Reforma de la Salud en el Perú – 2014 (página 3)

El caso de mi hijo Andrés fue muy triste. Desde el primer momento en que nació, lo colocaron en una incubadora. Después de cuatro horas, las enfermeras de la Clínica donde atendieron mi parto, me dijeron que al darle de lactar, el bebe tenía problemas para pasar la leche. Creían que tenía la gripe. Le aplicaron gotas nasales y se hizo más fuerte su ahogo. Veía corriendo a las enfermeras y al doctor de guardia, pero no me decían nada. Yo estaba muy adolorida, pero escuché a una de las enfermeras que le decía al doctor que el bebe se ahogaba. Le comunicaron a mi familia que la situación se tornaba crítica y que se necesitaba urgentemente hacer exámenes radiográficos, que en la clínica no había. Por eso, mi hermano, con una enfermera, cubrieron a Andresito con una mantita y salieron a un centro de imágenes, donde le realizaron varias radiografías, las que confirmaron el problema en el esófago de mi bebe, llamado atresia de esófago. De inmediato, el médico de guardia dijo que había que trasladar al bebe a un hospital con carácter de urgencia, pero no había ambulancia. Mi familia, con una enfermera, tuvo que llevarlo en taxi a un Hospital, donde no garantizaban nada. Lo internaron de emergencia y lo llenaron de agujas y sondas. A mi familia le pedían diferentes medicamentos. Mi hermano se amaneció ese día en el hospital, pendiente de Andrés. Al día siguiente vieron a un doctor conocido de la familia y le conversaron de la situación. El puso atención y dijo que tenían que operarlo de inmediato. Yo seguía adolorida en la cama y tuvieron que sedarme para que me calmara.

Sin que me dieran de alta, salí al día siguiente de la clínica y fui a ver a mi hijito. Al escribir ahora, recuerdo que fueron momentos muy dolorosos. Recuerdo cómo estaba mi hijito en una incubadora. Tenía muchas vías, agujas por todo el cuerpo. Ni me imaginaba cómo algunas personas sufren demasiado. Ese primer día no me dejaban verlo; le rogué tanto al que cuidaba que me dejó pasar. Tocaba la incubadora y lloraba sin calmarme. El me sentía, se movía y lloraba. Quería cargarlo, irme corriendo con él y así pasé día y noche. Los pechos no se me llenaban porque paraba llorando y las enfermeras me ayudaban con la leche, para que lo alimentaran por sonda. Yo quería llenar el biberón, pero no era posible, pues solo producía una onza, lo cual me desesperaba más. Comenzaron a aplicarle vitaminas.

Lo volvieron a operar, porque se le complicaron los pulmones. Se agotaban las esperanzas de vida para mi hijito, pero aún así me lo traje a mi casa. Después de un mes y medio, el doctor me dijo que ya estaba mejorando, pero igual lloraba toda la noche, pues se ahogaba. Yo dormía con mi mamá y el bebe. Ella me daba fuerzas, me llenaba de fe. Esa última noche que estuvo en mi casa yo lo vi muy grave; lloré toda la noche. Pensaba que ya no se salvaría mi hijo, cuando a las 5 de la mañana del día siguiente, suena el teléfono. Era mi hermana, que llamaba desde Alemania, dándome una luz, una esperanza; me dijo que tenía una amiga Ninoshka que había hablado con su tío en Lima, que es especialista en el caso de Andresito. Me dijo hermana, ten fe, que tu hijo se va a salvar.

Ese día lo llevé temprano a la iglesia. Mucha gente oró por mi hijito y el sacerdote me dijo que se lo entregara a la Santísima Virgen María y así lo bautizamos de emergencia y después lo llevamos al hospital que había recomendado el tío de la amiga de mi hermana, donde le hicieron todo tipo de exámenes y al día siguiente lo operaron. La intervención tuvo éxito, pero tenía que seguir alimentándose por sonda. Llegaba al hospital a las 6 am y estaba hasta las 12 de la noche, todos los días.

Transcurrían los días y siguió la mejoría de Andrés. Con su tratamiento, exámenes y procedimientos que le realizaban, seguíamos acudiendo con Andrés y cada vez más constantes por verlo desarrollarse sanamente.

Hoy en día Andresito ya tiene 6 años. Es un niño normal. Juega, estudia, corretea. Es un niño muy inteligente, come de todo. Creíamos que iba a tener dificultades para comer cierto tipo de alimentos, pero no, come de todo perfectamente.

Agradecida con Dios, por haberme dado la bendición con tres hijos,

Verónica.

CAPÍTULO XIV

Aganglionosis congénita

Un Noviembre de 2008 mi amigo y colega del único hospital donde me dejan operar me pidió que hablara con los padres de un infante. Nosotros acabábamos de intervenir a otro paciente que había presentado un problema quirúrgico.

Los padres del infante que nos esperaba en la sala de emergencia, nos refirió que su hijito había nacido en la Maternidad con aparente normalidad, pero no tuvo una deposición sino al segundo día de vida, luego de que lo habían estimulado con un termómetro. Al tercer día, empezó a tener vómitos verdosos y se le hinchó la barriguita. A pesar de todo, lo mantuvieron en observación y, como el bebe tenía seguro social, recién al sexto día de vida lo trasladaron a un hospital. Aquí le tomaron una radiografía de abdomen, que mostró distensión de asas intestinales con niveles hidroaéreos (signo de obstrucción). Sin embargo, el especialista opinó que "el paciente no tenía un problema quirúrgico de urgencia".

Por la historia de haber pasado meconio (primera deposición) solo en el segundo día de vida, debemos afirmar lo que es harto conocido en neonatología: "90% de niños normales pasan meconio dentro de las primeras 24 horas de vida y 90% de niños con aganglionosis pasan meconio después de las 24 horas". Ante la aparición de vómitos biliosos, distensión abdominal y niveles hidroaéreos en una radiografía simple de abdomen, se debe indicar una radiografía de contraste del colon. Ello nunca se realizó en este paciente.

Solo a los 13 días de nacido se le hace una biopsia rectal, que mostró ausencia de células ganglionares, confirmándose lo sospechado líneas arriba. La radiografía del colon puede orientar a qué nivel practicar una colostomía, pero como esto no se llevó a cabo y, luego de muchas consideraciones, finalmente se hizo una ileostomía (apertura en el intestino delgado) a los 27 días de edad.

Esa primera entrevista ocurrió cuando Sergio ya tenía 6 semanas de edad. Los padres deseaban fervientemente una segunda opinión por todo lo experimentado hasta entonces. Era obvio que el niño necesitaba una operación para encontrar que tan largo era el segmento agangliónico (ausencia de células que son responsables por la motilidad intestinal). El problema principal era que se necesitaban tomar biopsias (dos o más, si es necesario) durante la operación, pero con resultados dentro de unos 15 minutos, una técnica que en mi experiencia en Lima solo se realiza en una clínica local. La regla en el país es reportar las biopsias en 48-72 horas. El seguro no cubriría los gastos en la clínica y les ofrecí no cobrar honorarios profesionales y hasta comprometí a mi asistente y al anestesiólogo en ese sentido. Los padres harían el esfuerzo económico en bien de su vástago.

Operamos al pequeño Sergio a los 4 meses de edad, luego de una minuciosa preparación. Nuestras biopsias del colon sigmoides, descendente, transverso y la porción superior del ascendente mostraron ausencia de células ganglionares. Solo la biopsia del ciego (ver figura mostrando dos puntitos para cerrar la biopsia) tenía células ganglionares. Tuvimos que remover la parte superior del recto y todo el colon menos la parte cerca del apéndice que se llama ciego. Luego suturamos el ciego a la parte inferior del recto (ver figura, mostrando una adecuada unión).

Sergio toleró 6 horas de anestesia y no se registraron complicaciones. El post operatorio fue muy satisfactorio y nuestro pacientito salió de alta 3 días después. los cuidados que siguieron fueron meticulosos, pero Sergio respondió admirablemente y a los 7 meses de edad cerramos la ileostomía, saliendo esta vez de alta a los 5 días. Las frecuentes deposiciones iniciales fueron disminuyendo paulatinamente y empezó a ganar peso. A los 3 años y 10 meses de edad pesaba 19 Kg. Hoy ya tiene 5 años y sus deposiciones son normales. Los papás están orgullosos de su niño.

Testimonio de los padres

El embarazo fue sin complicaciones. Sergio nació en Octubre de 2008, de parto normal. En el segundo día no hacía sus deposiciones y vomitó. Le diagnosticaron obstrucción intestinal. Al sexto día de nacido lo trasladamos a un hospital de Lima, donde le hacían evaluaciones. Nos preocupaba la inseguridad que notábamos en los doctores. Nos regresaron a casa con nuestro hijo, manifestando que él había hecho su deposición durante el tiempo que estuvo en el área de neonatología. El día 25 de nacido tuvo que ser operado de urgencia, pues presentó un cuadro de obstrucción intestinal producto de la enfermedad de Hirschsprung o aganglionosis. Le hicieron una ileostomía, al lado derecho del abdomen, con la cual estuvo hasta los 4 meses de edad.

