Descentralización

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Análisis de la descentralización de la política social y la municipalización del sistema general de seguridad social en salud en municipios de 4, 5 y 6 categoría

INTRODUCCIÓN

Colombia desde 1987 viene adelantando un proceso de descentralización política, administrativa y fiscal, constituyéndose el municipio en el escenario por excelencia para desarrollar y materializar la política social del Estado. La década de los noventa ha traído para el sector salud, a su vez, grandes cambios derivados de la implantación de la política social y de la tendiente al desarrollo y consolidación del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Los cambios así generados han estado determinados por los ejes estratégicos de la misma política en salud, a saber: la definición de roles y responsabilidades para los diferentes actores del sistema, la definición de competencias para los niveles territoriales de Gobierno y divisiones políticas – administrativas del país, el aseguramiento en salud de la población, la conversión de los subsidios a la oferta en subsidios a la demanda, la transformación de la instituciones prestadoras de servicios de salud en Empresas Sociales del Estado como mecanismo para responder a la competitividad y al mercado, y el acercamiento del ciudadano – usuario a la gestión pública y el incremento de su responsabilidad frente a la salud individual y colectiva.

El escenario principal donde han tenido lugar estos cambios es el municipio; pues es aquí, donde participan los diferentes actores, tienen curso y aplicabilidad los procesos administrativos y técnicos conducentes a alcanzar los objetivos y metas trazados en los planes, programas y proyectos en salud.

La legislación que ha determinado los cambios en salud: Ley 10 de 1990, Ley 60 de 1993 y Ley 100 de 1993; privilegian al municipio como escenario de cambio y desarrollo de un nuevo Sistema de Salud.

Sin embargo, pese a lo anterior, terminada la década de los noventa se hace evidente una situación de crisis del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la cual se expresa en fenómenos tales como:

Crisis en la salud pública colectiva, debilitamiento del primer nivel de atención y disminución de su capacidad resolutiva.
Debilitamiento de los sistemas locales de salud, perdida de su capacidad de dirección y rezago en el proceso de descentralización.
Distorsión del modelo de aseguramiento en salud, en especial del aseguramiento de grupos poblacionales pobres a través del régimen subsidiado de salud con presencia de deformidades en sus diferentes procesos.
Crisis hospitalaria asociada con acumulación de déficit financiero, altos costos administrativos, deficiente productividad y calidad de servicios y resistencia al cambio e implicaciones del modelo de aseguramiento en salud.
Inconformidad y protestas en los diferentes actores, en especial: Direcciones Territoriales de Salud (D.T.S.), Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (I.P.S.) y profesionales del sector.
Persistencia del usuario como ente pasivo y desinformado.
Ineficiencia y resultados no contundentes ante una inversión en salud que oscila en 12% del Producto Interno Bruto (P.I.B.).
Implicaciones penales, administrativas y fiscales de los distintos actores del Sistema, pero en especial de la autoridades locales por irregularidades en el manejo de los recursos de salud o desarrollo de procesos.

Estos fenómenos si bien se presentan en gran parte de municipios colombianos, tienen un mayor nivel de incidencia y gravedad en los municipios categorías cuatro, cinco y seis, que constituyen aproximadamente el 80% del total de municipios Colombianos.

Los fenómenos anteriores en gran parte están asociados con el hecho de que en los municipios del país y en especial en los municipios categorías cuatro, cinco y seis existen factores asociados tales como: insuficiente apropiación institucional, política y social del Sistema General de Seguridad Social; bajo o débil desarrollo institucional, capacidad deficiente en el manejo de herramientas para el desarrollo de procesos, débil ejercicio de la direccionalidad en salud y limitaciones para la consolidación de Sistemas Locales de Seguridad Social en Salud.

Lo anterior lleva a pensar que tanto el origen del problema como la solución radica en lo local, escenario desde el cual es posible armonizar y facilitar el desarrollo de los procesos conducentes a la implementación del Sistema de Salud, así como propiciar los ajustes necesarios incidiendo en el gobierno central para la toma de decisiones.

El conocimiento técnico de la situación en la que se encuentran los municipios colombianos de categorías cuatro, cinco y seis en cuanto al grado de desarrollo del Sistema General de Seguridad Social en Salud y a la problemática administrativa, financiera, institucional y social; permitirá precisar objetivamente el alcance e implicaciones que ha tenido la política de municipalización de la salud, así como su adecuación para aproximadamente el 80% de los municipios colombianos.

1. MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL

1.1. PRIMERA ESTRATEGIA: LA DESCENTRALIZACIÓN DEL SECTOR SALUD

De acuerdo a la reglamentación expedida por el gobierno nacional a los municipios se les dio una serie de responsabilidades conforme al articulo 49 de la Constitución Política de 1991 se les designo: el direccionamiento del Sistema Local de Salud, ejercer las funciones establecidas en el articulo 12 de la Ley 10 de 1990, realizar las acciones de fomento de la salud, prevención de la enfermedad, asegurar y financiar la prestación de los servicios de tratamiento y rehabilitación del primer nivel de atención de la salud de la comunidad, directamente a través de sus dependencias o entidades descentralizadas, de conformidad con los artículos 4 y 6 de la misma Ley, o a través de contratos con entidades públicas, comunitarias o privadas, según lo dispuesto en el artículo 365 de la Constitución Política, la Ley 10 de 1990 y las disposiciones reglamentarias sobre la materia.

En desarrollo del principio de complementariedad de que trata el artículo 3, literal e, de la Ley 10 de 1990, los municipios pueden prestar servicios correspondientes al segundo y tercer nivel de atención de salud, siempre y cuando su capacidad científica, tecnológica, financiera y administrativa se lo permita, y garanticen debidamente la prestación de los servicios y las acciones de salud que le corresponden, previo acuerdo con el respectivo departamento.

La prestación de estos servicios públicos de salud, con cargo a los recursos del situado fiscal, se hará en forma autónoma por los municipios determinados por los departamentos conforme a lo dispuesto por el artículo 16 de la Ley 60 de 1993, caso en el cual tanto la planta de personal, como las instituciones, tendrán carácter municipal.

Financiar la dotación, construcción, ampliación, remodelación y el mantenimiento integral de las instituciones de prestación de servicios a cargo del municipio; las inversiones en dotación básica, la construcción y mantenimiento integral de los centros de bienestar del anciano: para todo lo cual deberán concurrir los departamentos. Especialmente: pago de salarios y honorarios a médicos, enfermeras, promotores y demás personal técnico y profesional, y cuando hubiere lugar sus prestaciones sociales; y su afiliación a la seguridad social; pago de subsidios para el acceso de la población con necesidades básicas insatisfechas a la atención en salud, acceso a medicamentos esenciales, prótesis, aparatos ortopédicos y al sistema de seguridad social en salud; estudios de preinversión e inversión en construcción, dotación y mantenimiento de infraestructura hospitalaria a cargo del municipio y de centros y puestos de salud; vacunación, promoción de la salud, control y vigilancia del saneamiento ambiental y de los consumos que constituyan factor de riesgo para la salud; financiación de programas nutricionales de alimentación complementaria para grupos vulnerables; bienestar materno – infantil; alimentación escolar; y programas de la tercera edad y de las personas con deficiencias o alteraciones físicas y mentales, en cualquiera de sus modalidades de atención.

De conformidad con el artículo 356, inciso 4 de la Constitución Política de 1991, no se podrán descentralizar funciones sin la previa asignación de los recursos fiscales suficientes para atenderla, y por lo tanto de acuerdo con el procedimiento previsto en el artículo 11, los departamentos podrán descentralizar funciones sólo con la respectiva cesión de los recursos del situado fiscal a los municipios, siempre y cuando éstos cumplan los siguientes requisitos:

La organización y puesta en funcionamiento de un sistema básico de información según normas técnicas expedidas por la autoridad competente, y la adopción de los procedimientos para la programación, ejecución, evaluación, control y seguimiento físico y financiero de los programas de salud.

La adopción de la metodología para elaborar anualmente, de acuerdo con los criterios formulados por el departamento, de un plan de desarrollo para la prestación del servicio de salud, que permite evaluar la gestión del municipio en cuanto a la calidad, eficiencia y cobertura de los servicios.

La realización, con la existencia del departamento respectivo, de los siguientes ajustes institucionales:

El cumplimiento de los requisitos señalados por la Ley 10 de 1990 en su artículo 37, y en forma especial la creación de las unidades hospitalarias y de prestación de servicios de conformidad con las disposiciones legales sobre la materia.

La determinación de la estructura de la planta de personal de acuerdo con lo previsto en el artículo 6 de la Ley 60 de 1993. Las plantas de personal se discriminarán en las de la dirección municipal de salud y la de las entidades descentralizadas de prestación de servicios, de conformidad con las disposiciones legales sobre la materia.

