la heterogeneidad intersujetos para el trabajo en dúos, obviando la edad, nivel de escolaridad o gravedad de la sintomatología.

• Utilización de actividades semiestructuradas, donde además de las actividades previamente planeadas, se agregan o modifican actividades terapéuticas en función de las necesidades detectadas a través del reporte verbal de las pacientes durante los plenarios.

• La utilización de dos terapeutas (preferible de ambos sexos).

• La utilización de un grupo cerrado, cuyos integrantes se mantienen a lo largo de la psicoterapia grupal, no permitiéndose la entrada de nuevos miembros.

• El registro de las sesiones por medios audiovisuales (video gradación y audio), para reforzar la observación realizada durante las sesiones en espejo. Cabe señalar que en el Compromiso de Asistencia que firma cada una de las pacientes, está incluida su aceptación que las sesiones sean grabadas por un medio audiovisual.

2. ASPECTOS FORMALES

El modelo de terapia se desarrolla de la siguiente manera:

• Doce sesiones de una hora y media de duración (incluye una fase de actividades psicoterapéuticas de una hora de duración y una fase de plenario de media hora aproximadamente).

• Las sesiones se realizan con una frecuencia de tres veces por semana.

• Todas las sesiones son realizadas en una sala de espejo, alfombrada, y con espacio suficiente para el desplazamiento cómodo de cada sujeto por la sala. Las condiciones ambientales de temperatura y ruido externo se mantienen controladas.

3. FORMATO DE LAS SESIONES

• Saludo y bienvenida de los terapeutas (incluye revisar asistencia) y contención emocional es decir si alguna paciente quiere expresar algo al grupo que la haya perturbado en la semana o quisiera comentar algo respecto de la sesión anterior, el terapeuta concede el tiempo, pero se encarga que sea breve, y aconseja tratarlo en la psicoterapia individual. Durará de 10 a 15 min. Aproximadamente.

• Realización de las actividades psicoterapéuticas diseñadas (Ejercicios, dinámicas, exposición participativa, juegos, tareas).

• Plenario: Discusión y significación de la experiencia. Cada plenario se estructura desde las temáticas que planteamos en taller y específicamente desde los objetivos que se plantean en cada sesión ,que les pasó a las pacientes desde su experiencia, específicamente respecto a lo que se quiere lograr en sesión. Durará aproximadamente 30 min.

• Despedida: Al final de cada sesión, las pacientes se darán un abrazo de despedida (los terapeutas no participan). Después de esta instancia, se pedirá un aplauso general. Esto es con el fin de reforzar positivamente a las pacientes.

4. PRINCIPIOS DE TALLER

• Participación Voluntaria

• Acogimiento

• Protección

• Atención personalizada

• Reforzamiento

• Aproximaciones progresivas al objetivo de cada sesión.

5. INSTRUMENTALIZACIÓN DEL MODELO DE PSICOTERAPIA GRUPAL

IINSTRUCCIONES GENERALES:

• Se les solicitará a las pacientes del grupo psicoterapéutico, asistir a las sesiones muy bien vestidos (arregladas). El objetivo de esta solicitud es reforzar una mejor autoimagen en los pacientes.

• Enfatizar en el secreto de grupo ("Nada de lo que se conversa o sabe dentro del grupo se comenta fuera de él").

• Reafirmar Compromiso de asistencia y puntualidad.

• Al final de cada sesión, los pacientes se darán un abrazo de despedida (los terapeutas no participan). Después de esta instancia, se pedirá un aplauso General. Esto es con el fin de reforzar positivamente a las pacientes.

Taller grupal constructivista cognitivo para depresión

Autores Maria Inmaculada Carretero

Pablo Curivil Bravo

SESIONES

• 1. Sesión BIENVENIDA Depresión

• 2. Situación pensamiento -emoción

• 3. Errores Cognitivos

• 4. Reestructuración: cambio pensamiento

• 5. Autoactivación

• 6. Autoestima

7. Pena

• 8. Rabia

9. Solución de problemas

10. Asertividad 1

11. Asertividad 2

12. Recaída Cierre

TALLER

SESION Nº 1: BIENVENIDA – DEPRESIÓN

Objetivos:

• Que los Pacientes integrantes del grupo se conozcan entre sí, con aceptación y cariño a través de ejercicios de presentación.

• Desde la experiencia sintomatológica de los pacientes, desarrollar una aproximación a la depresión.

