Descentralización (página 5)

DESEMPEÑO DE ACTORES MUNICIPALES

La Alcaldía municipal fue calificada en su gran mayoría como moderado en un 42,6% de los encuestados seguido de bajo por el 23,4% de los encuestados.

El concejo municipal recibió una calificación de poco perceptible por el 34,2% de los encuestados seguido de bajo con un 31,5%.

El consejo municipal de seguridad social en salud fue calificado como fallido en un 86,9% de los encuestados, muy probablemente por que en muchos municipios de Colombia no funciona y no tiene ningún tipo de trayectoria en la vida municipal.

La dirección local de salud fue calificada como moderado en un 42,9% de los encuestados seguido de bajo con un 26,8%.

La personeria fue calificada como bajo en un 32,5% de los encuestados seguida de poco perceptible con un 29,3% de los encuestados.

DESEMPEÑO DE ACTORES DEPARTAMENTALES.

La dirección seccional de salud fue calificada como bajo por un 46,1% de los encuestados seguida de moderado con un 23,6%.

El consejo departamental de salud fue calificado como fallido por un 59,6% de los encuestados seguido de poco perceptible con un 25,9% de los encuestados.

La contraloría departamental fue calificado como poco perceptible con un 41,4% de los encuestados seguido de bajo con un 27,3%.

La procuraduría regional o provincial fue calificada como poco perceptible con un 42,1% de los asistentes seguida de bajo con un 26,6% de los encuestados.

DESEMPEÑO DE ACTORES DEL NIVEL NACIONAL

La Superintendencia Nacional de Salud fue calificada como bajo con el 33,5% de los encuestados seguida de poco perceptible con el 32,5%.

El Ministerio de Salud fue calificado bajo por el 59,1% de los encuestados seguido de moderado con el 26,1% de los asistentes.

El consejo nacional de seguridad social en salud fue calificado como bajo con el 42,6% de los asistentes seguido de poco perceptible con el 31,3%.

La contraloría general de la república fue calificada como bajo por el 36,2% de los asistentes seguida de poco perceptible por el 31,5% de los encuestados.

La procuraduría nacional de la nación fue calificada como poco perceptible por el 48,5% de los encuestados seguido de bajo con el 21,7% de los participantes.

La fiscalía general de la nación fue calificada como bajo con el 35,5% seguida de poco perceptible con el 27,8% de los participantes.

DESEMPEÑO DE OTROS ACTORES:

Las Empresas Sociales del Estado y las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas fueron calificadas como moderado con el 49,8% de los encuestados seguido de bajo con el 32% de los participantes.

Las instituciones prestadoras de servicios de salud privadas fueron calificadas como bajo por el 46,8% de los participantes seguida de moderado con el 26,1% de los encuestados.

Las administradoras de régimen subsidiado fueron calificadas como poco perceptible con el 44,6% de los encuestados seguido de bajo con el 37,2% de los participantes.

Las empresas promotoras de salud fueron calificadas como bajo por el 34,5% de los encuestados seguido de poco perceptible por el 26,4% de los participantes.

Los usuarios fueron calificados como poco perceptibles por el 39,9% de los asistentes seguido de bajo con el 24,6%.

3.4. FACTORES SEÑALADOS

COMO DE MUY ALTA INCIDENCIA E IMPORTANCIA

SOBRE LA PROBLEMÁTICA DE LA MUNICIPALIZACION DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

• Politiquería, clientelismo y corrupción.
• Bajo Nivel de desarrollo institucional del municipio
• Proliferación e imprecisión de la normatividad
• Conflictos de Interés entre entes de dirección, vigilancia, aseguradores y prestadores
• Insuficiente apoyo, asesoría y asistencia al municipio desde el nivel departamental y nacional
• Deficiencia en la herramientas y reglamentación para ejercer el control a nivel local.
• Deficiente ejercicio de la dirección del Sistema a nivel local y deficiente liderazgo de la autoridad local para el desarrollo del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

FACTORES SEÑALADOS

COMO DE ALTA INCIDENCIA E IMPORTANCIA

SOBRE LA PROBLEMÁTICA DE LA MUNICIPALIZACION DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

• Red de servicios de salud inadecuada y no preparada para la competencia.
• Operación de las ARS como intermediarias y proliferación de ARS.
• Desconocimiento del Sistema por los usuarios y baja participación en la gestión y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud .
• Deficiente Cultura de la gestión publica territorial.
• Conflictos entre actores y relaciones perversas o distorsionadas entre actores.
• Insuficientes y deficientes programas de formación y capacitación del equipo local de salud