En el hospital donde estuvo nos recomendaron que Sergio se quede con la ileostomía, ya que se tenían que hacer varias operaciones y no iba a quedar bien, que el recorrido para tratar la enfermedad era largo y que era mejor si aprendíamos a tener los cuidados de la ileostomía, que había muchos niños que crecían y vivían así. Esto nos llevó a contactar un médico peruano que había tratado estos casos en Estados Unidos y acordamos operarlo en la única institución donde se hacían las biopsias de colon (con reportes durante la operación). Durante una larga operación, se encontró que el Hirschsprung era casi total y se construyó un nuevo recto.

A los 7 meses se cerró la ileostomía y con todos los cuidados, el resultado fue muy satisfactorio. La calidad de vida de nuestro hijo ha cambiado totalmente. Han pasado 5 años, donde hemos visto la mano de Dios en la vida de nuestro hijo, que hoy alegra nuestro hogar

CAPÍTULO XV

Atresia biliar

La atresia biliar se presenta en bebes a poco de nacer y se manifiesta por ictericia, es decir un pigmento amarillo en los ojos, orinas como té cargado y heces pálidas, casi blanquecinas. Es producido por un bloqueo de los conductos que llevan la bilis al intestino; este bloqueo es probablemente debido a alteraciones inmunológicas. Se ha determinado que en el Perú ocurren 13 casos al año.

Un gran cirujano japonés, Morio Kasai publicó en la década del 50 su operación para tratar estos pacientes pues hasta entonces, la mortalidad era 100%. La publicación fue en japonés y solo fue conocida y estudiada en el mundo occidental en la década del 70. El Dr. John R. Lilly realizó exitosamente la primera operación de Kasai en 1974 en la Universidad de Colorado e inició una serie de importantes publicaciones.

Al regresar al Perú en 1974, todos los infantes con atresia biliar fallecían. El autor siguió de cerca las publicaciones sobre este problema. Entre 1979 y 1980 realizó la operación de Kasai en 6 infantes con atresia biliar. Tres niñas sobrevivieron y hoy tienen 34-35 años de edad. Dos de ellas recibieron trasplantes hepáticos, una a los 9 años en París y la segunda a los 18 años en Miami. A fines de 1981 el autor regresó a los Estados Unidos a trabajar con el Dr. Lilly y luego de otros 18 años en Dallas, volvió a la patria. Durante su ausencia se calcula que nacieron 388 niños con atresia biliar, pero se reporta que solo 6 viven, después de recibir un trasplante hepático en Lima, que se vienen haciendo con éxito desde 2001.

Deseamos culminar estas presentaciones con las notas escritas por los padres de las niñas operadas hace más de tres décadas, pero también incluyendo las de ellas mismas.

Testimonio de la Sra. Violeta

Es tan difícil describir las emociones, las dificultades y las ocasiones que nos pusieron Dios y la vida cuando recibimos a nuestra hijita a fines de 1979. Fue toda una ilusión, después de cuatro pérdidas y nuestra segunda hija nos produjo una gran alegría.

Sin embargo algo turbó esta dicha. Quince días después, la ictericia normal del recién nacido en vez de desaparecer se intensificó, su llanto era incesante, no se calmaba con nada. Consultado el pediatra más experimentado a nivel local (una importante ciudad del sur del país), nos indicaba diversos antiespasmódicos y finalmente le retiró la lactancia a los 40 días de nacida, pero aún así no lográbamos ni calmar su llanto ni mejorar el cuadro de ictericia.

Tuvimos que viajar a Lima y comenzaron los vía crucis, de especialista en especialista. Casi nadie sabía lo que pasaba. Finalmente un pediatra, profesor universitario, nos explicó que se trataba de una atresia de vías biliares, pero él no era cirujano. Luego fuimos a un hospital que se entendía era lo más avanzado en el tema y el cirujano jefe nos dijo que "no había nada que hacer, que tal vez, si no se tratara de una nieta de médico e hija de enfermera, la operarían para tener experiencia, pero sin ninguna posibilidad de éxito".

Salimos horrorizados, pero sin perder la fe en Dios. La amiga que me acompañaba sugirió visitar a un médico del mismo hospital que había sido su compañero de estudio, a quien le preguntó: "¿Qué harías tú si se tratara de tu hijita?"… y allí empezó a ocurrir el milagro; nos aconsejó acudir a una colega, que hacía poco había llegado de hacer un post grado en el Instituto de la Seguridad Social de México. Gracias a ella llegamos a un cirujano pediatra peruano que había llegado de los Estados Unidos. Nos dijo que era urgente operar, pues antes de las 10 semanas de nacida había posibilidad de éxito. Mi hija tenía casi las nueve semanas. ¿Dónde? Pudimos ingresarla a un hospital, donde se realizó la operación de Kasai…. era una técnica desconocida en ese momento (1980) en el Perú, pero el doctor nos explicó que sacaría las vías biliares externas para poner el hígado a ras del intestino y que la bilis pasaría allí directamente.

Estábamos muy asustados, era una operación de alto riesgo y la noche anterior nos visitó un sacerdote amigo nuestro para administrarle el Bautismo de Emergencia y encomendarla al Señor. La operación se realizó con éxito. El examen anátomo-patológico indicó que la luz al interior de los conductos biliares hepáticos era mayor a 100 micras, lo que estaba descrito como de buen pronóstico.

Felizmente me dejaron estar a su lado en todo momento. Un sangrado gástrico por stress fue rápidamente controlado con antiácidos. Luego, las cosas evolucionaron de lo mejor. Su deposición fue tomando color, prueba de que la bilis pasaba al intestino.

Al salir a casa nos sentimos agradecidos por todas las circunstancias que el Señor nos hizo vivir. Nuestra hija evolucionó bastante bien con una dieta naturista de leche compuesta por maíz, trigo y avena, todos ellos fuentes de la necesaria vitamina B.

Casi cinco años después, al haber cambiado nuestra residencia a Lima, se evidenciaron problemas relacionados con la aparición de cirrosis, lo cual indicaba la realización de un trasplante hepático.

Hicimos miles de trámites exigidos por la Seguridad Social para poder llevar a nuestra hijita al extranjero, ya que aún no se hacían trasplantes de hígado en el Perú. El tiempo trascurría y Tania se desmejoraba cada vez, ya casi no podía asistir a su escuela. Averiguamos los costos del trasplante y eran enormes en USA ($400,000). Felizmente acudió a un Congreso un especialista francés, quien mencionó que los costos eran 10 veces menores en Francia. Examinó a nuestra hija y nos ofreció que si lográbamos llevársela él mismo la operaría.

En nuestra desesperación de padres y con la ayuda de familiares y amigos nos trasladamos a París. Allí, con el apoyo de la Fundación Danielle Mitterrand, Tania fue trasplantada, no una sino dos veces. En todo momento hemos visto la mano de Dios para ponernos en circunstancias milagrosas que permitieron tenerla hasta ahora con nosotros, convertida en una chica normal, profesional, casada y siempre con la conciencia de que el Señor le ha dado esa oportunidad para ponerse y ponernos al servicio de los demás.

Ojala algún día los avances tecnológicos no sean solo privilegio de algunos y la salud pueda, efectivamente, ser para todos. Con cuánto dolor vemos muchas veces a los padres y, en especial, a las madres, sufriendo por no tener al alcance el remedio para sus niños, sabiendo que éstos existen en las grandes ciudades y en otros países, pero no pueden acceder a ellos.

Testimonio de su hija Tania

Leyendo la historia de los pacientes con atresia de las vías biliares nacidos en el Perú, me doy cuenta una vez más la particularidad de mi vida. Hoy, a mis 34 años, con 25 años de trasplante, tengo plena conciencia que no ha sido una cuestión de suerte sino un favorecido concurso de circunstancias en el que cada pieza se puso en el camino para que el día de hoy pueda yo escribir esta pequeña historia.

No tengo recuerdos de mi Kasai, sé que tan solo tenía 9 semanas de nacida y que tuvimos que venir de Tacna para someterme a esa operación que sin duda fue la que salvó mi vida, que me permitió mantenerme en vida plena los primeros años de mi infancia, crecer con normalidad y experimentar las aventuras de una niña de mi edad, época en que el trasplante hepático fue inminente y necesario.

El 20 de Abril de 1988, en Francia, recibí mi primer trasplante, que funcionó hasta julio del mismo año. En Julio de ese año fui re trasplantada y desde esa fecha vivo una vida plena gracias al trabajo de muchas personas, que se interesaron no en los créditos sino en el bienestar humano. En mi camino de vida he encontrado muchos médicos y en quienes me acompañaron vi siempre un espíritu realmente comprometido con la salud de sus pacientes, en cada uno de sus gestos había una real preocupación por el bienestar y por brindar la mayor calidad.

Hoy que puedo sentir emoción al saber que soy la peruana con más años de trasplante hepático, también siento el dolor de que estamos aún en el camino para que el número de sobrevivientes de esta enfermedad aumente y que podamos recibir, gracias a los avances científicos, otra oportunidad en la vida, para vivirla con plenitud, con coraje, con alegría y ser siempre símbolos de que la ciencia, hecha por los hombres, sea capaz de devolverte a la vida, para vivirla como todos los demás.

