Análisis comparado de los Sistemas de salud de Brasil, Chile, Colombia y Cuba (página 2)

Tabla 3. Legislación básica de Colombia

Legislación básica de Cuba

Tabla 4. Legislación básica de Cuba

Rectoría, ordenamiento, regulación y vigilancia de los sistemas de salud

• A. Brasil

A partir de la Constitución de 1988 se descentralizaron los servicios del Sistema Único de Salud (SUS) hacia los estados y municipios y el gobierno federal se hizo cargo de preservar y promover los principios del Sistema Único de Salud (SUS), definir las principales prioridades nacionales, monitorear los resultados de los programas y políticas, y participar en el financiamiento tripartito garantizando la equidad entre los estados. El pacto federal sanitario sustenta la unidad doctrinaria del SUS y la diversidad operativa basada en las especificidades de los estados y municipios.

A partir de 2006, las directrices del Pacto para la Salud definieron las áreas prioritarias del SUS mediante la consolidación de los procesos de regionalización y los instrumentos de planeación y programación, así como el Plan Director Regionalizado, el Plan Director de Inversiones y la Programación Pactada e Integrada. Siguiendo las directrices de este proceso de descentralización, se estructuró la implantación de la Política Nacional de Regulación, responsabilidad del Departamento de Regulación, Evaluación y Control de Sistemas del MS. Esta política regula la actuación de los diversos proveedores de atención a la salud desde el nivel federal hasta los niveles estatal y municipal. Los planes y seguros privados de salud son regulados por la Agencia Nacional de Salud Suplementaria, una dependencia del Ministerio de Salud.

En relación a la reglamentación profesional es un asunto de responsabilidad del Congreso Nacional, del Ministerio del Trabajo, del Ministerio de Educación, a través del Consejo Nacional de Educación, y, en el caso de las profesiones vinculadas con la salud, de los Consejos de Fiscalización del ejercicio profesional reconocidos y autorizados por el Estado.

Por su parte, la Secretaría de Gestión del Trabajo y de la Educación en Salud del Ministerio de Salud es responsable de formular las políticas sobre formación, desarrollo profesional y educación permanente de los profesionistas de la salud en los niveles técnico y superior del SUS. Entre sus objetivos está la integración de los sectores de la salud y la educación.

Vigilancia del sistema.

En 1998 Brasil crea el Sistema Nacional de Vigilancia Sanitaria junto con un conjunto de instituciones de la administración pública coordinadas por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA). El consejo consultivo de ANVISA está compuesto por representantes de instituciones de la administración pública, la sociedad civil y la comunidad científica, y es presidido por el Ministerio de Salud. Entre sus objetivos centrales se destacan el promover la protección de la salud de la población mediante el control sanitario de la producción y la comercialización de productos y servicios objeto de la vigilancia sanitaria (ambientes, procesos, insumos y tecnologías), y el control de puertos, aeropuertos y fronteras.

En junio de 2003 la Secretaría de Vigilancia en Salud asumió la gestión del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Ambiental en Salud (SINVSA) y desde marzo de 2005 quedó reglamentado el Subsistema Nacional de Vigilancia en Salud Ambiental, el cual coordina, evalúa, planea, inspecciona y supervisa las acciones de vigilancia relacionadas con el agua para consumo humano, la contaminación del aire y del suelo, los desastres naturales, los contaminantes ambientales y las substancias químicas, los accidentes con productos peligrosos, el efecto de factores físicos y las condiciones saludables del ambiente de trabajo. El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Ambiental en Salud (SINVSA) elabora también indicadores y sistemas de información para la vigilancia en salud ambiental, para orientar y promover el intercambio de experiencias y estudios, además de acciones educativas y otras actividades encaminadas a la democratización del conocimiento dentro del área.

El Sistema Nacional para el Medio Ambiente es responsable de la política ambiental. Su órgano ejecutivo es el Instituto Brasileño del Medio Ambiente y de los Recursos Naturales Renovables.

• B. Chile.

La conducción del sector salud en su conjunto estableciendo las políticas, los planes y las normas de acuerdo con las directivas del gobierno y siguiendo las reglas del Código Sanitario lo ejerce el Ministerio de Salud (MINSAL). Su tarea principal consiste en supervisar las actividades de las cinco organizaciones autónomas que componen al sector salud: el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), el Fondo Nacional de Salud (FONASA), el Instituto de Salud Pública (ISP), la Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST) y la Superintendencia de Salud. El Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) abarca 29 Servicios Regionales de Salud que proporcionan los servicios de promoción, protección y atención a la salud por medio de una red de hospitales y clínicas de segundo y tercer nivel financiados por el Fondo Nacional de Salud (FONASA), que concentra, administra y distribuye los recursos financieros destinados para tal fin. Es de anotar que algunos de estos hospitales también realizan acciones de atención primaria. El MINSAL también regula y supervisa la provisión de atención de primer nivel por parte del Sistema Municipal de Atención a la Salud, el cual no constituye un verdadero sistema.

En Chile, cada municipalidad tiene un Departamento de Salud adscrito a la autoridad municipal e independiente de las otras municipalidades, pero bajo supervisión técnica del Ministerio de Salud. El ISP es la principal institución de referencia para cuestiones de salud pública y tiene bajo su control supervisar los laboratorios públicos y todo aquello relacionado con la autorización, control de calidad e importación de medicamentos.

La Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST), dependiente del Ministerio de Salud, por su parte, actúa como un intermediario en la compra y distribución de medicamentos, insumos y equipo médico para el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS). Entre sus funciones está el de actuar como regulador del mercado, al conseguir precios más bajos dado el volumen de compras que maneja, aunque los servicios de salud y hospitales del sector público son libres de comprar al proveedor que elijan.

