Descentralización (página 3)

En términos de logros, el S.G.S.S.S. ha sido reconocido como un sistema diseñado de manera muy fina que busca en su complejidad afrontar de una manera seria los retos de todo sistema de salud. En particular, se le abona el haber aumentado significativamente la cobertura de la seguridad social en el país, haber ampliado las fuentes de financiación del sistema de salud, haber aumentado de manera notoria el porcentaje del P.I.B. destinado a salud y haber introducido la preocupación por la eficiencia en las instituciones sanitarias. De manera más polémica, se han empezado a presentar resultados que reclaman para el S.G.S.S.S. el lograr niveles de equidad importantes en relación con el acceso y utilización de los servicios de salud.

Sin embargo, pese a estos logros atribuidos, algunos de los cuales han sido discutidos por analistas independientes, también se han venido reconociendo una serie de inconvenientes y problemas en el desarrollo del S.G.S.S.S. que han puesto en tela de juicio las posibilidades y alcances de la reforma sanitaria en el país.

1.4.3. Los problemas del S.G.S.S.S: Una ponderación de los logros y los fracasos pasa por identificar la correspondencia entre estructura y funcionamiento del sistema, y los fundamentos que lo guían o lo conducen a su mejor situación. En términos de estructura del sistema, es posible identificar cuatro grandes funciones que abarcan los diferentes actores involucrados: La función de modulación que ejerce el Estado, la función de administración de recursos del aseguramiento, la prestación de los servicios de salud y, finalmente, la financiación.

Al cruzar funciones y fundamentos aparecen los problemas prioritarios del actual sistema que, como se mencionó antes, empiezan a constituirse en reclamos permanentes al sistema y en pilares argumentales de la crítica al Sistema General de Seguridad Social en Salud .

1.4.3.1. Problemas de modulación: Es indiscutible que una de las funciones más importantes dentro del sistema es la modulación. Esta función va mas allá de la regulación del mercado e "implica establecer, implantar y monitorear las reglas de juego para el sistema de salud, así como imprimir en el mismo una dirección estratégica" . Se espera que el Estado asuma la modulación como el eje de la función pública, dado que su lugar en la prestación directa de servicios tiende a desaparecer. Aunque esta opción es discutible, es claro que la adoptada también exige un Estado con grandes capacidades de liderazgo, gestión y planeación.

Frente a esta función, los reclamos y las falencias no se han hecho esperar. Por un lado, las reglas y normas establecidas se han venido multiplicando y, en su conjunto, no parecen guardar coherencia, consistencia o claridad, y, en algunas ocasiones, no son difundidas en forma aceptable. Esto ha llevado al desconocimiento, la confusión y la incertidumbre por parte de los actores comprometidos. Como un ejemplo de la creciente normatividad del sistema, cabe señalar que tan sólo el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud informa que frente al Régimen subsidiado expidió, entre 1996 y el primer semestre de 1999, 51 Acuerdos. A estos hay que agregarle los expedidos frente al régimen contributivo (un poco menos de la mitad sobre Régimen subsidiado) y los concernientes a Promoción y Prevención.

Por otro lado, si bien se ha establecido que la afiliación al S.G.S.S.S. es de carácter obligatorio, la confusión en la ejecución y falta de coherencia de las normas y la viveza de algunos ciudadanos han favorecido la evasión y la elusión, especialmente por parte de las personas de mayores ingresos (trabajadores independientes) y de los informales, quienes constituyen un amplio sector de la población. Esta situación, poco controlada por el Estado, ha hecho que la cobertura del régimen contributivo sea todavía limitada y tienda a estancarse, con lo cual se pone en tela de juicio la universalidad del sistema. Según Blanca Flórez, hay estadísticas que muestran en promedio entre el 25% y el 30% de quienes la afiliación al S.G.S.S.S. corresponden a duplicados y afiliaciones fraudulentas, lo que no sólo disminuye la cobertura del sistema sino que muestra la gran debilidad del Estado para controlar estas irregularidades.

En el mismo sentido, las dificultades para la aplicación del Sistema de Información de Beneficiarios de Subsidios del Estado (SISBEN), que incluyen el uso clientelista de la encuesta, así como las confusiones en la reglamentación y la limitación de los recursos públicos para el régimen subsidiado, están mostrando la imposibilidad de cumplir por esta vía las metas de universalidad, en el sentido del acceso a los servicios por parte de la población más pobre.

En términos de equidad, el S.G.S.S.S. queda en tela de juicio desde el mismo momento en que se estableció una diferencia en los beneficios para los dos regímenes (Plan Obligatorio de Salud –P.O.S.- diferencial) pero se ahonda en la medida en que su homogenización parece estar cada vez más lejos. Además, la persistencia de la medicina prepagada y la incapacidad para reglamentar los planes complementarios tiende a favorecer cada vez más la consolidación de las inequidades propias del mercado. De esta manera, se avanza en la legitimación de tipos y niveles de calidad de los servicios según la capacidad de pago y no según la necesidad como se pretendía.

