Reforma de la Salud en el Perú – 2014

Introducción

Transcurridos 74 años de afortunada existencia, 48 como médico y agradecido por lo que me tocó vivir, siento la necesidad de expresar mis ideas en torno a la problemática actual de la Salud en el Perú. Una verdadera Reforma de la Salud para los peruanos es aquella que examina lo que está mal, conserva lo que se hace bien y presenta en detalle los cambios imprescindibles para lograrla. El autor ha tratado este tema por un período de casi once años, siempre actualizando los indicadores de salud, pero insistiendo en los grandes y por ello difíciles cambios a seguir.

Hoy no cabe duda que cualquier reforma seria debe ser conocida por la ciudadanía para que pueda discutirla y luego asumir la necesidad de apoyarla. Abrigo la ilusión de que estas líneas lleguen a todos los compatriotas, en especial, a esos peruanos olvidados, los de la selva virgen, los de la inhóspita puna, los que migraron a la costa sin encontrar alivio, aquellos sin cobertura de salud. Ojalá que el mensaje vuele como el cóndor y atraviese la cordillera.

Debo mencionar dos cosas. Primero, mi gran ideal es que los compatriotas reciban atención médica de calidad, pero no aquella que nuestros políticos de la medicina prometen sin siquiera haberla conocido. Me refiero a la que reciben los norteamericanos, los europeos, los japoneses o los australianos, a esa atención me refiero y lo ilustraré con suficientes ejemplos. La segunda explicación es mi motivación para escribir este libro y ello requiere una breve reseña vivencial.

Nací en Lima un 17 de Febrero. Mis padres, con su ejemplo, me inculcaron responsabilidad y bondad. Estudié con los Hermanos Maristas de Barranco y en la Universidad de San Marcos, recibiéndome de médico en 1966. Me casé y estudié post grado en los Estados Unidos durante ocho años. Regresé en 1974, cargado de diplomas y de hijos. Nadie me mandó viajar ni de ida ni de vuelta. Por ese entonces no había becas sino exigentes exámenes para que un joven médico pudiese ingresar a un hospital docente norteamericano. Mi graduación en el programa de cirugía general de la Clínica Mayo es una fortuna que hasta hoy atesoro; nunca me imaginé tener como maestros a cirujanos de talla mundial durante 48 meses de ensueño, mientras trabajaba en una institución que recibía 700 pacientes nuevos y 5,000 establecidos, cada día. Al dejar Rochester, Minnesota, viajamos a Detroit en cuyo Hospital de Niños de Michigan estudié cirugía pediátrica por 24 meses.

¿Por qué regresé al Perú si hasta recibí ventajosas ofertas de trabajo en Baltimore? Además, mi familia ya contaba con seis lindos hijos y yo había obtenido el Board Americano de Cirugía y el Board del Estado de Michigan que me permitían practicar cirugía en los Estados Unidos. Sucede que, al haber recibido tanto de la vida, sentí la responsabilidad de ofrecer mis modestos servicios y experiencia al país que me vio nacer. Y eso lo hice sin pensar en mi responsabilidad como padre y esposo. Craso error de juventud que años más tarde corregí…

Y aquí viene mi primer gran choque cultural: ¡Mi Alma Mater y mis colegas me cerraron las puertas! Dos concursos, dos estafas. Se ofrecían un puesto docente en San Marcos y uno asistencial en el Hospital del Niño. Pareciera que los logros en el extranjero no interesaban a los acostumbrados al estancamiento local. Volver a la patria para compartir conocimiento y experiencia adquiridos con gran esfuerzo y dedicación era incompatible con un sistema feudal y naturalmente mediocre. Corría el año 1974. La cirugía mayor en recién nacidos estaba en pañales, con una mortalidad de 80-90%, terrible verdad que se mantenía encerrada bajo cuatro llaves. No había organización, ni control, ni docencia. Era preferible que la comunidad ni se enterara de la existencia de una especialidad de cirugía pediátrica en el Perú. Por esa época, los peruanos sufrían otra dictadura militar, que tanto daño le haría al país. Ello también contribuyó al cambio vivencial que mi familia experimentó, al dejar un país desarrollado, donde imperaba la ley y el orgullo nacional, para venir a otro donde la ignorancia, improvisación e inmoralidad tenían carta blanca en muchos de sus mal llamados "profesionales".