La Superintendencia de Salud, que hasta 2005 era denominada Superintendencia de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES), incluye dos intendencias, la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, encargada de fiscalizar las actividades del Instituto de Salud Previsional (ISAPRE), el FONASA y el Régimen de Garantías en Salud, y la Intendencia de Prestadores, responsable de vigilar las actividades de todos los prestadores de salud tanto públicos como privados. Desde 2005 la Intendencia de Prestadores lleva un registro nacional de todos los prestadores individuales certificados así como un registro nacional de las entidades certificadoras.

El Ministerio de Salud (MINSAL) elabora las normas y programas que definen las coberturas y contenidos de los contratos entre los prestadores de atención a la salud y los usuarios. Estas normas son de obligatorio cumplimiento para los establecimientos públicos y privados que tienen convenios con el sector público y sirven como referencia para los prestadores de atención del sector privado.

La mayor parte de los establecimientos de atención de primer nivel dependen de los municipios, mientras que los hospitales de segundo y tercer nivel se encuentran bajo la supervisión del SNSS. En la actualidad se está desarrollando un plan de hospitales por el sistema de auto gestión de alta complejidad.

En lo que se refiere a los asuntos sobre la regulación de los profesionales de la salud, el título respectivo de grado únicamente puede ser expedido por las universidades, las cuales son reguladas por el Ministerio de Educación. Las recientes innovaciones autorizan a la Superintendencia de Salud a llevar un registro de todos los prestadores individuales certificados, igual que un registro nacional de entidades certificadoras. En la práctica, la Superintendencia de Salud en la actualidad se encuentra en proceso de certificar y acreditar a todas las personas e instituciones prestadoras de servicios a fin de incorporarlas al Plan Acceso Universal con Garantías Explícitas en Salud (AUGE).

Conforme al Código Sanitario, la especialización en medicina no requiere un reconocimiento legal expreso. Sin embargo, las universidades y las escuelas de posgrado, junto con la Comisión Nacional de Certificación de Especialidades Médicas, están realizando acciones para certificar la calidad de los especialistas.

Vigilancia del Sistema.

Las actividades de vigilancia están bajo el control del Instituto de Salud Pública (ISP) e incluyen fundamentalmente y entre otros aspectos la evaluación de la calidad de los laboratorios, la vigilancia de enfermedades, y el control y fiscalización de todos los medicamentos que se producen y se venden en Chile, incluyendo los cosméticos y dispositivos de uso médico. El ISP también ejerce vigilancia de todo lo relacionado con la salud ambiental, la salud ocupacional y la producción y control de calidad de las vacunas. En 2003, el ISP dejó de producir vacunas (triple DPT, toxoide diftérico, anti tiroidea, antirrábica y antitoxina tetánica) para centrarse en sus tareas como autoridad reguladora y fiscalizadora.

• C. Colombia

La rectoría del Sistema de Salud (Modulación) está cargo del Ministerio de la Protección Social (MPS) y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), que fue remplazado a partir de 2009 por la Comisión de Regulación en Salud (CRES). El Ministerio de la Protección Social (MPS) determina y orienta la política del Sistema de Protección Social en general y del sector salud en particular. El Ministerio fue creado a partir de la fusión de los ministerios de Salud y del Trabajo. En 2010, el gobierno nacional, bajo la administración del presidente Juan Manuel Santos, solicitó facultades legales al Congreso de la República para separar los ministerios y crear de nuevo el de la salud.

Al ser, fue remplazado el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) en su papel como agente regulador general del Sistema de Salud a nivel nacional por la Comisión de Regulación en Salud (CRES), quedó como un órgano asesor y consultor solamente. La recién creada Comisión de Regulación en Salud, conformada por cinco expertos de tiempo completo elegidos para un período de tres años, además de dos ministros o viceministros, cumple las funciones de regulación anteriormente atribuidas al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) Algunas de las funciones centrales de la Comisión de Regulación de Salud (CRES) son la definición del valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y del contenido del Plan Obligatorio de Salud (POS) incluyendo el de establecer un listado de medicamentos esenciales y genéricos, y la regulación de los copagos y las cuotas moderadoras.

La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) está por ley autorizada para realizar actividades de inspección, vigilancia y control en prácticamente todos los niveles del funcionamiento de los diversos actores que participan en el sector salud, en su propósito de garantizar la operatividad del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)

Por su parte, los distritos y municipios tienen sus propias direcciones locales de salud, son responsables de hacer el diagnóstico de la situación de salud de la población y, además, se encargan de la vigilancia del sistema de salud pública en sus respectivas jurisdicciones.

Vigilancia del Sistema.

Además de las funciones de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) arriba mencionadas, el Instituto Nacional de Salud (INS) y el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) tienen bajo su responsabilidad la vigilancia, regulación, inspección y el control de alimentos, medicamentos e insumos para la salud, dispositivos médicos, bancos de sangre, tejidos y órganos.

Desde 2004, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) dispone también de un comité evaluador de pruebas diagnósticas. De cualquier manera, el Ministerio de la Protección Social es quien dicta las políticas al respecto y establece las normas al ejercer la dirección general del sistema.

El Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) también participa en actividades relacionadas con la seguridad alimentaria en torno a la protección al consumidor mediante el control de calidad y la inocuidad de alimentos, la prevención y tratamiento de enfermedades infecciosas, la investigación y evaluación en aspectos nutricionales. La Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública se encarga de diagnosticar y detectar los factores de riesgo y, desde 2006, tiene la responsabilidad de la vigilancia en salud pública. Por su parte el INS, además de cumplir con funciones como coordinador de investigación científica, laboratorio de referencia nacional y coordinador de la red nacional de laboratorios de salud pública, es responsable del desarrollo, producción y distribución de productos biológicos, químicos, biotecnológicos y reactivos para el diagnóstico biomédico

• D. Cuba

El Ministerio de Salud Pública (MINSAP) es el organismo rector del Sistema Nacional de Salud. Cumple funciones normativas, de coordinación y de control de la política del Estado y del Gobierno en todos los aspectos relativos a la salud pública. El Ministerio de Salud Pública dirige, ejecuta y controla la aplicación del Estado y el gobierno en cuanto a la salud pública, el desarrollo de las ciencias médicas y la industria farmacéutica se refiere

Dentro de las actividades rectoras que desarrolla el MINSAP se destacan: la regulación del ejercicio de la medicina y las actividades que le son afines; el control y vigilancia epidemiológica de las enfermedades y sus factores de riesgo; el control y vigilancia sanitaria de todos los productos que pueden tener impacto sobre la salud humana; la regulación, ejecución y evaluación de las investigaciones biomédicas o de cualquier tipo que se realicen directamente en seres humanos; el diseño de las normas de las condiciones higiénicas y el saneamiento del medio ambiente en aquellos aspectos que puedan resultar agresivos a la salud humana; la inspección sanitaria estatal; la organización de los servicios de atención médica preventiva y curativa para toda la población; la organización de los servicios de salud como parte de la asistencia social destinada a los ancianos, impedidos físicos y mentales, y otros tributarios de otro tipo de atención; la operación del sistema de información estadística en materia de salud, y la evaluación, registro, regulación y control de los medicamentos de producción nacional y de importación, equipos médicos y material consumible y otros de uso médico.

Participación ciudadana en la gestión y evaluación del sistema

La comunidad participa en las actividades del sector salud de diversas maneras y está considerada como parte fundamental en la gestión de ciertos programas. La formación de personal para el desarrollo de determinadas acciones de salud en el seno de la comunidad, es un asunto de primer orden y está inserta en la organización social básica a través de las Brigadas Sanitarias de la Federación de Mujeres Cubanas y los auxiliares voluntarios en la vigilancia epidemiológica. Se les atribuye y se le definen funciones específicas como "responsable de salud" en los sindicatos, los Comités de Defensa de la Revolución (CDR) y la Federación de Mujeres Cubanas (FMC).

La comunidad cubana participa activamente en la realización de tareas colectivas de saneamiento, vacunación y promoción del diagnóstico precoz de diversos padecimientos. Existen programas de educación y toma de conciencia de la población en relación con las causas y soluciones de los principales problemas de salud que les afectan (diarreas agudas, parasitismo, cuidados a embarazadas y recién nacidos), y una activa promoción y participación en las campañas y programas adelantadas para donación voluntaria de sangre, entre otras. El modelo de atención integral incluye a la comunidad como otro de los actores importantes en la prestación de la atención a la salud.

Es importante señalar que desde la creación del sistema único de salud de Cuba, los principios que lo sustentan están orientados a lograr la satisfacción de los pacientes y familiares, razón por la cual su evaluación se ha constituido en un asunto prioritario, así como un punto de partida para la mejoría de la organización y provisión de los servicios.

El informe del Sistema de Vigilancia de la Opinión sobre los Servicios de Salud, particularmente del policlínico, presentado por la Unidad de Análisis y Tendencias en Salud en el año 2003, da cuenta que el 62.4% de los usuarios encuestados no estaban insatisfechos, tomando como criterio para esa valoración el haber expresado alguna opinión negativa.10 Las principales causas de esta insatisfacción se relacionaban con condiciones estructurales de las instalaciones, recursos necesarios para la atención, tiempo de espera y maltrato, comportándose de igual manera en los años precedentes (2000-2002). La mayoría de estas insatisfacciones estuvieron relacionadas con la crisis económica que presentó el país en los noventa y la consecuente limitación de recursos materiales, resultado que se tuvo en cuenta tan pronto se produjo una recuperación de la economía del país.

Sin embargo, es preciso señalar que todavía hay servicios que aún no satisfacen la demanda de la población. Por ejemplo, las ópticas no suplen por completo las necesidades y aún persisten demoras en la entrega de lentes. Se observan también quejas con respecto a algunos servicios estomatológicos debido a que la producción de prótesis dentarias es insuficiente. Otro asunto que está afectando la satisfacción de la población cubana con los servicios de salud es que no ha funcionado adecuadamente la reorganización de consultorios médicos para compensar la ausencia de quienes han salido del país a cumplir misiones internacionalistas.

La satisfacción de la población con los servicios de salud, además de que se monitorea por diferentes vías, es una de las líneas principales del Programa Ramal de Investigaciones en Sistemas y Servicios de Salud, cuyo propósito es brindar resultados óptimos que permitan fortalecer la gestión en salud

El marco legal y la salud como un derecho constitucional en los cuatro paises estudiados

• A. Reconocimiento del derecho a la salud.

En general y en una gran mayoría, los paises latinoamericanos y del Caribe han hecho reconocimiento del derecho a la salud en la dimensión de un derecho humano social básico que dignifica a la persona. De una u otra forma, ya sea a través de un derecho constitucional o a través de normas de inferior jerarquía, todos los Estados de la región latinoamericana reconocen la protección de la salud y, en algunos casos, se reconoce la atención a los servicios de salud, como un derecho para toda la población. Tal es el caso también de Brasil, Chile, Colombia y Cuba.

De igual modo y en general, estos paises han incorporado la definición de salud de la Organización Mundial de la Salud y la Declaración de Alma Ata de 1978. Esta declaración, consagra los principios de la atención primaria, la responsabilidad individual por la misma y la participación comunitaria.