Los municipios a los cuales el departamento no certifique el cumplimiento de los requisitos señalados en la Ley 60 de 1993 para la cesión de las competencias y recursos del situado fiscal, y que hubiere a su propio criterio satisfecho los mismos, podrán solicitar al Ministerio de Salud la certificación correspondiente.

Sin perjuicio de lo previsto a lo anterior, los municipios podrán administrar los servicios de salud de que trata el artículo 2 de la Ley 60 de 1993 con sus propios recursos, con las transferencias de la Empresa Colombiana de Recursos para la Salud (ECOSALUD) y las participaciones asignadas por el artículo 357 de la Constitución Política de acuerdo con los planes sectoriales de salud.

Cuando se certifique el lleno de los requisitos que deben cumplir los municipios, los departamentos dictarán los actos tendientes a la cesión de los bienes y recursos que fueren necesarios y entregará por acta la infraestructura física, y el personal a los municipios o a sus entidades prestadoras del servicio dejando constancia de las obligaciones pendientes a cargo de los departamentos especialmente en materia prestacional. Por mutuo acuerdo podrán firmarse convenios interadministrativos que regulen un período de transición hasta la plena asunción de las competencias por parte de los municipios de conformidad con lo previsto en el plan de descentralización y ajuste, de que trata el artículo 13 de la Ley 60 de 1993.

Adicionalmente, dentro del desarrollo de la municipalización la Ley 136 de 1994 (fortalecida posteriormente por la Ley 617 del 2000) da a los municipios una serie de funciones como son: administrar los asuntos municipales y prestar los servicios públicos que determine la Ley; ordenar el desarrollo de su territorio y construir las obras que demande el progreso municipal; promover la participación comunitaria y el mejoramiento social y cultural de sus habitantes; planificar el desarrollo económico, social y ambiental de su territorio, de conformidad con la Ley y, en coordinación con otras entidades; solucionar las necesidades insatisfechas de salud, educación, saneamiento ambiental, agua potable, servicios públicos domiciliarios, vivienda recreación y deporte, con especial‚ énfasis en la niñez, la mujer, la tercera edad y los sectores discapacitados, directamente y, en concurrencia, complementariedad y coordinación con las demás entidades territoriales y la Nación, en los términos que defina la Ley; velar por el adecuado manejo de los recursos naturales y del medio ambiente, de conformidad con la Ley; promover el mejoramiento económico y social de los habitantes del respectivo municipio, hacer cuanto pueda adelantar por si mismo, en subsidio de otras entidades territoriales, mientras‚ éstas proveen lo necesario y las demás que le señale la Constitución y la Ley.

También, se disponen los criterios de la municipalización para la administración efectiva de los diferentes sectores públicos municipales, estos son los siguientes:

Coordinación: En virtud de este principio, las autoridades municipales al momento de desarrollar y ejercitar sus propias competencias deberán conciliar su actuación con el principio armónico que debe existir entre los diferentes niveles de autoridad en ejercicio de sus atribuciones.

Concurrencia: Cuando sobre una materia se asignen a los municipios, competencias que deban desarrollar en unión o relación directa con otras autoridades o entidades territoriales, deberán ejercerlas de tal manera que su actuación no se prolongue más allá del límite fijado en la norma correspondiente, buscando siempre el respeto de las atribuciones de las otras autoridades o entidades.

Subsidiariedad: Cuando se disponga que los municipios puedan ejercer competencias atribuidas a otros niveles territoriales o entidades, en subsidio de éstos, sus autoridades sólo entraran a ejercerlas una vez que se cumplan plenamente las condiciones establecidas para ellos en la norma correspondiente y dentro de los límites y plazos fijados al respecto.

Así mismo, cuando por razones de orden técnico o financiero debidamente justificadas, los municipios no puedan prestar los servicios que les imponen la Constitución y la Ley, las entidades territoriales de nivel superior y de mayor capacidad deberán contribuir transitoriamente a la gestión de los mismos, a solicitud del respectivo municipio. Las gestiones realizadas en desarrollo de este principio se ejercerán sin exceder los límites de la propia competencia y en procura de fortalecer la autonomía local.

Eficacia: Los municipios determinarán con claridad la misión, propósito y metas de cada una de sus dependencias o entidades; definirán al ciudadano como centro de su actuación dentro de un enfoque de excelencia en la prestación de sus servicios y establecer rigurosos sistemas de control de resultados y evaluación de programas y proyectos.

