Reforma de la Salud en el Perú – 2014 (página 2)

-Se ofrecen una variedad de planes, unos 50.

-Entre Octubre 2013 y Marzo 2014 se realizarán mercados de seguros médicos.

Se espera que la sociedad pueda encontrar soluciones a un problema social que es parte de su extraordinario crecimiento.

En el siguiente capítulo, revisaremos los avances de la Medicina Comunitaria en los Estados Unidos.

CAPÍTULO VI

Medicina comunitaria en los Estados Unidos

La desolación causada por enfermedades crónicas y agudas afecta con frecuencia a las poblaciones económicamente vulnerables, aquellas que presentan desigualdades en salud.

Para que la sociedad controle mejor su gasto en salud y mejore la salud y calidad de vida de los miembros más indefensos, debemos entender mejor causa y prevención de la enfermedad.

La Medicina Comunitaria existe en la intersección de la Medicina Clínica, la Salud Pública y la Sociología. Esta última contribuye a formar la Organización Comunitaria, sin la cual las dos primeras no pueden crear salud. La salud, pues, es interpretada como un resultado social gracias a la combinación de la ciencia clínica, la responsabilidad colectiva y una acción social informada.

Es importante el rol de la Medicina Familiar, que interpreta la enfermedad como un todo biológico, psicológico y social. Esta especialidad está históricamente relacionada con la reforma social.

Hace tres décadas Kurt Deutschle desarrolló un modelo para mejorar la salud de la comunidad. El modelo consiste en una escuela médica con tres tipos de profesores: ciencias básicas (estudios avanzados de la enfermedad), investigación clínica (tratamiento de individuos) y medicina comunitaria (integrar estos conocimientos a la población). Esto llevaría a liderazgos para promover la salud, basada en la comunidad.25

Los conceptos arriba descritos pertenecen al Profesor Mark DeHaven, PhD, quien ha venido sosteniendo la importancia de la Medicina Comunitaria como ciencia aplicable en un país tan avanzado en salud como los Estados Unidos. Por muchos años ha sido miembro de la Facultad de la Universidad de Texas en Dallas, habiendo desarrollado programas piloto en México. En 2007 visitó Perú y dictó conferencias. En la actualidad es profesor de Public Health Sciences en la Universidad de North Carolina, Charlotte.

Enterado de nuestros esfuerzos por difundir la Medicina Comunitaria en el Perú, nos ofreció su valioso concurso para desarrollar programas pilotos en nuestras comunidades más alejadas.

CAPÍTULO VII

La salud en el Perú y el desarrollo de la brecha científica

Apuntes históricos: Primera mitad del siglo XX

Luego de la guerra con Chile, el Perú se recuperaba lentamente en lo social y lo político. El período 1900-1930 corresponde a una sucesión de gobiernos civiles dedicados a la re-organización de la administración pública en un país con 3 millones de habitantes y donde la salubridad aún estaba por establecerse. La educación médica contaba con una reorganizada Facultad de Medicina con solo 165 alumnos hacia 1902.26 Por esta época destaca la labor de Ernesto Odriozola Benavides. Graduado en la Facultad de Medicina en 1883, viajó al año siguiente a Francia a seguir estudios de postgrado hasta 1888, en que se graduó como doctor en la Universidad de la Sorbona, en París y en junio de ese año regresó a la patria, iniciando una brillante y muy reconocida carrera docente en la facultad, llegando incluso al decanato, al igual que su padre lo había logrado años antes. Los cuatro años de entrenamiento en el exterior del doctor Odriozola es uno de los períodos más extensos que los médicos peruanos alcanzaban por esos tiempos. Al igual que lo experimentado por médicos norteamericanos de la época, estos aprendizajes en países desarrollados brindaban exponenciales retornos a las medicinas nativas. El doctor Odriozola regresó al Perú para brindar con cariño, abnegación y eficiencia todo el conocimiento y experiencia obtenidos por la maravillosa oportunidad de salir. Nunca fue mezquino en compartir su ciencia y sus alumnos y colegas han dado fe de tales virtudes en incontables oportunidades. Su actividad científica y profesional lo llevó a publicar 250 trabajos especializados, uno de sus más famosos aquel sobre "La maladie de Carrión".27

La Unión Médica Franco-Peruana se crea el 23 de enero de 1945, por un grupo de médicos peruanos que se habían educado en Francia en la década anterior, antes de que se desatase la Segunda Guerra Mundial. Ellos se denominaban miembros de "la segunda hornada" pues la "primera" consistió en otro grupo de peruanos que viajaron a Francia desde 1856 –cuando Cayetano Heredia asumió el Decanato y envió a sus mejores alumnos, Bambarén, Ulloa, Macedo y Rosas– hasta años más tarde en que viajaron Odriozola, Escomel, Villarán y Monge. Todos los nombrados y otros más regresaron al Perú para contribuir al progreso de la educación médica y para establecer prácticas profesionales modernas y exitosas.28

Por otro lado, la influencia de la joven pero pujante medicina norteamericana se comenzó a sentir luego de la Primera Guerra Mundial. En la década de los años 20 se producen las primeras visitas de médicos peruanos a los Estados Unidos mediante becas otorgadas por las Fundaciones Rockefeller y Kellog.26 Sin embargo, cabe destacar que el Dr. Alberto Hurtado, luego de recibirse bachiller en ciencias naturales por la UNMSM en 1920, logró sus estudios de medicina en la prestigiosa Universidad de Harvard de Boston, Massachussets entre 1920 y 1924. Siguió luego un año de residentado de medicina en el Boston City Hospital y al año siguiente volvió al Perú. Interesado en la medicina de altura, se desempeñó como Fellow de la Fundación Rockefeller en el laboratorio de respiración y circulación y fue instructor de medicina en el Strong Memorial Hospital de la Universidad de Rochester, Nueva York, entre 1931 y 1934. Su ilustre carrera es harto conocida, así como su prolífica labor docente y científica; su decanato en la UNMSM fue interrumpido por los sucesos de 1961, cuando pasó como decano de la recién fundada Universidad Cayetano Heredia.29

Hacia 1919, trabajaban en el país unos 545 médicos. 35% de ellos tenían menos de 10 años de egresados de la Facultad, que tenía inscritos unos 330 alumnos. Desafortunadamente, con la crónica problemática socio-económica de una república joven como la nuestra, un manifiesto de reforma universitaria en Córdoba, Argentina, prendió en nuestra juventud idealista, testigo de las desigualdades sociales de la época y el elitismo de algunos médicos prominentes y pretendieron actuar "en bienestar de la población peruana", proponiendo reformar las viejas estructuras y participar activamente en el gobierno de la universidad.26

Mientras en los Estados Unidos, prominentes médicos motivados por mejorar los niveles de atención a la colectividad, decidieron crear los directorios de especialistas para obtener indicadores específicos de excelencia profesional, en el Perú se tomó el camino de la organización gremial y la gestión estudiantil para compartir el cogobierno de la única escuela de medicina. Por otro lado, la inestabilidad política peruana de la segunda y tercera décadas del siglo XX entorpeció el progreso médico, a pesar de contar con eminentes profesionales y educadores que lograron crear las Oficinas Departamentales de Salubridad (1922), el Instituto Nacional del Niño (1925) y el Ministerio de Salud Pública, Trabajo y Previsión Social (1935).31

Es preciso mencionar aquí el rol de la medicina preventiva para destacar sus avances y el digno ejemplo dispensado por sus exponentes en el siglo pasado. Las sucesivas pestes que el país tuvo que soportar originaron la creación en 1903 de la Dirección de Salubridad en el Ministerio de Fomento. Ya en mayo de 1916 se había establecido la cátedra de clínica de las enfermedades infecciosas, tropicales y parasitarias y en 1919, la comisión de la fiebre amarilla de la Fundación Rockefeller vino al Perú a estudiar la enfermedad. Se pasó, pues, de la era bacteriológica a la de la salud pública. Para ello, el gobierno contrató médicos e ingenieros sanitarios estadounidenses, los cuales empezaron a trabajar en la Dirección de Salubridad, poniéndose en práctica nuevas normas y técnicas de salubridad y saneamiento básico. Por ese tiempo, el gobierno había decretado la pérdida de la autonomía municipal, la transferencia de las rentas de los predios urbanos al gobierno nacional y la designación a dedo de los miembros de las municipalidades por el poder ejecutivo, en vez de su elección popular. En vista de la situación, el gobierno se vio en la necesidad de recurrir a la cooperación internacional para llevar a cabo el saneamiento de la población. Se instalaron agua potable y alcantarillado en las 23 ciudades más importantes del país y se creó la Superintendencia del Servicio de agua potable en Lima. Pero, además, en ese mismo año de 1919, el Dr. Henry Hanson, miembro de la División de Salubridad Internacional de la Fundación Rockefeller, fue nombrado como director de salubridad pública en el Perú y a los dos años, fue reemplazado por otro médico norteamericano, el doctor William D. Brighton, consejero técnico de la Fundación en el Perú. En 1922, dicha fundación financió el 50% del costo de la campaña contra la fiebre amarilla que asolaba especialmente a Paita. El médico psiquiatra Sebastián Lorente reemplazó al Dr. Brighton hasta 1930. Durante toda esa época, la Fundación Rockefeller tuvo una efectiva labor contra las epidemias de viruela, peste y fiebre amarilla, destacando la figura de nuestro distinguido epidemiólogo Dr. Enrique Villalobos. Igualmente, se trató de proyectar los servicios de salud a todo el país con la creación de las oficinas sanitarias departamentales. Asimismo, es importante destacar la creación en 1927 del Instituto de Medicina Social de la facultad de medicina de la UNMSM, bajo la dirección del Dr. Carlos Enrique Paz Soldán, prolífico orador y maestro universitario y un verdadero propulsor de la salud pública peruana, quien años después dio origen al curso de ingeniería sanitaria, que luego se convirtió en la Facultad de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente de la Escuela de Ingeniería.

