El brote epidémico del cólera en el Perú en la década de los noventa

Enviado por omarreyescruzado

El Cólera se presenta en nuestro país desde febrero de 1991, en el presente año se ha manifestado esporádicamente. Los últimos brotes importantes se presentaron en zonas rurales, en los primeros meses de 1994.

Una evaluación preliminar de la situación del Cólera en el Perú en 1993 ha mostrado que existen Departamentos con Alto riesgo como los de la Sierra y Selva cuya tasa de infección por cada 1000 habitantes, entre los niños menores de 5 años, representando éste un grupo etáreo vulnerable. Así mismo las características epidemiológicas de las poblaciones en riesgo hacen posible la propagación del cólera, produciendo una endemia.

Por lo anterior, sabemos que el Cólera es una enfermedad endémica infecciosa aguda, provocada por la bacteria Vibrio cholerae, la cual ocasiona la muerte si no es diagnosticada y controlada oportunamente, la falta de prevención y reconocimiento del problema agravan la situación de salud en el Perú.

INTRODUCCIÓN

A lo largo del tiempo desde la aparición del brote del cólera se han originado tasa altas de morbi mortalidad a nivel mundial a causa de esta enfermedad, la cual ocasiona preocupación en la salud publica del Perú y del Mundo.

Debido a la rápida transmisión y agresividad de esta enfermedad se han realizado intentos a nivel mundial para encontrar un sistema de control oportuno y eficaz de este mal.

La importancia de conocer la historia natural de la enfermedad es que nos permite identificar los factores de riesgo que se manifiestan en una población determinada y de esta forma poder evitar que se repita dicho daño en otras poblaciones.

De esta manera conociendo la epidemiología del cólera conocemos el modo de transmisión y la rapidez de contagio en grupos etáreos vulnerables

Por tanto, amigos lectores, les presentamos el desarrollo de esta enfermedad y las consecuencias que esta ocasionan de tal manera que debemos incentivar sistemas de control y prevención para que las poblaciones en riesgo se encuentren preparados para un posible rebrote del cólera como también motivar a la comunidad científica a investigar mas acerca del tema

Así, esta monografía tiene como principal objetivo dar a conocer las características generales del cólera para su prevención oportuna en el Perú

CAPITULO I

EPIDEMIOLOGIA DEL COLERA

1. Orígenes del Cólera en Sudamérica

El Cólera en América Latina

El Cholera morbus data de los tiempos de la medicina humoral. Su etimología parte de dos vocablos: morbus (del latín), que significa enfermedad y chole (del griego), que se refiere a la bilis; esto es, enfermedad de la bilis. Haeser y Celsus creyeron que el cólera se derivaba de la bilis, Alejandro Trallianus que provenía de los intestinos, mientras que Kraus y Littré estaban a favor de su transmisión por medio del agua de los arroyos (Shears, 1994).

La ubicación temporal del cólera en la historia de la humanidad es tan antigüa que se encuentran antecedentes escritos en China, India y la Grecia Clásica. Broussais (1832) señaló que este padecimiento se presentaba en distintos tiempos y que, muy probable-mente, en su forma epidémica fue la llamada "peste negra" que, según Villani, se presentó en todo el mundo en el siglo XV y produjo la muerte de gran parte de la población mundial.

El cólera a que se refieren los antiguos escritos chinos se trataba principalmente de un grupo de enfermedades agudas gastrointestinales, y no al cólera morbus causado por el Vibrio cholerae o el para-cólera causado por el Vibrio El-Tor. Sin embargo, Wong y Wu-Lien-Teh aseguraron que el cólera morbus sí estuvo presente en la Antigua China en el siglo vii d.C. ( Zhang, 1993).

La infección específica causada por el Vibrio cholerae se documenta en la India en los escritos de Susruta, los cuales favorecen la creencia de la temprana existencia de la enfermedad. Sticker describió la inscripción en un monolito de los tiempos de Alejandro el Grande, que hacía referencia al verdadero cólera: "Los labios azules, la cara enfermiza, los ojos hundidos, el estómago sumido, los brazos contraídos y arrugados como si estuvieran en el fuego, éstos son los signos de una enfermedad grave, la cual invocada como una maldición por los sacerdotes, humilla y asesina hasta a los más bravos".

La gran letalidad del cólera ha sido ampliamente documentada. Gaspar Correa, en Leyendas de la India, refiere la mortandad producida por un brote de cólera que azotó a Calcuta en 1543 y que la gente del pueblo llamaba moryxy, palabra derivada de Mahratta, la cual se encuentra en diccionarios portugueses modernos como un sinónimo de cólera. Además, en 1667 Knud Faber reportó la muerte de 2 mil habitantes de Londres por esta enfermedad (Howard-Jones, 1974).

Numerosas descripciones del cólera se sucedieron desde los escritos de Correa, entre ellas las de Macpherson (en 1872), que en Annals of cholera registra la presencia de la enfermedad desde 1503 a 1817. Thevenot (en 1678) y Fryr testificaron la aparición del cólera en la costa de Surat, "algún tiempo antes de 1678". En 1770, el cólera endémico en Madras se diseminó al área de Travancore. De 1772 a 1782, prevaleció en el distrito de Ganjam en el noreste de Madras (Shears, 1994).

McNamara (en 1876) señaló que "Hipócrates, Galeno y Wang-Shooho dejaron testimonios de esta forma de cólera en varios lugares en donde habían vivido". Sin embargo, al parecer no se trataba de la forma grave de este padecimiento. Hipocrátes, en su libro Aphorisms, iii xxx, señala al cólera como una de las enfermedades de la época, donde era aceptada como una enfermedad derivada del "flujo de bilis" (Howard-Jones, 1974).

En el siglo xvii, Thomas Sydenham, conocido internacionalmente como El Hipócrates Inglés, acuñó el término Cholera morbus para distinguir el cólera como enfermedad del cólera como un sinónimo de conducta irascible. En Francia, el término trousse-galant fue comúnmente utilizado como un sinónimo del cholera morbus.

Hasta este momento se ha revisado el carácter endémico de la enfermedad; sin embargo, el periodo abarcado entre 1817 y 1838 es importante en la historia del cólera, debido a que en la India se inicia la primera pandemia, la cual se disemina a través de varios países, particularmente de Europa. No es fortuito que esta pandemia coincidiera con circunstancias metereológicas anormales en la India, pues en 1815 y 1817 se presentaron copiosas lluvias y pérdida de cosechas, mientras que en 1816 el clima fue extremadamente caliente y seco.

1.2 Las Pandemias del cólera

Esta epidemia probablemente se inició en Bengalia entre los ríos Ganges y Brahmaputra, llegando posteriormente a Calcuta; desde su aparición en el delta del Ganges, el cólera avanzó de oriente a occidente para extenderse al resto del mundo. En su diseminación inicial, al parecer los ríos le sirvieron de conductos propagadores, y sus características fueron la progresión y mudanza del lugar.

En su lugar de origen el cólera morbus cobró, en menos de una semana, veinte mil vidas. De 1818 a 1820, se disemina hacia el interior del país, hasta estacionarse en 1821. Burma y Siam son invadidas vía terrestre en 1819, Bangkok, Malasia, Penang y Singapur son infectadas por mar en 1820; también en ese año el cólera atacó Indonesia, Filipinas y China, y en 1822 apareció en Japón (Politzer, 1959).

La invasión del cólera a Arabia tuvo una relación causal con el asentamiento de fuerzas británicas en 1821 enviadas de la India a Omán y posteriormente a Irán. En 1822 el cólera se diseminó a través de los ríos Tigris y Eufrates; también fue llevado por caravanas hacia Siria, a la que alcanzó en noviembre de 1822.

La segunda pandemia (iniciada en 1829) considera dos teorías: la primera propone que se inició en Astrakhan como el recrudecimiento de la pandemia anterior, y la segunda dice que se originó en China en 1826, para después internarse en Mongolia y de allí a Moscú. Al parecer, la infección persistió en Persia durante el invierno de 1829-1830, hasta activarse en el verano de este último año; de allí se diseminó hacia el norte, a Resht y Baku en el Mar Caspio.

