Descentralización (página 2)

A lo anterior se suma, la importancia del replanteamiento de la formula de transferencias con base en el Necesidades Básicas Insatisfechas (N.B.I.), puesto que la repartición de los dineros con base en este indicador hace que sea de una manera burda en cuanto a salud y educación se refiere o la desaparición de las entidades territoriales no viables por medio de una reorganización territorial, sumado al hecho de si se premia en la realidad el esfuerzo fiscal. Adicionalmente, existe la problemática de que el situado fiscal debe ir pasando decrecientemente de la oferta a la demanda.

Adicionalmente, los costos producidos por la reubicación e indemnización de personal, el saneamiento de los pasivos laborales, la rehabilitación y modernización de la estructura asistencial y la asistencia técnica, y el desgaste por los múltiples esfuerzos de reestructuración y ajuste institucional y los costos por concertación y negociación con las asambleas departamentales hacen que los entes territoriales no presenten interés en acreditarse dentro del proceso de descentralización, sumado a la reacción hostil de los sindicatos hacia la transferencia de responsabilidades de administración de recursos humanos.

Existen restricciones financieras como la escasez de recursos propios de los municipios con población inferior a 100.000 habitantes, déficits operacionales no saldados y deudas del gobierno central con los fondos de empleados, desinterés por parte de los alcaldes de asumir la responsabilidad para financiar los servicios locales debido al desconocimiento de los costos de la descentralización y preocupación de los funcionarios regionales de recibir transferencias tarde o por sumas menores o inadecuadas para cubrir el costo de absorber empleados de instituciones nacionales en las nóminas del gobierno local.

Además, el aumento de los gastos por transferencias estimulan la pereza fiscal, práctica que se debe acabar junto con la de destinación especifica, puesto que las transferencias llegan a una caja negra y no se sabe que pasa con ellas, la pereza fiscal lleva a la no existencia de la capacidad de recaudo e incapacidad y se pierde la autonomía por parte del ente territorial.

Sumado al hecho de que lograr la descentralización genera un costo, debido al desmonte de las burocracias del orden nacional que serán reemplazadas por el nivel territorial, sino porque el proceso debe incluir incentivos para que los agentes involucrados participen activamente en el proceso.

En cuarto lugar, lo social y cultural, Colombia es un país con diversidad cultural y geográfica que impide que el modelo descentralizador sea implantado homogéneamente y debe ser adaptado a cada circunstancia especifica, lo cual no se ha logrado y aún persiste la implantación de un modelo descentralizador de una forma poco flexible en la identidad de cada ente territorial y un proceso de calificación de "todo o nada" que no permite etapas intermedias de autonomía regional. Además, falta una participación social más activa, la cual es piedra fundamental en la descentralización y el pueblo debe participar para solicitar una mejor oferta de la prestación de los servicios de salud.

Finalmente, la reglamentación, no hay unificación de las políticas y de coordinación intra e interinstitucional en el orden nacional, debido en gran parte a la falta de conceptualización y a la existencia de múltiples criterios en la asistencia técnica que ha llevado a los gobernadores locales a enfocarse en superar obstáculos legales y burocráticos en lugar de mejorar la calidad de los instituciones y servicios territoriales. Además, se carecen de estímulos e incentivos que promuevan y motiven a los entes territoriales a asumir los servicios de salud en la reglamentación. Sumado a las dificultades en el manejo jurídico que demanda la descentralización.

Entre los aspectos externos o no inherentes al proceso descentralizador tenemos los aspectos geográficos donde hay entidades territoriales de difícil accesibilidad, los aspectos de violencia que impiden que la comunidad participe en los procesos, los bajos ingresos per capita en algunas zonas geográficas y el alto costo de la vida y las políticas económicas del gobierno nacional que indirectamente tiene repercusiones sobre el sector salud.

Independientemente de la dinámica que tiene el proceso de la descentralización se puede inferir que el fracaso de la descentralización se debe, en gran parte, al no aprovechamiento de las lecciones de experiencia sufridos en el país y en el ámbito internacional, citando a Polibio, "El que no ha leído la historia esta condenado a repetirla". La reforma de descentralización necesita de estrategias de implementación a largo plazo, programadas con base a las de corto plazo y con un impacto limitado.

Observando la problemática de la descentralización es necesario tomar decisiones concretas para la solución de dichos problemas lo cual permita el adecuado proceso de la descentralización de los servicios de salud, estas deben incluir un importante énfasis en aquellas entidades territoriales más atrasadas en el proceso y el fortalecimiento en su desarrollo como ente territorial.

Sin embargo, pese a los problemas, es importante plantear que la descentralización de los servicios de salud es un requisito e indispensable para la modernización y democratización del país, no descentralizar hoy es posiblemente llegar a cerrar los ojos al surgimiento de un nuevo Estado caracterizado por una nueva sociedad, puede ser que el Estado descentralizado lleve a la maximización de la información y al desarrollo de las políticas de salud. Lo anterior nos lleva a concluir que la historia real de la salud en Colombia se encuentra por escribir, de ello depende, inexorablemente, la puesta en marcha del modelo del Sistema de Seguridad Social en Salud.

1.2. SEGUNDA ESTRATEGIA: MODELO DE COMPETENCIA REGULADA (M.C.R.)

El primer concepto básico es la teoría del equilibrio general el cual es el punto de partida del M.C.R. el cual se origina en los trabajos de Walras, y posteriormente complementados con los de Arrow y Debreu.

El mercado tiene tres protagonistas: los patrocinadores, los consumidores conscientes del costo y los prestadores de los planes de salud, que integran las funciones de financiación y provisión de los servicios y disponibilidad de información relevante acerca de costos y calidades de los servicios. Sin embargo, el Estado mantiene las prerrogativas de poder de coerción y del comando y control, con el objeto de maximizar el bienestar de la sociedad.

Se supone la existencia de agentes, inteligentes y activos, compradores de servicios que contratan los planes de salud en nombre de un grupo de afiliados consumidores y que en forma continuada, monitorean, estructuran y ajustan el mercado en su natural tendencia a evitar la competencia por precio. A dichos agentes se les denomina patrocinador o "sponsor". Este agente actúa como corredor y contrata con un plan de salud lo relacionado con los beneficios cubiertos, los precios, los procedimientos de afiliación y otras condiciones de la participación de los usuarios. El patrocinador estructura y ajusta el mercado de proveedores, que compiten entre sí, para establecer reglas de equidad, crear demanda elástica al precio y evitar selección de riesgo.

El supuesto básico del modelo de Arrow y Debreu es que debe existir un mercado y un precio para cada bien o servicio.

1.2.1. Bien y/o servicio salud: El modelo considera diversidad de bienes y servicios, los cuales se distinguen por: características físicas, por su disponibilidad y por el tiempo de disponibilidad. Adicionalmente, se puede tener en cuenta el concepto de incertidumbre en dicho caso se distingue también por el estado alternativo del mundo donde esta disponible.

Teniendo en cuanta lo anterior, la salud es considerada como un bien público o social del cual no se puede excluir a ningún ciudadano colombiano en la prestación de este y la inclusión de nuevos individuos no afecta a los que ya se benefician de ella. Sin embargo, la salud puede ser catalogada como un bien público, cuasi-públicos y privado.

Es público cuando no es excluyente y/o no hay competidores en el consumo o sea que un individuo los puede utilizar o consumir sin que disminuya el consumo o el beneficio de los demás. No excluyente significa que sería imposible o demasiado costoso negar el consumo a los individuos una vez que el bien está disponible. En pocas palabras el costo marginal para beneficiar a un nuevo consumidor es igual a cero. En el sector salud, la mayoría de las medidas en salud pública lo son.

En cuanto a los bienes cuasi-públicos se diferencian de los anteriores porque su costo marginal no equivale a cero. Son aquellos bienes y servicios cuyo consumo resulta en mayores beneficios sociales que privados, es difícil cobrar por su uso, pero si es posible gravar unos de los beneficiarios como sucede en las actividades de vacunación, atención primaria o planificación familiar. Estos servicios generalmente ocasionan externalidades las cuales pueden ser negativas o positivas.

Las externalidades negativas producen efectos no deseados como el consumo de antibióticos que se traduce en la aparición de bacterias resistentes. Las positivas o sea los beneficios que se pueden extender a otros individuos por el consumo de servicios médicos en el caso de enfermedades contagiosas. Teniendo en cuenta que con frecuencia a pesar de las necesidades no existe una demanda efectiva que se exprese en una disposición a pagar adicional por el beneficio ocasionado por la externalidad, se observa que el mercado privado tiende a no suministrar o a producir estos bienes y servicios con externalidades, por lo cual está realizando una asignación de recursos pocos eficientes.

