La bioética como componente de la actuación científica de enfermería (página 2)

Cabe precisar la caracterización de la moral como el reflejo de las condiciones materiales en que vive el hombre, a partir de las condiciones históricas de relacionarse entre sí, de las actitudes y conductas que ha asumido en el transcurso de su vida en forma de principios, normas, sentimientos y representaciones sobre el bien, el mal, el deber.

Los principios en su conjunto regulan y orientan la elección moral y el comportamiento humano.

Cada formación económica social, como parte de su superestructura, tiene una ideología en la que se ubica la moral. Es un fenómeno de la vida espiritual e ideológica de la sociedad y del mundo interno del hombre.

En consecuencia con lo anterior, es oportuno puntualizar que el contenido de la regulación moral se basa en la correlación de los intereses del individuo con el medio social en el momento de la actuación, en otras palabras, las normas de conducta, los principios y los valores morales dependen de esos intereses.

Es oportuno dejar sentado que los intereses responden a necesidades, es decir, a un condicionamiento de la actividad humana, por ello los valores, principios y conducta moral deben contextualizarse, tener en cuenta los problemas esenciales que encierra este proceso:

Los valores son las propiedades de los objetos o fenómenos de la realidad que satisfacen las necesidades de los hombres, relacionadas con la significación social que tienen para el hombre, constituyen fines que orientan la actividad, actúan como elementos orientadores de la conducta.

Esos fines pueden ser cercanos al hombre y constituyen las normas o estar menos cercanos y constituyen los ideales. Son valores espirituales que expresan la significación social positiva de un hecho o fenómeno para los individuos.

En las condiciones actuales de desarrollo de la sociedad contemporánea las nuevas tecnologías, al ser aplicadas en el campo de la medicina, pueden conducir a daños iatrogénicos, o lo que es lo mismo, a daños que el personal médico y paramédico ocasiona aunque intente producir el bien, o sea devolver la salud al paciente y que violan el principio de la no maleficencia de la bioética.

La bioética se la puede considerar surgida como en un intento por profundizar en la necesaria búsqueda de la verdad, de todo aquello relacionado con el bien integral del paciente, es decir con las esferas psicológicas, biológicas y sociales de éste; así posibilitar la potenciación y expresión, con la mayor fuerza posible de todos los elementos de la persona. Las novedades científicas han alterado la conducta humana y los criterios según los cuales se juzgaba que las cosas fueran buenas o malas.

En el mundo, las enfermedades cardiovasculares ocupan la cuarta causa de muerte, causando 12 millones de defunciones, y en los países desarrollados alcanza un 50%. En los Estados Unidos de América se producen cada año 1,5 millones de infartos agudos del miocardio (IAM en lo adelante), lo que representa alrededor del 30% aproximadamente de la mortalidad. En Alemania mueren cada año 113 mil personas por IAM y en España las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte para todas las edades y sexo. ([1])

En Cuba constituye la primera causa de muerte, es responsable de casi el 80 % de la tasa de mortalidad del país, o lo que es lo mismo, uno de cada cuatro fallecidos en Cuba muere por IAM en ambos sexos. ([2])

La magnitud del problema sanitario que origina la alta incidencia de IAM y los avances más recientes en el diseño de estrategias dirigidas a reducir la extensión del daño miocardio ha derivado el reforzamiento de programas para mejorar la calidad de la asistencia prestada a estos pacientes.

El perfil de la salud cubana se caracteriza por el predominio de enfermedades crónicas no trasmisibles, entre las primeras causas de mortalidad. Desde hace más de 40 años las enfermedades del corazón encabezan las estadísticas de salud, como principales causas de muerte en todas las edades.

El síndrome coronario agudo (SCA en lo adelante) se produce por la erosión o ruptura de una placa ateroesclerótica que determina la formación de un trombo intracoronario. La cantidad y duración del trombo, junto con la existencia de circulación colateral y la presencia de vaso espasmo en el momento de la ruptura desempeñan un papel fundamental en la presentación clínica de los diferentes SCA.

La necrosis producida en el IAM es un proceso dinámico y su extensión definitiva va a depender de la distribución anatómica del vaso ocluido, determina la cantidad de miocardio prefundido por la arteria afectada, desarrollo y eficacia alcanzada por los vasos colaterales, presencia y severidad de lesiones estenóticas en otras arterias coronarias de las que parten dichos colaterales, estado del metabolismo miocárdico, requerimientos de oxigeno y tiempo de exposición al fenómeno isquémico por la posibilidad de reperfusión espontánea y terapéutica. ([3])

En la actualidad, en numerosos países se han realizado estudios y aplicación de agentes trombolíticos en las primeras horas de diagnosticado e instalado el infarto, con el objetivo de recuperar la reperfusión coronaria y preservar el músculo cardiaco.

En Cuba se producen alrededor de 12 000 infartos por año, de los cuales se espera, de acuerdo con las estadísticas nacionales de mortalidad por esta afección, que entre el 30 y 35 % sean tributarios de tratamiento trombolítico, y como beneficio esperado disminuir la mortalidad a un 20 %, lo que representa 200 fallecidos menos, objetivo principal del Ministerio de Salud Pública en Cuba. ([4])

Durante los primeros años de la década del 80 en que la estreptoquinasa intracoronaria fue utilizada ampliamente, se acumuló una valiosa información sobre las características clínicas y angiográficas de la terapéutica trombolítica y se pudo observar el proceso de lisis del coágulo mediante angiogramas seriados en la arteria responsable del infarto; se obtuvieron cifras de un 67% de permeabilidad del vaso aproximadamente a los 30 minutos de iniciada la infusión del fármaco, con observaciones ocasionales de embolización de los trombolizados, pero que el angiograma subsiguiente demostraba que esa oclusión distal se resolvía.

En 1992 se comenzó un estudio de validación de la estreptoquinasa recombinante cubana obtenido por técnicas de DNA recombinante en el Centro Nacional de Ingeniería Genética y Biotecnología (CNIGB) en el que se demostró la eficacia del fármaco medido mediante variables, como la permeabilidad del vaso, efecto sobre el sistema fibrinolítico, niveles de degradación del fibrinógeno circulante y el grado de antigenesidad a través de la titulación de los anticuerpos circulantes generados, resultados que mostraron la calidad del fármaco y dio lugar al inicio de un estudio multicéntrico nacional de extensión de esta modalidad de tratamiento de nuestro país en el que se logró reunir 2923 pacientes, estudio que definió la introducción masiva y sistemática de la aplicación del tratamiento en los pacientes con IAM.

A pesar de los importantes avances en el diagnóstico y tratamiento del IAM, a lo largo de las últimas tres décadas continúa siendo un problema principal de sanidad pública en los países industrializados y comienza a ser un problema creciente en los países en vías de desarrollo. En Estados Unidos casi un millón de pacientes al año sufren dicha patología y más de un millón de pacientes con sospecha de ella ingresan cada año en unidades coronarias. Así también en Europa del este, Asia y parte de Latinoamérica se ha fomentado la ateroesclerosis lo que hace que se espere un drástico incremento en cardiopatía isquémica.

La unidad coronaria (UC en lo adelante) se introdujo por primera vez en 1962, creándose simultáneamente en varios países, en un intento de paliar la importante mortalidad del episodio coronario agudo. Más de la mitad de las muertes de los pacientes con IAM hospitalizados en salas generales se producían súbitamente por arritmias ventriculares, principalmente porque para el equipo reanimador ya era demasiado tarde. Rápidamente se demuestra la eficacia del nuevo sistema. Aproximadamente 5 años después de la creación de las UC, la mortalidad oscilaba entre el 17 y el 21 % en los hospitales de referencia, por tanto, ya existía la primera evidencia de que las UC se habían fundado sobre una base firme, aceptándose plenamente esta idea y creándose numerosas UC en los hospitales de todos los países desarrollados. ([5])

La creación de la UC tuvo su fundamento en el tratamiento más apropiado del IAM, en especial de las complicaciones eléctricas de las primeras horas y del fallo de bomba. Si bien la mortalidad del IAM se redujo y otros cuadros como la angina inestable ganaron lugar en los ingresos de estas unidades, el IAM todavía constituye una de las causas más frecuentes de admisión en las áreas de cuidados intensivos y es responsable de gran parte de las muertes de causa cardiovascular, ya que su prevalencia oscila alrededor del 0.5% de la población general.

La primera unidad de cuidados coronarios (UCC en lo adelante) se creó en Cuba en 1973 en el Instituto de Cirugía Cardiovascular de Ciudad de la Habana, en el 2003 el gobierno cubano, haciendo gran sacrificio se propone la tarea de expandir las UCC, que en estos momentos están en todas las provincias del país ofertando sus servicios especializados y elevando así el nivel de atención a los pacientes con SCA.