Me quedé sin embargo hasta fines de 1981. Más adelante detallaré inolvidables experiencias que, al recordarlas, me retrotraen al dolor y la angustia de pacientitos y familiares debido a una atención médica de paupérrima calidad, diametralmente opuesta a la que acostumbraba observar en los Estados Unidos. Durante casi ocho años tuve la fortuna de corregir muchos defectos congénitos de niños de todo rango social, incluyendo aquellos que sufrían iatrogenias. En Enero 1981 fui contratado por la Universidad de Colorado para ocupar un cargo docente, el que incluía la jefatura de Cirugía Pediátrica en el Hospital General de Denver. Había llegado la hora de cumplir con mis hijos y me alejé del Perú con un nudo en la garganta, pensando en los niños que ya no podría atender. Entre Denver y Dallas, donde inicié una práctica privada, pasaron 20 años. Diez mil operaciones más tarde, mis hijos recibieron una esmerada educación universitaria, crecieron y formaron sus propios hogares con toda felicidad. En Diciembre 2001 volví al Perú, esta vez con doble nacionalidad, por si acaso.

El país comenzaba a despegar con la caída de un gobierno autocrático que devino en corrupción, amparada por malos militares. Mi especialidad no mejoró mucho, pero se multiplicó desmesuradamente debido a la ausencia de estudios de fuerza laboral y a la falta de un ente rector. La oferta superó groseramente la demanda, mientras el entrenamiento se hacía en tres años, comparados con los siete que se siguen en los Estados Unidos. Una vez más experimenté el consabido cierrapuertas y pronto concluí que había que explorar el status de la Cirugía primero y de la Salud en general, después. Ingresé a una asociación que discutía temas de salud, pero sin ofrecer soluciones integrales. Siguieron entonces múltiples presentaciones a autoridades ministeriales, universitarias, gremiales y de asociaciones profesionales, las cuales "cayeron en saco roto". Mi compromiso inicial por los miles de niños con problemas relacionados con mi especialidad, me llevó pronto a realizar la existencia de gruesas fallas en el SISTEMA DE SALUD PERUANO, que desde luego incluye el cuidado de la salud en general, concebida como la expresión del bienestar físico, mental, social y la ausencia de enfermedad. Pero también surgió la necesidad de promover una moderna atención primaria de la salud, especialidad tratada con parches durante dos décadas.

Así nació la formulación personal de una reforma de la salud en el Perú que se comunicara a la población. Cualquier intento de reforma que se discute en grupúsculos o conciliábulos, a espaldas del pueblo, está condenado al fracaso. El estudio de múltiples referencias bibliográficas me hizo comprender que me encontraba ante un proceso necesariamente largo y costoso, el cual no se podría limitar solo a las instituciones médicas, sino también a aquellas que se ocupan de todas las ramas para-médicas, es decir: Enfermería, Obstetricia, Odontología, Tecnologías radiológica y de laboratorios, Farmacología y, en especial, a los organismos encargados de Agua y Saneamiento, que naturalmente incluye a la Ingeniería Sanitaria. Es evidente que el financiamiento de tamaña empresa tiene que involucrar a profesionales economistas del más alto nivel para lograr una planificación de salud realmente factible. Desde luego, considero que los médicos debemos sentirnos responsables de liderar el cambio con nuestro ejemplo y por ello, este trabajo representa la Reforma de la Salud relacionada en primer lugar con las Ciencias Médicas. Como tantas reformas necesarias en el país, sabemos que hablar de ellas es una cosa y lograrlas, otra. Ahí están las reformas Judicial y la del Estado, que nunca han podido levantar vuelo. Y la de Educación, que comenzó y, al cambio de gobierno, se truncó y dicen ahora que la están recomenzando. De ahí el título de la presente obra. Es indudable que ningún gobierno puede lograr una reforma, pero sí iniciarla. El problema es la eterna improvisación, la fragmentación de ideas y la formulación de intentos solo con fines políticos. Todo esto toma tiempo. Decir que estos conceptos son para la siguiente generación, es una forma de no importunar a una mayoría no acostumbrada a lo sobresaliente, pero si buscar en el empuje de la juventud la motivación que lo lleve a superarse que es, estoy seguro, el estímulo tan ansiado que les permitirá alcanzar sus ideales. Además, en lo referente a salud, el pueblo no puede esperar, la semilla debe sembrarse ya. La población será la fuerza que impulsará el progreso.

Debo, pues, manifestar mi esperanza que estas líneas encuentren entusiasta acogida en la juventud médica y para-médica del país. Ellos han desarrollado sus estudios en medio de un sistema plagado de errores, anacrónico, injusto e irresponsable. La mezquindad de sus tutores les han privado de ofrecerles esa ventana de oportunidad que necesita el joven para despegar. De ellos depende recoger y actualizar la experiencia vivida de quienes fueron jóvenes como ellos, tuvieron la oportunidad y siempre la quisieron compartir. Esta reforma es para ellos y para la población, que la hará suya y la impulsará sin desmayo.