En 1935 se estableció el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Trabajaba allí un joven médico que, con la ayuda de la Fundación Rockefeller, pasó a organizar el servicio sanitario departamental de Ica, el cual se convirtió en un servicio de salud moderno, con un programa bien concebido, teniendo presente las necesidades y características de la población beneficiaria y contando con un personal bien entrenado y supervisado, con mística de servicio y trabajo a tiempo completo. En 1947, el Dr. Alfredo Lynch Cordero regresó al Ministerio como director de los servicios técnicos normativos, estableciendo la especialización en salud pública de los funcionarios del ministerio y logrando el mejor aprovechamiento de la cooperación técnica internacional, lo que favoreció la intensificación de acciones prioritarias de salud, como el control de las enfermedades transmisibles, la salud materno-infantil, el saneamiento ambiental y la educación de la comunidad. En 1960, Lynch pasó a ser Director General de Salud, cargo equivalente a vice-ministro, que le permitió continuar prodigando importantes contribuciones al país, entre ellas el programa de saneamiento rural, con la contribución del Banco Interamericano de Desarrollo. Asimismo, creó el Servicio Fluvial del Amazonas, dotó de agua potable y sistemas de letrinización a numerosas comunidades del agro y contribuyó a formar la escuela de salud pública, de nivel superior universitario, alma mater de destacados sanitaristas nacionales.30

Como se aprecia, la medicina norteamericana facilitó oportunidades a médicos peruanos en salud pública y éstos, se convirtieron en pioneros y maestros, realizando importantes avances a pesar de los escollos tradicionales, políticos y socio-económicos. La ideología flexeriana funcionó donde y cuando debía funcionar. Tal vez solo tendría que ser rescatada para tratar la problemática que nuestras escuelas médicas han incurrido recientemente y que nuestro recuento histórico pronto tocará.

Retomemos la historia de la educación médica en el Perú que dejamos en los convulsionados años de la década del 30. Los gobiernos se constituían por caudillos improvisados e inmaduros para gobernar un país, plagados de apetitos insaciables de poder, mientras que la juventud estudiantil se ocupaba de las reivindicaciones sociales y empezaban a abrazar organizaciones políticas de corte fascista, culpando de todo a los "opresores imperialistas". ¡Cómo no se iba a entorpecer el progreso científico en medio del caos!

El doctor Constantino Carvallo, Ministro de Salud en 1946, al discutir sobre el número de médicos que necesitaba el Perú, afirmaba que se requería un médico por cada 1,000 habitantes, es decir, un total de 7,000 médicos, en lugar de los 1,500 que teníamos. Pero, además, tuvo la visión de promover la creación de escuelas de medicina en provincias, con el fin de capacitar los médicos que el país necesitaba, los médicos sanitarios. Esta idea es, sin embargo, debatible, toda vez que ya Paz Soldán había contribuido a la aparición de la Ingeniería Sanitaria en el país. Poco se hablaba en esos tiempos del rol fundamental de los recursos humanos paramédicos, tales como las enfermeras y auxiliares, obstetrices y otros técnicos (radiológicos, de laboratorio), sin cuyo valioso concurso no se concibe una adecuada política de salud. Al menos se podía apreciar los avances de la medicina preventiva, comentados líneas arriba.32

Mientras tanto, se sucedían gobiernos civiles y militares, se daban leyes que reemplazaban a las anteriores y se ingresa a la seguridad social, mediante el Seguro Obrero (1936) y el del Empleado (1948). El auge que cobró la materia prima para la reconstrucción de Europa luego de la Segunda Guerra Mundial, permitió al gobierno la modernización de los vetustos hospitales del país y un considerable aumento del número de camas. Asimismo, se crearon nuevos centros de salud y puestos sanitarios, con los que se incrementaron notablemente los puestos de trabajo para el sector público. En 1945, 1400 médicos egresados de la única Facultad de Medicina comienzan a ser insuficientes para las necesidades del país.33

Resurgimiento de estudios de post grado en el exterior.

Recién a principios de la década del 50, Lima asiste a la celebración de congresos nacionales y extranjeros, donde se discutía la necesidad de incluir la medicina preventiva y la medicina social en el currículo de la Facultad de Medicina, pero desafortunadamente ello nunca se llevó a cabo en forma satisfactoria. Marchas y contramarchas, representadas por la dación y la abolición de la ley universitaria, impidieron el progreso y la brecha comenzó a crecer. Sin embargo, a pesar de la crisis, médicos peruanos salían a entrenarse al exterior, principalmente en los Estados Unidos, haciendo uso de becas internacionales y regresando luego a ocupar posiciones en la cátedra.

En la década del 60, las becas escasearon pero ya en 1956 se había creado el ECFMG (Educational Council for Foreign Medical Graduates o Concejo Educacional para Graduados Médicos Extranjeros), por el cual, previo exigente examen de conocimientos médicos y del idioma inglés, los Estados Unidos regularizaron el entrenamiento de postgrado para médicos educados en el extranjero. En Lima, estos exámenes se tomaban anualmente en el local del Instituto Cultural Peruano-Norteamericano. Los aprobados, enviaban solicitudes a hospitales americanos, para ocupar plazas de internado, al final del cual podían intentar el ingreso a una de las varias residencias médicas. Los médicos así contratados, recibían un estipendio para su manutención y vivienda durante estadías que frecuentemente se prolongaban por 3 a 7 años.34-35 Como esta situación los autorizaba a tomar el examen de licenciatura, la mayoría que lo aprobaba optaba por quedarse a vivir en el país del norte. Naturalmente, todos ellos se sometían exitosamente a los exámenes de los directorios de especialistas, debido a la excelente preparación académica recibida. Con todo, unos pocos -el autor incluido- decidimos volver a la patria, asumiendo experiencias como la relatada en la Introducción.

El fenómeno de la proliferación universitaria

La migración masiva del campo a la ciudad en la década del 50 fue un fenómeno social, político y económico que determinó cambios profundos en el Perú. La masa estudiantil demandaba mejores oportunidades y luchaban por ganar un sitio en la universidad. El gobierno una vez más intenta una reforma universitaria y pasa una ley en abril de 1960, que propició la creación indiscriminada de instituciones universitarias. Las 9 universidades que funcionaban en 1958 pasaron a sumar 34 una década después. El número de alumnos universitarios creció de 30,102 en 1960 a 107,228 en 1970. En cuanto a escuelas de medicina, en 1958 se crearon las de Trujillo y Arequipa y en 1961, la de Ica. Ese año, la Facultad de San Fernando entró en crisis cuando un grueso número de docentes renunció como respuesta al advenimiento del tercio estudiantil y "otras conquistas". La división dio lugar al nacimiento de la Universidad Cayetano Heredia. Con la creación de la de Cajamarca (1963) y la "Federico Villarreal" en Lima (1966), se completaban siete escuelas médicas en el país.31

En 1964 se constituyó la Asociación Peruana de Facultades de Medicina (ASPEFAM), institución que actuaba como un organismo asesor y coordinador con el Ministerio de Salud. Sus miembros incluían a los decanos de las escuelas médicas y al director de la Escuela de Salud Pública. El Dr. Alberto Guzmán Barrón fue su primer presidente. Una de sus actividades consistió en elaborar requerimientos mínimos para el establecimiento de escuelas de medicina. La calidad de la formación médica se convirtió en una nueva preocupación para el Ministerio de Salud que, hasta entonces, solo se había interesado en promover más médicos y su mejor distribución en el país. El Dr. Jorge Campos Rey de Castro, en 1967, hizo un llamado a reorientar la enseñanza médica hacia una medicina integral, con el fin de promover el desarrollo de la comunidad.31

Nueva dictadura y la aparición de crisis institucionales.

