Modelo de Psicoterapia Constructivista para Trastornos del ánimo

Esta investigación pretende diseñar, proponer y validar un modelo de psicoterapia grupal Constructivista Cognitivo enfocado a la depresión (unipolar). El objetivo del taller de psicoterapia grupal es reducir significativamente la sintomatología depresiva[1]en los pacientes que lo integren, e intentar generar a través de esto, cambios definitivos y estructurales desde las experiencias interpersonales.

La primera etapa de este proceso es la revisión de todos los elementos teóricos que se relacionan directamente en la construcción del modelo de psicoterapia grupal Constructivista Cognitiva enfocado a la depresión. Así, se caracteriza a la depresión tanto en su sintomatología clínica y clasificación DSM-IV y CIE-10, como en su prevalencia y etiopatogenia. Luego se describe brevemente la metateoría constructivista cognitiva tanto a nivel de los paradigmas que la constituyen como de las terapias psicológicas que tratan la depresión y nacen desde estos propios paradigmas. Posteriormente se revisa el concepto de psicoterapia grupal desde el enfoque Constructivista Cognitivo.

La segunda etapa y aporte central en nuestra investigación es el diseño y validación (a través del juicio de expertos) del taller de psicoterapia grupal Constructivista Cognitiva para pacientes con Depresión, estableciendo sus bases teóricas, estructurales y funcionales (fases, procedimientos, técnicas, encuadre, etc).

En la tercera y última etapa, se propone un marco metodológico para realizar próximamente una validación empírica de este modelo de psicoterapia grupal, desde su aplicación en una población específica, trabajándose con un diseño de investigación de orientación experimental.

Es importante destacar que este taller está dirigido tanto a hombres como mujeres, se ajusta de forma específica a la sintomatología presente en la depresión, se abordan emociones importantes asociadas a este trastorno (tristeza, rabia) y se trabajan las cogniciones y las conductas que mantienen la depresión, brindando al paciente las herramientas necesarias para facilitar un cambio.

Por último, al diseñar un taller grupal se busca que los pacientes se movilicen en el ámbito interpersonal, vivencien nuevos repertorios sociales, y generen una experiencia cognitiva distinta de la habitual en la depresión.

Introducción

Actualmente, los trastornos del ánimo son un importante problema de salud pública en el mundo. En los últimos años, la incidencia y prevalencia, de estos trastornos y específicamente la depresión han aumentado tanto en Chile como en otros países, así la depresión se ha convertido en la enfermedad mental de mayor prevalencia a nivel mundial, produciendo importantes secuelas tanto a nivel personal, familiar, psicosocial y económico.

En América Latina y el Caribe su prevalencia oscila entre 5 y 9% en la población general, y tiene una clara tendencia a aumentar, esperándose que en 2020 cerca de 36 millones de personas sufra de depresión en esta región.

La Depresión era para el año 1990 la cuarta causa más importante de discapacidad y será la segunda causa global de discapacidad en el año 2020 (Murria & López, 1996 en Duran, E., 2005). Las personas con Depresión experimentan el doble de mortalidad que la población general y sufren mayores limitaciones en su funcionamiento psicosocial que aquellas con enfermedades físicas crónicas como Hipertensión y Diabetes.

Específicamente, en nuestro país, la Depresión, es la segunda causa de AVISA en mujeres (años de vida saludable perdidos por discapacidad y muerte prematura). Esta patología es al menos dos veces más frecuente en mujeres que en hombres y tiene elevados costos directos e indirectos. Es responsable de un tercio de los días de trabajo perdidos debidos a enfermedad, concentrando más del 40% de las licencias médicas y representa al menos un 25% de las consultas de médicos generales en la Atención Primaria.

Considerando los datos epidemiológicos, la depresión surge como un cuadro clínico que requiere urgente atención, dadas sus altas tasas de incidencia y prevalencia. Lo anterior despierta el interés de los investigadores Yáñez, J., Curivil, P. y Carretero, M. en colaboración con el grupo clínico constructivista cognitivo de adultos de la Clínica de Atención en Psicología de la Universidad de Chile (CAPs), para desarrollar una propuesta psicoterapéutica grupal novedosa que se enfoque en un trabajo clínico orientado a intervenir en los distintos niveles (interpersonal, conductual, cognitivo y emocional) que son afectados por este trastorno.

