Descentralización (página 4)

Las funciones de la Superintendencia Nacional de Salud (S.N.S.) son:

1. Velar por el cumplimiento de las normas constitucionales, legales y las demás disposiciones vigentes por parte de los diversos actores del sector, a fin de garantizar la operatividad del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

1. Inspeccionar, vigilar y controlar el desarrollo de la normatividad vigente en lo referente a la operatividad de los regímenes contributivo y subsidiado en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
2. Inspeccionar, vigilar y controlar directamente o en coordinación con las entidades territoriales, la aplicación de la normatividad vigente en lo referente a la calidad de la prestación de servicios a las personas vinculadas dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
3. Inspeccionar, vigilar y controlar el conjunto de personas y entidades públicas, privadas o mixtas cualquiera sea su naturaleza o denominación, que cumplan funciones de aseguramiento, administración o prestación de servicios, para exigir el cumplimiento de los requisitos y procedimientos en relación con el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud.
4. Inspeccionar, vigilar y controlar la prestación de los diferentes planes de salud contemplados en el Sistema de Seguridad Social en Salud.
5. Ejercer inspección, vigilancia y control, directamente o a través de las direcciones territoriales de salud, sobre los prestadores de servicios con el objeto de garantizar la calidad de la atención en salud.
6. Inspeccionar, vigilar y controlar la aplicación de la normatividad vigente en la generación y flujo de recursos financieros del sector, cualquiera sea su origen.
7. Hacer el seguimiento de las transferencias que por ley realicen las entidades territoriales al sector de la salud.
8. Velar por la aplicación de la normatividad vigente en relación con el cumplimiento de las funciones y competencias de Inspección, vigilancia y control atribuidas a las Direcciones Territoriales de Salud.
9. Desarrollar un sistema de atención integral al usuario, que permita su adecuada información, oportuna atención de quejas y reclamos y la solución alterna de conflictos de acuerdo con la ley.
10. Propiciar el fortalecimiento efectivo de los mecanismos de control social sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
11. Ejercer inspección, vigilancia y control, sobre el aseguramiento en salud, para garantizar la adecuada afiliación, carnetización, acceso a los servicios de salud, información y reconocimiento de los derechos de los usuarios.
12. Publicar u ordenar la publicación de los estados financieros, indicadores de desempeño, e informes de gestión de las entidades sometidas a su control, u ordenar que éstas les suministren a los usuarios dicha información, de tal manera que les permita conocer la situación de las mismas y la del sector en su conjunto, para garantizar la libre elección y movilidad por parte del usuario dentro del Sistema, de suerte que les facilite a través de elementos de juicio claros y objetivos escoger las mejores opciones del mercado.
13. Solicitar a los organismos de control competentes, con base en el principio de concurrencia, los informes de revisoría fiscal, control interno, auditorías y demás informes obtenidos en el cumplimiento de sus competencias, para la realización de un control integral al sector.
14. Coadyuvar al desarrollo de un sistema de información único para identificar situaciones de evasión, elusión y riesgo financiero del sector salud y articular las actuaciones a que haya lugar con las demás entidades de control acorde con sus competencias.
15. Establecer un sistema de indicadores que permita la evaluación de los vigilados, la identificación de situaciones de riesgo y la toma de correctivos por parte de las entidades promotoras de salud, administradoras de régimen, subsidiado y demás entidades que realicen aseguramiento, así como de las prestadoras de servicios para garantizar la calidad de la atención en salud.
16. Ejercer inspección, vigilancia y control, para garantizar la efectiva explotación de los monopolios rentísticos, generadores de recursos con destino a la salud.
17. Ejercer funciones especiales de policía judicial y como autoridad de policía administrativa, de conformidad con el artículo 310 del Código de Procedimiento Penal, el Decreto 1355 de 1970 y las normas que lo modifiquen o adicionen.
18. Ejercer inspección, vigilancia y control, sobre las fuentes de financiamiento del Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, las subcuentas establecidas por ley y el flujo de los recursos hacia los diferentes actores.
19. Ejercer inspección, vigilancia y control, sobre el fondo del seguro obligatorio de accidentes de tránsito y las entidades vinculadas a su administración, en cuanto a la aplicación y flujo de sus recursos y la adecuada prestación con calidad de los servicios de salud.
20. Ejercer inspección, vigilancia y control, sobre el financiamiento y ejecución de los recursos asignados a los Planes de Atención Básica municipal, así como a los recursos del orden departamental y nacional que de manera complementaria se asignen para tal fin.
21. Intervenir técnica o administrativamente, decretar la disolución de las entidades sometidas a su vigilancia y control o proceder a la toma de posesión, cuando a ello hubiere lugar.
22. Ejercer la facultad de ejecutar por jurisdicción coactiva de conformidad con las normas vigentes, las tasas o contribuciones que le correspondan.