Como la salud es considerada un bien social o público, se requiere por tanto la intervención del Estado para asegurar la provisión óptima de los servicios de salud más públicos, como por ejemplo el control de vectores epidemiológicos y la promoción de la salud, y de los cuasi-públicos como la promoción y prevención, como por ejemplo, la vacunación. Para esto, el Estado asigna una provisión presupuestaria, que en el caso de Colombia se transfiere a los entes territoriales municipales en quienes se delega la provisión de dichos bienes y servicios.

La prestación de los servicios de salud curativos tiene un carácter de bienes privados por cuanto son excluyentes y existe rivalidad en el consumo. En este caso el mercado opera como un buen asignador en la mayoría de los casos. No obstante, debido a que las dotaciones iniciales son diferentes, para los grupos más pobres existe una barrera económica de acceso al mercado que ocasiona a su vez una asignación por debajo del optimo social. En este caso la intervención del Estado consiste en garantizar el acceso de todos mediante un subsidio a la demanda que eleve las dotaciones iniciales de este grupo. De esta manera el estado garantiza una mayor demanda efectiva y el funcionamiento de un mercado competitivo.

No obstante, el perfeccionamiento del modelo de competencia requiere la instauración y la propugnación de un marco genérico de normas, provisiones y penalidades de orden jurídico, económico y procedimental para la adecuada operación en condiciones de competencia regulada del mercado de servicios de salud que garantice el bienestar social.

1.2.2. Consumidores: Los consumidores gastan bienes y servicios; tienen al comenzar el análisis una cierta cantidad de estos bienes y servicios. Ellos se caracterizan por el objetivo que tienen y por las restricciones que enfrentan para lograrlo. Se supone que cada consumidor quiere escoger el consumo alternativo que prefiera dentro de las restricciones. Las restricciones que enfrenta son de dos tipos: el primero, que incluye restricciones de tipo físico, de conocimiento, biológico, legal, etc. dado por el llamado conjunto de posibilidades de consumo y el segundo, que incorpora restricciones de tipo económico, por el presupuesto, definido a su vez por la dotación inicial, los precios de los bienes y servicios y, en determinadas circunstancias otras influencias como los impuestos.

El supuesto principal es que el consumidor toma los precios de todos los bienes como dados y considera que sus acciones no pueden modificar los precios en ninguno de los mercados.

El problema de escoger el consumo preferido dadas las restricciones y los precios tiene como solución las llamadas funciones de demanda, en las cuales las cantidades consumidas por cada consumidor aparecen como una función de las dotaciones iniciales, los precios, las preferencias y el conjunto de posibilidades de consumo. La suma de estas funciones de demanda individuales es la función de demanda del mercado.

Sin embargo, en lo referente a la salud en cuanto al supuesto de la relación de ajuste mutuo que se establece entre demanda y oferta en los mercados, cabe anotar que menudo, y específicamente a propósito de los servicios más costosos, por ejemplo cirugía, cuando la integridad física está amenazada, la oferta queda completamente inelástica a la demanda. Eso en gran parte porque a menudo, la demanda no deriva de la capacidad de pago. Pero aunque los ingresos personales sean suficientes para pagar la atención médica, la satisfacción del paciente no depende del nivel de ingresos.

Esto viene en contra de la teoría ortodoxa que considera que la demanda por cualquier bien o servicio proviene de los ingresos de que disponen los consumidores para gastar, los precios que deben pagar y sus deseos, expresados en una "función de utilidad". El concepto de función de utilidad es conveniente en la medida que se refiere a gustos o deseos relativamente estables, lo cual no es el caso de los bienes y servicios en salud.

1.2.3. Productores y patrocinadores: Los productores realizan bienes y servicios a través de la transformación en sus empresas. Ellos son caracterizados por el objetivo que tienen y por las restricciones que enfrentan para lograr dicho objetivo. Se supone que cada productor desea escoger la producción que maximice ganancias, esta escogencia tiene como limitación su conocimiento de los procesos de transformación, conocimiento que se incorpora formalmente en el llamado conjunto de posibilidades de producción.

Como en el caso de los consumidores, se supone que el productor toma los precios de todos los bienes como dados. Esta suposición es más importante en el caso de los productores que en el de los consumidores.

El problema de escoger la producción que maximice las ganancias dadas las restricciones de conocimiento tecnológico y los precios tiene como solución las llamadas funciones de oferta, en las cuales las cantidades producidas aparecen como una función de los precios y el conjunto de posibilidades de producción. La suma de estas funciones de oferta individuales es la función de oferta del mercado.

El segundo concepto básico es el de puntos u óptimos de Pareto o Paretiano. El punto de Pareto es un concepto muy débil de optimalidad: la única condición que tiene es la de que no sea posible mejorar la condición de un agente sin empeorar la de otro: no tiene en cuenta para nada aspectos de equidad.

Un resultado, propuesto por Barone y demostrado por Arrow y Debreu, conocido como el segundo teorema de la Economía del Bienestar, es el de que si se quiere una determinada distribución de consumo, esta puede lograrse por medio de un equilibrio competitivo de una economía de competencia perfecta, después de una redistribución adecuada de la riqueza. Este resultado exige suposiciones matemáticas más fuertes que el de la optimalidad del equilibrio; no elimina que la distribución deseada de consumo pueda lograrse por otros modos, por ejemplo por una planeación central adecuada en una economía socialista.

Resultados adicionales debidos inicialmente a Edgeworth y formalizados por Debreu y Scarf muestran que cuando el número de agentes es muy grande las únicas distribuciones que pueden lograrse por medio de acuerdos voluntarios entre los agentes son las que corresponden a equilibrios competitivos.

Esta serie de resultados, y algunos otros referentes a información e incentivos, muestran las propiedades deseables que tienen los equilibrios competitivos; en especial en economías de propiedad privada.

1.2.4. Fallas de mercado: Bajo ciertas condiciones, un equilibrio competitivo es un Punto de Pareto, en esta situación, no es necesaria ninguna forma de intervención del gobierno, mas aún, puede discutirse que no es necesaria la existencia del gobierno.

Inexistencia de mercados: En la teoría de Arrow y Debreu una de las suposiciones básicas es la existencia de todos los mercados. En las aplicaciones al mundo real esto no siempre sucede así y es un problema teórico abierto el de cual es la cantidad mínima de mercados que es necesario tener para que se presenten los resultados de optimalidad.

La inexistencia de mercados puede presentarse de varias maneras:

• Uno de los casos es el las externalidades positivas o negativas, en este caso existe justificación para la intervención de la sociedad, por ejemplo a través del gobierno, en la promoción de la creación de mercados.
• El de integración vertical, en el cual un bien es producido por una empresa y utilizado por la misma en la forma de insumo para producir otro bien.
• Falta de mercados de futuros para numerosos bienes y servicios.
• Mercados contingentes. En estos mercados hoy se paga una cierta cantidad por el despacho de bienes y servicios en una fecha futura si se cumple una cierta condición, que hoy no se sabe con certeza que va a ocurrir. Los ejemplos más sencillos son los de seguros. Hoy se contrata y se paga una póliza que paga una cierta cantidad si durante el próximo año ocurre un accidente.

Agentes con poder de mercado: Otra de las suposiciones básicas es la de que los agentes no tienen poder de mercado, es decir, sus acciones no modifican el precio que hay en el mercado, usualmente porque sus ofertas o demandas son muy pequeñas con respecto al tamaño total del mercado.

En caso de que la suposición no se satisfaga, el agente tendrá en cuenta esta situación en sus decisiones y se creará una diferencia entre el costo (o beneficio) privado del agente con poder de mercado, el privado de los demás agentes y el social, puesto que en el privado del agente con poder de mercado se incluye el efecto de cambio en el precio y en los demás no.

• Poder de mercado proveniente de la legislación.
• Monopolios naturales.
• Monopolios alcanzados o mantenidos por medios ilegales.

Acciones y acuerdos en contra de una verdadera competencia: Otra de las suposiciones básicas es la de que la relación entre los agentes se da solamente a través del mercado. Esto no se cumple si los agentes se ponen de acuerdo para desarrollar alguna acción conjunta que lleve a influir los resultados del mercado. Para que estas acciones sean exitosas se requiere que los participantes tengan poder de mercado o lo adquieran como consecuencia de la absorción de uno o varios de ellos por parte de otros agentes.

Estos acuerdos y acciones son de diferentes tipos estas prácticas están prohibidas o reguladas por la Ley como son:

• Las fusiones.
• Acuerdos de mercado y de precio.
• Precios predatorios.
• Manejo de precios de transferencia, en situaciones de integración vertical etc.