La organización de esta obra descansa en tres secciones definidas. La primera presenta el tema de la brecha científica en salud con países avanzados y cómo ésta se ha incrementado a través del tiempo. La segunda sección trata sobre lo que debe entenderse por calidad de la atención en salud, algo que los políticos mencionan para engañar al público. Finalmente, presentaremos la versión actualizada de cómo hacer una reforma de la salud en el país.

SECCIÓN I

LA BRECHA CIENTÍFICA EN SALUD CON PAÍSES AVANZADOS

CAPÍTULO I

Brecha científica

Los explosivos avances de la historia moderna han determinado cambios tecnológicos muy profundos en todas las manifestaciones del género humano, sean ellas las ciencias o las artes. Transformaciones hasta hace poco impensadas han aparecido a lo largo y ancho de la faz de la tierra. Sin embargo la evolución de las sociedades y de los países no ha sido uniforme, dando origen a la aparición de brechas de variados tipos y dimensiones.

Las brechas científicas en el campo de la salud entre el Perú y los países desarrollados presentan diferencias que no deberían ser tan abismales en el mundo globalizado en que vivimos. Creemos que, comparando tanto nuestra educación médica como el ejercicio profesional de la medicina, con la forma como otros países avanzados los han llevado a cabo en la historia reciente, nos permitirá obtener las pautas a seguir para acortar la brecha aludida.

En marzo 1999, tuvo lugar en Santo Domingo, República Dominicana, la Reunión Regional de Consulta de América Latina y el Caribe de la Conferencia Mundial sobre la Ciencia. La resultante Declaración de Santo Domingo, señala que "el conocimiento científico y tecnológico ha producido aplicaciones que han sido de gran beneficio para la humanidad. Sin embargo, estos beneficios no están distribuidos equitativamente y ello ha ampliado la brecha entre los países industrializados y los países en vías de desarrollo". Y al ocuparse de este problema, afirma que "la brecha en expansión entre las capacidades científicas y tecnológicas de los países desarrollados y los países no industrializados es una de las principales manifestaciones contemporáneas de la persistencia del subdesarrollo".1

El 11 de noviembre de 2004 tuvo lugar en Lima, auspiciada por la OEA, la Primera Reunión Hemisférica de Altas Autoridades de Ciencia y Tecnología. El consenso de las intervenciones inaugurales declaraba que el reto de nuestros países es incorporar al proceso productivo y social las herramientas que nos brindan la ciencia y la tecnología para lograr un desarrollo inclusivo y reducir la brecha científica y tecnológica. En su discurso de bienvenida a los participantes, Allan Wagner puntualizó que "el reto más grande que debemos enfrentar en estos momentos es, sin duda, cómo incrementar nuestro saber y conocimiento y cómo aplicarlos en los procesos sociales y productivos que nos permitan acceder a un mundo moderno e inclusivo, es decir, a un mundo de igualdad de oportunidades".2

Entre los indicadores para cuantificar la brecha aludida, hay que recordar el Reporte 2000 de la Organización Mundial de la Salud, en el que Perú ocupaba el tercio inferior entre los sistemas de salud de 191 países.3

El economista barcelonés Xavier Salas -i- Martin creó el Global Competitiveness Index (GCI), empleado desde el 2004 por el World Economic Forum en su publicación anual Global Competitiveness Report. En el reporte 2010-2011 el Perú ocupaba el puesto 73 entre 142 países. La metodología empleada consistía en el estudio de 12 pilares, uno de los cuales tenía que ver con nuestro pobre "ranking" en salud y educación.4 Así han pasado los años hasta que el GCI 2014-2015 muestra que el país permanece estancado en el puesto 65 (fue 61, 67 y 67 en los tres años anteriores) a pesar de su crecimiento económico. Sucede que sigue cayendo en 8 de los 12 pilares mencionados. En salud, estamos en el puesto 94 de 144 países, apenas salimos del tercio inferior (96-144).5

La pregunta obvia es ¿cómo se gestó nuestro retraso médico actual? ¿Cómo se explica que marchemos a la zaga con respecto a nuestros vecinos latinoamericanos? Claro está que la medicina y la salud pública no pueden desligarse de la historia política, de las riquezas naturales de los pueblos, de los avatares socio-culturales. Sin embargo, como médicos, debemos hurgar en los recovecos de la historia, pues si ésta algo enseña es que permite corregir el futuro. Creemos que examinar el siglo pasado a la luz de la historia de los países desarrollados de hoy y de siempre será mucho más práctico para examinar nuestra brecha médica y formular sus correctivos.

