Se presentó el caso de una mujer de 57 años de edad con historia prolongada de dolor en epigastrio, Diabetes Mellitus tipo 2 de 4 años de evolución, la que luego de varias investigaciones médicas fue concluida con el diagnóstico de Seudoquistes del páncreas en cuerpo y cola.
La reserción quirúrgica resultó la medida terapéutica definitiva, presentó complicaciones postoperatorias con infección bacteriana por Estafilococo Cuagulasa Negativo Hemolítico,lo que explicó la presencia de la hemólisis intravascular. La Vancomicina fue el antibiótico de elección contra este germen.
Se demostró que la pancreatitis crónica constituyó el factor etiopatogénico en la formación de los seudoquistes, siendo la TAC la técnica mas eficaz para el diagnostico diferencial de las afecciones dolorosas del epigastrio.
Palabras claves.
- Pancreatitis Crónica.
- Seudoquistes del páncreas.
2. Introducción.
La Pancreatitis Crónica es un estado inflamatorio crónico que determina un daño irreversible de la estructura pancreática,1 es el resultado de pancreatitis agudas recidivantes, la mayoría probablemente subclínicas, la progresión del daño pancreático condiciona perturbación en la función pancreática en cuanto a la producción de hormonas y sustancias para la digestión de los alimentos, existe pérdida del parénquima y sustitución de este por tejido fibrótico.2
Hasta el 12 % de los pacientes, la pancreatitis recidivante se asocia al denominado páncreas divisum, debido probablemente a combinación de un sistema ductal anómalo con estenosis de la papila duodenal. En la mayor parte de los casos, la pancreatitis crónica es una enfermedad mas incapacitante que potencialmente mortal, puede dar lugar a una enfermedad grave del páncreas exocrino con malabsorción crónica y Diabetes Mellitus. Alrededor del 10 % desarrollan seudoquistes con riesgo de presentar evolutivamente un Carcinoma.3,4
El comportamiento clínico está dominado por episodios recidivantes de dolor en la región de epigastrio, irradiado hacia el cuadrante superior izquierdo, siendo la etiología del dolor multifactorial, destacándose la hipertensión intraductal, inflamación del parénquima pancreático y neuronal, formación de seudoquistes, así como la obstrucción del conducto biliar y duodenal.5,6
Los seudoquistes del páncreas son colecciones circunscritas de secreciones pancreáticas que se forman tras la inflamación del órgano, carecen de revestimiento epitelial verdadero, se forman generalmente después de una pancreatitis aguda o traumatismo abdominal, suelen ser solitarios y pueden situarse en el interior del órgano o inmediatamente adyacentes al páncreas .
Se forman por la salida de las secreciones pancreáticas que pasan por los conductos alterados al tejido intersticial donde quedan rodeados por una red de tejido fibrótico que constituye el espacio quístico, el drenaje masivo del liquido pude causar un aumento considerable de tamaño del quiste que llega a medir de 5 a10 cm de diámetro.7,8
Paciente de 57 años de edad , sexo femenino, jubilada, la cual fue hospitalizada en el Servicio de Medicina Interna con antecedentes de Diabetes Mellitus, de 4 años de evolución, tratamiento regular con Glibenclamida y con mal control metabólico en los últimos meses, Ulcera péptica duodenal y que aquejó presentar dolor en la región del epigastrio de carácter intermitente, sordo, de moderada intensidad, siendo en ocasiones leve y tolerable por la enferma, irradiado hacia el cuadrante superior izquierdo, de una historia prolongada y que se ha acrecentado en los últimos días, acompañado de pérdida de peso, más o menos 20 libras en 6 meses., disminución del apetito, prurito generalizado, decaimiento, visión borrosa en ocasiones y sensación de pesantez en epigastrio. Negó fiebre y diarreas.
El examen físico al ingreso reveló Mucosas ligeramente hipocoloreadas, Aparato Cardiorespiratorio sin alteraciones. TA 120─ 80 mm Hg, Frecuencia cardiaca: 87 latidos por minutos, Frecuencia Respiratoria en 18 por minutos. Abdomen : Plano, escavado, doloroso a la palpación profunda en la región de epigastrio, donde se palpa masa tumoral compleja ligeramente dolorosa, no desplazable, que se proyecta en el área del páncreas y estómago de más o menos 6 cm de diámetro.
Panículo Adiposo marcadamente disminuido, Piel con huellas de rascado y ligeras excoriaciones de forma generalizada. La evaluación del Sistema Osteomioarticular mostró Maniobras de Neri I , II, Bragard y Lasegue positivas.
La enferma evolucionó en la sala de hospitalización con el dolor en epigastrio de similares características asociándosele vómitos posprandiales, por lo que se interpreta inicialmente como una crisis de agudización de la ulcera péptica, en este caso intratabilidad aguda, se le inicia terapéutica y se procedió a realizar investigaciones médicas para definir el diagnóstico de la enferma.
La evaluación humoral transcurridos las primeras 24 horas mostró descompensación de la Diabetes Mellitus con cifras de Glicemia en 24 mmol por litros, se decide comenzar terapéutica con Insulina Lenta U-100, 24 unidades por vía subcutánea al día.
El comportamiento hematológico destacó anemia moderada con Hb en 100 g/L, Velocidad de Sedimentación Globular en 96 mm/h, ALAT 22,4 UI, proteínas totales y fraccionadas ( 74.1, Albúmina 45.8, Globulina 28.3, Total 74.1 por litros), calcio(2.2 mmol /L), Creatinina: 94 mmol /L, Ionograma (Sodio132 mmol/L, Potasio 4.2 mmol /L)
Las investigaciones imagenológicas iniciales destacaron resultados significativos tales como:
Ultrasonido Abdominal No 1: Hígado de tamaño y estructura normal, vías biliares no dilatadas, Bazo ecográficamente normal, Glándulas suprarrenales normales.