En Brasil, la lucha por esta inclusión, culminó en la Constitución de 1988 en la que se consagró la salud como un derecho de los ciudadanos y en la que se exige al Estado brindar a los 190 millones de habitantes un acceso universal y equitativo a los servicios de salud, independiente de su capacidad de pago. De este modo, el 70% de la población del Brasil recibe atención de salud del sistema público y el resto acude a la atención privada. El pilar fundamental de este sistema público es el Programa de Salud de la familia establecido en 1997.

En Colombia, tal como se señaló anteriormente, el artículo 48 de la Constitución Nacional consagra la seguridad social como un servicio público de carácter obligatorio que se presta bajo la dirección, coordinación y control del Estado en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad y se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social. El Artículo 49 consagra que corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental. Reconoce también la prestación de servicios de salud por entidades privadas y establece las competencias de la nación, las entidades territoriales y los particulares y determina los aportes a su cargo.

En Chile, como ya se describió, el ordenamiento constitucional reconoce el derecho a la salud (o "a la protección de la salud", como reza el artículo 19 número 9 de la carta fundamental). Esto ha sido así desde comienzos del siglo veinte, a partir de la Constitución de 1925, por lo que el reconocimiento de este derecho representa a estas alturas una verdadera tradición constitucional. Lo consagrado en la Constitución sobre la protección de la salud en el artículo 19 N° 9, impone al Estado la obligación de resguardar el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo, así como la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud. Reconoce, a continuación, el derecho a elegir el sistema de salud -estatal o privado- al que acogerse, siendo este último inciso el único que podría garantizarse por la vía judicial, a través del Recurso de Protección.

En Cuba, la Política Social define al Estado responsable y al ciudadano beneficiario, y se orienta al desarrollo humano sostenible con las metas de bienestar y calidad de vida más elevadas, fundamentalmente en las esferas: salud, educación, cultura, empleo, seguridad y asistencia social.

El modelo de política social de Cuba se reafirma en el principio de que toda persona tiene el derecho a satisfacer sus necesidades básicas no como un consumidor, sino como ciudadano con derechos. La propia Constitución reconoce el derecho al trabajo, a recibir servicios médicos gratuitos, a la educación –también gratuita – en todos los niveles de enseñanza y a ser protegido contra el desamparo.

El Sistema de Salud cubano, representado por el Ministerio de Salud Pública, basa su funcionamiento en los preceptos humanistas de la organización socialista. La atención médica se encuentra al alcance de toda la población, sin distinción de color de la piel, procedencia social, ni afiliación ideológica. Tiene un carácter estatal, universal y gratuito.

La salud es asumida desde una visión procesal, integradora y activa del ser humano. Se privilegian las acciones de promoción y prevención encaminadas a alcanzar niveles más elevados en la calidad de vida de la población. La interrelación estrecha de la investigación, la docencia y la asistencia, la multisectorialidad, el internacionalismo y la colaboración constituyen principios rectores del trabajo.

En Cuba, el Estado regula financia y presta los servicios de salud. Estos servicios operan bajo el principio de que la salud es un derecho social inalienable, lo que permite asegurar que el sistema opera como un verdadero Sistema Nacional de Salud.

• B. El principio de universalidad

En los cuatro paises estudiados, así como el resto de paises latinoamericanos y del Caribe, el contexto jurídico y normativo reconoce que el derecho a la salud es de carácter universal. Este reconocimiento se hace de manera expresa en Brasil y Cuba y de manera implícita en los casos de Colombia y Chile. Con excepción de Cuba, Brasil, Chile y Colombia ratificaron el Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales que integran la Carta de Derechos Humanos de las Naciones Unidas que consagran la salud como un derecho social y universal. Sin embargo, en Cuba el Sistema de Salud, representado por el Ministerio de Salud Pública, basa su funcionamiento en los preceptos humanistas y la atención médica se encuentra al alcance de toda la población, sin distinción de color de la piel, procedencia social, ni afiliación ideológica. Tiene un carácter estatal, universal y gratuito. La salud, tal como se anota en otra parte de este documento, es asumida desde una visión procesal, integradora y activa del ser humano y se privilegian las acciones de promoción y prevención encaminadas a alcanzar niveles más elevados en la calidad de vida de la población. La interrelación estrecha de la investigación, la docencia y la asistencia, la multisectorialidad, el internacionalismo y la colaboración constituyen principios rectores del trabajo.

• C. Papel del Estado.

En el marco de la tendencia de asignarle al Estado un papel planificador, normativo y regulador del sistema de salud, en cada uno de los paises estudiados se asignan a los gobiernos centrales responsabilidades en materia de acceso a la salud. Así se expresa en las diferentes constituciones de los cuatro paises y en los casos de Chile y Colombia se llega a reconocer el papel de los prestadores de los servicios privados.

Con la asignación de responsabilidades se procura una ampliación de las garantías para el ejercicio de los derechos de los ciudadanos. En los cuatro casos estudiados recae en el Ministerio de Salud el papel de rector y regulador del sistema y en algunas normas de Brasil, Chile y Colombia está establecida la obligación de atender a la población indigente.

En Colombia, la figura del Defensor del Pueblo se ha establecido como un mecanismo más de defensa y reconocimiento de estos derechos. La Constitución Socialista de Cuba compromete a las autoridades sociopolíticas en la protección del conjunto de garantías para el acceso a los servicios de salud y, por lo tanto, su aplicación no depende únicamente del Sistema Judicial, sino que depende también de sus estructuras políticas.