El 3 de octubre de 1968, las fuerzas armadas lideradas por el general Juan Velasco, derrocaron al presidente constitucional Fernando Belaúnde e iniciaron uno de los gobiernos más nefastos en la historia del Perú. La dictadura continuó a pesar del reemplazo de Velasco por el general Morales en 1975 y duró hasta 1980, cuando Belaúnde asumió su segundo gobierno democrático. Sería inútil estudiar los fallidos intentos de la dictadura por mejorar la educación médica pero el balance negativo, especialmente económico, significó ahondar la pobreza y retroceder lastimosamente como nación. Desde luego, el presupuesto de salud disminuyó ostensiblemente y la educación médica se manejó con buenas intenciones pero en medio de improvisaciones y mediocridad. La infraestructura física hospitalaria decreció notablemente, los médicos continuaban mal pagados y había una gran concentración de estudiantes de medicina en la capital. Esto dio lugar a ordenar en 1972 que jóvenes estudiantes fueran a hacer un servicio civil a provincias antes de poder graduarse, es decir se inventó la función de "recursos humanos no convencionales". Este abuso se modificó en 1982 con el llamado SERUMS (Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud), ahora para médicos graduados, condición previa para que el joven pueda optar por un entrenamiento de postgrado. Todo esto ocurría a pesar del esfuerzo pionero y admirable de los médicos especialistas en salud pública.

La disfuncional proliferación de escuelas de medicina.

La segunda mitad del siglo XX es testigo de numerosos intentos o discusiones tendientes a mejorar la atención de la salud, ya no solo en el plano reparativo o asistencial, sino también en lo concerniente a la salud pública o preventiva. El crecimiento de la oferta educativa ahora se extendía a varios centros en otras ciudades del país. Las instituciones responsables por la educación médica no se preocuparon en apreciar o difundir los eventos que explicaban el progreso científico y organizativo de la medicina en otras latitudes. Por ello es que los médicos nos graduábamos con la presentación de una tesis de grado, sin examen nacional. El examen de licenciatura médica no era conveniente difundir. La falaz argumentación de que la realidad nacional no se condice con otros países es la eterna excusa para mantener un status quo obsoleto, mediocre y pusilánime. El argumento es engañoso porque es verdad que nuestra realidad es subdesarrollada, pero el mundo globalizado está lleno de buenos ejemplos para optar por el progreso. Los peruanos no se merecían nada menos. La licencia aún se obtiene, como antaño, previo registro en el Colegio Médico. Los graduados ingresaban a un hospital para sus labores asistenciales y su experiencia se enriquecía si accedían a servicios liderados por los mejores médicos. El día se completaba con horas vespertinas en la consulta privada.

La operación de siete facultades de medicina al final de 1980, disminuyó, en general, el nivel de exigencia académica y agravó un problema ya existente: la escasez de profesores calificados para satisfacer los requerimientos de una educación médica de calidad. El número de matriculados en escuelas de medicina casi se había triplicado en los últimos 12 años: de 3,500 alumnos en 1968 a 10,228 en 1980. Ese año se titularon 836 nuevos médicos.31

Sin embargo, en la década del 80 se crean 7 nuevas escuelas médicas y 10 más en la década del 90, llegando a 28 las que funcionaban hacia el final del siglo.

En 1997 las facultades de medicina totalizaban 14,711 alumnos. Ese año se colegiaron 1,401 nuevos médicos, 20% provenientes de una universidad pública y 15% de una particular, ambas en Lima. Hacia 1998 existían 30,529 médicos colegiados, lo que arrojaba la cifra de un médico por cada 813 habitantes en todo el país. Es increíble que existan opiniones complacientes acerca de esta relación, pues todos saben que 2/3 de los médicos practican en Lima y Callao (25 médicos/10000 habitantes) y la distribución de galenos por el resto del país es completamente irregular (por ejemplo, 2 médicos/10000 habitantes en el Departamento de San Martín). ¿De qué vale sobre-producir médicos para la capital si el abandono de las provincias alejadas del país no favorece el establecimiento de profesionales en esas regiones? Es claro que las autoridades eludieron sus responsabilidades o ellas les quedaron demasiado grandes por desinformación o improvisación.

Revisemos primero el sustento legal existente que jugó un rol importante en la creación de las numerosas escuelas de medicina:

• a) Ley 23733, promulgada por el presidente constitucional Fernando Belaúnde en 1983, que otorga a las universidades autonomía académica, económica y administrativa, por lo que podían crear facultades de acuerdo a sus características y necesidades. ¿Por qué las autoridades universitarias permitieron la creación de nuevas facultades de medicina? La historia no tiene aún una clara respuesta. Ciertamente no puede haberse debido a la existencia de estudios de fuerza laboral, pues hasta hoy no han aparecido. Siete a ocho escuelas se originaron con esta ley.

• b) Ley 26439, promulgada por el gobierno autocrático de Alberto Fujimori en 1995, por el cual se formó el CONAFU (Consejo Nacional para la Autorización de Funcionamiento de Universidades), institución con poderes típicos de un país subdesarrollado, "creado por ley como modalidad para las universidades privadas, que inició la hasta ahora ininterrumpida creación de instituciones carentes de lo elemental", según expuesto por un eminente ex rector universitario.36

Hace un siglo, concluía Flexner: "En los últimos veinte y cinco años ha habido una enorme sobre-producción de practicantes médicos mal educados y pobremente entrenados. Esto ha ocurrido sin tomar en cuenta la salud o los intereses del público. La sobre-producción de hombres pobremente preparados es principalmente debido a la existencia de un gran número de escuelas comerciales, sostenidas en muchos casos por métodos propagandísticos, por los que una masa de jóvenes mal preparados son rescatados de ocupaciones industriales para estudiar medicina."

La ausencia de estudios de fuerza laboral.

Mucho se ha escrito acerca de esta irresponsable proliferación de escuelas de medicina en el país, pero la razón principal, sin lugar a dudas, ha sido la ausencia de estudios de recursos humanos, lo cual nos invita a discutir este punto.

El doctor Pedro Brito y colaboradores, especialistas del Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la Organización Panamericana de Salud, publicaron en el 2002 un exhaustivo estudio sobre la planificación de los recursos humanos y reformas del sector salud, reconociendo su escasa vigencia en América Latina en la década precedente y afirmando que "es la hora de un cambio radical en los modelos y prácticas de la gestión de recursos humanos para el tiempo que asegure objetivos de calidad, productividad y objetividad de la atención y asegure también buenas condiciones y trabajos decentes". En el documento se afirma el escaso interés por recursos humanos dentro de propuestas de reformas de salud. Por varios años, el estado se abstuvo de intervenir estratégicamente en el tema de los recursos humanos. Tradicionalmente, la planificación de recursos humanos ha sido entendida como lograr un balance entre oferta y demanda de personal en los sistemas de salud. El proceso actual implica un momento analítico, seguido por otro de formulación e implementación de un plan de acción que continúa con la evaluación y monitoreo de los cambios en el entorno educacional y laboral, para realizar los ajustes que fueran necesarios.

Entre los obstáculos para lograr la planificación de la fuerza laboral, tenemos a:

• 1. Los políticos, que no quieren perder el rédito de abrir escuelas médicas, sin pensar en las necesidades, calidad ni situación de los mercados de trabajo.

• 2. La sociedad, que no quiere perder oportunidades de educarse en carreras privilegiadas.

• 3. Las autoridades universitarias, que se resisten a la disminución de la matrícula por riesgo a su supervivencia, a pesar de no tener condiciones adecuadas para la formación masiva.

Se puede afirmar que en los últimos años muy pocos (o ninguno) de los países de América Latina han emprendido un proceso de planificación de sus recursos humanos, a pesar que los procesos generados de reforma de la salud animaban o exigían un esfuerzo de ese tipo.

Según el Departamento de Salud del Reino Unido, la planificación de recursos humanos asegura que haya suficiente personal disponible con las competencias adecuadas para entregar una atención de salud de buena calidad a la población; esto implica su participación en educación médica, tanto pre como postgrado, afirmando que "si es menos de lo que hay, se crea, o si no, se disminuye".37

En el Perú, el Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos se creó el año 2004, con la cooperación técnica de la Organización Panamericana de Salud. En una reciente publicación, el Instituto denuncia que la demanda de servicios de salud ha sido excesivamente cubierta por la actual oferta educativa de salud. Empero, al haber aumentado la demanda educativa de jóvenes que desean seguir estudios de medicina, las universidades han incrementado el número de vacantes, con la consiguiente explosión de graduados que no pueden acceder a puestos de trabajo, convirtiéndose entonces en los llamados "egresados emigrantes", como elocuentemente demostró el reporte de la Dirección de Migraciones del Ministerio del Interior que, en la década 1994-2004, registró un promedio anual de 1,251 médicos peruanos emigrantes definitivos. La brecha, pues, siguió en aumento.