Claro está que este tema de la equidad en el sistema es, actualmente, un tema candente y polémico. En particular, autores como Iván Jaramillo y Juan Eduardo Céspedes han intentado mostrar que si bien existen limitaciones, la Ley 100 en su conjunto ha mostrado beneficios enormes en cuanto a la equidad tanto en los gastos en salud como en la afiliación al sistema y, aun, en el acceso a los servicios. Como lo señala Jaramillo en un informe preliminar sobre la evaluación del Régimen subsidiado, "los resultados obtenidos a la fecha en este campo, el de la equidad en los gastos fiscales y parafiscales, son positivos. Colombia ha incrementado, en muy corto tiempo y de una manera significativa, el aseguramiento en salud para sus ciudadanos más pobres. Este incremento en la cobertura del aseguramiento se da a expensas del proceso de descentralización territorial y de una focalización de los subsidios a la demanda, que llegan a estos grupos poblacionales. Y como consecuencia de este aseguramiento adecuadamente focalizado, y las modificaciones en el sistema hospitalario, los sectores más pobres de la población del país han experimentado un incremento real y significativo en los servicios médicos que le son efectivamente prestados". Pese a ello, las manifestaciones existentes de inequidad son evidentes y hacen pensar, una vez más, en la debilidad estructural del Estado para modular el sistema.

La base de la solidaridad del sistema también tiende a socavarse por la vía de la elusión de los que más pueden aportar y de la ausencia de mecanismos claros de solidaridad interna más allá de la compensación de empresas administradoras, mecanismos que también merecen revisión. La inequidad avanza también a nivel regional, en la medida en que se ha encontrado que hay municipios y departamentos que no cuentan con una proporción de recursos adecuados para la afiliación de sus poblaciones mientras que otros muestran excedentes.

Por otro lado, los entes de vigilancia y control que ejercen esta parte de la modulación, no tienen la capacidad suficiente para garantizar que se cumplan las normas. La función se ha concentrado en la Superintendencia de Salud y permanecen débiles los entes territoriales y otras entidades que podrían constituir una eficaz red de controladores. La descentralización para el ejercicio de la función pública en el sistema es casi nula. Por el contrario, se ha presentado una progresiva concentración de esta función en el Ministerio de Salud, se han debilitado las direcciones territoriales de salud (departamentales y locales) y se cree que su papel está únicamente en administrar parte de los recursos públicos dedicados al Plan de Atención Básica (P.A.B.). Lo local parece así estar fuera del Estado, por fuera de "lo público", cuando el principal objetivo de la descentralización fue el acercamiento del Estado a las necesidades locales.

Un ejemplo de ello es que se quitó a los entes territoriales la capacidad de controlar a los administradores y a los prestadores, porque tal función corresponde a la Superintendencia de Salud. Igualmente, se les quitó la función de recopilar y analizar la información en primera instancia, a partir de la expedición de la resolución 2546 de 1998. Allí se estableció que la información debe ser enviada por las I.P.S. a las E.P.S. y de allí, al Ministerio de Salud. Esta instancia luego las envía a las Direcciones Departamentales, quienes finalmente las envían a las direcciones municipales. En síntesis, sigue operando la centralización.

Tal falta de liderazgo de lo público o de las entidades que deben ejercer la función pública, ha llevado también al descuido de los programas que controlaban enfermedades prioritarias de tipo endémico y epidémico. La misma lógica opera en la crisis hospitalaria progresiva, con el supuesto de una modernización institucional que nunca llega, en medio de la precariedad económica acumulada. Por esta vía, se asimilan los servicios individuales con lo privado, atado al mercado, y los servicios colectivos como lo público, a cargo del Estado; el mercado rompe el territorio mientras las entidades de gestión pública se concentran supuestamente en atender pobres o en hacer campañas masivas. Este divorcio perverso no permite garantizar derechos, base de la gestión pública en cualquier territorio.

La participación comunitaria también presenta problemas en cuanto a la función de modulación. En lo local se ha perdido la posibilidad de injerencia de las comunidades en las decisiones públicas relacionadas con la atención en salud, y a medida que se asciende hacia el nivel nacional, se va debilitando el papel de las comunidades en la toma de decisiones del sistema. Predominan actores sociales con claros intereses económicos por encima del ejercicio de ciudadanía que, se esperaría, debería primar.

1.4.3.2. Problemas de la administración del aseguramiento: La función de administración o intermediación financiera ha sido asignada a las empresas administradoras de los recursos de la seguridad social, y consiste en afiliar a la población, recaudar sus aportes, concentrar los recursos en fondos específicos y contratar la prestación de los servicios de salud. La supuesta universalidad que se obtendría con empresas intermediarias está mostrando una progresiva disparidad en las coberturas rural – urbana y entre regiones del país. Es claro que en las zonas de difícil acceso, la afiliación a la seguridad social es muy débil, porque no representa suficiente estímulo económico para los administradores. En muchos casos la administradora encargada de la afiliación es la Empresa Solidaria de Salud (E.S.S.), la cual debe asumir los riesgos del escaso volumen y la dispersión de la población, en medio de condiciones económicas y administrativas precarias.

La intermediación en el régimen subsidiado ha mostrado enormes dificultades, tanto para el proceso de afiliación como para el flujo de los recursos públicos y la vigilancia y control de la prestación de los servicios. Al decir de Jaramillo, frente al régimen subsidiado se evidencia que "sí resulta evidente el desproporcionado número de A.R.S. en el país (que supera las 241 en la actualidad), su marcada debilidad administrativa y aseguradora, los frecuentes abusos y escándalos en algunas de ellas (algunas en asocio con las autoridades municipales) y su creciente antipatía sectorial.

De aproximadamente 200 Empresas Solidarias de Salud que existen en el país, el 84% cuenta con un número de afiliados situado entre los 5,000 y los 25,000, un 8% de ellas cuenta con menos de 5,000 afiliados y tan sólo el 4% tiene una cobertura superior a los 25,000. Estos volúmenes tan pequeños de aseguramiento despiertan críticas válidas, al menos teóricamente, sobre su capacidad de aprovechar economías de escala y de esparcir suficientemente los riesgos asumidos. Y en el agregado del sector, sus costos de transacción pueden estar contribuyendo de manera importante a una mayor ineficiencia".

