Reforma de la Salud en el Perú – 2014 (página 4)
Enviado por Jorge Uceda Del Campo
Las escuelas médicas peruanas aún no han modificado su Plan de Estudios para preparar médicos orientados a servir en el primer nivel de atención. El Colegio Médico del Perú tiene registrados 26,000 médicos generales, 58% de los cuales trabajan en la capital. De este gran "pool" de recursos humanos es que salen los médicos que figuran atendiendo al primer nivel de consultas.68
Existen tres clases de establecimientos de salud en el país: a) Puestos o postas de salud, 79% del total, que se supone ofrecen una atención primaria; b) Centros de salud, 18% de los establecimientos, cuya razón de ser es brindar servicios más específicos que los puestos de salud; c) Hospitales, 3% del total, para atención especializada. Como es sabido, los mayores prestadores de salud en el país son el Ministerio de Salud y EsSalud, con 7,257 y 330 establecimientos, respectivamente. MINSA tiene un 2.2% de hospitales, 17.8% de centros de salud y 5,810 (80%) de postas médicas; en cambio, EsSalud tiene un 24.2% de hospitales, 19.1% de centros médicos y solo 187 (56.7%) postas.80 Notamos claramente que MINSA, al contar con 97% del total de las postas médicas del país, tiene responsabilidad fundamental en el desarrollo de una atención primaria de la salud moderna, con médicos familiares y médicos comunitarios debidamente entrenados, certificados y ventajosamente remunerados.
El terrorismo de Sendero Luminoso destruyó el sistema de salud. A partir de la década del 90 se han sucedido una serie de esfuerzos nacionales apoyados por la cooperación internacional para menguar el gran atraso de la salud pública peruana. En 1990 se crearon los CLAS (comités locales de administración de salud) con 600 establecimientos iniciales; el año 2007, al aumentar a 2,000, constituían el 25% de locales para atención primaria a nivel nacional.81
El crecimiento económico sostenido del país en los últimos años ha permitido un incremento notable en los Presupuestos para la Salud, especialmente en la última década (de 3,103 millones en 2002 a 7,665 millones ejecutados en 2011). Para el 2012 el sector salud proyecta recibir 8,658 millones de soles. En consecuencia, el Ministerio de Salud acertadamente se ha embarcado en programas para el mejoramiento de la salud materno-neonatal, la lucha contra la desnutrición infantil crónica y enfermedades serias como la tuberculosis y el SIDA.82,83
Propuestas para reformar el primer nivel de atención
1) El Sistema Nacional de Salud debe hacer cumplir la Ley 27813, que creó el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, permitiendo que la sanidad llegue a todos los confines del país. La Medicina Preventiva cumplirá aquí un rol fundamental, aplicando cuidados primarios de salud con recursos basados en la comunidad, es decir, trabajando con los colegios, organizaciones religiosas, clubes sociales, comercios locales y fundaciones, todas interesadas en promocionar la salud, prevenir la enfermedad y mejorar la calidad de vida.
2) Es urgente que el Instituto Nacional de Recursos Humanos complete una planificación a nivel nacional de los profesionales de salud necesarios para una efectiva cobertura, integrando equipos de médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, obstetrices o parteras y personal administrativo. El salubrista, experto en la salud pública no debe faltar en el equipo, como también lo debe integrar el ingeniero sanitario, cuyo rol lo destacaremos en el capítulo siguiente.
3) Las postas de salud, que constituyen el 79% de los establecimientos de salud en el país, podrán finalmente prestar atención primaria de salud, siempre y cuando accedan a la inversión prioritaria para su debido equipamiento y mantenimiento.
4) Las especialidades de Medicina Familiar y Medicina Comunitaria deben ser enseñadas tanto a nivel pre como post grado y se convertirán en los pilares de la atención primaria de la salud en el Perú. Ambas especialidades existen bien organizadas en los Estados Unidos desde hace cuatro décadas; así, el Departamento de Medicina Comunitaria y Preventiva de la Escuela Mount Sinai de Nueva York se fundó en 1967 y el Board Americano de Medicina Familiar se creó en 1969.71
5) Un objetivo primordial es poblar las capitales provinciales con médicos familiares y los distritos con médicos comunitarios, otorgando remuneraciones 30% mayores a los que trabajen fuera de Lima.
6) Mal podría plasmarse una reforma como ésta sin el imprescindible incentivo económico y social que garantice su atractivo y continuidad en el tiempo. La hora de la improvisación ha llegado a su fin. Aquí es donde el incremento presupuestario es crítico. Primero hay que reorganizar y equipar seriamente pero luego hay que recompensar a los profesionales de la salud para que lleguen a los lugares alejados del país.
7) Un potencial servicio de los médicos comunitarios podría ser su asignación a las decenas de albergues de personas afectadas por el alcoholismo, drogadicción, abandono de hogar, etcétera, uno de los cuales se incendió recientemente, causando la muerte de sus ocupantes. Estos hogares funcionan irregularmente, totalmente carentes de atención profesional.
Finalmente, deseamos transcribir unas invocaciones especiales de la Organización Mundial de la Salud.78
Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (2008)
La atención primaria se ha definido, descrito y estudiado ampliamente en los contextos en que se dispone de recursos suficientes, a menudo en relación con especialistas en medicina de familia o medicina general. Los programas correspondientes a esas descripciones son mucho más ambiciosos que los planes inaceptablemente restrictivos y desalentadores para la atención primaria que se han propuesto a los países de ingresos bajos:
La atención primaria es un ámbito al que las personas pueden llevar toda una serie de problemas de salud; es inaceptable que en los países de ingresos bajos la atención primaria solo se ocupe de unas cuantas "enfermedades prioritarias".
La atención primaria es una base desde la que se guía a los pacientes por todo el sistema de salud; es inaceptable que en los países de ingresos bajos la atención primaria se reduzca a un simple puesto sanitario o a un agente de salud comunitario aislado.