El cólera alcanzó Moscú, Finlandia, Polonia, Austria, Hungría y muchas otras partes de Europa en 1831; posteriormente llegó a Irlanda, Francia, Bélgica, Holanda, Noruega y otros países en 1832. En ese año el cólera se presentó en América por primera ocasión: en Canadá, cerca de la provincia de Quebec; casi al mismo tiempo, el cólera en Estados Unidos de América y se diseminó a través de las Montañas Rocallosas hasta la costa oeste del Pacífico (Politzer, 1959).

Es en el curso de esta segunda pandemia en América que el cólera apareció en la primavera de 1833 en las costas y altiplano de la República Mexicana, y llega a Cuba aparentemente de España. Simultáneamente, se presentó en las áreas costeras de Guyana sin causar serios problemas. En 1837 Nicaragua sufrió el embate de un devastador brote y durante ese mismo año.

Mientras tanto, en el ámbito internacional, durante la segunda epidemia, el cólera atacó, aunque con menor ferocidad, diversas áreas del continente europeo, entre ellas Hungría, Portugal, España y países limítrofes de África. En 1834 el cólera llegó a Suecia, la cual había permanecido libre de esta enfermedad y también a la región balcánica (Rumania, Bulgaria), proveniente de la región noroeste (Rusia) (Patterson, 1994).

Posteriormente, la incidencia del cólera en Europa disminuyó durante 1834 y un año después resurgió. De 1835 a 1837 hubo una gran actividad de esta enfermedad en Egipto, Sudán, Abisinia, Somalia y Zanzíbar. En el verano de 1837, el cólera se recrudeció en Prusia, Hamburgo y Polonia.

En los siguientes años no existieron más epidemias de cólera, pero sí hubo casos esporádicos; en 1839 se registró un brote en Kabul, Afganistán y otro más en 1844. La infección se diseminó desde la India. Durante el invierno de 1846-1847, el cólera alcanzó la región sureste de Europa y llegó al puerto de Baku en el Mar Caspio, lo que provocó una segunda invasión del cólera a Persia, de donde se distribuyó hacia Rusia en el verano de 1847.

En 1848, el cólera llegó a Noruega, los países Balcánicos, Inglaterra, Escocia, Irlanda, España, Egipto y los Estados Unidos de Norteamérica, donde Nueva York se convirtió en el punto clave de la diseminación hacia Nueva Orleáns, para de ahí seguir su camino hacia México, Panamá, Colombia y Ecuador (Patterson, 1994; Politzer, 1959).

La tercera pandemia tuvo su origen en un brote ocurrido en la India durante 1852, desde donde se diseminó a Persia y Mesopotamia. En 1853 atacó la parte norte de América donde llegó a los Estados Unidos, Canadá, México, Colombia y las Indias Occidentales. Excepto en España y Portugal, en general el cólera no causó estragos en Europa durante el periodo de 1856-1858 (Kumate et al., 1993).

El cólera llegó a Indonesia en 1852 y a los imperios de China y Japón en 1854. De 1854 a 1862 atacó África presentándose en Mauricio y Réunion; en África del Este llegó a Zanzíbar, Mozambique, Madagascar, las Islas Comoro y Uganda. En 1853, 1855 y 1858 apareció en Etiopía. Durante la tercera pandemia, América registró algunos casos en Centroamérica y Guyanas. Europa se liberó de esta enfermedad hacia 1859 (ibid.).

En 1863 se inició la cuarta pandemia, la cual terminó entre 1873 (Hae-ser) y 1875 (Hiersh, Sticker). La enfermedad fue llevada a Arabia por peregrinos de la India y Malasia. Desde La Meca se esparció a otras partes de Arabia, Mesopotamia, Siria, Palestina y Alejandría. Como una consecuencia de la epidemia en Alejandría, la infección fue llevada a Egipto y a varios puertos del Mediterráneo, de allí pasó a Bulgaria, Rumania y Austria.

Posteriormente, Rusia fue invadida, así como Italia, Francia y España. Con la excepción de Suecia, el cólera causó severos estragos en los países escandinavos, Alemania, Prusia, Imperio Austro-Húngaro, Holanda, Bélgica, Inglaterra, Irlanda y Escocia (Kumate et al., 1993).

Durante el periodo de 1865-1870, el cólera se presentó en forma epidémica en varias islas del Oeste; de Guadalupe ataca Santo Domingo, Santo Tomás, Cuba, y posteriormente los Estados Unidos de Norteamérica. En 1868, una importación del cólera proveniente de Nueva Orleans atacó Nicaragua y Honduras Británicas. La enfermedad se presentó en tropas paraguayas en guerra contra fuerzas combinadas de Argentina y Brasil; Uruguay también fue afectado. Desde Argentina el cólera llegó a Bolivia y Perú. Ésta parece ser la primera aparición de la enfermedad en estos países de Sudamérica.

Durante 1868, el cólera llegó a manifestarse en pocos lugares de Europa Central, mientras que la parte Oeste permaneció libre. Sin embargo, la infección llegó a Rusia durante este año y el siguiente, debido principalmente a la reimportación de la enfermedad de Persia, en donde el cólera existía desde 1865. El cólera fue más activo en Rusia durante 1870 y en 1871 atacó brutalmente toda la Rusia Europea y partes de Siberia, en donde causó aproximadamente 130 mil muertes, más o menos el mismo número de vidas que cobraría en 1872 (Patterson, 1994).

En 1871, el cólera se diseminó de Rusia en varias direcciones: hacia el sur en Rumania, Bulgaria y algunos lugares de Asia Menor; y hacia el oeste en Finlandia, Suecia, Prusia y la provincia austriaca de Galicia. De 1872 a 1873, Hungría sufrió fuertes ataques de esta enfermedad; en 1873, los Estados Unidos de Norteamérica se vieron fuerte-mente afectados, especialmente Nueva Orleans y el área del Mississipi. La India fue severamente afectada en 1875 con 364,755 muertes. En general varios brotes severos se registraron entre 1877 y 1879 ( ibid.).

Desde la primera epidemia del cólera (1831-1832) existió una gran influencia en contra de las medidas contagionistas. Previo al descubrimiento del microorganismo colérico por Roberto Koch en 1884, la opinión de mayor certidumbre acerca de la etiología del cólera era la del profesor alemán Max Pettenkofer, quien decía que este padecimiento no era ni contagioso, ni miasmático. Él mencionaba que debían de existir cinco condiciones esenciales para la aparición de un brote de cólera:

Predisposición individual junto con malos hábitos alimenticios.
Contacto humano.
Terreno habitable por seres humanos, poroso y mezclado con aire y agua.
Variaciones en la mezcla del suelo.
Suciedad en los suelos.

De acuerdo con las teorías prevalecientes en Europa en el siglo XIX acerca de la etiología del cólera y con la certeza de la teoría creada por Max Pettenkofer en 1850, se implementaron medidas higiénicas como la limpieza de las ciudades y una serie de reformas sanitarias (Wolfgang et al., 1993).

El intentar caracterizar al cólera como un problema epidémico-contagioso fue duramente criticado, ya que las leyes de las enfermedades epidémicas y las contagiosas eran diferentes. Los conceptos epidemia y contagio válidos en esa época eran los siguientes: epidemia significaba que la atmósfera del lugar podía cargarse de un miasma mórbido por el cual enfermedades específicas llegaban al hombre sano; contagio (o infección) se refería a una enfermedad que podía ser comunicada de una persona enferma a una persona sana por el roce o contacto entre ellas.

La pregunta crucial para los estudiosos del problema era decidir en qué término encajaba el cólera, o si se podía considerar una enfermedad hermafrodita declarándola epidémica-contagiosa. Además de la presencia o ausencia del carácter contagioso del cólera, en la Academia Nacional de Medicina se discutían otros temas como las "condiciones" y "predisposiciones" en el cólera.