Productores que no maximizan sus ganancias: Una suposición básica es la de que los productores hacen máximas sus ganancias. En un ambiente competitivo, las ganancias propiamente dichas son cero. En esas circunstancias una empresa que no busque hacer máximas sus ganancias va a generar pérdidas continuamente, a costa, en primer lugar del empresario y del capital propio de la entidad y luego de la misma supervivencia de la empresa.

La maximización de ganancias puede ser a través de:

• Maximización de las ventas.
• Maximización de los ingresos de los suministradores de un factor de producción, o de un insumo intermedio, que tienen el control de la empresa.

Información asimétrica: Existe desnivel radical en el manejo de la información, lo cual es una ventaja en el lado de la oferta de servicios de salud incidiendo directamente en el consumo, en los ingresos de los proveedores e incentivos hacia el sobreconsumo para ello el Estado regulador expide reglamentaciones para proteger a los agentes por el lado de la demanda.

En el modelo ideal de mercado rige el supuesto de que el que sabe mejor es el propio consumidor; la curva de la demanda asocia mayor beneficio, mayor satisfacción con mayor consumo de tal o tal bien. En el caso de los servicios médicos, la curva refleja no sólo preferencias del consumidor, sino también del proveedor. Por la asimetría de la información, existe una interferencia íntima entre la curva de oferta y la de demanda.

Una de las manifestaciones de la información asimétrica son:

• Selección adversa: El cual es el resulta en los casos en los cuales una de las partes del contrato revela toda su información a otra, y ésta a su vez no puede obtenerla directamente. En cuanto a salud, los consumidores están más enterados de su condición de salud y propensión a utilizar atención médica que el asegurador. Se observa luego una tendencia de parte de los individuos con más riesgos a asegurarse en una mayor proporción que los otros; lo cual origina una selección en detrimento del asegurador. Este a su vez tiene una preferencia por las poblaciones de menor riesgo y siempre intentará selección de riesgos.
• Riesgo moral o moral Hazzard: Definida como la tendencia hacia el aumento de las pérdidas cuando están cubiertas por el seguro. Existe moral Hazzard cuando una de las partes del contrato puede modificar su comportamiento relevante sin que la otra pueda contrarrestarlo. Esta ocasiona distorsiones en la demanda por servicios de salud en el sentido que tiende a incrementarla más allá del punto de equilibrio entre costo marginal y beneficio marginal.
• Problemas de agencia: El problema consiste en que el agente recomienda al principal una acción, dentro de un cierto conjunto de acciones posibles, la acción la ejecuta el agente pero a su vez tiene interés en el resultado de la misma. El ejemplo clásico es el del médico que tiene un conjunto de tratamientos posibles para un paciente, el médico ejecuta el tratamiento y sus ingresos dependen en la escogencia que haga; hay un conflicto entre el interés del paciente, tener un tratamiento efectivo a un costo bajo y el del médico, tener un tratamiento efectivo que se refleje en ingresos altos.

1.2.5. Fallas del gobierno o de la regulación: La acción del Gobierno es también imperfecta y tiene costos asociados, en ocasiones de gran importancia. Para determinar si el Estado debe intervenir es necesario comparar los beneficios que se generen por corregir una falla de mercado con los costos asociados con la intervención.

Las fallas vienen por varias de esas fuentes:

• Costos de la intervención: Una intervención del Estado, cualquiera que sea la forma que tome tiene costos en términos de recursos, en especial si está financiada total o parcialmente por impuestos el costo es mayor al aparente. Todos los gastos financiados por impuestos tienen dos costos adicionales al valor del gasto, por una parte la recolección de impuestos y su transferencia al ente que ejecuta los gastos tiene un costo administrativo que puede ser de mucha importancia, en segundo lugar los impuestos tienen un costo económico al distorsionar la escogencia de los diferentes agentes económicos, el costo que ellos enfrentan no es igual al costo para la sociedad de los diferentes bienes y servicios.
• Problemas de información: Para una intervención exitosa se requiere una cantidad importante de información sobre condiciones de tecnología, de mercados de insumos y de mercado de productos, esta información usualmente no está en poder de los organismos del Estado. El obtener y procesar adecuadamente esta información puede ser un proceso muy costoso. Es frecuente que las empresas vigiladas oculten y deformen la información para obtener el resultado mas favorable para sus intereses. En la decisión de si intervenir o no un mercado y en que forma, este es un problema de la mayor importancia, pero en muchas ocasiones descuidado, por la creencia de que la información es fácil de obtener y de procesar o por el desconocimiento por parte de quien diseña el sistema de intervención de cual es la información necesaria y cuales son sus fuentes.
• Objetivos del regulador: Sin embargo el estado y sus agencias pueden tener otros objetivos, legítimos o no, lograr la reelección, hacer máximo el empleo, utilizar tecnología mas moderna y vistosa (que puede no dar lugar a una solución de mínimo costo), consideraciones de seguridad nacional, lograr ingresos y contratos adicionales para sus seguidores, los distintos temas que en la literatura de economía política aparecen con el nombre de búsqueda de rentas, etc. En estas circunstancias la distorsión creada por la acción del Estado puede ser mayor que la inducida por la falla de mercado que se pretende corregir. Este es otro punto que siempre es necesario tener en cuenta en el diseño de un sistema de intervención estatal, al poder suceder que el remedio sea peor que la enfermedad.
• Captura del regulador: Con este nombre se conoce en la literatura la situación en la cual el regulador no actúa en una forma neutral entre los diferentes agentes, en defensa de la eficiencia y la equidad de los resultados sino que se inclina a favor de alguno de ellos. Esto puede suceder por diferentes causas: por simpatía con la causa de alguno de ellos (promover el bienestar de un cierto grupo de consumidores, o de los empresarios modernos e innovativos); por conocimiento y relaciones sociales, políticas, comerciales y profesionales con ellos; por las perspectivas futuras de estas relaciones; por recibir pagos de alguno de los agentes (actividad que en la mayoría de los casos es ilegal) etc.

1.3. LA GESTIÓN PÚBLICA Y LA MUNICIPALIZACIÓN

El proceso de descentralización en Colombia, permite compilar datos de al rededor de quince años atrás, bajo unos supuestos de adquisición de un modelo europeo, como siempre adaptado a la realidad latina, con miras a que la racionalidad de su funcionamiento en algún momento arroje resultados positivos. La descentralización en Colombia tiene una racionalidad propia, que obliga al analista a mirar más allá de las solas normas, para adentrarse en los procesos sociales.

La tradición histórica de Colombia ha sido, por diversos motivos coyunturales, de carácter centralista, la necesidad de llegar más directamente a las realidades particulares, de nuestras razas, presenta la necesidad de cambiar el enfoque de las políticas, para proveer un Estado más amplio, que llegue de manera más clara a sus habitantes, y de alguna forma más democrático y participativo.

Horacio Duque Giraldo, en su libro hace una compilación de datos donde presenta una visión positiva respecto de la descentralización, basado en una serie de investigaciones en poblaciones, cuyos ingresos, transferencias y posibilidades de desarrollo son en general positivamente homogéneas para todas. Aunque se esta de acuerdo en diversos de sus puntos, se cree que las condiciones respecto a otras poblaciones de diferente nivel, las cuales forman parte del presente estudio, son evidentemente superiores, es real que la forma como se apliquen los recursos mediante las políticas públicas administrativas y fiscales de un alcalde o cualquier directivo de ente público, hacen la diferencia entre una gestión de resultado bueno regular o malo como lo muestra en ciertos puntos sobre politiquería, corrupción y clientelismo los resultados de encuesta.

Y la opinión de sus habitantes teniendo en cuenta sus niveles socio culturales para evaluar el mismo resultado sobre un grupo humano, con determinado nivel cultural, que sepa o no a que tiene realmente derecho y no que vea como positivo cualquier cambio en su población, resultado que se evidencia en desconocimiento por parte de los usuarios y falta de participación ciudadana, puntos claramente altos de importancia en la encuesta.

Sin embargo, en algunas poblaciones estudiadas por él los índices de desarrollo y opinión no son tan positivos, y si evaluamos la razón como el dice "… a largos años de deficiencias…", es notorio que sus deficiencias son más de enfoque administrativo, de capacitación a sus dirigentes. El desarrollo paralelo a la descentralización, en algunos casos funciona pero no es una muestra de democracia o participación, más bien es un fogueo para ver quien es más fuerte y sobrevive y quien debe ser absorbido por el más grande, o debe asociarse con otros para crear grupos de pequeños que juntos puedan salir adelante.