FACTORES SEÑALADOS

COMO DE MODERADA INCIDENCIA E IMPORTANCIA

SOBRE LA PROBLEMÁTICA DE LA MUNICIPALIZACION DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

• Alta Movilidad y Rotación de Equipo local de Salud
• Centralismo ejercido por el nivel Departamental.
• Bajo Perfil de los Directores Locales de Salud
• Preparación insuficiente de los actores locales
• Centralismo ejercido por el nivel nacional
• Desconocimiento del rol o papel asignado a los actores

3.5 UNA MIRADA A LOS RESULTADOS DESDE OTROS ESTUDIOS.

Uno de las primeras conclusiones que se obtiene es que en conjunto los objetivos de la descentralización han tenido un logro bajo con tendencia ser poco perceptibles. Esta percepción de que ha habido un logro bajo del proceso de descentralización en salud, puede interpretarse de dos maneras interactuantes: por un lado, el decir que se ha tenido un logro bajo implica la existencia de un logro. En este sentido («sentido positivo»), la percepción hace visible la existencia de un proceso de descentralización en marcha que, por otro lado, se reconoce con carencias. En este segundo sentido («sentido negativo»), la calificación del proceso de descentralización estaría referida a su lentitud y a sus limitaciones.

En el «sentido positivo», esta percepción daría cuenta del proceso descentralizador existente en el país en el cual, desde 1994, todos los Municipios reciben recursos para salud del Presupuesto General de la Nación en forma automática. De estos recursos, el 40% deben ser destinados a servicios colectivos y el 60% a subsidios a la demanda para la población mas pobre, pero deben ser manejados en coordinación con los Departamentos mientras reciben "el certificado" de cumplimiento de requisitos.

En el «sentido negativo», esta percepción está de acuerdo con lo planteado por Jorge Vargas con relación al retraso del proceso de descentralización, como ya se señaló antes. En el mismo sentido se ha expresado Iván Jaramillo quien, por un lado, menciona que a junio de 1999 sólo el 38% de los municipios estaban «certificados» y, por otro lado, al hacer una evaluación de los problemas del proceso de descentralización entre 1993 y 1996, señala como causas de este retraso las siguientes: la falta de voluntad política de los funcionarios que toman las decisiones (tanto a nivel nacional como local), los costos producidos por la reubicación e indemnización de personal, el saneamiento de los pasivos laborales, la rehabilitación y modernización de la estructura asistencial y el desgaste institucional.

La misma idea es formulada por el Departamento Nacional de Planeación al señalar que el proceso de descentralización en salud no ha tenido los resultados esperados y que "el problema se origina en las tensiones entre el componente sectorial y el territorial, cuya relación estrecha constituye la base de la descentralización". En general, se han reconocido como problemas generados por el proceso de descentralización la desmejora de la cobertura de los servicios preventivos y la ruptura de las líneas de mando en la estructura organizacional de la salud pública que genera un retroceso en antiguos programas nacionales. Y como obstáculos al proceso: la dificultad para establecer los responsables del pago del pasivo prestacional de los hospitales y la oposición política tanto sindical como oficial.

Otro resultado que es importante analizar es el logro poco perceptible dado al objetivo de desarrollar un sistema de información. Casi todos los análisis y valoraciones que se han hecho del sistema de salud, y en particular del SGSSS, reconocen como uno de las grandes debilidades del mismo la ausencia de un sistema de información adecuado para los requerimientos actuales.

Esta debilidad puede ser debida tanto a una incapacidad para generar los datos requeridos como a una incapacidad para generar la información requerida. La primera de ellas hace referencia a la posibilidad (o no) de tener registradas y medidas variables fundamentales tanto de la población, como de los recursos, las necesidades y las acciones emprendidas. La segunda hace referencia al análisis y procesamiento que se hace del dato para convertirlo en información. Al parecer, estas dos incapacidades, que no son recientes, están presentes en nuestro caso aunque para algunos, como Alberto Alzate, el gran problema del manejo racional de la información en nuestro país es el exceso de datos que no se analizan y no generan información útil para la elaboración de políticas.

En cuanto al resultado del logro bajo del objetivo de incrementar los niveles de salud pública, la percepción está en relación directa con los análisis que se han hecho y que muestran una progresiva preocupación por la situación de la salud pública. Aunque aquí ha habido ciertas discrepancias.