23. Dictar órdenes, emitir instrucciones y aplicar las sanciones respectivas, relacionadas a aquellos asuntos que son objeto de su competencia, de acuerdo con las normas legales.
24. Autorizar el funcionamiento de E.P.S., A.R.S. y entidades de medicina prepagada, en concordancia con la normatividad vigente.
25. Practicar visitas, a los entes vigilados para lo cual podrá utilizar todos los medios de prueba previstos en las normas procedimentales con el fin de obtener un conocimiento integral y el esclarecimiento de los hechos que sirvan de fundamento para las decisiones a que haya lugar.
26. Interrogar bajo juramento y con observancia de las formalidades previstas para esta clase de pruebas en el Código de Procedimiento Civil, a cualquier persona cuyo testimonio pueda resultar útil para el esclarecimiento de los hechos durante el desarrollo de sus funciones. En desarrollo de esta facultad podrá exigir la comparecencia, haciendo uso de las medidas coercitivas que se consagran para este efecto en el Código de Procedimiento Civil.
27. Imponer en desarrollo de sus funciones, las siguientes sanciones: Amonestación escrita; multas sucesivas graduadas según la gravedad de la falta, a los representantes legales y demás funcionarios de las entidades vigiladas, entre cien (100) y mil (1.000) salarios mínimos diarios legales vigentes en la fecha de expedición de la resolución sancionatoria, y multas sucesivas a las entidades y organismos vigilados hasta por una suma equivalente a diez mil (10.000) salarios mínimos diarios legales vigentes en la fecha de expedición de la resolución sancionatoria.
28. Sancionar con multas sucesivas hasta de mil (1.000) salarios mínimos legales mensuales vigentes a favor de la subcuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía: A los empleadores que incurran en cualesquiera de las siguientes conductas: no inscribir en una entidad promotora de salud a todas las personas con las que tenga vinculación laboral; no pagar cumplidamente los aportes de salud; no descontar de los ingresos laborales las cotizaciones que corresponden a los trabajadores a su servicio; no girar oportunamente los aportes y cotizaciones a la entidad promotora de salud de acuerdo con el reglamento; no informar las novedades laborales de sus trabajadores y no garantizar un medio ambiente laboral sano que permita prevenir riesgos de trabajo y enfermedad profesional, mediante la adopción de los sistemas de seguridad social industrial y la observancia de las normas de salud ocupacional y seguridad social; A las entidades públicas o privadas que presten el servicio de salud, independientemente del sector a que pertenezcan, que no suministren la atención inicial de urgencias a cualquier persona que lo necesite, sea cual fuere su capacidad de pago; A las empresas promotoras de salud que no cumplan cualquiera de las siguientes funciones: promover la afiliación de grupos de población no cubierta por la seguridad social; organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud; aceptar como afiliado a toda persona que solicite afiliación y cumpla los requisitos de ley; definir los procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias a las instituciones prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado o su familia; remitir al Fondo de Solidaridad y Compensación la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios; establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad; A las entidades que no manejen los recursos de la seguridad social, originados en las cotizaciones de los afiliados al sistema, en cuentas independientes del resto de rentas y bienes de las entidades; A las entidades promotoras de salud que en forma unilateral, terminen la relación contractual con sus afiliados o nieguen la afiliación a quien desee ingresar al régimen garantizando el pago de la cotización o subsidio correspondiente, salvo los casos excepcionales por abuso o mala fe del usuario de conformidad con el reglamento; A las entidades que celebren acuerdos o convenios o realicen prácticas y decisiones concertadas que, directa o indirectamente, tengan por objeto impedir, restringir o falsear el juego de la libre escogencia dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud; A las entidades o personas que pretendan adulterar la base de liquidación con el objeto de evadir total o parcialmente el pago de sus obligaciones en materia de salud; A los empleadores que atenten contra el derecho a la libre escogencia de entidad promotora de salud respecto a sus trabajadores; A las entidades promotoras de salud que no adelanten los procesos para la implantación de sistemas de costos y facturación o que no se sometan a las normas en materia de información pública a terceros, con el objeto de garantizar la transparencia y competencia necesaria dentro del sistema, y a las entidades que no acaten el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud que expida el Gobierno Nacional.
29. Aplicar procedimentalmente las normas establecidas en el Código Contencioso Administrativo, sin perjuicio de los procedimientos especiales vigentes.
30. Velar porque se realicen adecuadamente las provisiones en materia previsional y prestacional de las instituciones prestadoras de servicios de salud y las instituciones de utilidad común que contraten con el Estado.
31. La Superintendencia Nacional de Salud será la encargada de resolver administrativamente las diferencias que se presenten en materia de preexistencias en el sector salud.
32. Efectuar un seguimiento sobre la manera como las entidades vigiladas adoptan las acciones correctivas dispuestas por la Superintendencia Nacional de Salud, señalados en los actos administrativos debidamente expedidos.