Con respecto a las especialidades y postgrados, la publicación del Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos, afirma que "mientras algunas han preservado su calidad, otras han multiplicado indiscriminadamente su oferta, sin sustento docente ni auto exigencia de calidad, con lo que se ha desvirtuado el legítimo interés en el sector por ponerse al día. Esto ocurre con muchas especializaciones, maestrías e incluso doctorados, sin respaldo".38

El neoliberalismo en la industria de la educación.

En una discusión sobre neoliberalismo y su incursión en la industria de la educación, Roger Guerra García afirma que "la proliferación de las maestrías que se ofrecen en el Perú y en Lima en particular se debe a la exigencia de los centros de trabajo hacia sus postulantes. También se debe a la fuente de recursos que constituyen los derechos académicos que se pagan en las universidades, tanto públicas como privadas. El número de matriculados en el postgrado ya es igual al pregrado y la selección de los postulantes a las maestrías es mínima, con excepciones. Comentario aparte merece la calidad de los estudios de maestrías y doctorados que, en opinión de varios, es muy modesta y difícilmente aprobarían requisitos mínimos de evaluación; así, en una experiencia del primer semestre del 2001 en CONCYTEC, compartida con los doctores César Carranza y Víctor Benavides, verificamos el modestísimo nivel de las maestrías y doctorados en Salud Pública e Ingenierías que ofrece una universidad de la capital, y que se limita a clases durante los fines de semana, con calificaciones académicas mínimas de quienes las ofrecían y también de quienes las siguen, y ninguna actividad de investigación".

Y continúa el profesor Guerra García, "como natural resultado del neoliberalismo y su incursión en la educación y la salud como servicios susceptibles de lucro, en los últimos años, en el Perú, se observa un intenso "mercadeo" de las maestrías y aún de los doctorados. Esto se realiza en variada forma, siendo los avisos en diarios el más frecuente; así, en días domingo, varias páginas están dedicadas a avisos de maestrías de universidades capitalinas, algunas de las cuales se anuncian como vinculadas a universidades del exterior (que en casos se ha verificado no tienen vínculo académico con las anunciantes; la Asamblea Nacional de Rectores debería verificar la autenticidad de tales anuncios que, por decir lo menos, inducen a error en los interesados). En otros casos son las escuelas de negocios que ofrecen maestrías en salud, pese a no contar con profesores con los grados respectivos, ni la experiencia necesaria; el procedimiento es sencillo: se copia un programa pre-existente, se contrata a algunos profesores peruanos y se adorna el plan con uno o dos extranjeros, que ofrecen conferencias durante una semana. Esto no es serio, pero además tiene riesgo, pues tales maestrías son tomadas en cuenta por los ministerios, ONG"s y países colaboradores para seleccionar a quienes llevarán adelante el diseño e implementación de programas de salud de variada naturaleza, desde estudios sobre medicamentos hasta redes de atención. Es probable que el fracaso de varios programas se explique por la falta de experiencia de profesionales que incursionan en el campo de la salud con las maestrías obtenidas por instituciones que las improvisaron. Lo descrito revela una preocupante disminución de la calidad del postgrado en las universidades peruanas".39

Intento de acreditación de las escuelas de medicina.

Ante la inmensidad del problema creado por la proliferación de escuelas médicas, recién en 1999, la Asociación Peruana de Escuelas de Medicina (ASPEFAM) creó la Comisión para la Acreditación de Escuelas de Medicina (CAFME), contando con los auspicios del Ministerio de Salud, las universidades San Marcos y Cayetano Heredia y la Academia Nacional de Medicina. El Congreso promulgó la ley 27154 y adscribió el CAFME al Ministerio de Salud. Los fundadores de este proceso tomaron el Informe Flexner como referente orgánico y revisaron los postulados del LCME, así como otras experiencias internacionales. El reglamento de la ley solo se promulgó 17 meses después, el 27 de diciembre de 2000.40 En enero de 2002, una resolución ministerial finalmente aprueba el manual de procedimientos del CAFME para comenzar a evaluar las 28 escuelas que por entonces funcionaban. Hacia mayo 2007, 25 escuelas habían logrado su acreditación por 5 años, 2 cumplían con los indicadores de acuerdo con los años académicos 2004 y 2005 (alumnos aún no graduados) y solo una había recibido suspensión de campos clínicos.41 En otras palabras, los parámetros aplicados en las escuelas evaluadas, a diferencia notable con el Informe Flexner, prácticamente no había encontrado deficiencias como para cuestionar el funcionamiento del excesivo número de facultades de medicina peruanas. Semejante balance permite cuestionar severamente la metodología empleada

Según el doctor Jorge Berríos, "se hace indispensable contar con el inventario actualizado de la realidad de las facultades de medicina que funcionan en el país para conocer su exacta capacidad de docencia, investigación y servicio, así como su estructura física y equipos, pues además de aulas deben contar con laboratorios de ciencias básicas, sedes hospitalarias adecuadas y otros servicios como biblioteca actualizada, red de informática, personal docente idóneo, personal administrativo y servicios necesarios. En el Perú son pocas las instituciones que cuentan con la infraestructura física y los equipos indispensables para el trabajo de una facultad de medicina y es conocida la poca disponibilidad de profesores de ciencias básicas y de muchas especialidades médicas, lo cual se ha querido suplir recurriendo en algunos casos a la utilización de profesores itinerantes que resultan meros informadores, pero jamás verdaderos educadores médicos, como esta profesión exige".

Y con gran exactitud, opina que "por la naturaleza de los estudios y la índole de sus funciones, la sociedad debe exigir que sus profesionales de la salud sean formados en Facultades que ofrezcan las garantías necesarias para asegurar su preparación idónea". Además, "se hace absolutamente necesario la dación de una nueva ley que corrija las actuales deficiencias de una mal entendida autonomía universitaria y permita regular la creación y funcionamiento de las facultades de medicina. Se hace imprescindible establecer un organismo del más alto nivel, encargado de garantizar la permanente calidad de la educación médica".36

Cuando se formó el CAFME, como se dijo, funcionaban 28 escuelas médicas en el país y existían otras 10 en pleno proceso de gestación. Años después, los directivos del CAFME consideraban que uno de sus logros era haber detenido el proceso de proliferación de escuelas médicas. Sin embargo, a mediados del 2013 ya existen 34 escuelas. Es claro que la metodología del CAFME simplemente no ha dado resultados, pues seguimos con demasiadas escuelas médicas, a juzgar por cifras que comparan el número de facultades de medicina con la población general. Así, en el Perú de 1981, había 7 escuelas para una población de 17"800,000, ó 2"500,000 habitantes por escuela médica.42 Esta relación era similar a la que actualmente se observa en los Estados Unidos, que cuenta con 312.8 millones de habitantes y 130 escuelas médicas (2"400,000 por facultad).9 Sin embargo, en el Perú actual, tenemos 30'000,000 habitantes y 34 escuelas médicas (882,353 por facultad). Estas cifras sugieren que, proporcionalmente, tenemos un número de escuelas médicas casi tres veces mayor que en los Estados Unidos. En una conferencia en noviembre 2005, José Narro, decano de la Universidad Nacional Autónoma de Méjico, relataba que su país tenía 80 escuelas médicas para una población de 106 millones (1"325,000 por facultad), que tienen un médico por cada 480 habitantes y que, como consecuencia del también irresponsable sistema que allá se sigue, el año 2005 postularon 22,000 médicos a programas de postgrado, quedando fuera 17,880.43 Finalmente, es necesario destacar que hasta en 22 países del mediterráneo oriental, donde funcionan 210 escuelas médicas, se mantiene una relación de 2"100,000 habitantes por escuela.44

Ahora bien, si las cifras del párrafo precedente sugieren mantener una facultad de medicina por cada dos millones de habitantes, lo ideal para los 30 millones de peruanos serían 15 escuelas de medicina. Y si descontamos nuestro 7% de analfabetismo, la cifra de escuelas sería 14.