La quinta pandemia hizo su aparición en 1881 y terminó en 1896, causó menos estragos que sus predecesoras y marca una importante época en la historia de esta enfermedad; inició nuevamente en la India, de donde se diseminó hacia La Meca, llegó a Arabia entre 1881 y 1882, y a través de rutas de peregrinaje se instaló en Egipto. En Europa permaneció prácticamente confinada a Francia, Italia y España.

En 1887, Nueva York sufrió de los estragos de esta enfermedad y serios brotes tuvieron lugar en Sudamérica, especialmente en Argentina y Chile en el periodo 1886-1888. En 1892 se presentaron violentos brotes en Afganistán y Persia, llegando a invadir Rusia, a través de Baku, donde provocó 800 mil muertos. En 1892 invadió Rusia, Alemania y Francia.

El cólera reapareció en Nueva York en 1892, pero gracias a medidas como la instalación de un laboratorio de salud, se le mantuvo ubicado solamente en la bahía. En los inicios de la pandemia, el cólera apareció en Sudamérica, incluyendo Brasil de 1893 a 1895, Argentina en 1894 y 1895 y Uruguay en 1895. Asimismo, se instaló en varios países de África durante el periodo de 1893-1896. La pandemia no se confinó a la India, sino que se diseminó a los países del sureste y este, afectando entre otros a Indonesia, Ceylán, Tailan-dia y Java en el periodo de 1888-1896 (Politzer, 1959).

La sexta pandemia inició en 1899 y presentó como punto de origen otra vez a la India, principalmente en las ciudades de Calcuta y Bombay, de donde pasó a Afganistán y al área del Golfo Pérsico, para llegar a Singapur. Según Sticker, el cólera invadió Siria en 1903 y, en el mismo año, Palestina, Asia Menor y a las costas del Mar Negro. En 1905, el cólera permaneció restringido a los valles de los ríos Ural, Volga y Don, pero se recrudeció en 1907. La pandemia no penetró en las Américas (Howard-Jones, 1974).

Durante la Primera Guerra Mundial, el cólera se presentó nuevamente, con terroríficos ataques en 1921. A partir de 1923, la enfermedad se retiró a su lugar de origen: el Delta del Ganges, dejando libre del cólera a Europa. Otros brotes graves se presentaron en China en 1938, en el Tor en 1940, en Indonesia en 1946 y en Egipto en 1947 ( Kumate et al., 1993).

La séptima pandemia dio inicio en 1961 en Sulawi (Célebes) en Indonesia, extendiéndose al subcontinente índico y al Oriente Medio, lo que obligó a tender cordones militares y a usar obligatoriamente el cloranfenicol en los viajeros procedentes de países endémicos de la enfermedad. Sin embargo, el cólera avanzó al Occidente, seguramente propiciado por las comunicaciones aéreas.

Para 1970, el cólera llegó a África, donde el país más afectado fue Nigeria, de ahí se trasladó a los países del Mediterráneo, con lo que Europa padeció nuevas epidemias; uno de los brotes más graves ocurrió en Italia en 1973. Asia también sufrió el ataque de la enfermedad; en la India fueron atacados los refugiados de la guerra India-Paquistán, situación que fue aprovechada para probar la eficacia de la rehidratación oral (ibid.).

En 1991, la epidemia llegó a Latinoamérica; el primer caso se registró en Perú el 23 de enero. Casos de cólera se habían reportado previamente en Texas y Luisiana (Estados Unidos de Norteamérica). Sin embargo, los casos de Perú indicaron el inicio de la primera epidemia de cólera en América Latina de este siglo. En las siguientes semanas la epidemia se expandió rápidamente afectando hasta 20 mil personas por semana y, a pesar de la intensa vigilancia sobre el padecimiento, el cólera llegó a Ecuador y Colombia en marzo de ese año, y al mes siguiente a Brasil.

Para mediados del mismo año, el cólera llegó a México y de ahí pasó a Guatemala, Bolivia, Panamá, Honduras y Nicaragua, ya en diciembre se habían reportado casi un millón de casos de cólera en Latinoamérica, excepto en Uruguay y el Caribe (Guthmann, 1995).

A finales de 1992 aparecieron epidemias de cólera debidas a Vibrio cholerae, llamado 0139 Bengal, las cuales se iniciaron en la India y Bangladesh, y rápidamente desplazó los casos de cólera debidos al tipo 01. Para 1993 la enfermedad se encontró en Tailandia, luego en Nepal y Malasia. La introducción de 0139 Bengal aumentó el número de preguntas relacionadas con la dispersión pandémica de la enfermedad, específicamente el grado por el cual remplazó al 01 en las áreas de la India y Bangladesh, y cómo llevó a éstas de un bajo nivel endémico a un nivel epidémico.

También se cuestionó la posibilidad de que los cuadros clínicos difirieran, al igual que sus factores de riesgo. Los resultados de estos estudios señalan los mismos factores de riesgo para ambos serogrupos de vibrión: el consumo de agua no tratada, de pescados y mariscos crudos y de alimentos en la calle. Hasta el momento, los factores responsables para los diferentes patrones de emergencia del V. chorerae 0139 Bengal son desconocidos (Hoge et al., 1996).

La séptima pandemia actualmente sigue su curso, y después de treinta años de haberse iniciado no muestra una tendencia hacia el descenso. Durante la epidemia en nuestro país y en otros, se han realizado estudios que con-firman la persistencia de deficiencias higiénicas donde, por ejemplo, la falta del lavado de manos antes de preparar la comida, el no tratamiento del agua para beber o la práctica de comer fuera de casa se convierten en importantes predictores en la transmisión de la enfermedad, al igual que algunas condiciones socioeconómicas como la deficiencia en la infraestructura sanitaria.

La lección que ha dejado el cólera a la humanidad, en particular a las organizaciones internacionales y nacionales de salud, es muy dura, ya que conocer el padecimiento no necesariamente permite convertir los factores de riesgo en la implementación de las medidas de control, que es lo que hasta ahora ha dado cierto grado de certidumbre a la comunidad médica ante la probabilidad de éxito en la lucha contra el padecimiento.

Sin embargo, aún sin poder resolver este punto en su totalidad, las autoridades sanitarias tienen que mantener la vigilancia del padecimiento, debido a que los patrones de la enfermedad ocasionada por el nuevo serotipo indican que podría propiciarse la octava pandemia.

2. Orígenes del cólera en el Perú

El Cólera en el Perú

El Cólera se presenta en nuestro país desde Febrero de 1991, en el presente año se ha manifestado esporádicamente . los últimos brotes importantes se presentaron en zonas rurales como en la comunidad de Tambo con una tasa de letalidad del 8% , en los primeros meses de 1994, en la comunidad de San Antonio, Provincia de Hualgayoc, Distrito de Bambamarca, con un número importante de fallecidos, pertenecientes a la Región Nor Oriental del Marañon, en las comunidades rurales de Huancabamba, jurisdicción de la Sub-Región de Salud de Piura al Norte del País, logrando controlar esa situación tomando acciones con apoyo de la comunidad organizada como los ronderos (MINSA , Cólera Rural 1994 Perú)

Poblaciones afectadas

Una evaluación preliminar de la situación del Cólera en el Perú en 1993 ha mostrado que existen Departamentos con Alto riesgo como los de la Sierra y Selva cuya tasa de infección por cada 1000 habitantes , entre los niños menores de 5 años, se elevan a 281,04, representando este grupo etáreo una población vulnerable. Así mismo las característica epidemiológicas de las poblaciones vulnerables hacen posible la propagación del cólera, produciendo una endemia

En el año de 1994 reportaron en la comunidad campesina de San Antonio Bajo , el caso de una señora procedente de la Costa, diarreas y vómitos falleciendo a consecuencia de una deshidratación severa, al velorio acudieron comuneros-ronderos los cuales son invitados a comer tal como acostumbrado en esas comunidades, producto de esta actividad aparecen un número alarmante de casos de diarrea, vómitos y fallecen tres campesinos más, causando alarma entre la población; alertados el MINSA (Ministerio de Salud )

CAPITULO II

PATOGENIA Y PATOLOGÍA

1. Características Generales y modo de transmisión

Características biológicas del cólera

Esta bacteria presenta unas estructuras que producen una serie de sustancias q condicionan su poder en el hombre.