Precisemos primero que la salud incluye dos grandes componentes, salud pública y salud asistencial. La salud pública o preventiva se concentra en poblaciones (nivel macro) y busca mantener la salud en el más amplio sentido de la palabra, incluyendo sus aspectos físico, mental, intelectual, social, medio-ambiental y espiritual, a través de acciones colectivas. La salud asistencial, también referida como reparativa, se concentra en individuos (nivel micro) con el fin de diagnosticar, tratar y prevenir la enfermedad y atender la capacidad funcional de las personas. En el Perú, la salud pública, definitivamente tiene un impacto mayor que la asistencial, debido a ese factor común de los países en vías de desarrollo llamado pobreza, que genera hambre, carencias socio-culturales, desnutrición y enfermedad.

En 1978, delegados de 134 países, 67 organismos internacionales y muchas organizaciones no gubernamentales, convocados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), se reunieron en Alma Ata, Kazajistán, dejando una ambiciosa declaración: "Atención primaria de la salud para todos en el año 2000".6 En esa magna ocasión, la brecha de salud entre países industrializados y aquellos en vías de desarrollo era más grande que nunca. Décadas después, la brecha se ha profundizado aún más. Las grandes diferencias, las inequidades y la injusticia social dejan cada vez más vastos sectores sin un cuidado integral de su salud.

El autor es un ardoroso proponente de la medicina comunitaria o atención primaria de la salud para todos, en especial, para los pueblos olvidados del Perú, pero considera un error lamentable minimizar lo que vivimos a nivel asistencial. ¿O es que la atención reparativa de ciertas enfermedades es poca cosa? Desafortunadamente, nuestros gobiernos y otras entidades han ignorado o no han sabido vigilar el incremento de nuestra brecha en educación médica y el ejercicio profesional, a tal punto que, creemos, su estudio es impostergable, pues requiere correcciones urgentes. Revisemos pues la parte de la historia que nos corresponde. Pero antes, es preciso entender claramente que una historia prejuiciosa, editada por la incomodidad del historiador o por buscar la anuencia de sus potenciales lectores y por ende reñida con la descarnada verdad, mal podría servir de sustento para lograr un futuro mejor. La historia contada por el autor se plasmó con sus cuarenta y ocho años de intensa vida profesional, siempre tratando de comprender qué pasó y qué hay que hacer. Comencemos, como se explicó, por el siglo XX.

CAPÍTULO II

El informe Flexner de 1910

Los avances médicos y científicos de Alemania durante la segunda mitad del siglo XIX originaron importantes reformas en la enseñanza de la medicina en muchos países que trataron de imitar su modelo. Uno de ellos fue Estados Unidos, cuya educación médica era deficiente. En 1876 se fundó la Universidad Johns Hopkins en Baltimore, siguiendo el modelo alemán y pronto alcanzó un sólido prestigio.

En 1904 la Asociación Médica Americana (AMA), cuya equivalencia en el Perú es el Colegio Médico Peruano (CMP), asumió la responsabilidad de reformar la educación médica. Así, en 1908, la AMA solicitó a la Fundación Carnegie Para El Avance De La Educación, la evaluación crítica de las 155 escuelas médicas que funcionaban entonces en Estados Unidos y Canadá. El Presidente de la Fundación, Henry S. Pritchett, acababa de haber leído un libro titulado "The American College: A Criticism" y contrató a su autor, Abraham Flexner, para llevar a cabo el estudio requerido.

Descendiente de inmigrantes judíos alemanes, Abraham Flexner nació en 1866, en Louisville, Kentucky. A los 17 años de edad, ingresó a la Universidad Johns Hopkins en Baltimore y dos años después, en junio de 1886, obtuvo su grado en artes y humanidades. Al regresar a su ciudad natal, ejerció como maestro en escuelas preparatorias para el ingreso a la universidad, con marcado éxito. En 1905 se trasladó a la Universidad de Harvard para profundizar su carrera docente. Un año después viajó a Europa, estudiando en Oxford y Cambridge para finalmente ingresar a la Universidad de Heidelberg donde, en 1907, escribió el libro que atacaba frontalmente el uso exclusivo de la conferencia como forma de enseñanza y el aprendizaje de memoria de la enseñanza superior americana, conceptos que también criticaba el Presidente de la Carnegie.

Flexner pensó que Pritchett lo había confundido con su hermano Simon, un conocido virólogo que dirigía el Instituto Rockefeller para la Investigación Médica. Pritchett le replicó que conocía bien a su hermano, pero él no requería de los servicios de un profesional de la medicina, sino de un educador. Así se desarrolló el estándar de practicar una evaluación educacional a través de los ojos de un legítimo outsider (léase independiente, que observa un grupo desde fuera). Los procesos de acreditación de escuelas médicas mal pueden ser llevados a cabo por los mismos interesados.