Por otra parte no se puede dejar de lado que Duque Giraldo es consiente, que existen notables diferencias en los referentes de tamaño y condiciones entre las poblaciones que ha escogido, y diferencia los sectores en los cuales cada población se ha desarrollado dependiendo si son salud, educación, vías y servicios públicos, donde la creación o mejor la obtención de logros en alguno de estos rubros, ya es muestra de progreso en la opinión de sus habitantes y dirigentes. Es decir si para una población progreso es una vía de acceso vehicular, para otra lo es el hospital y para otra el acueducto.

Si es claro en la lectura que la participación ciudadana y la capacitación de sus dirigentes hacen gran diferencia entre las posibilidades que un municipio tiene de surgir o continuar. En la medida que el compromiso de cada miembro de la comunidad tenga con el desarrollo de su localidad, el resultado redundará en la exigencia de verdaderos servicios eficientes y en la eficaz creación de oportunidades y mejoramiento de los niveles de vida en cada población. La separación e individualización de las necesidades de cada grupo humano, no necesariamente tiene que verse como un desmembramiento del Estado sino como un simple reconocimiento de las realidades heterogéneas de cada municipio, el cual a su vez mejorando sus niveles de vida, particulares, sumaran uno a uno las diferencias conjuntas en un beneficio general de las condiciones de vida del Estado.

La participación ciudadana y el efectivo control político, sobre los programas de gestión, a nivel de los municipios catalogados por la Ley 617 del 2000 como de categorías 4, 5, y 6, es decir los más pequeños y que representan la parte más vulnerable y débil, luego de aparecer la Ley 60 de 1993, debido a su poca posibilidad de recaudos fiscales, y mayor necesidad de inversión por sus pocos recursos propios, debe ser el fuerte que genere mayor y mejor transformación de esos recursos con el fin de salir de su pobreza y facilitar el mejoramiento de los niveles de vida poblacional.

Pero si se logra crear conciencia y educar estos municipios y sus habitantes difícilmente se puede pensar que por arte de magia, ellos progresen y se convierta en poblaciones productivas y como la constitución lo dice "Autónomas". Por lo cual, es indispensable gestionar sobre la posibilidad de profesionalizar los cargos directivos, y si bien no es posible en su elección hacerlo sobre la marcha mediante la capacitación y guía.

La crisis de la expansión y detrimento de la fuerza política, en los países centralistas comienza a generar en el mundo un cambio en las perspectivas socioeconómicas de estas naciones, buscando un modelo de tipo neoliberal, que responda a las necesidades de control y de expansión de este tipo de comunidades, por tal motivo se implanta el modelo descentralizado, perdiendo un poco en poder central con el fin de crear nuevos micro estados, regidos por un Estado mayor, pero que siendo autónomos progresen y produzcan individualmente en beneficio general.

Albert Hirchman, refiriéndose al proceso de descentralización, dice que el subdesarrollo de nuestros países no se debe exclusivamente a la escasez de capital y de mano de obra calificada, sino además a que las instituciones encargadas de dirigir el proceso de desarrollo son inadecuadas e insuficientes, por otra parte refiere la tendencia a copiar modelos y normas de otros países sin tener una precaución en su adaptabilidad a los diversos medios de nuestra geografía, punto que claramente se empalma con el exceso de normatividad.

Por otra parte Carlos Arango y Victor Mayorga plantean una tesis de desarrollo regional equilibrado, donde los estados deben crecer y distribuir el ingreso, en especial el de inversión, para el desarrollo de las regiones más atrasadas aún a costa de las más avanzadas. De aquí se deduce al descentralismo como instrumento de desarrollo regional en beneficio de lo nacional, pero que para que dicha mentalidad pueda surgir debe de existir un mayor compromiso de los actores locales a su vez reforzado con una buena preparación factor, unido al de deficiente cultura en la gestión pública.

Cita Wilson Herrera estudios del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (D.A.N.E.) donde se muestran en Colombia Niveles de pobreza, tanto en regiones atrasadas como en grandes ciudades, planteando que las ayudas deberían ser tanto directamente a las personas como a las regiones y los impactos que estas decisiones presenten deben ser evaluados de formas diferentes según cada región y sus condiciones de productividad y progreso.

Por otra parte los objetivos de la descentralización (estructuralistas), de participación popular, democratización de los procesos sociales y justicia social, están vinculados a dos aspectos: Los mecanismos de distribución del producto social, y las estructuras de poder regional y nacional. La primera requiere cambios en el enfoque de la estructura productiva y sus bases económicas en las regiones y en el segundo refiere al fortalecimiento de las estructuras de poder local frente a las de nivel nacional. De esta forma vista la participación comunitaria en la toma de decisiones de las instituciones regionales y locales y la escogencia de su modelo de desarrollo depende de su autonomía y del conocimiento que sobre su situación y proyección de posibilidades locales, además del conocimiento de sus derechos y deberes y el enfoque que sus dirigentes puedan hacer, debe llevar a un resultado, que si bien no será efectivo de la noche a la mañana iniciará un proceso de desarrollo y transformación positiva de los niveles de vida en los municipios con mayor y menor atraso.

Por si sola la descentralización como tal no es la solución a todos los problemas de subdesarrollo nacional y por ende regional, debe ir acompañada de una alta dosis de conocimiento, cohesión y control de los diversos participantes en los niveles locales, su preparación y la deficiencia en el control local, son de gran importancia en la problemática del municipio.

Darío Restrepo hace una compilación histórica del proceso de descentralización en Colombia, a partir de la Ley 14 de 1983, de fortalecimiento de las entidades territoriales para generar mayores ingresos desde sus localidades mediante la implementación de política fiscal local. Pasando luego por las Leyes 11 y 12 de 1986 y sus Decretos reglamentarios, lo que marca el inicio del proceso de transferencia de servicios públicos, sociales y de regulación urbana de la infraestructura y la posibilidad de buscar su propio endeudamiento, logrando primero que todo soltar un poco su responsabilidad en el recaudo y distribución del ingreso desde el nivel central y fraccionando la deuda central en deudas territoriales, liberando las trabas sobre el endeudamiento territorial, vinculando así al sector privado en la inversión local.

De otro lado amplió la participación de la comunidad en el control político mediante las juntas locales, comunales y corregimientos, consultas populares y otros, brindando como resultado algo no esperado, como fue, según muestra encuesta realizada en 525 municipios en 1989, una pobre participación en los procesos de selección y nula a nivel operacional. Esto fue el fruto final de una baja capacidad de los pobladores locales para apropiarse de los mecanismos de participación, acompañado de una serie de trabas y grandes enemigos políticos.

Por su parte diversos entes públicos crearon su propia descentralización, cada una por su lado, sin ninguna coordinación y con muy diversos criterios en contradicción al deber ser del modelo descentralizado en Colombia.

La reforma adoptada por la Constitución de 1991, fue un bazar de diferentes exigencias cada una con sus propia estrategia, entregando finalmente un compendio amplísimo de nuevas leyes y estatutos favoreciendo intereses particulares de los diversos actores políticos y de sectores privados, adaptando un modelo puramente neoliberal, fortaleciendo el estado central y olvidando los intereses regionales y locales.

La Constitución del 91 en vez de llegar a los municipios, fortaleció la relación con los departamentos y mediante ellos su comunicación con municipios esto con los procesos de planeación y prestación de servicios desde las provincias y regiones, lo cual quedo en la letra pues la diversidad de los tipos de entidades territoriales dificultó la repartición de competencias y recursos. El plan de reordenamiento territorial debe resultar de la capacidad de los actores locales de negociar su estructura y operatividad, por ende la primera prioridad de la descentralización es esclarecer la naturaleza estratégica de cada nivel para establecer la ejecución de las políticas públicas y de relaciones entre los diferentes niveles. Todo lo anterior nos muestra una marcada tendencia a crear normas, sin evaluar su real impacto y aplicabilidad en los municipios lo que finalmente redunda en la imprecisión y proliferación de normas de las cuales en realidad poco se aplica o se conoce.

Darío Restrepo continua su presentación hablando en otra parte respecto a lo territorial y lo sectorial, refiriéndose a que la Constitución reparte ampliamente el presupuesto en las entidades territoriales, su asignación se realiza por la suma de gastos e inversiones sectoriales, al tiempo que la administración se organiza sectorial y no territorialmente. Explica este fenómeno por cien años de tradición centralista y la subsistencia de fortines burocráticos y clientelistas que se rehusan al cambio. Alterno propone como llave de solución la necesidad de elaborar planes de desarrollo en departamentos y municipios, pero no visto desde la óptica política sectorial descentralizada, sino como estructura de propósitos estratégicos de desarrollo integral. El desarrollo no se dará por simplemente trasladar a la localidad lo que se hace a nivel central, es decir dividir el presupuesto según la suma de políticas sectoriales entre fracciones burocrático – partidistas, la solución es una política publica debidamente acoplada a la solicitud de las localidades.