• D. La Sociedad Civil

Para el caso de Brasil y Cuba, la participación popular se propicia en las Constituciones respectivas. Las legislaciones de Colombia y Chile reconocen que la comunidad es sujeto y objeto del progreso y consideran la salud como un producto social, para lo cual se definen marcos de garantía para el acceso a los servicios de salud.

Desde esta perspectiva, esto podría ser el caso de la Ley 100 en Colombia, la Ley que crea el Sistema Nacional de Salud de Chile y la ley que establece el Sistema Único de Salud en Brasil, que es considerado por muchos como uno de los mejores ejemplos en el que la salud puede contribuir a cimentar y a fortalecer de una mejor manera la democratización del Estado y la sociedad.

El Sistema Único de Salud, más conocido como SUS, desde que fue creado en 1990 considera la salud como un derecho de todas las personas y un deber para el Estado y se define como un conjunto de acciones y servicios de salud prestados por instituciones públicas de los tres niveles de gobierno, nacional, estatal y municipal, responsable por la gestión y financiación, de forma articulada y solidaria, y con participación del sector privado. En este sistema que es mixto, segmentado y compuesto de los subsistemas público y privado, según el origen de los recursos, se destaca la universalidad y la integralidad en la prestación de asistencia, la equidad, la participación de la comunidad en todo lo relativo a la salud.

De este modo y a partir de 1990, (a través de la Ley 8142/90) se da comienzo a un proceso continuo de descentralización de responsabilidades y competencias hacia el nivel municipal teniendo en cuenta el traspaso regular y automático de recursos desde el nivel federal y estatal hacia el nivel municipal, actuando cada nivel con una serie de funciones específicas de acuerdo a las necesidades de cada ente municipal. Así, en el marco estructural de la conformación de un subsistema a nivel de cada estado y cada municipio, la legislación atribuye responsabilidades importantes a este ente organizacional en lo que se refiere a la adopción de medidas y la provisión de servicios sanitarios para las respectivas poblaciones, con la cooperación técnica y financiera de los Estados.

Cuadro 2. Tipología de sistemas y reformas de protección social de Brasil, Chile, Colombia, Cuba

Fuente: Elaboración propia con datos de la OPS, OMS, OIT

La época de las reformas

En los años 90 todos los países experimentaron reformas. El sello del modelo neoliberal, basado en un régimen de mercado, apoyado en un fuerte proceso de privatización y mercantilización progresiva de la salud, giró en torno a la relación costo-beneficio, al igual que el resto de las mercancías.

Las reformas de los años 90 en el sector de la salud conformaron la agenda hegemónica de la reforma administrativa del Estado. Ésta estuvo orientada hacia el mercado, con dos ejes centrales: 1) La contención de costos de la atención médica (descentralización de actividades y responsabilidades. 2) El aumento de la participación financiera por parte del usuario en el pago de los servicios que utiliza.

Con excepción de Cuba, el período de reformas sanitarias y cambios en los tres países restantes durante la década de los años noventa, estuvo inmerso dentro de un contexto marcado por una crisis económica, seguida por políticas de ajuste estructural y transformación del papel del Estado, donde la banca multilateral tuvo grandes influencias, así como los intereses específicos de los grupos dominantes en cada país.

Los procesos de cambio en Cuba estuvieron dirigidos a mejorar la eficiencia, la calidad y a garantizar la sostenibilidad financiera del sistema. Estos cambios no se presentaron como una oleada influida por la banca multilateral, ni por la forma en que se inserta la economía de este país, en la economía del mundo; sino como un proceso continuo en el tiempo, bajo la misma lógica con la que fue creado el Sistema Nacional de Salud cubano.

Los cambios en la mayor parte de los paises de América Latina y el Caribe han estado enmarcados en una serie de aspectos complejos a la vez que no se ha dado una verdadera transformación estructural de los sistemas de salud, sino que se han hecho arreglos institucionales con la instauración de nuevos elementos. Es así, como se han introducido seguros públicos, dirigidos a poblaciones vulnerables y de alto riesgo epidemiológico como en Colombia, Brasil y Chile.

En Colombia la transformación permitió y promovió la participación del sector privado en la afiliación y prestación de servicios de salud dirigidos a los usuarios del seguro social.

En Chile, en la década de los ochenta se crearon las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), que responden a un modelo de privatización de la seguridad social, e incluye el sistema previsional y salud. Simultáneamente, y en un proceso que duró casi toda la década de los 80, se produjo la transferencia progresiva de los establecimientos de atención ambulatoria del nivel primario de atención a la administración municipal. Con las reformas implementadas en la década de los 80, al entrar en los 90 la situación del sector de la salud de Chile había cambiado significativamente: La evolución de las ISAPRES había consolidado el desarrollo del subsistema privado de salud con una cantidad de población importante adscrita a las ISAPRE y alrededor de un 40% de las camas hospitalarias pertenecientes a las clínicas y establecimientos privados. En contrapartida, el subsistema público se hallaba deteriorado y con mayor obsolescencia tecnológica y administrativa. Situación que se trató de recuperar basada en el modelo de "quasi mercados" del National Health Service del Reino Unido. (López, 2005).

Este modelo de salud se caracterizó por ser un sistema dual o mixto y porque se conformó de un subsistema público y otro privado, con una cobertura muy amplia, casi universal, donde el subsistema público brindaba cobertura al 62% de la población mientras que las ISAPRES lo hacían alrededor del 31%, las FFAA en un 4%.

Los afiliados al sistema público eran categorizados según su nivel de ingreso en cuatro grupos. Los indigentes tenían cobertura total y se atendían exclusivamente en el SNSS, mientras que los otros tenían distintos porcentajes de cobertura en atención médica, odontológica, parto y medicamentos, y podían optar entre el SNSS y la libre elección.