En la provincia de La Habana la UCC se encuentra ubicada en el Hospital General Docente "Iván Portuondo" de San Antonio de los Baños, se inauguró en octubre del 2003, para la asistencia a diez municipios del oeste de la provincia de La Habana, en los momentos de su fundación.

Muchos han sido los investigadores de las Ciencias Médicas que han dedicado sus investigaciones al comportamiento del infarto agudo del miocardio y la actuación de enfermería, tanto en el mundo como en Cuba, a pesar de ser un pequeño archipiélago, su localización geográfica y características demográficas no han limitado su voluntad de desarrollo científico-técnico.

Existen parámetros establecidos por el reglamento de la Organización Mundial de la Salud que evalúan la acción de enfermería a través del proceso de atención al paciente con Síndrome Coronario Agudo en las unidades de cuidados coronarios, la autora considera importante evaluar, la preparación y conocimiento del personal de enfermería sobre lo establecido en cuanto a la atención directa al paciente con dicha patología, constituyendo una fuerte motivación para el trabajo con este tema.

El rol fundamental del enfermero, según Virginia Henderson, consiste en ayudar al individuo sano o enfermo a conservar o recuperar su salud (o asistirlo en sus últimos momentos) para que pueda cumplir las tareas que realizaría él solo si tuviera la fuerza, la voluntad o poseyera los conocimientos deseados y cumplir con sus funciones, de forma que se le ayude a reconquistar su independencia lo más rápidamente posible. ([6])

El cuidado de enfermería constituye la piedra angular sobre la cual se construye la interacción entre el equipo de salud y el paciente, a través de este se operacionalizan los tratamientos, desde el convencional hasta el intervencionista más avanzado. Pero esencialmente siendo el fundamento de enfermería el cuidado de la salud humana, su interacción se orientará hacia la protección de la vida y específicamente de la calidad de vida del paciente. ([7])

La enfermería a través del tiempo, ha demostrado ser la que imprime el detalle de garantía a la medicina, ella constituye el cuerpo humano perseverante durante las 24 horas para favorecer los cuidados de prevención, promoción y recuperación de la salud, al mismo tiempo es, acompañante fiel en los momentos de duelo.

En primer lugar se debe resaltar el elevado nivel de preparación y capacidad, así como de responsabilidad clínica que la enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios (UCIC en lo adelante) debe tener, a fin de resolver con prontitud diversas situaciones agudas con las que se va a enfrentar en su actividad asistencial.

La interpretación correcta de las arritmias más comunes y la toma rápida de decisiones frente a situaciones graves, como el inicio de las maniobras de resucitación cardiopulmonar y la aplicación de desfibrilación eléctrica, serán requisitos imprescindibles para su eficaz labor en la unidad.

Los enfermeros de la UC deben tener un especial entrenamiento en el cuidado de enfermos agudos y críticos, reanimación cardiopulmonar, identificación de arritmias, control de marcapasos, monitorización hemodinámica, utilización de respiradores, manipulación de catéteres y manejo de aparatos de asistencia mecánica cardiocirculatoria. Además, deberán tener suficiente experiencia clínica para el adecuado reconocimiento de la sintomatología de la cardiopatía isquémica y de la insuficiencia cardiaca, así como una ágil administración de los tratamientos más habituales en los pacientes ingresados en la unidad. Su capacidad para prestar apoyo psicológico a los enfermos y sus familiares es otra cualidad muy necesaria en estos profesionales.

Contar con una completa preparación le facilita al enfermero ocuparse al mismo tiempo del aspecto emocional del paciente, la atención debe ser integral, esto es, encargarse no solo del aspecto físico sino también del aspecto emocional con el fin de lograr rápidamente la estabilización del paciente.

El personal médico y de enfermería tiene como función desarrollar cualidades, conocimientos y capacidades para desempeñar su labor educativa, asistencial, administrativa, científica e investigativa con eficiencia donde se destacan: el amor y compromiso como conductor en su profesión, poseer habilidades comunicativas para lograr las relaciones interpersonales, tener dominio de las tecnologías nuevas de la ciencia, de la información y las comunicaciones, así como de los principales métodos de diagnóstico clínico, terapéutico, e investigativo y las vías que le permitan caracterizar al paciente.

La formación profesional de nuestros médicos y enfermeros ha exigido una concepción práctica, pedagógica, y renovadora, que tiene como basamento científico, técnico y metodológico la dialéctica materialista ya que esta como ciencia estudia las leyes de la naturaleza, de la sociedad y el pensamiento, plantea los vínculos universales, la interdependencia y el mutuo condicionamiento de los objetos y fenómenos del mundo material, dando oportunidad a los profesionales de la salud guiar la enseñanza en el campo de la asistencia y la docencia, estableciendo los vínculos necesarios entre la concepción de la sociedad y la educación, entre la teoría de los planes y programas de estudios en la que actúan como protagonistas los pacientes y los profesionales de la salud como orientadores en el descubrimiento de las causas y consecuencias de los fenómenos.

Es cierto que en la comprensión del saber ético se han manifestado distintos puntos de vistas. Uno bastante generalizado es el que asume que el discurso ético es retórico y no lógico o racional. En este sentido se ha insistido en que la ética tiene un ámbito propio que concierne más a lo que debe ser que a lo que es. Sin embargo, este modo de comprender esta disciplina tiende a concebirla desde una sola dirección filosófica, modo un tanto absoluto, pues la convierte en parte del saber filosófico que se ocupa solo de lo que debe hacerse y no de lo que prácticamente hacemos, estudiando de este modo la conducta humana bajo un punto de vista normativo.

La ética, comprendida como disciplina filosófica, cumple una importante función de síntesis teórica, pues sistematiza los principios, normas, cualidades y valores morales. Explica su origen, necesidad y papel en la vida social; contribuye a la formación de una posición activa del hombre y cumple una labor teórica con respecto al proceso de educación moral. A la hora de relacionar la bioética con otras disciplinas afines, suele diferenciarse o equipararse con la ética médica, con la ética de la biología o con la ética en general o filosofía moral.

Lo anteriormente reflejado demuestra que existe un recorrido histórico en el estudio del IAM que presupone que el problema que se resolverá por la vía de la ciencia es objetivo, real, en consecuencia con ello, las leyes de la dialéctica materialista posibilitan alcanzar una mejor comprensión de ese proceso, ya que se explicitan relaciones causales, en el comportamiento del IAM, de enfermería y la diversidad de respuestas ante un mismo fenómeno que demuestra el proceso que se lleva a cabo y su atención.

La ley de la negación de la negación se refleja precisamente en las concepciones teóricas existentes antes del estudio que se realiza en la actualidad, reflejando el desarrollo del infarto y la atención de enfermería que se instituye en los momentos actuales.

La motivación para la realización de esta investigación sobre algunas consideraciones éticas y bioéticas de la actuación de enfermería en el tratamiento del infarto agudo del miocardio desde una mirada filosófica, para exponer las diferentes ideas desde el punto de vista del materialismo dialéctico se tienen sobre la evolución del infarto agudo del miocardio en la actualidad.

La investigación llevada a efecto se planteó como problema científico: ¿Cómo valorar el conocimiento y desempeño que posee el personal de enfermería en la atención al paciente con infarto agudo del miocardio, en la unidad coronaria del hospital general docente "Iván Portuondo" de San Antonio de los Baños?.

El planteamiento anterior se llevó a cabo teniendo en cuenta como hipótesis que el conocimiento que posee el personal de enfermería de la UC del hospital Iván Portuondo, permitirá elevar la calidad del desempeño de sus funciones en la atención al paciente con infarto agudo del miocardio.

Los objetivos de la investigación se determinaron de la siguiente forma:

• Objetivo general:

Valorar el conocimiento y desempeño que posee el personal de enfermería en la atención al paciente con infarto agudo del miocardio, en la unidad coronaria del hospital general docente "Iván Portuondo" de San Antonio de los Baños.

• Objetivos específicos:

• 1. Profundizar acerca del concepto de bioética.

• 2. Conocer los principios que rigen la bioética.

• 3. Relacionar algunos aspectos de la bioética que posee el personal de enfermería en el modo de actuación en el infarto agudo del miocardio.

• 4. Aplicar leyes y categorías filosóficas en el conocimiento teórico-práctico de esta problemática.