La atención primaria facilita las relaciones entre pacientes y médicos, y los pacientes participan en la adopción de decisiones sobre su salud y atención sanitaria; además, crea vínculos entre la atención de salud individual y las familias y comunidades de los pacientes; es inaceptable que en los países de ingresos bajos la atención de salud se reduzca a un canal unidireccional de prestación de servicios para intervenciones de salud prioritarias.
La atención primaria abre oportunidades a la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, así como a la detección temprana de enfermedades; es inaceptable que en los países de ingresos bajos la atención primaria sirva sólo para tratar dolencias comunes.
La atención primaria requiere equipos de profesionales sanitarios: médicos, personal de enfermería y personal auxiliar con aptitudes sociales y conocimientos biomédicos concretos y especializados; es inaceptable que en los países de ingresos bajos la atención primaria sea sinónimo de atención prestada por personal no profesional con escasos conocimientos técnicos a los pobres de zonas rurales que no pueden permitirse nada mejor.
La atención primaria requiere inversiones y recursos suficientes, pero se revela luego como una buena inversión en comparación con las demás opciones disponibles; es inaceptable que en los países de ingresos bajos la atención primaria se tenga que financiar con pagos directos, partiendo del supuesto equivocado de que es barata y los pobres deben poder permitírsela.
CAPÍTULO XXIV
Programa Nacional de Agua y Saneamiento
Situación actual
Es evidente que no puede plantearse una reforma de salud sin asegurar un programa nacional de agua y saneamiento que nazca de una discusión técnica, independiente del gobierno de turno. Decimos esto porque a través de tres o cuatro décadas hemos asistido a múltiples esfuerzos por la provisión de estos servicios fundamentales a la población. Este Sector de Agua y Saneamiento ha sido objeto de numerosos aportes y cambios estratégicos, muchos seguramente bien intencionados, pero todos dentro de una gran confusión debido a la improvisación y a las ambiciones políticas que entorpecían las soluciones que los peruanos demandan.
En el Perú la salud comprende a la salud pública y la asistencial. La salud asistencial o reparativa se concentra en individuos (nivel micro) para diagnosticar y tratar la enfermedad. La salud pública o preventiva se concentra en poblaciones (nivel macro) y busca mantener la salud en el más amplio sentido de la palabra, incluyendo sus aspectos físico, mental, intelectual, social, medio-ambiental y espiritual, a través de acciones colectivas. La salud pública no podría concebirse sin que el pueblo satisfaga primero sus necesidades de agua y saneamiento.
Hoy, 74% de la población es urbana y 26%, rural. La población urbana tiene 82% de cobertura de agua potable y 67% de alcantarillado. En cambio, la población rural solo recibe 39% de cobertura de agua potable y 7% de alcantarillado. Por otro lado, solo 29% de las aguas residuales son tratadas actualmente y 51% de los usuarios tiene micro-medición de su consumo de agua potable. Finalmente, el porcentaje de autofinanciamiento de las empresas públicas es muy bajo.84
El Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento es el ente rector del sector. La Superintendencia Nacional de Servicios de Saneamiento (SUNASS) es el órgano regulador de la prestación de servicios de saneamiento. Las Municipalidades son las encargadas de administrar y reglamentar los servicios de agua potable, alcantarillado y desagüe. El número de proveedores de servicios urbanos está formado por unas 50 compañías y 490 municipalidades; los servicios rurales cuentan con unos 11,800 proveedores.85
En cuanto a la calidad del servicio, ésta es especialmente deficiente en las zonas rurales. De sus 11,800 sistemas, se ha estimado que 7,000 no tienen desinfección, lo cual afecta a un 59% de esa población rural. El tratamiento de aguas negras es insuficiente y ocasiona una seria contaminación del medio ambiente. En la Costa, por muchos años la mayoría de las aguas residuales se descargaban al mar, hasta que aparecieron los proyectos de Taboada y La Chira; el primero, en el norte de Lima, cubre 60% de los residuos, mientras que el segundo entra en funciones el 2014. El agua de lluvias que discurre por la napa freática se va al mar por falta de infraestructura.84
Cambios institucionales a través de los años
En los años sesenta funcionaba una estructura municipal, que luego pasó al Ministerio de Vivienda. Las inversiones en agua rural correspondían al Ministerio de Salud, bajo su Dirección de Saneamiento Básico Rural (DISABAR).
En la década del setenta, las grandes ciudades (Lima, Arequipa, Trujillo) eran atendidas por Empresas de Saneamiento. El resto del país dependía de la Dirección General de Obras Sanitarias del Ministerio de Vivienda y Construcción.
Durante los ochenta, el gobierno de Belaúnde promueve la centralización y se crea el Servicio Nacional de Abastecimientos de Agua y Alcantarillado (SENAPA). En Lima, este servicio se llamó SEDAPAL. El Perú rural pasó a ser manejado por el Ministerio de Salud.
Fujimori (década del noventa) aboga por la descentralización y comercialización de los servicios. El SENAPA se transfiere a los Municipios. Se crea el Programa Nacional de Agua y Alcantarillado (PRONAP). SENAPA y SEDAPAL se transfieren al Ministerio de la Presidencia. En 1994 se crea la Superintendencia Nacional de Servicios de Saneamiento (SUNASS). El Ministerio de Salud crea su Dirección General de Servicios de Saneamiento (DIGESA) que da lugar a empresas prestadoras de servicios de saneamiento (EPS).
Entre el 2001 y el 2006 se ensayan nuevos modelos de gestión. Con Toledo, el nuevo Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento se convierte en el ente rector. El 2004 se crea el Proyecto Nacional de Agua y Saneamiento Rural (PRONASAR), con apoyo del Banco Mundial. Se busca apoyar a las municipalidades y se da educación en salud e higiene a los usuarios.