En general, los analistas señalan con preocupación la emergencia de problemas de salud pública antes controlados y la debilidad en que ha quedado la salud pública en la actualidad dado un cierto «vacío de política» al respecto. Esta posición, si bien ha sido apoyada en parte por un sector dentro del aparataje oficial de salud que, por cierto, ha patrocinado la discusión y la búsqueda de acuerdos alrededor del proyecto de ley 156/99 por el cual "se establecen normas que regulan la protección de la salud pública", también ha sido rebatida por otro sector para el cual el PAB es el espacio «natural» de desarrollo de la Salud Pública que ha venido desarrollándose con evidente progreso si bien no totalmente a satisfacción.

La discusión sobre el fortalecimiento o no de la Salud Pública tiene varias dimensiones. Sin embargo, los indicadores de salud en el país muestran un panorama preocupante que detiene todo desmedido optimismo. Según lo informa la OPS en su análisis de las condiciones de salud en América Latina, la mala situación de salud se expresa, fundamentalmente, en dos niveles. El primero tiene que ver con el deterioro de las condiciones de vida de la población, que se manifiesta en indicadores como la falta de acceso al saneamiento básico (entre 6 y 10 millones de personas no cuentan con acueducto y alcantarillado), escaso acceso a la educación (2 de cada 10 niños no asisten a la escuela y 5 de cada 10 no reciben educación secundaria), desprotección alimentaria (8,4% de desnutrición global en el país), elevada tasa de desempleo (20,5%) o mala calidad del mismo (55% de empleo informal), y un aumento de la proporción y la cantidad de pobres.

El segundo nivel es el deterioro de la salud de la población, el cual se expresa en los indicadores tradicionales de enfermedad y de muerte. El país tiene, según el informe la OPS, una tasa de mortalidad general de 6,57 por 1.000 habitantes, una tasa de mortalidad infantil de 28,6 por 1.000 nacidos vivos y de mortalidad materna de 7,8 por 10.000 nacidos vivos, con enormes inequidades regionales que muestran perfiles de morbi-mortalidad tradicionales determinados por las enfermedades infecciosas y evitables, junto con perfiles modernos ligados a las enfermedades crónicas y degenerativas. Además, en la última década han aumentado de manera alarmante las tasas de enfermedades transmisibles como el dengue y su variedad hemorrágica, la malaria, el cólera y la tuberculosis. Finalmente, el mayor problema actual de salud pública en nuestro país es la violencia. El promedio de 25.000 homicidios anuales en el último decenio, producto de las diferentes formas de violencia es, posiblemente, el indicador más dramático de la situación social en que se desarrolla el país.

En cuanto al manejo de los recursos y al control fiscal de los recursos y político de las acciones. La percepción hace pensar que la eficiencia y el control son precarios a nivel municipal. Esta percepción estaría de acuerdo con la imagen que se ha creado, desde tiempo atrás, acerca de las debilidades técnicas de los municipios y las disputas políticas a su interior y en relación con los departamentos. Sin embargo, no se ha tenido disponibles mayores estudios al respecto y que aclararen siquiera parcialmente, lo que pasa a nivel municipal es una tarea muy importante de analizar y de aquí la utilidad de este proyecto.

Llama la atención, en todo caso, el logro bajo y con tendencia a poco perceptible dado al objetivo de fortalecer-incrementar las finanzas de salud para el municipio. Se supone, y lo dicen todos los que trabajan en el tema, que si bien la descentralización ha sido incompleta y tórpida, ha generado una cantidad de recursos para la salud en los municipios.

Por qué, entonces, esta percepción? Seguramente algo tendrá que ver el peso que los Departamentos tienen aún en la asignación y en el control de recursos, así como la crítica que se le ha hecho a los instrumentos para hacer las transferencias, en especial el indicador de esfuerzo fiscal, al considerar que estas "reglas de asignación de recursos a los entes territoriales no reflejan en forma adecuada el desempeño y resultan inequitativas". También es posible pensar que si bien hay nominalmente (y contablemente) más recursos, no están fortaleciendo al sector salud y se están desviando para otros fines. Entraríamos en el terreno delicado de la desviación de fondos y de la corrupción.

En cuanto a la percepción del logro de los propósitos del SGSSS, los hallazgos más importantes son los siguientes:

• En términos generales, el logro de los propósitos en el Régimen Contributivo es considerado como un logro bajo con una tendencia en algunos propósitos a logro moderado.
• El logro de los propósitos en el Régimen Subsidiado es considerado como bajo con tendencia ser poco perceptible.