DESARROLLO

Algunos conceptos básicos sobre bioética

Desde los orígenes de la medicina occidental hasta el mundo moderno, el concepto de ética médica ha ido evolucionando. En 1970, el oncólogo norteamericano V. R. Potter, estableció por vez primera el término bioética con la intención de dar a entender una forma de acción para la sobrevida y, simultáneamente para un mejor vivir en un medio natural desarrollado gracias al progreso. Como es de suponer, este término ha sido objeto de múltiples definiciones de entonces acá, existiendo en la actualidad múltiples controversias acerca de una cabal significación del mismo.

En el contexto de las ciencias biológicas, la bioética resulta muy similar al cuestionamiento moral que surgió después de la Segunda Guerra Mundial ante la perspectiva de las potentes y terribles armas nucleares, capaces de destruir la humanidad, dirigido a los límites que la sociedad debía, imponer al desarrollo de la ciencia en su proyección tecnológica.

El interés en este campo se ha intensificado considerablemente desde que se descifró el código genético humano y se plantearon nuevas posibilidades y surgieron nuevas perspectivas de manipulación científica de la naturaleza.

Dentro del vasto campo de la bioética caben cuestiones tan diversas como la liberación en el medio ambiente de compuestos basados en la tecnología del ADN recombinante; las ciencias biomédicas y la guerra; las investigaciones sobre y con niños; la ética sexual; el suicidio; la política del control obligatorio de la natalidad y la deshumanización e institucionalización de la atención.

Los estándares éticos y científicos para llevar a cabo investigaciones biomédicas en humanos se rigen por guías internacionales que incluyen entre otros la Declaración de Helsinki y las guías de la OMS para las Buenas Prácticas Clínicas, las cuales aseguran que se promueva la dignidad, los derechos, la seguridad y el bienestar de los participantes en la investigación y que los resultados sean creíbles.

El avance tecnológico y científico de nuestros tiempos, sin lugar a dudas, le ha proporcionado al ser humano la posibilidad de intervenir sobre otros seres y sobre su medio, lo cual ha producido modificaciones esenciales, profundas y de un efecto aún no conocido hasta el presente en el campo científico y en el momento actual, de gran expansión tecnológica, no se puede prever cuáles serán los limites de esas modificaciones; de aquí, que desde la introducción de la tecnología en la asistencia médica, en sentido general, se haya determinado el surgimiento de numerosos problemas jurídicos, éticos, morales y sociales que estimularon, en su momento, la creación de comités de ética con composición interdisciplinaria, que salvaguardan la dignidad de las personas; necesitan independencia de influencias políticas, institucionales, profesionales, así como de mercado y deben revisar las propuestas antes de comenzar la investigación. Son los encargados de introducir y hacer cumplir principios de moderación y de prudencia en indicaciones éticas, en lugar de normas morales juzgadas anticuadas; es decir, se convirtieron en motores impulsores del desarrollo, indetenible, de la bioética.

La bioética es, por definición, un conjunto de conceptos, normas y argumentos que valoran y legitiman éticamente los actos humanos que eventualmente podrían tener efectos negativos irreversibles sobre fenómenos vitales. Es más vasta que la ética médica porque incluye situaciones, actos y consecuencias que ocurren fueran del que hacer médico; aborda además, cuestiones sociales relativas a la salud pública y amplía su marco hasta la experimentación animal y los problemas del medio ambiente incluyendo materias como la ética ecológica, la ética de las futuras generaciones, la ética del conocimiento biológico, la ética bioindustrial, la ética de la naturaleza, entre otras.

La bioética toma y considera al ser humano en su relación estrecha con sus factores ambientales, como naturaleza, cultura, religión, política y sociedad, entre otros. Su campo es mucho más amplio y, sobre todo más interdisciplinario que el de la ética biomédica, la cual se circunscribe más a los temas relacionados con los pacientes y el personal de la salud que los atiende.

La bioética no es sólo un código de derechos y obligaciones, sino una imprescindible herramienta que posibilita la ayuda a nuestros semejantes a realizarse a plenitud como personas, sobre la base de las leyes que rigen el movimiento y desarrollo de las ciencias de la salud.

En el horizonte bioético la regulación en virtud de las prescripciones interdisciplinarias del comportamiento racionable y humano en lo concerniente a la investigación, a las terapéuticas y a las aplicaciones de las biotecnologías, es la norma. En él se va mucho más allá del conjunto de normas jurídicas que ordenan a los ciudadanos, a la sociedad y, más allá aún de todas aquellas deontologías que definen, en su esencia, los principios y normas de la buena conducta entre los médicos y los pacientes.

De la ética y la moral de la bioética se ha dicho que es una especie de ética aplicada a los problemas de la ciencia biológica. Pero ya vimos que la preocupación bioética trasciende el campo de la biología y de la competencia de los biólogos profesionales. Por eso, la bioética no debe ser entendida tampoco como especie de ética profesional. Además, los problemas de la actitud del hombre ante la naturaleza siempre han preocupado a los cultivadores de la ética en todos los tiempos.

De más está decir la importancia que ha tenido para el ser humano las cuestiones que tienen que ver con las mega demandas biológicas: alimentación, salud, equilibrio demográfico y ambiental.

La bioética surgió como resultado de la conciencia de que la ética puede dar contribución importante a los problemas de la conservación, la salud, el bienestar y la calidad de la vida, es decir que resulta un recurso indispensable para asegurar estas demandas. De hecho, se invoca a la ética y a la moral para fomentar en las personas un sentimiento de responsabilidad individual ante los demás, un tipo de regulación de la conducta que proviene del interior del individuo y que se asume voluntariamente, La ética es un factor potenciador de un obrar autónomo, consciente y responsable, donde es el mismo individuo su juez principal, aunque se trate de evaluar (censurar o alabar) la conducta de otros.

De todas formas, suele verse a la ética como una instancia que juzga la rectitud de los actos, que principalmente los censura y dice que se debe hacer desde el punto de vista moral y qué norma el comportamiento, ya sea desde el interior o desde el exterior de la subjetividad de las personas. Se dice que la bioética se preocupa tanto por la vida humana como no humana y atiende demandas ambientales conflictivas, con una conducta que se examina a la luz de valores y principios morales.

Se ha planteado por algunos autores que el contexto social y emergencia histórica de la ética médica en la últimas décadas, más y más personal de la salud ha reconocido que un adecuado cuidado del paciente requiere ir más allá de tratarlo solamente como un organismo fisiológico, requiere, contrario sensu, evitar su reducción a la fisiología. No obstante, la alternativa para este tratamiento reductivo propuesto por estos practicantes y sus contrapartes teóricas, es decir, la adición de intereses humanísticos o filosóficos es, según mi reclamo, demasiado escasa y teórica para producir alguna diferencia real en el tratamiento.

En gran parte, tales críticas académicas dejan intactas las prácticas deshumanizantes que constituyen la práctica cotidiana. Cuando enfocamos la relación médico-paciente como relación interpersonal dialógica y creemos que la autonomía y atención del paciente resultará de los cambios originados a ese nivel (por ejemplo, mejores técnicas de entrevistas, modelos de consentimiento informado), ignoramos el cuadro histórico y social más amplio dentro del cual tiene lugar esta relación. Ya que necesitamos comprender el contexto social de los aspectos actuales de la ética médica, así como sus raíces históricas, antes de que podamos decidir adecuadamente qué cambiar y cómo.

En particular, las relaciones interpersonales tienen lugar dentro de una estructura de poder social e histórico que explica en gran parte su expresión concreta en el campo de la medicina, lo cual implica no solo hacer preguntas filosóficas, sino inquirir, a la vez, por que hacemos esas preguntas. Al preguntar sobre cuestiones de ética médica, también necesitamos examinar presupuestos fundamentales ocultos acerca de la naturaleza del paciente, los objetivos médicos y la propia relación médico-paciente.

Principios bioéticos

En el devenir del tiempo prevalecieron las ideas de la filosofía griega sobre el orden natural, muchas de sus concepciones fueron tomadas por los teólogos que cristianizaron el mundo, la entonces llamada ética médica la hicieron los moralistas y la aplicaron, en definitiva, los confesores.

En esos tiempos, al médico se le suministraba todo, pidiéndole o exigiéndole que simple y llanamente lo cumpliera, así mismo tampoco se comprendía muy bien que en casos concretos, de esencia definida, pudieran ser la causa o provocar conflictos graves, sustantivos, ya que una vez establecidos los denominados principios generales, de carácter inmutable, lo único que podían cambiar eran las circunstancias; dicho con otras palabras: a lo largo de todos esos siglos de regencia filosófica griega no existió una verdadera ética médica, todo esto explica por qué los médicos no han sido, por lo general, ni muy duchos y, mucho menos competentes, en cuestiones de ética, la cual quedó reducida a una actividad propia del ámbito de la ascética (como formar al buen médico) y la etiqueta (normas de corrección que debe presidir el ejercicio de la medicina).