Pero hay otro aspecto fundamental en el proceso de acreditación en Norteamérica que ha sido completamente ignorado por nuestras instituciones responsables. Como se ha señalado, la acreditación por el LCME es imperativa para que los alumnos de las escuelas acreditadas puedan tomar el examen para obtener licencia médica.10 En otras palabras, un proceso moderno de acreditación se completa con un examen nacional para licenciatura médica, mientras que en el Perú, el alumno sigue como antaño graduándose con una tesis de bachiller cuya calidad es cada vez más deficiente y que hasta puede obtenerse fraudulentamente. La licencia médica se otorga en el Colegio Médico, sin examen. Cabe preguntarse aquí si ¿no ha llegado el momento de abolir el arcaico sistema de las tesis de grado e implementar un examen para obtener licencia médica en el Perú? ¿Qué mejor forma de evaluar una escuela médica que tabular el éxito o fracaso de sus estudiantes? Consideramos que la universidad, por su vocación de servicio a la comunidad y al país entero, tiene el deber ineludible de apoyar la formación de un Directorio encargado de administrar un examen nacional para obtener licencia médica. Este Directorio podría tener las funciones del LCME americano o del General Medical Council inglés. Hay que abrazar la cultura del examen. No confundamos la auto-evaluación, importante componente para acreditación de escuelas médicas, como excluyente de los exámenes de grado, el método evaluativo por excelencia para juzgar la preparación del graduando médico en países desarrollados.45

En un reciente documento por la Sociedad Española de Educación Médica (SEDEM), se estipula que "como garantía ante la sociedad, es necesario establecer al final de la carrera una evaluación formal, dotada de validez académica, de las competencias adquiridas". Y concluye diciendo que "esta evaluación debería de ser reconocida por las asociaciones profesionales y por los programas de postgrado".46

Con respecto a los exámenes de graduados en el Perú, la Asociación Peruana de Facultades de Medicina (ASPEFAM) comenzó a tomarlos desde el año 2003 y los ha continuado anualmente, pero los resultados solo son enviados a los examinados y a sus facultades, para "evaluaciones internas" que no influyen en el CAFME ni representan examen para licenciatura, ocultándose el porcentaje de desaprobados.47

Ejercicio profesional desde 1980.

El 1° de julio de 1969, con la aprobación de su estatuto y reglamento, entró en funciones el Colegio Médico del Perú. Casi 5,000 médicos se colegiaron en los meses siguientes y como primer decano se eligió al Dr. Jorge De La Flor Valle. Desde entonces y hasta nuestros días, la colegiatura se convirtió en la licencia para ejercer la medicina en el Perú.48

En 1962 y 1963 se crearon las escuelas de graduados en las facultades de medicina de la Universidad Cayetano Heredia y San Marcos, respectivamente, para "perfeccionar" a sus graduados. En 1964 el único programa de residentado bien organizado era el del Instituto de Enfermedades Neoplásicas, que funcionaba en Lima. En 1965 se creó el Programa de Residentado Médico de la Universidad Nacional de Trujillo, con la finalidad de formar especialistas a la manera de los hospitales americanos, contando con la participación de la plana asistencial del Hospital Regional Docente, afiliado a la universidad.

En 1972, el Colegio Médico decidió, "para cumplir sus responsabilidades, controlar el ejercicio profesional de las diferentes especialidades médicas" y así comenzó a refrendar los certificados de especialistas otorgados por la universidad16. ¿No pensó en la creación de directorios de especialistas para asumir la rectoría de tan importante función? Esto no podría haber sido una novedad, pues aún por esta fecha, hacía décadas que los Boards norteamericanos funcionaban muy bien. He aquí un ejemplo de cómo se profundiza la brecha científica.

Por entonces, comenzaron a regresar algunos médicos peruanos entrenados en el extranjero, la mayoría procedente de los Estados Unidos; sin embargo, en este país, quedaron cientos de médicos peruanos, dedicados a la práctica asistencial y docente con singular éxito, tanto profesional como económico. Estos colegas peruanos habían incluso formado una asociación médica, la Peruvian-American Medical Society (PAMS), uno de cuyos fines consistía en apoyar la medicina nacional. A mediados de la década del 70 la PAMS sumaba unos 500 médicos. Los médicos retornantes regresaron espontáneamente, en su gran mayoría, con la ilusión de compartir su entrenamiento y experiencia, dejando atrás comodidades y prestigio profesional. Las instituciones gubernamentales y docentes fueron mayoritariamente mezquinas en su recibimiento, a diferencia de otros vecinos latinoamericanos y esta historia casi nunca ha sido contada, sino a voz baja y sin tinta. Dejamos constancia que tal historia es muy vasta y una causa importante en el incremento de la brecha científica. Mientras los políticos se llenaban la boca anunciando "la repatriación de talentos", los concursos amañados campeaban por doquier.

Con los años, la oportunidad de conseguir una posición para entrenamiento de postgrado en los Estados Unidos experimentó un cierre gradual progresivo, quedando tan solo algunas especialidades como las de Medicina Interna y Medicina Familiar, las cuales hoy aportan un 60% de las plazas.49 Lograr entrenamiento en Cirugía General es hoy extremadamente difícil, si bien nada es imposible. Los requisitos para admitir IMG"s (International Medical Graduates) en los Estados Unidos se han tornado más exigentes y ahora incluyen el USMLE (United States Medical Licensing Examination) que consiste de tres partes separadas en el tiempo y que están diseñados a evaluar el conocimiento, juicio clínico y dominio del inglés de los postulantes. Algunos graduados peruanos han optado por perseguir entrenamiento en países vecinos y ocasionalmente, en España, Australia y Méjico, pero la información de estos esfuerzos es imprecisa y poco conocida.

Hacia 1985 ya había 4,813 especialistas certificados por la universidad peruana. No se tomaba examen por un ente rector ad hoc, como se estila en países desarrollados, para distinguir los competentes de los no competentes y para aprobar programas de entrenamiento.

Desde 1992, el Comité Nacional del Residentado Médico (CONAREME) rige la enseñanza de postgrado en el Perú y está formado por delegados de las universidades, hospitales, Colegio Médico y Ministerio de Salud, 21 miembros en total. El Conareme tiene sus orígenes en 1976, cuando se creó el Sistema Nacional de Residentado Médico (Sinareme) y sucesivos decretos supremos han regulado la institución. Durante todo este proceso, se ha tejido un frondoso engranaje con el Ministerio de Salud, el Colegio Médico, la Asociación Peruana de Facultades de Medicina, las Universidades y otras instituciones. El Conareme establece estándares mínimos que los residentes deben alcanzar en cada programa. Sin embargo, esta es una tarea harto complicada, debido a la gran cantidad de programas y residentes que compiten por experiencia clínica con un ya excesivo número de médicos asistenciales en los hospitales del país. Así, el año 2005, las estadísticas mostraban un total de 2,328 médicos residentes en 57 sedes docentes, repartidas en 77 especialidades y sub-especialidades.50 Los proponentes de este complicado sistema se precian del trabajo realizado y de "no haber copiado ideas extranjeras".51

Con respecto a los "estándares mínimos" estructurados por el Conareme, habría que comentar con más detalle los de la especialidad del autor, la Cirugía Pediátrica. En primer lugar, tres de los cuatro programas de entrenamiento existentes tienen una duración de 3 años, incluyendo un total de 17 meses en Cirugía Pediátrica, 4 meses en servicios pediátricos y 10 meses en Cirugía General. En los Estados Unidos se requieren 7 años, 5 en Cirugía General y 2 en Cirugía Pediátrica. En cuanto a nuestros requerimientos mínimos, éstos son realmente franciscanos, indefendibles a la luz de programas modernos, que incluyen un mínimo de 200 intervenciones quirúrgicas pediátricas por año, más un mínimo de 20 intervenciones mayores por año en neonatos.52 Esto se cumple en Estados Unidos, Canadá, Japón, Europa y Australia. ¿Quiénes estructuraron los estándares mínimos en Cirugía Pediátrica en nuestro país? ¿Cómo estarán los estándares mínimos de las otras especialidades? Así es como se profundiza nuestra brecha científica.

Como ya se mencionó, en los Estados Unidos, cada especialidad tiene su ente rector, el Directorio de Especialistas, que está formado por distinguidos profesores universitarios, con altos cargos en sociedades científicas y centros hospitalarios. Cada programa de entrenamiento se desarrolla en un hospital universitario y es aprobado por el directorio por un período de cinco años. Finalizado el entrenamiento o residentado, el certificado de especialista es otorgado a los candidatos que hayan aprobado un exigente examen escrito y oral, administrado por el directorio. Cada cinco o diez años, el diplomado debe tomar su examen de recertificación.53 De este modo se obtienen los indicadores de capacitación que la comunidad puede constatar en los consultorios médicos. En el Perú, en 1998 y siguientes, se instaló el llamado proceso de re-certificación médica, que consiste en la presentación de actividades asistenciales y/o docentes y constancia de asistencia a cursos o congresos. Colegas designados por el Colegio Médico evalúan los expedientes y confieren la re-certificación. Pero además, este proceso es voluntario e incluso muchos certificados no son recogidos por los interesados. A pesar de todo, tal metodología es considerada exitosa y hasta se ha publicado que "en la actualidad, la población re-certifica a diario valorando la actitud del médico, pues generalmente decide con quien atenderse". Nada más alejado de la realidad, como miles de usuarios podrían atestiguar.54

Creemos, pues, que, a la fecha, hay una ausencia clamorosa de un ente rector apropiado para el ejercicio de la medicina. Que el Colegio Médico sea el encargado de otorgar licencia para ejercer la medicina es ya insostenible en el Perú moderno. La sociedad requiere tener confianza en la calidad de los profesionales médicos, especialmente los que recién se gradúan de las escuelas formadoras. El certificado de licenciatura obtenido por un independiente examen nacional es un indicador específico de calidad; las declaraciones rimbombantes no lo son. Bien decía el Dr. Jorge Casas, al discutir en 1996 las tendencias actuales de la educación médica en el Perú: "El volumen de egresados va en aumento y ello producirá un impacto global en 10-20 años. La sociedad va a estratificar a los egresados, el título no será suficiente porque hay un excedente. La sociedad tomará cartas en el asunto si las universidades no lo hacen. Nosotros extendemos los títulos a nombre de la Nación. Somos juez y parte. La sociedad demandará que se cambie el modelo. La universidad forma y otra institución debe evaluar si el profesional es apto".55

SECCIÓN II

CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

CAPÍTULO VIII

¿Qué entendemos por calidad de la atención de salud?