Los resultados pueden ser valorados de dos formas un poco diferentes: Por un lado, el decir que el logro de los propósitos del Sistema General de Seguridad Social en Salud es poco perceptible podría significar que, aunque ha existido un logro como tal, no es fácilmente discernible por las personas. En este sentido, los logros no serían visibles por dificultades en los mecanismos de evaluación o por problemas en el desarrollo del sistema que nublarían los logros alcanzados. Por otro lado, el calificar de poco perceptible un logro podría estar velando una puesta en duda de la existencia del logro como tal.

En todo caso, la percepción recogida puede ser reforzada por los resultados de algunos trabajos citados en el marco teórico y por la opinión emitida por varios analistas del Sistema General de Seguridad Social en Salud . Pero también puede ser controvertida por los trabajos y la opinión de otros investigadores y de los funcionarios del Gobierno. Esto muestra que en lo referente a la evaluación que se hace de los alcances y logros del Sistema General de Seguridad Social en Salud , la opinión está dividida y, actualmente, es un campo de intensa polémica.

Por ejemplo, frente a la equidad en el Sistema General de Seguridad Social en Salud las posiciones son francamente opuestas: Como se menciono anteriormente cuando se hizo referencia a los problemas del SGSSS, algunos analistas valoran que la equidad no se ha alcanzado y, por el contrario, que ella tiende a desaparecer o que los obstáculos para su desarrollo son tan grandes y estructurales que es imposible pensar que, por la vía propuesta por el SGSSS, se logre.

Entre los argumentos que se han esbozado al respecto pueden reconocerse los siguientes: a) la equidad del sistema queda en tela de juicio desde el momento en que se establece una desigualdad de los beneficios para los dos regímenes (POS-C, POS-S) y su homogenización parece estar cada vez más lejos, b) la persistencia de la medicina prepagada y la incapacidad para reglamentar los planes complementarios tiende a favorecer cada vez más la consolidación de las inequidades propias del mercado, c) La base de la solidaridad del sistema tiende a socavarse por la vía de la elusión de los que más pueden aportar, de la evasión y de la ausencia de mecanismos claros de solidaridad interna más allá de la compensación de empresas administradoras, d) La inequidad avanza también a nivel regional, en la medida en que se ha encontrado que hay municipios y departamentos que no cuentan con una proporción de recursos adecuados para la afiliación de sus poblaciones mientras que otros muestran excedentes, e) hay una discriminación en el sistema entre trabajadores formales y trabajadores informales, f) hay una discriminación entre zona rural y zona urbana, g) hay una mayoría masculina de afiliados al sistema aunque la proporción de mujeres y hombre en el país es de aproximadamente 1/1, h) en el Régimen Subsidiado se ha comprobado que cerca del 50% de los afiliados no deberían estar incluidos allí.

Por otra parte, otros afirman que si bien ha habido algunas fallas de funcionamiento en el sistema, se ha ido ganando bastante en el terreno de la equidad. En particular, en el reciente –y ya citado- estudio realizado en el país sobre los efectos de la reforma a la Seguridad Social en Salud sobre la equidad en el acceso y utilización de servicios de salud, se señala que "En relación con los resultados observados sobre la equidad en el acceso a los servicios de salud, las evidencias arrojadas por la presente investigación indican un efecto positivo del régimen regulatorio adoptado en Colombia".

En términos generales, 3 son la bases argumentales que sustentan dicha afirmación: a) el aumento evidente de la cobertura en afiliación a la seguridad social que beneficia en mayor medida a las personas más pobres, b) entre las personas afiliadas al SGSSS quienes no utilizan los servicios no lo hacen, en primera instancia, por falta de recursos, lo cual muestra que se están superando las barreras económicas que dificultan la accesibilidad a los servicios y c) entre 1993 y 1997 ha habido un aumento en la utilización de los servicios de salud, lo cual está asociado con la afiliación a la seguridad social (aunque los autores reconocen que la equidad en este asunto no es clara).

Como queda de presente, la polémica está abierta entre los críticos del sistema y los defensores del mismo. Lo que se puede decir, por lo pronto, es que los resultados de la encuesta de percepción refuerzan, en cierta medida, la opinión de los primeros. Desde la mirada que se tiene en los municipios, la equidad no aparece como un logro claro y expedito. No se percibe una gran mejoría con relación a lo que había antes y no se percibe que actualmente se logre la tan deseada equidad en salud En todo caso, habría que ahondar más en el tema y desarrollar nuevos procesos investigativos que busquen aclarar este punto.