A pesar de la ampliación de coberturas respecto del sistema anterior, el aumento de los trámites que implica la intermediación ha comenzado a constituir un serio obstáculo para la accesibilidad plena de la población a los servicios. Por otra parte, la presión ejercida por los administradores sobre los prestadores para la racionalización económica, aparentemente, ha comenzado a generar el deterioro de la calidad del servicio, especialmente en el componente de la relación interpersonal, como lo evidencia el aumento progresivo de quejas, reclamos, demandas y tutelas, referidas a este aspecto.

Es evidente que los usuarios no cuentan con suficientes fuentes de información para conocer sus derechos dentro del sistema, lo que propicia el abuso, consciente o no, por parte de aseguradores y prestadores. Sin embargo aquí también existe una polémica importante. Pese a que muchas personas ven con preocupación el nivel de calidad de los servicios, algunos estudios actuales muestran que la situación no es tan dramática como se supone. En especial, la reciente Encuesta Nacional de Calidad en Salud percibida por los usuarios, adelantada por la Defensoría del pueblo, concluye que las personas en el actual sistema están ejerciendo la libre escogencia de los profesionales que los atienden y que las personas consideran oportunos y satisfactorios los servicios médicos. Frente a los servicios diagnósticos y farmacológicos, según la encuesta, los usuarios opinan que éstos son en gran medida oportunos y se realizan con una dotación suficiente, aunque hay un porcentaje importante de usuarios que refiere que no se están realizando la totalidad de los exámenes así como que se están realizando pagos de alto rango.

Por otra parte, en relación con la gestión y control social de recursos públicos una de las estrategias de participación comunitaria, formulada incluso antes de la reforma a la seguridad social, fue la de las Empresas Solidarias de Salud. En un principio se pensó que con ellas se lograría forjar un efectivo proceso de adquisición de poder por parte de la comunidad en relación con la gestión de la salud a nivel local, más allá de la atención de enfermedades.

Aunque la evaluación de esta experiencia aún es insuficiente, puede decirse que sólo algunas empresas han logrado mantener esta posición y han podido sostener formas de participación social con eficacia social. Pero al mismo tiempo, otras han sido absorbidas por la competencia, por la ineficiencia o por la corrupción, y otras tratan de sostenerse en la administradoras de los recursos escasos de la seguridad social para pobres.

En lo que se refiere a la afiliación misma al S.G.S.S.S., en general se ha considerado que uno de los logros más importantes de la Ley 100 es, justamente, la apabullante ampliación de la cobertura en el aseguramiento. Como se muestra en la tabla, extractada del trabajo de Florez, la cobertura de la seguridad social pasó del 20,6% de la población en 1991, al 48,4% en 1999.

CUADRO No.01

COBERTURA DE SALUD EN COLOMBIA

1991-1999

Fuente: FLOREZ, BL 2000.

Sin embargo, estos datos evidencian otra realidad que se torna problemática. En primaria instancia, reconocer que actualmente existe una afiliación del 48% o del 60% en las estimaciones más optimistas, significa que hay un 52% o un 40% de la población que no está afiliada. Esto es, nada menos y nada más, que aproximadamente 21 millones de personas (o 16 millones en el calculo optimista) están por fuera del sistema. Este volumen de personas desprotegidas es elevadísimo, aunque se reconozca que se ha avanzado. En segunda instancia, los datos totales de cobertura en salud muestran que la población cubierta en 1991(63.2%) sobrepasa a la población cubierta en 1999 (aunque se tome la cifra más optimista). Esto quiere decir que se han aumentado de una manera notoria los recursos para la salud y se ha invertido un enorme esfuerzo institucional para implementar las reformas que exigía la creación del S.G.S.S.S. pero, en términos de coberturas de los servicios de salud, los resultados no son los más favorables.

Por último, se hace necesario mencionar que la función de asegurador de las E.P.S. y A.R.S. ha estado entredicho, en la medida en que estas instituciones se han limitado al trabajo de intermediación y no han logrado generar una conciencia de aseguramiento entre sus afiliados y el personal de salud.

La prestación de servicios de salud: La prestación de servicios, asumida por las I.P.S., privadas y públicas, se encuentra también en problemas. Si bien el sector privado se venía preparando desde la década anterior para la competencia del mercado, la red pública de servicios venía en un proceso contrario de deterioro y crisis progresiva. Así las cosas, la supuesta autonomía de los prestadores públicos, como Empresas Sociales del Estado (E.S.E.), lo que suponía incremento de su eficiencia y la autosostenibilidad a través de la venta de servicios, hasta ahora ha producido resultados desalentadores.

Esta presión de rentabilidad económica en las instituciones públicas ha propiciado el debilitamiento de la rentabilidad social y de su papel público de garante del acceso a los servicios. Entre tanto, las I.P.S. privadas tampoco han introyectado la delegación que ha hecho el Estado del servicio público de salud establecido en el artículo 49 de la Constitución Política. La facturación de servicios parece ser la principal preocupación de unas y otras, de manera que sostener programas preventivos por grupos de población vinculados a territorios resulta un estorbo para la gestión institucional.