En el ámbito urbano, el 2005 se crea en Tumbes la primera empresa privada (LATINAGUAS-CONCYSSA) mediante una concesión a 30 años, que hoy se ha convertido en un modelo de eficiencia.86 Otras concesiones se planean en Piura (EPS Grau), Huancayo, La Libertad, Ucayali y Lambayeque. Aquí están interviniendo créditos del BID y de bancos de Alemania y Canadá. El Banco Mundial llama a estos avances al interior del país "la reforma silenciosa".
En el 2007 aparece el programa Agua Para Todos del presidente García, con 270 proyectos.84
La reseña histórica presentada explica el crónico problema de insuficiencia general del servicio de agua y alcantarillado en el país, sin dejar de reconocer los innumerables esfuerzos aislados para mejorarlo. Una explicación a este fenómeno se puede encontrar en un estudio internacional relativamente reciente que concluye que, en el Perú, "la cultura administrativa y la interferencia política atentaron contra esta industria". Se han ofrecido consejos para acciones regulatorias en este mercado emergente.87
Y sin embargo … el Perú es un país rico en agua
El 15 de Enero de 2012, el diario El Comercio publicó un interesante artículo que tituló "Agua de lluvias se va al mar por falta de infraestructura". Ahí se afirma que el Perú se encuentra entre los 20 países con mayor cantidad de fuentes de agua. Tenemos 159 cuencas hidrográficas (territorios regados por la misma fuente de agua), 62 en la Costa, 82 en la selva y 13 provenientes de la vertiente del Titicaca. Como en muchas partes del planeta, hay períodos de sequía, pero con las lluvias de diciembre a marzo en la sierra se pueden generar 38 mil millones de metros cúbicos, la mitad de los cuales se pierden en el mar, aparte de producir temibles huaycos e inundaciones que afectan poblaciones enteras. Se afirma que la Autoridad Nacional del Agua (ANA) propone la construcción de más represas para conservar las aguas de lluvias. Los embalses naturales son las 12,000 lagunas, la mayoría de origen glaciar.
En el Perú el 85% del agua es utilizada con fines agrícolas. La mitad de la agricultura se desarrolla en la costa. En la actualidad, las 14 más importantes represas pueden almacenar hasta 3,200 millones de metros cúbicos y hay 11 proyectos que podrían captar otros 1,500 millones más.
El Sistema Nacional de Información de Recursos Hídricos tiene seis estaciones para monitorear las fuentes de agua. Las estaciones miden el agua de lluvias, de los ríos, de las lagunas, la que está congelada en los glaciares, la subterránea y la que aflora en los humedales. Una adecuada información evita los conflictos regionales y el malgastar su uso.88
El importante rol de la Ingeniería Sanitaria en el Perú
En la Sección I mencionamos el impulso pionero del Dr. Carlos Enrique Paz Soldán quien, luego de fundar el Instituto de Medicina Social en 1927, creó años después el curso de Ingeniería Sanitaria, que luego se convirtió en la Facultad de Ingeniería Sanitaria de la Escuela Nacional de Ingenieros. En 1935 se estableció el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Trabajaba allí un joven médico llamado Alfredo Lynch Cordero quien, con el apoyo de la Fundación Rockefeller, organizó un servicio sanitario modelo en Ica, retornando en 1947 a Lima y llegando años más tarde a ocupar el cargo de Director General de Salud del Ministerio. Años después, se creó en la Escuela Nacional de Ingenieros el Departamento de Ingeniería Sanitaria, siendo su primer Decano el Ing. Luís Mantilla Fernandini, el que, siendo Ingeniero Civil, obtuvo ese título en una Universidad de los EE.UU. La mayoría de ingenieros sanitarios graduados ingresaban a trabajar en el Ministerio de Salud, creándose el Plan Nacional de Saneamiento Básico Rural, que por primera vez en Latino América, obtuvo un préstamo del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), para dotar de agua e instalar letrinas sanitarias en las localidades rurales del país que tenían menos de 2,000 habitantes.
Las décadas del 60 y el 70 fueron en las que más auge tuvo la Ingeniería Sanitaria en el Ministerio de Salud, porque al mismo tiempo que se ejecutaba el Plan Nacional de Saneamiento Básico Rural, con los recursos proporcionados por el entonces Fondo Nacional de Salud y Bienestar Social, se realizaron los Programas Nacionales de Erradicación de la Malaria y el de la Lucha Antipestosa, para combatir la creciente presencia de roedores en las localidades urbanas del país.
En la actualidad hay un serio peligro que se cierne sobre la ciudad de Lima, con la existencia de más de 500,000 toneladas de relave minero, depositados en la ladera izquierda del cerro denominado Tamboraque, ubicado a la altura del Km. 93 de la carretera central y a escasos 5 metros del borde izquierdo del rio Rímac. Como dicho cerro está asentado sobre un manto de arcilla, se está produciendo lo que los especialistas llaman "el fenómeno cáscara de plátano", y que, de producirse un fuerte sismo en la zona central del país, haría que dicho cerro y los relaves acumulados se desplomen sobre el rio mencionado, contaminando el río con sustancias altamente tóxicas, pudiendo producirse un enorme huayco a partir de esa zona.89
Propuestas para mejorar el servicio de agua y saneamiento
En 1944, el Doctor Máxime Kuczynski-Godard, decía que el agua y alcantarillado son la clave para una verdadera reforma de salud. Este ilustre pionero de la salud pública vino al Perú y realizó un fecundo trabajo científico en la selva peruana. Su hijo, nuestro conocido Pedro Pablo Kuczynski hace años ha venido insistiendo en el tema. Queremos transcribir sus propuestas aparecidas en un reciente artículo periodístico:
Conservación de cuencas, promoviendo la forestación y vegetación en las zonas alto-andinas, con especies adaptadas a esas zonas.
Planificación de los cauces de los ríos para permitir que las napas freáticas se recarguen y las partes bajas de los valles tengan agua suficiente en las épocas secas.