• Lograr un clima de confianza y calidez en el grupo mediante ejercicios de reconocimiento personal.

• Aclarar expectativas de los participantes y especificar los alcances del grupo.

• 1. Llegada: Los terapeutas, han preparado tarjetas de colores, en las que aparecen el nombre de cada integrante, a medida que van llegando las pacientes se les proporciona dicha tarjeta con un alfiler, para que se las prendan al pecho. Se las acoge. ( 5 min)

• 2. Presentándonos: Una vez que el grupo está reunido en círculo (pacientes sentados), comienza la presentación:

-Los terapeutas se presentan.

-Para presentarse de una manera más lúdica se realiza juego de "Presentación con la pelota": Los pacientes se van lanzando la pelota (parten los terapeutas) y cada vez que le llegue a un paciente este tendrá que señalar como le gusta que le llamen, una cosa que le gusta: hacer, ver, comer, jugar, leer, escuchar, sentir, etc. (10 Min)

-Para que el grupo se presente de una manera más formal se realiza una presentación cruzada: Los terapeutas explican: en parejas, cada uno hablará de si mismo y se presentará a su compañero durante cinco minutos, el que escucha lo hará en un silencio absoluto y solamente le hablará a su pareja para avisarle que los cinco minutos se cumplieron (sin preguntas, sin interrupciones). Luego cada uno de los pacientes presenta a su pareja ante el grupo, desde lo que su compañero le dijo. En esta instancia se aprovecha de revisar la asistencia. (20 Min)

3. Exposición participativa: Desde la experiencia sintomatológica de los pacientes, desarrollamos una aproximación a la depresión. (20 Min)

4. Actividad corporal: Se les pide a los pacientes que comiencen a desplazarse lentamente, de la forma que quieran y sin dirección por la sala, al ritmo de la música (Lúdica, Vals u otro adhoc). Luego se les pedirá que apuren la marcha poco a poco, y que comiencen a hacer una serie de ejercicios: tocar las palmas de los compañeros, juntarse en pareja, hacer tríos, tocar los hombros de los compañeros, quedar "Momia" y otros, de modo de crear un clima de cercanía y confianza. Se les pide que caminen de distintas formas, tipos de caminata, que encuentren su forma de caminar. Sentirse libre. (10 Min)

5. Plenario (20 min) Se les da la documentación

6. Encuadre (Son las instrucciones generales de arriba, Pedir responsabilidad, Puntualidad, este es su espacio). (5 min)

7. Despedida y saludo corporal: (Darse abrazos, darse la mano, contacto visual, etc.) (5 min).

SESION Nº 2 PENSAMIENTO Y EMOCION

Objetivos:

• Desarrollar el concepto de qué es un "pensamiento" y cómo estos inciden en la emoción y en la conducta.

• Lograr que los pacientes reconozcan la conexión entre situación –pensamiento-emoción desde sus propias experiencias.

• Aproximación a los errores cognitivos.

1. Se revisa la asistencia

2. Se realiza contención emocional (10 min).

3. Dinámica de las gafas: -.En la dinámica de las gafas se busca que los participantes comprendan el punto de vista de los otros y cómo una determinada postura condiciona nuestra visión de la realidad, se realizan grupos de cuatro y a cada uno de los miembros se le dice que adopte la actitud de: una persona pesimista, otra optimista, segura de si misma e insegura. Los cuatro son amigos y se van a reunir antes de ir a una fiesta, cada uno va a expresar lo que piensa, lo que siente y lo que hace de acorde a la actitud que le ha tocado interpretar. Posteriormente, ya con todo el grupo, se sacan las conclusiones de la dinámica y se analizan cómo las diferentes formas de interpretar la misma situación generan diferentes emociones y conductas (15 min)

4. Exposición participativa: los terapeutas instan a los pacientes a que a través de experiencias personales detecten como ciertos pensamientos les generan ciertas emociones de tristeza o rabia. Que logren llegar a detectar la relación entre situación- pensamiento- emoción- conducta-consecuencia. ¿Que sucede cuando de pronto nos sentimos tristes o enfadados? ¿Que pasa cuando interpretamos la realidad de forma distorsionada? Tomamos los ejemplos de "la Dinámica de las gafas" he intentamos analizar si hay algún tipo de error en la forma de interpretar la realidad. (35 min)

5. Plenario. Se da la tarea del autorregistro: situación-pensamiento-emoción. Se les da la documentación (30 min)

SESION Nº 3 ERRORES COGNITIVOS

Objetivos:

• Explicar los principales errores cognitivos que se presentan en la depresión.