En la actualidad el panorama que se percibe es muy diferente al descrito. Estamos inmersos en una sociedad en que todos sus miembros son, mientras no se compruebe lo contrario, agentes morales autónomos con criterios diferentes sobre lo bueno y lo malo, nos encontramos con una relación médica que, por tratarse de una relación interpersonal, puede ser no accidentalmente conflictiva, sino esencialmente de esa naturaleza

Así mismo, el conflicto sube de grado y se profundiza si se toma en consideración que en la relación sanitaria pueden intervenir, además del médico y el paciente, la enfermera, la dirección de la unidad asistencial de que se trate, la seguridad social, la familia y otras autoridades competentes, entre otros factores. Todos estos agentes de la relación médico-paciente pueden reducirse al final a tres: el médico, el enfermo y la sociedad, cada uno de ellos con una significación moral específica:

El enfermo actúa guiado por el principio moral de autonomía; el médico, por el de beneficencia y la sociedad por el de justicia.

De forma natural, la familia se proyecta en relación al enfermo por el principio de beneficencia y en este sentido actúa desde el punto de vista moral, de una forma muy parecida a la del médico, en tanto que la dirección de la unidad asistencial, los gestores del seguro de enfermedad, de existir éste y las autoridades competentes, tendrán que mirar y preocuparse, sobre todo, por salvaguardar el principio de justicia.

Esto pone en evidencia, de manera irrefutable, que en la relación médico-enfermo están siempre presente, interactuando entre sí, de forma dialéctica y necesaria, esas tres dimensiones: la de autonomía, beneficencia y justicia, y es positivo que así sea.

Si el médico y la familia se pasaran o intercambiaran los roles que se corresponden con la beneficencia a la justicia, la relación sanitaria sufriría de modo irremisible, como sucedería también si el enfermo renunciara a actuar como sujeto moral autónomo, los tres factores son esenciales, sin significar que siempre hayan de resultar complementarios entre sí, e incluso en ocasiones, resultar conflictivos, por ejemplo: no siempre es posible respetar por completo la autonomía sin que sufra la beneficencia y respetar esta sin que se resienta la justicia. Esto evidencia la necesidad de tener siempre presentes los tres principios, ponderados de manera adecuada en cada situación concreta.

• Principio de la Autonomía o el respeto de las personas.

En este principio se toma en consideración, por lo menos, dos vertientes ético-morales fundamentales: El respeto por la autonomía del individuo, que se sustenta, esencialmente, en el respeto de la capacidad que tienen las personas para su autodeterminación en relación con las determinadas opciones individuales de que disponen y la protección de los individuos con deficiencias o disminución de su autonomía en el que se plantea y exige que todas aquellas personas que sean vulnerables o dependientes resulten debidamente protegidas contra cualquier intención de daño o abuso por otras partes.

La aparición y puesta en práctica del principio de autonomía ha influido profundamente en el desarrollo de la bioética, tanto desde el punto de vista sociopolítico como legal y moral. El mismo ha cambiado indiscutiblemente el centro de la toma de decisiones del médico al paciente y a su vez ha reorientado la relación del médico con el enfermo hacia un acto mucho más abierto y más profundamente franco, en el que se respeta y toma como centro de referencia la dignidad del paciente como persona. En la actualidad se plantea que el auge del principio de la autonomía en la práctica biomédica ha protegido a los enfermos contra las flagrantes violaciones de su autonomía e integridad que en el pasado, por simples razones éticas eran tan ampliamente aceptadas como permisibles.

No obstante, lo planteado el principio bioético de autonomía, como es de suponer, no resulta lo suficientemente fuerte, no basta para garantizar el respeto a las personas en las transacciones y hechos médicos en los cuales éstas puedan verse involucradas con todos los matices y significados que ello entraña. Al respecto del fundamento de las relaciones médicas, el concepto de integridad es más rico y fundamental. El mismo está más estrechamente ligado a lo que significa esencialmente el ser humano completo en sus aspectos psicológicos, biológicos y espirituales. Este concepto resulta más exigente y difícil de captar en un contexto legal o en lo relativo a los llamados procedimientos de consentimiento informado. En definitiva la autonomía depende de la preservación de la integridad de las personas, y tanto una como la otra dependen de la integridad del médico.

• Principio de la Beneficencia.

El ejercicio de la medicina está orientado por principios éticos que tienen sus raíces en conceptos filosóficos, el no causar daños y hacer el bien al paciente. En la mayoría de los textos clásicos de medicina también se establecen limitaciones, claras y precisas, en cuanto al empleo de los conocimientos médicos para determinados objetivos. Los actos como la eutanasia, el aborto, la tortura, el ejercicio del poder o incluso la manipulación de las personas por medio de una intervención médica completa pueden ser excluidas de la práctica, no sólo idónea sino también hábil de la medicina por esas restricciones de la conducta profesional.

Es un hecho de tradición que tanto la ética como la pericia se aúnen en el campo de la medicina; no obstante ello debe recordarse que la ética sin la debida pericia nunca puede resultar eficaz pero que la pericia, por muy grande que esta sea sin la correspondiente dosis de ética nunca redundará en beneficio del paciente.

Del principio bioético de la beneficencia se derivan normas que exigen el establecimiento de los riesgos de la investigación, que éstos sean del todo razonables, tomando en consideración los beneficios que se esperan obtener, que la concepción de la investigación que se pretende realizar sea sensata y atinada y que los investigadores que habrán de intervenir en la misma tengan el grado de idoneidad requerido para llevar a cabo debidamente sus tareas, al tiempo que salvaguarden el bienestar de los sujetos de la investigación.

Cuando se trata del cuidado de los enfermos, nunca debe ser olvidado el ambiente cargado de valores de todo tipo en que se realiza o ejecuta la intervención médica de que se trate. Es por esta simple y llana razón que deben ser elaboradas listas de verificación de datos no científicos con el objeto de abordar como es debido las cuestiones personales y el conocimiento de aquellos valores que resultan imprescindibles para el establecimiento de una correcta relación médico-paciente y determinar, en definitiva, lo que es mejor para el mismo.

La intervención médica no se puede basar única y exclusivamente en datos científicos, por la compleja naturaleza de la explicación médica en sí, por la incertidumbre inherente al diagnóstico, al pronóstico y, sobre todo, porque la ética de la medicina es, en primera y última instancia, tratar al paciente como un todo y no los síntomas o enfermedades aislados. Nunca debe olvidarse que los conceptos de salud, bienestar objetivo, subjetivo y felicidad, al igual que sus opuestos, son mucho más inclusivos y dicen mucho más de la realidad objetiva del individuo que los datos de él obtenidos en el laboratorio.

Implícitamente contenida en la letra del principio bioético de la beneficencia está la prohibición de infligir deliberadamente daños a otras personas. Este importante y trascendental aspecto de la beneficencia se expresa a veces, por algunos autores e investigadores en este campo, como un principio separado de la Bioética, al cual se le ha dado la denominación de principio de la no-maleficencia, o lo que es lo mismo, no ocasionar daño alguno.

• Principio de la Justicia.

La aplicación consecuente de este principio puede suscitar el surgimiento de problemas éticos, que últimamente se presentan con gran frecuencia en la práctica médica y que están en relación directa con los adelantos tecnológicos de carácter diagnóstico y terapéutico. En los últimos años se han incrementado y arreciado las críticas por el indebido uso de esas tecnologías y las repercusiones negativas que ello puede tener entre los costos y los beneficios obtenidos. Es indudablemente una desgracia que su empleo tienda a aumentar de manera sostenida, en forma indiscriminada y, como resultado, se encarezca significativamente la atención de salud, lo cual reduce el número de personas que reciben lo correcto y apropiado en un momento determinado.

En la ética de las investigaciones con seres humanos el principio de la justicia se refiere principalmente al concepto de la llamada justicia distributiva, el cual establece una distribución equitativa de las cargas y de los beneficios de la participación en las investigaciones realizadas, aceptándose diferencias en tales distribuciones si las mismas se basan en distinciones moralmente pertinentes entre las personas, como puede ser la de la vulnerabilidad que no es más que la incapacidad de proteger los propios intereses debido a impedimentos tales como la falta de capacidad para prestar un consentimiento informado o la ausencia de alternativas lógicas para recibir una atención médica de calidad o satisfacer otras necesidades psicológicas, biológicas o espirituales, ser menor de edad o un miembro subordinado dentro de un grupo jerárquico, todo lo cual conlleva definir las medidas especiales que habrán de tomarse para la protección adecuada, correcta de los derechos y el bienestar de la personas vulnerables.