Reorganización de las empresas públicas de saneamiento para que se tornen más eficientes. Es importante recalcar que es problema no está en la producción del agua (gracias a la tecnología de punta de La Atarjea), sino en la distribución del agua. Hoy, la mayoría de las 50 empresas pierden más del 40% del agua que procesan debido a falta de cobro, impuntualidad en los pagos, tuberías deficientes, etc. Aquí se habla de una evidente corruptela, que es preciso controlar.
Hacer planes anuales para la cobertura de agua, tanto para las zonas rurales sino también para las zonas urbanas.
Se requiere un presupuesto muy bien estructurado. Se calcula una inversión de 10,000 millones de dólares en diez años. Si se logra reducir las ingentes pérdidas de las empresas públicas de saneamiento, esa simple mejoría financiaría una parte importante del programa.90
La revisión histórica descrita presenta un estudio internacional que ha identificado al cambio de gobiernos como un factor determinante de la debilidad institucional y financiera del Sector Agua y Saneamiento. Consultados varios profesionales peruanos expertos en este campo, son claros en señalar la falta de incentivos, ineficiencia y corrupción de empresas públicas que negocian con políticos de turno para mantener un sistema crónicamente enfermo. Una vez más, el pueblo debe saber esto, pues su salud depende mucho de los servicios de agua y saneamiento.91
Hay reclamos, interesados o no, para privatizar SEDAPAL. Esta solución, o la de concesionar servicios a empresas privadas eficientes y expertas, que las hay en el Perú, deben llevarse a cabo a la brevedad posible. Las Concesiones deben firmarse a 20-30 años y no depender de los gobiernos de turno.91
En cuanto a la Salud Ambiental, el fuerte grado de contaminación del aire de las ciudades mayores y de Lima en particular, es debido al incontrolable aumento del parque automotor. Otro problema es el mal manejo de los residuos sólidos, que está mejorando en algunos municipios, pero en muchos es groseramente ineficiente, donde a sus alcaldes solo les interesa traficar con licencias de funcionamiento. Finalmente, el casi insoportable ruido imperante en las ciudades populosas es un verdadero atentado contra la salud ante la indiferencia de las autoridades de turno.
A pesar de denodados esfuerzos por los ingenieros sanitarios, el problema descrito en el Cerro Tamboraque sigue pendiente de solución y constituye un muy importante reto para las presentes autoridades del Ministerio del Ambiente.89
CAPÍTULO XXV
Reforma del aseguramiento universal
Antecedentes
En las últimas dos décadas, nuevas coberturas de salud han sido propuestas en el Perú. En 1993 apareció el CLAS o comités locales para la administración de la salud. Luego siguieron el Seguro Escolar Gratuito (1996) y el Seguro Materno-Infantil (1998).
En 2002, el Ministerio de Salud creó el SIS o Seguro Integral de Salud, cuya implementación fue estimada en 13,996 millones de soles. Sin embargo, el presupuesto para la salud era de 2,170 millones (15% de lo requerido). SIS nació, pues, desfinanciado.92
Por varios años, la Academia Peruana de Salud ha señalado la inconveniencia de unir los fondos de EsSalud con el Sistema Integral de Salud.93,94
El 4 de Mayo 2009, El Comercio denuncia que "el SIS subsidia a 240,000 personas no consideradas pobres y que pacientes de escasos recursos pueden acceder al servicio con cuotas de 10 a 20 soles mensuales".95
El 8 de Abril 2009, el gobierno promulgó su "Ley de Aseguramiento Universal" en medio de pomposas y absurdas declaraciones de que "esta ley terminará con la discriminación y exclusión pues permitirá que todos los peruanos puedan acceder oportunamente a un servicio de calidad cualquiera sea su condición económica". Seguidamente, señaló su aplicación a unas pocas regiones empobrecidas y con una cobertura solo para ciertas enfermedades.96
A principios de 2010, la cobertura de aseguradoras en el Perú se distribuía en la siguiente forma: SIS 41.6%, EsSalud 18.8%, Fuerzas Armadas y Policiales 1.5%, Seguros Privados de Salud 1.3%, Seguro Universitario 0.4%, Entidades Prestadoras de Salud 0.2% y otros 0.2%. Un 36.9% de la población carecía de un seguro médico.97
¿Qué había sucedido con el SIS? Aparentemente, la mejoría de nuestra economía permitió al gobierno transferir fondos al SIS, que escasearon en sus inicios. Así, mientras en 2003 la afiliación fue solo 3%, en años sucesivos subió a 11.4%, 18%, 19.4% y 21.2% (2004, 2005, 2006 y 2007, respectivamente). El "gran salto"ocurrió en el 2008 (34.7%) y 2009 (41.6%).58 Y las asignaciones presupuestales han sido de 267 millones de soles en 2007, llegando a 585 millones para el 2012.98
Estado actual del aseguramiento de salud en el Perú
Una primera pregunta sería ¿qué porcentaje de la población está afiliada a un seguro de salud? Estadísticas libres de sesgo político son difíciles de encontrar, pero es evidente que, probablemente, al menos 40% de la población no tiene un seguro médico. Lejos estamos de Chile y Colombia que, al 2007, gozaban de una cobertura de 96% y 88%, respectivamente.99
La segunda pregunta es fundamental, pues trata del financiamiento. Siempre han existido una variedad de propuestas para "reformar la salud" mediante un "seguro universal" que brindaría una "atención de calidad a todos nuestros estratos sociales". Nadie dice convincentemente cómo se cubre el costo.
