Descentralización (página 7)

Factores externos:

• Recorte del presupuesto para planes y proyectos sociales. Productividad va en contra de la humanización.
• Cumplimiento de requisitos esenciales no viable por carencia de recursos.

• Las E.P.S. y A.R.S. no pagan oportunamente.

• Los recursos no son asignados de acuerdo a las necesidades y eficiencias de las instituciones.
• Demasiada carga burocrática para manejar los recursos de la salud.
• Imcumplimiento por parte de las A..R.S. para poder realizar los pagos oportunos.

4.1.10.2. Evidencias del logro o problemática:

Recurso Físico Existente.

Como se observa en el siguiente cuadro el 80% aproximadamente de los recursos físicos existentes pertenecen a las instituciones públicas. En las ambulancias y rayos X las A.R.S. se apoyan en las instituciones públicas, puesto que para ellos le es costoso tener el servicio.

CUADRO No. 19

RECURSOS FISICOS LOCAL EXISTENTE ASISTENCIAL EN 11 MUNICIPIOS

1997 – 1999

Fuente: Cálculos propios. 2000.

Productividad

Igualmente, que el cuadro anterior la productividad asistencial se sigue dando más en las instituciones públicas. Infortunadamente no se lograron datos de las instituciones privadas.

CUADRO No. 20

PRODUCTIVIDAD ASISTENCIAL EN 11 MUNICIPIOS

1997 – 1999

Fuente: Cálculos propios. 2000.

4.1.11. Problema: Recursos financieros:

La problemática se encuentra relacionada de la siguiente forma:

• El fortalecimiento de las finanzas del municipio no es acorde al esperado.

En cuanto a la problemática enunciada el nivel de acuerdo total, acuerdo parcial y desacuerdo es la relacionada en el siguiente cuadro:

4.1.11.1. Principales factores internos y externos relacionados con el problema:

Factores internos:

• Por la magnitud de las necesidades vs. el número de población.

• Hay déficit municipal por recortes del situado fiscal y participaciones municipales de los ingresos corrientes de la nación.

Factores externos:

• Falta ofrecer mayor cofinanciación en proyectos de salud.

• Restricción presupuestal a nivel nacional.

4.1.11.2. Evidencias del logro o problemática:

En el año 1999 no se dio aumento de las Participación de los Ingresos Corrientes de la Nación, esto se debe a la caída del Producto Interno Bruto (P.I.B.), de igual manera ocurrió para los dineros del situado fiscal. El financiamiento del régimen subsidiado a través del Fondo de Solidaridad y Garantías bajo, los departamentos tuvieron que financiar el déficit del FOSYGA a través de rentas cedidas y recursos propios.

Adicionalmente, para el año 2000 no hubo ampliación de coberturas significativas en ninguno de los municipios estudiados.

CUADRO No. 21

PARTICIPACIONES MUNICIPALES DE LOS INGRESOS CORRIENTES DE LA NACION

1999

Fuente: Departamento Nacional de Planeación. U.D.T. 1999.

4.1.12. Problema: Control y vigilancia:

La problemática se encuentra relacionada de la siguiente forma:

• No se ejerce de manera efectiva el control y la vigilancia del sistema.

En cuanto a la problemática enunciada el nivel de acuerdo total, acuerdo parcial y desacuerdo es la relacionada en el siguiente cuadro:

4.1.12.1. Principales factores internos y externos relacionados con el problema:

En cuanto a la respuesta en factores internos y externos:

Factores internos:

• No se han entregado la potestad jurídica y las herramientas necesarias.
• Desconocimiento de las normas.

• El control y la vigilancia del sistema es poca debido a la dualidad en las funciones.

Factores externos:

• El tamaño de las organizaciones que integran el sistema es grande en comparación al tamaño de la Superintendencia Nacional de Salud.

• Existencia de normatividad que no aplican al municipio.
• Políticas descontextualizadas de la realidad.

• No están claras las competencias.

4.1.12.1. Evidencias del logro o problema:

Vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud:

Observando el siguiente cuadro se encuentra que la Superintendencia Nacional de Salud vigila aproximadamente 482.650 instituciones lo cual hace que sea inoperante y no pueda realizar vigilancia la totalidad de dichas entidades con 237 funcionarios de los cuales solamente 143 son profesionales, lo cual implicaría que cada profesional tendría que vigilar 3376 entidades.