Flexner recogió información de primera mano de 155 escuelas de Estados Unidos y Canadá. En general, era bien recibido en todas ellas, sobre todo por el prestigio y los beneficios que les podía otorgar la Fundación Carnegie. Flexner examinaba las condiciones de admisión, las instalaciones, los laboratorios, la competencia del profesorado, los programas, etc. La Escuela Médica de la Universidad Johns Hopkins, con su rigor académico, su hospital universitario y la calidad de sus profesores a tiempo completo, constituyó para Flexner el modelo ideal para juzgar a las escuelas visitadas.

La inmensa tarea puesta en marcha por la Fundación contó con el incondicional apoyo y sustento informativo de la Asociación Médica Americana y la Asociación Americana de Escuelas de Medicina. En ninguna parte se describe la intervención del gobierno norteamericano. Más bien, se argumentaba con toda claridad la necesidad de hacer conocer al público los resultados de tan exhaustiva investigación, sin otro propósito que el progreso, en este caso, de la educación médica del país. Se invocaba el estudio de la enseñanza médica en Gran Bretaña, Alemania y Francia, a fin de que los encargados de la reconstrucción de la educación médica en Norteamérica se beneficien con la experiencia y el adelanto de otros países.

El Flexner Report, de 386 páginas, fue publicado en Nueva York en 1910, impactando la prensa, las esferas gubernamentales y el público en general. Creemos importante destacar algunas conclusiones significativas en el reporte:

• 1) "En los últimos 25 años ha habido una enorme sobre-producción de practicantes médicos mal educados y pobremente entrenados. Esto ha ocurrido sin tomar en cuenta la salud o los intereses del público. En los Estados Unidos los médicos son cuatro a cinco veces más numerosos en relación con la población de países más antiguos, como Alemania."

• 2) "La sobre-producción de hombres pobremente preparados es principalmente debido a la existencia de un gran número de escuelas comerciales, sostenidas en muchos casos por métodos propagandísticos, por los que una masa de jóvenes mal preparados son rescatados de ocupaciones industriales para estudiar medicina."

• 3) "Hasta fechas recientes, una escuela de medicina era un provechoso negocio, debido a que los métodos de instrucción eran principalmente didácticos. La importancia reciente de laboratorios trajo mayores gastos para mantener adecuados grados de eficiencia. Las universidades y escuelas no se han percatado en los últimos veinte y cinco años de los grandes avances de la educación médica y los costos mayores de la educación moderna."

• 4) "El hospital bajo un completo control educativo es tan necesario a una escuela médica como un laboratorio de química o patología. El alto grado de enseñanza en un hospital aporta una más completa y beneficiosa influencia a su rutina."

Pero esas duras frases se complementaron con muchas otras consideraciones que es necesario precisar a continuación, toda vez que estamos preparando al lector para presentarle las soluciones que la historia de los países avanzados brindan a nuestra problemática actual.

Se razonaba por ejemplo, que los hechos expuestos indicaban que un progreso a futuro requeriría un número mucho menor de escuelas médicas, mejor equipadas y administradas y que las necesidades del público igualmente requerirían un menor número de graduados médicos por año, pero mejor educados y entrenados.

También se proponía que si los principios fundamentales discutidos se presentaran claramente a la población, así como a los educadores en las escuelas y las universidades, se podría lograr, en los próximos diez años, un mucho menor número de escuelas médicas en el país, así como marcados progresos en educación médica y en cuidados en salud. Y eso es exactamente lo que ocurrió.

Asimismo, se plantean tres factores que condicionan una educación médica: El primero es el desarrollo de una opinión pública responsable, que pueda discriminar entre el médico no bien preparado y el entrenado en forma adecuada, insistiendo en la formulación de leyes que estimulen al médico a mantener un alto nivel de preparación. El segundo tiene que ver con las universidades y su actitud sobre estándares médicos y progreso médico. El tercer factor está íntimamente ligado a la actitud de los miembros de la profesión médica, para mantener prácticas de calidad y salvaguardar el honor y respeto a su profesión.

Es evidente que en una sociedad moderna, el interés del orden social estará bien servido si el número de personas que abrazan una profesión alcanza pero no excede un cierto promedio o relación. En general, el interés público ha sido tan perdido de vista, que la población prácticamente se ha olvidado qué intereses le conviene proteger. Sin embargo, la calidad de la educación médica es algo fundamental para la población, no solo para la salud particular de cada persona, sino para la salubridad nacional, estatal y municipal, que depende de la calidad de la educación y entrenamiento recibidos por el graduando médico. El interés del público es lograr recursos humanos preparados y en número adecuado para servir a la sociedad7.

El Reporte revolucionó la educación médica en los Estados Unidos y sus postulados se mantienen a través de los años.8 El progreso se hizo evidente y la medicina alcanzó estándares de excelencia que beneficiaron a la población. Entre 1910 y 1935, más de la mitad de las escuelas médicas americanas cerraron o se anexaron a otras. El mismo Flexner reportó en 1943 que solo funcionaban 60 escuelas.