Mientras tanto, las oficinas de atención al usuario se llenan de quejas y reclamos. Como lo refiere Juan Carlos Giraldo, en un estudio sobre las acciones de tutela interpuestas por la Defensoría del Pueblo durante 1999, se interpusieron 691 tutelas de las cuales 514 resultaron favorables con seguimiento confirmado (72,9%) mientras que 95 registraron fallo desconocido (13,7%), 37 desistimiento por conciliación (5,4%), 7 desfavorables o no procedentes atendidas (1%), 39 no atendidas (5,6%), 2 en trámite (0,3%), 6 pendientes y 1 impugnada (7%). De las 504 tutelas favorables, el 52.2% se originaron en la negación a la prestación de servicios por parte de las E.P.S.. Por otro lado, la mayoría de las veedurías se han tergiversado y la presencia de las comunidades en las juntas administradoras de las E.S.E. es cada vez más precaria e ineficaz. Así las cosas, en el nivel de la prestación de los servicios, la participación social es cada vez menos ciudadana y más en calidad de consumidor, pero sin los instrumentos propios de los grandes mercados.

Por último, subsisten problemas en el acceso a los servicios. Aunque en este punto también hay posturas encontradas. Como lo menciona Jaramillo en el trabajo que ya se ha citado,. "la Encuesta de Calidad de Vida de 1997 mostró que la barrera económica para el acceso a los servicios se había superado en una tercera parte para los afiliados al Régimen Subsidiado pero seguía pesando como causa principal para el no acceso a los servicios en el 42% de los casos de los que se quedaron sin atención médica. Pero además aún subsistían problemas de eficiencia tales como la no solución de los problemas 8,5% de los casos, la exagerada tramitología para el acceso, 5,7%, la no atención, 2%, o bien, subsisten barreras culturales expresadas en la desconfianza en los médicos 7,3%, y barreras geográfica en el 6,8% de los casos".

A su vez, Céspedes y colaboradores, quienes realizaron un estudio sobre la equidad en el acceso y la utilización de los servicios de salud, señalan como conclusiones de su investigación que ha habido un incremento de la cobertura del S.G.S.S.S. y su mayor beneficio se encuentra entre la población del primer decil de ingresos y que la barrera económica para el acceso a los servicios es más frecuente e importante para las personas no afiliadas al S.G.S.S.S. Pese a este parte favorable, los autores reconocen que donde parece no haber evidencias a favor del S.G.S.S.S. es en la equidad en la utilización de los servicios.

Sobre la financiación: Se ha dicho ya que las coberturas tienden a estancarse en los dos regímenes, dada la situación normativa del sistema y la falta de liderazgo de las entidades públicas. Pero el principal problema que afecta la viabilidad financiera del sistema es la tendencia a la flexibilización laboral en todos los sectores de la economía. Si el sistema está basado en las relaciones laborales formales y estables, y no cuenta con mecanismos claros de vinculación de trabajadores independientes e informales, no es posible esperar un aumento de coberturas en el régimen contributivo. El estancamiento del régimen contributivo se puede ilustrar con los datos que ofrece el C.N.S.S.S. en su informe del 2000: Allí se muestra, por un lado, que a pesar del aumento de los afiliados hasta 1998, la cantidad de cotizantes viene en disminución desde 1997 y, por otro lado, que para 1999 tanto las cifras de cotizantes como de beneficiarios son las más bajas registradas.

CUADRO No. 02

EVOLUCION DE AFILIADOS AL REGIMEN CONTRIBUTIVO

1996 – 1999

Fuente: Informe del C.N.S.S.S. 1999-2000.

Por otra parte, si no crece el régimen contributivo el cual es el principal apoyo financiero del régimen subsidiado, es poco probable la superación de la inercia que se observa en el régimen de transición.

Con todo, el sistema parece tener graves problemas desde el punto de vista financiero, pero la discusión aún es escasa en este sentido y la exploración de nuevas alternativas de financiamiento público o de fuentes y mecanismos financieros que conduzcan hacia la equidad parecen no considerarse seriamente. Es necesario evaluar concienzudamente los mecanismos de focalización de los recursos públicos en el sistema y los costos de la intermediación financiera en su conjunto, para poder asumir la discusión de fondo sobre las mejores estrategias financieras que garanticen el derecho a la asistencia sanitaria, como se pretendía con la Ley 100 de 1993.

Frente a este último punto, el de los costos de intermediación, se calcula que las A.R.S. se apropiaron por costos de intermediación en 1998 de más del 40% de los recursos, esto es cerca de $450.000 millones. Este alto porcentaje es a todas luces exagerado y, por demás, va en contravía de los supuestos iniciales que orientan la sustentabilidad del sistema.

Otros tres problemas que se han evidenciado en cuanto al manejo financiero y que según la nomenclatura de Jaramillo corresponden a problemas administrativos del Régimen subsidiado, son los siguientes:

• Desviación de recursos: Como un ejemplo de lo que está pasando tanto a nivel nacional, como Regional y local, Jaramillo señala que "en 1998 en la Subcuenta del Solidaridad del FOSYGA el Aporte del Presupuesto Nacional al Régimen Subsidiado, disminuyó en un 48%, colocando al Gobierno Nacional como el primer infractor en la aplicación de los recursos de la salud, sumado a lo anterior la baja ejecución de la Subcuenta de Solidaridad del FOSYGA, que de un año a otro, por vencimiento de los términos de las reservas, vuelven al Tesoro Nacional, logrando el gobierno nacional por esta vía desviar recursos de la salud y atesorarlos para su beneficio".
• Pasivos ocultos de los municipios: "Hay entonces un pasivo estimado en US$ 73 millones de dólares de los municipios frente a las administradoras A.R.S. Estas deudas equivalen al 4,7% del total del costo del Régimen Subsidiado entre 1995 y 1998, y al 15% de los aportes municipales a ese régimen. De todas maneras la deuda de recursos de los municipios, que en conjunto llegaría a US$ 73 millones de dólares, es baja frente la desviación o mora del gobierno nacional que asciende a US$ 301 millones, o sea que el adeudo nacional equivale a cuatro veces los adeudos municipales". La tabla que se presenta, con datos de la Superintendencia de Salud, es muy diciente:

CUADRO No. 03

DEUDAS DE LOS MUNICIPIOS A LAS A.R.S.