Otro tanto pasa con relación al propósito de la universalidad. Aunque aquí el asunto es un tanto diferente porque existe un acuerdo, entre unos y otros, en reconocer que ha habido un aumento en la afiliación al sistema. Sin embargo, la interpretación que de ello se extrae es disímil. Para unos, esto evidencia con claridad los logros del sistema, para otros, las cifras falsean de cierta manera la realidad en la medida en que distraen la atención de la similitud en las coberturas globales alcanzadas con relación al modelo anterior, si se contabilizan no sólo quienes participaban en la seguridad social sino quienes utilizaban los servicios del SNS.

Al respecto, vale la pena volver a hojear la tabla siguiente donde se presentan los datos de cobertura en salud en Colombia 1991-1999.

Fuente: FLOREZ, BL (2000):

Pero lo que más diferencia las posiciones es el matiz con que se lee la cifra de 48.4 o la cifra más optimista de 61% de cobertura de afiliación a la seguridad social. Para quienes defienden el sistema este es un éxito inimaginable en tan corto tiempo, para los críticos, esto refleja un 51,6% de la población por fuera del sistema, una cantidad, por cierto, nada despreciable. Más aún, cuando se tiene en mente los datos que servían de base para la reformar el sistema de salud: según los diagnósticos de la cobertura en salud del anterior modelo se estimaba, según los cálculos oficiales, que la población desprotegida estaba entre el 19% y el 25%.

Con relación a que los propósitos del Sistema General de Seguridad Social en Salud comparados entre régimen contributivo y régimen subsidiado, es comprensible que la valoración del régimen subsidiado sea inferior al régimen contributivo en la medida en que, por un lado, su desarrollo toca más la sensibilidad social y por ello se le exige más a este régimen, además los municipios practicamente han concentrado toda su atención en el régimen subsidiado y tienen abandonado su papel en el régimen contributivo. Por otro es entendible la diferencia por los desiguales beneficios que se adquieren en este régimen, por los tropiezos en su organización y por el reconocimiento de que no ha logrado una cobertura que satisfaga a cabalidad las necesidades de una población profundamente necesitada.

Requiere un tratamiento especial el abordaje de la relación existente entre el Régimen Subsidiado y la Descentralización en Salud, la cual necesariamente se da en el contexto de la Descentralización política y fiscal del país. Del análisis de esta relación se concluye lo siguiente:

Las ARS en gran parte del país no reconocen al alcalde y secretario de salud como directores de salud de su territorio, lo cual puede estar dado por: el bajo desarrollo institucional de las direcciones territoriales de salud, por la imprecisión de las competencias en especial en el control y vigilancia de las ARS y por que se construyen relaciones distorsionadas o perversas entre la autoridad local y la ARS. Los estudios de Jaramillo señalan "Los intereses politiqueros de algunas administraciones locales y territoriales han desviado el 50% de los recursos de la salud para los pobres, en beneficio de sus partidarios políticos, familiares y amigos"

Existe un desarrollo no armónico y por lo tanto un conflicto entre el régimen subsidiado y el proceso de descentralización en salud, el cual puede tener explicación en las deformidades y distorsiones originadas por la débil apropiación integral del régimen subsidiado desde lo territorial.

El régimen subsidiado pareciera que se ha adoptado a nivel local como generador de beneficios de fortalecimiento de las finanzas territoriales en salud o generador de beneficios clientelistas para algunos actores locales al asignar subsidios o carnets a un grupo de población; perdiéndose el beneficio mayor de articulador de actores y constructor de sistemas locales de salud. El origen de esta distorsión pudiera obedecer a que el esquema de aseguramiento y entes afiliadores sobrepasa el ámbito local o no tiene en claro su papel frente al desarrollo de la política local o regional en salud y su contribución a la consolidación del sistema local de salud.

Este hallazgo podría explicar en parte el conflicto entre actores locales y entes afiliadores y el problema en el flujo de recursos, o la lucha de los territorios por lograr el retorno a la red pública de los recursos contratados con las ARS. Estos problemas terminaran incidiendo en desvirtuar aun más el modelo de aseguramiento y de fortalecimiento del sistema de salud a nivel local. Por lo tanto el incremento de las finanzas del sector a expensas del régimen subsidiado no pareciera tener los efectos esperados en salud pública o en direccionalidad de la salud a nivel local.

Los Consejos Municipales de Seguridad Social en Salud, constituidos por la Ley 100 de 1993 como instancia de participación efectiva en la gestión y orientación del Sistema Local de Seguridad Social en Salud y como instancia de encuentro de actores, y que por lo tanto serían la expresión institucional de la descentralización del S.G.S.S.S., paradójicamente no han tenido auge ni desarrollo. Muy pocos municipios cuentan con este estamento y en muchos de los que existe no ha sido operativo. Este fenómeno podría obedecer a que el Alcalde Municipal y Director Local de Salud no ha comprendido la magnitud del reto que impone el Sistema General de Seguridad Social en Salud a nivel local o ha adoptado una posición centralista y autoritaria al interior del municipio.