Eficiencia: Los municipios deberán optimar el uso de los recursos financieros, humanos y técnicos, definir una organización administrativa racional que les permita cumplir de manera adecuada las funciones y servicios a su cargo, crear sistemas adecuados de información, evaluación y control de resultado, y aprovechar las ventajas comparativas que ofrezcan otras entidades u organizaciones de carácter público o privado.

En desarrollo de este principio se establecerán los procedimientos y etapas estrictamente necesarios para asegurar el cumplimiento de las funciones y servicios a cargo del municipio, evitar dilaciones que retarden el trámite y la culminación de las actuaciones administrativas o perjudiquen los intereses del municipio.

Publicidad y transparencia: Los actos de la administración municipal son públicos y es obligación de la misma facilitar el acceso de los ciudadanos a su conocimiento y fiscalización, de conformidad con la Ley.

Moralidad: Las actuaciones de los servidores públicos municipales deberán regirse por la Ley y la ética propias del ejercicio de la función pública.

Responsabilidad: La responsabilidad por el cumplimiento de las funciones y atribuciones establecidas en la Constitución y en la Ley 136 de 1994, ser de las respectivas autoridades municipales en lo de su competencia. Sus actuaciones no podrán conducir a la desviación o abuso de poder y se ejercerán para los fines previstos en la Ley. Las omisiones antijurídicas de sus actos darán lugar a indemnizar los daños causados y a repetir contra los funcionarios responsables de los mismos.

Imparcialidad: Las actuaciones de las autoridades y en general, de los servidores públicos municipales y distritales se regirán por la Constitución y la Ley, asegurando y garantizando los derechos de todas las personas sin ningún genero de discriminación.

Es importante manifestar que alrededor de todo lo anterior se incorpora un concepto novedoso como es la participación ciudadana entendida como la intervención de la comunidad a través de los beneficiarios de la seguridad social en la organización, control, gestión y fiscalización de las instituciones y del sistema en su conjunto.

De acuerdo a la Ley 60 de 1993, la descentralización es la principal estrategia para extender los servicios de salud gubernamentales a las poblaciones a través de las entidades municipales, que pueden de manera más eficiente planear sus acciones en salud de acuerdo a las preferencias y necesidades epidemiológicas específicas de cada comunidad. Se busca además con esta estrategia, mejorar la eficiencia y la calidad de los servicios de salud prestados, a través de la separación entre la dirección local de salud y la entidad de prestación de los servicios de salud; promover la participación comunitaria en la toma de decisiones del sector y redefinir el concepto de sistema de salud en términos de riesgo, de comportamiento, y del medio ambiente que afectan el status de la salud.

La nueva Constitución Política de 1991, reforzó la descentralización, buscando una mayor participación de los niveles territoriales en diferentes aspectos. Con la expedición de la ley 60 de 1993, se concretó la distribución de competencias y recursos entre las entidades territoriales en los campos de salud y educación, entre otros, fortaleciendo los aportes fiscales para el sector; y en los departamentos que recuperan el papel planificador y de intermediación que se había debilitado. Con la Ley 60 de 1993, se asumen las competencias y se trasladan los recursos para las diferentes entidades territoriales, y se pone en marcha el Sistema de Selección de Beneficiarios teniendo en cuenta los criterios de estratificación y focalización, que sería la base para la asignación de los subsidios en salud a la demanda.

Según el enfoque tradicional, la descentralización es el grado y la calidad de la autoridad, autonomía y responsabilidad en la toma de decisiones asumido legítima y efectivamente por los gobiernos locales, sin interferir el gobierno central, a diferencia de la desconcentración. La descentralización de la salud en Colombia se ha asimilado más al modelo que asigna un papel principal al gobierno central y de agente al sector público descentralizado, donde a pesar de una autonomía local ellos están sujetos a la "Accountability" (control – fiscalización – sanción) del gobierno central el cual es el interventor y controlador. Esto es por cuanto en el proceso colombiano existe una descentralización fiscal amarrada por las diferentes normas que distribuyen los dineros hacia el ente territorial pero aún falta claridad en las competencias y autonomía en las decisiones de asignación.

Por lo cual, la actual descentralización en Colombia se encuentra desarrollada de tres formas: en primer lugar, la elección popular de alcaldes; posteriormente, se dieron los instrumentos fiscales que permitieron a las autoridades territoriales elevar impuestos y obtener transferencias incrementadas del gobierno nacional; y finalmente, la delegación en las autoridades municipales de responsabilidades para algunas funciones administrativas en planeación y provisión de servicios.