Con respecto a como se ha enfrentado esta patología, se debe destacar el notable esfuerzo del MINSAL, que a partir del año 2001 ha implementando una serie de medidas frente a esta patología, entre las cuales se cuenta la creación e implementación del "Programa de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Integral de la Depresión", en 309 comunas del país; se suma a esto las evaluaciones a dicho programa presentadas entre los años 2002 y 2004. Además, a partir del 1 de julio del presente, se incorporó a la depresión como patología a tratar en el plan AUGE, lo que garantiza, a un bajo costo, tratamiento integral a todas las personas mayores de 15 años con confirmación diagnóstica de depresión, constituyéndose esta medida en un gran avance para la salud mental de nuestro país.

Cabe señalar, que esta investigación viene a continuar, la senda de trabajo señalada por Montt D. & Villarroel A. M. en su memoria "Modelo de psicoterapia grupal Constructivista cognitivo para Trastornos Alimentarios (2003)". En este sentido, se aplica la psicoterapia grupal Constructivista cognitiva a otra patología, ampliando sus alcances y se diseña un modelo específico para trastornos del ánimo (Depresión).

Este Estudio se sustenta en la metateoría constructivista cognitiva, desarrollada por el Dr. Juan Yánez y cols. Esta metateoría nos provee de un marco teórico sólido para comprender los procesos subyacentes al funcionamiento de estas pacientes diagnosticadas con depresión (unipolar); Además de variados procedimientos psicoterapéuticos, que nos permiten diseñar un modelo de psicoterapia, orientado a las necesidades específicas de estos pacientes.

La observación clínica y los estudios teóricos, señalan que estas pacientes presentan : dificultades en sus relaciones interpersonales, una visión negativa de ellas mismas, de su entorno y el futuro, carencia de refuerzo social, y una marcada respuesta a los eventos vitales, aún mínimamente discrepantes, en la forma de desamparo, desesperanza y rabia. A partir de esto, surge el interés en diseñar y proponer un modelo psicoterapéutico para la depresión, centrado en los niveles: interpersonal, conductual, cognitivo y emocional de las pacientes. Este modelo de psicoterapia grupal, está enfocado en facilitar una reducción significativa de la sintomatología depresiva e intentar generar a través de esto, cambios definitivos y estructurales desde las experiencias interpersonales de los pacientes.

Esta investigación es de orientación teórica, en la que se busca diseñar un modelo de psicoterapia grupal Constructivista Cognitivo específico para la Depresión. En esta investigación se busca validar de contenido este modelo a través del Juicio de expertos. Además en este trabajo se establecen las bases para un estudio de tipo descriptivo y comparativo, basado en una metodología cuantitativa con elementos cualitativos, en el sentido que se proponen las bases para evaluar la técnica de intervención, en una futura investigación.

Se considera que este estudio constituye un aporte teórico y práctico al fenómeno de la depresión y de los trastornos del ánimo en general. Su aporte teórico consiste en sistematizar un marco teórico específico de la depresión, desde la psicopatología general y la perspectiva Constructivista cognitiva; Además de contribuir al tratamiento de los trastornos del ánimo, a través de una metodología económica con objetivos específicos y de fácil evaluación. Su aporte práctico consiste en el diseño y validación de un programa psicoterapéutico grupal, enfocado en la depresión, desde la perspectiva Constructivista cognitiva, lo que constituye un nuevo acercamiento psicoterapéutico al tema de los trastornos del ánimo, específicamente la Depresión.

OBJETIVOS

Objetivo General

1. Diseñar, proponer y Validar un Modelo de Psicoterapia Grupal para pacientes con trastornos del estado de ánimo enfocado en pacientes con depresión, desde el Constructivismo Cognitivo.

Objetivos específicos

• 1. Sistematizar un marco teórico específico de la depresión desde la psicopatología general y la perspectiva Constructivista cognitiva.

• 2. Construir un taller de psicoterapia grupal para trastornos del ánimo enfocado en pacientes con depresión, desde la perspectiva constructivista cognitiva.

• 3. Validar el contenido del taller psicoterapéutico, a través del juicio de expertos.