Los diversos actores políticos de la descentralización deben ser evaluados uno a uno desde lo local, y la democratización de la autonomía incluye evaluar todas las amenazas que una gestión local puede tener, como son: Situación geográfica, medio ambiente (recursos renovables y no renovables), orden público (empleo, seguridad, guerrilla), capacidad fiscal, nivel histórico de vida (servicios públicos y sociales), y otro grupo de variables que puedan encontrarse en un análisis sobre un municipio elegido al azar.

Respecto a la participación Alejo Vargas Velásquez, hace una muy amplia recopilación histórica y actual de los métodos de participación y control político para el pueblo, citando todos los artículos constitucionales, decretos, leyes y otros donde se puede porcentualizar casi en un 40%, lo legalmente referente a la participación ciudadana. En contraposición a esto la participación real de la población es insignificante, ya sea por incredulidad, ignorancia, o porque todos estos sistemas de participación de alguna y en algún momento presentan una serie de trabas, igualmente, legales y burocráticas.

Expone que en un estudio de PARCOMUN de junio de 1990 muestra que en 525 municipios, solo el 15,6% de ellos, los concejos municipales adelantan alguna acción para crear comunas y corregimientos, y en solo el 4,95% funciona alguna Junta Administradora Local (J.A.L.). En el 8,7% hay representantes de las ligas de usuarios en juntas directivas de empresas de servicios y en 52% existe algún contrato entre comunidad y municipio para la creación de infraestructura social y de vías. Esto muestra que la mayor participación se encuentra en niveles operativos rasos (donde el resultado se refleja en ahorro de recursos en mano de obra) y no en administrativos o decisorios, para lo cual alcaldes y concejos no presentan una voluntad de participación ciudadana.

María del Carmen Gómez de Delgado en su tesis sobre servicios públicos domiciliarios, refiere al atraso que en esta materia presentan un amplio porcentaje de municipios de Colombia, producto de la falta de políticas de inversión y planes de desarrollo aplicados en las comunidades pequeñas o de categorías 4, 5, y 6. Donde existen tradiciones aún medievales de llevar algunos servicios de salubridad a lomo de mula y en cada población se carece de dos de tres servicios público, siendo el agua uno de los más característicos por su ausencia. Cita lo referente a la Ley 60, la cual en su deber ser proveería una herramienta a los municipios más pobres para la implantación de sus servicios, pero que contrariamente sus recursos por diversas necesidades son insuficientes, y su infraestructura es muy pobre para la creación de sus servicios básicos. Es por esto que en algunos casos las asociaciones entre algunos municipios es la solución, donde un municipio más fuerte provee a otros cercanos, o entre dos o tres se paga la creación de un acueducto o red de luz. En esto apunta que la comunicación entre municipios en estos casos es indispensable para aplicar planes que beneficien a grupos más grandes de personas en varias localidades.

Al igual que María del Carmen, Aurora Rojas Rojas en su tesis sobre la descentralización fiscal local en Colombia, cita la inequidad existente entre las diversas regiones y su participación en los recursos de la nación al igual que su posibilidad de progreso, fundamentada en sus recursos propios y la inversión de los mismos. En otro punto cita la forma como centralmente se dicta la forma como se deben distribuir dichos recursos, en forma de porcentajes para cada rubro, sin evaluar las necesidades más apremiantes de cada población. Es así como la aparente autonomía y descentralización que pretende la Ley tiende a quedar en la letra, pues parece que hace más pobres a los municipios pobres y ricos a los ricos, al medir las transferencias según su autogestión fiscal y búsqueda de recursos, en este factor podemos decir que la normatividad mal comprendida, desconocida o mal.

La encuesta de calidad de vida aplicada sobre ocho regiones: Antioquia, Pacífico Central, Oriental, Atlántica, Bogotá-Soacha, Orinoquía-Amazonía, y San Andrés y Providencia. Estudiando cinco indicadores de Necesidad Básica Insatisfecha (N.B.I.). Se evalúan como N.B.I: vivienda inadecuada, vivienda sin servicios básicos, hacinamiento crítico, alta dependencia económica, inasistencia escolar. Los resultados arrojados fueron:

• 21,1% de hogares pobres que conforman el 27% de la población, de la cual el 9% se encuentra en niveles de miseria, evaluando pobreza como dos o menos N.B.I. y miseria de dos en adelante.
• Dividiendo los resultados entre rural y urbano, el 44,9% de hogares pobres y el 30,4% de los hogares en miseria esta en la ciudad, hay que tener en cuenta que el 72,2% de la población se encuentra en área urbana, es decir que los más amplios niveles de pobreza y miseria pertenecen a la parte más chica de la población.
• Volviendo a lo nacional, el 6,79% de la población habita en viviendas móviles, refugios naturales, sin paredes o con piso de tierra.
• 5,27% carece de acueducto y/o servicio sanitario conectado a alcantarillado.
• 7,17% cohabitan más de 3 personas por cuarto.
• 3,2% hay inasistencia escolar entre 6 y 12 años.
• 7,34% hay más de tres personas por ocupado y el jefe de familia tiene escolaridad inferior a tres años.
• En el total del país el 26,99% tienen N.B.I., siendo un 17,49% de población urbana contra un 51,54% de la rural.

Los N.B.I. contrastan de región a región, pero los índices más graves presentados y de pronto los más importantes para nuestra investigación son: La vivienda inadecuada que presenta un 7,6% de la población, pero que al desagregarlo representa el 20,26% rural contra tan solo 2,71% urbano.

En cuanto a los servicios públicos presentan un leve progreso respecto al censo de 1993 entre un 5% y 10%, mostrando mayores resultados de progreso en las zonas urbanas que en las rurales, siendo el más afectado el acueducto y alcantarillado, donde estos servicios son comunales de almacenamiento y no públicos.

En el Sistema General de Seguridad Social en Salud (S.G.S.S.S.) dice que se alcanza una cobertura de 57,1% correspondiente a 34,2% de régimen subsidiado contra 65,8% de Contributivo. La cobertura de afiliación en área urbana es de 61% y en rural de 47,49%. Dividiendo se observa una cobertura mayor para los no pobres 61,1% que para los pobres 46%. Debe destacarse que la proporción afiliada al régimen subsidiado dentro del S.G.S.S.S. es del 76,6% en el área rural contra 21,41% en la urbana.

Haciendo un comparativo entre la Encuesta Nacional de Calidad de Vida (E.N.C.V.) 1996 y 1997 se observa un leve incremento general en las afiliaciones a la S.G.S.S.S., pero al desagregar vemos que la participación de las Empresas Promotoras de Salud (E.P.S.) ha disminuido, trasladando las afiliaciones a las Empresas Solidarias de Salud (E.S.S.) y las cajas de compensación.

De otro lado dando un vistazo a nuestro diario de noticias el Espectador en su diario económico del 22 y 31 de mayo señala por parte de los usuarios pensionados de los servicios de salud y pensiones la gran cantidad de quejas, por su parte respecto al cumplimiento de los servicios, y la excusa es la fuerte congestión causada por la acumulación de usuarios, el exceso de cargas prestacionales de algunas entidades como el Seguro Social, Cajanal y directamente entidades como el Hospital San Juan de Dios la cual cita en artículo del 27 y 30 de mayo, donde dice que los 25 mll. no se han desembolsado hasta tanto no haya una propuesta de reestructuración viable y que su déficit asciende a los 90 mll. Y a la fecha la crisis ha llevado a no remitir más pacientes debido a los disturbios y transferir los existentes.

Por otra parte en la misma fecha un artículo de título "Ineficiencia en gasto social", en opinión del consejero para la política social Mario Perfetti, dice que este es uno de los principales enemigos del desarrollo en Colombia. Apunta Perfetti que comparando con otros países de menores recursos, la el resultado de la inversión Colombiana en salud y educación es muy inferior, lo cual muestra que la solución no está en el aumento sino en la aplicación. Dice que la lección de los noventas es que se debe mejorar la eficiencia y eficacia en el gasto social. Por otra parte anota que para los economistas existe una relación estrecha entre educación, ingreso y desarrollo social y que para Colombia el gasto se ha incrementado en un 4% del Producto Interno Bruto (P.I.B.) mientras que la cobertura en educación no llega al 88%.

En la salud al igual que en educación Colombia se encuentra por debajo de la media del desarrollo y su mortalidad infantil del 0,025 es igual que la de otros países con mucho menor gasto en salud. Explica esto por la alta natalidad y las condiciones de esa natalidad pues en Colombia los hogares más pobres tienen 4 ó 5 hijos, por lo cual sugiere un mejor manejo de la planificación en Colombia, problemática de educación preventiva ampliamente explicada en artículo del 24 de mayo "hijos de adolescentes, lío grande". En síntesis la ejecución del gasto publico se debe mejorar evitando ciertos filtros ya conocidos en los manejos presupuestales.