En una reciente publicación que aborda el tema con altura y honestidad, se desprende que en la actualidad no hay recursos suficientes para financiar la implementación de la ley promulgada por el gobierno anterior.99 Dos puntos deben mencionarse:
a) Situación del financiamiento de la salud en el Perú: 1. El gasto en salud es 4.5% del PBI, puesto 9 y último en Sudamérica. 2. El gasto en salud es inestable, pues no guarda relación con el crecimiento económico. 3. Hay una desigual distribución geográfica de los recursos públicos. 4. Los fondos disponibles son insuficientes.
b) Requerimientos financieros para iniciar el Aseguramiento Universal en Perú: Las fuentes de financiamiento son tres regímenes, contributivo (pago personal o por empleador), semi-contributivo (subsidio parcial) y subsidiado (población en pobreza). El Estado cubre los subsidios en un 54% por MINSA, 42% por gobiernos regionales y 4% por gobiernos locales. En 2008 el sector público gastó 4,800 millones de soles. Considerando una población de 11.7 millones de personas subsidiadas, se estimó una brecha o déficit de 1,600 millones de soles, a pesar de que el plan solo cubría 280 soles por cápita.
En Julio 2011, la primera vicepresidenta electa, Marisol Espinoza, al ocuparse de la Sub-Comisión de Transferencia del sector salud, manifestó que encontró que el SIS y EsSalud estaban en crisis financiera.100
La tercera pregunta se refiere a la calidad de los servicios de salud propuestos. La calidad de la atención dista mucho de ser satisfactoria en nuestro país. La población tiene la palabra. La sección II de este libro solo cubrió "la punta del iceberg" pero espera haber aclarado la calidad de atención que merecen y exigen los peruanos.
El problema de la informalidad
En el Perú solo el 30% de la población económicamente activa paga sus impuestos. Esto hace poco menos que imposible la financiación de un aseguramiento universal en salud.
En 2010, por el Día del Trabajo, el ilustrado marino Alfredo Palacios Dongo, se refirió al "crudo panorama de nuestro mercado laboral", denunciando que la informalidad estaba creciendo de un modo vertiginoso y que era la quinta más alta del mundo, según el Banco Central de Reserva del Perú (BCRP), el Instituto Peruano de Economía (IPE) y la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO). Decía que 9 de cada 10 micro y pequeñas empresas son informales y que en estas trabajan unos 6 millones de personas; asimismo, el 80% de nuevos empleos y el 80% de las construcciones son informales, más de 100,000 familias viven informalmente reciclando basura, 60,000 mototaxis circulan en Lima sin permiso, 160,000 de un total de 220,000 kioscos de bebidas y comidas en el país son ilegales, solo 2,181 de 5,000 unidades de transporte escolar que circula en Lima están autorizadas, únicamente 53 de 1,074 imprentas instaladas en el centro de Lima tienen licencia, etcétera.101
Ya en 2009 se calculaba que el 67.9% de nuestro mercado laboral era informal, alrededor de 10 millones de personas.102 El 27/1/2012 se reporta que unos 12.3 millones de peruanos trabajan en condición de informales (79.4% de la PEA).103
Lo antedicho permite sostener que, en el Perú, querer financiar el Seguro Integral de Salud sin solucionar la informalidad laboral, es como pretender una reforma de salud sin corregir la educación médica, el ejercicio profesional y la atención primaria de la salud, así como sin llevar agua y saneamiento a los confines del país.
Consultado el Dr. Kuczynski, confirma que "los obstáculos a una verdadera reforma del aseguramiento son financieros y organizacionales. Hoy, el MINSA gasta 2% del PBI, EsSalud otro 2% y las FFAA un 0.3%, todo ello para atender las necesidades de un 42% de la población. Tenemos dos sistemas paralelos duplicados en las grandes ciudades y casi nada en zonas rurales y provincias. La informalidad laboral es un lamentable 70% e impide que la Seguridad Social genere más de 2% del PBI en ingresos".104
Propuestas para lograr un Aseguramiento Universal en Salud
1) Estudio financiero previo
El Estado debe conformar un grupo de expertos al más alto nivel, independiente de responsabilidades políticas o gubernamentales, para que realicen un profundo estudio financiero, con énfasis en el régimen subsidiado. Este trabajo podría ser auspiciado por organismos internacionales (USAID, BID, BM) y aplicado por nuestras autoridades de Salud y los varios poderes del Estado. Sin este paso, el aseguramiento universal será inviable.
La población no puede ilusionarse con asignaciones de 280 soles per cápita. Aquí tenemos que hablar de miles de millones de soles a invertir en la próxima década. Esto es trabajo para los técnicos. Podría pensarse que si las inversiones, especialmente mineras, continúan, el país podría ciertamente invertir en salud para beneficio de todos los peruanos.
2) Mantener una cuidadosa selección de los tres regímenes propuestos
Es importante evitar que se proporcionen subsidios a quienes no lo necesiten. Esto no sería necesario en las zonas rurales, debido a sus altos niveles de pobreza.
3) Régimen subsidiario
Al menos, parte del financiamiento puede hacerse a través de impuestos generales. El plan de beneficios debe estar de acuerdo al financiamiento disponible. La meta de afiliación disminuirá conforme disminuya la informalidad.
Algunos financiamientos pueden hacerse a través de impuestos específicos, por ejemplo, de casas de juego.
Los recursos públicos asignados a nivel nacional, regional o local, deben ser sujeto de seguimiento.
La asignación de recursos debe ser por resultados.
Los pagos a prestadores y personal deben efectuarse bajo un sistema de puntaje, como las asignaciones por Grupos Relacionados al Diagnóstico o Diagnosis-Related Groups (DRG), en inglés.
4) Regímenes semi-contributivo y contributivo
Según la ley MYPE: Pequeñas empresas que se formalicen trabajarían con EsSalud y micro empresas con SIS. Los copagos deben determinarse de acuerdo a los ingresos.
Los regímenes contributivos deben ser estables y renovarse automáticamente. La Reforma de la Salud en los Estados Unidos obliga a los seguros privados a no discriminar personas con enfermedades pre-existentes; la observancia de esta condición es fundamental en nuestro país.
