Análisis comparado de los Sistemas de salud de Brasil, Chile, Colombia y Cuba

Introducción. La Importancia del "método comparado o comparativo"

El llamado "método comparado o comparativo", la comparación en el campo de lo social, implica elegir, en varios medios sociales diferentes, dos o varios fenómenos que, a primera vista, parecen presentar analogías, y, posteriormente, describir curvas de evolución y constatar semejanzas y diferencias.

De acuerdo a Maurice Duverger (Duverger, Maurice, Métodos de las ciencias sociales, Ariel Sociología, 1996)," Augusto Comte y E. Durkheim consideran que la comparación constituye el método fundamental de las ciencias sociales, en las que desempeña análogo papel al de la experimentación, que,…tiene un alcance muy limitado por lo que se refiere a los hechos sociales, en las ciencias físicas y biológicas". Señala, además Duverger, que el análisis de las semejanzas y las diferencias entre las sociedades y las instituciones constituye el método más apropiado para el descubrimiento de las leyes sociológicas. Según Litré (Duverger, 1996), comparar es "examinar simultáneamente las semejanzas y las diferencias".

En general, y de acuerdo a lo señalado por algunos otros autores, existen dos estrategias metodológicas para el desarrollo de un análisis comparativo: la estrategia del análisis de casos y la estrategia del análisis de variables. El campo de la sociología fue el origen primario de estas estrategias. El estudio de caso comenzó a ser usado y desarrollado por Max Weber y el estudio de variables por Émile Durkheim. Algunas de las características de estas estrategias señalan que en el estudio de casos se trabaja con un número pequeño de casos, por lo general hasta tres, definidos teóricamente y el objetivo es interpretar fenómenos históricos significativos e importantes. Comúnmente se juntar evidencias, respetando la cronología histórica, y se ofrecen interpretaciones históricas limitadas al contexto en las que se enmarcan.

Como punto de partida se recordará el concepto de Sistema de Salud de la Organización Mundial de la Salud, sus objetivos y funciones:

El Sistema de Salud, de acuerdo a este organismo, se define como el conjunto de las organizaciones, instituciones y recursos dedicados a la actividad sanitaria. Una actividad sanitaria, por su parte, se define como todo esfuerzo desplegado en el ámbito de los servicios de salud personales o de los servicios de salud pública, o bien en el desempeño de una actividad intersectorial, con el propósito de mejorar la salud humana.

Se considera que el objetivo principal de los sistemas de salud es mejorar las condiciones de salud de la población. Según el esquema planteado por la OMS (2000), los sistemas tienen tres objetivos fundamentales:

a) mejorar la salud de la población;

b) responder a las expectativas de las personas;

c) y brindar protección financiera contra los costos.

Además, un sistema de salud debe ejercer cuatro funciones generales, independientemente de su estructura, diseño o desempeño:

> Generación de recursos

> Prestación de servicios

> Financiamiento

> Ejercer rectoría

Con respecto al propósito de este trabajo y a la comparación de los sistemas se tocarán, además de aspectos generales y socio económico, asuntos legales y puntos relativos a las reformas adelantadas después de los años noventa, la organización actual, las convergencias y divergencias en cuanto a las tendencias de los diseños organizacionales de los sistemas.

Generalidades y aspectos socioeconómicos de los paises

En lo referente a la salud, uno de los aspectos que más sorprende al comparar los sistemas en los paises seleccionados: Brasil, Chile, Colombia, Cuba, es el de que ha existido una preocupación histórica que data desde comienzos del Siglo XX por crear u organizar un sistema de salud.

En cada uno de los paises se identifican elementos históricos de cierta importancia que van a engrosar la base de lo que ha de denominarse posteriormente el sistema de salud. Así, por ejemplo en Cuba, se encuentra la creación de la Secretaría de Sanidad y Beneficencia. Incluida en la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo que apareció publicada en un número extraordinario de la Gaceta Oficial del 26 de Enero de 1909 y a partir de los años 30, se crearon entidades autónomas de salud, al margen de la Secretaría de salubridad y Asistencia Social.