CUADRO No. 22

VIGILADOS Y CONTROLADOS POR LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD 1999

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud. 1999.

4.2. PROBLEMÁTICA RELATIVA AL ASEGURAMIENTO EN SALUD

4.2.1. Problema : Alcance de la universalidad y la equidad en el aseguramiento.

4.2.1.1. PRINCIPALES FACTORES RELACIONADOS CON EL PROBLEMA:

FACTORES INTERNOS:

• Los municipios no tiene capacidad propia de disponer recursos para otorgar más subsidios a población pobre y vulnerable.
• La afiliación al régimen contributivo es limitada.
• La obligatoriedad de asegurarse en salud no ha sido posible de aplicar
• No se promueve la afiliación al régimen contributivo
• La población trabajadora dependiente no ha reconocido la importancia de afiliarse a la seguridad social.
• No existe seguimiento y control municipal, ni departamental al régimen contributivo.
• Falta control municipal del régimen subsidiado.
• Existe discriminación en los hospitales en la atención de pacientes vinculados
• EL SISBEN ha sido mal aplicado.
• Los municipios carecen de recursos para actualizar el SISBEN.
• El SISBEN es un instrumento poco objetivo para precisar ingresos y capacidad económica de la familia.
• Aplicación del SISBEN sujeto a influencia politiquera.
• Los subsidios fueron asignados con criterio político más que técnico, en especial en los primeros años del régimen subsidiado.
• Existe población afiliada al régimen subsidiado que tiene capacidad de pago para el régimen contributivo.
• Existe una importante proporción de población en calidad de vinculado y los recursos son escasos para suministrarles servicios.

FACTORES EXTERNOS:

• Existe alta dependencia financiera del municipio desde el nivel central para financiar el régimen subsidiado.
• Hay alta incertidumbre frente a la sostenibilidad financiera de las coberturas del régimen subsidiado .
• La crisis económica del país esta repercutiendo el la caída de las fuentes de financiación de los subsidios.
• La recesión económica y la crisis de desempleo impiden que se fomente la afiliación al régimen contributivo.
• El Gobierno Central no cumplió con el paripassu.
• El Gobierno central no ha otorgado herramientas al municipio para controlar la evasión y elusión del régimen contributivo .
• Los estimativos de cobertura del nivel central han sido deficientes.
• No existe política nacional para atención a vinculados.
• Focalización no tiene un instrumento adecuado u objetivo
• SISBEN no reconoce situación económica de las familias.
• No hay equidad territorial en la distribución de subsidios, a los territorios con mayores ingresos se los premio con mayor número de subsidios.

4.2.1.2. EVIDENCIAS DE LOGRO O PROBLEMÁTICA.

LIMITADA COBERTURA DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO.

Existe un deficiente reporte estadístico sobre población cubierta con el régimen contributivo, los cálculos hechos con el equipo de dirección local de salud de los 14 municipios estudiados arrojan el siguiente comportamiento:

CUADRO No 23

COBERTURAS DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO

Fuente: calculos de las mesas de trabajo

En promedio el numero de afiliados por municipio oscila alrededor del 10% de la población, que significa la tercera parte de la población afiliada al régimen contributivo a nivel nacional (30%).

Las mesas de trabajo señalan que el numero de aportantes al régimen contributivo no ha variado significativamente en los últimos 5 años, es más puede haber disminuido por la tendencia en la vinculación de trabajadores bajo la modalidad de contratación y los crecientes niveles de desempleo y subempleo.

ESCASES DEL EMPLEO FORMAL:

En 12 de los 14 municipios el único empleador y afiliador de población al régimen contributivo es el Estado , considerándose como las entidades que mayor aportan población las del sector educativo, seguidas de las de empleados municipales y empleados del sector salud público.

Si bien el sector de empleados municipales tiene una notoria participación en la población del régimen contributivo, la modalidad de vinculo del 70% de los trabajadores es por contrato y con una estabilidad que oscila alrededor de 1,5 años, al cabo de los cuales termina el contrato y deja de ser aportante al régimen contributivo.