El flagelo tiene una gran importancia, ya que permite al bacilo penetrar en el moco que cubre las células del intestino delgado. Se desconoce la importancia en el desarrollo de la enfermedad de la endotoxina o lipopolisacárido de la pared celular.

Existen pruebas experimentales que permiten afirmar que esta bacteria produce una adhesina, es decir, un factor que le permite adherirse a la pared intestinal, también existe una correlación entre la gravedad del cuadro y la capacidad de adherencia de la cepa.

El componente químico es la exotoxina. Por estar en el tubo digestivo es una enterotoxina y se denomina específicamente "colerageno". Es una sustancia proteica de 84,000 daltons y que consta de 2 fracciones. La A de 28,000 daltons es la activa y la B de 56,000. Es la que se une a los receptores específicos existentes en la membrana citoplasmática de las células intestinales para permitir la actuación de la fracción A, la cual es inmunogénica, pero no toxica.

Hay cepas de Vibrio cholerae 0:1, que producen diarrea y no sintetizan enterotoxina. En este caso, el cuadro podría deberse a la producción de otras toxinas. Existen las siguientes posibilidades:

Producción de una toxina colérica o pseudocolérica.
Elaboración de una enterotoxina termoestable.
Colonización e invasión de la mucosa.

Mecanismo de transmisión del cólera

Para el mecanismo patogénico se requieren 4 requisitos:

Penetración por vía oral.
Sobrepasar la barrera gástrica.
Evitar la eliminación por acción del peristaltismo intestinal.
Producir enterotoxina.

Como para que se manifieste la enfermedad es necesario que se haya ingerido al menos 108 gérmenes.

La barrera defensiva mas importante del huésped es el estomago. Para atravesar esta barrera, es necesario que el pH del jugo gástrico aumente por dilución al beber líquidos o bien por el efecto tampón que produce la ingestión de alimentos. La infecciones mas frecuente en individuos con hipoclorhidria y gastretomizados. La ingestión de bicarbonato de sódico disminuye la dosis infectante de la bacteria, de 108 a 104 microorganismos.

Al llegar al intestino delgado, el microorganismo debe evitar la eliminación, por el peristaltismo, lo que consigue por: producción de una adhesina y penetración en la capa mucosa que recubre las células intestinales mediante el movimiento activo proporcionado por su flagelo y por la acción de la neuraminidasa, mucinasa y proteasa.

Cuando el vibrión colérico entra en contacto con las microvellosidades intestinales, produce la enterotoxina, que mediante su fracción B se une a los receptores específicos, constituidos por el gangliósido GM1, que solo tiene un radical de ácido siálico. La neuramidasa actúa sobre los gangliósidos GD1 y GT1, transformándolos en GM1 , con lo que el número de receptores de la toxina aumenta, permitiendo la actuación de la fracción A, cuya acción consiste en modificar la fisiología del mecanismo secretor de la membrana citoplasmática de las células del intestino delgado.

Recientemente se ha demostrado que el mecanismo intimo de la fracción A, es semejante al de la toxina diftérica, pues tiene una actividad ADP-ribosiltransferasa.

La fracción A hidroliza el NAD en niacín-difosforribosa, que trasfiere la GTP-asa. Como consecuencia de ello, el ATP se transforma en AMP cíclico, y el aumento de este producto da lugar a una liberación activa de agua, cloro y por ello, de bicarbonato y potasio, y una inhibición de la absorción de sodio por las células intestinales.

El periodo de incubación es de 1-5 días , luego aparecen los síntomas, que son principalmente vómitos y diarreas. Los cuadros diarreicos son variables y pueden oscilar de leves a graves, y llevar a la muerte en pocas horas.

Signos y síntomas de la enfermedad

Manifestaciones clínicas

La diarrea al principio es fecaloidea y toma posteriormente aspecto de "agua de arroz". La perdida puede llegar a ser de hasta 30 l diarios, dando lugar a una deshidratación e hipovolemia. La deshidratación se manifiesta por la presencia de piel arrugada, afilamiento de la nariz, hundimiento de los ojos y del abdomen, hipovolemia por hemoconcentración, pulso y presión arterial no perceptibles, taquicardia y taquípnea, cianosis, oliguria, anuria, shock y muerte.

Como existe perdida de electrolitos, hay hipocalcemia, la cual provoca contracciones musculares dolorosas (calambres) y acidosis metabólica por perdida de CO3H-. Además al no haber suficientes electrolitos, no se puede mantener la presión de las células, debido a una disminución de la fuerza de la bomba de sodio y potasio.

Existen 2 biotipos del Vibrio cholerae: el clásico, que es el más agresivo y el eltor.

Para hacer el diagnóstico bacteriológico es necesario realizar la toma rápidamente, por un lado para evitar la lisis de estos microorganismos. Para el coprocultivo , el producto se tomara con un hisopo rectal o una sonda y posterior aspiración. La aplicación de purgantes es útil para aumentar el porcentaje de aislamiento del microorganismo en portadores

El único huésped susceptible es el ser humano, el cual para adquirir la enfermedad requiere la ingestión de un alto número de microorganismos viables.

El cólera no se difunde por contacto directo de persona a persona, debido a las dosis relativamente grandes de microorganismos necesarios para superar la barrera de acidez gástrica.

La contaminación del agua y los alimentos donde el V.Cholerae se mantiene viable, permite la oportunidad de amplificar el inóculo y proveer una dosis infectiva suficientemente grande.

El cólera se presenta en locales de malas condiciones sanitarias, donde haya hacinamiento y falta de higiene.

La forma más habitual de contagio es por beber agua o comer alimentos contaminados por heces o vómitos de pacientes o, en menor medida, por no lavarse las manos después de ir al baño o por transmisión mediante las moscas.

Entre los alimentos que son fuentes comunes de infección tenemos:

Pescado y mariscos provenientes de aguas contaminadas consumidos crudos o mal cocidos.
Alimentos contaminados guardados sin refrigeración: como arroz, papas, frijoles, pollo, leche y huevos.
Verduras de hojas refrescadas con agua contaminada.

Los brotes más importantes suelen estar provocados por fuentes de agua contaminada por residuos fecales. El Vibrio cholerae forma parte de la flora normal de aguas saladas, desembocadura de los ríos, bahías con salinidad moderada y estuarios, donde se asocia a menudo con algas, plancton, conchas, caparazones, crustáceos, moluscos y otros seres vivos para sobrevivir.

Las personas con infecciones asintomáticas juegan un papel importante en portar el V. cholerae de lugar a lugar, causando que las epidemias se extiendan.

Una vez ingerido un inóculo suficientemente grande para trasponer la barrera de acidez gástrica, el V. Cholerae llega al intestino delgado, se adhiere a la superficie epitelial, se multiplica y produce una enterotoxina. La subunidad B de la enterotoxina se une a un receptor de membrana del enterocito (gangliósido GM1) y la subunidad A penetra en la célula, activa la adenil ciclasa, lo cual ocasiona un incremento del AMP cíclico en el interior del enterocito y en consecuencia se activa el mecanismo secretorio con pérdida de cloro y sodio isoosmóticamente con agua desde el espacio extracelular al lumen intestinal a nivel de la cripta y a nivel de la vellosidad intestinal se bloquea la absorción neutra de cloro sodio. Sin embargo se mantiene la reabsorción de sodio y agua facilitada por glucosa. En casos severos se puede perder más de 1 litro por hora en el primer día.