Las funciones de las Direcciones Territoriales de Salud (D.T.S.) son:

1. Coordinar y supervisar la prestación del servicio de salud en el correspondiente territorio.
2. Programar para su respectivo territorio, la distribución de los recursos recaudados para el sector salud.
3. Contribuir a la formulación y adopción de los planes, programas y proyectos del sector salud en su jurisdicción en armonía con las políticas, planes y programas nacionales, o de la entidad territorial seccional, correspondiente según el caso.
4. Sugerir los planes, programas y proyectos que deben incluirse en los planes y programas nacionales o de la entidad territorial seccional, correspondiente según el caso.
5. Estimular la participación comunitaria, en los términos señalados por la Ley, y en las disposiciones que adopten, en ejercicio de las facultades que adopten en el artículo primero de la Ley 10 de 1990.
6. Supervisar y controlar el recaudo de los recursos locales que tienen destinación especifica para salud.
7. Cumplir y hacer cumplir en su jurisdicción territorial, las políticas y normas trazadas por el Ministerio de Salud, de acuerdo con la adecuación hecha por la respectiva Dirección Seccional o el Ministerio de Salud.
8. Desarrollar planes de formación, adiestramiento y perfeccionamiento del personal del sector salud, en coordinación con las entidades especializadas del mismo sector, o con las del sector educativo, poniendo especial énfasis, en la integración docente asistencial y en la Administración y el mantenimiento de las instituciones de salud, así como identificar las necesidades de formación y perfeccionamiento del recurso humano para el sector.
9. Promover la integración funcional.
10. Ejercer las funciones que, expresamente, delegue el Ministerio de Salud o la Dirección Seccional del Sistema de Salud.
11. Aplicar los sistemas de referencia y contra referencia de pacientes, definidos por el Ministerio de Salud y la Dirección Nacional y seccional de salud, sin embargo cuando los costos de los servicios así lo exijan, podrá autorizar la celebración de contratos entre instituciones o entidades que presten servicios de salud, para establecer sistemas especiales de referencia y contrareferencia.
12. Organizar mecanismos para desconcentrar el sistema local de salud, teniendo como unidad de referencia el corregimiento o la comuna.
13. Diagnosticar el estado de salud – enfermedad, establecer los factores determinados y elaborar un plan local de salud, efectuando su seguimiento y evaluación con la participación comunitaria que establece la presente Ley.
14. Estimular la atención preventiva, familiar, extra hospitalaria y control del medio ambiente.
15. Controlar en coordinación con las entidades del sector o de otros sectores que incidan en la salud, los factores de riesgo referente al estado de salud – enfermedad de la población.
16. Cumplir las normas técnicas dictadas por el Ministerio de Salud para la construcción de obras civiles, dotaciones básicas y mantenimiento integral de instituciones de primer nivel de atención en salud, o para los centros de bienestar del anciano.
17. Cumplir y hacer cumplir las normas del orden sanitario previstas en la Ley 9 de 1979 o código sanitario Nacional y su reglamentación.
18. Desarrollar labores de inspección, vigilancia y control de las instituciones que prestan servicios de salud, e informar a las autoridades competentes sobre la inobservancia de las normas de obligatorio cumplimiento.
19. Establecer, en coordinación con las entidades educativas, los campos y los tiempos de práctica que deben preveerse en los planes de formación, en orden a garantizar la calidad de los servicios que presenten.
20. Elaborar conjuntamente con las entidades de Seguridad Social, planes para promover y vigilar la afiliación de patronos y trabajadores a dichas entidades, así, como velar por el cumplimiento de las normas sobre seguridad industrial; y salud ocupacional.
21. Cobrar tasas o derechos por la expedición de permisos, licencias, registros y certificaciones de conformidad con lo establecido en los Actos Administrativos correspondientes.
22. Preparar los estudios y propuestas que requiera el consejo territorial de Seguridad Social de Salud en el ejercicio de sus funciones.
23. Preparar para el Consejo Territorial de Seguridad los instrumentos y metodologías de focalización de los beneficiarios del régimen subsidiado en el área de jurisdicción y orientar su puesta en marcha.
24. Administrar los recursos del subsidio para la población más pobre y vulnerable con los controles previstos en el numeral 7 del artículo 153 de la Ley 100 de 1993.
25. Ejercer las funciones de inspección y vigilancia de la aplicación de las normas técnicas, científicas, administrativas y financieras que expida el Ministerio de Salud, sin perjuicio de las funciones de Inspección y Vigilancia atribuidas a las demás autoridades competentes.
26. Velar por el cumplimineto de las obras sobre pasivo prestacional de los trabajadores de la salud en su respectiva jurisdicción.
27. Desarrollar, implementar y coordinar el Sistema Básico de Información en el ente territorial.
28. Presentar informe semestral a las corporaciones públicas respectivas las labores realizadas o cuando la mesa directiva lo estime conveniente.
29. Dirigir el régimen subsidiado en Salud a nivel territorial de conformidad con las normas y orientaciones expedidas por el Gobierno Nacional, Ministerio de Salud y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
30. Adoptar y adecuar las políticas para la ampliación de la cobertura a través del régimen subsidiado concertado con todos los actores involucrados en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, las acciones tendientes a garantizar su funcionamiento y el logro de los objetivos.
31. Dimensionar la capacidad de afiliación real al régimen subsidiado en el área de influencia, mediante la proyección de los recursos financieros disponibles en el Departamento, en los Municipios lo asignado por la Nación a través del Fondo de Solidaridad y Garantía.
32. Sin perjuicio de la autonomía territorial, buscar la concurrencia que el Departamento debe adelantar bajo el principio de subsidiaridad con el Municipio, en la gestión del régimen subsidiado, teniendo en cuenta la concertación y coordinación de competencias y actuaciones.
33. Solicitar la colaboración del Departamento en la operatividad del régimen subsidiado, de manera especial para:
34. Desarrollar y aplicar los mecanismos de identificación de beneficiarios definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
35. Adoptar el P.O.S.-S. y garantizar la complementariedad en la prestación de los servicios correspondientes a niveles superiores de atención, cargo de subsidio a la oferta.
36. Suscribir los contratos convenios necesarios para la Administración de los recursos de subsidio a la demanda.
37. Convocar a la inscripción a las administradoras del régimen subsidiado que deseen operar en el área de influencia y vigilar que cumplan con los requisitos establecidos por la Ley y sus decretos reglamentarios.
38. Apropiar las partidas presupuestales correspondientes a la financiación del régimen subsidiado.
39. Suscribir los contrato s que se han de su competencia con las administradoras del régimen subsidiado que sean seleccionadas.
40. Crear una base de datos de todos los beneficiarios del régimen subsidiado a nivel territorial, así como de las administradoras de régimen subsidiado que operan en su territorio que permitan el adecuado control de la operación del sistema.
41. Cumplir con las funciones de vigilancia y control que les corresponde de conformidad con la Ley y demás normas que lo complementan, adicionen o modifiquen.