• Que detecten en ellos mismos y los demás alguno de sus principales errores.

1. Se revisa la asistencia al grupo

2. Se realiza contención emocional. (10 min)

3. Se revisan las Tareas para casa asignadas en la sesión anterior: Dudas sobre la información dada. (10 min)

4. Características de los principales errores cognitivos:

Resumen de los principales errores cognitivos presentes en la depresión:

INFERENCIA ARBITRARIA: Se refiere al proceso de adelantar una determinada conclusión en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria.

ABSTRACCIÓN SELECTIVA: Consiste en centrarse en un detalle extraído fuera de contexto, ignorando otras características más relevantes de la situación, y valorando toda la experiencia en base a ese detalle.

SOBREGENERALIZACIÓN: Se refiere al proceso de elaborar una conclusión general a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar esta conclusión tanto a situaciones relacionadas como a situaciones inconexas.

MAXIMIZACIÓN Y MINIMIZACIÓN: Se evalúan los acontecimientos otorgándole un peso exagerado o infravalorado en base a la evidencia real.

PERSONALIZACIÓN: Se refiere a la tendencia excesiva por la persona a atribuir acontecimientos externos como referidos a su persona, sin que exista evidencia para ello.

PENSAMIENTO DICOTÓMICO O POLARIZACIÓN: Se refiere a la tendencia a clasificar las experiencias en una o dos categorías opuestas y extremas saltándose la evidencia de valoraciones y hechos intermedios.

FALACIA DE CONTROL. La persona mantiene que los demás son los responsables de su sufrimiento (víctimas del destino), o por el contrario asume una posición opuesta y considera que ella puede solucionar todos los problemas.

LOS DEBERÍA (también base de la culpabilidad): el individuo cree que se motiva mejor castigándose con los debería, intenta crearse culpabilidad para así actuar. La consecuencia emocional si no se cumplen todos los deberías es la culpa. Cuando los deberías se realizan hacia los otros, sienten irritación, hostilidad y resentimiento. La palabra clave: debería, tendría que, es necesario.

ETIQUETAS GLOBALES (ETIQUETAJE). Se generaliza una o dos características para obtener un juicio negativo global de una persona. Se suele decir: "ésta persona es un quisquilloso", "es un estúpido". Conviene no etiquetar porque se diluye las otras características de la persona no dando una imagen realista de sus cualidades y defectos. La misma etiqueta es la clave para discriminar este error (20 min).

5. Exposición participativa. Desde las vivencias personales, (o desde la tarea realizada para esta sesión) detectar algún error cognitivo. (10 min)

6. Dinámica de las parejas: Juego de distensión para hacer parejas. El terapeuta introduce en una bolsa o caja una serie de parejas de objetos, por ejemplo dulces de diferentes colores. Va pasando la caja por todo el grupo para que cada persona tome una pieza sin mirar. Cada persona tiene que buscar a su pareja. (5 min)

7. Cada miembro de la pareja cuenta al otro una situación en la que haya sentido tristeza, angustia… mientras la otra anota en una hoja los posibles errores cognitivos. Se devuelve la información a la pareja y se comentan en grupo los principales errores cognitivos que han aparecido. Se comentan las dudas. (15 min cada una)

8. Tarea para la casa. Detectar en uno mismo y en los demás los diferentes errores. (5 min)

9. Plenario. Se les da la documentación. (20 min)

SESION Nº 4: CAMBIO DE PENSAMIENTO.

Objetivos:

• Que aprendan a transformar los pensamientos automáticos negativos en pensamientos más realistas y adaptativos.

• Utilizar al grupo como ayuda para estos cambios

1. Se revisa la asistencia al grupo

2. Se realiza contención emocional. (10 min)

3. Se revisan las Tareas para casa asignadas en la sesión anterior: Dudas sobre la información dada. (10 min)

4. Dinámica de las sillas cooperativas:ų un juego en donde la colaboración entre participantes es un elemento esencial. Ponen en cuestión los mecanismos de los juegos competitivos, creando un clima distendido y favorable a la cooperación en el grupo. En este juego, o ganan todos o pierden todos. Por eso lo importante es el compañerismo y la cooperación. Es importante estar atentos a la música. El juego consiste en colocar las sillas y cada paciente se pondrá delante de su silla. El que dirige el juego ࠴iene que conectar la música. En ese momento todos los pacientes empiezan a dar vueltas alrededor de las sillas. Cuando se apaga la música todo el mundo tiene que subir encima de alguna silla. Después se quita una silla y se continúa el juego. Ahora los pacientes, cuando oigan la música, tienen que dar vuelta hasta que se pare la música, entonces tienen que subir todas encima de las sillas, no puede quedar ninguna con los pies en el suelo. El juego sigue siempre la misma dinámica, es importante que todo el mundo suba encima de las sillas. El juego se acaba cuando es imposible que suban todas en las sillas que quedan. (5 min)