Actualmente trabajo en una consultora de recursos humanos, soy psicóloga y hace casi dos años me casé. Mi vida está llena de aventuras y posibilidades, tengo sueños por concretar y el horizonte de mi vida es conmensurable con dichos sueños.

Testimonio de los padres y de Zhixing (primera operación de Kasai en el Perú)

Nuestra hija nació en Setiembre de 1979 en Trujillo. Lamentablemente, a las pocas semanas, le encontraron que padecía de atresia de las vías biliares y que debíamos viajar inmediatamente a la ciudad de Lima. Llenos de angustia y preocupación, fuimos a ver a un cirujano pediatra que nos habían recomendado, quien al ver los análisis nos dijo que el caso era muy difícil porque no se habían realizado operaciones de este tipo en el Perú y que no habían muchas posibilidades de éxito.

Salimos muy preocupados y sin esperanza, fue una noche terrible, más había que tomar decisiones. Nuestra siguiente opción fue consultar con una prima enfermera y así recibimos la noticia esperanzadora de que había un médico que había estado en Estados Unidos durante ocho años haciendo intervenciones quirúrgicas. Conversamos de las técnicas del Dr. Kasai y así decidimos que operara a nuestra niña.

El 6 de Noviembre de 1979 tuvo lugar la operación de cuatro horas que, para nosotros, constituyó eterna angustia. Salió de alta 8 días después. Regresamos a Trujillo, esta vez con esperanzas.

Hoy estamos en el año 2014. Nuestra hija estudió arquitectura y creció con una dieta vegetariana. Hasta ahora no ha recibido un trasplante, pero sigue al cuidado de un equipo de especialistas.

Testimonio de Milagros (trasplantada a los 18 años en Miami)

Esta vez, me toca escribir sobre mi experiencia, sobre la experiencia de una niña con atresia de vías biliares. No puedo expresar sobre mi operación de Kasai porque solo era una recién nacida, pero puedo resumir algo de lo que a lo largo de los años me contaron. Era una bebe que nació con un problema que podría decirse desconocido en el país. Sé que, al no encontrar solución aquí, se hizo mucho para llegar hasta Denver en busca de una operación. Fui finalmente operada en el Hospital Militar. Sé que fue difícil y que muchos no estaban seguros que aquella operación me permitiera vivir. Alguna vez me contaron que fuimos tres las operadas, una niña de Tacna, otra de Trujillo y quien escribe, motivo por el que yo "era importante", decían…

La vida no era fácil, sobre todo siendo la hija de dos médicos, segunda de seis hermanos y la "niña delicada". Tuve la oportunidad de seguir viviendo y había que cuidar esa oportunidad que se me dio. Y así crecimos. Recuerdo que todo iba bien hasta los 11 años de edad, cuando tuve un episodio de lo que llamaron hemorragia gástrica. Fue entonces que los médicos se volvieron cosa de todos los días por un período de 5 años aproximadamente, donde experimentaba bajadas y subidas.

Recuerdo muy bien cuando tenía 16 años y todo empezó… Siempre oía que un día me harían un trasplante. Entonces, yo no sabía qué era eso y mucho menos que ese día llegaría, pero como algo pronosticado, mi salud empezaba a deteriorarse. A los 17 años, ir al colegio se tornó algo imposible y fue ahí que el tiempo comenzó a correr en contra. Yo era una joven y pasé por muchas pruebas, hospitales y clínicas en busca de especialistas. En 1977 mi diagnóstico era cirrosis hepática terminal. La única posibilidad era un trasplante de hígado. Las posibilidades aquí eran nulas. En el Perú, un trasplante hepático era totalmente desconocido. No habían especialistas, infraestructura y mucho menos la tecnología para hacer una de esas cirugías. Casos conocidos en el Perú, solo uno, Tania, la niña de Tacna que también fue operada de Kasai… Miedos, muchos miedos. Empezó así la travesía que me llevaría más tarde al Hospital Jackson en Miami. Éramos seis hermanos, de padres médicos. La situación en el Perú era muy difícil y mis padres no podían ver cómo su hija se estaba yendo lentamente. Pero había una posibilidad, el seguro social; recordaron que yo alguna vez fui inscrita y lo demás es otra historia… Recuerdo bien cuando me dijeron que ya nos podíamos preparar para viajar, pues había sido aceptada como paciente en la unidad de trasplante pediátrico del Hospital Jackson. Me dijeron que me operaría una eminencia médica en trasplantes en los Estados Unidos, maestro y rector de la Universidad de Medicina del Sur de Florida.

Un 30 de Noviembre subimos a un avión. Yo ya viajaba en calidad de 'emergencia". Tenía sentimientos encontrados. Quería ir y regresar bien, pero también quería quedarme porque tenía parte de mi vida en un cuarto de hospital a pesar que rezaba para que la nieta se vaya. Por eso viajé esperando volver en 6 meses y ver a esa parte de mi vida contento porque la nieta estaba bien. Dejé a mis hermanos, familia y amigos y, lo más triste aún, sin tener la seguridad de que volvería a verlos, pues era una cirugía de riesgo y la enfermedad había avanzado mucho… Pero se iba en busca de una oportunidad de seguir con vida… Recuerdo muy bien algo que se presentó como un anuncio de que todo saldría bien: Yo me llamo Milagros y mi cirujano en Miami se llama Andreas… El piloto del avión, antes de despegar, nos saludó por los parlantes y nos anunciaba que se llamaba Andreas Miracle. No estoy segura si fue coincidencia o premonición o un mensaje del cielo para decirnos que todo saldría bien.

Los procesos pre y post operatorios fueron más que difíciles, con un derrame cerebral, un cuadro de pulmonía, shock anafiláctico, coma y otras complicaciones. Después de varios meses, yo regresaba al Perú… La otra parte de mi vida que se quedó aquí ya no estaba esperándome, así que las cosas fueron más difíciles… Fue entonces que, unos años después, Dios se encargaría de recordarme que era su elegida para dar testimonio de sus milagros. En Agosto 2002 se confirma una noticia que haría temblar a la familia y tanto a los médicos de aquí como de Miami: Había un embarazo… Dios no solo decidió darme la oportunidad de vivir sino que ahora me daba la oportunidad de dar vida. Nuevamente, los miedos volvieron, con esto me convertía en la primera paciente del servicio de trasplante del Hospital Almenara en salir embarazada. ¿Cómo llevar el embarazo de una trasplantada cuando los médicos no tenían ni un año desde que iniciaron los trasplantes hepáticos en Perú? Yo era la segunda paciente trasplantada con embarazo en el Jackson de Miami. Las expectativas y preocupaciones eran grandes. El embarazo se controlaba aquí en Lima y, a la distancia, en Miami. Hoy, tengo el regalo más grande que me pudo dar Dios para demostrarme que Él me escogió para esto, que mi vida tenía una razón: Dar testimonio de vida. Mi hijo ya tiene 10 años y lleva el nombre de la otra parte de mi vida, mi abuelo.

En la actualidad tengo 34 años y llevo una vida normal. Han pasado 16 años de mi trasplante. Tengo la seguridad de que todo sucedió en el momento y lugar indicados, que cada una de las personas, médicos y enfermeras que aparecieron en el trascurso de todos estos hechos, fueron las piezas perfectas para armar el rompecabezas de mi vida y que soy el testimonio de que Dios cuidó y cuida de mí.

CAPÍTULO XVI

Algo más sobre atención de calidad

Las historias publicadas en las páginas anteriores son solo un puñado de muchos casos similares. Nuestro deseo ha sido sacudir el olvido nacional de tantas historias reales y absolutamente prevenibles, abrir las ventanas de la verdad que tanta gente ignora pero la intuyen, y sobre todo, precisar a qué calidad de la atención nos referimos. Es justo expresar nuestra gran admiración por el sublime amor y heroísmo de los padres de estas y muchas otras historias que, al sobreponerse a las dificultades, desempeñaron un rol fundamental en proteger la salud de sus inocentes retoños.

El gran culpable es el sistema de salud que se sigue en nuestro país: mediocre, fraccionado, irresponsable y, especialmente, obsoleto, atrasado en el tiempo y con frecuencia, ignorante de la modernidad.

El entrenamiento en países avanzados no es nada nuevo en Medicina. Se ha observado desde los tiempos de Avicena. Ya nos hemos referido a los viajes a Francia de nuestros antiguos profesores y, en tiempos recientes, a los Estados Unidos. La mayoría de los libros y revistas médicas contemporáneas son en inglés, idioma que es empleado en todos los países desarrollados. Lo avanzado de los programas de entrenamiento en el mundo moderno, el aprendizaje basado en incontables horas de docencia y muchas más de indesmayable estudio y gran responsabilidad en el cuidado del enfermo, determinan la tan mentada atención de calidad. Es una absurda falacia que un político se atreva a ofrecer atención de calidad sin ser un experto en explicar cómo se obtiene dicho servicio. Por lo general, un programa de entrenamiento abarca todas las materias que conciernen a una especialidad, pero es el 5-10% de los casos complicados los que demandan la solución que se obtiene gracias a una excelente atención.