Las funciones del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (C.N.S.S.S.) son:

1. Definir el Plan Obligatorio de Salud para los afiliados según las normas de los regímenes contributivo y subsidiado, de acuerdo con los criterios del capítulo tercero de la Ley 100 de 1993.
2. Definir el monto de la cotización de los afiliados del Sistema, dentro de los limites previstos en el artículo 204 de la Ley 100 de 1993.
3. Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación (U.P.C.) según lo dispuesto en el artículo 182 de la Ley 100 de 1993.
4. Definir el valor por beneficiario del régimen de subsidios en salud.
5. Definir los medicamentos esenciales y genéricos que harán parte del Plan obligatorio de Salud (P.O.S.).
6. Definir los criterios generales de selección de los beneficiarios del régimen subsidiado de salud por parte de las entidades territoriales, dando la debida prioridad a los grupos pobres y vulnerables y de conformidad con lo dispuesto en la Ley 60 de 1993.
7. Definir el régimen de pagos compartidos de que tratan el numeral 3 del artículo 160 y los artículos 164 y 187 de la Ley 100 de 1993.
8. Definir el régimen que deberán aplicar las E.P.S. para el reconocimiento y pago de las incapacidades originadas en enfermedad general y de las licencias de maternidad a los afiliados según las normas del régimen contributivo.
9. Definir las medidas necesarias para evitar la selección adversa de usuarios por parte de las E.P.S. y una distribución inequitativa de los costos de atención de los distintos tipos de riesgo.
10. Recomendar al régimen y los criterios que debe adoptar el gobierno nacional para establecer las tarifas de los servicios prestados por las entidades hospitalarias en los casos de riesgo catastrófico, accidentes de tránsito y atención inicial de urgencias.
11. Reglamentar los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud.
12. Ejercer las funciones de consejo de administración del FOSYGA.
13. Presentar ante las comisiones séptimas de Senado y Cámara, un informe anual sobre la evolución del S.G.S.S.S.
14. Adoptar su propio reglamento.

Las funciones de la procuradurías, personerías, contralorías, contaduría y defensoría respecto al sector salud se puede observar resumidamente en el siguiente cuadro:

CUADRO No. 04

FUNCIONES RESUMIDAS DE OTROS ACTORES

Fuente: Resumen del grupo de trabajo. 2000.

2. MARCO METODOLÓGICO

2.1 OBJETIVOS:

General:

Generar un proceso de autoreflexion y análisis en los municipios categorías 4, 5 y 6 para conocer la situación de desarrollo y adecuación institucional y ciudadana para adoptar los cambios planteados por la política de descentralización del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Específicos:

• Determinar la situación de desarrollo del los municipios frente a los cambios y objetivos trazados por la Ley 100 de 1993 y la configuración de Sistemas Locales de Seguridad Social en Salud.
• Instalar y mantener un espacio de análisis y debate en cada municipio, para convergencia de actores comprometidos con el desarrollo de la política de municipalización de la salud e implantación del Sistema Local de Seguridad Social
• Investigar los factores que inciden en el desarrollo institucional e incremento de la capacidad de gestión.
• Analizar los alcances y limitantes de la descentralización de la salud.
• Analizar el grado de adopción y apropiación de los objetivos de la municipalización de la salud.
• Analizar los alcances y limitantes de la implantación del Sistema de Seguridad Social en Salud en los municipios y el desarrollo del proceso de aseguramiento en salud.
• Generar un proceso de participación de la ciudadanía desde los municipios objetivo, para proponer al Gobierno Nacional ajustes a la implantación de la normatividad vigente o adecuaciones y reformas legislativas.

