Descentralización (página 9)

CUADRO No 33

PARTICIPACIÓN DE LAS ARS SOBRE POBLACIÓN AFILIADA EN LOS MUNICIPIOS

De los dos cuadros anteriores se puede deducir lo siguiente:

0. No existe relación entre cantidad de afiliados y cantidad de ARS que operan en los municipios y en algunos casos las relaciones son desproporcionadas, pues para municipios que tienen entre 7000 y 8000 afiliados existen entre 5 y 7 ARS y municipios que tienen entre 16.000 y 19.000 cuentan entre 5 y 6 ARS.
1. La variación en las fechas de inicio de los contratos y concurrencia de diferentes fuentes de financiación ha llevado a que un municipio tenga que firmar un importante número de contratos incluso con la misma ARS, fenómeno que dificulta aún mas la acción de interventoría de estos contratos.
2. En diferentes municipios se observa que hay una ARS que tiene captado por encima del 50% de afiliados, mientras existen otras 3 o 4 ARS que comparten el 50% restante quedando algunas con una participación inferior al 10% de la población afiliada.
3. La proliferación de ARS y la complejidad de la contratación no se compadece con la capacidad administrativa, de dirección y control de que dispone cada municipio, pues tiene que estar pendiente de innumerables contratos, entidades, procesos y procedimientos con un equipo mínimo de personas de la dirección local de salud.

   CUADRO No 34

   LIMITACIÓN PARA EL EJERCICIO DE LA INTERVENTORIA

   DISPONIBILIDAD DE INFORMES DE INTERVENTORIA	Nº de municipios en los que están disponibles	Énfasis de los informes
   De contratos de 1999	4	Financiero Carnets entregados Descripción del objeto de la interventoria

   De los 14 municipios que participaron en las mesas de trabajo, solo fue posible disponer en 4 de ellos de los informes de interventoría a los contratos con ARS, la característica de estos municipios es que están certificados como descentralizados y cuentan con un equipo de dirección que se ha apropiado de su papel en el control del régimen subsidiado. tres de las cuatro interventorías en los respectivos municipios fue efectuada por funcionarios de la dirección local de salud y una de ellas fue contratada con una interventor externo.

   Los municipios en los que se dispone de informes de interventorias son municipios certificados como descentralizados a saber Cajica, Palestina, la Plata y Teruel, en tres de ellos la interventoria es ejercida por el mismo equipo de la dirección local y en uno de ellos se contrata con in interventor externo.

   En los municipios restantes de los cuales 6 son certificados no se tuvo disponible los informes de interventoría y en los 4 no certificados la interventoría esta a cargo de la dirección departamental de salud, entidades que no han retroalimentado a los municipios con los resultados de la interventoría realizada.

   De los informes de interventoría disponibles de puede sacar los siguientes hallazgos compartidos:

4. En los municipios donde la dirección local de salud la ha asumido directamente el alcalde y delegado responsabilidades en el equipo del centro de salud u hospital local, como es el caso de 7 de los 14 municipios estudiados, a este equipo le toca hacer de juez y parte en la contratación, seguimiento e interventoría a los contratos del régimen subsidiado, pues es la misma IPS quien responde por el contrato en primer nivel a al ARS.
5. No existe información disponible y consolidada que permita evaluar las obligaciones de la ARS en especial en el componente de prestación de servicios a los afiliados.
6. Hay retardo en el reporte de informes de actividades, informes de carnetización e informes de novedades de las ARS.
7. No se documentan los estudios de satisfacción de usuarios
8. Las oficinas de quejas de las ARS reciben las quejas mas verbales que escritas, al parecer el usuario teme a dejar la queja por escrit.
9. La oficinas de atención al usuario carecen de insumos y equipos para dar respuesta a las demandas de los usuarios.
10. La polizas de reaseguro no estan disponibles en el 70% de las oficinas locales de las ARS.
11. En promedio el 70% de los carnets fueron entregados en el primer mes de vigencia del contrato.
12. En un municipio una ARS no entrego ningún carnet durante el primer mes del contrato.
13. La prestación de los servicios de primer nivel se hace capitando estos servicios con la red pública local y se utiliza el sistema de referencia de la red pública departamental.
14. En dos de los cuatro municipios se reporta que no existe consolidados de las cuentas presentadas y pagadas.

CUADRO No 35

TENDENCIA A LA CAPITACIÓN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN CON LA RED PUBLICA LOCAL.

En la totalidad de municipios estudiados el plan de salud subsidiado lo prestan las ARS recurriendo a contratar el paquete de servicios de primer nivel de atención con la red pública local.

El paquete de primer nivel que se capita con la red pública local comprende los servicios definidos en la resolución 5261 de 1994 ,artículos 103 y 104 y en especial los siguientes servicios: acciones y servicios de promoción y prevención, consulta médica y odontológica, consulta de urgencias, laboratorio clínico de primer nivel, rayos X y ecografía obstétrica, atención del parto y medicamentos.