La abundancia de recursos financieros en el régimen subsidiado, el atraso institucional de los actores territoriales para afrontar los retos impuestos por el S.G.S.S.S., la deformidad en los procesos conducentes al desarrollo del régimen subsidiado y la debilidad en el sistema de regulación, seguimiento y control, al mezclarse con los fenómenos de politiquería y corrupción existentes en la gestión pública, termina posibilitando que el régimen subsidiado se convierta en un programa que propicia o facilita el incremento de la corrupción y/o genera relaciones perversas entre los actores. Esta grave consecuencia puede ser de magnitud incalculable e involucra a los diferentes actores del sistema y por lo tanto amerita un abordaje inmediato. Esta preocupación ha sido expresa por los actores locales encuestados al señalar que el factor de mayor importacia e incidencia en la problemática es la politiquería, clienmtelismo y corrupcion.

La corrupción y relaciones perversas entre actores en el régimen subsidiado tiene diferentes expresiones :

La distorsión del modelo de aseguramiento en el régimen subsidiado y la persistencia de un subsistema de aseguramiento para población pobre indicaría que los actores responsables de la reglamentación, puesta en marcha y control del modelo no han asumido el suficiente compromiso social que exigía la Ley 100 para posibilitar la integralidad, equidad y universalidad o terminaron facilitando que los actores operadores del modelo (ARS, autoridades territoriales en salud e IPS) adecuaran el modelo para sus intereses en detrimento de los propósitos del Sistema e interés de la población.

Algunos estudios indican que los recursos destinados a contratación de la administración de subsidios de salud con ARS, entre 1996 y 1999, solo se pueden haber ejecutado en el mejor de los casos en un 50%. o en otras palabras que esta por resolverse el destino del 50% de los recursos. Los cálculos podrían indicar que una suma cercana a un billón de pesos entre 1996 y 1998 no pudo haber cumplido con el destino de garantizar salud tal y como lo estableció la Ley 100 de 1993. La situación real sobre esta cifra podrá conocerse con los resultados que arroje el proceso de liquidación de la contratación del régimen subsidiado entre 1996 y 1998. El abordaje de esta distorsión es de índole inminentemente de las instancias de control e investigación del Estado.

La cifra se convierte en critica sin se analiza teniendo en cuenta que la identificación y carnetización de las personas no son los criterios únicos para establecer que la población este asegurada en salud, dado que deberían de tenerse en cuenta los criterios de disponibilidad y acceso a servicios y existencia practica de la relación asegurado-ente asegurador. El análisis se complica aún más cuando es evidente el predominio de mecanismos de afiliación forzosa, cesión de riesgos de las ARS a las IPS mediante la contratación por capitación y la tendencia de las ARS a conservar su papel de intermediarios o administradores o no desvirtuar tal papel .

El hecho de que el 50% de la población subsidiada no pertenezca a estratos pobres de la población, que se deduce de la Encuesta de Calidad de Vida del DANE-1997, es un indicador grave de equidad poblacional y podrían llevar a inferir que dentro de ellos se encuentre población que en el anterior Sistema de Salud accedía mediante pago privado o que se beneficiaba del subsistema público a pesar de contar con ingresos, indicativo de que el régimen subsidiado ha contribuido a evadir la responsabilidad de la población obligada a ingresar al régimen contributivo.

El importante avance en el financiamiento del régimen subsidiado debería de reflejarse en eficiencia, lo cual no parece haberse obtenido dado que es evidente la poca efectividad del modelo de aseguramiento subsidiado e indicaría que los logros obtenidos en acceso e incremento de coberturas son altamente costosos, además de generar una serie de distorsiones en el modelo que suscita conflictos entre los actores.

Los débiles o costosos resultados en salud y el conflicto entre actores se convierten en una amenaza para el sostenimiento de las finanzas del sector, la cual es más inminente en una situación de crisis de las finanzas públicas, pues el sector estaría indicando falsamente un sobrefinanciamiento o ineficiencia en el gasto, dando oportunidad a que se redestinen estos recursos a otros sectores del gasto público.