2.2. UNIVERSO DEL ESTUDIO.

Colombia para el 2000 cuenta con 1088 municipios distribuidos en 32 Departamentos. Estos municipios según la Ley 136 de 1994 (modificada por la Ley 617 del 2000) se clasifican en categorías teniendo en cuenta como criterios fundamentales el total de población y sus recursos fiscales, quedando así configuradas las siguientes categorías.

CUADRO No.05

CATEGORIZACION DE LOS MUNICIPIOS

Fuente: Ley 136 de 1994 (fue reformada por al Ley 617 del 2000.

Se obtiene entonces que 830 municipios poseen menos de 28.713 habitantes, los cuales en tienen en total el 25% de la población de Colombia, siendo estos de cuarta, quinta y tercera categoría.

El 75% de la población se encuentran los municipios categoría especial, primera, segunda y tercera

CUADRO No. 06

DISTRIBUCION DE MUNICIPIOS EN EL PAIS

Fuente: Cálculos propios. 1999.

CUADRO No. 07

DISTRIBUCION DE MUNICIPIOS EN EL PAIS POR PERCENTIL

Fuente: Cálculos propios. 1999.

2.3. MUESTRA.

Se diseño una encuesta que se aplico en 9 talleres de igual número de departamentos del país, donde concurrieron 445 actores locales de salud pertenecientes a ciento noventa y ocho (198) municipios del país.

Los departamentos y el número de municipios que participaron aparecen relacionados en el siguiente cuadro:

CUADRO No. 08

MUNICIPIOS DONDE SE APLICO LA ENCUESTA NACIONAL

Fuente: participantes a talleres de Gestión Local de la Seguridad Social en Salud.

CUADRO No. 09

CATEGORÍA DE LOS MUNICIPIOS

DONDE SE APLICÓ LA ENCUESTA NACIONAL

Fuente: Cálculos propios. 2000.

De los municipios donde se aplico la encuesta el 86% son de 5 y 6 categoría, el restante de municipios de 3 y 4 categoría (el 14%).

El tamaño final de la muestra para el estudio de caso es de catorce (14) municipios (dicha limitación se dio por cuestiones de presupuesto para financiar el estudio de campo , Los municipios aparecen identificados en el siguiente cuadro:

CUADRO No. 10

MUNICIPIOS EN LOS QUE SE DESARROLLÓ LAS MESAS DE TRABAJO E INVESTIGACIÓN

Fuente: Departamento Nacional de Planeación. U.D.T. 1998.

En los catorce municipios estudiados se encuentran dos (02) de tercera categoría, dos (02) de cuarta categoría, seis (06) de quinta categoría y cuatro (04) de sexta categoría, por lo tanto se tomó un 28% de municipios de 3 y 4 categoría y un 72% de municipiosm de de 5 y 6 .

Esta muestra no trata de ser estadísticamente representativa, sino de ser una muestra cualificada y pequeña en la cual se controlara ex-ante los factores del sistema que puedan incidir en sus resultados o impactos. Se descartaron por lo tanto municipios que presenten condiciones extremas o muy particulares, ya que puede asegurarse que en ellos el comportamiento del sistema también mostrara características anómalas, si se compara con los resultados para la mayoría de municipios.

Con el estudio se busca poder evaluar el desarrollo del Sistema General de Seguridad Social en Salud descentralizado. Aunque el estudio abarca solamente 14 municipios los resultados que se obtengan tienen el carácter de indicios que no pueden generalizarse de manera inmediata en todos los casos. Su valor estratégico consiste en alertar y anticipar el problema existente en la implementación del actual sistema en municipios de categorías 4,5 y 6.

2.3.1. MÉTODO DE MUESTREO:

El método utilizado para escoger los municipios a estudiar es el de muestra por expertos, dentro de los encargados de la dirección del estudio en la Escuela Superior de Administración Pública (E.S.A.P.) con gran trayectoría en el tema, los cuales con base en criterios preestablecidos escogieron los municipios donde se planteo el estudio. Los principales criterios preestablecidos son:

Tener en cuenta municipios donde no existan problemas de orden público.

Escoger municipios de quinta y sexta categoría y de tercera y cuarta categoría para realizar algún tipo de comparación.

Once (11) de estos son localidades en las que se considere está operando el sistema y tres (03) más en los cuales el avance no es tan grande como en los anteriores.