Por otro lado, la población que cotizaba en una ISAPRE, que podían ser cerradas (orientadas a grupos definidos) o abiertas, tenían una cobertura según el aporte y la modalidad de la ISAPRE. Estas entidades realizaban selección por riesgo, contemplaban prexistencias y períodos de carencia y espera.

En Brasil, se consolidó la reglamentación del Sistema Único de Salud, mediante la Ley Orgánica de la Salud (Ley 8080 de 1990) y la definición de los mecanismos de transferencias y participación social mediante la Ley 8142 de 1990, la organización del sistema de asistencia social, mediante la Ley 8742 de 1993, la creación de la Agencia Nacional de Salud Suplementaria, en 2000, y, posteriormente el fortalecimiento del Sistema Único de Salud en la década 2001-2010, a partir de disposiciones contenidas en Enmiendas Constitucionales (como la 29 de 2000), decretos y órdenes ministeriales (emanadas del Ministerio de Salud), que han reglamentado aspectos relacionados con el modelo de gestión y financiación, la regionalización y la inclusión de minorías étnicas.

El sistema de Salud y la evolución de la cobertura en los cuatro paises

En Brasil, Chile y Colombia los sistemas de salud están conformados por tres subsectores: el público, el seguro social y el privado.

En el subsector público, el Ministerio de Salud, es el proveedor más importante y, por lo general, cubre a la mayor parte de la población incluyendo a los más pobres que solo pueden recurrir a los servicios de este subsector. La cobertura de este subsector es de carácter universal, a diferencia de4 los sistemas de aseguramiento público o privado, que son de carácter obligatorio o voluntario pero que requieren aportes y la afiliación e incluye prestaciones de servicios.

El subsector del Seguro Social, que por lo general cubre a los trabajadores del sector formal. Comúnmente, la afiliación es de carácter obligatorio. En Chile la cobertura de este subsector supera a la del Ministerio de salud.

El subsector privado. Este subsector está compuesto por seguros privados, empresas de prepago y proveedores de servicios privados. Aquí también se incluye a la medicina de carácter tradicional/popular.

De acuerdo a la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y a la Organización Panamericana de la Salud (OPS), (Reunión Regional Tripartita de la OIT con la colaboración de la OPS, México, 29/11-1/12/99) en cuanto a la evolución de la cobertura legal se refiere, Brasil, Chile, Colombia y Cuba, se pueden clasificar entre los primeros paises que adoptaron esta cobertura en un sistema de salud o de un seguro de salud, influenciados por la Ley de Bismark a comienzos del siglo pasado, a diferencia del resto de paises latinoamericanos que solo lo hicieron a partir de 1940, influenciados por el Informe Beveride y la Organización Internacional del Trabajo (OIT), tales como Venezuela, Costa Rica, Panamá, México. A partir de esta fecha, Colombia también aprueba un seguro por maternidad y/o enfermedad. Haití fue el último país en promulgar una Ley de Sistema de Salud que hasta 1992 todavía no había sido puesta en vigencia.

Cuando se habla de la fecha de inicio de la cobertura legal en la prestación de servicios de salud, se quiere decir con ello el momento en que el Estado queda obligado a garantizar el derecho al acceso en la salud de toda la población, considerando que ese ese es el momento a partir del cual ese derecho es exigible.

Brasil ha efectuado importantes reformas para aumentar la cobertura y desde los años 80 ha venido efectuando cambios en su sistema.

El Sistema General de la Seguridad Social en Salud (SGSSS) En Colombia, ha sido citado por muchos como un ejemplo en el que es posible utilizar normas generales del orden constitucional como base para una regulación legislativa para el desarrollo de responsabilidades por parte del Estado contemporáneo en el campo de la salud.

Por lo general, la información disponible sobre la cobertura real es escasa y deficiente. Cuba, hace parte de los pocos paises, en el que se administra o coordina un Sistema Nacional de Salud que cuenta con mejor información respecto a la cobertura real de la población en materia de salud.

De acuerdo a la misma fuente citada anteriormente, la cobertura real difiere de la cobertura legal en cuanto a que la primera es medida según el porcentaje de población con acceso regulado a los servicios de salud y dista mucho de la cobertura legal que es del 100%. La brecha entre la cobertura real y legal se atribuye por lo general a dos tipos de causas: exógenas y endógenas.

Las causas exógenas se explican, en primer lugar, por los efectos negativos de ls reformas del Estado adelantadas como consecuencia de la globalización, los procesos de integración regional, la liberalización de la economía y la crisis fiscal que desembocaron ern ajustes estructurales y privatizaciones de todo orden con efectos perversos en las políticas sociales y un claro aumento del sector informal.

En segundo lugar, la pobreza que según diferentes informes de la CEPAL, para finales del siglo pasado representaba cerca del 40%, en tanto que la indigencia rondaba el 18% en toda América Latina.

En tercer lugar, la distribución inequitativa del ingreso lo cual influye poderosamente en la cobertura de las prestaciones de salud, toda vez que América Latina es la región más inequitativa del mundo; y, en cuarto y último lugar, el desempleo y el subempleo que se constituyen en uno de los más serios problemas para paises como Brasil y Colombia.

Las causas endógenas, por su parte, se explican por el sistema de salud y de aseguramiento existente. De esta manera, el Sistema Público Integrado de Cuba ofrece y financia cobertura universal sobre la base de los impuestos y por asignación de presupuestos globales. La brecha existente entre la cobertura real y la legal es bastante baja y obedece especialmente a creencias populares y míticas.