El Ministerio de Salud expidió normas sobre destinación y manejo de los recursos de la UPC-S y sobre los recursos no ejecutados, los cuales en ningún momento pueden considerarse "ganancias" del sector privado; estos lineamientos fueron ratificados en el Plan Nacional de Desarrollo 1999-2002 y por lo tanto obligan a que las Instituciones de Control y Vigilancia del Estado verifiquen el destino y uso efectivo de los recursos del subsidio a la demanda, dado que en caso de que hubieran apropiado como utilidades estarían constituyendo delito y corrupción. Esta preocupación podría ser compartida por los actores locales al calificar con un desempeño poco perceptible y fallido a los entes de control del Estado.

Las ARS ante la irregular y difusa definición de procesos tales como: afiliación libre y voluntaria del beneficiario, obligaciones contractuales y deficiente interventoría y mecanismos de control; terminan utilizando la distorsión para deteriorar la direccionalidad y control del sistema a nivel territorial, La relación que se establece entre las ARS y la red de IPS públicas al convertir en regla la contratación por capitación de servicios de salud contribuye a que se desdiduje el papel del ente asegurador y el prestador; contribuyendo con barreras de acceso a la utilización del POS-S.

A nivel municipal se ha encontrado que en algunos de estos municipios se han dado desviaciones o atesoramientos, por diferentes causas coyunturales y hasta estructurales. Los retrasos u obstáculos a la marcha del régimen subsidiado y la confabulación de intereses encontrados han causado que en estos años muchos de los recursos se desvíen hacia otros objetivos y que se acumulen diversos pasivos entre las entidades actoras: gobierno, entes territoriales, ARS, IPS.

El imposibilitar que los usuarios subsidiados adquirieran un papel activo, sean el eje del Sistema y se informen sobre sus derechos y deberes, sumado al desinterés de las ARS de contribuir a la apropiación cultural del modelo de aseguramiento a terminado incidiendo directamente en que la población beneficiaria del subsidio, no se auto reconozca como aseguradora o termine satisfaciéndose con unos mínimos satisfactores. Esta situación demostraría la falta de compromiso social en los actores y la utilización de la situación de pobreza de la población subsidiada para obtener beneficios perversos.

La problemática existente y así percibida por 445 actores locales de 198 municipios del país obligaría a pensar que si el régimen subsidiado es posible o no, de ser implantado en muchas regiones del país que se caracterizan por alta concentración de población pobre, baja posibilidad de financiación y cobertura plena , oferta insuficiente de servicios , bajos niveles de desarrollo institucional y altos índices de corrupción politiquería y clientelismo.

Las irregularidades en la focalización, la brecha existente entre distribución de subsidios-afiliación y aseguramiento, la distorsión en el POS-S, la categoría diferencial de los entes afiliadores, el bajo desarrollo y apropiación del modelo de aseguramiento y la relación no armónica entre S.G.S.S.S y Descentralización en Salud; han terminado desvirtuado los objetivos de integralidad, igualdad, calidad y universalidad existentes en la Ley 100 y han terminado reviviendo el sistema de atención para población pobre y no pobre, existente en el sistema anterior de salud.

Los logros obtenidos en accesibilidad de población pobre a la atención de patologías complejas o en aumento de coberturas, si bien son importantes de resaltar son altamente costosas para el Sistema y para el país y no tienen valor comparativo frente a los costos de la crisis en salud publica, el deterioro de la relación médico-paciente, el debilitamiento técnico de las direcciones territoriales de salud, y el atribuible en parte con la crisis de la red pública de salud.

4. FASE DOS:

ANÁLISIS DE LA PROBLEMÁTICA DE LA POLITICA DE MUNICIPALIZACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD DESDE 14 MESAS LOCALES DE TRABAJO E INVESTIGACIÓN.

4.1. LA PROBLEMÁTICA DE LA DESCENTRALIZACIÓN:

4.1.1. Problema: Competencias, direccionalidad y organización en salud:

La problemática se encuentra relacionada de la siguiente forma:

• Las competencias recibidas en salud no se han desarrollado plenamente o no han contado con condiciones para su cabal implementación.
• La estructura organizacional no es adecuada para desarrollar las funciones.
• La direccionalidad del sistema local de salud no se ejerce a plenitud.

En cuanto a la problemática enunciada el nivel de acuerdo total, acuerdo parcial y desacuerdo es el siguiente:

4.1.1.1. Principales factores internos y externos relacionados con el problema:

Factores internos:

• La descentralización y la certificación es un formalismo de papel y no es operativa.

• Debe dividirse el direccionamiento de la salud de la prestación de servicios de salud y darle mayor funcionamiento a la dirección para asumir las competencias, hay persistencias de modelos estructurales donde se es director y prestador a la vez.