Los municipios deben ser de tres (03) departamentos que presenten interés en colaborar con el estudio desde la Dirección Departamental de Salud proponiéndose los siguientes: Cundinamarca, Boyacá y Huila.

2.4. FASES DEL ESTUDIO

2.4.1. FASE UNO:

ESTUDIO NACIONAL DE PERCEPCIÓN DE ACTORES SOBRE EL DESARROLLO DE LA MUNICIPALIZACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Entre los meses de noviembre de 1999 y febrero de 2000, la ESAP desde el Programa de Gerencia en Servicios de Salud, adelantó un ciclo de seminarios-talleres sobre "Gestión Local de la Seguridad Social en Salud" dirigido a los equipos que a nivel local están encargados del desarrollo de la descentralización de la salud y del proceso de aseguramiento en salud. En estos eventos se logró una gran confluencia de actores locales, lo cual se aprovecho para recolectar información a través de una encuesta que permitió determinar la percepción que estos actores tienen sobre el desarrollo del Sistema de Seguridad Social en Salud.

Se aplicó a los asistentes a estos talleres una encuesta dirigida a recoger información que permita conocer la percepción que tienen sobre cuatro temas:

• Logro de los objetivos de la Descentralización en Salud.
• Alcance de los propósitos del Sistema de Seguridad Social en Salud.
• Desempeño de los actores locales, departamentales y nacionales.
• Factores que inciden en la problemática.

Para el calificativo de logro se presento los siguientes calificativos y parámetros:

LOGRO FALLIDO: si el propósito u objetivo se alcanza en un grado inferior al 19%

LOGRO POCO PERCEPTIBLE:si el propósito u objetivo se alcanza entre un 20 y 39%

LOGRO BAJO: si el propósito u objetivo se alcanza entre un 40 y 59%

LOGRO MODERADO: si el propósito u objetivo se alcanza entre un 60 y 79%

LOGRO ALTO: si el propósito u objetivo se alcanza en un grado superior al 80%

Se procesaron las respuestas dela encuesta en el procesador de datos SPS, para obtener las frecuencias de respuesta y proceder a efectuar análisis.

En el siguiente gráfico se puede apreciar como se distribuyen los 445 encuestados por tipo de instituciones en las que laboran, la mayor proporción de participantes pertenece a la alcaldía con un 27%, dirección territorial de salud con un 29% y el 19% pertenece a la IPS pública local.

En el siguiente gráfico se puede apreciar el tipo de cargo que desempeñan los 445 encuestados de los 198 municipios que participaron el la primera fase, observándose una distribución proporcional entre asistentes pertenecientes a cargos del nivel ejecutivo, directivo, administrativo y operativo.

2.4.2. FASE DOS:

ANÁLISIS DE LA PROBLEMÁTICA DE LA POLÍTICAS DE MUNICIPALIZACIÓN Y ASEGURAMIENTO EN SALUD DESDE 14 MESAS DE TRABAJO.

Los resultados de la fase uno se llevaron a catorce mesas de trabajo de igual número de municipios de los departamentos del Huila, Nariño y Cundinamarca. Siendo estos los siguientes: CAJICA, COTA, RICAURTE, SAN ANTONIO DEL TEQUENDAMA, UNE, TERUEL, PALESTINA, PALERMO,. ACEVEDO, LA PLATA, GARZON, TUQUERRES, SAMANIEGO y POTOSÍ.

En las 14 mesas de trabajo participaron 224 actores locales, la distribución por tipo de entidades a la que pertenecen estos actores se puede observar en el siguiente gráfico.

Las mesas de trabajo se constituyeron en el eje principal de la estrategia para alcanzar el objetivo del proyecto , cual era: Generar un proceso de autorreflexión y análisis en un grupo de municipios categorías 4, 5 y 6 para conocer la situación de desarrollo y problemática institucional y ciudadana, para adoptar los cambios planteados por la descentralización de la política social desde la perspectiva de la municipalización del S.G.S.S.S.

En las mesas de trabajo se presentó la problemática detectada y se abordo en tres momentos:

0. Adopción de una posición de acuerdo total, acuerdo parcial o desacuerdo con respecto al problema identificado a nivel nacional, la posición debería de definirse con base en la experiencia local en la problemática tratada.
1. Identificación de factores internos al municipio o externos al mismo que inciden sobre la problemática a la cual se fijo una posición del equipo.
2. Identificación de evidencias que corroboren la problemática.

El producto de estos catorce procesos de reflexión y análisis se presentan en el item 4, el análisis ha sido enriquecido con el estudio de conclusiones obtenidas por otros analistas e investigadores en la materia y la revisión de estadísticas de entes oficiales.

3. RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE PERCEPCIÓN DE ACTORES LOCALES SOBRE EL DESARROLLO DE LA POLÍTICA DE MUNICIPALIZACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

3.1. PERCEPCIÓN DEL LOGRO DE LOS OBJETIVOS DE LA DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD.

A través de la utilización de la encuesta de la primera fase del estudio se analizo el logro de los objetivos de la descentralización, y sus resultados se exponen a continuación.