Se supone que sea mientras persista el estado de portador de heces positivas, que suele durar solo unos cuantos días después del restablecimiento. Sin embargo, el estado de portador persiste a veces por meses. Los antibióticos eficaces, como la tetraciclina, acortan el período de transmisibilidad. En los adultos se ha observado una infección crónica biliar, que dura años, asociada con la eliminación intermitente de vibriones en las heces.

Diagnóstico Clínico del Cólera

El cuadro clínico puede oscilar desde una leve diarrea no complicada hasta producir una enfermedad grave, con diarrea fulminante, coma y muerte en pocas horas.

Luego del período de incubación el cual oscila entre varias horas y 3 días, (aunque pueden observarse algunos casos pasados los mismos pero antes de los 7 días), aparecen las manifestaciones clínicas, con vómitos, náuseas y diarrea acuosa abundante. Luego de varias deposiciones, similares a la de cualquier diarrea, las heces adquieren el clásico aspecto de "agua de arroz" y prácticamente no presentan olor.

Algunas personas pueden manifestar dolor abdominal de tipo cólico de poca intensidad. Todas las manifestaciones se producen por la disminución del agua corporal total como consecuencia de las pérdidas intestinales, y se alivian con la adecuada reposición de líquidos.

También puede aparecer sed excesiva, disminución en la eliminación de orina y de la presión arterial, pulso rápido (ritmo cardiaco), letargo, somnolencia, dolores o calambres musculares y alteración del estado de conciencia. Los ojos pueden aparecer "vidriosos" o hundidos, con ausencia de lágrimas. La piel presenta una pérdida de la elasticidad y se vuelve arrugada, sobre todo en los dedos de las manos. Se observa una resequedad en las membranas mucosas, en la boca y en la piel.

En los niños, pueden aparecer convulsiones e inconsciencia por disminución de los niveles de glucosa en sangre. Es raro el aumento de la temperatura corporal, sino que, por el contrario, suele observarse una disminución. En los bebés las fontanelas se encuentran hundidas.

Las pérdidas de líquido pueden llegar a ser hasta de un litro por hora, por lo que debe instaurarse una rápida terapia de reposición.

CAPITULO III

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DEL COLERA

1. El enfoque de riesgo es un método que se emplea para medir la necesidad de atención por parte de grupos específicos. También es una herramienta para definir las necesidades de reorganización de los servicios de salud y ayuda a determinar prioridades de salud. Intenta mejorar la atención para todos, prestando mayor atención a aquellos que mas lo necesiten.
  La meta de salud para todos en el año 2000 reconoce la existencia de desigualdades en la satisfacción de las necesidades y aspiraciones de los diferentes grupos humanos que integran las sociedades . por sus condiciones de vida, estos grupos están expuestos a distintos conjuntos de factores de riesgo que afectan sus niveles de vida y bienestar. Dicha estrategia define como objetivo principal la disminución de esas desigualdades y, consecuentemente, señala como sujeto de interés inicial a los grupos postergados.
2. Factores de riesgo
3. Poblaciones vulnerables
Educación preventiva en la comunidad

Desde el punto de vista del sector salud, el criterio principal para identificar grupos humanos prioritarios, es su grado de postergación con respecto a su accesibilidad a los servicios de salud. Esto se complementa con los criterios derivados de la magnitud y naturaleza de los riesgos a que están expuestos por sus condiciones de vida.

El diseño de la estrategia de ataque a los problemas de salud de estos grupos se basa en las posibilidades de extensión de la cobertura de servicios. También en el análisis y definición de las soluciones para conjuntos de factores de riesgo y en la capacidad de los otros sectores y de sus instituciones para mejorar las condiciones de vida.

La determinación de los grupos prioritarios, según el grado de postergación, junto con la identificación y análisis de sus factores de riesgo, constituyen la base para la identificación de las secciones y la programación correspondiente, así como para la planificación sectorial.

El enfoque de riesgo ofrece una herramienta metodológica que permite realizar un análisis ordenado del sistema de salud, que es un sistema abierto y altamente dependiente, que se desarrolla con incertidumbre y conflicto.

Para asegurar el cumplimiento de los propósitos del sector salud, no hasta la definición clara de grupos humanos prioritarios y de sus problemas. Tampoco es suficiente el diseño prolijo de objetivos, metas, planes y programas; ni una definición extensa y detallada de funciones y de dispositivos legales y reglamentarios. Es necesario además, que se desarrollen estrategias con la viabilidad necesaria y la capacidad de negociación Inter. e intrasectorial para:

Compatibilizar objetivos
Captar y asignar los recursos necesarios para lograr un impacto en los principales problemas de salud que afectan a las poblaciones, y
Administrar esos recurso con la mayor eficiencia social posible.

En el sector salud , la experiencia derivada de los procesos de extensión de cobertura con servicios de salud a las poblaciones marginadas, confirma lo aprendido en el campo más general del desarrollo.

Como respuesta a lo anterior , la estrategia del enfoque de riesgo asume su valor real al permitir un proceso metodológico correcto para el desarrollo de la planificación y administración de los servicios de salud. Cumple además con el postulado referente a la calidad de los mismos, el cual establece que se deben brindar servicios mínimos de atención a toda la población, destinando los mayores recursos de toda índole a quienes más lo necesiten.

El riesgo ambiental , el 19 de febrero de 2001 fue dado a conocer en Ginebra un documento titulado "Cambio Climático 2001: Impactos, Adaptación y Vulnerabilidad", en el cual un grupo internacional de expertos pone al día un informe anterior de 1995, basado en la más avanzada tecnología existente en materia de mediciones y pronósticos sobre este problema mundial.

El documento en mención, concluye que no hay cambios en la caracterización global del fenómeno de calentamiento que sufre el planeta por acción humana, que en lo esencial continuará a lo largo del siglo XXI, en el que se espera una elevación de temperaturas que va desde 1,4°C hasta 5,8°C según los modelos aplicados, que prevén un aumento en el nivel de los océanos de entre 9 a 88 centímetros.

Los expertos se concentran en la tarea de medir los impactos que este cambio climático tendrá en los diferentes ecosistemas, con el fin de diseñar un Atlas de las regiones más vulnerables a este fenómeno, que abarca la desaparición de glaciares, deshielo del permafrost, alargamiento de los ciclos de crecimiento de los vegetales, migración de ciertas plantas y animales a zonas más propicias, floraciones precoces y aumento de las inundaciones y sequías que han afectado a ciertas regiones del planeta, incluyendo nuestro país.

En el capítulo de efectos negativos, además de ciclones, nuevas epidemias, erosión de suelos, deslizamientos y huaycos, se menciona una reducción potencial de las cosechas en la mayor parte de las regiones tropicales y subtropicales (región en la que está ubicado nuestro país) y la disminución de las reservas de agua en las zonas áridas (hecho que tendrá una implicación muy grave) y aumento del llamado "strees hídrico" que afecta hoy a 1 700 millones de seres humanos, los que podrían llegar a los 5 000 millones en el año 2025.

También se menciona, un incremento del número de poblaciones expuestas al paludismo y al cólera, un número del riesgo de sufrir inundaciones para decenas de millones de personas debido a la abundancia de lluvias y a la subida del nivel del mar, y lo último, pero no lo menor, un aumento en el consumo de energía debido a la necesidad de ambientes climatizados en verano.

El informe asegura que ciertas sociedades podrán reducir los efectos negativos del fenómeno, por medio de variadas formas de adaptación, pero que ellas serán costosas. En cambio otras, con recursos más reducidos, verán aumentar su vulnerabilidad. Lo que hay que interpretar, es cómo serán los cambios que afectarán a los países subdesarrollados, ya que ellos llevarán la peor parte.

Estamos ante un informe que refleja todo lo que se puede decir sobre el recalentamiento planetario en el estado actual del conocimiento humano. Pocos científicos cuestionan ya el hecho de que este fenómeno es producido por el lanzamiento a la atmósfera de emisiones de gases que causan el fenómeno "Efecto Invernadero", cuya responsabilidad corresponde en un 80% a los países desarrollados. Lo más grave aún, es que EEUU se ha negado a firmar los acuerdos de las Negociaciones de Kyoto 1997 (Japón) sobre la reducción del volumen de emisiones de gases a la atmósfera (La República 13/3/2001).

