El Sistema de salud en Cuba (página 2)

Estructura de la población de Cuba por edad y sexo, 2005

Sobresale en la demografía cubana, como puede observarse en la gráfica, su avanzado proceso de envejecimiento. Para el año 2005 la población comprendida entre 0 y 14 años sólo representaba el 19.5% del total, mientras que la de 60 años y más, se elevó al 15.0%. Las proyecciones adelantadas señalaban que para el año 2010 la población entre 0 y 14 años sería del 18.0%; la comprendida entre 15 y 59 años estaba calculada en un 65.2% y la de 60 años y más, en un 16.8%. Para las autoridades cubanas el envejecimiento se plantea como uno de los mayores retos para tener en cuenta en la política social. (véase Cuadro 3). Así mismo, este cuadro muestra que para el 2015 la población comprendida entre 0 y 14 años será del 17.3%; la comprendida entre 15 y 50 será de un 64.2% y la de 60 años y más de 18.5%.

Según la Organización Mundial de la Salud (17) (OMS), la tendencia decreciente del número de nacimientos se acentúo en 2004 y 2005. La tasa bruta de natalidad descendió de 12.4 nacimientos por 1.000 habitantes en 2001 a 10.7 en 2005. En el mismo período, la tasa media anual de crecimiento de la población se redujo de 2.0 por 1.000 habitantes a 0.2, y la tasa general de fecundidad disminuyó de 45.7 nacimientos por 1.000 mujeres de 15 a 49 años a 39.9, la población de 60 años, y más, siguió aumentando, principalmente para las bajas tasas de mortalidad y el aumento de la esperanza de vida. En 2005 los mayores de 60 años representaron 15.4% del total de la población (Fig.1).

Cuadro 4

Población al 31 de diciembre, estructura por grupos de edades seleccionados, 1995-2025

Fuente. Alfonso, 2003 en Política social y reformas estructurales: Cuba a principios del Siglo XXI, CEPAL, Instituto Nacional de Investigaciones Económicas (INIE), PNUD, Abril 2004.

De acuerdo con los Indicadores de Desarrollo Mundial del Banco Mundial y otras fuentes, la tasa bruta de mortalidad fue de 7.5 defunciones por 1.000 habitantes en 2005, y el riesgo de morir, de acuerdo a la tasa estandarizada por edad, fue de 4.8 por 1.000 habitantes, lo que representó una disminución de 4% en relación con 2001. La mortalidad proporcional según sexo fue apenas superior en los hombres (54.1). La esperanza de vida en el período 2001-2003 era de 77.0 años. (75.13 para los hombres y 78.97 para las mujeres).

Cuadro 5

Indicadores básicos de la salud Cuba, 2009

Fuente: Banco Mundial, Indicadores de Desarrollo Mundial; Emma Domínguez-Alonso, MC. Eduardo Zacca, MC, PHD. Sistema de Salud de Cuba, Salud Pública de México/ vol. 53, Suplemento 2 de 2011. Dólares PPA (paridad de poder adquisitivo).

Según la OMS, para el 2005 Cuba había cumplido tres de los Objetivos de Desarrollo del Milenio: garantizar que todos los niños y niñas puedan terminar un ciclo completo de enseñanza primaria; eliminar las desigualdades entre los géneros en la enseñanza primaria y secundaria, y reducir en dos terceras partes la tasa de mortalidad de los niños menores de 5 años.

Para este mismo año, las enfermedades infecciosas representaban el 1.1% del total de defunciones y las enfermedades del sistema circulatorio se constituían en la primera causa de muerte.

Las principales causas de muerte en el país corresponden a las enfermedades crónicas no transmisibles, que representaron más de 90% de la mortalidad entre 2006 y 2010. En este grupo se encuentran incluidas las enfermedades del corazón, los tumores malignos, las enfermedades cerebro vasculares, la influenza y la neumonía (Cuadro 5). Este grupo de enfermedades, seguidas de las muertes violentas (especialmente accidentes), las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores y la diabetes mellitus se presentan como las de mayor incidencia. Las enfermedades del corazón, los tumores malignos y las enfermedades cerebro vasculares constituyen las tres principales causas de muerte en todas las edades (58.9%).

Cuadro 6

Tasas de las principales causas de muerte 2006-2010 (Por cada 100.000 habitantes)

Fuente. ONE. Cuba.

La tasa de mortalidad materna por cada 100.000 nacidos vivos se sitúa en 43.1, siendo Matanzas (100.9), las Tunas (74.9), la Ciudad de La Habana (76.6), Camagüey (54.6) y Pinar del Río (49.2) las provincias que registran las más altas tasas.