• 4. Contribuir al tratamiento de la depresión, mediante un abordaje metodológico económico con objetivos específicos y de fácil evaluación.

Marco teórico

• DEPRESIÓN

1.1. Descripción

La depresión es una alteración patológica del estado de ánimo con descenso del humor que termina en tristeza, acompañada de diversos síntomas y signos de tipo vegetativo, emocionales, del pensamiento, del comportamiento y de los ritmos vitales que persisten por tiempo habitualmente prolongado (a lo menos de 2 semanas). Con frecuencia tiende a manifestarse en el curso de la vida, con aparición de varios episodios, adquiriendo un curso fásico o recurrente con tendencia a la recuperación entre ellos[2](MINSAL, 2006).

1.2. Sintomatología clínica de la depresión

Entre los diversos signos y síntomas de este trastorno o alteración patológica, se encuentran (Bleichmar,1991): estado de ánimo persistentemente triste, ansioso o "vacío", sentimientos de desesperanza y pesimismo, sentimientos de culpa, inutilidad e incapacidad, perdida de interés o de placer en pasatiempos y actividades que anteriormente se disfrutaban, incluyendo el sexo, insomnio o hipersomnio, disminución de energía, fatiga, inhibición psicomotriz, inquietud e irritabilidad, dificultades para tomar decisiones, de concentración, trastornos de memoria e ideas e intentos de suicidio, entre otros.

Estos signos y síntomas, propios de la depresión, se pueden agrupar en tres categorías, claramente distinguibles (Hurtado & Rojas, 1996): a) ánimo depresivo; b) síntomas de inhibición psíquica; c) síntomas de inhibición motora.

1. 2.1. Animo depresivo (Hurtado & Rojas, 1996)

Este estado de ánimo, también llamado humor melancólico, tristeza vital, dolor moral, etc., está constituido por un conjunto de sentimientos y sensaciones subjetivas, que corresponden a vivencias[3]patológicas de carácter negativo. Es descrito, en forma general, como tristeza profunda, aburrimiento, descorazonamiento, pesimismo, abrumamiento, desesperanza, inseguridad, disgusto, impotencia, etc. Los sentimientos y vivencias depresivas más constantes e importantes son (American Psychiatric association, 1994):

• Sentimiento de insuficiencia personal, de culpabilidad o ideas autodepreciatorias: Predomina una sensación de improductividad general (motora, intelectual, afectiva) y una tendencia franca a desestimarse a sí mismo, lo que se expresa en una gran cantidad de ideas autoacusatorias y de culpabilidad (se acusa de todo tipo de faltas y errores, se siente indigno de toda estima, irresponsable, avergonzado de sí mismo, etc.).

• Sentimiento de pesimismo general: todo le resulta penoso y todo lo ve peor, estimando como imposible la eventualidad de tener éxito en cualquier cosa. Toda su vida le parece miserable y angustiante. El futuro lo ve difícil, sin horizontes y lo enfrenta en forma sombría y oscura. El pasado y el presente le resultan igualmente penosos, sin atractivo.

• Sensación de apatía, desinterés y abulia: Presenta tendencia franca al retraimiento. El estar con otras personas, lo siente como aburrido, desinteresándose de las conversaciones o distrayéndose con facilidad (en las formas más graves, esto se expresa en una despreocupación por el arreglo y aseo personal).

• Sensación de vacío afectivo y/o falta de sentimientos: Implica una disminución de la capacidad de respuesta afectiva normal, tanto frente a sucesos tristes como satisfactorios. La sensación de vacío afectivo se manifiesta por una sensación de embotamiento o de anestesia afectiva, que es vivido en forma muy penosa por la persona. El depresivo tiene la impresión de vivir en una atmósfera fría y lejana. Esta falta de afecto atañe todas las dimensiones de la vida del paciente.

• Sentimiento de hiperresponsabilidad: Este sentimiento está patológicamente exacerbado en el paciente depresivo. La falta de interés o de afecto por las tareas, los obliga a cumplirlas forzadamente únicamente por el sentido de responsabilidad. A ratos se siente culpable por no esforzarse lo suficiente y cumplir con sus deberes, y/o abultar artificialmente sus molestias, pero enseguida siente que no es capaz de cumplirlas.