El 28 de mayo el Espectador presenta un estupendo proyecto y futuro para la cobertura a nivel Bogotá, aceptando como puntos frágiles y a solucionar algunos barrios periféricos cuyas redes son insuficientes o simplemente no se ha podido llegar. El proyecto de inversión a nivel Bogotá es muy ambicioso y contrasta con la E.N.C.V. donde el desarrollo a nivel rural es bajo y los planes pobres e insuficientes, esto se hace paralelo al factor de cultura de gestión pública y el poco apoyo de los niveles centrales.

Juan Pablo Uribe, en artículo del 24 de mayo, hace una fuerte crítica a la calidad y el interés de las entidades de salud por sus usuarios, de los cuales son objeto de existencia, y señala que "un buen sistema es aquel que permanentemente evoluciona para mejorar su capacidad de respuestas y expectativas de su población, dentro de un marco de realidades sociales, políticas y económicas", dice que la excesiva e inestable reglamentación genera costos y perjuicios al Sistema de Salud, reglamentación que se devalúa a si misma decreto tras decreto perdiendo peso sobre el comportamiento de las instituciones y rescata para la salud las cualidades de simpleza y transparencia. Dice que esta problemática hace insuficiente el liderazgo individual solicitando un liderazgo colectivo que rompa los intereses particulares.

Para él, el carácter de lo público no lo da la Ley sino el valor social y beneficio colectivo de sus servicios. Finalmente pasea su opinión sobre el nuevo enfoque de enseñanza, capacitación técnica y directriz de nuestras instituciones de salud.

1.4. LAS POLÍTICAS DE SALUD EN COLOMBIA

En Colombia, a raíz de la promulgación de la Ley 100 de 1993, se configuró un sistema de seguridad social que, pese a sus grandes pretensiones, ha derivado en un sistema de aseguramiento mediante el cual se pretende garantizar una pensión y brindar acceso a los servicios de atención de la enfermedad a todos los ciudadanos.

Este acceso a los servicios asistenciales se ha constituido en el centro del Sistema General de Seguridad Social en Salud y es uno de los aspectos centrales cobijados en el derecho a la asistencia sanitaria que pretende garantizar cualquier Estado social de derecho. Sin embargo, en el papel los objetivos del S.G.S.S.S. son mucho más amplios puesto que abarcan las dimensiones de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, aunque el desarrollo de dichas dimensiones se ha visto limitado y, en su conjunto, el S.G.S.S.S. no ha trascendido el carácter asistencialista.

El diagnóstico que sirvió de base para la creación de este sistema puso en evidencia varios aspectos deficientes en el anterior sistema de salud, en especial: la cobertura insuficiente, la baja calidad de la asistencia, la ineficiencia en la asignación de recursos, la baja capacidad resolutiva y la pobre administración de las instituciones, además de la escalada de costos, los inadecuados incentivos para el funcionamiento de los hospitales, la inseguridad financiera y la insatisfacción de los consumidores.

Para dar respuesta a este conjunto de problemas en el sector salud, se optó por confiar en la universalidad del mercado, en la supuesta eficiencia de las instituciones de administración financiera y en la previsión económica ligada al aseguramiento. En este esquema el Estado deja de ser un prestador directo de servicios para constituirse en un regulador del mercado y en un vigilante de que se logren las metas propuestas. Los recursos públicos intentan dirigirse al subsidio a la demanda y no a la oferta como era lo establecido anteriormente y la focalización resurge como un instrumento fundamental para la asignación de recursos.

Los ejes rectores del S.G.S.S.S., que complementan los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad enunciados en la Constitución Política de Colombia de 1991, fueron formulados en términos de fundamentos, es decir, valores que configuran el escenario deseable para el funcionamiento del sistema. Estos fundamentos son los siguientes: la equidad (entendida como la provisión de servicios de igual calidad para todos los habitantes, sin importar la capacidad de pago), la obligatoriedad (en la afiliación), la integralidad (que involucra acciones en educación, promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación), la libre escogencia (de entidades administradoras de recursos y prestadoras de servicios), la autonomía institucional (de las I.P.S.), la descentralización (entendida como la capacidad de decisión y gestión por parte de los entes territoriales), la participación (se refiere a la injerencia de los ciudadanos en la organización y control de las instituciones del S.G.S.S.S. y en el sistema en su conjunto), la concertación (como mecanismo para la toma de decisiones) y la calidad (entendida como la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y bajo los estándares procedimentales aceptados internacionalmente).

Estos fundamentos dan una idea general de lo que busca el S.G.S.S.S. Sin embargo, vale la pena preguntarse mucho más profundamente acerca de los objetivos que subyacen al proceso de reforma sanitaria que ha implicado la creación del S.G.S.S.S. ¿A qué responde el Sistema General de Seguridad Social? ¿En qué contextos se desarrolla? ¿Hacia donde se orienta? Cómo se articula con las transformaciones sociales que se han llevado a cabo en el país?.

1.4.1. Los ¿por qué? del S.G.S.S.S: Tratar de responder la pregunta acerca del porqué se toma una decisión política como la reforma del sector salud conlleva abordar, cuando menos, dos tipos de dimensiones: una explícita, referida a lo que podríamos llamar las "causas inmediatas" que propician las transformaciones. Esta dimensión se explora a partir de las argumentaciones y los diagnósticos que, desde los escenarios técnico – políticos, se esgrimen para proponer, impulsar y exigir los cambios. Pero hay otra dimensión implícita que no se encuentra presente de manera nítida en estas argumentaciones y que hace referencia a los procesos sociopolíticos que posibilitan cambios significativos dentro de la configuración de las sociedades. Aquí vale la pena explorar los contextos "macro" en los cuales se inserta en país y que condicionan la toma de estas decisiones de reordenamiento estatal.

Tomando como referencia estas dos dimensiones, se propone analizar primero la dimensión implícita y, posteriormente, la explícita, con el fin de dar una respuesta comprehensiva a la pregunta acerca del ¿por qué? se da una reforma sanitaria como la efectuada aquí en Colombia.

La transformación del papel del Estado: Si bien el triunfo neoliberal en Europa se fue haciendo cada vez más visible a finales de los años 70 del siglo XX, su impacto en América Latina tardó un poco en sentirse aunque, como bien lo ha señalado Perry Anderson, la dictadura de Pinochet se constituyó en la primera experiencia neoliberal sistemática del mundo, con una programática política de regulación, desempleo masivo, represión sindical, redistribución de la renta a favor de los ricos y privatización de los bienes públicos bajo la inspiración de la teoría económica de Friedman.

Aunque varios ajustes se venían realizando en los Estados Latinoamericanos durante el decenio de los 70 y comienzos de los 80 del siglo XX (en Colombia a partir de la presidencia de López Michelsen), se puede afirmar que es sólo hacia finales de los años 80 y comienzos de los 90 cuando se da el definitivo viraje continental en dirección al neoliberalismo a la cabeza de Salinas en México, Carlos Ménem en Argentina, Carlos Andrés Pérez en Venezuela, Alberto Fujimori en Perú y César Gaviria en Colombia.

Como ya es común reconocerlo, el neoliberalismo va más allá de un conjunto de políticas económicas al configurar un nuevo escenario de relaciones entre la Sociedad y el Estado. Y es en este nuevo entramado de relaciones donde se redefinen los papeles del Estado y el Mercado como bases de organización de las sociedades modernas.

De esta manera, la "ideología neoliberal" reclama la priorización de la libertad individual como prerrequisito para la concurrencia en la esfera del mercado, una política macroeconómica que estimule la competencia, el control monetario, el saneamiento de las finanzas públicas, la internacionalización de la economía, la reducción de las funciones estatales, la paulatina reducción de los subsidios sociales, el fomento de la inversión privada, el fortalecimiento del mercado libre y la flexibilización de las leyes laborales.

Con esta reformulación y, en la práctica, con este re-posicionamiento que se le empieza a dar al Estado, la política social también se replantea y se transforma de manera notoria. Como lo señala Libardo Sarmiento, el "paquete social del neoliberalismo" diseña un conjunto de medidas que reestructuran las instituciones del sector social, modifican su esquema de financiamiento, privatizan los bienes y servicios sociales y le imprimen una nueva racionalidad económica a la acción estatal.

En este contexto general es donde surge el Sistema General de Seguridad Social y, más específicamente, el S.G.S.S.S. como una nueva forma de ordenar el sector sanitario y adoptar un nuevo sistema que logre acoplarse de mejor manera a las nuevas concepciones de Estado, Mercado y Sociedad.