5) Disminuir progresivamente la informalidad
-Facilitar el registro de nuevas empresas.
-Ley general del trabajo con generación de más y mejores empleos.
-Vigilar las políticas macroeconómicas, insistiendo en el equilibrio fiscal y comercial y evitando desajustes cambiarios.
-Aplicando programas sociales específicos.
-Pedro Pablo Kuczynski dio pautas precisas durante la campaña electoral: 1. Disminuir el IGB un punto por año, durante 5 años. 2. Disminuir el impuesto a la renta. 3. Beneficios tributarios a empresas que contraten 10% o más de trabajadores en planilla, lo cual disminuiría la informalidad debido a los menores costos que implicaría.105,106
CAPÍTULO XXVI
Acceso universal a medicamentos genéricos de calidad
Definición de medicamento genérico
Según la OMS un medicamento genérico es aquel vendido bajo la denominación del principio activo que incorpora, siendo bio-equivalente a la marca original.107
Antecedentes
Los medicamentos son recursos sanitarios susceptibles de influir en el estado de salud de la comunidad, teniendo importancia en la prevención de las enfermedades y en la recuperación de la salud.
Como bien público, el medicamento tiene una importancia sanitaria indiscutible; como bien económico, es objeto de todas las consideraciones propias del campo productivo y comercial. En la práctica, es frecuente que el medicamento como bien económico no siempre va en el mismo sentido que las prioridades sanitarias, lo que pone en riesgo la salud de las personas, en particular de los más vulnerables.
En noviembre 2001 durante la IV reunión ministerial de la OMC (Organización Mundial del Comercio) en Doha, Qatar, se produjo un acuerdo sobre derechos de propiedad intelectual relativos al comercio (ADPIC) en la que se antepuso la protección de la salud pública a la protección de los intereses privados comerciales. Asimismo se confirmó el derecho de los países a limitar el monopolio de las patentes a fin de proteger la salud pública y fomentar el acceso universal a los medicamentos.108
En la Declaración de Doha se propuso un plazo hasta 1/1/2016 para que los países menos adelantados apliquen disposiciones relativas a las patentes de los productos farmacéuticos, cuando los gastos de investigación y desarrollo de los mismos hayan sido cubiertos.
Algunos países están empezando a hacer uso de las salvaguardas reafirmadas en Doha. Sin embargo, el acuerdo está restringido a una lista limitada de enfermedades para las cuales no existen medicamentos patentados. Esto es un intento de proteger los intereses de las compañías farmacéuticas occidentales y no un esfuerzo para mejorar el acceso a los medicamentos que necesitan millones de personas en los países en vías de desarrollo.
Según la OMS, en la actualidad hay 1.9 millones de personas que viven con VIH/SIDA en LA y El Caribe. Otras epidemias como la tuberculosis se han incrementado. En países ricos los medicamentos anti-retrovirales (ARV) han reducido las muertes con SIDA en más del 70%. Ello no ha sido posible en países en desarrollo debido al alto costo del tratamiento ARV.
Según la OMS, el gasto per cápita en medicamentos en los países ricos es 100 veces mayor que en los países en desarrollo (400 vs 4 dólares). Asimismo, 15% de la población mundial consume más del 90% de la producción de medicamentos (en términos de valores).109
La ampliación del acceso a los medicamentos esenciales, en especial contra el VIH/SIDA, la tuberculosis y la malaria es una parte fundamental de la labor mundial de la OMS destinada a prevenir millones de muertes cada año, disminuir el sufrimiento y contribuir a reducir la carga económica de las enfermedades en las familias más pobres. Casi la tercera parte de la población mundial no tiene acceso regular a los medicamentos esenciales. El acceso a estas medicinas es uno de los objetivos de desarrollo del milenio.110
Según un estudio publicado en Diciembre 2009 por IMS (Intercontinental Marketing Services), el 85% del mercado farmacéutico latinoamericano pertenecía a solo cuatro países: Brasil (39%), México (21%), Venezuela (16%) y Argentina (9%). Perú captaba un 2%.111
La mafia de los medicamentos falsificados
La fabricación y producción de medicamentos falsificados es un problema mundial que ha llegado a alcanzar increíbles proporciones. Este comercio ilegal ha acumulado ganancias de seis mil a nueve mil millones de euros. El porcentaje de medicinas falsas se estima en 6-8% a nivel mundial, pero en Latinoamérica, Africa y Asia se ha estimado en un 30%. La mayor cantidad de estos medicamentos falsos proviene de Rusia, China y Corea del Sur. Increíblemente, el Perú ocupa el cuarto lugar. En el año 2007, las autoridades de Minsa llevaron a cabo una campaña contra este flagelo con el slogan "La Medicina Bamba Mata".112 Similares esfuerzos han continuado y a pesar de eventuales reportes de toneladas de productos incautados y destruidos, la población, especialmente aquella de menos recursos, continúa adquiriéndolos de comerciantes inescrupulosos. Los mecanismos de control tienen que organizarse a la medida de la magnitud del problema.
Estado actual del empleo de medicamentos en el Perú
Las dos principales asociaciones de Laboratorios Farmacéuticos en el Perú son ADIFAN y ALAFARPE; la primera agrupa a 18 empresas (capitales mayormente nacionales) y la segunda a 19 empresas (capitales mayormente foráneos).