Chile se cuenta entre los paises con un Sistema de Aseguramiento Mixto Regulado en el que se presentan diversas formas de financiación, aseguramiento y provisión de servicios, aunque con importantes grados de regulación pública. La principal causa de la brecha existente entre la cobertura real y legal en Chile radica en la serie de dificultades en los mecanismos de asignación y distribución de recursos, la falta de coordinación y articulación entre los subsectores y lo ineficaz de las reformas que se han implementado.

Colombia, por sus características, podría ser incluido, en este grupo de aseguramiento mixto regulado pero el proceso que se adelanta es muy reciente y dificulta su asignación definitiva.

Brasil es el único país del grupo con un sistema de salud en el que el mismo no se encuentra atomizado en diferentes entidades de seguro de salud. La principal causa de la brecha entre las dos coberturas radica en la falta de articulación del sistema que está ocasionando un deterioro de la calidad de la prestación del servicio.

Las estrategias de extensión de la cobertura en los cuatro paises se hallan enmarcadas en el extenso cuadro de las reformas adelantadas con ocasión del reordenamiento del Estado y de las políticas adelantadas para hacer frente a la crisis del campo socialista en el caso de Cuba y por la apertura económica, la crisis de la deuda externa, las privatizaciones y el ajuste fiscal seguido por Brasil, Chile y Colombia.

Conclusiones

La Corte Constitucional de Colombia, en una trascendental sentencia de Tutela T-760 de 2008, tomó una decisión importante para la protección de los derechos fundamentales, en especial la salud y los derivados de ella. (Ver comunicado de Prensa de la Corte Constitucional)

Según las estadísticas de la Defensoría del Pueblo, entre 1999 y 2007, las y los colombianos se vieron obligados a instaurar 610 mil acciones de tutela para exigir el derecho a la salud. Juzgados de todos los niveles, Tribunales de Capitales y Departamentos y las llamadas altas Cortes, se han visto inundadas de acciones de tutela buscando la protección de derechos fundamentales, cuya violación o vulneración, en muchas ocasiones es obvia y raya con la irresponsabilidad Estatal y de muchos particulares que prestan servicios de salud. Esta carga innecesaria que le ha tocado soportar al sistema judicial colombiano, y que el Poder Ejecutivo ni el Poder Legislativo han sido capaces de afrontar, por fin encuentra una respuesta desde el Poder Judicial que es necesario conocer, apoyar y respaldar decididamente en defensa de todos los colombianos.

Son muchas y muchos los colombianos que han fallecido por falta de una atención médica oportuna y sus familiares han tenido que recurrir a mecanismos judiciales de reparación e indemnización, los cuales, desafortunamente en nuestro medio, son lentos y demorados. Ese llamado de atención, ese "jalón de orejas" que hace la Corte Constitucional, no debería quedarse sólo ahí sino que debería derivar en responsabilidades subjetivas en altos funcionarios de los organismos del Estado cuestionados, pues ellos han omitido deberes y funciones para proteger la salud y la vida de colombianos y colombianas; han omitido el cumplimiento del deber constitucional con lo cual se ha perjudicado la salud y la vida de muchos compatriotas. Pero lamentablemente nuestro débil Estado Social de Derecho, no permitirá que lleguemos hasta allá.

Transcribimos a continuación la noticia publicada por el periódico (las notas y enlaces son nuestros) El Tiempo on line (22/08/2008),"La sentencia T-760 exige al Estado que ponga en marcha los mecanismos necesarios para protegerlo, sobre todo cuando beneficia a los niños (ver Derechos Fundamentales de los Niños), cuando la prestación de los servicios es obstaculizada mediante la exigencia de dinero, cuando estos se requieren para enfrentar enfermedades catastróficas o de alto costo, cuando son interrumpidos súbitamente, cuando los usuarios no tienen la suficiente información, cuando a ellos se les trasladan cargas administrativas o burocráticas (trámites) o cuando los servicios hacen parte integral de un tratamiento.

También insiste en que se proteja el derecho a la información, mediante la distribución, a todos los afiliados, de una carta de derechos, y fijó un límite al Estado para alcanzar la cobertura universal: para enero del 2010, ningún colombiano podrá estar fuera del sistema de salud.

Para este fallo se tomaron 20 demandas que reflejan diferentes problemas de la salud, así como dos de EPS que piden reembolsos ágiles y justos por parte del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), que maneja todos los recursos del sistema.