En la totalidad de los municipios la dos principales actividades productivas son a nivel rural la agrícola-ganadera de tendencia minifundista y a nivel urbano el pequeño comercio de bienes y servicios. La afiliación de los trabajadores de estos sectores al régimen contributivo es muy baja, en ninguno de los municipios se conoce cifras sobre población efectivamente afiliada. Los equipos locales participantes en las mesas de trabajo aducen que la afiliación al régimen subsidiado se esta convirtiendo en un requisito para acceder a ser empleado en la actividades productivas de los municipios.

LIMITADA COBERTURA DEL REGIMEN SUBSIDIADO

En el siguiente cuadro se puede apreciar las cifras de afiliados de los 14 municipios participantes en las mesas de trabajo, tomadas de los informes oficiales del Ministerio de Salud, asi como los indicadores de cobertura tomando población con necesidades básicas insatisfechas y población total.

CUADRO No 24

COBERTURAS DEL REGIMEN SUBSIDIADO 1999

Fuente: Dirección General de Aseguramiento-Minsalud

Los 14 municipios suman una población de 365.567 y cuentan en conjunto con una cifra de afiliados al régimen subsidiado de 123.255, para una cobertura del 33.7%.

La cifras de porcentajes de población NBI oscilan entre el 21,6% y el 81.8%, sumando los totales de población NBI de los catorce municipios se obtiene una resultante de 184.034 personas que la ser comparada con la cifra de afiliados al régimen subsidiado, se obtiene una cobertura del 67% de la población.

INCREMENTO DE LA POBLACIÓN VINCULADA AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

Partiendo del promedio calculado de cobertura del régimen contributivo de un 10%, y adicionando la cobertura del subsidiado sobre población total del 33.7%, la cobertura del aseguramiento en los municipios estudiados esta en 43.7% de la población.

Existe por lo tanto un promedio de un 56.3% de la población de estos municipios por fuera de la cobertura de la seguridad social en salud, calcular que proporción de estas personas tienen capacidad de pago para aportar al régimen contributivo, es un proceso que requiere un estudio dispendioso. Se propuso a los equipos participantes en las mesas de trabajo asignar una cifra subjetiva con base en la experiencia local y se obtuvo los siguientes resultados.

CUADRO No 25

CALCULO DE POBLACIÓN QUE ESTARIA EN CAPACIDAD DE AFILIARSE AL REGIMEN CONTRIBUTIVO

Fuente: Percepción en las mesas de trabajo.

La cifra promedio de población que se considera podría estar en el régimen contributivo oscila en un 10%, siendo semejante a la cifra promedio de población efectivamente afiliada, es decir que el máximo promedio esperado de población afiliada al régimen contributivo esta en un 20% de la población.

Retomando la cifra promedio de población afiliada al régimen subsidiado de 33.7% y sumándole la esperada como afiliada al contributivo de 20%, indicaría que en los catorce municipios estudiados la cobertura máxima posible de la seguridad social en salud estaría en un 53.7% de la población, esto sin tener en cuenta que el plan de salud del régimen subsidiado es el 70% del plan del régimen contributivo.

En conclusión se percibe que los municipios cuentan con un 46.3% de población en calidad de vinculada a la cual se le deberá de proveer servicios de salud a través de la red pública, más el 30% de servicios que están por fuera del POS_S para el 33.7% de la población afiliada al régimen subsidiado.

Los municipios hacen referencia a que los recursos para atender población vinculada son decrecientes, mientras esta población crece, dado el deterioro de las condiciones económicas y sociales que han llevado a la perdida de ingresos y de empleo en todos los municipios.

DEPENDENCIA FINANCIERA DE RECURSOS NACIONALES PARA SOSTENIBILIDAD DE COBERTURAS.

Los 123.255 afiliados que existen 1999 en los 14 municipios estudiados, le cuestan al Estado la suma de $ 15.642.023.313.

Al observar el siguiente gráfico se puede apreciar como concurren las diferentes fuentes al financiamiento del régimen subsidiado observándose lo siguiente: el 28.9% se financia con el 90% de los recursos ICN de 1999 de destinación obligatoria a subsidios a la demanda, el 3.2% se esta financiando con los ICN pertenecientes al 10% de los no comprometidos en 1998 y los ICN de reaforo de 1997, el situado fiscal de 1999 concurre con el 18.2%, mientras que las rentas cedidas concurren con el 0.9%, los recursos FOSYGA soportan el 43.9% de la financiación, los recursos de las Cajas de Compensación aportan el 3.6% del valor total de los contratos y los recursos de esfuerzo propio de los municipios solo se limitan a aportar el 1,4%.