La interrogante que se plantea, ¿están las ciudades y las obras de infraestructura de hoy y del futuro pendientes de que suceda una catástrofe?. Todos los días leemos noticias sobre ciudades y obras de infraestructura afectadas por desastres naturales. Probablemente esta tendencia continuará y empeorará, a menos que cambiemos nuestras políticas y acciones sobre el medio ambiente y el desarrollo.

Las ciudades y obras de infraestructura están en peligro, porque cada vez, más de ellas se asientan en zonas vulnerables a los desastres, también porque el crecimiento acelerado de la población y de la migración dificultan la labor de las autoridades para proteger a todos de las catástrofes, así como porque las urbanizaciones y obras de infraestructura están creando desequilibrios en los ecosistemas, que provocan desastres.

En el Perú, el INGEMMET es la única institución que realiza estudios de riesgo geológico en un país que pierde más de cien millones de dólares al año debido a fenómenos geodinámicos. Nuestros estudios permiten la ubicación y delimitación de zonas de huaycos, deslizamientos, inundaciones, erosiones, entre otros eventos que pueden ser prevenidos sólo cuando son perfectamente estudiados. 2,200 informes eventos de esta naturaleza ocurridos en el país están a disposición del público.

La institución ofrece un constante apoyo a las instituciones como Defensa Civil, Gobiernos Regionales, Gobiernos Locales y poblaciones en general en el estudio de las zonas de riesgo geológico, emitiendo en forma oportuna las recomendaciones ante la presencia de determinados fenómenos que pongan en peligro la seguridad física de la población y de las obras de ingeniería.

Está también a disposición del público una valiosa colección de estudios geodinámicos de las principales cuencas hidrográficas del Perú, con zonificación del riesgo geológico, entre ellos los ríos Piura, Jequetepeque, Casma-Sechín, Pativilca, Huaura, Chancay, Chillón, Rímac, Lurín, Cañete, Ica, Camaná-Majes, Sihuas-Vítor y del río Mantaro, entre otros.

Solamente en los dos últimos años 2000-2001, INGEMMET ha estudiado el riesgo geológico en el sur del país en los departamentos de Tacna, Moquegua, Arequipa, Puno, Huancavelica, Ayacucho e Ica, en una extensión total de 220,000 km2, habiendo ubicado 2,067 fenómenos geológicos entre huaycos, erosiones, inundaciones, caida de rocas, deslizamientos, hundimientos, arenamientos, entre otros. Con esta información se ha zonificado las áreas de riesgo potencial. Esta información resulta muy valiosa para la planificación del desarrollo económico y social del Sur del Perú.

El agua de pozos

Si lleva agua de una canilla comunitaria ó de otra casa: El balde debe estar bien limpio y enjuagado con agua potable. En su casa, mantenerlo tapado.
Si el camión municipal le deja el agua en su casa.
Es conveniente que los recipientes sean de plástico ó de fibrocemento. Si son de metal, deben estar pintados con brea por dentro.

Los recipientes deben:

Lavarse una vez por semana y enjuagarse con agua con lavandina (2 cucharadas soperas de lavandina concentrada para un balde de 10 litros de agua).
Tener tapa ó taparlos con nylon.
Estar elevados del piso aproximadamente medio metro.
Averiguar si el agua es potable.
Sacar el agua de los recipientes más grandes con baldes limpios y sin Introducir las manos en el agua.
Agregar dos gotas de lavandina por litro de agua ó hervirla de 3 a 5 minutos, al agua que utilice para tomar y preparar alimentos, sobre todo el de los niños.
Mantener alejados a los animales de los recipientes con agua. Limpiar y desinfectar dos veces al año, por los menos, los tanques ó cisternas domiciliadas, cualquiera sea la fuente de agua (corriente, de pozo, etc.)
Los filtros domiciliarios ó comerciales no aseguran en general la eliminación total de bacterias. Si se recurre a ellos, asegura asesoramiento técnico.

Extraer el agua contaminada, se puede prevenir de la siguiente manera:

Usar agua potable.
Él control de calidad de agua deberá realizarse una vez por mes en laboratorios habilitados para tal fin,
La limpieza y desinfección de tanques y red de suministro de agua deberá realizarse cada tres meses de acuerdo a normas establecidas por la Dirección de Medio Ambiente, dependiente de la Subsecretaria de Salud Pública.

La falta de control de alimentos, se puede prevenir como sigue:

Los alimentos que se comen crudos, como vegetales de hojas verdes, (lechuga, acelga, espinaca) y frutas, deberán lavarse cuidadosamente con agua potable (hervida o clorada). Dejar en remojo de 10 a 15 minutos en agua con lavandina (dos gotas de lavandina concentrada por litro de agua) a las verduras que se comen crudas. Si tiene agua potable realizar igual tratamiento. Enjuagar bien.
Cocinar muy bien los alimentos, especialmente pollo y pescado. Los alimentos congelados deben descongelarse completamente antes de cocinados.
Para mayor seguridad, los alimentos deberán consumirse inmediatamente después de cocidos. En caso de guardarlos, antes de consumirlos recalentarlos bien, (70º C), cuidando de calentar todas las partes por igual. Al guardar alimentos cocinados ó restos de comida, se recomienda que los mismos se enfríen a temperatura ambiente antes de guardarlos en la heladera.
No guardar restos de alimentos ó leche de los lactantes.
Utilizar utensilios limpios cada vez que se cambie de alimento, para evitar la contaminación cruzada (ej. no cortar la verdura en la misma tabla y/o con el mismo cuchillo que se utilice para trozar la carne cocida sin antes lavar los mismos adecuadamente).
Mantener en perfecto estado de limpieza las instalaciones donde se procesan los alimentos.
Renovar con la frecuencia necesaria los repasadores y rejillas utilizados.
Mantener las aberturas con dispositivos adecuados para evitar la entrada de insectos, roedores, pájaros, etc.

Los residuos, utensilios y manos, son las principales fuentes de contaminación microbiana en un comedor. Por lo tanto es primordial contar con recipientes para residuos:

En número suficiente.
Limpios.
Con bolsa.
Con tapa.

Limpiar y desinfectar los contenedores y recipientes en el exterior por lo menos una vez por semana con agua lavandina concentrada al 5% (5Occ.de lavandina por litro de agua) preparada en el momento cuidando de lavarse muy bien las manos al finalizar. Vaciar los contenedores una vez por día.

Asegurar el correcto funcionamiento y la higiene de los artefactos sanitarios (inodoros, lavatorios, etc.), utilizando para tal fin lavandina concentrada al 5%.
Cuidar que las cámaras sépticas y pozos absorbentes estén en buen estado.
En caso de desperfectos en el sistema que determinen derrames, deberá mantenerse el líquido cloacal perfectamente desinfectado con lavandina concentrada al 5%.
Usar lavandina concentrada de marca reconocido y que al momento de uso no haya pasado más de cuatro (4) meses de la fecha de elaboración marcada en el envase.
Conservarlo en lugar fresco. Destruir los envases usados para evitar su reutilización. El agua con lavandina debe prepararse en el momento de usarla.

Para limpieza de y uso de baños y letrinas

Tirar siempre al inodoro ó letrina el papel higiénico usado,
Lavarse muy bien las manos con mucha agua y jabón después de ir al baño.
Combatir moscas, cucarachas y ratas.
No mezclar nunca los elementos de limpieza del baño (rejilla, esponja, cepillo) con los de la cocina.