En un muy reciente viaje a Dallas, tuve la oportunidad de conocer a Britt Berrett, presidente del Texas Health Presbyterian Hospital Dallas y co-autor del libro "Patients Come Second", considerado un Best Seller por el New York Times. Que los pacientes se ubiquen segundos no significa desinterés por ellos sino todo lo contrario. El estupendo libro promueve que los líderes de una institución de salud (un hospital, por ejemplo) se dediquen primero a formar equipos excepcionales de enfermeras, administradores, médicos, supervisores y aún empleados de limpieza o telefonistas, para entonces ofrecer a los pacientes la atención de calidad que se merecen. La metodología cubierta por este libro puede perfectamente aplicarse al discutir la reforma del Ejercicio Profesional.57

SECCIÓN III

A la opinión pública: reforma de la salud en el Perú 2014

CAPÍTULO XVII

INTRODUCCIÓN

Como se expresó al inicio de este libro, una verdadera Reforma de la Salud para los peruanos es aquella que examina lo que está mal, conserva lo que se hace bien y presenta en detalle los cambios imprescindibles para lograrla. El autor ha tratado este tema por un período de casi once años, siempre actualizando los indicadores de salud, pero insistiendo en los grandes y por ello difíciles cambios a seguir.

Hoy no cabe duda que cualquier reforma seria debe ser conocida por la ciudadanía para que pueda discutirla y luego asumir la necesidad de apoyarla. Desde luego, las discusiones técnicas en torno a la presentación de una reforma redundarán en beneficio de la misma, especialmente si todo ocurre antes del período de improvisación pre-electoral.

El Perú, a pesar de su crecimiento económico, continúa muy atrasado en Salud. Los indicadores están mejorando, pero se mantiene una desorganización institucional que mantiene al Sector cautivo en el siglo pasado. El Perú profundo tiene hoy más que nunca, un desesperado hambre de Salud, especialmente allá en los últimos recónditos del Ande o de la Amazonía. Si algún mendrugo asistencial les llega, es desprovisto de toda modernidad y orden, gracias a nuestra característica improvisación.

Por lo expuesto, insistimos en la imperiosa necesidad de una Reforma de la Salud que demandará profundos cambios administrativos y docentes así como un decidido reordenamiento legal, todo lo cual tiene que acompañarse de considerables desembolsos económicos. La gran valla a superar es la resistencia de aquellos que emplean su poder político y económico para perpetuar la injusta soledad del pobre, acostumbrado a recibir con cuentagotas lo que se les ofrece como "medicina de calidad para todos".

Para lograr una mejor comprensión de un tema tan complejo, lo dividiremos en siete capítulos puntuales, presentados con orden y con información absolutamente verificables. En cada capítulo se revisa la situación actual del tema, seguida de una crítica constructiva y las medidas correctivas pertinentes.

Se deja constancia de que toda propuesta es susceptible de mejorarse. Esto se consigue mediante un diálogo técnico y honesto, desprovisto de ambiciones políticas y de poder. Lo que es inaceptable es mantener un status quo atrasado en el tiempo, irresponsable y a espaldas de la comunidad.

Para que una reforma de la salud sea integral, debe incluir todas las ciencias médicas y paramédicas (Medicina, Enfermería, Obstetricia, Odontología, Tecnologías radiológica y de laboratorios, Farmacología y, en especial, a los organismos encargados de Agua y Saneamiento, que naturalmente incluye a la Ingeniería Sanitaria). Debido a la responsabilidad que le corresponde, consideramos que la profesión médica debe tomar la iniciativa para articular una reforma de salud desde su punto de vista, esperando que este documento estimule a los otros profesionales de la salud a realizar un esfuerzo similar.

A dos meses de finalizar el 2014, la opinión pública es consciente de la debilidad de nuestras instituciones y las de la salud ciertamente no son excepción. Este gobierno y una prensa adicta consideran que están haciendo una reforma de salud al promover asociaciones público privadas e inversiones cuantiosas en hospitales y centros médicos, ignorando que las instituciones las fortalecen las personas bien preparadas antes que torpes inversiones en los lugares menos indicados. Todo aquel que lea estas líneas, incluyendo sus tres secciones, encontrarán una opinión honesta y responsable. La reforma debe ser para todos los peruanos, especialmente para los que menos tienen.

CAPÍTULO XVIII

SITUACIÓN GENERAL DE LA SALUD EN EL PERÚ

En un intento por describir la situación general de la salud en el Perú, muchos autores han presentado diversos diagnósticos de nuestra realidad. Podríamos consignar aquí volúmenes de información que dejarían al lector agotado y confundido. Por ello, dejemos que algunos datos den una idea cabal de la pobre situación general de la salud en el país:

-2000: 1/3 inferior entre 191 sistemas de salud, según la Organización Mundial de la Salud.3

-2010: 40% de la población carece de seguro médico.58

-2013: 23.9% de peruanos viven en la pobreza, 4.7% son pobres extremos.59

-2014: Salud en puesto 94 entre 144 países (Global Competitiveness Index).60

-2014: 18.1% niños <5 años con desnutrición crónica, puesto 12 de 19 países latinoamericanos.61

-2014: Mortalidad infantil <5 años 18/1000 nacidos vivos, puesto 11 de 21 países latinoamericanos.61

-2014: Mortalidad materna 89/100000 nacidos vivos, puesto 13 de 21 países latinoamericanos.61

-2014: Incidencia anual de tuberculosis 29760 casos, segunda mayor incidencia en 21 países latinoamericanos.61

-2014: Población sin fuentes mejoradas de agua potable, 13%, puesto 17 de 21 países latinoamericanos.61

-2014: Población sin tratamiento de aguas servidas, 27%, puesto 15 de 21 países latinoamericanos.61

-2014: Gasto en Salud: 283 dólares americanos per cápita, puesto 14 de 21 países latinoamericanos.61

-2014: Numerosas escuelas de medicina (34), que gradúan médicos mal preparados y sin indicadores confiables de competencias; muchos no pueden conseguir puestos de trabajo y emigran.62

Como se ha visto, no son pocas las falencias que tenemos y es fundamental que el pueblo sepa lo mucho que hay que hacer.

CAPÍTULO XIX

COMPONENTES DE LA REFORMA

En nuestro país, el ciudadano común, pero especialmente el poblador rural de nuestras serranías y el que vive en la aún recóndita selva, sabe que no recibe una atención médica de calidad; inclusive, muchas veces tiene que buscarla cuando se suscita una emergencia. Por ello, reformar la salud es una frase que desde hace muchos años flota en el ambiente como "algo" deseable pero nunca realizable. La frase parece cobrar vida cuando se aproxima una elección y los políticos de turno la incluyen dentro de sus usuales falsas promesas. Entre estos períodos, las autoridades del sector y los políticos de la medicina exhiben su ignorancia en el tema. Así pasan los años y el pueblo sigue esperando.

Por otro lado, es increíble la desinformación e incoherencia de algunas propuestas, incluyendo las del presente gobierno y publicaciones periodísticas, que hablan de reforma de salud como algo que se obtiene aumentando el sueldo a personal médico y para-médico y mejorando el equipamiento de hospitales.

En las próximas páginas, le contaremos a la población sobre siete pilares en que se puede construir un plan nacional para reformar el sector salud:

1. Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.

2. Reforma de la Educación Médica.

3. Reforma del Ejercicio Profesional Médico.

4. Reforma de la Atención Primaria de la Salud.

5. Programa Nacional de Agua y Saneamiento.

6. Reforma del Aseguramiento Universal.

7. Acceso Universal a Medicamentos Genéricos de Calidad.

CAPÍTULO XX

SISTEMA NACIONAL COORDINADO Y DESCENTRALIZADO DE SALUD

Antecedentes

A partir del siglo XX la Seguridad Social demostró ser el modelo más completo y eficiente de los sistemas de salud en el mundo. El Seguro Social se inició en el Perú en 1936, 53 años después de su aparición mundial en Alemania.

El proceso para la organización de un sistema nacional de salud se inició el 28 de Julio de 1975 con un dilema en cuanto a sus instituciones: coordinarlas o integrarlas; en el primer caso, las instituciones se articularían funcionalmente; en el segundo, estarían fusionadas como un todo administrativo, financiero y técnico.

El sistema nacional coordinado de salud fue propuesto en 1976 por el Primer Congreso Médico Nacional que organizó el Colegio Médico del Perú. Este modelo apoya la existencia de la Seguridad Social, pero acepta su transición progresiva hacia el Seguro Social Universal.

En el modelo de integración, la fusión administrativa y financiera tiene por objeto el uso de los fondos intangibles del Seguro Social por todo el sistema. Si hoy hubiera una integración MINSA-EsSalud, el gasto per cápita anual del Seguro Social caería bruscamente, con el marcado y lesivo deterioro en la atención de los asegurados.