En 2009, si bien se presentan algunos cambios en las cifras con respecto a las principales causas de muerte, el país continúa caracterizándose por una baja fecundidad (1.5) hijos por mujer y una baja mortalidad (7.3), y un aumento de la esperanza de vida al nacer que alcanzó los 77 años. Cuba mantiene un descenso sostenido del ritmo de crecimiento de la población (pasó de 4.6 en 1997 a -0.2 en 2007) y un evidente envejecimiento poblacional. Un poco más del 16% de la población tiene 60 años, o más, y sólo 18.4% tiene menos de 15 años.

Según los criterios del Banco Mundial (Banco Mundial, 2004) el país pertenece al grupo de ingresos mediano/bajo; sin embargo, exhibe indicadores de salud y educación comparables con los de países con ingresos altos. Las actividades dirigidas a la salud son totalmente financiadas por el Estado. El pasado año se invirtió en salud un presupuesto de $4.001.000.000 MN, equivalente a $355.99 MN per cápita. Esta cifra corresponde a 7.5% del PIB.

De acuerdo con el documento de la CEPAL, INIE y PNUD (18) ya citado (Política Social y Reformas Estructurales: Cuba a principios del siglo XXI, abril 2004), otros resultados de especial interés acerca de la manera de cómo se componen las distintas fuentes de ingresos monetarios en el círculo familiar y de cómo se distribuye la carga demográfica son los siguientes:

• En el 26% de los núcleos familiares urbanos no había ningún trabajador estatal y en el 74% restante vivía, al menos, un asalariado. Específicamente, el 36% de los núcleos contaba sólo con un trabajador estatal, 26% con dos y 12% con tres o más.

• El 12% de los núcleos familiares urbanos estaban integrado por algún trabajador no estatal, incluidos los vinculados a empresas mixtas y otras asociaciones jurídicamente privadas, así como por los auto empleados. En 10% de los núcleos había un trabajador no estatal conviviente y sólo en 2% había dos o tres.

• En cerca del 74% de los núcleos familiares urbanos no había niños entre cero y 6 años, en el 22% de los núcleos había un niño en estas edades, y en 4% sólo dos.

• El 43% de los núcleos urbanos en Cuba no contaba con personas inactivas económicamente. La distribución de los núcleos que tenían personas no activas muestra que 41% tenía una sola persona en esa situación, 12% tenía dos y el restante 4% tenía tres o más.

• El 60% de los núcleos familiares urbanos no tenían personas pensionadas por la seguridad social y 40% tenía al menos una.

Nota: Para la configuración de las causas de muerte se utilizó la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE – 10).

Fuente: Sistema de Información Estadístico de Defunciones y Defunciones Perinatales, citado por la CEPAL, INIE y PNUD en Política Social y Reformas Estructurales: Cuba a principios del siglo XXI, abril 2004).

Antecedentes y principios rectores, estructura y organización del Sistema de Salud.

• A. Antecedentes y principios rectores

Aunque en la historia de la República de Cuba existen muchos momentos importantes en lo que tiene que ver con el desarrollo del sistema de salud, en el último siglo pueden citarse al menos cuatro de ellos que parecen ser los determinantes o que han incidido con cierta fuerza en la lógica y la caracterización del actual sistema de salud. El primero fue en 1909 al elevarse a categoría ministerial la organización de la salud con la creación de la Secretaría de Sanidad y Beneficencia, con lo que Cuba se convertiría en el primer país del mundo en dar este paso hacia esta decisión. Al promulgarse una nueva Constitución en 1940, el nombre original de esta Secretaría fue cambiado por el de Ministerio de Salubridad y Asistencia Social. El segundo momento está marcado entre 1960 y 1980 cuando se lleva a cabo la integración del sistema de salud único y se pone en marcha la creación de un sistema de salud único gratuito, de cobertura universal y centralmente dirigido. El tercer momento se sitúa entre 1980 y 1990, y en el cual se implementan tecnologías y procedimientos más costosos. Las reformas realizadas a partir de 1990 pueden fácilmente constituirse en un cuarto momento caracterizado por la reorganización y los lineamientos trazados en medicina familiar.