En Chile, en los inicios del siglo XX los servicios de salud estaban bajo el control de diversas instituciones públicas y privadas. A partir de 1924 se creó el Ministerio de Higiene, Asistencia, Previsión Social y Trabajo y en 1948 por ley se constituyó el Colegio de Médicos de Chile que tuvo una gran injerencia en la formulación de políticas de salud. En Brasil, se destaca, la creación del sistema de Cajas de Jubilación y Pensiones, en 1923, la creación del Ministerio de Educación y Salud, en 1930, La Constitución de 1934, la Constitución de 1937 que proclama el Estado Novo e implanta la dictadura de Getulio Vargas y en ese mismo año se crea el Departamento Nacional de Salud, Posteriormente, en 1953, se crea el Ministerio de Salud y su separación del Ministerio Educación y en Colombia, por su parte,

En la idea de comparar algunos aspectos que permitan una mejor comprensión de la situación planteada para cada país, se presenta información referente a algunas generalidades y ciertos aspectos socioeconómicos básicos de los cuatro países estudiados. El Cuadro 1, nos presenta un resumen de la información general sobre los paises estudiados.

• A. Brasil

Brasil cuenta con una extensión de 8.5 millones de kilómetros cuadrados y para 2009 contaba con una población cercana a los 200 millones de habitantes. Es el país con mayor número de habitantes en la región latinoamericana, y de estos, el 50.7% son mujeres y el 85% vive en el área urbana. La tasa anual de crecimiento poblacional para el período 2005-2010 era de 0.98%, inferior al promedio de la región que en ese momento ascendía a 1.12%. Los menores de 15 años representan el 25.46%, mientras que los mayores de 65 representan el 6.9%, cifra muy inferior a la de Chile y Cuba. Para este mismo período de 2005-2010, la tasa de mortalidad infantil estaba en 23.6 por cada 1.000 nacidos vivos, cifra ésta muy por encima de la media de América Latina y el Caribe (21.8) y de Cuba y Chile, en donde la tasa estuvo en 5.1 y 7.2 respectivamente.

Para 2005, la tasa de mortalidad materna fue de 110 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos, inferior al promedio latinoamericano que para ese año estaba en 134 mujeres, pero superior a Chile y Cuba, cuyo promedio se situaba en 42 mujeres. La esperanza de vida en promedio se encuentra en 72.4 años (2005-2010). Las principales causas de muerte son las enfermedades cerebrovasculares e isquémicas del corazón que concentran el 17% de los decesos. Las agresiones ocupan el tercer lugar con el 4.3% de los casos. Las infecciones comunes y otras afecciones propias de la pobreza y del período perinatal están por el 10% de la mortalidad infantil.

• B. Chile

De acuerdo con proyecciones del último censo de población, Chile cuenta con una población de poco más de 17 millones de habitantes, 50.5% son mujeres y 49.5% son hombres.2 La densidad de población es de 20.4 habitantes por kilómetro cuadrado, pero 86.5% de la población se concentra en las zonas urbanas y 40% en el área metropolitana de la capital, Santiago de Chile. La proporción de habitantes que en 2002 declaró pertenecer a alguno de los ocho pueblos reconocidos por la ley indígena fue de 4.6%.

Los menores de 15 años de edad representan poco más de 25% de la población, mientras que los mayores de 60 años rebasan el 11%. El ritmo de crecimiento anual de la población entre 1992 y 2002 fue de 1.2%.En años recientes descendió a 1%, uno de los más bajos de América Latina. La tasa de fecundidad en 2007 fue de 1.9 por mujer en edad fértil.4

Condiciones de salud

Junto con Cuba y Costa Rica, Chile presenta los mejores niveles de salud de América Latina. La tasa de mortalidad infantil muestra un descenso espectacular entre 1970 y 2005: de 82 muertes en menores de 1 año por 1000 nacidos vivos pasó a 7.9, con pocas diferencias entre las 15 regiones del país.5 Esta última cifra contrasta con las de México (18.1 en 2006) y Brasil (22.6 en 2004), y es comparable a la de Estados Unidos (6.8 en 2004). En 2005, la razón de mortalidad materna fue de 19.8 por 100 000 nacidos vivos, considerablemente inferior al promedio latinoamericano (82.8). Por último, la esperanza de vida aumentó de 63.5 años en 1970 a 78.5 años en 2005 (81 años para las mujeres y 74 para los hombres). Esto significa que los chilenos presentan hoy una probabilidad de vivir al nacer cuatro veces mayor que la que presentaban a principios del siglo pasado.