A través de las siguientes estrategias: gradualidad, apoyo al cambio institucional, fortalecimiento de los recursos propios de los entes territoriales, y la redistribución de ingresos recaudados por el gobierno nacional.

Dicho proceso descentralizador y de afianzamiento de la democracia esta proyectado bajo una dinámica de modernización del Estado que intenta superar las irracionalidades administrativas e implementar el desarrollo de la gestión pública y de la sociedad. Este proceso trata de una adecuación institucional estatal, que se logra mediante la reorganización eficiente de las funciones, recursos y competencias de la administración territorial.

En la dimensión jurídica dicha descentralización consiste en el traslado total de determinadas funciones o responsabilidades de un nivel superior a otro inferior, esto se viene concretando a través de la eliminación de las funciones operativas de la estructura de las instituciones nacionales y en asumir las funciones de dirección, coordinación, control y operación por parte de las entidades territoriales.

En los aspectos políticos es necesario adelantar acciones tendientes a disminuir el clientelismo político y el manejo tecnocrático y burocrático alejado de la democracia, esto se encuentra enmarcado y solucionado por la elección popular de alcaldes y gobernadores, procesos electorales transparentes, el fortalecimiento de los mecanismos de participación social.

En cuanto a los aspectos fiscales, la descentralización buscó el fortalecimiento de los recursos generados en las instancias territoriales, con el fin de garantizar la financiación de las funciones que le corresponden a cada ente territorial. La descentralización fiscal permite a los entes territoriales la asignación y administración de los recursos financieros propios, rentas cedidas y las transferencias nacionales, dentro de una autonomía, contando con el control tutelar y la concurrencia subsidiaria de los correspondientes niveles superiores de la administración pública.

Desde un punto de vista teórico la descentralización del sector salud debe analizarse con los siguientes elementos. Según el enfoque tradicional, la descentralización es el grado y la calidad de la autoridad, autonomía y responsabilidad en la toma de decisiones asumido legítima y efectivamente por los gobiernos locales, sin interferir el gobierno central.

El federalismo fiscal parte del supuesto de que las preferencias de las distintas comunidades son heterogéneas y que una provisión homogénea de los bienes públicos por parte del nivel central resultaría en asignaciones que pueden ser mejoradas en el sentido de "Pareto", si cada gobierno local provee un nivel diferenciado de bienes públicos de acuerdo con las preferencias de sus respectivos habitantes. Se logra así una administración gubernamental óptima mediante la designación a cada ente territorial de aquellas funciones de la gestión pública para las cuales posea una eficiencia e idoneidad comprobada. El modelo ideal de descentralización busca que el gobierno central provea bienes públicos estrictamente del orden nacional y los gobiernos locales suministren bienes públicos de naturaleza local.

En un contexto descentralizado, además se puede igualmente reproducir la operación del mercado en la escala local, y la aplicación del concepto de exclusión para provisión de los servicios públicos locales, dentro del propósito de maximizar el bienestar colectivo. Sin embargo, la mayor descentralización podría terminar en una proliferación de entidades de función única sirviendo a poblaciones relativamente pequeñas, que conduciría a la pérdida de ciertas eficiencias de escala con el consiguiente incremento en los costos de administración. El resultado neto en bienestar dependería de la medida en que las ganancias de aproximar los presupuestos locales a las preferencias locales y de ampliar un mayor rango de escogencia disponible para los consumidores puedan contrarrestar los gastos adicionales de administración.

Por lo anterior, existen varios argumentos y consideraciones económicas que justifican la existencia de un sistema de transferencias intergubernamentales desde el nivel central. En primer lugar, la presencia de imperfecciones y/o distorsiones en la competencia entre entes territoriales de la administración pública tiende a conducir a una provisión no óptima de servicios públicos.

Aunque bajo ciertas condiciones particulares la competencia entre entes territoriales puede producir resultados eficientes, donde la competencia fiscal es auspiciadora de eficiencia, y no como una fuente de distorsiones del sector público local, pero los resultados no han sido alentadores. Se ha observado que en competencia imperfecta con interacciones entre entes territoriales, el "Equilibrio de Nash" tiende a subprovisionar servicios locales.