5. Se les dará una batería de preguntas para ayudar al cambio de pensamiento:

¿Cuál es la probabilidad de que suceda?

¿Qué evidencia existe?

¿Qué es lo más adaptativo para este caso o momento?

¿Qué importancia tiene esto con respecto a un problema mayor (ejemplo: hambre que hay en el mundo o con la parálisis)?

¿Qué es lo peor que podría suceder?

¿Ha comprobado que se siente cuando realiza actividades la mayor parte del día?

¿Ha comprobado lo que piensa?

¿En otros terrenos tampoco ha conseguido nada?

¿Qué pruebas tienes sobre lo que piensas?

¿Crees que porque lo estás pensando puede ser cierto o existe alguna duda?

¿Puede ser de otra manera a como lo piensas?

¿Los hechos sobre los que te apoyas son relevantes o son circunstanciales?

Supongamos que hay otras alternativas ¿Cuáles serían?

Esto que expones es ¿al 60%, al 70% o al 100%?

Bien dices que no te quieres quedar con la duda ¿Por qué no se lo preguntas y vemos lo que sucede? Te lo tomarás como un experimento ¿Te parece?

Si fueras tu hermana ¿La juzgarías por el mismo patrón?

¿Que pensaría otra persona sobre lo que está sucediendo?

¿Te exiges más que al resto de personas?

¿Qué pasaría si tú no hubieras existido, el mundo seguiría igual?

¿Qué cambiarías si pudieras volver a vivir la situación?

¿Exageras el grado de control que tienes sobre los otros?

¿Estás siendo demasiado estricto contigo misma?

¿Te estás culpando demasiado?

6. Ejercicio grupal: Vamos a hacer ahora unos ejercicios de terapia cognitiva entre todos. Para ello les vamos a pedir que señalen ejemplos recientes donde se encontraron deprimidos o enojados; y lo iremos anotando en la pizarra (pueden ser los de la tarea pasada). Pediremos al grupo que ponga sus propios ejemplos y de sus propias alternativas. Y transformaremos esos pensamientos en pensamientos nuevos más adaptativos y realistas.

EJEMPLOS DE TERAPIA COGNITIVA REALIZADO EN LA SESION DE GRUPO

(35 min)

7. Como tarea para casa: Traer para la próxima sesión, al menos 1 ejemplo personal de una situación donde se haya encontrado deprimido o enojado y donde se aplicó el método de terapia cognitiva que hemos ensayado en taller. Se anota en esta misma hoja (que se entrega al final de la sesión).

8. Plenario y entrega de la documentación. (30 min)

SESION Nº 5 AUTOACTIVACIÓN

Objetivos:

• Tiene como objetivo la Autoactivación tanto cognitiva como conductual de los pacientes

• Facilitar la realización de act. Agradables y refutar sus pensamientos automáticos

1. Se revisa la asistencia

2. Se hace contención emocional (10 min)

3. Revisión de tareas (10 min)

4. Exposición participativa: Activación, actividades agradables, y evitación de la actividad.: ¿cuando evitamos? ¿Por que evitamos la actividad? ¿Es normal? ¿Que cosas estamos evitando hacer? Experiencias personales. "La evitación de la actividad es un rasgo humano, tan humano que casi todos hemos caído en él: por no decir que caemos en el casi a diario, pero se convierte en un problema cuando no se hacen las cosas necesarias para sentirse cómodo y que tu vida funcione". (consigna terapeutas)

Cada miembro del grupo realiza un plan diario de actividades, se trabajan las dificultades que presenta cada uno, como la falta de actividades agradables en el plan o la evitación de tareas importantes, se les entrega un registro del plan semanal de actividades en el cual tienen que colocar nivel de dominio y agrado. Esto será tarea para la casa.