La solidaridad humana exige que se preste asistencia y se proteja del sufrimiento al prójimo aún cuando existan profundas diferencias ideológicas, religiosas o de cualquier otro tipo entre los individuos, lo cual pudiera muy bien ser o constituir un punto más de apoyo o sustentación del principio bioético de la justicia.

Aspectos bioéticos que posee el personal de enfermería en el modo de actuación en el infarto agudo del miocardio

Sin el directo y decisivo concurso de la ciencia y la técnica es imposible concebir un desarrollo social sostenido y sostenible por cuanto estas se proyectan directamente en todas las facetas del quehacer creador del hombre, no solo en la producción como tal, consecuencia de su trabajo, sino también, y muy importante, en su productividad. Ambas son el motor impulsor para la consecución de la más plena satisfacción de las necesidades materiales y espirituales del ser humano y su empleo lógico, racional y consecuente representa la más plena garantía de la felicidad humana.

La investigación y el estudio sobre el bienestar de los individuos precisan hoy más que nunca de datos de alta calidad y de resultados que tengan como base estudios interdisciplinarios teniendo en cuenta que la salud y el bienestar humano son la base y la razón de ser de todos los esfuerzos del desarrollo, es decir, se precisa de una tecnología de avanzada para lograr tales propósitos.

La tecnología permite, además de la obtención, recopilar, analizar, almacenar y recuperar la información a velocidades y con costos inimaginables.

Las nuevas tecnologías en el sector de la salud permiten una mayor preparación para enfrentar y contrarrestar brotes de enfermedades, epidemias o desastres naturales, en el caso de las técnicas de amplificación génica y secuenciación permiten abordar de forma nueva y más clara la comprensión de los mecanismos de las enfermedades, proporcionan datos más precisos en el diagnóstico, efectividad de la terapéutica, la patogenia y otros estudios básicos. Se brindan los datos necesarios para darle frente a los problemas que se presentan en el sector y que es en definitiva requerida y necesaria para la recuperación, curación y rehabilitación de los enfermos en sentido general. La Bioética tiene que ver con el punto de contacto entre la ética y la tecnología médica moderna en lo que afecta el control de la vida humana.

Sin lugar a dudas, en los últimos años se han cristalizado grandes y viejos anhelos de la práctica médica, de la medicina como ciencia que es, en lo fundamental gracias al desarrollo de los conocimientos en el campo de la bioinformática, la informática médica, la electrónica, la medicina molecular, la tecnología ADN recombinante y su aplicación, a través de dispositivos ingeniosos capaces de contribuir o hacer posible diagnósticos de certeza con extrema rapidez o intervenir terapéuticamente de manera decisiva en el restablecimiento o curación del enfermo.

La cardiopatía isquémica (CI en lo adelante) es la afección miocárdica producida por una desproporción entre el aporte del flujo coronario y los requerimientos miocárdicos, causado por cambios en la circulación coronaria. Comprende estadios agudos, temporales o crónicos por cambios funcionales o enfermedad orgánica, se excluye la isquemia por cambios hemodinámicos no coronarios, como sucede en la estenosis aórtica.

La enfermedad coronaria se manifiesta de diferentes formas:

• Angina de pecho.

• Infarto agudo del miocardio.

• Insuficiencia cardiaca en la (CI).

• Arritmias.

• Paro cardíaco primario.

La cardiopatía isquémica afecta a los seres humanos pasando de las regiones más desarrolladas a los países más subdesarrollados. Continúa siendo la primera causa de mortalidad en la mayoría de los países industrializados, ocasionando entre el 12 y el 45% de todas las defunciones.

Es un propósito del Ministerio de Salud Pública disminuir la letalidad y morbilidad por esta causa y las acciones encaminadas a lograr este fin pretenden la identificación temprana de sus formas clínicas. Algunas de ellas representan complicaciones que pueden provocar la muerte de pacientes con enfermedad coronaria, es por ello que su detección precoz es muy importante.

Después de haber realizado una minuciosa y detallada revisión bibliográfica la autora puede plantear que se mantiene la ateroesclerosis actualmente como principal causa de muerte en el adulto ya que coronariopatías y accidentes cerebro vasculares son casi siempre complicaciones o consecuencias locales de ella. Después de haber realizado una minuciosa y detallada revisión bibliográfica la autora puede plantear que se mantiene la ateroesclerosis actualmente como principal causa de muerte en el adulto ya que coronariopatías y accidentes cerebrovasculares son casi siempre complicaciones o consecuencias locales de ella. No hay una causa única de ateroesclerosis, como en casi todas las enfermedades, una constelación causal, sólo parcialmente develada, es el resultado de la reacción de un organismo genéticamente condicionado a factores ambientales durante toda la vida. Por lo que el IAM puede ser su primera manifestación el cual se ha mantenido año tras año en la cumbre de las causas de muerte en muchos países desarrollados; siendo de igual manera en nuestro país. Además figura actualmente entre las enfermedades más frecuentes en las edades mediana y avanzada de la vida.

El de infarto agudo del miocardio puede definirse como la necrosis o muerte celular de las miofibrillas irreversibles del miocardio, resultante de una alteración aguda, mantenida del equilibrio entre el miocárdio y las necesidades del mismo. Causada por falta de aporte sanguíneo a una zona del corazón que es consecuencia de la oclusión aguda y total de la arteria que irriga dicho territorio.

Desde la década de 1960 se ha producido un enorme avance en el conocimiento de su fisiopatología y tratamiento, consiguiéndose una disminución progresiva de la mortalidad hospitalaria.

Factores de riesgo coronarios:

Se denominan así aquellos elementos o circunstancias que favorecen la formación de la ateromatosis coronaria:

Muchas son las clasificaciones de los factores de riesgo, por ejemplo se pueden clasificar en modificables y no modificables. Dentro de los modificables principales tenemos: las dislipemias, la diabetes mellitus, el tabaquismo, la hipertensión arterial, la inactividad física, el estrés, la personalidad y la obesidad. Entre los factores de riesgo no modificables más importantes se encuentran: los antecedentes familiares de CI, la edad, la raza y el sexo.

En la última década se han reconocido otros factores como la homocisteinemia, en ausencia de homocistinuria que también se han asociado a la presencia de enfermedades coronaria. Es producida por alteraciones del sistema de la coagulación sanguínea.

• Edad:

El riesgo absoluto de CI aumenta con la edad, tanto en hombres como en mujeres. Como resultado de la progresiva acumulación de aterosclerosis coronaria con la edad. De hecho, la mayoría de los nuevos casos de CI se observan por encima de los 60 años, sobre todo en la mujer. Dado que la edad avanzada se asocia con un riesgo absoluto alto de padecer CI, las medidas de prevención primaria deberían ser altamente efectivas.

La mayoría de los autores están de acuerdo en la realización de esfuerzos agresivos de prevención primaria en el grupo de edad de 60 a 70 años. Sin embargo, existe más discusión para el grupo de edad superior a los 75 años, fundamentalmente por la falta de datos disponibles. La tendencia actual es la de desplazar los esfuerzos de prevención primaria también a dicha población. El abandono del tabaquismo es una medida que debe siempre recomendarse. Así mismo, el tratamiento de la hipertensión arterial sistólica es firmemente recomendado ante la evidencia de su asociación con una elevada morbimortalidad cardiovascular en este grupo de pacientes. El uso de fármacos hipocolesterolemiantes en los pacientes de edad avanzada es más discutido, aunque si la terapia se inició previamente, ésta debería continuar. Por otro lado, el riesgo individual debería ser valorado para tomar la decisión de iniciar o no terapia farmacológica.

• Sexo:

Es un hecho bien conocido que la CI se manifiesta más tardíamente en la mujer que en el hombre. Durante el período fértil de la mujer la incidencia de CI es muy baja, produciéndose un incremento progresivo de la misma después de la menopausia. De hecho, la mujer tiene una incidencia similar a la del hombre, pero se ha llevado a considerar la hipótesis del posible efecto protector de las hormonas sexuales femeninas sobre la CI y ha dado lugar a una intensa investigación al respecto.

• Dieta y Aterosclerosis:

Los hábitos dietéticos guardan una estrecha relación con el proceso de aterosclerosis. Esta relación reside, fundamentalmente, en la indudable influencia que la dieta tiene sobre la composición lipoproteica plasmática. La variabilidad de las concentraciones plasmáticas de colesterol total y LDL viene determinada por factores genéticos o endógenos y factores ambientales o exógenos.