Si bien los debates efectuados dentro de la Asamblea Nacional Constituyente, la Comisión de Seguridad Social y el Congreso pusieron en la mesa diversos enfoques y concepciones de salud y seguridad social el resultado, plasmado en el articulado de la Constitución Política de 1991 y más concretamente en la Ley 100 de 1993, privilegió un diseño que, sin ser claramente neoliberal, se adapta muy funcionalmente a las nuevas lógicas que organizan el Estado y que fortalecen los mercados financieros.

En este sentido, es muy evidente cómo en el nuevo sistema se busca consolidar un modelo de "mercado de competencia regulado" donde el Estado ya no dispensa servicios directamente sino que se instaura como ente regulador de la dinámica mercantil que se intenta implantar tanto en la prestación de los servicios sanitarios como en el aseguramiento. Adicionalmente, se le da gran importancia al flujo de recursos por el sistema financiero, se focalizan los subsidios hacia la demanda, se estimula la inversión privada y se publicita el discurso de la libertad individual en la posibilidad de escogencia de las instituciones por parte de los usuarios.

Con todo esto en mente, se podría responder parcialmente a la pregunta del por qué se crea el S.G.S.S.S. diciendo que se crea porque se necesitaba transformar el anterior sistema sanitario dado el giro radical que se le estaba imprimiendo a la sociedad colombiana. Se necesitaba un nuevo sistema que respondiera más adecuadamente a los nuevos criterios de manejo estatal y a las exigencias de un modelo de desarrollo que intenta, mediante el privilegio del mercado, resolver los requerimientos de una sociedad heterogénea y necesitada.

En otras palabras, el S.G.S.S.S. se crea porque las lógicas sociopolíticas y económicas en las cuales se inscribe la nación colombiana han derruido y transmutado el ideario que servía de base al sistema nacional de salud y porque la manera de comprender el ordenamiento de los servicios asistenciales y las estrategias de financiamiento de la salud han relegado al Estado a un puesto secundario.

Y en este proceso de génesis del S.G.S.S.S., es fundamental entender que la orientación política que subyace tiene mucho que ver con la tendencia general que empieza a imponerse, con carácter hegemónico, a partir de las recomendaciones de organismos internacionales como el Banco Mundial.

Es importante entender el enorme influjo que, en nuestros países, adquieren estas recomendaciones las cuales se hallan publicadas en varios documentos de orientación política internacional en salud como "El Financiamiento de los servicios de salud en los países en desarrollo: una agenda para la reforma y el Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993. Invertir en Salud".

En el Financiamiento de los servicios de salud en los países en desarrollo: una agenda para la reforma se proponen cuatro políticas de financiamiento de los servicios de atención en salud que, a simple vista, se perciben como los ejes que han orientado la reforma colombiana: en primer lugar se propone el cobro de aranceles a los usuarios de los servicios de salud con la pretensión de que "Ello incrementará los recursos al alcance del sector gubernamental de la salud, permitirá gastar más en programas cuyo actual financiamiento es insuficiente, estimulará el aumento de la calidad y la eficiencia y ampliará el acceso para las personas con menos recursos".

En segundo lugar se plantea la necesidad de establecer la provisión de un seguro u otra protección frente a riesgos puesto que a largo plazo "el seguro es necesario para aliviar al presupuesto gubernamental de los elevados costos de la atención curativa".En tercer lugar, se propugna por el empleo eficiente de los recursos no gubernamentales (que incluyen grupos sin ánimo de lucro, médicos privados, farmacéuticos y otros practicante de actividades relacionadas con la salud) y, por último, se propone la descentralización de los servicios de salud gubernamentales pensando en que el "Permitir que la cobranza de los ingresos y la posesión de estos se encuentre lo más cerca posible del punto de provisión de los servicios, [ayudará] porque esto mejorará tanto la cobranza de los aranceles como la eficiencia del servicio".

Pese a su gran influjo, este documento fue muy criticado en su momento debido a sus planteamientos neoliberales ortodoxos y a su limitada sensibilidad frente al gran deterioro social y la creciente conflictividad política de los países en desarrollo. En particular, se criticó la visión estrecha que considera que la patología postransicional es un problema de los países "ricos" y la patología pretransicional de los países "pobres", que asume que los servicios curativos sólo producen beneficios privados y que propone la separación tajante de los servicios curativos (bienes individuales) de los servicios de salud pública (bienes colectivos).

El Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993. Invertir en Salud amplía muchos de los planteamientos expresados en el documento anterior pero matizando, de una manera más eficaz, algunos de sus lineamientos. Y aunque se da un giro relativo en los enunciados, al sensibilizarse mucho más con la problemática social, la concepción básica que le sirve de sustento al Informe es la misma. Según el análisis efectuado por Asa Cristina Laurell, dicho informe tiene dos grandes objetivos: el primero es compatibilizar la política en salud con la doctrina neoliberal que ubica a la salud como una preocupación fundamental del ámbito privado y sólo en ciertos aspectos como competencia pública. El segundo es adecuar esta política a las prioridades del ajuste fiscal lo que implica disminuir y reestructurar el gasto social público, en este particular, el gasto en salud.

Una premisa básica que subyace al documento es la de que la salud (y aquí salud esta pensada en la lógica asistencial) pertenece al ámbito privado y, por tanto, el Estado sólo debe ocuparse de ella cuando los actores privados no quieren –o no pueden- asumirla. En este sentido, el Informe es expreso cuando señala como una de las funciones del gobierno la de "intervenir para compensar los problemas generados por la incertidumbre y las deficiencias del mercado de seguros". Aunque de una manera más sutil, el Informe reitera la división de los servicios curativos y los de salud pública y asume que sólo estos últimos deben ser competencia del Estado mientras que los otros deben autofinanciarse bajo los imperativos que les ofrece el Mercado.

Todas estas recomendaciones son muy bien recibidas en nuestro medio y constituyen pilar fundamental del diseño de nuestra reforma. Por tanto, dando un mayor desarrollo a la respuesta que se daba frente al por qué de la reforma sanitaria en el país, es posible decir que no sólo se necesitaba transformar el antiguo sistema y erigir otro más acorde con la lógica de los cambios políticos y económicos en que se encontraba el país, también era importante estar en la misma "frecuencia" en que se planteaban las recomendaciones de los organismos internacionales, en especial del Banco Mundial. Con ello, no sólo se encaminaba un proceso de cambio en salud para acoplarse a las exigencias neoliberales sino que se contaba con el aval de la organización patrocinadora de los ajustes fiscales y los eventuales empréstitos que dicho proceso de cambio pudiera necesitar.

Este contexto de transformación social y cambio de los parámetros de organización estatal a partir de las premisas del enfoque neoliberal, aunado al peso que tienen las recomendaciones de la principal agencia financiadora internacional como lo es el Banco Mundial explica, en parte, la dirección que se le imprime a la reforma sanitaria en el país. Sin embargo, los problemas detectados dentro del sistema de salud en el país, las diversas propuestas que procuran cambios internos en el sector salud y las tensiones políticas que enfrentan a los actores locales también participan del direccionamiento de una transformación política de amplia envergadura como lo es la creación del S.G.S.S.S..

Los problemas del sistema de salud: En términos generales, tres grandes problemas se le diagnosticaron al anterior sistema de salud como sus puntos más débiles. Estos problemas se constituyeron en el trípode argumental con que los defensores de la reforma incentivaron los cambios y presionaron por la emergencia de un nuevo modelo organizativo para el manejo de la seguridad social en salud. Dichos problemas fueron la falta de universalidad, la insolidaridad (e inequidad) y la ineficiencia.

Frente al primer punto, se reconoció que el sistema de salud tenía graves inconvenientes en términos de cobertura: En primer lugar, el sistema de seguridad social que estaba diseñado para afiliar exclusivamente a los trabajados asalariados sólo cubría cerca del 50% de ellos. Lo cual implicaba que sólo el 20% de la población total nacional estaba afiliada a la seguridad social. En segundo lugar, la cobertura familiar de esta seguridad social era mínima y sólo el 18% de los afiliados tenían este derecho. En tercer lugar, sólo un 11% de la población podía acceder a la práctica privada de la medicina. En cuarto lugar, los servicios de salud del sector público que atendían casi el 50% de la población eran insuficientes e inoportunos y, por último, el 19% de la población no accedía a ningún tipo de servicios.

Con relación al segundo punto, las principales características de la falta de solidaridad e inequidad detectadas en el sistema tenían que ver con las diferencias en la asignación de los recursos entre los subsistemas público y de seguridad social e incluso dentro de cada uno de ellos.