5. Juego la gallinita ciega: Se trata de reconocer a una persona del círculo por el tacto. El objetivo es cohesión de grupo, atención táctil, percepción de los otros/as por otro canal, distensión. Todos los participantes se colocan en círculo cogidos de las manos menos la "gallinita ciega" que se encuentra en el centro y con los ojos tapados. Después de dar tres vueltas sobre sí mismo se dirigirá hacia cualquiera del círculo y palpará su cara para reconocerlo. Si lo consigue, intercambiaran su papel. (10 min.)

6. Se les consulta en una hoja, como pregunta milagro:

"Imagínate que ocurre un milagro, y desaparecen, todos los malestares tanto físicos como emocionales, te sientes como renovado…sin pesadez, sin depresión. Que actividad que te guste, llevarías a cabo (algo que a lo mejor no haces desde hace tiempo) algo que te haga sentir agradable. Algún pasatiempo olvidado…y desde ahí darles la tarea" (10 min.)

• 7. Errores cognitivos relacionados. Se les pide que determinen los errores cognitivos más frecuentes poniéndoles ejemplos. (5 min.)

8. Plenario: Los pacientes reflexionan y conversan sobre la actividad de la pregunta milagro se les motiva a que la lleven a cabo si es posible o si no se generan alternativas más viables.

SESIÓN Nº 6: AUTOESTIMA

Objetivos:

• Desarrollar concepto de autoestima a través de una exposición participativa.

• Analizar y reforzar las habilidades relacionadas con la autoestima en particular: la valía personal y la autoconfianza.

• Dar tareas para que realicen en casa y documentación con ejercicios básicos para mejorar la autoestima.

1. Se revisa la asistencia al grupo

2. Se realiza contención emocional. (10 min)

3. Se revisan las Tareas para casa asignadas en la sesión anterior: Dudas sobre la información dada. (10 min)

4 Juego del salto. Autoconfianza. Al inicio del taller o charla, uno a uno se les pide a los participantes que realicen un salto de longitud, y que antes de saltar pongan una marca en la distancia que creen que van a alcanzar. Por lo común, lo normal es que todo el mundo rebase ampliamente esa marca. Esto nos sirve para explicar que tenemos poca confianza en nosotros mismos y que somos capaces en general, y en todos los ámbitos de la vida, de llegar mucho más lejos y de dar más de sí de lo que imaginamos. (5 min)

5. Se estimula a los pacientes para que expliquen que es para ellos la autoestima: ¿Que sucede cuando hay una baja autoestima?, ¿Que pasa cuando uno tiene una buena autoestima?, ¿como piensan que se puede fortalecer? (15 min)

6. Dinámica: dirigida a mejorar la valía personal.

¿Cuántas veces dudamos de nuestro propio valor, de que realmente merecemos más y que podemos conseguirlo si nos lo proponemos? Claro que no basta con el mero propósito堓e requiere acción y existen muchos caminos.

Trata de contestar a estas preguntas.

Nombra 5 personas adineradas del mundo.

Nombra las 5 últimas ganadoras del concurso Miss Universo.

Nombra 10 ganadores del premio Nóbel.

Nombra los 5 últimos ganadores del Óscar como mejor actor o actriz.

¿Qué tal? ¿Mal? No te preocupes. Ninguno de nosotros recuerda los titulares de ayer. ¡Los aplausos se van! ¡Los trofeos se empolvan! ¡Los ganadores se olvidan!

Ahora contesta a estas otras:

Nombra 3 profesores que te hayan ayudado en tu formación.

Nombra 3 amigos que te hayan ayudado en tiempos difíciles.

Piensa en algunas personas que te hayan hecho sentir algo especial.

Nombra 5 personas con las que disfrutes pasar tú tiempo.

¿Qué tal? ¿Te fue mejor?

Las personas que marcan la diferencia en tu vida no son aquellas con los mejores credenciales, con mucho dinero, o los mejores premios堓on aquellas que se preocupan por ti, que te cuidan, las que de muchas maneras están contigo. (10 min)

7. Pensamientos, errores cognitivos relacionados. Se les pide que detecten errores cognitivos o pensamientos que hieren la autoestima. (5 min)

8. Como tarea para la casa se le dan para leer las reglas básicas de la Autoestima y el ejercicio de "él respeto hacia uno mismo".

9. Plenario. Se les da la documentación (25 min)

SESION Nº 7: LA PENA.

Objetivos:

• Reconocer acontecimientos que en la actualidad, a los pacientes les generan dolor y pena. Poder expresarlos con el apoyo del grupo.

Partes: 1, 2, 3, 4, 5