Asunción de las competencias trasladadas desde el sector central, al ser expedida la Ley 10 de 1990 y posteriormente fortalecida con la Ley 60 de 1993 deben las entidades territoriales asumir las competencias en salud, las cuales son trasladadas desde el orden nacional. En la tabulación de la información obtenida a través de la encuesta se califico por parte de los asistentes como un objetivo fallido el 5,7%, como poco perceptible el 16,2%, como de desarrollo bajo el 40%, como de moderado desarrollo el 29,2% y con alto desarrollo el 5,9%. Se observa entonces que la mayor proporción de encuestados contestó que en cuanto a asunción de competencias el desarrollo es bajo con el 40%.

Al aplicar en la encuesta el concepto de adopción de la estructura organizacional, de gestión y de decisiones técnicas, administrativas y financieras para ejercer las responsabilidades adquiridas, se encontró como fallido 8,7%, poco perceptible 25,3%, bajo 40,1%, moderado 21,9% y alto 3,9%, se encuentra entonces que los actores locales perciben que es un objetivo con bajo desarrollo calificado en su más grande proporción con 40,1%.

En cuanto a sí las entidades territoriales ejercen direccionalidad en el sistema de salud en el territorio, se encontró que los encuestados manifestaron el 11,6% ser fallido, el 29,7% como poco perceptible, 35,6% como bajo, 17,4% como moderado y 5,7% como alto, lo que significa que la mayoría de los encuestados manifestaron que es bajo con un 35,7%.

Al preguntar si las entidades territoriales le dan una conducción de una manera planificada a la salud del municipio, se encontraron las siguientes respuestas calificado como un aspecto fallido contesto el 11,2%, como poco perceptible el 27,9%, como bajo el 39%, como moderado el 13,3% y como alto el 8,7%. La mayoría de las personas lo califican como bajo con un 39%.

Al plantear de si las entidades territoriales articulan la salud al proceso de desarrollo del municipio, se encontró como fallido el 15,1%, poco perceptible 27,2%, bajo 37,6%, moderado 16,3 y alto 3,9%, la mayoría de los encuestados la calificaron como bajo con un 37,6%.

Al aplicar en la encuesta de si a existido incremento de los niveles de salud pública colectiva con la conducción del Plan de Atención Básica y los programas de prevención y promoción en salud, se encontró una calificación fallida en un 5,3%, poco perceptible el 22,5%, bajo el 44,5%, moderado 26,5% y alto el 1,2%, el grupo que contesto bajo con un 44,5% es el mayor cantidad.

En cuanto a incrementar los niveles de participación del ciudadano en la salud, se encontró en la encuesta utilizada en la primera fase del estudio como fallido 9,1%, como poco perceptible 24,2%, como bajo el 45,8%, como moderado el 13,7% y como alto el 7,1%, la mayor proporción contesto como bajo en un 45,8%.

Administrar el recurso humano con criterio técnico, se encontró que el 13,3% respondieron que era un objetivo fallido de la descentralización, el 23,1% respondió como poco perceptible, el 39,5% como bajo, el 16,9% como moderado y el 7,5%, como bajo se encuentra la mayor parte de los encuestados con un 39,5%.

Desarrollar un sistema de información en salud, se encontró en las respuestas de la primera fase del estudio como fallido el 16,9%, como poco perceptible el 40%, como bajo el 31,6% de los encuestados, como moderado el 7,5% de los encuestados y el 4% como alto, donde se observa la mayor calificación en poco perceptible desarrollo.

Transformar las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas en Empresas Sociales del Estado (E.S.E.), se encontró como proceso fallido el 18,3%, poco perceptible 12,3%, bajo 16,2%, moderado 24% y alto 29,2%, se encuentra el grupo de alto desarrollo como la más alta respuesta con 29,2%.

Lograr en las Empresas Sociales del Estado (E.S.E.) mayores niveles de manejo gerencial, eficiencia y eficacia, se encontró como proceso fallido 17,8%, poco perceptible 16,4%, bajo 36,3%, moderado 16,9% y alto 12,6%, la mayor respuesta se encuentra en bajo con el 36,9%.

Manejar autónomamente los recursos de salud, se encontró como fallido 15,5%, poco perceptible 15,5%, bajo 41,3%, moderado 19% y alto 8,7%, lo anterior se puede observar bajo los parámetros de factores internos y externos manifestados por los municipios, se encuentra como bajo la mayor calificación con el 41,3% de los encuestados.

Fortalecer e incrementar las finanzas de salud para el municipio, se encontró como fallido 13,2%, poco perceptible 20,1%, bajo 27,2%, moderado 32% y alto 7,5%, se manifiesta como moderado la más alta calificación con el 32%.