Desde 1978, en que se creó el Sistema Nacional Coordinado de Salud, han transcurrido más de tres décadas de marchas y contramarchas.63 En los albores del nuevo siglo el sistema de salud en el Perú estaba segmentado, desorganizado y era claramente centralista.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su Informe 2000, evaluó el desempeño de 191 sistemas de salud, incluyendo al del Perú. Entre los indicadores estudiados, se nos adjudicó el puesto 172 para capacidad de respuesta, 184 para equidad en la contribución financiera y 129 para el desempeño global de nuestro sistema de salud. Este pobre resultado ya nos ubicaba entre los países menos desarrollados del mundo.3 Por ello, la creación de un sistema nacional descentralizado de salud implica un enorme reto y una oportunidad muy especial.

Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud

En Agosto de 2002 se promulgó la ley 27813 que creó el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS).64,65 Este marco legal fue producto de la tesonera e informada acción de un distinguido grupo de salubristas y educadores. El sistema asignó la rectoría al Ministerio de Salud.

Sin embargo, los otros componentes del sistema (Seguro Social de Salud, municipalidades, sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales, seguros de salud del sector privado) conservaban sus autonomías y, por ende, sus propias rectorías. Los prestadores actúan sin coordinación y la participación ciudadana es débil y no bien informada. Esta situación de fragmentación favorece el centralismo, pues un proceso de descentralización en salud no se concibe sin coordinación.

La organización del sistema incluye:

Consejo Nacional de Salud (CNS)

Es el órgano de concertación y coordinación nacional del SNCDS y tiene las siguientes funciones:

-Proponer la Política Nacional de Salud y el Plan Nacional de Salud.

-Proponer las prioridades nacionales en salud, así como la adecuada administración de recursos.

-Proponer los niveles de atención de salud y complejidad de los servicios del sistema.

-Aprobar la memoria anual presentada por el Presidente del Consejo.

El CNS está formado por el Ministro de Salud (quien lo preside) y 9 miembros representantes del Ministerio de Salud, Vice-ministerio de Construcción y Saneamiento, Seguro Social de Salud, Asociación de Municipalidades del Perú, sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional, servicios de salud del sector privado, Asamblea Nacional de Rectores, Colegio Médico del Perú, trabajadores del sector y organizaciones sociales de la comunidad. Se reúne mensualmente por convocatoria presidencial o en forma extraordinaria por solicitud de un mínimo de 5 miembros. Quórum: 6 miembros. Los comités nacionales son:

1. Comité Nacional de Normas

2. Comité Nacional de Información Sectorial Coordinada

3. Comité Nacional de Financiamiento

4. Comité Nacional de Inversiones

5. Comité Nacional de Planificación Estratégica Sectorial

6. Comité Nacional de Universalización de la Seguridad Social en Salud

7. Comité Nacional de Articulación, Docencia, Atención en Salud e Investigación

8. Comité Nacional de Servicios de Salud

9. Comité Nacional de Enfermedades no Transmisibles y Trasplantes

10. Comité Nacional de Enfermedades Transmisibles

11. Comité Nacional de Medicamentos

12. Comité Nacional de Salud Ambiental

13. Comité Nacional de Emergencias y Desastres

14. Comité Nacional de Bioética

15. Comité Nacional de Derechos Humanos en Salud

16. Comité Nacional de Promoción de la Salud

17. Comité Nacional de Salud Ocupacional

18. Comité Nacional de Discapacidad

19. Comité Nacional de Salud Mental

Consejo Regional de Salud (CRS)

Perteneciente a la Región, tiene las siguientes funciones:

–Gestión integral de la salud a nivel regional.

-Impulso regional al Plan Nacional de Salud.

-Proponer las prioridades regionales de salud.

-Organización y funcionamiento de los niveles de atención.

Es presidido por la autoridad regional de salud y conformado por representantes de autoridades regionales de salud, tiene reuniones mensuales. Quórum: mitad más uno de sus miembros.

Consejo Provincial de Salud (CPS)

Tiene similares organización y funciones a los consejos regionales, pero adecuados al ámbito provincial.

Transferencia de competencias

Los servicios públicos de salud se transferirán a los gobiernos regionales y locales de manera gradual y progresiva, incluyendo recursos financieros, técnicos, materiales y humanos. La transferencia de cada servicio dependerá de la capacitación integral del personal responsable del mismo.

Las disposiciones transitorias y finales articulaban claramente la puesta en marcha del sistema, contando con la participación de los miembros y representantes de los Consejos Nacional, Regional y Provincial de Salud, bajo el natural liderazgo del Ministro de Salud.

Situación actual del SNCDS

Han pasado doce años y la ley nunca se ha echado a andar. El Consejo Nacional de Salud ha sido inefectivo en el cumplimiento de sus atribuciones de concertación, coordinación y planificación. Por ello, mientras el SNCDS no se desarrolle, no podrá alcanzar sus objetivos y por ende el progreso que el país anhela.

Los cambios ministeriales en tres sucesivos gobiernos democráticos han carecido de voluntad política y de asistencia técnica para que esta ley se convierta en el primer paso hacia la consecución de una reforma de salud integral. La ley 27813 nunca ha sido derogada y tan solo requiere implementarse.

Recientemente han surgido nuevas propuestas de integración que, creemos, son erróneas desde su concepción:

1. Del Consejo Nacional del Colegio Médico del Perú y Forosalud, que plantean la fusión de los fondos de EsSalud y del Sistema Integral de Salud (SIS), en un Seguro Público Unificado, con administración y fondo únicos y provisión integrada.

2. De la Federación Médica Peruana, que propone la fusión del MINSA, EsSalud y las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales en un sistema único de Salud. El financiamiento sería cubierto íntegramente por impuestos, lo cual es imposible por el agobiante problema de la informalidad en el Perú.

3. Del Ministerio de Salud, para integrar y conducir un "Sistema Nacional de Salud", para lo cual creó una Comisión Multisectorial de Alto Nivel, sin resultados concretos.

Con el fin de alcanzar una auténtica Reforma de la Salud en el Perú, es imprescindible concretar la organización y desarrollo del SNCDS, así como efectuar los indispensables cambios discutidos más adelante.

CAPÍTULO XXI

Reforma de la educación médica

Este tema es tan urgente que decidimos presentarlo luego de demandar la implementación de la ley 27813, en el Capítulo XX.

Antecedente importante: El Informe Flexner de 1910

Ya presentado con el detalle que se merece en la Sección Primera de este libro, el Informe Flexner revolucionó la educación médica en los Estados Unidos y sentó un claro precedente sobre cómo realizar una acreditación universitaria para las generaciones venideras. Recordemos que tuvo como modelo a la escuela médica Johns Hopkins de Baltimore y la libertad de aplicar su metodología con absoluta independencia, sin influencias gremiales y con el apoyo de instituciones tanto políticas como educativas. El servicio a la comunidad fue su norte y su prestigio.

Situación actual de la educación médica en el Perú

Como afirmaba el Flexner Report de hace un siglo, tenemos que decir también que, en los últimos 25 años, hemos asistido a una irresponsable proliferación de escuelas médicas en el país. De las siete Facultades que funcionaban en 1980, hemos comenzado el nuevo siglo con 28 de ellas, siete solo en Lima y ahora tenemos 34 escuelas, diez en la capital. Se ha calculado que para el 2014 se graduarán 3500 nuevos médicos, los cuales se sumarán al vasto número de diplomados en años recientes, muchos con deficiente preparación y sin poder colocarse dentro de la fuerza laboral. El único indicador de sus capacidades es un "examen nacional de graduación" cuyos resultados se pretende mantener en secreto pero se vocea que llegaría a un 60% de desaprobados.66 En el 2008 se publicó resultados globales de 23 escuelas: El promedio nacional fue 61.78 (12.35 sobre 20).67 Estos mediocres resultados palidecen con la exigencia de las escuelas médicas en los Estados Unidos, cuyos exámenes de graduación solo aprueban con nota de 75 (15 sobre 20), que es la condición para obtener la licencia para practicar medicina.

Ya hemos también mencionado las leyes dadas por Belaúnde en 1983 y por Fujimori en 1995 que, ignorando el más elemental estudio de fuerza laboral, permitieron la multiplicación de escuelas médicas.

El problema es tan serio que el Colegio Médico se ha pronunciado en repetidas oportunidades sobre la necesidad de corregirlo.68 Recordemos aquí que fue la Asociación de Médicos Americanos quienes contrataron a la Fundación Carnegie para que evaluara las escuelas médicas norteamericanas. Aunque ello tuvo lugar hace un siglo, hoy carecemos de un Flexner, si bien la Carnegie todavía existe y continúa su tarea de modernizar la Escuela Médica y el Residentado en los Estados Unidos.16

Naturaleza de la formación médica en el Perú

Desafortunadamente, nuestra educación médica orienta la formación de especialistas para laborar en hospitales. En cambio, materias como la Medicina Familiar y la Medicina Comunitaria, prácticamente no se enseñan tanto en pre como postgrado.