El Acuerdo Nacional de 2002, convocado por el presidente Toledo y suscrito por los partidos políticos y las "fuerzas vivas de la nación", en su Décimo Tercera Política de Estado, subtitulada Acceso Universal a los Servicios de Salud y a la Seguridad Social, propone la capacitación de los recursos humanos para asegurar la calidad de atención a la población, así como la promoción de la investigación científica.56 ¿Cómo se pueden lograr esos objetivos con un exceso de instituciones docentes deficientemente acreditadas y por tanto incapaces de preparar adecuadamente a los recursos humanos involucrados en las acciones de salud?

Como apreciamos, los políticos son proclives a palabras grandilocuentes que se escuchan o leen bien pero el tiempo se encarga de encerrarlas en el olvido. Han trascurrido doce años y 40% de la población carece de seguro de salud mientras que el resto recibe con demasiada frecuencia servicios de dudosa calidad.

En el capítulo precedente sobre Medicina Comunitaria, es claro que la atención o cuidados de salud, no solo abarca al nivel micro (pacientes enfermos) sino también al voluminoso nivel macro (comunidades enteras que requieren promoción de la salud y prevención de la enfermedad). Reformar la salud no solo consiste en subir unos sueldos o mejorar los hospitales. La calidad es mucho más complicada que los buenos deseos. La calidad no se puede comprar, hay que aprenderla con grandes esfuerzos y cultivarla como si fuera una gran industria, para administrarla con eficiencia y dedicación. Si el trabajador de la salud no entiende esto, es mejor que cambie de ocupación. Cada uno debe asumir su responsabilidad con mucha disciplina y respeto por el recipiente de su ciencia, no importa si es pobre o rico, si es ignorante o instruido, si está en la flor de su edad o en los extremos de la vida. Cada actor debe funcionar de acuerdo a su conocimiento y experiencia. Estos y muchos más son los principios que llevarán al trabajador de la salud a dispensar una atención de calidad. Por ello es que estamos discutiendo cómo hacer una verdadera reforma de la salud. Reconocemos que el listado puede ser incompleto pero ya es hora que la población se entere no solamente de lo mucho que hay que hacer sino, fundamentalmente, cómo y por qué hay que hacerlo.

El autor trabajó como cirujano pediatra 22 años en los Estados Unidos y 17 en el Perú, habiendo regresado tres veces a la patria. La presentación de algunas experiencias de niños peruanos tratados, con el permiso y cooperación de los padres y de los pacientes mismos, ya adultos, permitirá graficar atenciones de calidad, gracias a enseñanzas recibidas en Rochester y Detroit, pero creemos que cualquier colega que hubiera tenido la fortuna de recibir la misma oportunidad, habría superado con toda probabilidad los resultados a ser revelados. Lo más importante es apreciar las angustias y el heroísmo de tantos padres que nunca abandonaron la esperanza de recuperar la salud de sus retoños. Al cabo de tantos años, vuelto definitivamente al país, no puedo esconder lo vivido ni dejar de alzar la voz para que el pueblo tenga una atención de salud de primera calidad.

CAPÍTULO IX

Perforación del estómago por atropello automovilístico

Una tarde de Julio, acabado su almuerzo, un niño de 4 años atraviesa corriendo una avenida para comprar galletas en la esquina. Sus padres vivían como cuidadores de un terreno vacío rodeado de un muro de ladrillo. De pronto, un auto del entorno de la presidencia de la república no puede evitar el accidente y el niño es llevado a un hospital militar cercano. El trauma abdominal resultó en una perforación del estómago y el pequeño fue operado esa misma tarde. Tres semanas después, un joven médico que me conocía toca la puerta de mi casa y me solicita que vea al niño. Luego de tres operaciones, tenía orificios del estómago, intestino delgado e intestino grueso que abocaban a la piel y dos heridas abdominales infectadas. Le dije que yo era consultor de otro hospital de las fuerzas armadas y que gustosamente lo atendería allí. Hacía tres años que había regresado al Perú por primera vez. El presidente de la junta militar ordenó el traspaso y el 7-7-77 conocí a Miguelito. La foto omite presentar las heridas abdominales por consideración al lector no médico y esto observaremos en adelante. Nosotros, como ustedes, sufrimos al imaginar el tormento experimentado por este niño.

La evaluación claramente indicaba evitar otra operación abdominal que sin duda el pacientito no habría podido tolerar. A la gran desnutrición, teníamos que manejar las complicaciones producidas por las fístulas del estómago y los intestinos. Era el momento de iniciar una alimentación total por vía intravenosa en un niño peruano. Recordemos que Dudrick y Wilmore, en Filadelfia, presentaron esta técnica al mundo científico en 1968. Tuve la suerte de aprenderla en Rochester y practicarla en Detroit. No solo podríamos introducir las proteinas tan necesarias para reparar los tejidos, sino tambien lograr el cierre de al menos dos fístulas, pues esta técnica disminuye el flujo de los líquidos producidos por el estómago, el intestino, la bilis y el jugo del páncreas.

El único problema era que aparentemente esta técnica no se empleaba en el Perú por ese entonces. Nos fuimos a los laboratorios nacionales y conseguimos los ingredientes, que fueron mezclados por nuestras enfermeras, insertamos un tubito (llamado catéter) a una vena grande (llamada cava) y la nutrición intravenosa fue iniciando su milagrosa mejoría. Como no habían unidades de cuidados intensivos, utilizamos un rincón de la espaciosa sala de recuperación del hospital y con el concurso de amorosas y excelentes enfermeras, colegas, laboratoristas y hasta un concienzudo personal de limpieza, todos asistimos a una lenta pero segura recuperación de Miguelito, que poco a poco fue cambiando su asustada y doliente mirada por una expresión de bienestar y confianza por esa gente que con tanto cariño le prodigaba sus cuidados. Las heridas lucían mejor cada día, las fístulas comenzaron a cerrar, el dolor iba desapareciendo.

Así llegó el tiempo en que solo faltaba cerrar la fístula del colon (intestino grueso). Le explicamos a él y a sus padres y lo llevamos a sala de operaciones. Luego de un par de horas de anestesia, la intervención quirúrgica se completó con éxito y nuestro Miguelito volvió a su rinconcito de recuperación.

Las dos últimas fotos muestran una barriguita con cicatrices ya sanando y sin más dolor y a un niño juguetón la mañana de Noviembre en que volvió a la morada de sus padres.

Durante la Navidad, visitamos a Miguelito y le llevamos presentes, lo cual repetimos al año siguiente, ya que el terreno seguía sin construir y Miguelito nos recibió con esa sonrisa de un niño que había recuperado su salud gracias a la medicina americana, practicada por un grupo de peruanos.

Con la llegada de la democracia, el dueño del terreno construyó su casa y al volver a USA lo perdí de vista. Hasta hoy me pregunto ¿que será de Miguelito? Ya debe tener 40. Dios quiera que se haya convertido en un hombre de bien y que sea feliz.

CAPÍTULO X

Acalasia del esófago

Una mañana veraniega me encontraba mirando placas radiográficas en un hospital chalaco cuando una me llamó poderosamente la atención. Pregunté cuál era el diagnóstico y me contestaron "ah, ese es un raro caso de atresia del esófago con fístula esófago-gástrica". Ver radiografía con tres vistas.

La primera vista muestra contraste en el esófago que está dilatado y aparentemente termina en una forma de palito de tambor. Una marca negra muestra la porción superior del estómago que apenas tiene contraste y que llega de arriba por un hilo de comunicación que se muestra con flechitas amarillas en las otras dos vistas.

Estábamos, pues, ante una severa obstrucción a nivel de la unión del esófago con el estómago.

Ahora bien, lo que estamos viendo es algo raro (lo único que estamos de acuerdo con el diagnóstico anterior), pero no por falta de desarrollo del esófago (o atresia, del griego a=sin tresis=lumen), sino por un tubo muscular muy grueso al final del esófago. Esto origina la dilatación del esófago por arriba de la estrechez, mientras que el "palito de tambor" es como un chupo de una llanta por la presión en la zona. Ese globito se llama divertículo epifrénico, que es un añadido al problema principal, llamado Acalasia del Esófago.