El valor de la capitación incluyendo medicamentos y promoción y prevención, varia entre ARS y oscila entre el 45% y 55% de la UPC del régimen subsidiado (para el año 2000 la UPC-S está establecida en $ 141.583).

El valor de la capitación sin incluir medicamentos oscila entre el 28 y 35% de la UPC del régimen subsidiado, existiendo ARS como CONVIDA que tiene una de las capitaciones más bajas ( 28.9% de la UPC-S)

La modalidad de la contratación por capitación, ha llevado a que la red pública asuma la responsabilidad del aseguramiento en primer nivel y por lo tanto se convierta en el real asegurador para el usuario, a tal punto que para este no esta claro el papel que juega la ARS.

La capitación se esta convirtiendo en una practica que tiene consecuencias positivas y negativas tanto para ARS como para IPS.

Para las ARS les facilita cumplir con el contrato al trasladar el riesgo y responsabilidad sobre la atención en salud de sus afiliados a la red pública, les evita costos administrativos y los protege ante una demanda que sobrepase el monto de los recursos previstos para primer nivel, en forma negativa la capitación desdibuja su rol de asegurador. La capitación esta facilitando que las ARS como mínimo obtengan un 45% de la UPC-S con al cual solo deberán sufragar los costos de los servicios de segundo y tercer nivel del POS-S y el alto costo.

Los equipos de actores locales de las diferentes mesas de trabajo infieren que como mínimo las ARS están obteniendo una rentabilidad del 20% de la UPC, sin asumir mayores riesgos ni compromisos con la salud de la comunidad.

Para la red pública la capitación se convierte en una modalidad que le permite disminuir la incertidumbre por ingresos a la entidad, recobrar su presencia y referente poblacional e incentivar las acciones de promoción y prevención para disminuir el consumo de servicios curativos y medicamentos, en forma negativa la capitación podría estar llevando a perdidas a la IPS cuando no tiene un adecuado sistema de control de costos o existe uan demanda excesiva por parte de los usuarios.

La capitación se ha vuelto norma en la mayor parte de municipios de 3, 4 y 5 categoría del pais y esta refrendando el rol de intermediarios de las ARS y el debilitamiento de su imagen frente al usuario y demás actores del sistema.

4.2.4. PROBLEMA: NO OPERA EL MERCADO EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

4.2.4.1. FACTORES RELACIONADOS CON LA PROBLEMÁTICA.

FACTORES INTERNOS:

• En la mayor parte de municipios el único oferente de servicios de salud para población de escasos recursos afiliada o no afiliada es la red pública.
• No se registra un incremento notorio en la oferta de servicios.
• El aumento en el número de profesionales se ha dado en la red pública y esta más ligado al proceso de descentralización que al aseguramiento.
• La población afiliada esta sujeta a ser atendida en la red pública local
• Las ARS no compiten con IPS, porque son las mismas, la asignación es obligatoria
• Se ha dado aumento de profesionales y servicios en algunos municipios, a expensas del proceso de manejo autónomo de la salud.
• ARS supeditan pago a IPS por el pago del ente territorial, lo que incrementa la incertidumbre para la sostenibilidad de las IPS.
• Las bajas coberturas del régimen contributivo en pequeños municipios, no hacen viable ni Incentivan la implantación de nuevas IPS.

FACTORES EXTERNOS:

• No existen incentivos para que se instaure nueva oferta de servicios en los municipios.
• La posibilidad de sostenerse y progresar una IPS privada es incierta dado que esta sujeta a contratar sus servicios con EPS y ARS y a las condiciones impuestas por estas entidades.
• La oferta de IPS propias de las ARS y EPS es mínima y solo se da para servicios que tienen alta demanda y bajo costo de producción, los demás servicios deben de ser provistos por la red pública o termina no siendo garantizados por los aseguradores.
• La incertidumbre y disminución de recursos para los hospitales públicos departamentales los ha llevado a cerrar servicios
• No hay independencia entre EPS-ARS e IPS.

4.2.4.2. EVIDENCIAS

VARIACIÓN DE LA OFERTA LOCAL DE ENTIDADES DE SALUD.

En la gráfica anterior se puede apreciar la oferta de entidades de servicios de salud existente en los 14 municipios estudiados y su variación entre 1997 y 1999.

Se observa que en la mayoría de entidades se dio un incremento en la oferta de entidades, excepto en clínicas u hospitales de primero y segundo nivel de atención.

El incremento en puestos de salud fue de un 5.5% , el de centros médicos de un 17% , el de laboratorios clínicos de un 14.7%, farmacias 26.7%, Consultorios médicos particulares 14.6%, Consultorios odontológicos 29.4% y de Ambulancias de 24%.