Para limpiar el baño:

Lavar y cepillar con agua y detergente.
Enjuagar con agua sola.
Preparar agua con lavandina concentrada en un balde con las siguientes proporciones: 1/2 vasito con lavandina para 10 litros de agua. Verifique que la lavandina concentrada sea de marca reconocida, que no tenga más de cuatro (4) meses de elaboración.
Enjuagar todos los artefactos con el preparado,

Para limpiar letrinas:

Utilizar agua clorada preparada en el momento.
Limpiar con agua clorada todo el piso y otras partes de la casilla.
No arrojar el agua dentro del agujero de la letrina.
Mantener siempre tapado el agujero de la letrina para evitar el contacto con insectos.
La letrina tiene que estar a 10 mts. de distancia, por lo menos, de su perforación ó aljibe.
Si tiene cámara séptica ó pozo ciego y se rebalsa debe ser desagotado inmediatamente para evitar contaminar.
No conecte nunca el pozo ciego a la perforación de agua que ya no usa

Para el lavado de inodoro, mingitorio, bidet, piletas y mesadas:

Preparar agua con detergente.
Echar un chorro de agua con detergente en el sanitario a lavar.
Cepillar muy bien, (usar un cepillo para piletas y mesadas y el otro para inodoro, mingitorio y bidet, No mezclarlos nunca.
Enjuagar con agua sola.
Preparar agua con lavandina en un balde con las siguientes proporciones:
1/2 vasito con lavandina para 1 0 litros de agua.
Enjuagar todos los artefactos con el preparado.

Para el lavado de pisos:

Lavar con agua y detergente.
Secar con secador.
Enjuagar con agua con lavandina (en las proporciones indicadas anteriormente).
Secar con secador.
Secar con trapo de piso.
Usar guantes y botas de goma desde el comienzo y hasta el final de las actividades.
No utilizar nunca los elementos de limpieza del baño para otros ambientes.
Lavarse muy bien las manos antes y después de ir al baño.
Cerrar bien las canillas.
Tirar siempre al inodoro el papel higiénico usado.
En el baño de mujeres: tirar algodones, tampones y pañales únicamente en el recipiente de residuos.
Tirar siempre al inodoro ó letrina el papel higiénico usado.
Arrojar algodones y pañales usados en el recipiente de los residuos.
Lavarse las manos después de ir al baño.
Acompañar a los niños al baño.
Controlar que los alimentos y el agua que consume durante el viaje se encuentren en buen estado.
Avisar al conductor ó a la azafata en caso de diarrea ó vómitos, Si hay duda, consultar inmediatamente en el primer centro de salud que sea posible.
Comunicar al conductor si los baños de los paradores no adecuadamente limpios y provistos. Si es posible, asentarlo en libro de quejas.

2. SISTEMAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

2.1 TRATAMIENTO DEL COLERA

La detección temprana de casos es importante para un tratamiento rápido y para minimizar la contaminación del medio ambiente.

La detección temprana de casos también permite identificar tempranamente a los contactos de las casas y ayuda al epidemiólogo a investigar cómo se está propagando el cólera, para que se puedan tomar medidas de control específicas. Se debe promover la ayuda de miembros de organizaciones voluntarias, líderes religiosos, profesores, estudiantes y otros miembros de la comunidad, proveyéndoles información sobre la ocurrencia de casos.

La mayoría de pacientes de cólera pueden ser adecuadamente tratados por la administración oral de una solución de glucosa – electrolitos, el contenido de la cual debe aproximarse a la composición del agua y de electrolitos eliminados a través de las heces diarreicas. Las soluciones electrolíticas intravenosas conteniendo sodio y sales de potasio son requeridas usualmente solo para la rehidratación inicial de pacientes severamente deshidratados que se encuentran en estado de shock o están imposibilitados de beber.

Los pacientes deben ser tratados antes de que entren en estado de shock. En áreas infectadas con muchos casos pero pocos trabajadores de salud, el agrupar pacientes de cólera en un solo centro puede facilitar el tratamiento, y también contribuye a minimizar la contaminación ambiental.

La deshidratación, acidosis y reducción del potasio en el cólera, es el resultado de la pérdida de agua y sales en las heces y vómitos. El tratamiento consiste en reemplazar el agua y los electrolitos en las proporciones perdidas.

Para la rehidratación oral se recomienda una solución de SRO. Hay disponibles SRO pre-empacadas y son ideales para ser utilizadas en áreas apartadas, por lo que debe ser reservadas para este propósito cuando los suministros son escasos. En hospitales y centros de salud donde diariamente se consumen grandes volúmenes, esta solución puede ser preparada en los volúmenes requeridos, pesando los ingredientes individuales proporcionados en grandes contenedores. Se puede utilizar, donde exista disponibilidad una solución de SRO a base de arroz.

Los pacientes de cólera requieren rehidratación intravenosa en forma más frecuente que los pacientes con diarrea debido a otras causas. La solución Lactato de Ringer (solución Hartamann para inyección) es el fluido recomendado para la rehidratación intravenosa, ya que comúnmente se encuentra disponible comercialmente y su composición es adecuada para el tratamiento de todas las diarreas agudas en pacientes de todas las edades.

Las soluciones salinas normales o medio normales son menos efectivas, pero pueden ser utilizadas si no hay disponible la solución Lactato de Ringer. La glucosa simple en agua no es efectiva y no debe ser usada.

Durante un brote, normalmente el 80-90% de los pacientes pueden ser tratados solamente con rehidratación oral, utilizando solución de SRO. La mayoría de pacientes que al principio necesitan fluido intravenoso pueden posteriormente ser tratados con SRO hasta que pare la diarrea.

Para mayor información sobre terapia de rehidratación, los trabajadores de salud pueden referir a dos documentos de la OMS: Manejo del Paciente con Diarrea y un Manual para el Tratamiento de la Diarrea – para Uso de Médicos y otros Profesionales de la Salud.

A los pacientes de cólera se les debe permitir beber agua además de tomar la solución SRO. Se les debe dar alimentos después de tres a cuatro horas del tratamiento, cuando se haya completado la rehidratación. En infantes, se debe estimular la lactancia materna continua.

Casos severos de cólera, los antibióticos pueden reducir el volumen y la duración de la diarrea y acortar el período durante el cual el vibrio del cólera es secretado. Los antibióticos deben darse oralmente tan pronto como paren los vómitos, usualmente dentro de pocas horas de iniciada la rehidratación. No hay ninguna ventaja en utilizar antibióticos inyectables, que son caros.

La tetraciclina es el antibiótico escogido en la mayoría de los lugares. La doxiciclina, una forma de tetraciclina de duración prolongada que es administrada una sola vez, es preferible cuando está disponible por la ventaja considerable de ser un tratamiento de una sola dosis.

En algunos lugares el V. Cholerae ha desarrollado resistencia a la tetraciclina y a otros antibióticos. Esto se sospecha cuando la diarrea continúa después de 48 horas de tratamiento con tetraciclina. Por ello, es importante determinar la sensitividad antibiótica de organismos recientemente aislados, y conocer los patrones de sensitibilidad antibiótica en áreas geográficas adyacentes.

Cuando las cepas de vibrio son resistentes a la tetraciclina, se pueden utilizar furazolidone o trimethoprim-sulfamethoxazole. Para niños pequeños, cuando no hay disponible el jarabe de tetraciclina, se puede usar una preparación líquida trimethoprim – sulfamethoxazole. La sulfadoxina (fanasil) no es efectiva y puede causar reacciones serias y a veces fatales, aún después de una dosis.

Ningún otro antidiarreico, antiemético, antiespasmódico, cardiotónico o corticosteroide debe ser utilizado para el tratamiento del cólera.

Prevención del cólera

Las personas adquieren cólera por tomar agua o ingerir alimentos contaminados con organismos del cólera. La prevención se base en reducir las posibilidades de la ingestión de vibrios. Cuando el cólera aparece en una comunidad, las actividades deben intensificarse para promover la disposición sanitaria de excretas, la dotación de un abastecimiento de agua limpia y la práctica higiénica en el manejo de alimentos. Además, las siguientes medidas deben ser implementadas:

La comunidad debe estar activamente informada y educada sobre la extensión y severidad del brote. Todo canal de información disponible debe ser utilizado para informar y asegurar al público sobre la efectividad y sencillez de los métodos actuales de tratamiento, y los beneficios de notificar los casos de cólera inmediatamente. Se les debe informar sobre las fuentes de contaminación y las maneras de prevenir la infección.