Pregunté dónde estaba la paciente, pues me enteré que era una niña de 12 años. Me contestaron que estaba saliendo de alta a su casa. Salí corriendo al piso indicado y noté que los padres y la niña estaban saliendo por la puerta con dirección a la calle. Los detuve, los llevé a un sitio aparte, me senté con ellos y pregunté qué molestias tenía su hija. Los padres me dijeron que hacía 7 años que ella tenía dificultades para alimentarse y vomitaba cada día más. Su peso era 17 kilos y su talla 121 cm. Debido a sus "ojos saltones" les dijeron que podría sufrir de la tiroides pero que lo de los vómitos era "de nervios" y los padres la castigaban con frecuencia. Tomé un papel, les hice un dibujo explicativo y les escribí el diagnóstico de ACALASIA DEL ESÓFAGO CON DIVERTÍCULO EPIFRÉNICO. Luego les expliqué que con una operación se podía curar a la niña. Los padres no sabían si reir o llorar.

Las siguientes fotografías muestran:

a) La niña antes de ser operada que, a sus 12 años de edad, solo pesaba 17 Kilos y medía 121 centímetros.

b) Durante la operación, donde ingresamos a su tórax izquierdo para abrir la zona engrosada del esófago, como se hace con un libro, liberando la obstrucción.

c) La radiografía post operatoria y d) la niña, siete meses después, con notable aumento de peso y talla.

La operación se hizo a través del hemitórax izquierdo. A los dos días, la niña empezó a comer con gran apetito y nunca más tuvo náuseas o vómitos. Salió de alta a los 6 días.

La vimos una vez más, nueve meses después. Iba bien en el colegio y seguía creciendo y ganando peso. Los padres sonreían complacidos.

CAPÍTULO XI

Aganglionosis congénita

Paul nació en el Norte un Setiembre de 1977 con una enfermedad que ocurre una vez por cada 5,000 nacimientos. La enfermedad usualmente compromete el recto y una porción final del colon o intestino grueso. Hay ausencia de nervios y el intestino se contrae y no funciona bien, originando severos cuadros de estreñimiento. Cuando Paul comenzó a vomitar comenzó un calvario del que me enteré varios años después.

A fines de 1986 yo me encontraba trabajando en Dallas, Texas. Por entonces recibí una carta de un pedagogo chiclayano en la que me presentaba el caso de su menor hijo a fin de que pueda algún día dispensarle tratamiento. Le dije que ese verano yo viajaría a Lima a casa de mis padres y con gusto hablaría con él. En Marzo de 1987 volé a Lima. Al salir del aeropuerto mi reloj marcaba las 6am. Abrazando a mis familiares que me fueron a recibir, noté la presencia del joven maestro acompañado de un simpático niño de 9 años. Habían viajado toda la noche desde Chiclayo, llegando al terminal hacía una hora, tomando entonces un taxi para darme el encuentro en el mismo aeropuerto. Conversando horas más tarde, examiné al niño y lo encontré que tenia una colostomía a nivel del colon transverso, practicada en el norte 10 meses atrás.

Historia clínica tomada en Miraflores

Al nacer presentó falta de expulsión de meconio (primera deposición), vómitos, distensión del abdomen y desnutrición. Durante dos meses, los pediatras consultados tanto en Chiclayo como en Trujillo no atinaron a asegurar un diagnóstico a los padres. En esta última ciudad, a los 4 meses de edad, le extirpan 19cm de colon distendido (normal, es decir con células ganglionares normales) y unen un segmento ganglionar (arriba) con el segmento aganglionar anormal (abajo). Ver dibujo explicativo:

Colon con cambios por la aganglionosis. Lo anormal es el colon contraído. En la operación, se le extirpó el colon dilatado y se unieron los cabos, dejando el segmento contraído, agangliónico.

Lo que se hace en estos casos es construir una colostomía en la parte baja del intestino distendido y esperar unos meses para extirpar el colon agangliónico (sin células ganglionares) y reconectar el colon normal a la región anal.

El resultado de la primera operación de Paúl fue que la unión se rompió y le sobrevino una peritonitis que tuvo que ser tratada de emergencia con una colostomía en medio de una infección generalizada. El diagnóstico aún era desconocido.

14 meses después, en Marzo de 1979, le cierran la colostomía y le unen nuevamente el colon. Al cabo de 18 meses de experimentación, lo habían dejado con la enfermedad original y con el estreñimiento severo de antes. Ante esta triste situación, los padres llevan a su niño a Lima, siendo visto en cuatro conocidos nosocomios, sin tener otro tratamiento que dieta, enemas, supositorios y sondas. Así estuvo durante siete largos años hasta que en Mayo 1986 le sobrevino una severa enterocolitis que es mortal con frecuencia. Esto sucedió en Chiclayo, donde un joven cirujano le salvó la vida durante siete días de cuidados intensivos, seguidos -muy adecuadamente- por una nueva colostomía, esta vez en el colon transverso y ya con un diagnóstico más preciso. De este colega salió el consejo de buscar auxilio en los Estados Unidos.

Continuando evaluación in Lima

Como por ese entonces no existían bolsas de colostomía en el Perú, durante los últimos 10 meses, el cuidado cotidiano en casa consistía en apósitos de tela que eran mudados varias veces al día por la naturaleza líquida de las excretas en la parte alta del colon. Como la mayoría de las aganglionosis solo afectan la parte baja del colon, indiqué un estudio radiográfico que fue hecho por uno de mis ex profesores de radiología con su acostumbrada y depurada técnica. El estudio confirmó nuestras sospechas que la colostomía podría haber sido baja y no alta, si bien fue hecha en una situación semi-emergente. Fue así que decidimos acometer el problema en dos tiempos operatorios, uno primero en Chiclayo, para bajarle la colostomía al sigmoides (nivel bajo) y el segundo y definitivo en Dallas. Así, sus excretas serían sólidas y el manejo en casa sería más sencillo, mejorando la calidad de vida del niño, que ya asistía al colegio.

Tratamiento en dos tiempos

En Agosto de ese mismo año, volví a Trujillo a un congreso médico, alquilé un auto y viajé a Chiclayo. En el hospital local y bajo anestesia general, cambiamos la colostomía del transverso al sigmoides y Paúl salió de alta a los pocos días. El manejo de su higiene mejoró substancialmente.

Finalmente, en Febrero de 1988, llegó el tan ansiado día de la operación definitiva. El profesor y su hijo llegaron a Dallas, habiendo superado incontables contratiempos. Una operación de seis horas le devolvió la salud y cuatro días después su intestino empezó a funcionar normalmente. A los seis días salió del hospital y la siguiente semana retornó a su caluroso Chiclayo. Todo este tratamiento no costó un centavo, por gestiones especiales.

Testimonio paterno

El padre, ahora abogado y maestro universitario, encabeza sus comentarios con todo derecho: "Historia de una neglicencia médica, producto del subdesarrollo en el Perú". Y escribe:

En setiembre de 1977, nace un niño llamado Paúl, en la ciudad de Chiclayo, Perú, segundo hijo de dos profesores. Desde su nacimiento se observa la no expulsión de meconio, distensión abdominal, no poder expulsar gases, dificultad para defecar y signos de desnutrición, motivo por el cual acudimos a pediatras del medio, quienes auscultaban y solicitaban placas radiográficas y nos daban diagnósticos inciertos, tanto en Chiclayo como en Trujillo, hasta que un Diciembre de 1977 tuvo que ser internado de emergencia sin llegar a un diagnóstico real. Es así como comienza la tragedia por la incapacidad médica del país. Hasta que un cirujano de adultos, considerado maestro universitario en Trujillo fue quien decide hacer la primera operación de Paúl (Enero 1978), a sus cuatro meses de edad, extirpando 19 centímetros de colon, que negligentemente extirpa la parte abalonada, dejando la parte estenosada. Es decir, el "maestro" había operado a la inversa, ya que a las 48 horas, al hacer curaciones el mismo maestro, encontró distensión abdominal y, al sacar un punto de la herida, se produce una evisceración (herniación de los intestinos) y tuvieron que intervenirlo de emergencia, dejándolo con una colostomía temporal, con orificio de salida de los dos cabos. Durante el tiempo que estuvo con la colostomía -14 meses- ganó peso y se recuperó bastante. Hasta esa época desconocíamos de la enfermedad y confiábamos en la calidad de los profesionales de Trujillo.

En Marzo de 1979, a los 18 meses de edad, fue intervenido por tercera vez, para cierre de su colostomía en Trujillo, con el mismo cirujano, quien nos aseguró que nuestro hijo iba a quedar sano y que no era necesario trasladarlo a Lima. Pero su petulancia, pedantería y vanidad, le impidieron realizar los estudios necesarios, ni biopsias previas, dejando un segmento aganglionar estenosado, producto de la mediocridad del cirujano.