1996 1999 (1077 MUNICIPIOS)

(*) Valor relativo frente al aporte anual municipal al régimen subsidiado.

• Utilidades perversas de las A.R.S: "Las A.R.S. pese al superávit que mantienen, sin embargo, han acumulado un pasivo creciente con los hospitales públicos que los estrangula. Estas cuentas por pagar podían llegar en 1998 a los siguientes saldos: cuentas por pagar de las E.P.S. y A.R.S. a treinta días por la suma de US $ 47 Millones de dólares, a 60 días US $ 32 millones de dólares, a 90 días US $ 22 millones y mas de 90 días US $ 82 millones de dólares, para un total de US $ 183 millones de dólares en cartera morosa consolidada de la red publica. Este valor equivale al 30% del costo total del Régimen Subsidiado en ese año o sea que al parecer las A.R.S. transfieren a las I.P.S. las moras que los municipios pudieran tener con ellas.

Esta situación es enteramente injustificable, dada la baja ejecución presupuestal de las A.R.S. (que no llega a fin de año al 70%), porque en los hechos los proveedores están financiando y sin intereses la operación de las aseguradoras, cuando la pretensión teórica del sistema creado por la Ley 100 de 1993, debería operar en sentido contrario, ya que las E.P.S. – A.R.S. se hicieron para cumplir el papel de financiadores oportunos y seguros de los proveedores, asumiendo los riesgos financieros, de tal forma que el acceso a los servicios para los afiliados efectivamente estuviera garantizado o "asegurado", superando el esquema de la beneficencia pública".

Como se percibe, los problemas tanto de administración, como de financiación, prestación de los servicios y modulación son notorios y hacen presagiar complicaciones futuras que pueden poner en tela de juicio la idoneidad del sistema en su conjunto. Hasta el momento, la tendencia es a considerar que estos problemas son desajustes menores que con el tiempo serán arreglados, Sin embargo, a la luz de estos percances el optimismo tiene que ser limitado aunque se reconozca que varias de las transformaciones que se han llevado a cabo son importantes.

1.4.4. La transformación de las características del sistema de salud precedente:

El Sistema de Salud que existió antes de la Ley 100 de 1993 estaba caracterizado por la falta de universalidad, solidaridad y eficiencia, además de contar con tres subsistemas: el subsistema de seguridad social al que accedían los trabajadores, en su mayoría sin cubrimiento familiar; el subsistema de atención pública que disponía de una oferta fija de servicios para los estratos de menores ingresos o estratos pobres de la población y el subsistema privado al que accedían los grupos poblacionales no satisfechos con ninguno de los otros dos subsistemas o con capacidad de compra inmediata de servicios ante una eventualidad en salud.

En los antecedentes a la Ley 100 de 1993 aparece lo siguiente: "La carencia de universalidad del sistema vigente hasta 1993, se expresaba principalmente en la insuficiente cobertura de la protección en salud de la población colombiana. la falta de solidaridad del sistema se generaba en las enormes diferencias de recursos que se destinaban a la atención de grupos poblacionales con necesidades de salud diversas, a través de múltiples entidades exclusivas y excluyentes, además de obligantes, sin canales financieros que permitieran la ayuda mutua entre los afiliados y mucho menos de ellos hacia los más pobres, que se quedaban por fuera de cualquier subsistema. Finalmente, el sistema resultaba ineficiente por su organización institucional, por los deficientes resultados observados en comparación con el gasto total del sector y por la creciente insatisfacción de los usuarios".

Las estadísticas de la época demostraban que el 18% de la población recibía atención en salud bajo el esquema de seguridad social y el 17% bajo el acceso privado a los servicios quedando un 65% de la población como perteneciente al subsistema público el cual terminaba prestando servicios únicamente a las dos terceras partes de estos, quedando una tercera parte totalmente desprotegida.

El Sistema de Seguridad Social en Salud estableció como modelo operativo y organizacional del Sistema, el aseguramiento en salud. Es así que quedaron en la Ley 100 de 1993 definidos una serie de propósitos a alcanzar con el modelo de aseguramiento en salud, a saber:

Equidad: Lograr proveer con servicios de salud a todos los Colombianos, indistintamente de su condición social o económica.

Universalidad: Cubrir a todos los ciudadanos con un seguro de salud, de una manera progresiva para alcanzar la cobertura plena en el año 2001.

Integralidad: Proteger integralmente a la comunidad y la persona mediante un Plan de Beneficios que incluye acciones y servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación.

Calidad: Lograr que los servicios de salud que reciben las personas esten caracterizados por ser : oportunos, personalizados, humanizados, acordes con estándares.

Obligatoriedad: Propender porque todos los colombianos estén afiliados obligatoriamente a la seguridad social por vía del régimen contributivo o el régimen subsidiado.

Libre escogenciaa de ente asegurador: Posibilitar que el ciudadano pueda escoger de manera libre y voluntaria la entidad aseguradora.