Algunos requerimientos de suministros de salud pública:

Suficiente desinfectante
Suficiente sustancias químicas clorinadas (hipoclorito o lejía) para el tratamiento del agua
Kits para probar el agua (ortholidine con solución de reserva)
Megáfonos / amplificadores portátiles

En condiciones de vida insalubres, la contaminación del ambiente que rodea al paciente de cólera es casi inevitable. Debe recomendarse la desinfección de la habitación del paciente, de su ropa, artículos que utiliza y otros y se debe de proveer el desinfectante para ello.

Los entierros de aquellas personas que mueren a consecuencia del cólera deben ser realizados en forma rápida, cerca del lugar de la muerte. Se deben hacer esfuerzos, a través de una educación en salud intensiva o por legislación, para limitar reuniones con motivo del funeral, el lavado ritual de los muertos o las festividades que siguen a un funeral en algunos lugares. Los funerales pueden hacer que ventan personas de un área no infectada a un área infectada, desde donde pueden llevar el organismo del cólera de regreso a sus casas.

Aquellas personas que preparan y hacen la limpieza del paciente de cólera (lo que puede incluir limpiar el intestino grueso) pueden estar expuestos a altas concentraciones de vibrios. Estas son muchas veces las mismas personas que luego preparan grandes cantidades de alimentos para las personas que asisten al funeral. Debe de tratarse de eliminar esta práctica para minimizar el riesgo de una transmisión importante del cólera. Si no existen otras personas para preparar alimentos, es esencial el lavado de manos en forma meticulosa con jabón y agua limpia antes de manipular los alimentos.

El tratamiento en masa de una comunidad con antibióticos, comúnmente referida como quimioprofilaxis en masa, nunca ha tenido éxito en limitar la extensión del cólera.

Teóricamente, esta es una estrategia atractiva para el control del cólera, pero la experiencia de los últimos 20 años ha sido frustrante. Hay una serie de razones para este fracaso:

Normalmente lleva más tiempo el organizar la distribución y la administración del medicamento, como también para que el medicamento actúe, que el tiempo en que se extiende la infección;
El efecto del medicamento persiste solo por unos días;
La población total del área debe por lo tanto ser tratada simultáneamente bajo supervisión y luego tenerla aislada para prevenir su reinfección.
Es sumamente difícil persuadir a un gran número de personas supuestamente infectadas, pero libre de síntomas, de que tomen algún medicamento.

No solamente la quimioprofilaxis en masa no ha dado resultado en prevenir la propagación del cólera, sino que distrae la atención y los recursos de medidas efectivas. Asimismo, en varios países, ha contribuido a que se presente resistencia del antibiótico en el vibrio, privando así a pacientes seriamente enfermos de un tratamiento valioso.

El tratamiento selectivo para miembros de una misma vivienda, que comparten los alimentos y conviven con un paciente de cólera, puede ser de utilidad. Sin embargo, en comunidades con cólera El Tor, los casos secundarios pueden ser pocos. Asimismo, en sociedades es común las reuniones sociales íntimas y el intercambio de alimentos, es difícil determinar quien constituye un contacto cercano. Además, la mayoría de aquellos afectados con V. Cholerae 01 del biotipo. El Tor sufren solo de una enfermedad leve, por lo que ellos y sus contactos cercanos escapan a la detección y al tratamiento.

Como una regla, por lo tanto, el valor de la quimioprofilaxis selectiva depende de la situación local. Se justifica solamente si la vigilancia demuestra que un promedio de un miembro de una familia de cinco enferma después del primer caso.

Las recomendaciones y las dosificaciones de los medicamentos para uso terapéutico de antibióticos se aplican también cuando estos medicamentos son usados en forma preventiva. Se prefiere la Doxiciclina porque se necesita una sola dosis.

Las vacunas actualmente disponibles no ayudan en el control del cólera por una serie de razones:

No tienen un grado suficiente de efectividad.
Frecuentemente no tienen la potencia requerida.
La inmunidad que producen dura solo entre 3 y 6 meses.
La vacunación no reduce la tasa de infecciones asintomáticas.

Mucho más importante es el hecho que la vacunación da una sensación falsa de seguridad a aquellos vacunados y a las autoridades de salud, que podrían descuidar otras medidas más efectivas. Aún más, las campañas de vacunación distraen recursos, atención y recursos humanos de actividades más útiles.

Las campañas de vacunación para controlar el cólera no son solo un desperdicio de recursos escasos, sino que pueden introducir riesgos de salud mucho más serios. Cuando se utilizan prácticas inseguras en las inyecciones, la hepatitis sérica se ha presentado luego de campañas de vacunación en masa, y en años recientes el riesgo de infección de HIV se ha convertido en una amenaza importante en la salud.

Como consecuencia de estas limitaciones, la 26ava Asamblea Mundial de la Salud abolió el requerimiento de un certificado de vacunación contra el cólera del Reglamento Sanitario Internacional.

Las restricciones de viaje y de comercio entre países o diferentes áreas de un país no pueden prevenir la introducción del cólera. Es sumamente difícil, aún con esfuerzos enormes, detectar y aislar a todas las personas infectadas, muchas de las cuales no tienen síntomas de la enfermedad.

Aún más, tales imposiciones alientan la supresión de información sobre el brote, que entorpece la colaboración entre agencias y países en sus esfuerzos conjuntos para controlar los brotes de cólera. Un cordón sanitario que involucre puestos de control entre fronteras también distrae recursos humanos y otros recursos de actividades de control más efectivas.

RECOMENDACIONES

Brindar información, educación y comunicación a las poblaciones más vulnerables de contraer el cólera
Hacer trabajos de investigación acerca de los factores de riesgo asociados al cólera, con la finalidad de prevenir a las poblaciones vulnerables de enfermar.
Inculcar a la población hábitos de higiene saludable, para evitar el posible brote de colearen zonas de riesgo.
Hacer campañas educativas acerca de la identificación precoz de los signos y síntomas de alarma del cólera a la población vulnerable.
Coordinar con las autoridades en relación al mejoramiento del sistema de salubridad en la población.

CONCLUSIONES

La historia natural de la enfermedad nos ha permitido los factores de riesgo y el reconocimiento de las poblaciones vulnerables .
La enfermedad del cólera se produce por malos hábitos de higiene y carencia de servicios de salubridad (letrinas, agua y desagüe, y evacuación de excretas)
existen múltiples factores de riesgo asociados al cólera por tanto es necesaria su identificación temprana para prevenir la enfermedad
diagnosticar rápidamente a través de los síntomas generales que manifiestan los pacientes para evitar la propagación del cólera.

Referencias

Pelczeir, M (1982). Microbiología, segunda edición México DF: Mc Graw Hill
Schaechter, M (1994). Microbiología: mecanismos de las enfermedades infecciosas: Enfoque mediante resolución de problemas. Buenos Aires: Panamericana
Jawetz, E (1992). Microbiología médica, tercera edición México DF: El manual moderno
Taylor, L (1990). Sinopsis de microbiología médica: Aspectos clínicos y terapéuticos. México DF: Trillas
Mims, C. (1999). Microbiología médica. Madrid : Harcourt Btace
Carrillo, C (1991). Manual de laboratorio cólera: Procedimientos para el diagnostico de lab. del cólera. Lima: Ministerio de Salud

TRABAJO DE INVESTIGACION

PRESENTADO POR:

Cecilia Requena Yachachín

Omar Reyes Cruzado

Karen Pilar Reyes Palomino

Jenny Rosario Rodríguez Borda

Isabel Zapata Tasayco

Lima – Perú

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

FACULTAD DE MEDICINA "ALBERTO HURTADO"