Estos cambios demográficos se han acompañado de una transición epidemiológica caracterizada por una creciente prevalencia de enfermedades no transmisibles. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud 2003, los padecimientos con mayor prevalencia son las enfermedades cardiovasculares, que afectan a más de la mitad de la población adulta, seguidas por las enfermedades respiratorias crónicas, la depresión y la diabetes, entre otras.

• C. Colombia

En 2010 la población de Colombia se estimaba en 45.5 millones de habitantes, 50.6% mujeres y 49.4% hombres. Alrededor de siete millones de personas (16.2% del total) viven en Bogotá D.C y cerca de tres cuartas partes de la población en zonas urbanas. Poco más de 10% de la población colombiana se reconoce a sí misma como perteneciente a alguna minoría étnica (raizal, palenquero, negro, mulato, afro-colombiano o afro-descendiente, mestizo, gitano) y 3.4% como indígenas.

Según la Comisión Económica para América Latina (CEPAL), la tasa anual media de crecimiento poblacional en el período que va de 2000 a 2005 fue de 1.59%. Las proyecciones nacionales de población del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) indican que la tasa media anual de crecimiento en el quinquenio 2005-2010 fue de 1.19 y será de 1.15 en el quinquenio 2010-2015. En 1995, la relación de dependencia demográfica en Colombia era de 63.7%; bajó a 59.9% en 2005 y descendió todavía más, a 54.6%, en 2010, cuando los menores de 15 años concentraron a 28.5% de la población y los mayores de 65 años a 6.7%.5.

Como en el resto de los países de la región, la tasa global de fecundidad se ha reducido desde la segunda mitad del siglo pasado, cuando el número promedio de hijos por mujer oscilaba entre seis y siete. Los datos de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud para el periodo 2000-2005 muestran una tasa de fecundidad de 2.4 hijos por mujer

El Departamento Nacional de Estadística (DANE) señala una esperanza de vida al nacer para el quinquenio 2005-2010 de 74 años. Por su parte, la tasa de mortalidad infantil bajó de 30.8 por 1 000 nacidos vivos en 1990 a 20.6 en 2008. Sin embargo, resaltanj importantes diferencias entre los departamentos, pues mientras algunos han logrado abatir la mortalidad infantil hasta alcanzar 14.5 por 1 000 nacidos vivos en 2008 (Caldas), hay otros en donde la tasa sigue siendo de hasta 68.1 por 1 000 nacidos vivos como en el Chocó, que se alza como la región más pobre del país.

La meta del milenio para la mortalidad materna en Colombia es disminuirla a 45 por 100 000 nacidos vivos en 2015. En 2008, la razón de mortalidad materna por 100 000 nacidos vivos dada a conocer por el DANE fue de 62.75, con importantes diferencias entre regiones. La gran mayoría de las muertes maternas son atribuibles a causas qiue bien han podido evitarse, tales como la hipertensión y la hemorragia postparto.

• D. Cuba

Para 2010, la Oficina nacional de Estadísticas de Cuba, daba a conocer que la población total del país era de 11.241.161 habitantes, de los cuales 5.617.693 eran hombres (50.1%) y 5.602.661 (49.7%) eran mujeres. La población en edad laboral para ese mismo año y según la misma fuente ascendía a 6.829.098 personas, distribuidas así: 5.136.905 ubicadas en la zona urbana y 1.692.193, en la zona rural. Por su parte, la población fuera de la edad laboral ascendía a 4.412.063, distribuidas as: 3.328825 en la zona urbana y el resto, 1.083.238, en la zona rural.