El mercado de productos farmacéuticos en Perú factura alrededor de 1,400 millones de dólares anuales y durante los próximos años continuará creciendo a tasas por encima del crecimiento del país, según informa la Cámara de Comercio de Lima. Ello se explica por el desarrollo económico del país y por una mejora en la capacidad adquisitiva de las personas, quienes vienen invirtiendo más en su salud. El mercado farmacéutico privado (clínicas, farmacias y boticas) factura alrededor de 1,000 millones de dólares y el resto corresponde al sector público. La venta por unidades, sin embargo, es mayor en el sector público (60%) que en el privado (40%), debido al marcado incremento de productos genéricos por parte del sector público, donde los laboratorios nacionales venden 66% del total.113
En la actualidad, asistimos a una serie de compras y ventas dentro de la industria farmacéutica, con consolidaciones de 300 a 400 locales por importantes inversionistas peruanos. Según IMS, el mercado farmacéutico creció 66% en los últimos 5 años y se vaticina otro tanto para el próximo quinquenio. En cuanto a las 8,152 farmacias peruanas, 6,853 están en manos de independientes; el resto pertenece a las cadenas que, sin embargo, concentran el 60% de las ventas. Esto necesariamente apunta a probables consolidaciones en el futuro, o incluso a la creación de las famosas "drugstores" americanas.114
A pesar de lo expuesto en párrafos anteriores, 70% de la población compra medicamentos sin receta, usualmente sin consulta a algún profesional de la salud. La mayoría ha oído de la importancia de adquirir genéricos, pero desafortunadamente muchos terminan comprando productos falsificados. Como se recordará, 40% de la población carece de seguro médico.
Desde el punto de vista legal, en Noviembre 2009 se aprobó y promulgó la Ley 29459 o Ley de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios. Como es característico en nuestro país, se esperó la última hora del anterior gobierno para publicar los Reglamentos de dicha ley, cuya entrada en vigencia fue programada para el 23/01/2012. Estos reglamentos han sido objeto de fuertes críticas relacionadas con un inadecuado control de calidad a medicamentos importados. Ante una aparente falta de respuesta de la entidad encargada, ADIFAN ha solicitado al Presidente de la República la postergación de la entrada en vigencia de tal reglamento. Existen unas 4,000 droguerías que importan medicinas al Perú, muchas con preocupantes condiciones de almacenamiento, pues vienen de países tan alejados como China e India. La ley permite que estas medicinas tengan un control de calidad antes de llegar al Callao.115
En general, el control de calidad de medicamentos en el Perú es un proceso bastante complicado, a pesar que DIGEMID ostenta sendas certificaciones ISO 9000. El Instituto Nacional de Salud, a través del Centro Nacional de Control de Calidad, dirige y opera la red de laboratorios de control de calidad de medicamentos y afines del sector salud; los laboratorios son públicos o privados.116
En 1998, la OMS publicó su "Reforma del sector farmacéutico y del sector salud en Las Américas: Una perspectiva económica", en la que discute diferentes funciones para el sector farmacéutico. En cuanto a Registro de Medicamentos, Reglamento y Garantía de Calidad, la OMS presentaba la siguiente tipología:
-Sector Público: Autoridad nacional para el control de medicamentos.
-Privado sin fines de lucro: Organizaciones de consumidores (ej: monitoreo de la promoción).
-Privado con fines de lucro: Servicios seleccionados por contrato (ej: evaluación del control de calidad).117
Lo expuesto en el párrafo anterior son enfoques para mantener o aumentar la actividad privada en el sector salud, ya que la cantidad y calidad de los servicios públicos a veces no pueden satisfacer la demanda creciente de la atención de salud. Es posible que en un futuro cercano, laboratorios peruanos privados e independientes de empresas farmacéuticas, nacionales o privadas, asuman el liderazgo de controlar la calidad que el público consume.
Finalmente, no cabe duda que el principal problema con relación a los productos farmacéuticos en el país es el comercio ilegal de los mismos.
Propuestas para lograr el acceso universal de medicamentos de buena calidad
1) Se debe dar prioridad a medicamentos genéricos con garantía de calidad.
2) Compra anual a través de una oficina especializada dirigida por personal de comprobada honradez y eficiencia.
3) Un concepto que tendrá que introducirse progresivamente es la prohibición de vender farmacéuticos esenciales sin receta médica. La compra indiscriminada de medicinas es una mala costumbre nacional. La atención médica moderna y de calidad no puede continuar con la adquisición de medicamentos en circunstancias informales y sin ninguna protección al usuario.
4) Los médicos peruanos deben familiarizarse con el actualizado Formulario de Medicamentos Esenciales.
5) La lucha contra la mafia de medicamentos falsificados debe continuar sin desmayo. Sin una Reforma Judicial, poco se puede esperar, pero este es un tema donde no caben postergaciones.
6) La competencia entre empresas y locales farmacéuticos es saludable y debe continuar. A medida que las patentes expiren en el tiempo, el abaratamiento de los productos beneficiará a la población. Un mejor financiamiento del aseguramiento universal, permitirá que más peruanos puedan adquirir fármacos de buena calidad y a bajos precios.
7) El control de calidad de medicinas importadas debe ser hecho preferentemente en el Perú.
8) Las perspectivas de privatización de importantes servicios dentro del sector salud deben tenerse en cuenta para aumentar su eficiencia y mejorar los salarios de los técnicos de control de calidad, cuya importante labor tiene que ser justamente remunerada.
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Resumen
El Perú, a pesar de su crecimiento económico, continúa muy atrasado en Salud.
Presentamos nuestro trabajo actualizado esperando que pueda ser difundido a la población.
Somos conscientes de que la propuesta encontrará oposición, pero consideramos que la comunidad la recibirá favorablemente.
Los indicadores han mejorado pero, en general, marchamos en el tercio inferior de Latinoamérica.
Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud
– Urge poner en marcha el sistema legal, sin el cual la reforma no puede funcionar.
Reforma de la Educación Médica
– El exceso de escuelas médicas producen médicos mediocres, que no pueden encontrar trabajo y emigran al extranjero a un promedio de 1,300 por año. Además, no se están formando médicos para la atención primaria de salud, que es lo que tanto necesitamos.
– El INRRHH debe informar cuántos y qué tipo de médicos necesitamos en el Perú.
– Re-acreditar las escuelas para lograr disminuir su número a 14 a nivel nacional (Colegio Médico, Fundación Carnegie, Comité Intersectorial).