Es así como miles de graduados compiten por plazas de postgrado pero son pocos los escogidos. El voluntariado es un sistema obsoleto que mantiene ocupado al joven galeno, aplaza su búsqueda por un tiempo y no es cierto que "dispensa un servicio integral de salud". Muchos jóvenes asisten al hospital hasta que un día salen contratados, motivo de gran celebración. Más años son necesarios para lograr el ansiado nombramiento. Al cabo de todo ese tiempo, innumerables horas habrán trabajado en los atiborrados consultorios externos del hospital donde interminables colas de sufridos pacientes esperan turno. Años de práctica rutinaria habrán limitado seriamente sus aspiraciones profesionales.62

En salud, no podemos pretender medidas reformistas sin lograr primero que las universidades serias que aún tenemos recompongan drásticamente la orientación formativa de sus futuros médicos, vigilando especialmente la calidad del aprendizaje. Retomaremos este tema en el capítulo de Reforma de la Atención Primaria de Salud. Volvamos al problema de la proliferación de escuelas médicas.

Inadecuada acreditación de las escuelas de medicina

En 1999, la Asociación Peruana de Facultades de Medicina (ASPEFAM) creó el CAFME o Comisión para la acreditación de escuelas de medicina, contando con los auspicios del Ministerio de Salud, el Colegio Médico, las universidades San Marcos y Cayetano Heredia y la Academia Nacional de Medicina. Ya hemos también discutido el fracaso del CAFME como ente acreditador de nuestras escuelas médicas. Ellos se ufanaban de haber detenido la creación de nuevas escuelas, pero hoy sabemos que seis más se crearon después. Cabe ahora recordar que el Informe Flexner estableció que la evaluación educativa o acreditación solo podía tener éxito si la hacía un outsider (no médico, como se explicó). Todos los organizadores del CAFME eran médicos.

El cálculo comparativo de una escuela médica por cada dos millones de habitantes que presentamos en la Sección correspondiente a la Brecha Científica nos permite asumir que para nuestros 30 millones de peruanos, la cifra ideal de escuelas médicas sería de 15, pero si descontamos nuestro 7% de analfabetos69 la cifra de escuelas sería 14. Naturalmente, el número exacto se lograría con la necesaria re-acreditación de tales escuelas y un adecuado estudio de fuerza laboral.

La graduación de médicos en nuestros días

En años recientes, las tesis de bachiller en medicina han experimentado un alarmante deterioro en calidad, al extremo que se obtienen fraudulentamente. Algunas escuelas médicas han comenzado a experimentar con exámenes de graduación para reemplazar las tesis de bachiller. Sin embargo, el alumno es re-matriculado a cursos de preparación para tales exámenes, no faltando "derechos de matrícula" ni "derechos por examen de graduación". Estas acciones escandalosas son protegidas por la autonomía que la ley universitaria dispensa a estas escuelas.

Propuestas para la reforma de la educación médica

1) Estudio de recursos humanos

Debemos tener una idea, lo más aproximada posible, del número y distribución de médicos que necesita el país. Ya el Instituto Nacional de Recursos Humanos ha identificado la sobreproducción de estudiantes de medicina en el país y como nuestras universidades continúan incrementando la oferta ante la ausencia de estudios de fuerza laboral.

2) Re-acreditación de escuelas de medicina

Tenemos muchas escuelas médicas, ¡qué duda cabe! Necesitamos un "Flexner peruano" que lleve a cabo una re-acreditación que no tenga reparos en señalar las obvias falencias de nuestra enseñanza médica actual. El Colegio Médico tiene que tomar la iniciativa para evaluar nuevamente cada una de las facultades de medicina peruanas. El Congreso y el Ministerio de Salud pueden y deber participar. Si el gobierno habla de reformar la salud, hay que comenzar por la educación médica. De lo contrario le estarán ofreciendo al pueblo un producto ya descompuesto. Los médicos no podemos engañarnos. El Perú tiene ilustres pedagogos. El Perú puede conectarse con la Carnegie Foundation de Stanford, California u otras instancias como la Fundación Bill y Melinda Gates de Seattle y revivir la experiencia de los americanos de hace un siglo, experiencia que los llevó al envidiable progreso de hoy.

La autoridad de acreditación debe ser independiente, legalmente constituida y dirigida por pedagogos, no médicos. Una vez concluido el proceso, tenemos que crear nuestro Comité Intersectorial para la Educación Médica, que se encargue de fiscalizar las escuelas acreditadas y mantenga los altos estándares que reclama la comunidad.

3) Licenciatura médica mediante Examen Nacional de Graduación

Como se dijo, los graduados de nuestras escuelas médicas obtienen sus licencias para practicar medicina simplemente afiliándose al Colegio Médico. No hay examen de licenciatura.

Las autoridades médicas peruanas no pueden convenientemente ignorar el exitoso sistema puesto en práctica en los Estados Unidos desde 1915. Hace casi un siglo se creó el National Board of Medical Examiners (Directorio Nacional de Examinadores Médicos), una organización independiente, sin fines de lucro, que se puso al servicio de la población a través de expertas evaluaciones de los médicos y otros profesionales de la salud. El NBME fue formado por eminentes líderes en medicina, entre ellos el Surgeon General, el presidente de la AMA (American Medical Association), los decanos de las universidades de Michigan y Harvard y otros. A través de los años, el NBME ha contado con el apoyo del Congreso Norteamericano, la Asociación de Médicos Americanos, las escuelas médicas y la población. En 1992, formó el USMLE (United States Medical Licensure Examination), institución que ha desarrollado y puesto en práctica un complejo pero eficiente sistema de evaluación.

En 2008, con ocasión de la dación de la Reforma de la Salud de los Estados Unidos, los 80 miembros del NBME publicaron un documento sobre la evaluación de las competencias y prácticas de los profesionales de la salud. Aquí se reitera claramente que "la licencia para practicar medicina en los Estados Unidos no se concede al momento de la graduación. La licencia se obtiene mediante la revisión de los créditos de la escuela médica y luego de haber completado satisfactoriamente los exámenes de licenciatura del USMLE".70

En el Perú, este paso fundamental sería administrado por un Directorio Nacional de Examinadores Médicos. Esta entidad debe ser corporativa e independiente de las universidades y debe necesariamente contar con el auspicio del Congreso de la República, Ministerio de Salud, Colegio Médico y las Facultades de Medicina. Los miembros del Directorio deben ser personalidades de reconocido prestigio y solvencia moral y ajeno a las influencias de los políticos de turno.

Ya lo dijo un eminente catedrático: "Las universidades no pueden ser juez y parte".55

El examen nacional único se podría aplicar obligatoriamente a las diez promociones médicas más recientes, cuyos graduandos tendrían que pasarlos para poder practicar medicina. Los graduados de anteriores promociones podrán tomar el examen en forma opcional. Los beneficios saltarán a la vista. El público sabrá reconocer la capacidad de sus médicos tratantes.

La licenciatura médica será un indicador fundamental para el proceso de acreditación de las escuelas médicas. El exceso de desaprobados en un verdadero Examen Nacional de Graduación constituirá un instrumento de acreditación firme y veraz.

4) Abolición del servicio rural por recién graduados

Es imperativo abolir la obligación del servicio rural como requisito para emprender estudios de post grado. Nada más injusto para el joven médico, que ha invertido tantos años en su formación y que desea continuarla con más estudios, que tener que transcurrir un año de su preciosa existencia en una labor que debe ser organizada de un modo más eficiente y con profesionales bien preparados y recompensados económica y socialmente por el Estado. La reforma de la Atención Primaria de la Salud solucionará la abolición de este servicio.

5) Promoción de la investigación científica

Un aspecto muy dejado de lado por la gran mayoría de escuelas de medicina es el relacionado con la investigación científica. En algunos casos, los peruanos somos proclives a declarar mucho pero a hacer poco. Pareciera que nuestros gobiernos, tan empeñados en "luchar contra la pobreza", no se hubieran percatado de las bondades de la Investigación y Desarrollo e Innovación (I+D+i) en la creación de oportunidades en el país, en la formación de una clase media más ancha (trabajadores de alta calificación), ésa que puede mantener un país estable. En medicina, solo contamos con un puñado de investigadores que, al igual que los pioneros de la salud pública en el pasado, trabajan hoy aisladamente y con escasos recursos, tanto del Estado como de la comunidad internacional. Nuestras universidades más prestigiosas mantienen programas de investigación que requieren un decidido apoyo, especialmente para becar estudiantes en el extranjero, asegurando su retorno con incentivos, para servir al país, difundiendo su experiencia sin los obstáculos de siempre.

En consecuencia, podríamos promover en nuestro país los grados de Maestro en Ciencia (Master Science) y Doctor en Filosofía (PhD) para estimular la verdadera investigación científica en los diferentes campos de la salud. Nuestros grados de maestrías y doctorados, salvo escasas excepciones, no poseen la misma equivalencia y las instituciones certificantes lo saben. Y para los alumnos de pregrado, debemos promover la publicación de estudios clínicos y de investigación, aspectos formativos aún muy descuidados.71

6) Cambios legislativos

Naturalmente, las consideraciones aquí planteadas van a requerir sustanciales cambios en nuestro ordenamiento jurídico, para lo cual, expertos en salud y el Congreso de la República, deben lograr la derogación de las leyes que nos mantienen cautivos en la mediocridad y la obsolescencia y hacer posible los cambios con leyes modernas, transparentes y comprometidas con la comunidad. Este es un trabajo para una comisión de especialistas del más alto nivel y probidad moral. La población, como parte interesada, debe estar al tanto de los pormenores de este proceso.