• Existe poca gestión para desarrollar un modelo organizacional acorde al municipio.

Factores externos:

• Falta mayor apoyo por parte de la Secretaría Departamental de Salud y el Ministerio de Salud en cuanto a asesoría y capacitación para asumir esas funciones.
• Falta de una mayor exigencia en el cumplimiento de las normas, la cual es muy compleja y de un real mecanismo de control – sanción, la Superintendencia Nacional de Salud es inoperante.

• Las leyes están hechas sin tener en cuenta la realidad local. Adicionalmente, la normatividad es compleja, improvisada y de aplicación inmediata.

4.1.1.2. Evidencias del logro o problemática:

Organización de las direcciones locales de salud:

CUADRO No. 11

ORGANIZACIÓN DE LAS DIRECCIONES LOCALES DE SALUD

Fuente: Cálculos de las mesas de trabajo.

Se ha encontrado que el 42% de los municipios estudiados poseen una Secretaría de Salud encargada de dirigir el sector en el municipio las cuales se encuentran en los municipios de tercera y cuarta categoría, existe un instituto descentralizado equivalente al 7% en un municipio de cuarta categoría y asunciones directas por el alcalde en un 50% de los municipios estudiados los cuales son de quinta y sexta categoría.

En los municipios de quinta y sexta categoría se encontró que el 100% delegan sus funciones de manejo del sector en el director del centro de salud existiendo una problemática en la relación dirección del sector y prestación de servicios en una dependencia de la alcaldía.

Igualmente, se observó que el direccionamiento y prestación de servicios de salud recae en el instituto descentralizado. Es inadecuado los modelos de institutos descentralizados en municipios pequeños debido a la carga burocrática que generan.

Donde existen Secretarías de Salud hay una separación total entre direccionamiento y prestación de servicios de salud esto debido a que los prestadores se han convertido en Empresas Sociales del Estado.

La mezcla entre direccionamiento y prestación de servicios de salud a llevado a la dedicación exclusiva de la facturación y el manejo de la prestación de servicios de salud llevando al abandono de las competencias que las direcciones de salud deben ejercer.

Certificación vs. descentralización:

CUADRO No. 12

CERTIFICACIÓN VS. DESCENTRALIZACIÓN

Fuente: Cálculos propios. 2000.

El encontrarse un municipio como certificado no implica que reciban el situado fiscal para su manejo autónomo, el 27% de los municipios certificados no reciben situado fiscal y se encuentran en proceso de negociación para asumir el manejo del recurso financiero, debido a la negociación del personal que debe asumir el cual trae cargas de retroactividad de cesantías y convenciones colectivas onerosas.

Al empezar a recibir los dineros de situado fiscal los hace a través del giro del departamento, casi un año más toma para que los recursos lleguen directamente del Ministerio de Hacienda, lo anterior debido a que el tramite hay que realizarlo a través del Ministerio de Salud.

Sin embargo, a partir del aviso de certificación el municipio empieza a recibir los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantías para el manejo de dichos recursos para el financiamiento del régimen subsidiado.

Normatividad:

La normatividad en el sector salud es compleja debido al sin número de decretos reglamentarios, circulares y acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social.

De los decretos expedidos por el gobierno nacional a través del Ministerio de Salud algunos son cambiados sin llevar más de dos meses de vigencia es el caso de los decretos 046 y 047 del 2000, como ejemplo.

4.1.2. Problema : Competencias y organización de la gestión pública municipal:

La problemática se encuentra relacionada de la siguiente forma:

• Las competencias asignadas en lo social no se han desarrollado plenamente o no se han contado con condiciones locales para su cabal implementación.
• Los municipios carecen de una eficiente y eficaz organización para realizar las actividades administrativas.

En cuanto a la problemática enunciada el nivel de acuerdo total, acuerdo parcial y desacuerdo es la relacionada asi:

4.1.2.1. Principales factores internos y externos relacionados con el problema:

Factores internos:

• La inversión social no se hace con criterio técnico sino político y no hay compromiso local de los diferentes actores con política social.

Factores externos:

• Bajo nivel de seguimiento por los entes de control a nivel departamental.
• Políticas no acordes con realidad y falta de compromiso político e institucional.

Otros factores:

A través de mesas de trabajo se relacionaron otros factores internos y externos de la gestión pública municipal los cuales se relaciona en el siguiente cuadro:

CUADRO No. 13

OTROS FACTORES INTERNOS Y EXTERNOS DE LA GESTIÓN PÚBLICA MUNICIPAL

Fuente: Catorce mesas de trabajo. 2000.