Aseguramiento en salud: garantizar a las personas la protección de riesgos en salud y la atención de las enfermedades mediante el mecanismo de afiliación a una entidad aseguradora.

Libre escogencia de ente prestador (I.P.S.): Posibilitar que el afiliado pueda escoger libremente la institución en la cual desea que se le preste los servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud.

Oferta de servicios: Suscitar un incremento de la oferta de servicios de salud y el mejoramiento de la oferta existente.

Participación social: Dinamizar y fortalecer la participación de los usuarios alrededor de la organización y control de las instituciones del S.G.S.S.S. y alrededor de sus derechos y deberes en salud.

Incrementar el nivel de salud: Posibilitar que se eleve el nivel de salud de la población.

Estos propositos deberian de estarse alcanzando a traves de las dos modalidades de ase aseguramiento; el régimen subsidiado y el régimen contributivo e igualmente algunos de estos propositos deberian de propenderse para población que pertenece al Sistema a traves de la modalidad de vinculado.

Transcurridos siete años de implantación de la reforma es de esperarse que muchas de las caracterizaciones del sistema anterior de salud se hubieran transformado. Lo demostrado en el estudio de evolución de los diferentes procesos del régimen subsidiado y los elementos deformantes identificados darían pie a sustentar lo siguiente:

La distorsión del modelo de aseguramiento en el Régimen Subsidiado y su diferenciación con respecto al Régimen Contributivo, es indicativo de que los tres subsistemas existentes antes de la Ley 100 de 1993 persisten y están claramente diferenciados:

El subsistema de seguridad social hoy denominado régimen contributivo esta caracterizado por el acercamiento al modelo de aseguramiento en salud y posibilita el acceso a un P.O.S. a través de una red de servicios pública o privada. No es menester de este trabajo analizar la transformación, logros y limitantes con el nuevo modelo de seguridad social para la población con capacidad de contribuir, aun cuando es evidente el avance en cobertura familiar y la solidaridad financiera de régimen contributivo al subsidiado.

El subsistema público podría decirse que hoy se ha transformado en el régimen subsidiado y en el régimen de vinculados, estando el primero caracterizado por asignación de población pobre a entes afiliadores que ejercen la intermediación entre el subsidio del Estado y la red de I.P.S. públicas o privadas y el segundo caracterizado por la virtual asignación de la población no subsidiada a la red pública de servicios. Esta red de servicios no ha evidenciado avances sustanciales en oferta y más bien registra una tendencia al debilitamiento y perdida de capacidad resolutiva.

El subsistema privado de una u otra manera se mantiene como compensación a las deficiencias de los dos regímenes: En el régimen contributivo la población de medianos y altos ingresos no satisfecha con su P.O.S. y E.P.S., se ve obligada a tomar planes complementarios que le garantizan acceso a la prestación privada en mejores condiciones de oportunidad, acceso y calidad. En el régimen subsidiado el desconocimiento y barreras de acceso al P.O.S. han redundado en que este plan se preste o garantice parcialmente y son escasas las posibilidades de acceder a los servicios que están por fuera del P.O.S.- S. , esto obliga a que la población actúe como vinculada. La red de atención a los vinculados resulta insuficiente para cubrir a la población no afiliada y para compensar las deficiencias de acceso y/o oportunidad del régimen subsidiado, además las posibilidades de acceso se ven disminuidas por la barrera que genera las cuotas de recuperación. El costo de estas deficiencias no se ha calculado en términos financieros pero es evidente que debilita los logros alcanzados en la solidaridad entre los dos regímenes.

Lo anterior demuestra que persiste la multiplicidad de entidades y la diversidad de ellas haciendo algunas exclusivas y excluyentes para los grupos de población con mayores ingresos o con situación laboral definida. Lo cierto es que la brecha entre los dos regímenes de seguridad social ha tendido a agrandarse y lo anhelado por la Ley 100 de 1993 de equiparar en el año 2001 los dos regímenes, cada vez es más inalcanzable.

En el estudio de Vicente Herrera " Régimen Subsidiado de Salud: evolución, problemática y alternativas de abordaje "se ilustra como a través de diferentes periodos históricos la conceptualización que hiciera la Ley 100 de 1993 del Régimen Subsidiado como mecanismo estratégico para que la población pobre acceda bajo un esquema de aseguramiento a un plan integral de salud, ha terminado configurándose como un programa diferencial y discriminatorio de acceso a servicios mediante la asignación de subsidios, sin adopción cultural ni practica del modelo de aseguramiento y en donde el usuario ha sido desplazado por los intereses de rentabilidad económica y/o política de los demás actores constituyéndose en un ente pasivo dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Se plantea en el citado estudio que la distorsión conceptual amerita abordarla con unificación de un solo plan de salud, que debe ser garantizado por entes aseguradores sin distingo de categoría, retomando el subsidio como apoyo estatal a población con limitantes para contribuir con su aporte obligatorio. El usuario recobra el papel activo cuando el régimen le posibilita acceder a la integralidad en salud.

1.5. UN COMPONENTE ESENCIAL: LA PARTICIPACION SOCIAL.

El criterio imperante en cada periodo histórico, acerca del papel que deben desempeñar los individuos frente al poder, ha dependido del marco conceptual propio de cada época. Así, el papel del sujeto dominado, a que debieron someterse los siervos de la gleba, se legitimaba tanto a los ojos de los amos como a los ojos de los mismos siervos, debido a la concepción teocrática del mundo, en la que el derecho al ejercicio del poder se fundamentaba en el derecho divino otorgado por fuerzas superiores e inmutables a señores y monarcas. Era la lógica que dominaba las concepciones del poder y el saber que determinaba el conocimiento y las relaciones en sociedad.