Es de resaltar que el mayor incremento de oferta de establecimientos de salud, se registra en los municipios de Cajica, Garzón y la Plata, si se eliminara estos municipios la variación en la oferta para municipios de menor tamaño nos seria significativa.

Llama la atención el incremento de farmacias en un 28%, lo cual resulta paradójico ya que los planes de servicios de salud tanto del régimen contributivo como del régimen subsidiado contemplan medicamentos, lo cual debería de haber llevado a un debilitamiento del comercio independiente de medicamentos. Pero si el hallazgo se cruza con lo percibido en baja satisfacción de los usuarios en acceso a medicamentos, se podría deducir que ello obliga al usuario a adquirirlo en el mercado privado, desatándose en un doble costo para el paciente afiliado .

Es de esperarse que el incremento en la oferta de servicios redunde en mayor disponibilidad de servicios para población asegurada tanto al régimen contributivo como al régimen subsidiado, objetivo no logrado tal y como se deduce del análisis del siguiente cuadro.

En el cuadro siguiente se puede observar como se distribuye la oferta de entidades prestadoras por tipo de asegurados y su carácter público o privado.

CUADRO No 36

DISTRIBUCIÓN DE LA ENTIDADES OFERENTES

DE SERVICIOS EN 14 MUNICIPIOS EN 1999

Se deduce del cuadro anterior que la oferta existente de entidades de tipo: puestos de salud, centros médicos, hospitales de primer y segundo nivel y ambulancias es en una alta proporción de carácter público.

Se observa una participación importante de la oferta privada de centros médicos y de consultorios odontológicos y médicos independientes, pero la mayor parte de estos no pertenecen a las EPS y mucho menos a las ARS , con ello se puede comprobar que las entidades aseguradoras no han tenido interés en el montaje de nueva oferta de prestadores de servicios y que la oferta en especial para población de escasos recursos recae en el sector público.

5. CONCLUSIONES

2. La encuesta nacional a actores locales refleja una gran preocupación frente al desarrollo de la municipalización del Sistema General de Seguridad Social en Salud y frente al alcance de sus propósitos y objetivos, esto daría lugar a sustentar que el Sistema tiene problemas para implantarse y desarrollarse en el nivel local en especial en municipios de categorías 4,5 y 6.
3. Es preocupante el deterioro de la imagen de los actores en los diversos niveles lo cual indicaría que no están ciumpliendo a cabalidad con la función asignada dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud
4. Las catorce mesas de trabajo validaron la tesis expuesta por equipos locales de 198 municipios y al suscitarse un proceso de reflexión y análisis aportaron elementos para reafirmar la problemática e identificar factores asociados.
5. En el ejercicio de la autoridad local en lo público y en salud se encontró la existencia de falta de compromiso de la dirigencia local con lo social y de liderazgo, existencia de politiqueria, clientelismo, corrupción donde prima el interés particular sobre el colectivo. Este problema se convierte en uno de los principales factores asociados por los mismos actores locales a la problemática del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
6. No existe un marco de regulación práctico debido a la normatividad excesiva, compleja y con falta de claridad, donde persiste la existencia del Sistema Nacional de Salud a través de los subsidios de oferta y la regionalización debido a la falta de desarrollo de la descentralización aunque existen grandes avances.
7. En el desarrollo institucional e implementación de procesos administrativos para la gestión eficiente y eficaz se encontró una baja cultura de gestión, falta de aplicación adecuada del concepto de planeación estratégica, el desligamiento entre la planeación local de salud y la planeación del desarrollo municipal, es baja la asistencia técnica y con baja participación del componente social.
8. En cuanto a la disponibilidad y calidad del recurso humano para operar el sistema se encuentra la existencia de nombramientos provisionales durante varios años sin aplicabilidad de la carrera administrativa, existencia de pasivos prestacionales no solucionados. Adicionalmente, el recurso humano es de bajo perfil, es resistente a los cambios, poseen inadecuada capacitación. Las directivas mantienen una alta carga burocrática y cuando se realiza una reestructuración se realiza inadecuadamente.
9. En la toma de decisiones y orientación de la gestión con base en información y un proceso de planeación se manifiesta la no existencia de información, complejidad del sistema, la no existencia de un sistema único de información y la falta de utilización práctica de los planes.
10. En cuanto a si se gestiona la salud como servicio público y prima el enfoque social en la gestión de las instituciones (I.P.S., A.R.S., E.P.S., dirección) se encuentra que las I-.P.S., A.R.S. y E.P.S. prima el interés económico sobre el social, la salud se a convertido en un negocio y el usuario se convirtió en un objeto mercantil con pérdida en la prestación del servicio de carácter social.
11. En el desarrollo de un mercado de competencia en prestación de servicios se encuentra una desigualdad en los planes de beneficios entre los diferentes regímenes, existencia de monopolios naturales estatales, poca oferta vs. gran demanda de servicios, incertidumbre en el mercado de servicios, no existe libre elección de I.P.S., municipios donde hay relación juez y parte (dirección y prestación de servicios de salud), contratación por capitación, demora en los pagos de la facturación, en el régimen contributivo hay sitios donde no se contrata con la I.P.S. para garantizar el servicio de salud.
12. En el desarrollo de un mercado de aseguramiento existen sitios con monopolio natural donde a pesar de que hay mas de una ARS,no existe diferenciación entre ellas porque tienen la misma oferta de servicios, no existe libre elección de A.R.S., hay deterioro del rol de asegurador, las E.P.S y en especial las ARS han transferido la responsabilidad del aseguramiento en primer nivel a la IPS pública local quedando como claros intermediarios, no hay universalidad del aseguramiento, existen oportunismos extraterritoriales.
13. En cuanto al fortalecimiento de la competencia local en salud, desarrollo del primer nivel de atención y de la salud pública y el énfasis en la promoción y prevención se encuentra conflicto entre las acciones individuales y colectivas y falta de promoción de la salud, se ha roto el referente colectivo y territorial de la salud pública dado el fraccionamiento de las comunidades por el tipo de entidad que los cubre en salud.
14. En el ejercicio eficaz de la vigilancia y el control existe demasiado centralismo en la sanción, falta de autonomía, imprecisión en funciones y competencias y falta de inspección vigilancia y control sobre los regímenes.
15. En el ejercicio de la participación social y empoderamiento del sistema por parte de los actores se encuentra falta de participación activa del usuario, el usuario no se comporta como cliente, desconoce los derechos y deberes, existe desinformación y desmotivación, no hay incentivos y es baja la cultura de participación.
16. En los municipios de categorías 4,5 y 6 no se dan las condiciones básicas para la implementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud por la inexistencia o fragilidad de los factores condicionantes descritos en los puntos anteriores.