Lograr eficiencia en el uso de los recursos de salud, se encontró que el proceso fue calificado como fallido en un 12,1%, poco perceptible 29,5%, bajo 38,8%, moderado 15,1% y alto 4,6%, la calificación de bajo fue la más alta con el 38,8% de los encuestados.

Ejercer efectivo control y vigilancia del sistema de salud en el ámbito local, se encontraron las siguientes respuestas calificado como fallido 19,6%, poco perceptible 25,3%, bajo 40,8%, moderado 9,2% y alto 5%, la más alta calificación fue bajo con el 40,8% de los encuestados.

3.2 RESULTADOS DEL ESTUDIO DE PERCEPCIÓN

DE LOS PROPÓSITOS DE LA POLÍTICA DE ASEGURAMIENTO EN SALUD.

El propósito de la universalidad es calificado por un gran porcentaje de los 445 encuestados de los 198 municipios, como de un logro bajo, con una tendencia a logro poco perceptible, siendo más critica la situación en el régimen subsidiado.

Frente al propósito de la equidad los actores locales encuestados opinan que se ha logrado en un nivel bajo tanto para el régimen contributivo como para el régimen subsidiado, existe una cuarta parte de los encuestados que opinan que el logro ha sido moderado.

El propósito de la integralidad en el régimen contributivo es calificado como de tendencia baja y moderada, es decir en la escala valorativa este propósito se estaría logrando entre un 60 y 80%, en contraste con el régimen subsidiado donde el propósito tiene una tendencia hacia un logro poco perceptible, es decir no sobrepasa el 40%.

La calidad como propósito del Sistema General de Seguridad Social en Salud, es catalogada en el estudio de percepción por los 445 actores encuestados como de tendencia baja, destacándose un 30% de ellos que opina que en el régimen contributivo el logro ha sido moderado, frente a un porcentaje similar que opina que en el régimen subsidiado el logro ha sido poco perceptible.

Se observa que los encuestados de 198 municipios opinan que el logro de este propósito tanto en el régimen contributivo como en el régimen subsidiado es de tendencia poco perceptible y baja, es decir califican que este propósito alcanza un grado de desarrollo inferior al 40%.

La libre escogencia de EPS y ARS se constituye en un propósito clave del mercado de aseguramiento, los 445 actores de los 198 municipios participantes en el estudio opinan que este propósito en el régimen contributivo tiene un comportamiento bajo con una cierta tendencia de una quinta parte de los encuestados a calificar el logro como moderado. Este propósito en el régimen subsidiado se observa en el gráfico que se califica como bajo con una clara tendencia ha ser poco perceptible y fallido.

El propósito del aseguramiento se observa que para el régimen contributivo es catalogado por un 44,3% de los encuestados como de logro bajo, mientras un 27,9 lo califica como de logro moderado. En el régimen subsidiado este propósito se califica en una proporción semejante de encuestados como de logro bajo pero existe un 33,6% de los actores locales que lo califica como poco perceptible.

La libre escogencia de IPS tanto en el régimen contributivo como en el régimen subsidiado es calificada como de tendencia poco perceptible y fallida, siendo un poco más grave en el régimen subsidiado.

El propósito del Sistema General de Seguridad Social en Salud de generar un incremento de la oferta de servicios, es percibido por los 445 actores encuestados como un logro que tiende a ser poco perceptible tanto en el régimen contributivo como en el régimen subsidiado.

El propósito de la participación social, se observa en le gráfico que es calificado como de un logro poco perceptible tanto en el régimen contributivo como en el régimen subsidiado, las gráficas son semejantes e indican una grave preocupación de los actores locales frente al desarrollo de este propósito que es además un objetivo principal de proceso de descentralización.

Los 445 actores locales al pedírseles que califiquen la finalidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud de mejorar el estado de salud de la población, calificaron este logro como bajo tanto en régimen contributivo como en régimen subsidiado. Existe una quinta parte de los encuestados que califico el logro como moderado.

Si bien la modalidad de vinculados no se puede catalogar como un régimen del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se solicito a los 445 encuestados que calificaran a esta modalidad de cubrimiento en salud a las personas en tres propósitos: Integralidad, calidad y participación.

Se observa que los calificativos tienden ser poco perceptibles o bajos y comparados con los calificativos a los mismos propósitos de régimen contributivo y régimen subsidiado, los asignados a población vinculada son más críticos.

3.3 CALIFICACIÓN DE DESEMPEÑO DE ACTORES:

A los encuestados se les pidió que calificara el desempeño de diferentes actores del sistema utilizando los siguientes calificativos y referencias de desempeño:

FALLIDO: si el desempeño ideal se alcanza en un grado inferior al 19%

POCO PERCEPTIBLE: si el desempeño ideal se alcanza entre un 20 y 39%

BAJO: si el desempeño se alcanza entre un 40 y 59%

MODERADO: si el desempeño ideal se alcanza entre un 60 y 79%

ALTO: si el desempeño ideal se alcanza en un grado superior al 80%