• Sensación de tiempo inaprovechado: Compara de manera perseverativa, el ahora con le pasado, respecto de los afectos, de la libertad y del rendimiento (antes se era hábil y capaz, ahora se es una carga inútil. Este síntoma se vincula a la vivencia de falta de libertad, propia del depresivo, en el sentido que todo lo hace por que se siente obligado a hacerlo.

• Sensación de indecisión abrumadora: A diferencia de la indecisión normal, la indecisión del depresivo, que se manifiesta incluso frente a hechos banales, se acompaña de una urgencia por resolver de inmediato, sin equivocarse y sin postergar la decisión para más tarde ( lo que también se relaciona con la hiperresponsabilidad).

• Ideación suicida: En pacientes con trastornos depresivos, son frecuentes los pensamientos de muerte, la ideación suicida o las tentativas suicidas. Estas ideas varían desde la creencia consistente en que los demás estarían mejor si uno muriese hasta los pensamientos transitorios, pero recurrentes, sobre el hecho de suicidarse, o los auténticos planes específicos sobre cómo cometer el suicidio. Los motivos para el suicidio pueden incluir el deseo de rendirse ante lo que es percibido como obstáculos insalvables o un intenso deseo de acabar con un estado emocional enormemente doloroso, que es percibido como interminable.

1.2.2. Inhibición psíquica (Hurtado & Rojas, 1996)

En el paciente depresivo, la inhibición es experimentada como una carga intolerable y que afecta en forma global su personalidad. En el plano psíquico y del funcionamiento intelectual, se manifiesta de la siguiente manera:

• Lentificación del pensamiento y del lenguaje: Encuentra dificultad para iniciar y continuar una serie de ideas, con disminución de la imaginación, empobrecimiento conceptual, etc. Además, presenta una torpeza en lo que se refiere a ordenar y coordinar el pensamiento, lo que ocurre incluso ante conversaciones o temas triviales.

• Dificultad para expresarse: habla con mucho esfuerzo, el lenguaje aparece lento, bloqueado y expresado en voz baja. En los casos más graves, la persona casi no habla espontáneamente, permaneciendo en semi-mutismo o en mutismo completo.

• Fatigabilidad intelectual fácil: Requiere de un gran esfuerzo, mucho mayor que el necesario en estado de normalidad, para realizar procesos de síntesis, de creación intelectual o, en general, cualquier trabajo mental sostenido.

• Alteraciones de la memoria: Presenta dificultad especialmente en la memoria de evocación (olvido de términos o tardanza en la evocación de ideas). Esto puede deberse al desinterés y/o a la disminución de la atención.

• Dificultades de concentración: Estas se explicarían, en parte, por la tendencia de paciente depresivo a mantener la atención dirigida a los temas depresivos que lo atormentan.

• A pesar de que todas estas alteraciones provocan una disminución real de la productividad intelectual, muchas veces ocurre (especialmente en los casos más leves), que la sensación subjetiva de inhibición o de incapacidad intelectual es mayor que la real.

1.2.3. Inhibición motora (Hurtado & Rojas, 1996)

La inhibición motora se traduce en una clara lentificación de los movimientos. El esfuerzo físico es sentido por el paciente como algo difícil, penoso y agotador. Se fatiga fácilmente ante actividades que requieren poco esfuerzo y la actividad o movimientos espontáneos están reducidos el máximo (en los casos de mayor gravedad, se observa una franca tendencia a la inmovilidad).

1.3. Clasificación de los Trastornos del Ánimo: DSM-IV

La clasificación de la APA, el DSM IV TR, ordena hoy los trastornos del ánimo en tres grandes grupos: los trastornos depresivos (o depresiones unipolares), los trastornos bipolares y dos trastornos basados: el trastorno afectivo debido a condiciones médicas y el inducido por uso de sustancias psicoactivas. A continuación, se señalan las características de cada uno (Retamal, P., 2003):

Trastorno depresivo mayor

Se caracteriza por uno o más episodios depresivos mayores (p. ej., al menos 2 semanas de estado de ánimo depresivo o pérdida de interés acompañados por al menos otros cuatro síntomas de depresión). A continuación se señalan los criterios para el episodio depresivo mayor según DSM IV, 1995:

Criterio A

Este criterio requiere la presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer. No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.