Con el advenimiento del capitalismo y los relativos cambios en las relaciones de producción y en el conocimiento, hizo presencia una concepción racionalista del saber y del poder que legitimó a la ciencia y a la razón como fuentes del derecho para decidir sobre el destino político de los pueblos.

Hizo así su aparición el gobierno burgués en el cual el ejercicio del poder se delega a quienes saben y en consecuencia pueden, mientras que quienes no saben son incapaces, limitándoles el ejercicio del poder a un voto periódico que solo los autoriza a designar a quienes van a decidir su destino.

Esta concepción sobre las formas legítimas de ejercer el poder no solo es propia de la clase dominante, sino que forma la estructura orgánica de la cultura de la clase dominada.

En cada momento de la historia humana han existido formas operativas del poder que la comunidad vive en la cotidianidad, con categorías lógicas que le dan sustento a una determinada visión del poder y de la vida en la sociedad.

En la actualidad se piensa que el pueblo no tiene cerebro, con lo cual se propician actos fallidos que demuestran la creencia de que las masas son incapaces de tomar por sí mismas, y sin la orientación paternalista de técnicos y estadistas, sus propias decisiones en relación con el poder. Por lo tanto, cualquier propuesta de participación comunitaria de reforma del ordenamiento social debe incluir una revisión profunda de las formas institucionalizadas del saber.

Partiendo de este referente se puede afirmar que la participación no es un instinto, es una variable cultural que depende del sistema lógico que atraviesa la cultura y que recorre todos los campos de la vida ciudadana, tanto en lo político como en lo económico y en lo social.

El poder extiende sus terrenos de operatividad al campo de la cultura, con ella circula la legitimación del poder, la funcionalización de verdades establecidas a través de la sedimentación de experiencias y la conformación de un conjunto de convicciones que determinan una óptica sobre el deber ser y su ordenamiento ético.

Por ello, no basta reformar la estructura legal e institucional para transformar los modelos operativos del poder, por que el poder y la verdad hacen parte de una lógica cultural que atraviesa los actos de los sujetos y de las comunidades.

Este territorio de la cultura, propio del poder es el que determina las formas como la comunidad participa en él en su calidad de gestor o de sujeto. Aquí es importante tener en cuenta el criterio de apropiación de un modelo, dependiendo del rol que asuma la comunidad frente al mismo modelo.

La participación es una formula aislada de las normas y actitudes que impone la lógica cultural dominante. Por lo tanto, para lograr que la participación de los ciudadanos no sea un fracaso, es ineludible conocer esa lógica por medio de la cual las comunidades se movilizan, hecho que no es tenido en cuenta en la elaboración de planes y programas generados desde el Estado; vale decir, para que la comunidad se apropie y se adapte a un programa o a un proyecto se debe tener en cuenta las disimiles matrices culturales que coexisten en la misma comunidad.

Cuando el poder, la verdad y su espacio de constitución que es la cultura se integran surge la idea clara de lo que es participación en su significado más profundo: que sea el pueblo, soberano y responsable, el que tome sus propias decisiones, aún bajo el legítimo riesgo de equivocarse.

En Colombia se planteo dentro de la descentralización el fortalecimiento de la participación ciudadana como se manifestó en el Decreto 1216 de 1989, por medio del cual se crearon los Comités de Participación Comunitaria, en calidad de espacios de concertación. Las fuerzas vivas municipales para definir las prioridades en salud de las localidades, planear las líneas de acción, vigilar los recursos asignados, vigilar el cumplimiento de las normas y presentar los planes municipales en Salud. El Decreto 1416 de 1990 amplio lo estipulado en el anterior Decreto e igualmente lo afianzo lo manifestado en la Ley 10 de 1990 y la Ley 19 de 1990.

Con la expedición de la Constitución Política de Colombia 1991 se contemplo en los artículos. 48 y 49 la salud como un derecho social, protegido, junto con el Derecho ala vida, por la Acción de Tutela y otros mecanismos y procedimientos que garantizan este servicio. En este orden de ideas, los artículos 44, 45 y 46 enmarcan los grupos etareos básicos, niños, jóvenes y Tercera Edad, como población más vulnerable, beneficiada por el Sistema de Selección de Beneficiarios (S.I.S.B.E.N.)

Es el Estado quien dirige, controla y coordina la Seguridad Social a nivel Territorial, con principios muy claros: Eficiencia, Universalidad y Solidaridad, al tiempo que señala la responsabilidad de la Participación de la Comunidad en la organización de los servicios de Salud.

A través del Decreto 1757 de 1994 el gobierno nacional organizó y estableció las diferentes formas de participación social.

La política social está orientada a la incorporación de la mayoría de los ciudadanos y su participación administrativa en la salud, como una de las formas principales de organización de la sociedad. Por lo anterior, se hace necesario fijar las condiciones de implementación del nuevo modelo y de organización de los grupos para dar a conocer sus demandas.

Algunos aspectos que deben ser considerados son la comunidad civil, la comunidad institucional, la heterogeneidad social e institucional existente y la falta de articulación mutua para un producto social, a cambio del modelo. Las características Inherentes son:

• Voluntad civil e institucional.
• Concertación social.
• Cogestión.
• Participación social.
• Cultura administrativa.
• Control social.
• Vigilancia comunitaria.