Al 2012, la población en los Estados Unidos alcanzó 312'800,000 de habitantes.9 Esto explica que el número actual de escuelas médicas llegara a 130,10 lo cual establece una relación de 2'400,000 habitantes por facultad, algo que revisaremos más adelante.

CAPÍTULO III

Progreso de la medicina norteamericana y aparición de los directorios de especialistas

El General Education Board, creado por John D. Rockefeller en 1902, fue la primera gran Fundación de carácter estrictamente educacional de los Estados Unidos. Flexner entró a formar parte de su personal. En 1917, el decano de la facultad de medicina de Yale y distinguido patólogo, Milton C. Winternitz, solicitó la asistencia técnica del Board y un gran y fructífero intercambio tuvo lugar. En 1930, Flexner publicó su otro gran libro, "Universities, American, English, German".11 Claramente, la floreciente gran nación del norte, buscó inspiración y ejemplo en los países desarrollados de la época.

A finales del siglo XIX, la medicina norteamericana buscó la especialización de sus miembros en los países europeos, principalmente en Alemania, Francia e Inglaterra. En el Reino Unido, la Asociación Médica Británica (BMA, British Medical Association) fue fundada por Sir Charles Hastings en 1832, para "promover las ciencias médicas y mantener el honor y el interés de la profesión médica". Pronto, la BMA inició su lucha por una reforma médica que culminó exitosamente casi veinte años después con el pasaje del "1858 Medical Act", el cual llevó al establecimiento del General Medical Council and the Medical Registry, por el cual, por primera vez, se pudo distinguir entre practicantes calificados y no calificados. Hasta nuestros días, la BMA no regula o certifica los médicos ingleses; dicha función sigue bajo responsabilidad del General Medical Council que, a finales del siglo XIX, inspiró el concepto del Board o Directorio de Especialistas entre los pioneros médicos americanos de los albores del siglo XX. Y fue nada menos que la Academia Americana de Oftalmología y Otolaringología que, al reconocer la necesidad de una mejor educación de postgrado y apropiada acreditación del profesional así formado, en diciembre de 1917, crea el primer directorio de especialistas norteamericano: El Board de Oftalmología. Años después, siguieron los de Otolaringología (1924), Obstetricia y Ginecología (1932) y Dermatología (1932). Durante este proceso, los programas de entrenamiento especializado, inicialmente establecidos en el Este (Nueva York, Johns Hopkins, Filadelfia, etc.) fueron expandiéndose en los Estados Unidos, a medida que se producía la reorganización de sus escuelas de medicina.

Todos estos directorios de especialistas fueron patrocinados por sus respectivas asociaciones médicas, las divisiones acreditadas ante la Asociación de Médicos Americanos y en muchos casos, la Asociación de Escuelas Médicas Americanas. Antes de 1940, ya habían aparecido los directorios de Ortopedia (1935), Pediatría (1935), Psicología y Neurología (1935), Radiología (1935), Urología (1935), Medicina Interna (1936), Patología (1936) y Cirugía (1937).12

Mientras tanto, los especialistas en medicina preventiva y salud pública, que ya existían debidamente organizados desde la segunda década del siglo, consideraron que las especialidades conocidas en esa época no cubrirían adecuadamente poblaciones menores a 25,000 habitantes, con las consiguientes desventajas para ciudades pequeñas y comunidades rurales. Finalmente, en la década del 40, razonando que como el programa de los directorios de especialistas se había convertido en política nacional en los Estados Unidos y era obvia la necesidad de ofrecer salud pública como una especialidad médica, decidieron la creación en 1949 del American Board of Preventive Medicine and Public Health, el cual completaría los avances obtenidos por las 10 escuelas de salud pública hacía tiempo acreditadas en el país y cristalizaría las calificaciones de los profesionales realmente competentes.13

El Board de Medicina Familiar se creó en 1969. El último de los 24 Boards que hasta hoy existen en los Estados Unidos fue el de Medicina Genética (1991). Además, varios directorios de sub-especialistas han contribuido a cimentar el progreso de la medicina norteamericana (cirugía pediátrica, cirugía vascular, trasplantes, cuidados intensivos, etc.).12

La responsabilidad gremial quedó a cargo de la American Medical Association. El entrenamiento de postgrado era organizado por el directorio de especialistas respectivo (que incluía aprobación del programa de entrenamiento y certificación obtenida luego de exámenes escritos y orales) y la educación en el pregrado quedó a cargo del Comité Intersectorial para La Educación Médica.