En el caso de presencia de externalidades espaciales entre entes territoriales las dependencias descentralizadas pueden presentar comportamiento "oportunistas". Lo anterior puede llevar a algunas entidades territoriales a que suspendan totalmente el suministro de ciertos bienes y especular por el hecho de que su propia población pueda tener acceso libre a los bienes suministrados por otros entes territoriales. En este caso una determinada comunidad por buscar la igualación de la suma de beneficios marginales con la de los costos marginales en la provisión del bien público para sus propios residentes, se ve en la necesidad de producir más allá de este punto con mayores costos e iguales beneficios para satisfacer las demandas de los no residentes. En dicha situación el gobierno central debe actuar bajo criterios de eficiencia a fin de determinar la externalidad neta y proveer un subsidio para el ente territorial proveedor del servicio cuando la externalidad sea positiva o imponer un impuesto para el ente territorial oportunista o "Free Rider" cuando sea negativa.

La diversidad geográfica de las preferencias de los ciudadanos restringidos por una movilidad imperfecta para su desplazamiento entre entes territoriales, en este caso la descentralización no garantiza una correspondencia óptima entre provisión local de los servicios y las preferencias de los residentes locales.

Este argumento se debilita cuando se trate de un contexto regional ampliado en lugar de entes territoriales acotados dentro de áreas metropolitanas surgiendo el problema del tamaño óptimo del ente territorial para la provisión de bienes públicos, como solución surge el campo del federalismo fiscal. La existencia de economías de escala es un ejemplo adicional de compensación entre entes territoriales que puede ameritar la intervención mediadora del gobierno central.

En cuanto a la problemática del desarrollo de la descentralización de la salud en Colombia los diferentes autores manifiestan los siguientes aspectos:

Dicha problemática se puede abordar en dos puntos importantes; los aspectos internos o inherentes al proceso y los externos o no inherentes al proceso descentralizador.

Entre los aspectos internos al proceso o inherentes se pueden agrupar en cinco aspectos fundamentales: En primer lugar, el aspecto político, existe una falta de voluntad política por parte de los funcionarios que toman las decisiones en las entidades territoriales, debido en parte a la desconfianza del nivel territorial sobre las intenciones del orden nacional.

A lo anterior se suma, la inestabilidad política de los directivos dentro de la organización territorial y a su falta de continuidad, lo cual entorpece el proceso descentralizador, demorándolo al perderse el liderazgo, la visión y su capacidad de gestión. Además, en el nivel departamental prima el afán inmediatista por que el orden nacional nivel central resuelva los problemas puntuales, y no a la nueva lógica política, jurídica y administrativa que se pretende manejar.

Para lo cual, es necesario, institucionalizar nuevos patrones de interacción entre los niveles jerárquicos, llevando a cambios de actitudes y de formas de comportamiento, entre los diferentes niveles en lo cual es evidente dar tiempo. Además, cabe agregar que, la descentralización es el desarrollo de la capacidad colectiva en puntos alternativos al centro de una estructura, o sea, de capacitación.

Un segundo punto importante es el aspecto organizacional e institucional, el proceso descentralizador se realiza en condiciones muy precarias puesto que las instituciones sociales estatales son las más ineficientes y la Nación ha venido descubriendo vacíos durante el proceso y ha sido difícil su preparación óptima. Además, hay deficiencia en la capacidad técnica a nivel nacional central y territorial y existe persistencia de los antiguos modelos organizacionales y desconocimiento de los funcionarios nacionales y territoriales sobre los procedimientos de descentralización, lo cual conlleva al difícil reemplazo de los antiguos Servicios Seccionales de Salud por las nuevas Direcciones Territoriales de Salud y en algunos entes territoriales se realizaron múltiples reestructuraciones, lo que se convierte en uno de los aspectos más difíciles de la descentralización debido a los intereses entre los niveles centrales del nivel nacional y los territoriales.

Además, formalmente se han creado organismos de dirección requeridos para la descentralización, pero que no funcionan en la práctica con bajo desarrollo institucional, sumado a la no existencia de un nivel adecuado de manejo gerencial y a la persistencia de modelos empíricos.

En tercer lugar, el aspecto fiscal, se ha implantado un sistema de reparto y de certificación más que una redistribución de las competencias y de desarrollo territorial, la responsabilidad sigue siendo del orden nacional nivel central y las entidades territoriales no han asumido su responsabilidad dentro del proceso descentralizador. También, falta una racionalización en la utilización de los recursos y mayor control por parte de la comunidad sobre estos y esto se debe en gran parte a que no hay una separación entre los dineros de salud y educación en el situado fiscal y a la no existencia de una descentralización total debido a ser un modelo de agente – principal, puesto que los impuestos siguen siendo recolectados y repartidos por el nivel nacional (paternalismo).

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