6. RECOMENDACIONES.

1. La problemática de la municipalización del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el 80% de municipios colombianos de categoría 4,5 y6 requiere ser tratada teniendo en cuenta la situación institucional, social, de servicios y de salud; posibilitando la adecuación de la política en salud al contexto local y analizando la factibilidad de que sea operativo el modelo de aseguramiento previsto, dando lugar a un reajuste al mismo si ello fuere necesario.
2. A pesar de la problemática exteriorizada por los actore locales, es importante resaltar que existen bondades de la municipalización del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en especial cuando se asume a nivel local el liderazgo y compromiso de todos los actores, lo cual obliga a perfeccionar la descentralización y a construir los mecanismos y herramientas para que esta política alcance los objetivos previstos.
3. Se debe abordar la problemática del Sistema General de Seguridad Social en Salud desde distintos sectores y actores y no seguir restringida al sector salud.
4. Ante la crisis existente en salud a nivel local y la ausencia o fragilidad de los factores condicionantes para implementar el modelo actual de aseguramiento, se debe buscar alternativas para lograr los propósitos del Sistema General de Seguridad Social en Salud bajo otro esquema o modelo operativo.
5. El sector educativo deberá jugar un papel estratégico en el avance del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya que existen factores que estan asociados a la cultura institucional y del pueblo colombiano, la universidad deberá asumir su tarea de analizar y brindar apoyo continuo a los pequeños municipios para el desarrollo de su gestión pública, la política social y la política en salud.
6. Se requiere desarrollar programas de asistencia técnica novedosos, que comprendan una real transferencia de tecnología y conocimiento al nivel local para desatar un cambio de actitud y desarrollar capacidades para dirigir y operar la política social desde lo territorial y por ende la política en salud.
7. Se deberá de propender por simplificar y hacer mas practicas la normatividad, desarrollar un sistema de información único y accesible a todos los actores del Sistema.
8. Es urgente reajustar el sistema de vigilancia y control, para que sea más práctico y operativo, para lo cual se deberá de considerar el papel a jugar por el nivel territorial.
9. La cobertura de seguridad social en salud ha llegado en promedio a un 50% de la población de los municipios, el 50% restante dada la crisis del país tiene pocas posibilidades de acceder a la seguridad social, de aquí la necesidad de pensar en alternativas que permitan la optimización de los recursos y el aumento de coberturas con resultados útiles en salud.

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Autor:

Vicente Herrera Tello

Nacimiento: Tuquerres, Nariño, Colombia

Médico Cirujano, especialista en gestión Social. Catedrático e investigador E.S.A.P.

Ariel Emilio Cortes Martinez

Nacimiento: Chiquinquirá, Boyacá, Colombia

Médico Cirujano y Administrador PúblicoMaster en Ciencias Económicas. Catedrático e investigador E.S.A.P.

Bogotá D.C., Colombia, noviembre del 2000.