• 1) estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable.

• 2) disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás).

• 3) pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.

• 4) insomnio o hipersomnia casi cada día

• 5) agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)

• 6) fatiga o pérdida de energía casi cada día

• 7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).

• 8) disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena).

• 9) pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.

Criterio B

Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

Criterio C

Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Criterio D

Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).

Criterio E

Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.

Trastorno distímico: Se caracteriza por al menos 2 años en los que ha habido más días con estado de ánimo depresivo que sin él, acompañado de otros síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

Trastorno depresivo no especificado: Se incluye para codificar los trastornos con características depresivas que no cumplen los criterios para un trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo o trastorno adaptativo con estado de ánimo mixto ansioso y depresivo (o síntomas depresivos sobre los que hay una información inadecuada o contradictoria).

Trastorno bipolar I: Se caracteriza por uno o más episodios maníacos o mixtos, habitualmente acompañados por episodios depresivos mayores.

Trastorno bipolar II: Se caracteriza por uno o más episodios depresivos mayores acompañados por al menos un episodio hipomaniaco.

Trastorno ciclotímico: Se caracteriza por al menos 2 años de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos que no cumplen los criterios para un episodio maníaco y numerosos períodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

Trastorno bipolar no especificado: Se incluye para codificar trastornos con características bipolares que no cumplen criterios para ninguno de los trastornos bipolares específicos definidos en esta sección (o síntomas bipolares sobre los que se tiene una información inadecuada o contradictoria).

Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica: Se caracteriza por una acusada y prolongada alteración del estado de ánimo que se considera un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.

Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias: Se caracteriza por una acusada y prolongada alteración del estado de ánimo que se considera un efecto fisiológico directo de una droga, un medicamento, otro tratamiento somático para la depresión o la exposición a un tóxico.

Trastorno del estado de ánimo no especificado: Se incluye para codificar los trastornos con síntomas afectivos que no cumplen los criterios para ningún trastorno del estado de ánimo y en los que es difícil escoger entre un trastorno depresivo no especificado y un trastorno bipolar no especificado (p. ej., una agitación aguda).

1.4. Clasificación de los Trastornos depresivos: CIE – 10

A continuación, revisaremos esta clasificación, desde los trastornos que están incorporados actualmente en la garantía de salud mental en Chile, entre estos están (MINSAL 2006; OMS 1993):

Distimia (F34.1):

Es una alteración crónica del ánimo que dura varios años, y no es suficientemente grave o con episodios no lo suficientemente prolongados para justificar el diagnóstico de un trastorno depresivo recurrente en cualquiera de sus formas.

Trastorno Depresivo:

Trastorno Afectivo Bipolar con episodio Depresivo, tanto leve (F31.3) y moderado (F31.3), como grave (F31.4 – 5). Este último corresponde a un cuadro depresivo grave con síntomas psicóticos.

Episodio Depresivo, tanto leve (F32.0) y moderado (F32.1), como grave (F32.2 – 3). Este último corresponde a un cuadro depresivo grave con síntomas psicóticos.

Trastorno depresivo recurrente, tanto leve (F33.0) y moderado (F33.1), como grave (F33.2 – 3). Este último, también corresponde a un cuadro depresivo grave con síntomas psicóticos.

Trastorno Bipolar: Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados ( es decir al menos dos) en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo están profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteración consiste en una exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o hipomanía), y en otras, en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresión).

Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado

Pautas para el diagnóstico

Para un diagnóstico preciso es necesario que:

• a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo leve o moderado.

• b) Se haya presentado al menos episodio hipomaniaco, maniaco, depresivo o mixto en el pasado.

Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos

Pautas para el diagnóstico

• a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo grave con síntomas psicóticos.

• b) Se haya presentado al menos episodio hipomaniaco, maniaco, depresivo o mixto en el pasado.