Frente a esta triste realidad, nuestro hijo ya tenía tres operaciones y había quedado como si no le hubieran practicado ninguna, porque seguía con el problema original, es decir, que habían cometido el error más grande de la cirugía, mutándole medio intestino, invalidándolo y traumatizándolo de tal forma que uno no se puede imaginar y más aún encubriendo su error los pediatras y cirujanos de dicho nosocomio.

Esta situación nos impulsó a trasladarlo a cuatro hospitales de Lima, los más mentados, pasando por una centena de médicos supuestamente especialistas, pero que no practicaron ninguna operación, quizá por temor a un nuevo fracaso, o por la condición en que se encontraba nuestro hijo. Por espacio de 8 años vivimos el problema latente, consultando a médicos y hospitales, llevando nuestro hijo una vida aparentemente normal, valiéndose de un sinnúmero de medios para mantenerlo con vida: dieta rígida, supositorios, enemas, tacto rectal, sondas, etcétera, sin lograr ningún resultado positivo.

En Mayo de 1986, hace la complicación más grave descrita en esta enfermedad, a saber septicemia generalizada por colitis bacteriana o megacolon tóxico, hecho que motivó que lo internaran por siete días en una unidad de cuidados intensivos de Chiclayo, siendo de pronóstico grave y reservado. Superado transitoriamente este cuadro, en Junio de 1986, se le practica la cuarta operación de emergencia, dejándolo con colostomía transversal derecha, gracias a un estudio exhaustivo de un cirujano pediatra en Chiclayo, quien fue el único cirujano sincero, que nos alertó de lo delicado del caso y que debía ser tratado en un centro de mayor experiencia en cirugía, recomendándonos viajar a los Estados Unidos, proporcionándonos el nombre del cirujano, autor de este libro.

Como padres, viendo la magnitud del problema, hicimos todas las gestiones necesarias para sacarlo del país, venciendo múltiples dificultades económicas, administrativas, celo y vanidad profesional de nuestros médicos jerárquicos del país. Así, en Dallas, se nos devolvió la vida, la salud y la felicidad de Paúl, que hoy tiene 37 años de edad y dos hermosos vástagos, es psicólogo y maestro y se desempeña con gran liderazgo entre los jóvenes de su comunidad.

En calidad de padre, llevo latente el recuerdo del sufrimiento y dolor de todo lo acontecido por más de dos lustros, producto de la mediocridad, ineficiencia, improvisación, vanidad y mala planificación de la educación, en donde todos los días siguen suscitándose hechos insólitos por falta de preparación médica, falta de ética profesional, en un país donde todos somos indolentes al dolor y sufrimiento humano, en donde todos los días se conculcan y vulneran valores, mientras nuestra sociedad se va deshumanizando.

Espero que este episodio de salud, sirva de mensaje para que nuestros gobernantes y políticos se iluminen, cambien y tomen como punto de partida este libro, para iniciar una verdadera Reforma de Salud en el Perú y se deje de traficar con la salud del pueblo.

CAPÍTULO XII

Malformación anorectal baja

Hace 9 años atendí a un bebe de 9 días de edad en mi consultorio.

Nació en una clínica local con buen peso y al parecer, no presentaba apertura anal. El paciente fue referido a un centro especializado donde al día siguiente le practicaron una colostomía. Los padres venían por una segunda opinión, motivados por unos amigos cercanos a cuyo hijo yo había tratado a poco de nacer. Al día siguiente de haber operado al niño, sus médicos notaron que salía meconio (primera deposición) por un pequeño orificio anal. El quinto día de vida fue dado de alta.

Al examen el bebe presentaba un pequeño engrosamiento anal conocido como "asa de balde" (bucket handle de la literatura anglosajona) que usualmente aparece con malformaciones anales bajas y, por lo tanto, no requieren de una colostomía. Además, presentaba un orificio fistuloso por donde drenaba meconio. (ver fotos).

Es evidente que además de las observaciones ya explicadas, a este bebe no se le practicó un examen radiográfico simple llamado invertograma, el que a las 24 horas de edad muestra la progresión del aire del recto muy cerca de la piel que cubre el ano de estos pacientitos. Así, se hubiera evitado la colostomía. El manejo inicial no fue, pues, un ejemplo de atención de calidad.

Hechas estas explicaciones a los padres del paciente, hicimos más tarde un estudio radiográfico que demostró que el recto estaba a 15 milímetros de la zona anal.

A las 6 semanas de edad hicimos la corrección del defecto por un pequeño abordaje sacro-perineal y 2 meses después cerramos la colostomía. Seis meses más tarde, todo volvió a la normalidad y el niño crecía sin más contratiempos.

En la actualidad Eduardito es la alegría de la familia.

Testimonio de los padres

Con mucha ilusión esperábamos la venida de Eduardito, no solo nosotros sino toda la familia. Cuando nació fue una emoción indescriptible pero no completa, pues a las horas nos enteramos de la enfermedad que padecía y que en ese momento no supieron describirla.

A horas de nacido y con el frío intenso de julio en Lima, lo llevamos en ambulancia a un centro especializado para que le hicieran su primera operación. El doctor de la clínica nos recomendó a un "colega". Con la desesperación y preocupación, aceptamos que lo operen bajo las condiciones descritas. Sin embargo, nos dimos con la ingrata sorpresa que el doctor que lo operó no hizo lo correcto, tanto personal como profesionalmente, exigiendo incluso pagos adicionales al regular. Más aún, la colostomía fue mal hecha, pudiendo evitarse las tres operaciones que le practicaron a Eduardito. Además, nunca se le hicieron los exámenes correspondientes para determinar la magnitud de la malformación ano rectal, lo cual nos enteramos más tarde.

Buscamos una segunda opinión a través de unos amigos y le contamos el caso. Su profesionalismo y cariño nos devolvió la ilusión y la tranquilidad, aquélla que experimentamos al nacimiento de nuestro bebe. Las dos operaciones siguientes fueron muy exitosas.

Hoy en día, Eduardito tiene 9 años y es un niño feliz, no tiene ningún problema y nos llena de alegría todos los días y cada segundo de nuestras vidas.

CAPÍTULO XIII

Atresia de esófago

Un día de Mayo del 2007 recibí una llamada de larga distancia mientras hacía compras en un supermercado. Era mi primo cirujano de Dallas. Lo había telefoneado nuestra sobrina de Alemania porque tenía una amiga que acababa de recibir una angustiosa llamada de su hermana en Lima, pues su hijito de 6 semanas de edad había sido operado en un hospital de la capital y hacía 3 días que no cesaba de vomitar. Su cirujano le había dicho que no podía hacer nada más y que fuera al Hospital del Niño. Mi primo me contaba que el paciente nació con atresia del esófago (falta de desarrollo de una porción del esófago). Me comuniqué con Verónica, la mamá del pequeño Andrés y le pedí que fuera al único hospital donde puedo atender casos complicados gratuitamente. Una radiografía mostraba una severa obstrucción del esófago y había una falta de aire de la parte superior del pulmón derecho, lo más probable por aspiración de la leche que no podía ingerir. (ver figura).

Al día siguiente le hicimos una operación de emergencia. Con el niño de 6 semanas ya anestesiado por un excelente médico peruano, pasamos un tubo al esófago para dilatar la estrechez, usando un balón especial traído de los Estados Unidos, luego de pasar una guía especial de alambre fino estéril. Las figuras siguientes muestran la dilatación de la estrechez.

Se aprecia la guía de alambre que llega hasta el estómago, a través de la cual se inserta el balón que se infla con un líquido de contraste y nos permite ver cómo se va dilatando la estrechez. Este método lo empleábamos en los Estados Unidos desde 1986.

La complejidad de este caso no nos permite explicar todos los pasos seguidos para lograr la curación definitiva de Andresito. El paciente había tenido una apertura (llamada dehiscencia en términos médicos) de la unión practicada en la primera operación, que motivó una segunda cirugía de emergencia, dejándolo con una severa estenosis del esófago, apenas pasando leche al estómago. Solo su madre, que nunca se apartó de su lado sabe del amoroso cuidado de un grupo de profesionales peruanos que, aplicando técnicas desarrolladas en el mundo moderno, ofrecieron a Andresito una atención de calidad para recuperarlo de otro tipo de atención que queremos reformar. El niño salió de alta en 9 días.

Un mes después de la dilatación con anestesia, tomamos una radiografía que muestra un esófago normal, con buen pasaje de la sustancia de contraste al estómago (ver figura).

Rx de contraste. Esófago normal.

Luego de cumplir dos años de edad, Andrés y su madre me hicieron el honor de visitarme en mi casa. Me trajeron una torta y me contaba Verónica que su engreído comía de todo. Hoy ya tiene 6 años y la Virgencita del Morro nos lo sigue cuidando.

Testimonio de la mamá de Andresito