La dieta también puede intervenir en el desarrollo de la aterosclerosis a través de su influencia sobre otros factores de riesgo (obesidad, diabetes e hipertensión arterial), sobre el sistema de la coagulación.

• Tabaco:

Es uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes. Se estima que entre un 20 y un 30% de todas las muertes por enfermedad coronaria en los Estados Unidos son atribuibles al consumo de tabaco y el riesgo está fuertemente relacionado con la dosis. Actúa de forma sinérgica con otros factores de riesgo contribuyendo a aumentar de forma significativa el riesgo global. Además, los fumadores también tienen un riesgo incrementado de enfermedad vascular periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diversos tipos de cáncer y otras enfermedades crónicas. Por todo ello, el tabaquismo ha sido considerado como el factor de riesgo modificable que más contribuye a la morbimortalidad prematura en los Estados Unidos, siendo responsable de aproximadamente 430.000 muertes anuales.

• Alcohol:

La relación entre consumo de alcohol y enfermedad coronaria es un tema de debate en la actualidad y ha sido objeto de revisiones recientes. Son bien conocidos los efectos indeseables que tiene un consumo excesivo de alcohol sobre la salud. Sin embargo, en los últimos años se han publicado un gran número de estudios observacionales que han mostrado de una forma consistente una reducción en el riesgo de CI asociado a un consumo moderado de alcohol.

Las bebidas alcohólicas, cerveza, vino y licores, difieren en su composición, en la concentración de etanol y en otros componentes como azúcares, aminoácidos, minerales, vitaminas, etc. Además, la forma de consumo suele ser distinta. Así, el vino, ligado tradicionalmente a la cultura mediterránea, se bebe habitualmente en las comidas, de forma moderada y regular, generalmente a diario. Los licores suelen consumirse fuera de las comidas, bajo ciertas circunstancias socioculturales y en cantidades muy variables.

El alcohol ingerido tiene un alto valor energético (7 Kcal/gramo), es absorbido de forma rápida en el estómago por difusión simple y la velocidad de absorción sólo depende de la rapidez de evacuación gástrica, de la concentración de alcohol en la bebida ingerida y de la presencia de alimentos en la cavidad gástrica. Una vez absorbido es degradado en el hígado por el alcohol deshidrogenasa en un 90%, otra fracción es degradada a nivel microsomal y una porción mínima se elimina modificada por exhalación, sudoración o por la orina.

La capacidad para metabolizar el alcohol es muy limitada y constante, siendo prácticamente imposible incrementarla (60 a 200 mg/Kg/hora). El efecto parece ser independiente de otros factores potenciales como la dieta y el tabaquismo.

Cuando se analiza, los pacientes abstemios o bebedores ocasionales tienen una mortalidad total más alta que aquellos que consumen 1 ó 2 bebidas por día, debido a una mayor incidencia de CI. A partir de un consumo de 3 o más bebidas al día la mortalidad aumenta rápidamente según se incrementa el número de bebidas por día y se observa un aumento de la mortalidad por otras causas relacionadas con el consumo de alcohol, en concreto por ictus, miocardiopatía alcohólica, varias clases de cáncer, cirrosis, pancreatitis, accidentes, suicidios y homicidios. Así, el consumo excesivo de alcohol se asocia a una mayor mortalidad global y cardiovascular.

• Ejercicio físico:

La inactividad física es un factor de riesgo para el desarrollo de CI. Numerosos estudios longitudinales han mostrado los efectos beneficiosos del ejercicio físico regular sobre el riesgo de enfermedad coronaria, incluso practicado en un grado moderado (paseo diario a paso ligero durante 30 minutos o correr durante 30 minutos 3 veces por semana).

Este papel protector es mediado por una acción directa sobre el sistema cardiovascular, músculo esquelético y pulmonar, pero también por los efectos positivos del ejercicio físico sobre otros factores de riesgo y hábitos de vida.

• Efectos del entrenamiento físico:

A nivel del sistema cardiocirculatorio, el ejercicio físico regular consigue disminuir el incremento de la frecuencia cardiaca con la actividad física y el doble producto frecuencia cardiaca por tensión arterial para un nivel de esfuerzo determinado. Dicho doble producto es un determinante principal del consumo de oxígeno miocárdico.

Además, el ejercicio de tipo dinámico o aeróbico (andar, correr, bicicleta, natación, etc.), contribuye a mejorar la potencia aeróbica o consumo máximo de oxígeno (V. O2 máx.). Dicho parámetro proporciona información sobre la condición física de una persona, existiendo grandes variaciones relacionadas con factores genéticos, la edad y el grado de entrenamiento físico.

Además de sus efectos beneficiosos a nivel cardiovascular, el ejercicio físico regular modifica de forma favorable otros factores de riesgo. En los pacientes obesos contribuye a la reducción de peso corporal junto con la dieta hipocalórica. A nivel del perfil lipídico sanguíneo, el ejercicio físico dinámico o aeróbico promueve el consumo de ácidos grasos procedentes de la degradación de los triglicéridos (TG) para la obtención de energía. Ello se asocia con una reducción en la formación de VLDL y LDL. Así, el ejercicio físico regular disminuye el colesterol total y LDL, aumentando además el colesterol HDL.

Estos cambios parecen relacionarse más con el gasto energético que con la intensidad del ejercicio, relacionándose, por tanto con el ejercicio dinámico. El ejercicio físico tiene un efecto favorable sobre otro de los factores de riesgo más importantes, la hipertensión arterial.

En diversos estudios se ha comprobado que la actividad física moderada y regular produce una reducción significativa de la presión arterial, efecto que es independiente de la reducción de peso. Este efecto se atribuye a la disminución del volumen plasmático, reducción de la actividad simpática y aumento de los niveles de prostaglandinas vasodilatadoras. Además, el ejercicio físico puede ayudar a prevenir el desarrollo de hipertensión arterial establecida en personas jóvenes con tensión arterial límite.

Además, las personas que practican ejercicio físico de una forma regular tienen mayor tendencia a desarrollar hábitos de vida saludable, evitando el tabaco y el consumo de alcohol y manteniendo dietas más equilibradas.

Otros efectos beneficiosos del ejercicio físico pueden contribuir a su efecto protector sobre el sistema cardiovascular. Entre ellos podemos citar: modulación de la actividad neurovegetativa con una disminución del tono adrenérgico, aumento del umbral para las arritmias, aumento de la circulación colateral coronaria, disminución de la agregabilidad plaquetaria, mejoría de la tolerancia a la glucosa en diabéticos, aumento de la tolerancia al estrés.

• Dislipemias:

Las alteraciones en el metabolismo lipídico, fundamentalmente las que afectan al colesterol sanguíneo, están claramente relacionadas con el riesgo de CI. La evidencia acumulada que relaciona el nivel de colesterol sanguíneo aumentado con el desarrollo de la enfermedad aterosclerótica es muy numerosa: datos de hipercolesterolemia familiar, trastorno genético que cursa con elevados niveles de colesterol sanguíneo; la evidencia en los estudios histológicos de que el depósito de colesterol es uno de los fenómenos característicos en la formación y progresión de las placas de ateroma.

Numerosos datos y estudios de tipo epidemiológico han demostrado la relación entre los niveles altos de colesterol y el desarrollo de enfermedad aterosclerótica. Los países con un elevado consumo de grasas saturadas en la dieta y niveles altos de colesterol en sangre (como Estados Unidos y Finlandia) presentan tasas de incidencia y de mortalidad por CI significativamente mayores que aquellos con poblaciones caracterizadas por un bajo consumo de grasas en su dieta y niveles de colesterol más bajos (como China y Japón).

Por otro lado, la combinación de hipercolesterolemia con otros factores de riesgo como la hipertensión, el tabaco y la diabetes tenía un efecto multiplicativo sobre el riesgo total.

• Hipertensión arterial:

La hipertensión arterial (HTA en lo adelante) es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. Existen formas secundarias debidas a enfermedades renales vasculares o parenquimatosas, alteraciones endocrinas y metabólicas y otros trastornos asociados a hipercalcemia, porfiria, etc., anomalías del sistema nervioso central, apnea del sueño y uso de determinados fármacos.

Sin embargo, la mayor parte de los casos de HTA corresponden a la llamada HTA primaria o esencial, cuyos mecanismos etiopatogénicos no son bien conocidos y son, probablemente, de carácter multifactorial, fruto de la interacción entre una base genética predisponente y determinados factores ambientales.

La importancia de la HTA radica en que es una entidad de riesgo que predispone a la enfermedad cerebrovascular, a la CI, a la insuficiencia cardiaca, a la disfunción renal y a la enfermedad vascular periférica. De ahí que haya sido denominada "asesino silencioso".