Episodio depresivo y Trastorno depresivo recurrente: en los episodios leves, moderados o graves se presenta decaimiento del ánimo; reducción de la energía y disminución de la actividad. Además se presenta un deterioro de la capacidad de disfrutar (anhedonia). Habitualmente el sueño está perturbado, hay disminución del apetito. Casi siempre hay sentimientos de culpa y perdida de la autoestima y confianza en si mismo. El decaimiento del ánimo cambia poco día a día y es discordante con las circunstancias. Puede acompañarse de síntomas tales como insomnio de despertar precoz; empeoramiento matinal de los síntomas; retraso psicomotor; pérdida del apetito, peso y de la libido. La severidad de la depresión va a depender del número de síntomas y de la severidad de ellos. El trastorno depresivo recurrente presenta similar sintomatología pero la persona ha experimentado al menos un episodio previo. El diagnóstico es clínico y debe hacerse en entrevista que utilice criterios diagnósticos para Episodio depresivo.

I. Criterios diagnósticos generales para Episodio Depresivo según CIE-10

• A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.

• B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico.

• C. Síndrome Somático: comúnmente se considera que los síntomas somáticos tienen un significado clínico especial y en otras clasificaciones se les denomina melancólicos o endógenomorfos.

• 1. Pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras.

• 2. Ausencia de reaccione emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una respuesta.

• 3. Despertarse en la mañana 2 o más horas antes de la hora habitual

• 4. Empeoramiento matutino del humor depresivo.

• 5. Presencia de enlentecimiento motor o agitación.

• 6. Pérdida marcada del apetito

• 7. Pérdida de peso de al menos 5% en el último mes.

• 8. Notable disminución del interés sexual.

En adolescentes se utilizan los mismos criterios diagnósticos que en adultos; con el agregado de que pueden existir conductas de riesgo de tipo autoagresivas (no suicidas), además, bajo rendimiento escolar y aislamiento social. El ánimo depresivo en algunos casos se expresa más como irritabilidad que como depresión del ánimo. Puede haber consumo de sustancias y conductas antisociales, las cuales no reflejan necesariamente un trastorno de personalidad.

El diagnóstico según nivel de gravedad de la depresión se realiza utilizando los Criterios Diagnósticos para Episodio Depresivo según CIE-10.

II. Criterios diagnósticos para Episodio Depresivo según CIE-10

• A. Criterios generales para episodio depresivo

1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.

2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico.

B. Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas:

• Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor parte del día y casi todos los días, que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos semanas.

• Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras.

• Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.

C. Además debe estar presente uno o más síntomas de la siguiente lista, para que la suma total sea al menos de 4:

• 1. Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de inferioridad.

• 2. Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada.

• 3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida.

• 4. Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompañadas de falta de decisión y vacilaciones.

• 5. Cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición.

• 6. Alteraciones del sueño de cualquier tipo.

• 7. Cambios del apetito (disminución o aumento) con la correspondiente modificación del peso.

D. Puede haber o no Síndrome Somático (Criterios I).

Episodio depresivo leve: están presentes dos o tres síntomas del criterio B (Criterios II). La persona con un episodio leve probablemente está apta par continuar la mayoría de sus actividades

Episodio depresivo moderado: La persona con un episodio moderado probablemente tendrá grandes dificultades para continuar con sus actividades ordinarias. Están presentes al menos dos síntomas del criterio B; y síntomas del criterio C hasta sumar un total mínimo de 6 síntomas de la tabla – Criterios II.

Episodio depresivo grave: las personas con este tipo de depresión presentan síntomas marcados y angustiantes, principalmente la pérdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se presentan síntomas somáticos importantes. Pueden aparecer síntomas psicóticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. Los fenómenos psicóticos como las alucinaciones o el delirio pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de ánimo. Deben existir los 3 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C con un mínimo de ocho síntomas en total (tabla – Criterios II). Incluye los episodios depresivos del trastorno bipolar y las depresiones refractarias a tratamiento.

1.5. Aspectos Etiopatogénicos

Si bien los esfuerzos realizados por la psiquiatría y la psicología han sido considerables, en las últimas décadas no se ha logrado identificar aún factores causales relacionados directamente con los distintos trastornos del estado de ánimo. Los factores etiopatogénicos involucrados en los trastornos depresivos uni y bipolares pueden ordenarse en las siguientes categorías (Heerlein, 1999): Aspectos genéticos y hereditarios, anatomofuncionales y de neuroimágenes, neuroquímicos, neuroendrocrinológicos, cronobiológicos, psicofisiológicos, estacionales, de personalidad y psicosociales (incluidos los eventos vitales).