CAPÍTULO IV

Comité intersectorial para la educación médica

El Liaison Committee for Medical Education (LCME), o Comité Intersectorial para la Educación Médica, fue creado en 1942 por la fusión del Consejo de Educación Médica de la American Medical Association y la Association of American Medical Colleges, que se han convertido en sus patrocinadores actuales. El LCME es el ente rector de la acreditación de escuelas médicas en los Estados Unidos y Canadá y cuenta con el reconocimiento del Departamento de Educación de los Estados Unidos. La acreditación por el LCME es requisito fundamental para que las escuelas médicas reciban fondos del gobierno federal. Asimismo, la acreditación de las escuelas médicas por el LCME es imperativa para que los alumnos puedan tomar el examen de licenciatura médica (USMLE, United States Medical Licensure Examination).

En la actualidad, los 17 miembros del LCME son educadores y administradores médicos, profesionales en práctica privada, ciudadanos miembros y estudiantes de medicina. La Asociación de Escuelas de Medicina y el Consejo de Educación Médica de la Asociación Médica Americana aportan seis miembros cada uno. Durante el año, la LCME evalúa los reconocimientos y reportes escritos sobre las 130 escuelas acreditadas en Estados Unidos y 17 en Canadá, respectivamente y lleva a cabo unas 20 a 30 visitas institucionales. Las visitas se llevan a cabo por equipos de cinco miembros, seleccionados de un grupo de 200 médicos practicantes, profesores de ciencias básicas o medicina clínica, investigadores y administradores.

Los estándares de acreditación, revisados a junio del 2013, conforman un texto de 30 páginas colgadas en la página web de la organización.10

En los Estados Unidos, los graduados de sus escuelas de medicina deben someterse a un exigente examen por un Directorio Nacional que en la actualidad lleva las siglas de USMLE (United States Medical Licensure Examination o Examen para Licenciatura Médica en los Estados Unidos). La condición para que los estudiantes puedan tomar dicho examen es la acreditación previa de sus respectivas escuelas por la LCME.

Como se aprecia por lo expuesto, la acreditación institucional garantiza que la educación médica se desenvuelva en un ambiente suficientemente nutrido para alentar las más amplias propuestas académicas. El sistema tiene ya 70 años de existencia y su organización y resultados constituyen un ejemplo a seguir si lo que se persigue es ofrecer a la colectividad la mejor atención médica posible.

CAPÍTULO V

Estado actual de la salud en los Estados Unidos

En los capítulos precedentes se ha descrito la evolución histórica de las reformas de un gran país, que hoy es líder de la salud en el mundo. Recordemos que los Estados Unidos se inspiraron en el progreso de algunos países europeos y que todo partió al reformar su educación médica hace ya un siglo. Hoy, sus diversas especialidades y sub-especialidades han logrado espectaculares progresos que han enriquecido la literatura médica mundial. El gran volumen de tales avances fue el resultado de años de minuciosa investigación científica. El autor tuvo la fortuna de trabajar un total de 30 años en un país donde se produjeron notables adelantos médicos. La ciencia de los trasplantes de órganos entre humanos, iniciada con el primer exitoso trasplante renal en Boston el año 1947, alcanzó asombrosos resultados con los trasplantes hepáticos de Thomas Starzl en la Universidad de Colorado (1967) y los programas de trasplantes cardiacos norteamericanos que siguieron al éxito del Dr. Barnard, entrenado en la Universidad de Minnesota y que, al regresar a su Sudáfrica natal, practicó el primer trasplante cardiaco en 1967. En 1968, Dudrick y Wilmore presentaron al mundo la técnica de la Nutrición Parenteral Total, que ha salvado cientos de miles de vidas de pacientes con severo compromiso gastrointestinal, alimentándolos con sustancias especiales que ingresan directamente al sistema venoso. La Oncología ha progresado enormemente, registrando curaciones de tumores malignos en pacientes de todas las edades. La Medicina Fetal, impulsada desde San Francisco por el Dr. Michael Harrison en 1980, ha sido el colofón del progreso de la Cirugía Neonatal en los Estados Unidos. El diagnóstico prenatal de malformaciones fetales permite a las gestantes y familiares discutir con antelación sobre el manejo de tales patologías. Todos estos éxitos científicos se han desarrollado mientras la docencia era impartida con brillantez mediante programas de entrenamiento que se convirtieron en modelos en el mundo desarrollado.