En una meta análisis y grandes estudios, Mac Mahón y Cols estudiaron la relación entre la tensión arterial diastólica elevada y el riesgo de complicaciones cardiovasculares.

Tanto el meta análisis como los estudios individuales mostraron una relación significativa entre la tensión arterial diastólica y el riesgo de CI.

Los pacientes con tensión arterial diastólica de más de 105 mmHg tenían un riesgo de eventos coronarios entre 5 y 6 veces mayor. Esta relación con el riesgo de ictus o de cardiopatía isquémica era de tipo continuo, sin que pudiera identificarse un umbral de tensión arterial diastólica a partir del cual aumentaba el riesgo.

Por otro lado, la HTA sistólica aislada, de aparición más frecuente en los ancianos (la tensión arterial sistólica tiende a aumentar con la edad así como la tensión arterial diastólica, pero a partir de los 60 años esta última tiende a disminuir) también se asocia a un aumento del riesgo cardiovascular. Esta alteración, a la que se ha prestado siempre una menor atención, podría incluso ser más perjudicial que la tensión arterial diastólica sobre los órganos diana, por lo que su tratamiento ha recobrado un fuerte protagonismo en la actualidad.

• Diabetes:

Los pacientes con diabetes mellitus tienen un riesgo elevado de desarrollar CI. Esta patología se asocia con frecuencia a otros factores de riesgo y conduce a la aparición de dislipemias secundarias. Todo ello puede contribuir al riesgo coronario aumentado. Sin embargo, los datos procedentes del estudio Framinghan sugieren que la hiperglucemia como tal, es un factor de riesgo independiente.

Los mecanismos no son bien conocidos y si la mejoría en el control de la hiperglucemia en los pacientes diabéticos es capaz de reducir el riesgo de CI permanece incierto. Sin embargo, el control de la glucemia sí parece reducir las complicaciones microvasculares de la diabetes, por lo que también estaría indicado, independientemente del efecto a nivel macrovascular como en la enfermedad.

• Obesidad:

La obesidad es un problema importante para la salud en la mayoría de los países desarrollados. Aunque el factor genético es muy importante en el desarrollo de la obesidad, la dieta rica en grasas y en calorías junto con la inactividad física son los principales factores ambientales que conducen a una situación de sobrepeso.

La definición de obesidad es controvertida. Actualmente, el índice de masa corporal, definido como el peso en kilogramos dividido entre la talla elevada al cuadrado, ha ganado aceptación como una medida adecuada de obesidad. Suele considerarse que existe sobrepeso con un índice de masa corporal (IMC) por encima de aproximadamente 27. Sin embargo, el establecimiento de un nivel umbral es difícil. En las mujeres, un IMC < 21 puede estar asociado con la mayor protección para la mortalidad por enfermedad coronaria. Por otro lado, para muchas mujeres, un índice de masa corporal próximo a 30 puede no ser preocupante cuando la grasa se distribuye fundamentalmente en la pelvis y no en el abdomen. Parece que un incremento en la circunferencia de la cintura o el cociente cintura/cadera, podrían resultar mejores predictores de morbimortalidad asociada a obesidad.

La obesidad se asocia a un claro incremento en el riesgo de CI. Parte de sus efectos podrían estar mediados por otros factores de riesgo que se asocian tanto con la obesidad como con el riesgo de enfermedad coronaria: la hipertensión, las dislipemias, el descenso de las HDL, la resistencia a la insulina y la diabetes mellitus del tipo 2 o no insulino-dependiente.

La mayoría de estos factores de riesgo aumentan cuando el IMC se incrementa y también parecen relacionarse con la distribución de la grasa corporal. Sin embargo, los datos de algunos estudios longitudinales con seguimientos a largo plazo sugieren un efecto independiente de la obesidad en el riesgo de aterosclerosis coronaria.

La obesidad provoca además otros efectos negativos a nivel cardíaco. La hipertrofia ventricular izquierda es común en los obesos. La hipertensión arterial es unas tres veces más frecuente en los obesos y presenta cambios paralelos al grado de obesidad. Se ha descrito en los pacientes obesos, además de la hipertrofia, un incremento en el volumen diastólico, volumen latido y gasto cardíaco, así como disfunción diastólica. A la larga, estos cambios pueden llevar al desarrollo de miocardiopatía dilatada. Se ha descrito un aumento en el riesgo de muerte súbita relacionado con la obesidad. En la mayoría de los casos se atribuye a miocardiopatía dilatada y arritmias ventriculares acompañantes. Otros casos se explican por enfermedad coronaria.

• Alteraciones en el sistema de coagulación sanguínea:

Diversas anormalidades en el sistema de coagulación se han relacionado con un mayor riesgo de los niveles elevados de proteínas hemostáticas (fibrinógeno y factor IV, defectos en la fibrinólisis e hiperviscosidad sanguínea han sido implicados. La alteración que dispone de datos epidemiológicos más extensos es la elevación de los niveles de fibrinógeno. Dichos datos relacionan los niveles elevados de fibrinógeno con un incremento en el riesgo de CI.

La relevancia del tiempo que transcurre entre el inicio de un IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST) y el tratamiento de reperfusión se confirma por la disminución de la mortalidad a medida que sea más breve el tiempo puerta-balón en caso de angioplastia primaria o puerta-aguja en caso de reperfusión con fibrinolíticos.

Con respecto a las estrategias de reperfusión se realizó el estudio WEST donde se comparó la terapia de reperfusión farmacológica (con o sin intervencionismo coronario percutáneo posterior) frente a la angioplastia primaria para evaluar la efectividad del tratamiento farmacológico (principalmente prehospitalaria desde el inicio de los síntomas hasta la realización de la ACTP. Se concluye que la fibrinólisis administrada precozmente asociada con angioplastia electiva dentro de las primeras 24 horas (y de rescate si es preciso) podría ser tan efectiva como el tratamiento con ACTP primaria.

Las unidades coronarias se desarrollaron a comienzos de los años sesenta como ya conocimos anteriormente, con el objetivo de prevenir la muerte y determinar sus causas en los pacientes con IAM. Como resultado, se produjeron avances notables en nuestro conocimiento de la enfermedad coronaria que contribuyeron a que la mortalidad por IAM se redujera significativamente. En los años posteriores, las indicaciones de ingreso en la UC se ampliaron a pacientes con sospecha de IAM o SCASEST, al reconocer que su pronóstico puede, en algunos casos, ser similar al del IAM con elevación del segmento ST. Hoy día estas unidades se han convertido, en realidad, en unidades de cuidados intensivos cardiológicos en un sentido más amplio7. La UC se ha utilizado también para descartar el diagnóstico de IAM en pacientes con sospecha clínica de presentarlo.

En lo referente a los cuidados de enfermería en la UC, hay que resaltar el elevado nivel de preparación que debe poseer dicho personal por la gran responsabilidad en la toma de decisiones frente a situaciones agudas y graves. Su importancia en la evolución y desarrollo de estas unidades ha sido crucial.

Los criterios abordados por González Maura plantean que "para que un profesional se considere competente, no basta con lograr un desempeño eficiente, sino es necesario además que actúe con compromiso y responda a las consecuencias de las decisiones tomadas. ([8])

Es posible que en algún momento el enfermero clínico deba dar asistencia a un paciente con infarto, teniendo en cuenta que en nuestro país la enfermedad coronaria es la primera causa de muerte. Para esto el enfermero debe contar con los conocimientos y preparación suficiente para orientar de forma oportuna todos los esfuerzos, no solamente hacia brindar el tratamiento específico a la persona con infarto sino también hacia la prevención y detección temprana de sus complicaciones.

Los cuidados de enfermería durante el tratamiento farmacológico de los síndromes coronarios agudos pueden ser divididos en cuatro secciones según la condición clínica del paciente y el momento de intervención del personal de enfermería.

La primera sección se desarrolla a partir del ingreso del paciente al Servicio de Urgencias hasta que es definido el síndrome coronario agudo que afecta al individuo. De esta manera los cuidados de enfermería están ligados al tratamiento adjunto, derivándose los siguientes cuidados:

• La enfermera debe administrar el suplemento de oxígeno al ingreso del paciente a una velocidad de 2 a 4 litros por minuto para mantener la saturación de oxígeno por arriba del 90%, implica la monitorización de la saturación de pulso y la garantía de mantener la vía aérea permeable, lo que deriva la necesidad de preparar medicamentos para la probable intubación endotraqueal del paciente.