De lo anterior se puede concluir que el mayor porcentaje de financiación (43.9% ) recae en los recursos del FOSYGA, seguido de los recursos de participaciones municipales en los ICN (32.1%) y posteriormente de los recursos de situado fiscal transformados de oferta a demanda (18,2%). Estas fuentes se constituyen en en l 94,2% de la financiacion, siendo insignificante la participación de recursos de los entes territoriales tales como rentas cedidas y recursos propios.

En el siguiente cuadro se puede observar la forma como se financian los contratos del régimen subsidiado en 1999 por cada municipio estudiado:

CUADRO No 26

En el cuadro anterior se puede observar como todos los municipios dependen de los recursos de transferencias nacionales ( ICN, situado fiscal, FOSYGA) para financiar la población afiliada al régimen subsidiado.

El país atraviesa una crítica situación fiscal y económica, la cual esta incidiendo en la caida de los ingresos corrientes de la nación y en la caída de los recaudos de FOSYGA , de continuar esta tendencia la sostenibilidad del régimen subsidiado en la mayor parte de municipios colombianos es incierta, mas aún en municipios con baja cofinanciación FOSYGA tales como Cajica, Cota y Ricaurte.

EQUIDAD TERRITORIAL EN LA DISTRIBUCION DE SUBSIDIOS, ASIGNACIÓN DE RECURSOS E INCERTIDUMBRE EN LA SOSTENIBILIDAD.

La equidad también tiene un referente territorial, en el sentido de que los entes territoriales con menores ingresos fiscales, retrazo en su desarrollo y mayor población con necesidades básicas insatisfechas puedan recibir mayor atención Estatal y por ende mayor aporte de subsidios para su población. De lo anterior la necesidad de que los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA se orienten con criterios de equidad territorial.

La distribución de subsidios, pero en especial de distribución de recursos de cofinanciación FOSYGA por regiones y departamentos, no ha estado acompañado de criterios de equidad, destinándose mayores recursos a departamentos y municipios con mayor capacidad financiera o de gestión e influencia ante MINSALUD y/o el C.N.S.S.S. Esto conllevaría a concluir que el FOSYGA que pudo ser instrumento inductor de equidad territorial no ha cumplido con tal función. Esta problemática en la equidad territorial fue evidente en los primeros años de implementación del régimen subsidiado, ya que se privilegio con subsidios a los entes territoriales de mayor nivel de desarrollo socioeconómico, en los años siguientes se trato de corregir el fenomeno al adoptar como criterio de distribución del FOSYGA para ampliación de coberturas, el porcentaje de cobertura especifica según población NBI y el rezago del municipio con respecto al promedio de cobertura nacional.

Los equipos que participaron en las mesas de trabajo, señalan que vivenciaron esta problemática y que evidentemente se empezó a corregir en 1998, aún así de los municipios estudiados llaman la atención Cajica, Cota y Ricaurte que tiene una cofinanciación FOSYGA del 3.6%, 0% y 3.3% respectivamente, siendo altamente dependientes de recursos ICN excepto Cota que depende en un 25% de recursos de las Cajas de Compensación. Llama igualmente la atención el municipio de Samaniego que tiene uno de los mayores índices de NBI (81.8) y una de las menores coberturas de afiliados subsidiados (37,65% sobre NBI y 30,8 sobre población total).

Se observa en el cuadro anterior que los recursos de situado fiscal, participan en promedio en un 15,3% de la financiación del régimen subsidiado, estos recursos han sido producto de transformar los subsidios de la oferta a la demanda y están incidiendo en el sostenimiento y desarrollo de la red pública de salud, de allí que es entendible la critica que se genera desde estas instituciones contra el régimen subsidiado, pues mal que bien esta red amparaba en el anterior sistema de salud al 65% de la población y en 1999 estaría amparando al 43% de la población no afiliada mas las deficiencias de acceso y cobertura del POS-S del régimen subsidiado.