Ya lo dijo el educador León Trahtemberg: "Resulta clarísimo que no hay reformas sin dolor. No se pueden producir cambios significativos sin afectar intereses de grupo, sobre todo de promotores de institutos y universidades (públicas y privadas), sin dar la pelea política, sin una fuerte inversión económica continua en el tiempo, sin una comunicación persuasiva a la población para que se convierta en la aliada de las reformas."72

CAPÍTULO XXII

Reforma del ejercicio profesional médico

Situación actual

Luego de su graduación, el médico presenta documentación para su colegiatura, que al ser aprobada lo califica para ejercer la medicina. La obtención de licencia médica en el Perú se obtiene sin examen. Si el joven médico desea seguir una especialidad, está primero obligado a trabajar durante un año en el Servicio Rural Urbano Marginal (SERUM), injusta medida ideada por un sistema obsoleto e ineficiente con el fin de suplir la ausencia de profesionales de la atención primaria, grave error que debe corregirse lo más pronto posible. Con respecto a las especialidades y postgrados, el reciente "Informe al País" de nuestro Instituto de Recursos Humanos afirma que "mientras algunos han preservado su calidad, otros han multiplicado indiscriminadamente su oferta, sin sustento docente ni auto-exigencia en calidad, con lo que se ha desvirtuado el legítimo interés en el sector por ponerse al día. Esto ocurre con muchas especializaciones, maestrías e incluso doctorados, sin respaldo".

El total de médicos colegiados al 2006 era de 39811, 25935 médicos generales (65%) y 13876 médicos especialistas (35%). En Lima laboraban 58% de los médicos generales y 69% de los médicos especialistas.73 A fines de 2011, el Colegio Médico solo registra 48 especialistas en Medicina Familiar. En el 2013 hay ya 60,000 médicos colegiados en el Perú.

Desde 1992, el Comité Nacional del Residentado Médico (CONAREME) rige la enseñanza de postgrado y está formado por 21 delegados de las universidades, hospitales, Colegio Médico y Ministerio de Salud.62

Actividad hospitalaria

Los hospitales pertenecen al Ministerio de Salud, a la Seguridad Social o a las Fuerzas Armadas y Policiales. Usualmente, desde muy temprano, los pacientes ambulatorios están acostumbrados a asistir masivamente a los consultorios externos o las salas de emergencia, presentando problemas susceptibles de ser vistos en centros de atención primaria o en postas médicas. Si una intervención quirúrgica se hace necesaria es difícil conseguir una cama de hospitalización, pero una vez ocupada, pueden pasar varios días antes de que la operación se programe, unas veces por inoperancia de los equipos y otras por desorganización administrativa. Los médicos actúan por turnos y no hay seguimiento del paciente por el mismo galeno sino por quien está de guardia. Como no hay hospitales universitarios, los alumnos de las numerosas escuelas médicas compiten por campos clínicos y sus experiencias son limitadas y esporádicas. Cuando el paciente es dado de alta la atención subsecuente es impersonal y casi siempre incompleta. Salvo honrosas excepciones el seguimiento es inexistente en nuestros hospitales. No tenemos una Institución Reguladora de los nosocomios en el Perú. Cada centro asistencial parece regularse a sí mismo.

Es cierto que muchos médicos trabajan en condiciones difíciles debido al obsoleto equipamiento de los hospitales públicos y al escaso salario que perciben. Y también es un hecho que las proezas terapéuticas ocurren pero raramente salen a la luz y no son percibidas por la comunidad en general, ni siquiera por la científica, porque no hay publicaciones médicas.62

Falta de publicaciones institucionales de resultados terapéuticos

Hay muy pocas revistas científicas médicas en el Perú. La falencia presupuestal del médico peruano le impide subscribirse a publicaciones mensuales de literatura médica. Los laboratorios farmacéuticos esforzadamente solventan o contribuyen a publicar adelgazadas ediciones trimestrales de algunas especialidades primarias, que se distribuyen gratuitamente. Típicamente, estas revistas incluyen una docena de trabajos, que palidecen por comparación, tanto en cantidad como en calidad, con los cuarenta a sesenta artículos mensuales que presentan las publicaciones médicas internacionales, cuyas subscripciones se valoran alrededor de 400 dólares anuales.

A la escasez de publicaciones locales, observamos la inexistencia de publicaciones institucionales de resultados terapéuticos, en particular, los que incluyen un seguimiento a largo plazo. Nadie sabe qué pasó con pacientes tratados en nuestros hospitales en Lima, y menos en provincias. La ausencia de publicaciones es una especie de luz verde para malas prácticas médicas o, en el mejor de los casos, nos priva de obtener indicadores de buenas prácticas.62

Párrafo aparte merece recordar lo expresado en la página 25, referente a la evaluación de los resultados de la práctica médica en los Estados Unidos, que se hizo evidente con la publicación del estudio de los hospitales de veteranos en 1998. Este progreso ha continuado durante 5 lustros y el año pasado se publicaron sendas actualizaciones de los programas del Colegio Americano de Cirujanos en adultos y hasta en niños. El grupo pediátrico incluía 29 servicios quirúrgicos, con 37141 niños operados y seguidos a largo plazo.17 ¿Tendremos algún día este tipo de controles en el Perú?

Obsoleta certificación de especialistas

Hace 20 años que el CONAREME viene promoviendo y certificando especialistas en el Perú. El sistema es obsoleto y centralista, no tiene capacidad para inducir progreso y permite que la brecha con otros países se incremente en forma exponencial. Por otro lado, impone al aspirante realizar previamente un servicio rural improductivo e inconsecuente. Ha llegado la hora de que los médicos tomen el control de sus especialidades, asumiendo liderazgo los más capaces y reputados tanto por su ciencia como por su docencia.

Mientras en el mundo moderno cada especialidad médica tiene su ente rector, el Perú no ha logrado aún este avance. La ausencia de indicadores de calidad a nivel profesional origina en la población falta de reconocimiento y desconfianza. Los certificados o diplomas obtenidos mediante la presentación de documentos son cosas del pasado. Varias figuras relevantes del quehacer médico han expresado su preocupación por la falta de control del ejercicio profesional. Es poco práctico y moderno esperar que el Conareme determine la competencia de 2,328 residentes en 77 especialidades y sub-especialidades.62

Re-certificación de especialistas

A partir de 1998 se instaló el llamado proceso de re-certificación de especialistas, que consiste en la presentación de actividades asistenciales y/o docentes y constancias de asistencia a cursos o congresos. Colegas designados por el Colegio Médico evalúan los expedientes y confieren la certificación. Pero este proceso es voluntario e incluso muchos certificados no son recogidos por los interesados.74

La re-certificación de médicos especialistas en países desarrollados es un proceso muy eficiente que tiene lugar usualmente cada cinco a diez años y requiere un exigente examen para demostrar al público la competencia de los profesionales consultados. El tema lo discutiremos más adelante.

Propuestas para la reforma del ejercicio profesional de la medicina

1) Directorio Nacional de Examinadores Médicos

Los exámenes de licenciatura médica, explicado en el capítulo anterior, constituye el primer paso a seguir. Es importante comprender que la licencia médica otorgada por este Directorio, garantiza los requisitos de competencia mínima para diagnosticar y tratar pacientes en general. Sin embargo, los avances de la medicina requieren que los profesionales adquieran una experiencia excepcional en una especialidad o sub-especialidad de la práctica médica.

2) Directorio Nacional de Especialidades Médicas

La creación de Directorios de Especialistas es una necesidad perentoria para mejorar significativamente el nivel de la atención médica en el país. Por ello creemos que cada especialidad debe tener un ente rector que promueva altos estándares en el cuidado del paciente.

Revisemos primero el Directorio de Especialidades Médicas Norteamericano (American Board of Medical Specialties).75

– Orígenes: A comienzos del siglo XX ocurrieron avances significativos en la medicina, dando lugar a la atención médica por especialidades. A pesar de ello, no existía un sistema para asegurar al público que un médico que se consideraba especialista era realmente calificado. Correspondió a las sociedades de especialistas y a las escuelas médicas la noble iniciativa de crear Directorios (Boards) para aprobar programas de entrenamiento y conferir los certificados respectivos, previo examen. El primer Directorio se creó en 1917 (Oftalmología), siguiendo los de Otorrinolaringología (1924), Obstetricia / Ginecología (1930) y Dermatología / Sifilología (1932).