• a) aspectos genéticos y hereditarios

• b) anatomofuncionales y de neuroimágenes

• c) neuroquímicos

• d) neuroendrocrinológicos

• e) cronobiológicos

• f) psicofisiológicos

• g) estacionales

• h) de personalidad

• i)  psicosociales (incluidos los eventos vitales).

• a) Aspectos genéticos y hereditarios

Como primer dato se tiene, que las tasas de morbilidad por depresión en parientes de primer grado de pacientes con trastornos depresivos son mayores que en la población general.

En pacientes con trastornos unipolares, el grado de concordancia global para los gemelos monocigóticos es aproximadamente 50% y para visigóticos aproximadamente 15%; en cambio, en pacientes con trastornos bipolares este grado de concordancia en los gemelos monocigóticos, sube a un 67%. El trastorno bipolar tiende a concentrarse en familiares de pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar mucho más que en familiares de pacientes con diagnóstico trastorno unipolar. La depresión mayor se concentra similarmente en familiares de pacientes tanto unipolares como bipolares.

En estudios de adopciones se ha encontrado que aquellos pacientes adoptivos que desarrollan un trastorno bipolar presentan una mayor prevalencia de trastornos afectivos entre los parientes biológicos que entre los familiares adoptivos.

Por último, según Perris, C., se puede establecer que los pacientes bipolares, presentan un comienzo más temprano en su enfermedad, con mayor frecuencia de fases y mayor carga hereditaria en comparación a los monopolares (Biedermann, en Gomberoff, M., 1982).

b) Aspectos anatomofuncionales y neuroimagenes

Desde la neuropatología, se ha observado que las lesiones excitatorias del hemisferio no-dominante se asocian con síntomas depresivos. Por otra parte lesiones de áreas corticales o subcorticales frontales anteriores izquierdas se asocian con depresiones secundarias, mientras que lesiones del hemisferio derecho en el sistema límbico, en áreas temporobasales, en los ganglios basales o en el tálamo derecho se asocian con manías secundarias.

Estudios anatomopatológicos de los trastornos del ánimo no han sido concluyentes en registrar anomalías especificas asociadas a dichas patologías.

En los estudios de neuroimágenes estructurales y funcionales del cerebro coinciden en señalar un eventual compromiso de los ganglios basales, el sistema limbito, la corteza frontal y los lóbulos frontales en la etiopatogenia de los trastornos del estado de ánimo.

c) Aspectos neuroquímicos

El estudio de los mecanismos de acción de los fármacos antidepresivos han permitido determinar que estos medicamentos actúan a nivel del sistema nervioso central sobre dos sistemas fundamentales de neurotrasmisión:

• El sistema noradrenérgico: la depresión se asocia con una respuesta exagerada de este sistema a determinados estresores que activan la respuesta noradrenérgica.

• El sistema serotoninérgico : existen estudios que señalan que tanto un aumento como una disminución en la actividad serotoninérgica, estarían asociadas a la depresión, según Heerlein (1999).

A su vez, algunos autores han relacionado a los siguientes sistemas, con la depresión (Heerlein, 1999):

• Dopaminérgicos: en relación a la dopamina cabe señalar que algunos agonistas dopaminergicos como el bupropion y el amineptino tienen propiedades antidepresivas.

• Gabaérgicos: cualquier actividad antidepresiva de este sistema estaría mediada por la actividad de otro sistema de neurotrasmisión, por ejemplo sistema serotoninérgico.