El enfoque necesario para la cultura administrativa municipal y ciudadana, debe contemplar procesos de convergencia territorial que involucren el ejercicio tanto de los deberes como de los derechos, con una buena calidad de los servicios en salud, sin que esto quiera decir que los directivos sociales pierdan autoridad.

1.6. FUNCIONES DE LOS DIFERENTES ACTORES DEL SISTEMA

Las funciones del Ministerio de Salud son:

1. Las que le corresponden en el Sistema General de Seguridad Social, de acuerdo con lo establecido en la Ley 100 de 1993 y demás normas que la modifiquen.
2. Las que les corresponde ejercer a los Ministerios, de conformidad con la Ley 489 de 1998.
3. Las que le corresponden de conformidad con lo establecido en la Ley 9ª de 1979 y la Ley 99 de 1993.
4. Las que le corresponden de acuerdo con lo previsto en el artículo 9° de la Ley 10 de 1990.
5. Las que le corresponden de conformidad con lo establecido en la Ley 60 de 1993, en materia de competencias y recursos para salud.
6. Dirigir, orientar y regular el servicio público esencial de salud.
7. Promover y velar por el cumplimiento de las normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
8. Velar por el acceso de toda la población al servicio público esencial de salud, en todas las fases, áreas y niveles de atención; mediante la promoción de la afiliación al sistema de seguridad social, la definición de criterios para la asignación de subsidios destinados a financiar el aseguramiento de las personas pobres, y garantizar la prestación de servicios de salud establecidos por la ley para los pobres, y aquellos de salud pública para toda la población; proceso en el cual podrá utilizar diversas modalidades de aseguramiento o compra de servicios a entidades públicas y privadas que los ofrezcan. En casos excepcionales y de manera transitoria, cuando las circunstancias lo ameriten, podrá contratar la prestación de servicios.
9. Impulsar la descentralización del sector y el desarrollo institucional de las entidades de dirección, prestación, vigilancia y control de los servicios de salud.
10. Impulsar la descentralización del sector y el desarrollo institucional de las entidades de dirección, prestación, vigilancia y control de los servicios de salud.
11. Coordinar y apoyar la formulación de los planes de salud que deben adoptarse por las entidades territoriales en desarrollo de lo dispuesto por los artículos 356 y 357 de la Constitución Política y la Ley Orgánica del Plan de Desarrollo y demás disposiciones legales que reglamenten la materia.
12. Promover, de conformidad con los principios constitucionales, la participación de entidades no gubernamentales, privadas y comunitarias en el desarrollo, consolidación, vigilancia y control del Sistema de Seguridad Social en Salud.
13. Formular las políticas, planes y programas de subsidios, como instrumento para la financiación del aseguramiento y la prestación de servicios de salud.
14. Formular las políticas y estrategias de inspección, vigilancia y control dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
15. Formular y regular las políticas, planes y programas técnicos y de subsidios, para el aseguramiento y la protección de la salud de los trabajadores, frente a los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales, y ser autoridad de los servicios de salud en el trabajo, establecidos en la Ley 378 de 1997, en coordinación con las autoridades competentes
16. Formular y regular las políticas, planes y programas técnicos y de subsidios, para el aseguramiento y la protección de la salud de los trabajadores, frente a los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales, y ser autoridad de los servicios de salud en el trabajo, establecidos en la Ley 378 de 1997, en coordinación con las autoridades competentes
17. Organizar y promover la participación solidaria de las entidades y organismos del sector salud en la prevención y atención de desastres, en el ámbito de sus competencias y de conformidad con lo previsto en las normas legales.
18. Orientar, regular, coordinar y controlar de acuerdo con la ley, las entidades privadas y públicas, descentralizadas, adscritas o vinculadas al Sistema, que adelanten acciones encaminadas a: La educación, información, fomento y cuidado de la salud; la prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; la formación del recurso humano para el sector; la investigación en salud y políticas de salud; la importación, comercialización, producción y distribución de insumos y tecnología para el sector; el control de factores de riesgo medioambientales y del trabajo para la salud, de tal forma que se pueda garantizar una acción coherente, coordinada y eficiente en el sector.
19. Planear, dirigir y controlar la investigación sobre necesidades, prioridades y recursos en materia de salud y seguridad social en salud, con el fin de orientar y definir las políticas del sector, de conformidad con los planes y programas formulados y aprobados.
20. Definir, regular y evaluar el cumplimiento de las normas técnicas y las disposiciones legales relativas al control de los factores de riesgo medioambientales en especial los derivados del consumo y del trabajo.
21. Ejercer las funciones de inspección y dictamen sobre el ejercicio de profesiones y la formación de todo tipo de recurso humano para el sector que adelantan las instituciones públicas, privadas o de cualquier naturaleza, que forman parte del Sistema de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con lo establecido en el presente decreto y en la Ley 10 de 1990.
22. Expedir las normas administrativas de obligatorio cumplimiento, en relación con los temas y regímenes tarifarios para el aseguramiento y prestación de servicios de salud, conforme a las normas legales que regulan la materia.
23. Velar por la viabilidad y estabilidad financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud y gestionar los recursos requeridos para mejorar y hacer más eficiente su asignación.
24. Las demás que de acuerdo con la Ley 9ª de 1979, la Ley 10 de 1990, las Leyes 60 y 100 de 1993 y otras normas legales y constitucionales, están asignadas a la Dirección Nacional del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
25. Corresponde al Ministro de Salud dictar los actos administrativos y celebrar convenios necesarios para el debido ejercicio y aplicación de las funciones, sin perjuicio de las competencias atribuidas por la ley a otras autoridades u organismos.