La mayor parte de la población en edad laboral se concentra en las Provincias de La ciudad de La Habana, Villa Clara, La Habana y Matanzas. En 2010, La Habana, Santiago de Cuba, Camaguay, Holguín, Santa Clara, Guantánamo, matanzas, Las Tunas y Pinar del Río concentraban la mayor parte de la población residente en capitales de provincias. En 2009 la densidad de población en la isla era de 101.4 habitantes por km2, destacándose la capital del país (La Habana) con una densidad muy superior a la del resto de las provincias (2952 habitantes por km2). El grueso de la población (75.4%) reside en áreas urbanas.

Según la Organización Mundial de la Salud (17) (OMS), la tendencia decreciente del número de nacimientos se acentúo en 2004 y 2005. La tasa bruta de natalidad descendió de 12.4 nacimientos por 1.000 habitantes en 2001 a 10.7 en 2005. En el mismo período, la tasa media anual de crecimiento de la población se redujo de 2.0 por 1.000 habitantes a 0.2 y la tasa general de fecundidad disminuyó de 45.7 nacimientos por 1.000 mujeres de 15 a 49 años a 39.9 la población de 60 años y más siguió aumentando, principalmente para las bajas tasas de mortalidad y el aumento de la esperanza de vida. En 2005, los mayores de 60 años representaron 15.4% del total de la población.

Por esta razón, el país se caracteriza por una muy baja fecundidad (1.5 hijos por mujer), una baja mortalidad (7.3) y el aumento consecuente de la esperanza de vida al nacer, que llegó a 77 años en 2009. En conjunto estos fenómenos demográficos han dado lugar a un descenso del ritmo de crecimiento de la población (de 4.6 en 1997 a -0.2 en 2007) y un notable envejecimiento poblacional. Poco más de 16% de la población tiene 60 años y más y sólo 18.4% tiene menos de 15 años. De hecho, Cuba es uno de los siete países latinoamericanos que se encuentran en franco envejecimiento poblacional.

Cuadro 1. Información básica general sobre Brasil, Chile, Colombia y Cuba.

Fuente: Anuario estadístico de la CEPAL, 2009

Legislación básica vigente comparada

La amplia Carta Fundamental de la República Federativa de Brasil contiene normas explícitas sobre la salud. La Constitución Nacional de 1988, promulgada en 1990, en el artículo 196 incorporó la salud como un derecho social, que "será garantizada por medio de la política social y económica que tenga como objetivo la reducción del riesgo de enfermedades y de otros agravios y al acceso universal e igualitario a las acciones y a los servicios para su promoción, protección y recuperación". Las acciones de los servicios públicos de salud integran una red regionalizada y jerarquizada, constituyendo un único sistema de salud (SUS) descentralizado con solamente una dirección en cada esfera del gobierno (Brasil, 1988). La propia constitución garantiza al trabajador el derecho a la reducción de los riesgos en el trabajo, por medio de normas de la salud, de la higiene y de la seguridad (artículo 7º). El artículo 225 previene el derecho de todos al ambiente balanceado, esencial para la calidad de la vida sana, imponiéndose al poder público y a la comunidad el deber de defenderlo y de preservarlo para las presentes y las futuras generaciones.

La constitución atribuye la responsabilidad de prevenir y promover la salud de los trabajadores en 3 campos: Salud, Trabajo y Seguridad Social. Al Ministerio de Salud, le compete la promoción de la salud dentro y fuera del ambiente de trabajo, "como el derecho de todos y deber del estado" a través del Sistema Único de Salud (SUS). En este campo, la constitución cambió profundamente la forma de atención que el estado debe destinar a la población que incorpora los principios de la universalización, integridad y control social, asegurando a todos los ciudadanos el derecho a la atención integral de sus necesidades, respetando las diferencias individuales y sociales. El SUS definió una política de salud dirigida al derecho de la ciudadanía como deber del estado. La salud del trabajador es parte del derecho universal a la salud y el SUS es el responsable para el cumplimiento de estas acciones, expresas entre sus atribuciones en el artículo 200 y definido en la ley orgánica de salud (Brasil, 1991).