– Crear un Directorio Nacional de Examinadores Médicos para conferir licencias.
– Abolir progresivamente el SERUM.
– Promover la investigación científica en nuestras universidades.
– Hacer los cambios legislativos necesarios (Comisión de Salud del Congreso)..
Reforma del Ejercicio Profesional
– Licencia para practicar medicina mediante examen (ver arriba).
– Crear Directorio Nacional de Especialidades Médicas para aprobar programas de Residentado y certificar graduados mediante examen escrito y oral. Así, cada especialidad tendrá su Ente Rector y Conareme será disuelto.
– Recertificación de especialistas cada 5-10 años, mediante examen escrito.
– Crear Directorios de especialidades básicas y subespecialidades.
– Crear Directorios de Medicina Familiar y Medicina Comunitaria.
– Establecer investigación clínica en hospitales para promover Publicaciones Institucionales de Resultados Terapéuticos.
– Crear la Comisión Mixta para Acreditación de Hospitales.
Reforma de la Atención Primaria de la Salud
– El Sistema Nacional de Salud debe hacer cumplir la ley 27813 para lograr la descentralización efectiva de la salud. Ello permitirá actuar a nivel comunitario en forma organizada.
– Planificación nacional de los recursos humanos para cubrir plazas vacantes en provincias y distritos alejados. Los médicos familiares laborarán en capitales de provincias y los médicos comunitarios (médicos generales al principio) servirán en los distritos.
– Las postas de salud, que constituyen el 79% de los establecimientos de salud en el país, podrán finalmente prestar atención primaria de salud.
– Los médicos comunitarios también pueden hacerse cargo de los albergues de enfermos por drogas, consumo de alcohol, etc.
– Incentivos económicos a profesionales descentralizados.
– El SERUM será progresivamente desfasado.
Plan Nacional de Agua y Saneamiento
– Agua y alcantarillado son la clave para reformar la salud.
– El cambio de gobiernos es un factor determinante de la debilidad institucional y financiera del Sector Agua y Saneamiento. Hay falta de incentivos, ineficiencia y corrupción en las empresas públicas.
– Decidir entre privatización o concesiones a largo plazo (20-30 años).
– Conservar cuencas, promoviendo forestación en zonas alto-andinas.
– Planificación de cauces de ríos para recargar las napas freáticas.
– Reorganizar empresas públicas de saneamiento para tornarlas eficientes.
– Inversión de diez mil millones de dólares para los próximos 10 años.
Reforma del Aseguramiento Universal
– Estudio financiero por expertos peruanos al más alto nivel. Buscar auspicio de algunos organismos internacionales.
– Adecuada selección de regímenes contributivo, semi-contributivo y subsidiado.
– Disminuir progresivamente la informalidad.
Acceso Universal a Medicamentos Genéricos de Calidad
– Dar prioridad a medicamentos genéricos con garantía de calidad.
– Compras por una Oficina Especializada con personal de probada honradez y eficiencia. Este tipo de servicio puede ser privatizado.
– Receta médica obligatoria para vender fármacos esenciales.
– Continuar lucha contra mafia de medicamentos falsificados.
– Las empresas farmacéuticas deben contribuir al abaratamiento de fármacos.
– Control de calidad de medicinas importadas debería realizarse en el Perú.
Pensamiento y comentario final
A fines de 2013, el ejecutivo publicó 15 decretos legislativos bajo el amparo de la ley 30073 dada por el congreso para hacer "su" reforma de la salud. Ya lo decíamos en nuestra Introducción: Es indudable que ningún gobierno puede lograr una reforma; el problema es la eterna improvisación, la fragmentación de ideas y la formulación de intentos solo con fines políticos. Característicamente, cierta prensa, que debiera orientar mejor a la población, comenta en términos elogiosos el "suceso". Dicen que se "fortalecerá el sistema nacional de salud". Lo que ocurre aquí es un engaño más a la ciudadanía, a los pobres del Perú, porque -de la mano de los interesados lobbies políticos y económicos de siempre- se empeñan en ocultar el cómo se debe realizar una REFORMA de salud en el país.
Otra noticia que sí conmovió a la opinión pública es el vergonzoso resultado de la prueba PISA (Program for International Student Assessment) 2012, administrada a estudiantes de 15 años de 65 sistemas educativos, para evaluar sus capacidades en matemática, ciencia y lectura: el Perú salió último en las tres disciplinas. Uno de los más lúcidos comentarios que hemos observado fue el del Padre Javier Quirós Piñeyro, S.J., Director Nacional de Fe y Alegría, al declarar con toda propiedad que "tenemos universidades y colegios que son una estafa". La crisis educativa del Perú se entrelaza íntimamente con la problemática sanitaria. Lo hemos expresado aquí y lo repetimos: creemos que la reforma de la educación médica (y desde luego de la paramédica) debe ser el primer paso. Un país sin educación no podrá nunca progresar.
Para los pusilánimes de siempre que concluyan que lo expresado aquí es verdad pero es más bien utópico para nosotros, los comprendo si ya dejaron la juventud y les va bien en sus negocios. Me resisto a creer que los jóvenes y los que se empeñan en la lucha cotidiana no deseen fervientemente que lo dicho se convierta en realidad. Hace casi un año, el conocido educador peruano León Trahtenberg publicó en un diario local un artículo titulado "Pasará aquí lo que pasó allá". Al cerrar estas páginas, debo concordar plenamente con esa contribución. Todo aquel que ha vivido siete décadas puede dar fe de que aquello es verdad. El progreso avanza incontenible a través de los años. El Perú tendrá algún día su Reforma de la Salud. El autor tuvo la fortuna de trabajar en un lugar donde ya pasaron las cosas; ahora siente que cumplió con su deber al contar a sus compatriotas lo que pasará aquí.
Autor:
Jorge E. Uceda del Campo
Lima, Octubre 2014
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