– Nace el ABMS: En 1933, representantes de los cuatro Directorios pioneros, se reunieron en una conferencia médica nacional con delegados de la Asociación Americana de Hospitales, la Asociación Americana de Escuelas Médicas, la Federación Estatal de Directorios Médicos, el Consejo de Educación Médica y Hospitales de la Asociación Médica Americana, y el Directorio Nacional de Examinadores Médicos. Todos acordaron que los exámenes y certificación de los especialistas fueran llevados a cabo por los Directorios Nacionales. Al año siguiente se aprobaron la Constitución y los Estatutos. Los Directorios de Pediatría, Medicina y Cirugía se crearon en 1935, 1936 y 1937, respectivamente. El último de los 24 Boards que hoy existen fue el de Genética, en 1991.

– Funciones fundamentales: 1) Aprobar los programas de entrenamiento. 2) Certificar a los graduados de tales programas que hayan aprobado un exigente examen escrito y oral. 3) Administrar un programa de re-certificación periódica que documente el mantenimiento de expertas capacidades profesionales.

En el Perú, la creación de un Directorio Nacional de Especialistas Médicos debería contar con el apoyo del Ministerio de Salud, el Colegio Médico, la Asociación de Escuelas de Medicina y las diversas Academias y Asociaciones Profesionales. Consideramos que los primeros Directorios pueden corresponder a las cuatro especialidades básicas (Medicina, Cirugía, Pediatría y Ginecología-Obstetricia), si bien el orden de aparición puede ser diferente, como ocurrió en los Estados Unidos.

La posesión de un certificado de especialista tendrá un valor fundamental para calificar en concursos de plazas asistenciales y docentes. Cada postulante tendrá tres oportunidades anuales para aprobar el examen. Tres sucesivas desaprobaciones demandarán un año adicional de entrenamiento en un programa aprobado por el Directorio antes de acceder a un nuevo examen.

Finalmente, es preciso aclarar que la certificación de especialistas médicos en los Estados Unidos es un proceso voluntario y así es presentado en este trabajo. Claro está, alrededor de 750,000 médicos norteamericanos ya han recibido tales Certificaciones en 145 especialidades y sub-especialidades. La inmensa mayoría de médicos en el país del norte no se imagina practicar medicina sin poseer su correspondiente certificado. La población sabe perfectamente el significado y validez de un certificado de especialista. El autor está convencido que otro tanto hará la población peruana.75

3) Recertificación de especialistas

La re-certificación de los médicos especialistas peruanos debe obtenerse mediante la aprobación del examen de especialidad correspondiente, como se hace en otros países.

En los Estados Unidos, los cirujanos re-certifican cada 10 años, los pediatras cada siete, etc. Todo está comprendido dentro de un Programa de Mantenimiento de la Certificación, que incluye seis competencias que los especialistas deben mantener durante toda su carrera profesional, a saber: 1. Profesionalismo. 2. Cuidado del paciente y capacidades técnicas. 3. Conocimiento médico al día. 4. Evaluación y mejoría de la práctica médica. 5. Habilidades interpersonales y comunicativas. 6. Prácticas basadas en sistemas de salud.75

Los certificados obtenidos serán los indicadores de la competencia del especialista ante sus pacientes, las aseguradoras y los centros médicos donde obtienen privilegios profesionales.

4) Directorios que necesita el Perú con urgencia

Consideramos que ellos son los de Salud Pública y Medicina Familiar,73 a fin de lograr el impulso moderno que, con el indispensable apoyo gubernamental y regional, permita llevar la salud a los pueblos olvidados del Perú. En tanto no existan programas aprobados con graduados, podrán acceder a examen aquellos postulantes que presenten al nuevo Directorio documentación de entrenamiento y experiencia en la especialidad. El Directorio de Medicina Familiar asumirá la responsabilidad de vigilar el establecimiento, progreso, entrenamiento y certificación de la Medicina Comunitaria en el país, mientras ésta se organice.

5) Investigación clínica en hospitales

Es imprescindible estimular la investigación clínica en nuestros hospitales, para fomentar la revisión bibliográfica de la literatura médica, actualizar constantemente el conocimiento de los avances en medicina y porque es la única forma de evaluar críticamente los cuidados de salud.

Las autoridades sanitarias y universitarias del país tienen que asumir el liderazgo de promover publicaciones institucionales de resultados terapéuticos, los que, manejados con ponderación y discreción, se convertirán en herramientas evaluadoras de insospechados alcances. Solo así podremos desarrollar escalas de valores conmensurables con la capacidad profesional de los trabajadores de la salud. Los Directorios de Especialistas se convertirán en los entes responsables de limitar actividades inexpertas y sin control y los indicadores del progreso resultante impactarán muy favorablemente en la comunidad.62

6) Reajustes salariales

Así como la implementación de reformas en el ejercicio profesional de la medicina introduce exigencias puntuales a los médicos, es justo rescatar para ellos los aumentos salariales que tan noble profesión exige. El médico no es culpable de las deficiencias del sistema que queremos reformar. Si tenemos éxito, el médico gozará de un merecido prestigio y se dedicará a servir a la comunidad con renovado optimismo y devoción.

7) Creación del Comité Interdisciplinario de Acreditación de Hospitales

No es posible que nuestra actividad hospitalaria carezca de una institución reguladora. Hace poco, el gobierno encargó a la Contraloría General de la República realizar visitas a tres nosocomios para "verificar la calidad de los servicios".76

En los Estados Unidos, el trabajo pionero de Ernest Codman originó el primer estándar para hospitales en 1919. Codman fue un ortopedista graduado en Harvard y operaba en el Massachussets General Hospital. A pesar de considerable resistencia, logró aplicar su Teoría de Resultados Finales para iniciar la reforma hospitalaria. El sostenía que cada hospital debiera seguir a cada paciente durante un tiempo suficiente como para establecer si el tratamiento fue exitoso o no.

El Programa de Estandarización de Hospitales del Colegio de Médicos Americanos, que seguía los postulados de Codman, dio origen en 1951 al Joint Commission on Accreditation of Hospitals (Comisión Mixta para Acreditación de Hospitales), bajo el auspicio de la Asociación Americana de Hospitales, la Asociación Médica Americana y la Asociación Médica Canadiense.

En la actualidad, el Joint Commission funciona en la mayoría de los Estados de la Unión y está liderado por once ejecutivos con amplia experiencia en salud pública, manejo financiero, calidad de atención médica, seguridad del paciente, resultados basados en evidencias e informática. La mayoría ocupan cátedra en importantes universidades. La organización realiza inspecciones cada tres años y el autor ha sido testigo durante 30 años de la diligencia de los hospitales americanos en preparación a tales visitas.76

En el Perú, El Comité Interdisciplinario de Acreditación de Hospitales debe organizarse con el concurso del Colegio Médico, el Ministerio de Salud, el Instituto Peruano de la Seguridad Social, los hospitales de la FFAA, la Asociación Peruana de Hospitales (fundada el 2007), la Asociación Peruana de Directores de Hospitales e Institutos (fundada el 2004), la Federación Peruana de Administradores de Salud y otras instituciones afines.

Nuestro país ciertamente cuenta con destacados profesionales como los que integran el Joint Commission norteamericano.

8) Reforzar la "primera línea de atención " en hospitales y clínicas

De acuerdo con la reciente publicación que argumentaba que "los pacientes vienen en segundo lugar", es sumamente importante que los líderes de una institución de salud, ya sean hospitales o centros de salud, se dediquen primero a formar equipos excepcionales de enfermeras, administradores, médicos, supervisores y aún empleados de limpieza o telefonistas, para lograr ofrecer a los pacientes la atención de calidad que se merecen. La metodología descrita en este libro es absolutamente aplicable en nuestro país.57

Es harto conocido el maltrato de pacientes por trabajadores de salud de todo rango en el país. Este es un tema que nos podría ocupar otro libro. Sin embargo, no puede ignorarse si queremos discutir realísticamente sobre reforma de salud en el Perú. Y el libro ya está escrito para resolver el problema, según presentamos en el párrafo anterior. Por cierto, necesitamos también una Educación Cívica que no tiene que ser imposible de alcanzar.

CAPÍTULO XXIII

Reforma de la atención primaria de la salud

Situación actual

La atención al primer nivel de la salud es hoy un clamor no solo de los profesionales médicos sino también de los responsables políticos. Como informa la Organización Mundial de la Salud, los sistemas de salud no están funcionando todo lo bien que podrían y deberían. La gente está cada vez más descontenta ante la incapacidad de los servicios de salud para proporcionar un nivel de cobertura y de calidad que satisfaga la demanda.77

Los países ricos exhiben una excesiva especialización en tanto que los países pobres tienen programas impulsados por donantes y centrados frecuentemente en una sola enfermedad.78

En el Perú, el proceso de descentralización iniciado hace algunos años avanza lentamente. La reciente bonanza económica ha logrado dotar a las regiones de importante capital de inversión, pero solo un 30% de ese capital se ha logrado plasmar en obras debido a dificultades gerenciales. No es de extrañar que la salud no llegue al Ande o a la Selva. Lima congrega a 69% de los médicos especialistas peruanos, la mayoría entrenados para trabajar en un hospital.

Se ha estimado que el 80-90% de los cuidados de salud se prestan en el nivel comunitario, donde los centros de atención primaria constituyen la espina dorsal del sistema.79