La delimitación de la Salud del Trabajador como competencia del Sistema Único de Salud está definido en el artículo 200 de la Constitución (Brasil, 1988). Este abarca un amplio campo de acción, que presenta tanto un carácter intrasectorial (implicando todos los niveles de atención y esferas del gobierno del SUS) como intersectorial (implicando la Seguridad Social, el Trabajo, el Ambiente, la Justicia, la Educación y demás sectores relacionados con las políticas del desarrollo), y exige un enfoque interdisciplinario con la gerencia participativa de los trabajadores (Brasil, 1991).

Un avance importante para el Brasil fue la Ley Orgánica de Salud que regula la Constitución Federal (Brasil, 1991).

La Política Nacional de Seguridad y Salud de los Trabajadores (Brasil, 2004), en vigencia desde 2004, tiene como objetivo central la reducción de los accidentes y de las enfermedades relacionadas con el trabajo, por medio de la ejecución de las acciones de promoción, rehabilitación y vigilancia en la área de la salud. Sus directrices dan cuenta de la atención integral de la salud, la articulación intra e intersectorial, la estructuración de la Red Nacional de Atención Integral a la Salud de los Trabajadores (RENAST) (MS, 2007), el apoyo a estudios de investigación, la capacitación y la participación de la comunidad en la gerencia de estas acciones.

Tabla 1. Legislación básica de Brasil sobre la Salud.

Legislación básica de Chile

En la Constitución de Chile, el Art. 19 asegura a todas las personas:

• El derecho a la vida y a la integridad física y psíquica de la persona. La ley protege la vida del que está por nacer. La pena de muerte sólo podrá establecerse por delito contemplado en ley aprobada con quórum calificado. Se prohíbe la aplicación de todo apremio ilegítimo; (Constitución Política de la República de Chile)

18 El derecho a la seguridad social. Las leyes que regulen el ejercicio de este derecho serán de quórum calificado. La acción del Estado estará dirigida a garantizar el acceso de todos los habitantes al goce de prestaciones b& aacute;sicas uniformes, sea que se otorguen a través de instituciones públicas o privadas. La ley podrá establecer cotizaciones obligatorias. El Estado supervigilará el adecuado ejercicio del derecho a la seguridad social. (Constitución Política de la República de Chile)

Durante el año 2002, la salud ha ocupado un importante papel en la discusión de las políticas públicas, toda vez que se ha impulsado, desde el Gobierno, una reforma integral al sistema de protección de ella, cuyo objetivo manifiesto es terminar con las iniquidades y discriminaciones que se presentan entre quienes están afiliados a uno u otro sistema, así como mejorar la gestión del sistema público (de acuerdo con algunas proyecciones, el gasto en salud per cápita es tres veces más elevado en el caso de los beneficiarios del sistema privado, el que se concentra, además, en el 20% de mayores ingresos de la población) (Documento preparado para el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), Chile: 20 Años de Esquemas Liberales en Protección Social, presentado)

Tabla 2. Legislación básica de Chile

Legislación básica de Colombia

La Carta política de Colombia señala en el Artículo 48 que " La seguridad social es unj servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley".

El Artículo 49 de la misma Carta contempla que "La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas alas personas el acceso a los servicios públicos de promoción, protección y recuperación de la salud. De este modo corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la nación, las entidades territoriales y las particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley.

Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria.

Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad."

De acuerdo a Sergio Isaza Villa, M.D., presidente de la Federación Médica Colombiana, (Sergio Isaza Villa, Sobre la salud en Colombia. S.F.) Este artículo es el último de la Constitución Política Colombiana que toca el tema de la salud y es claro en omitir el concepto de Salud Pública; en cambio, lo asimila al de "saneamiento ambiental", limitando con esta denominación el verdadero alcance de la salud pública, comentado anteriormente, así como en mencionar solamente el concepto de vigilancia y control, el cual, si no se desarrolla poderosamente, permite que la ley sea letra muerta.