En términos generales se puso en evidencia que cerca de la mitad de los gastos públicos en salud eran canalizados a través de las entidades de la seguridad social y la otra mitad le correspondían al subsistema oficial, teniendo cada subsistema una gran diferencia en el volumen de población atendida, como se mencionó anteriormente. Según la Encuesta de Hogares de 1992, los pobres gastaban en salud alrededor de 3 veces más que los ricos. La inequidad así manifiesta también se presentaba en los niveles de subsidio que otorgaban los subsistemas público y de seguridad social, evidenciándose que los subsidios de la seguridad social eran regresivos por cuanto los hogares de los deciles más altos de la población recibían más subsidio que aquellos de más bajos ingresos.

En lo que respecta a la ineficiencia esta se detectó en la desorganización institucional, en los criterios de asignación de recursos, en la gestión y utilización de los recursos y en la prestación de los servicios. Según lo planteado por el Ministerio de Salud, la dispersión y fragmentación institucional elevaba costos y limitaba la eficacia de las acciones, las instituciones funcionaban bajo incentivos perversos al asignar recursos en proporción directa al déficit generado por cada entidad, la inversión en salud se concentraba en la construcción de infraestructura en detrimento del funcionamiento de los servicios y el sector salud en su conjunto se mantenía sobre la enfermedad desincentivando las acciones de fomento de la salud y prevención.

Adicionalmente, los diagnósticos efectuados señalaban la profunda desarticulación institucional, la falta de cobertura familiar, lo excluyente del sistema y su profundo carácter asistencialista.

Con este marco diagnóstico, los proponentes del nuevo S.G.S.S.S. buscaron dar respuesta a estos grandes problemas. En este sentido, y volviendo a la pregunta que ha servido de eje, los objetivos de la reforma en salud buscaron enfrentar los problemas de cobertura, solidaridad, ineficiencia, desarticulación y asistencialismo presentes en el viejo sistema.

Es por ello que, para el S.G.S.S.S., se precisaron los fundamentos ya mencionados en la introducción y se diseñaron una serie de mecanismos cuyo propósito ha sido el de sortear los obstáculos y las limitaciones señaladas como los grandes problemas del sistema de salud.

Así, se estipuló la obligatoriedad de la afiliación al sistema, la extensión de la cobertura mediante la protección a la familia del afiliado y la definición de un Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.) que inicialmente es diferencial según el régimen de afiliación pero que tendría que igualarse en el año 2001. Se estableció un fondo común de solidaridad y garantía (FOSYGA) con el cual se financia a los más pobres con los recursos que se obtienen de los que cotizan en el régimen contributivo y se aumentaron las fuentes de financiación. Adicionalmente, se instituyó la libre escogencia de las Empresas Promotoras de Salud (E.P.S.) y se impulsó la competencia entre ellas por la afiliación de las personas.

1.4.2. Las características del Sistema General de Seguridad Social en Salud: El S.G.S.S.S. está integrado por los organismos de Dirección, vigilancia y control en cabeza del Ministerio de Salud, los organismos de administración y financiación que actúan como instancias aseguradoras, las instituciones prestadoras de servicios, otras entidades de salud, los empleadores, trabajadores y beneficiarios del Sistema y los Comités de Participación Comunitaria.

La afiliación al Sistema es obligatoria, previo el pago de la cotización reglamentaria, o a través de los subsidios ofrecidos por el Estado. El funcionamiento, en teoría, es el siguiente: la persona elige libremente una E.P.S. a la cual quiere afiliarse y allí, después de los trámites indispensables, hace el pago correspondiente a su cotización que se realiza por uno de tres mecanismos: impuesto a la nómina (en caso de ser trabajador asalariado), aporte proporcional a los ingresos (en caso de ser trabajador independiente) o mediante subsidio público (en caso de ser beneficiario de dicho subsidio, previa selección mediante el SISBEN).

El pago de la cotización le permite a la persona (y a su familia) acceder al P.O.S., el cual incluye acciones de promoción de la salud y de prevención de enfermedades, atención a las patologías más frecuentes y acceso a la tecnología e infraestructura estándar para dicha atención. Los pagos de los afiliados pertenecen al FOSYGA y por cada una de las personas afiliadas, las E.P.S. reciben una suma de dinero fija, establecida normativamente, que cubre el costo promedio del P.O.S. (por persona/año). A esta suma se le llama Unidad de Pago por Capitación (U.P.C.).

Las E.P.S. son los entes aseguradores del sistema, por lo tanto, son los núcleos organizativos básicos del S.G.S.S.S.. Las funciones primordiales que deben cumplir las E.P.S. son la afiliación de las personas al sistema, la movilización de los recursos financieros, la promoción de la salud, el manejo del riesgo de enfermar y la organización de la prestación de los servicios de atención para sus afiliados.

Las E.P.S. contratan servicios con las Instituciones Prestadoras de Servicios (I.P.S.) para que atiendan a sus afiliados quienes, en principio, tienen el derecho de elegir a cual institución asisten. Los hospitales públicos son I.P.S. que, dado que son propiedad del Estado, reciben el nombre de Empresas Sociales del Estado (E.S.E.). Ellas son una categoría especial de entidad pública descentralizada, con autonomía administrativa, patrimonio propio y personería jurídica.

Para efectos de la financiación y la administración del Sistema, existen dos regímenes: el Contributivo y el Subsidiado. El primero se ha definido como "un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador". La cotización obligatoria para éste régimen es el 12% del salario, el cual debe ser igual o superior al salario mínimo legal.

El régimen subsidiado también se define como el conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al S.G.S.S.S. pero cuando ésta "se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad". Las empresas que administran los recursos del régimen subsidiado reciben el nombre de Administradoras del Régimen Subsidiado (A.R.S.) o, si son empresas de economía solidaria, Empresas Solidarias de Salud (E.S.S.). Los beneficios contemplados para las personas afiliadas por éste régimen son menores que los del régimen contributivo (P.O.S. subsidiado) y son financiados por el FOSYGA y recursos del erario público.

Los recursos de origen nacional incluyen: el "paripassu", que es una contrapartida que da el Estado por cada peso que los afiliados al régimen contributivo traspasan al régimen subsidiado; el punto de solidaridad (del 12% de cotización del régimen contributivo, 1% va al régimen subsidiado); el aporte de las Cajas de Compensación Familiar, los impuestos a las empresas petroleras que exploten los pozos de Cusiana y Cupiagua y los rendimientos financieros que genera el FOSYGA.

El FOSYGA es una cuenta adscrita al Ministerio de Salud que sirve de Fondo común para garantizar la disponibilidad de recursos del sistema y la solidaridad que debe existir dentro del mismo. Este fondo está integrado por cuatro subcuentas: Compensación interna del Régimen contributivo, Solidaridad del Régimen Subsidiado de Salud, Promoción de la Salud y Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito.

El Sistema contempla varios planes de beneficios que, en últimas, son los paquetes de servicios a que el individuo se hace merecedor por su aporte al Sistema. Estos planes son el ya mencionado P.O.S., el Plan de Atención Básica (P.A.B.), los planes complementarios y la atención de urgencias. El P.A.B. contiene servicios comunitarios y personales con altas externalidades (aquellos que, si bien se aplican a las persona, afectan al colectivo, por ejemplo: las inmunizaciones). Son servicios obligatorios y "gratuitos", en el sentido de que son financiados por recursos fiscales nacionales y territoriales. Los planes complementarios son servicios adicionales al P.O.S. que pueden ser ofrecidos por las E.P.S. pero su costo es, enteramente, sufragado por el beneficiario.

El P.O.S. cubre programas de prevención como el control del embarazo y la atención del niño sano; servicios de tratamiento y rehabilitación como la atención médica, ayudas diagnósticas (que incluyen rayos X y pruebas de laboratorio), cirugías y fisioterapias; atención de las llamadas enfermedades catastróficas como los son el cáncer, SIDA, insuficiencia renal, y trasplantes de cadera; atención en la unidad de cuidados intensivos y servicios de prevención y tratamiento odontológico.

Con relación a las instancias de gobierno del S.G.S.S.S., el Ministerio de Salud se configura como la cabeza rectora del Sistema y sus funciones son orientarle, regularle, supervisarle, vigilarle y controlarle. Adscrito a él, se creó el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (C.N.S.S.S.) como organismo de dirección, de carácter permanente. El C.N.S.S.S. es una instancia de dirección colegiada donde hay representantes de los diferentes actores del S.G.S.S.S.. Entre sus funciones más relevantes están las siguientes: Definir el P.O.S., definir el monto de la cotización, estimar el valor de la U.P.C., definir el régimen de cuotas moderadoras y copagos, definir los criterios de selección de beneficiarios del régimen subsidiado, recomendar el régimen de tarifas de los servicios de atención hospitalaria y velar por el buen desarrollo del Sistema.