Pronto surgió la necesidad de evaluar los resultados de la práctica médica en los Estados Unidos. Promovido por el Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) y el Congreso de los Estados Unidos, se llevó a cabo un estudio de 417,944 pacientes operados en 123 hospitales de Veteranos entre 1991 y 1997 y se identificaron factores de riesgo que lograron después disminuir las cifras de mortalidad en 9% y de morbilidad en 30%. Este estudio se publicó en 199814 y así nació el Programa Nacional Para Mejorar la Calidad de la Cirugía del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program o ACS-NSQIP), que rápidamente se extendió al sector privado. Hoy se estima que, anualmente, cada hospital previene 250-500 complicaciones, salva 12-36 vidas y reduce sus costos en millones de dólares.15

En 2010, un siglo después del Informe Flexner, la Fundación Carnegie publicó un libro con el sugestivo título de "Educating Physicians: A Call for Reform of Medical School and Residency".16 Las 250 páginas de esta obra describen un estudio intensivo de la educación médica y formulan cuatro importantes recomendaciones: a) Estandarización del aprendizaje personal e individualización de la experiencia educativa. b) Integración del conocimiento formal con la experiencia clínica. c) Desarrollo de hábitos inquisitivos e innovadores. d) Enfoque en la formación de la identidad profesional.

Volviendo al NSQIP, resta decir que desde el año 2005 se ha extendido a más de 400 instituciones a nivel nacional, incluyendo hospitales académicos, grandes instituciones privadas y hasta hospitales comunitarios. Los programas que inicialmente se limitaron a cirugía general y vascular de la población adulta, luego abarcaron otras sub-especialidades quirúrgicas. Así, el ACS se asoció con la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica y en 2008 se formó el ACS NSQIP Programa Pediátrico. En Enero de 2013 se publicó un estudio hecho prospectivamente el 2010, incluyendo 29 servicios quirúrgicos pediátricos y 37,141 pacientes.17 No deseamos entrar en detalles técnicos pero sí afirmar que este tipo de estudios son ejemplares y modelos a imitar. Ya lo decía el Dr. Codman en Boston que "cada hospital debería seguir todos sus pacientes intervenidos para evaluar el resultado de sus tratamientos"18, algo más tarde reiterado por el Dr. Lucian Leape, uno de los cirujanos pediatras pioneros, cuando disertaba sobre la necesidad de investigar errores previsibles.19

Esta discusión del estado de la salud en los Estados Unidos tiene necesariamente que incluir a su Sistema de Salud. A diferencia de otros países, el sistema de salud norteamericano es mayoritariamente privado. El sector público es cubierto por el gobierno. En el 2011 el gasto en salud per cápita fue $8608 (Francia, Alemania, Canadá, Australia, Inglaterra y Japón gastaron menos de $5000 per cápita) y el gasto en salud per producto bruto interno (PBI) fue 17.9% (el de Francia, Alemania, Canadá, Inglaterra, Japón y Australia fluctuó entre 11 y 8%). Estimados para el 2013 llegaban a $10709 per cápita y 18.4% del PBI.20

En 2008, una encuesta de opinión de americanos sobre su sistema de salud, comparado con otras potencias económicas, reveló significativas diferencias según la afiliación política: Que era el mejor opinaron 68% de republicanos, 40% de independientes y solo el 32% de los demócratas.21

Sin embargo, 40 millones (12%) de la población no tienen seguro médico. Recientes estudios desde instituciones como Johns Hopkins y Harvard afirman que los habitantes de Estados Unidos pagan más por atención médica pero reciben menores servicios de sus seguros y la posibilidad de recibir tratamiento depende de la capacidad de pago.22 Ya desde la administración de Clinton voces de reforma habían encontrado severa oposición del Congreso y de las empresas que controlan la industria de la salud, tales como las compañías de seguros, las de equipos médicos y la industria farmacéutica. Hoy asistimos a evaluaciones comparativas de indicadores de salud entre Estados Unidos y algunos países desarrollados, señalando bajas calificaciones para los americanos.23 Quien haya vivido largos años en el país del norte, es consciente del altísimo nivel de vida de las mayorías nacionales y del constante influjo de inmigrantes ilegales que ejercitan su derecho humano de buscar un mundo mejor para sus familias. Desafortunadamente, muchos de ellos carecen de suficiente educación y capacidades técnicas y profesionales y, por tanto, no pueden acceder a un seguro médico. En 1998 vivían 26.2 millones de inmigrantes y hacia el 2010 la cifra ascendió a 39.9 millones.

En Marzo 2010, el Presidente Obama firmó la ley Patient Protection and Affordable Care Act (Cuidados económicamente accesibles y protección del paciente), incluyendo un gran número de provisiones de salud para los siguientes 4 años.24 Las principales características de esta ley se señalan a continuación:

-Obligatoriedad del seguro médico; multa si no se obtiene, es posible.

-Acceso a Medicaid a personas que llegan a 133% de la línea de pobreza extrema (FPL).

-Subsidiar pagos a familias de 4 que llegan al 400% de FPL ($80000/año).

-Ofrecer incentivos a negocios para conceder cobertura de salud.

-Garantizar cobertura de condiciones pre-existentes.

-Prohibir a aseguradoras establecer topes anuales de cobertura.

-Apoyar investigación médica.

-Permanecer en planes paternos hasta edad de 26.