CONCLUSIONES

La Organización Mundial de la salud (OMS) y la Organización Internacional del Trabajo (OIT) reconocieron que en la última década del siglo XX y hasta la fecha, se viene observando un retroceso en la salud mundial, situación que afecta también la salud de los trabajadores 1. En el sistema actual de muchos países que responden a la estructura capitalista, la salud de los trabajadores es la expresión del capitalismo neoliberal; se globalizan los riesgos laborales y las condiciones de trabajo y de vida se muestra cada vez más marcadas por las diferencias o inequidades que imponen las mismas sociedades. Por otra parte, se ha cedido mayor espacio a los intereses económicos y comerciales, y el capitalismo, en su afán de acumular ganancias a partir de las riquezas generadas por los trabajadores, se ha despreocupado por proteger la salud de ellos 2.Las desigualdades sociales, económicas y en salud y su repercusión en la población trabajadora, ha sido un tema ampliamente discutido, resultado de las contradicciones que históricamente se establecen entre el desarrollo de las fuerzas productivas, de las que la ciencia, la tecnología y los trabajadores forman parte, y las relaciones sociales de producción del sistema imperante. Distintos escenarios han servido para promover acciones que permitan evaluar y modificar la situación de inequidad que sufren hoy muchas poblaciones a nivel mundial. Tal es el caso de la Sociedad Internacional por la Equidad en Salud 3, organización internacional con sede en Canadá que trabaja con el propósito de promover la equidad en la salud y los servicios de salud internacionalmente, la cual tiene un grupo de trabajo que tiene por objetivo promover el desarrollo de la investigación alrededor de la equidad en salud, desde el punto de vista conceptual, en la medición de la misma y en el estudio de las inequidades desde las diferentes categorías sociales (posición socioeconómica, raza, género, etc.) 4.La Sociedad Internacional por la Equidad en Salud adoptó, como una definición operacional, que inequidades son "las diferencias sistemáticas y potencialmente remediables, en uno o más aspectos del estado de salud de poblaciones o subgrupos poblacionales social, económica, demográfica o geográficamente definidos".Otros escenarios no menos importantes han sido, en el año 1978, en la Conferencia Internacional en Alma-Atá 5, Kazajstán, donde se llamó a solucionar problemas sociales como la desnutrición, la ignorancia, la inequidad, la contaminación del agua potable y la falta de higiene en la vivienda, entre otros. Años después, en Canadá, 1986, en la Carta de Ottawa 6,7, se abordaron temas relacionados con la "promoción de salud", que señalabas dentro de los 8 factores claves determinantes de la salud "la equidad", dígase de género, acceso a los servicios de salud, la educación, alimentación, opciones de trabajo y de salario, entre muchas otras. A estos escenarios le sucedieron otros: la Declaración de la Segunda Conferencia Internacional sobre Promoción de Salud 8, en 1988; la Declaración de Yakarta sobre Promoción de Salud 9, en 1997, y la Declaración de la OMS 10 "Salud para Todos en el Siglo XXI", de 1998.

Referencias Bibliográficas

• 1. Constitución de la República Federal de Brasil. 1988

• 2. Constitución Política de la República de Chile. 1981

• 3. Constitución de la República de Colombia. 1991

• 4. Constitución de la República de Cuba. 1976

• 5. (Duverger, Maurice, Métodos de las ciencias sociales, Ariel Sociología, 1996),

• 6. Organización Panamericana de la salud (OPS) Salud en las Américas: 2007, Volumen I-regional, Washington, D.C.

• 7. CEPAL, programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), Instituto Nacional de Investigaciones. Política Social y reformas Estructurales. Cuba a principios del Siglo XXI (2004).

• 8. Mónica Bolís, Organización Panamericana de la Salud (OPS), Organización Mundial de la salud (OMS), Legislación y control de riesgo de salud en América Latina y el Caribe, octubre, 2001.

• 9. OPS, OMS, Compilación de legislación sobre Sistemas de Servicios de Emergencia en América latina, Washington, D:C: 2010

• 10. Alberto Infante, Isabel de la Mata y Daniel López-Acuña. Reforma de los sistemas de salud en América Latina y el Caribe: situación y tendencias en Revista Panamericana Salud Pública/Pan. Am.// Publics Health 8 (1/2). 2000

• 11. Irma Arriagada, Verónica Aranda, Francisco Miranda. Políticas y programas de Salud en América Latina. Problemas y propuestas. CEPAL. Serie políticas sociales, Santiago de Chile, diciembre 2005.

• 12. Organización Internacional del Trabajo (OIT), Organización Panamericana de la Salud (OPS), Reunión Regional Tripartita de la OIT con la colaboración de la OPS, México, 29/11-1/12/99.

• 13. Carlos Eduardo Castro Hoyos. Salud y Seguridad social: un breve comparativo en cinco paises en América Latina. Friedrich Ebert Stituung en Colombia, FESCOL, julio 2012.

• 14. Úrsula Giedion, Manuel villar, Adriana Ávila. Los sistemas de salud en Latinoamérica y el papel del seguro privado. Fundación MAPFRE, Madrid, España, 2010.

• 15. Federico Tobar (Coordinador9 reforma de los sistemas de salud en América Latina, Fundación ISALUD, s.f.

Anexo

El Sistema de Salud En Cuba. Normatividad y principios rectores de la salud

La República de Cuba es un archipiélago constituido por la Isla de Cuba, la Isla de la Juventud y unas 1.600 isletas y cayos. La superficie total del Archipiélago cubano es de 109.884.01 km2; el área de tierra firme comprende 106.757.60 Km.2 y los cayos adyacentes son del orden de 3.126.41 Km.2. Cuba está situada a la entrada del Golfo de México, en el Mar Caribe y desde el punto de vista administrativo, está dividida en 14 provincias y 169 municipios y el municipio especial Isla de la Juventud, de subordinación nacional.

Cuba es la mayor de las islas de las Antillas Mayores y se encuentra ubicada al Sur del Estado de la Florida, al norte de Jamaica, al este de la Península de Yucatán y al oeste de las Bahamas y de La Española. Los principales archipiélagos de la isla son el Camagüey y el de Sabana en el Océano Atlántico y el Archipiélago de los Jardines de la reina del mar en el Mar Caribe.

El Ministerio de Salud Pública es el organismo rector del Sistema Nacional de Salud. Es el encargado de dirigir, ejecutar y controlar la aplicación del Estado y del gobierno en cuanto a la salud pública, el desarrollo de las ciencias médicas y la industria médico farmacéutica.

Principios rectores.

• Accesibilidad y gratuidad de los servicios;

• Orientación profiláctica;

• Participación de la comunidad e intersectorialidad;

• Colaboración Internacional;

• Centralización Normativa; y descentralización ejecutiva.

Ley 1306 de Julio 28 de 1976

Ley 1307 de Julio 28 de 1976

Autor:

Leonardo Gutiérrez Berdejo