• Colinérgicos: algunos autores han planteado que una hiperactividad colinergica podría provocar depresión.

d) Aspectos Neuroendocrinológicos: Numerosas evidencias clínicas y de investigación básica sugieren una estrecha relación, entre algunos sistemas neuroendocrinos y los trastornos del ánimo. En relación a las alteraciones del eje hipotalamo-hipofisis-tiroides, tanto evidencias clínicas como pruebas farmacológicas sugieren una evidente interacción entre estas alteraciones y los trastornos del ánimo. La frecuente confusión que plantea el hipotiroidismo al presentar un cuadro similar al de un trastorno depresivo mayor, es un ejemplo de la asociación de ambos desordenes. Cabe señalar que las hormonas tiroideas han sido utilizadas para potenciar la acción farmacológica de los agentes antidepresivos.

e) Aspectos cronobiológicos: Los trastornos del estado de ánimo presentan una intima asociación con los ritmos circadianos de nuestro organismo. Esta relación se manifiesta a través de los trastornos del ritmo sueño-vigilia y de la fluctuación diurna de la sintomatología. A su vez las fases se presentan con mayor frecuencia en ciertos peridos del año y la enfermedad suele seguir un curso cíclico regular,

f) Aspectos estacionales: La depresión unipolar y la manía son más frecuentes en primavera-verano, mientras que la depresión bipolar es más frecuente en otoño. A su vez, el mayor riesgo de suicidio se presenta durante la primavera. Estos hallazgos son idénticos para los hemisferios terráqueos correspondientes.

g) Aspectos Psicofisiológicos: El electroencefalograma (EEG), revela menor actividad frontal izquierda y mayor actividad frontal derecha en Depresión Mayor (Davidson en Heerlein, 1999). No obstante, este hallazgo no es específico y parece asociarse a los niveles de ansiedad concomitantes.

h) Aspectos de personalidad premórbida: Diferentes estudios señalan que los pacientes con trastorno bipolar, presentan una estructura de personalidad diferente de la de los pacientes con una evolución unipolar. Tellenbach ha denominado Typus melancholicus a una estructura de personalidad asociada intimamente a los pacientes depresivos unipolares con melancolía, y que se caracteriza por la exacerbación de los siguientes rasgos de personalidad: rígido, introvertido, dependiente, ordenado, rutinario, fantasía pobre, consciente y responsable, ansioso, cuidadoso y precavido.

i) Aspectos psicosociales:

Los trabajos de Paykel y más recientemente de Nemeroff dan cierta consistencia a la presencia de eventos vitales específicos en la emergencia de la depresión. Los eventos vitales más frecuentes asociados con Depresión han sido la perdida de un familiar cercano o las perdidas de rol laboral o estatus social. Se ha demostrado la asociación entre el desencadenamiento de una depresión y la vivencia reciente de una pérdida, abadono o desilusión (Paykel en Heerlein, 1999).

Otras teorías de causalidad psicosocial son:

• Sigmund Freud plantea a comienzos del siglo XX, que la depresión es una pulsión agresiva dirigida hacia sí mismo, por una incapacidad de expresar afectos negativos contra los otros.

• La teoría interpersonal de la depresión (Klerman), destaca cuatro factores centrales en el desencadenamiento de la depresión:

• 1) Duelos no resueltos

• 2) Conflictos entre parejas o familiares sobre los roles y responsabilidades en sus relaciones

• 3) Transiciones hacia nuevos roles

• 4) Déficit en habilidades sociales para sustentar una relación

• La teoría cognitiva sugiere que el pensamiento negativo es el origen de la depresión. Experiencias precoces llevarían a estilos cognitivos del "todo o nada", de "generalización", o de "maximización – minimización", que favorecerían la depresividad.

• Seligman, M., mediante estudios experimentales en ratas logra demostrar como el aprendizaje de la desesperanza-invalidez puede conducir a estados depresivos.

1.6. Estudios de Prevalencia en el mundo

La Depresión es un trastorno frecuente distribuido en todo el mundo. Los estudios poblacionales en Estados Unidos muestran una prevalencia de 15 días de síntomas depresivos de 10,8% para hombres y 20,8% para las mujeres (Estudio HANES muestra de 1975). De manera más reciente (2005), para el diagnóstico de depresión mayor, el Estudio Nacional de Comorbilidad en Estados Unidos, utilizando la entrevista estructurada CIDI, encuentra una prevalencia de 9,5% (MINSAL, 2006).

En Latinoamérica, un estudio de prevalencia en población general en tres grandes ciudades de Brasil; encontró prevalencia de vida para "estados depresivos" incluyendo depresión mayor entre 1,9 y 5,9 para hombres y 3,8 a 14,5 en mujeres (MINSAL, 2006).

1.7. Situación de la depresión en Chile