• La enfermera debe establecer un acceso venoso para la administración de morfina (2 a 4 mg cada 5 minutos) y nitroglicerina intravenosa siempre que la presión arterial sistólica no esté debajo de 90 mm Hg. Esto implica la utilización de técnicas estériles de inserción de dispositivos intravenosos, el monitoreo hemodinámico no invasivo de la presión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria, la valoración neurológica constante con la finalidad de detectar depresión respiratoria, y monitoreo del dolor.

• Si está indicada la administración de aspirina debe constatar que ésta sea masticada, por lo que debe establecer un vínculo de comunicación con el individuo para lograr su colaboración.

• Detectar signos precoces de dolor torácico explicando al paciente la importancia de avisar la presencia de cualquier dolor.

• Clínicamente debe estar valorando la perfusión tisular periférica.

La segunda sección corresponde al tratamiento de los síndromes isquémicos coronarios agudos sin elevación del ST, donde el cuidado de enfermería se centra en la evaluación y reconocimiento de las complicaciones, resultado del tratamiento adjunto. Las actividades serán el administrar adecuada y oportunamente los fármacos indicados por el médico, así como la vigilancia de los efectos secundarios que deriven de éstos.

La tercera sección corresponde al tratamiento farmacológico de los síndromes isquémicos coronarios agudos con elevación del ST, donde los cuidados de enfermería están dirigidos a la terapia de reperfusión con trombolíticos e incluyen las siguientes actividades:

• Garantizar un acceso venoso mediante un catéter largo o central.

• Preparación aséptica de los fármacos trombolíticos:

Para cumplir con el objetivo antes señalado en cuanto al tratamiento con trombolíticos, se hace necesario destinar 2 enfermeras, las que se dedicarán a:

• La recepción propiamente dicha en la sala de terapia, donde se coloca al paciente en la cama, chequeo de signos vitales, monitorización, oxigenoterapia por catéter nasal a 3 litros por minutos, mientras le da apoyo psicológico, explicándole todos los procederes necesarios para su enfermedad.

• Otra, dedicada a la preparación del producto que requiere de los siguientes cuidados:

a) La estreptoquinasa debe conservarse en refrigeración hasta su uso.

b) Disolver en 5 mL de agua de inyección; se introduce por las paredes, sin formar espuma, para lo cual se agitará en forma rotatoria suave, entre cada bulbo, y su contenido debe ser transferido asépticamente a un frasco de venoclisis de 100 mL de dextrosa al 5 % o solución salina fisiológica (no agregar otra sustancia), añadir 1'500 000 UI a 33 gotas por minutos, pasando los 100 ml en una hora. Debe pasar por bomba de infusión o con doble llave.

C) El fibrinolítico NO debe mezclarse con otros fármacos, por lo que utilizaremos una vía venosa EXCLUSIVAMENTE para su administración. En caso de que el fibrinolítico se ponga en bolo, se puede utilizar esta misma vía para otras medicaciones o extracción de sangre, siempre y cuando se lave con solución salina tras poner el fibrinolítico.

• Vigilancia de sangrado a nivel central, gastrointestinal y local.

• Monitoreo hemodinámico no invasivo.

• Observar la aparición de datos de reacción alérgica.

• Garantizar la disponibilidad de soluciones intravenosas en caso de hipotensión, así como de la vía periférica por la que han de ser administradas.

• Reconocer daños por reperfusión y arritmias

• Evitar en lo posible la invasión a la integridad cutánea del individuo.

La cuarta y última sección corresponde a dos situaciones especiales:

• 1- La primera es mantener en mente y vigilar las complicaciones resultado del síndrome coronario agudo donde los cuidados de enfermería abarcan desde el punto de vista farmacológico la utilización de medicamentos antiarrítmicos, vasodilatadores, inotrópicos, entre otros y desde el punto de vista técnico la preparación física para la realización de angioplastías, cirugía o colocación de balón intraaórtico de contrapulsación.

• 2-  La segunda es la educación sanitaria al paciente que es egresado del Servicio, cuando el paciente y familiares estén preparados se debe proporcionar una información más amplia sobre la enfermedad cardíaca, el infarto al miocardio, los factores de riesgo, opciones de tratamiento, pruebas diagnósticas, la modificación de comportamientos, directrices sobre la actividad y ejercicio, así como la utilización de fármacos, dietas y seguimiento médico.

Sin duda alguna las acciones aquí mencionadas obvian o excluyen actividades, sin embargo se exponen las que tienen mayor relación con el tratamiento trombolítico de los síndromes coronarios agudos.

En la profesión de enfermería se incursiona en el tema de la competencia y desempeño, se publicó el estudio "Evaluación de la competencia y desempeño: Una experiencia de enfermería", realizado en diferentes centros de salud del segundo nivel de atención en Ciudad de la Habana en 1991. Sus principales resultados fueron la falta de motivación por la superación, carencia de hábitos, actitudes y habilidades adquiridas en la formación

Por lo que el objetivo principal de la bioética es relacional el nivel de conocimiento teórico-práctico que posee el personal de enfermería de la UCC del hospital Iván Portuondo en el proceder del actuación ante el paciente con SCA, así como las características de su desempeño, y rol ya que en la revisión de la literatura publicada se han podido evidenciar estudios de conocimiento y desempeño en el ámbito de la docencia, otros muy relacionados con funciones, habilidades y actitudes de la enfermería como profesión según el perfil de formación, no siendo así para la valoración de conocimientos específicas de los profesionales de enfermería que realiza cuidados específicos en la atención a pacientes con IMA en las UCC, que nos permita posteriormente el trazo de estrategias para elevar la calidad de la atención brindada a los pacientes con IMA y así contribuir a evitar complicaciones.

Hablar de dialéctica y de ciencias médicas para cualquier autor puede ser fácil, pero comprender por qué hoy las enfermedades cardiovasculares ocupan la cuarta causa de muerte en el mundo, y en nuestro país estas ocupan el primer lugar, siendo el infarto del miocardio quien nos brinda su primicia, esto conlleva al personal médico científico a analizar las causas de este fenómeno dialéctico y darle soluciones que ayuden a mejorar la calidad y expectativa de vida a la especie humana. Teniendo en cuenta para esto la presencia de dialéctica, de movimiento y realidad. ([9])

Ser materialista es considerar las cosas renovadas a los nuevos tiempos pero con la impronta de lo pasado, conservar todo sobre la evolución y desarrollo del infarto agudo del miocardio nos ha permitido conocer más sobre esta enfermedad cardiovascular y de esta forma poder trazarnos nuevas guías de prácticas clínicas, porque así es la esencia de la dialéctica, sus principios y leyes, movernos en el mundo objetivo y real en constante movimiento, según la época y el tiempo, desde el punto de vista filosófico y del materialismo dialéctico, es importante reflexionar sobre que es el conocimiento cuándo el hombre conoce y el carácter ilimitado del mismo.

El estudio de este presupuesto ha sido a través de la historia un producto controvertido, ya que existen teorías idealistas acerca de que es conocer, no solo, no viendo a este como acto donde el medio y el contexto socio-histórico juega un papel impredecible y de ahí que defendamos la teoría marxista del conocimiento, a partir de la contemplación viva, es decir lo que sentimos, percibimos, escuchamos y podemos sintetizar, generalizar, para después concretarlo en la práctica.

El conocimiento, es un proceso del cual la realidad se produce como un reflejo por el cerebro humano, teniendo en cuenta la experiencia que lo ha precedido.

Partiendo en concepto de conocimiento que incluye el reflejo y reproducción en el pensamiento humano, por la unidad entre lo que se excluye la actividad práctica, el fin del conocimiento, es alcanzar la verdad objetiva. En el proceso del conocimiento el hombre adquiere saber, se asimila conceptos acerca de los fenómenos reales, va comprendiendo el mundo circundante. Dicho saber se utiliza en la actividad práctica, para transformar el mundo; para subordinar la naturaleza a las necesidades del ser humano, El conocimiento y la transformación práctica de la naturaleza y de la sociedad son frutos de un mismo conocimiento histórico.

El que se apoya en la experiencia, en la práctica se inicia con las percepciones sensoriales de las cosas que rodean al hombre. De ahí que en el proceso de la cognición desempeñe un gran papel la contemplación viva. La parte sensorial permite al hombre diferenciar el frío del calor, la dureza y blandura etc.

Los conceptos aparecen en el hombre como producto de la actividad productiva social:

Lenin escribió: "De la contemplación viva al pensamiento abstracto y de este a la práctica", tal es la vía dialéctica del conocimiento de la verdad, del conocimiento de la realidad objetiva. Las verdades de las ciencias, no se comprueban prácticamente de manera definitiva. ([10])