En la proyección de epigastrio hacia la izquierda, se observa tumoración compleja de 68 mm de diámetro a predominio ecolúcido que puede estar en relación con un proceso tumoral de cola de páncreas o del estómago, no adenomegalias, se sugiere Rx. de Estómago y duodeno.
Radiografía. Contrastada de Estómago y Duodeno: Deformidad ulcerosa del bulbo duodenal, no cambios del marco del duodeno.
Radiografía. de Columna Lumbosacra. Signos de espondiloartrosis lumbar.
Con estos resultados de procedió a realizar TAC de páncreas para descartar proceso neoplásico a ese nivel la que informó el siguiente resultado: Imagen quística de 6 cm de diámetro,14 UH, con tabiques, contornos regulares y pequeñas calcificaciones que ocupan parte del cuerpo y cola del páncreas . Aspecto de seudoquistes pancreáticos. Hígado, vías biliares y riñones de aspecto normal.
Días después de la terapéutica antiulcerosa, el cuadro doloroso disminuyó en intensidad, aunque persistió, se logró controlar la alteración metabólica mostrando glicemia en 10.4 mmol /L, consideramos que la hiperglicemia tenga una etiología secundaria.
Se discutió el caso de la enferma en colectivo y se interconsultó con Cirugía decidiéndose realizar proceder quirúrgico como medida terapéutica definitiva en la enferma. Transcurridas 48 horas posteriores a la intervención quirúrgica, la enferma comenzó a presentar episodios febriles con cifras de 38 a 39 grados Celsius, toma importante del estado general, encontrándose al examen físico coloración amarilla de piel y mucosa, sugiriendo la posibilidad de ictericia.
Se valoró en colectivo y se manejaron dos posibles causas del ictero, reacción postransfusional, o la presencia de una sepsis intrahospitalaria por posible estafilococo, se toma muestra de cultivo de la zona del drenaje donde se apreciaba material purulento.
La evaluación humoral de la esfera hepática reveló los siguientes resultados: TGP 30.5 U/L, Bilirrubina: Directa 17.6, Indirecta 92.79, Total 110.39 mmol/L, lo que refrendaba sospecha de una hemólisis intravascular por sepsis, se comenzó tratamiento con Vancomicina , 2 gramos por día, El cultivo de las secreción informó la presencia de Estafilococo Coagulasa Negativo Hemolítico.
Transcurridos varios días de tratamiento se comprobó mejoría clínica y humoral en la enferma.
La enferma contempló los criterios clínico patológicos para plantear el diagnóstico de pancreatitis crónica, complicada con seudoquistes pancreáticos, 9,10 si tenemos en cuenta que el análisis histológico reveló la ausencia de revestimiento epitelial verdadero.
Una vez excluido los antecedentes de ingestión prolongada de alcohol, traumatismos abdominales, antecedentes familiares de pancreatitis, el comportamiento subclínico, hiperglicemia, enmarcada en la categoría de Diabetes Mellitus secundaria, son las razones por lo que planteamos una Pancreatitis Crónica Idiopática, la que constituye la segunda causa de más común de las formas crónicas de pancreatitis, se caracteriza por cambios crónicos irreversibles, siendo los síntomas más importantes la insuficiencia pancreática y el dolor abdominal.
La presencia de calcificaciones en la glándula implica un depósito de sales de calcio junto a cantidad más pequeña de hierro, magnesio y otras sales minerales, y esta calcificación se produce a pesar de niveles séricos de calcio normales y en ausencia de trastornos del metabolismo del calcio.11
La destrucción de un tejido, acompañado de lesiones, tanto de las células parenquimatosas como del armazón o estroma, se observan en las inflamaciones crónicas del páncreas; los intentos por reparar los daños tisulares se consiguen sustituyendo a las células parenquimatosas no regeneradas, por elementos de tejido conjuntivo, lo cual con el tiempo produce fibrosis y cicatrización
Argumentamos que el comportamiento del dolor fue subclínico durante un significativo periodo de tiempo y los episodios de exacerbación fueron enmascarados por las crisis dolorosas de la ulcera péptica, sugerimos que todo enfermo con hiperglicemia inexplicable y prolongado dolor en la región de epigastrio, con características inespecíficas, debe ser investigado y hacer el diagnóstico diferencial de la pancreatitis crónica y lo seudoquistes del páncreas, resultando de relevante valor el empleo de la TAC y el ultrasonido para diferencial el tumor pancreático del seudoquiste.
Obsérvese características histológicas del seudoquiste del páncreas.
Ilustración 1. Seudoquiste del páncreas con su pared fibrosa
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Autor:
Dr. José López Castellanos
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente en Medicina Interna y Semiolοgνa Clínica. Maestría en Enfermedades Infecciosas.
Graduado de Inglés Superior. Miembro de la Sociedad Cubana de Medicina Interna.
Correo electrónico:
Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Universitario "Saturnino Lora Torres"
Santiago de Cuba.
Cuba.
Participación: Elaboración del texto, revisión bibliográfica y aspectos informáticos.
Dr. Iván Cancio Esteban
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Medicina.
Profesor Instructor en Medicina Interna y Semiología Clínica.
Santiago de Cuba.
Cuba
Participación: Iconopatografía e informática.