A estas alturas, continúa este autor, poco hay que decir sobre ella; en realidad es el "código de comercio de la industria de la salud", que garantiza un excelente negocio: las entidades privadas intermediarias del régimen contributivo y del subsidiado manejan dineros públicos con criterio privado y con ánimo de lucro sin retribuir al sistema los rendimientos financieros. La ley, como vimos, se atuvo al mandato constitucional. A su amparo han florecido las EPS y ARS, nuevas vedettes de las empresas nacionales de servicios, que permanecen entre las 50 mas rentables del país.

Como se puede observar, la normatividad sobre la seguridad social en Colombia es bastante abundante. Sin embargo, tal como lo señala el propio Sergio Isaza Villa, este logro a favor del sector privado de la salud, ha sido a expensas de restringir al máximo los gastos por varios mecanismos, entre otros, los siguientes:

• Obstrucción burocrática del acceso de la población a los servicios.

• Limitación en la entrega de insumos terapéuticos y medicamentos a los enfermos.

• Obstrucción al flujo de recursos a los prestadores (hospitales, clínicas, laboratorios, centros de diagnóstico, centros médicos, odontológicos y de rehabilitación), tanto de la red pública como privada.

• Creación de oligopolios (llamados corrientemente integración vertical) que han quebrado a pequeñas y medianas empresas privadas prestadoras de servicios de salud y han debilitado la red pública de hospitales, generando desempleo.

• Selección adversa de pacientes con enfermedades crónicas o cuyo tratamiento es de alto costo, los cuales eran enviados a las entidades estatales que, además, tenían impedidas nuevas afiliaciones por decisión gubernamental con el objetivo cómplice de fortalecer las entidades privadas.

• Deslaboralización del personal profesional médico y no médico mediante el cambio de la relación laboral por contratos civiles de prestación de servicios por términos que oscilan entre los 2 y los 12 meses, como máximo. Como consecuencia de lo anterior, los profesionales son considerados trabajadores independientes, por lo cual deben responder por sus cuotas pensionales y de seguridad social en un 100%. Además su actividad está contemplada dentro del régimen de industria y comercio, lo cual obliga al pago del ICA.

• Imposición unilateral de tarifas irrisorias e indignas a los médicos y demás profesionales de la salud, por prestación de servicios.

• Limitación de los tiempos de consulta médica a 10 o 15 minutos (en el mejor de los casos) trasladándoles a ellos la actividad de promoción y prevención en ese exiguo tiempo, con lo cual se minimiza o, mejor, se ridiculiza ese concepto. De esta manera se mide la eficiencia: mas pacientes vistos en menor cantidad de tiempo, con la formulación de la menor cantidad posible de medicamentos y la menor solicitud de exámenes de laboratorio e interconsultas a especialistas, so pena de la no renovación de los contratos de prestación de servicios en caso de incumplimiento de dichas exigencias. Esta es una flagrante constricción al acto médico y constituye el cercenamiento de la autonomía profesional al trocar las decisiones autónomas emanadas del saber, la formación y la experiencia profesional por el cumplimiento de órdenes emanadas de directrices administrativas para preservar el rendimiento económico, o sea las ganancias de las empresas intermediarias con ánimo de lucro.

• Estimulación de la tutela para entregar a los enfermos medicamentos de alto costo, pues por esta vía reciben el 90% de su precio estipulado por la ley. Estas empresas compran grandes lotes de los mismos con descuentos que alcanzan hasta el 60%, con lo cual obtienen ganancias superiores al 30% por cada medicamento que entregan vía tutela. Si estos medicamentos fueran incluidos en el sistema serían pagados al precio de compra, con lo cual no habría esta ganancia adicional sobre ellos. Sin embargo, hipócritamente alegan que su inclusión desbalancearía la UPC.

• Altos costos administrativos de los intermediadores para garantizar el lucro empresarial, mas no el servicio oportuno.