Período 1909 -1959

Este primer período está marcado por la creación de la Secretaría de Sanidad y Beneficencia. Incluida en la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo que apareció publicada en un número extraordinario de la Gaceta Oficial del 26 de Enero de 1909. De acuerdo a lo señalado en la investigación adelantada por la CEPAL, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) y el Instituto Nacional de Investigaciones, y plasmada en el libro Política Social y Reformas Estructurales. Cuba a principios del siglo XXI (2004). Durante este período las personas que precisaban de un servicio médico acudían a médicos privados si disponía de dinero para cancelar el servicio. En caso contrario, si la persona carecía de dinero, acudía a los hospitales públicos y casas de socorro. En las zonas rurales, aunque también en las ciudades, ante la ausencia de médicos, ya por la carencia de dinero o por fe, era frecuente que las personas acudieran a los llamados yerberos, santeros o curanderos.

A partir de los años 30 se crearon entidades autónomas de salud al margen de la Secretaría de Salubridad y Asistencia Social. Entre estas entidades merecen citarse el Consejo Nacional de Tuberculosis y el Patronato para la Asistencia de la Profilaxis de la Sífilis, Lepra y Enfermedades Cutáneas. Luego, se sumó la Organización Nacional de Dispensarios Infantiles y la Organización Nacional de Rehabilitación de Inválidos. Varias sociedades científicas se destacaron, entre ellas las de Cirugía, Pediatría, Obstetricia, Ginecología y Dermatología. Muy pocos institutos de investigación existían en el campo de la medicina y los existentes estaban mal dotados y mostraban pocos resultados, excepto el Instituto de Medicina Tropical, fundado en 1932 por el profesor Pedro Kourí Esmeja que alcanzó renombre internacional (XX).

Para 1958, Cuba contaba con 6 escuelas de enfermería, tenía 6.286 médicos, 250 estomatólogos, 46 farmacéuticos, 478 técnicos y auxiliares, y 826 enfermeras, enfermeros y auxiliares de enfermería. Así mismo, disponía de 67 hospitales generales, uno rural, 10 de maternidad, uno psiquiátrico, 2 oncológicos, 5 antituberculosos, 2 ortopédicos, uno de rehabilitación, 2 leprosorios, uno antiinfeccioso, 242 instituciones de carácter mutualista y 52 casas de socorro. Los hospitales contaban con una dotación de 25.536 camas y 3.695 para la asistencia social.

De acuerdo a la misma fuente, para 1958 en Cuba la atención médica era accesible sólo para quienes podían pagarla, quienes carecían de recursos económicos acudían a los servicios públicos que, en general, eran insuficientes y mal dotados. La población rural carecía de asistencia médica y el enfoque social, preventivo y epidemiológico de la práctica médica era inexistente.

Para fines de los años 50 y en medio de la más cruenta guerra civil el estado del Sistema de Salud Pública era el siguiente: un sistema de salud privado que brindaba una excelente medicina asistencial para un exclusivo sector dominante y gobernante de la sociedad; un sistema mutualista (desarrollado en el período 1926-1944) que atendía a una clase media y a los grupos de mayores ingresos de la clase obrera Este sistema disponía de 242 unidades de atención de las cuales 96 unidades estaban en la ciudad capital. Hacía parte también del mismo un sistema de medicina integrado por 97 unidades hospitalarias distribuidas por toda la nación, mal equipadas y con un escaso presupuesto que atendía a la mayoría de la población pobre y a una gran parte del campesinado. Finalmente, se encontraba el sistema de medicina tradicional en manos de curanderos, yerbateros y santeros, apoyados en ideas mítico-religiosas y mágicas que atendía el campesinado de las zonas más apartadas del país.

Período 1960 – 1980

El segundo período está marcado por la creación de un sistema de salud único gratuito, de cobertura universal y centralmente dirigido. Se da comienzo con el cambio de nombre de la organización por el que actualmente conserva de Ministerio de Salud Pública y con la puesta en marcha del Servicio Médico Social Rural que posibilita la extensión de la atención primaria y secundaria hasta los lugares más apartados del país. En 1961, con la promulgación de la Ley No. 959, se logra un gran avance con la integración del Sistema Nacional de Salud Único y señala al Ministerio de Salud pública como único rector de todas las actividades de salud del país, incluyendo las de carácter privado y mutualista.

La ley 100 que entra en vigor el 1 de mayo de 1963 establece el primer sistema integral de seguridad social en Cuba a partir de los principios de solidaridad, universalidad, comprensividad e integridad, y reafirma el papel del Estado como máximo responsable de este sistema. Estos principios se mantienen en la actualidad, aunque posteriormente se promulgó la ley 24 de 1979 con la cual se perfeccionó el sistema. La implantación del Sistema Nacional de Salud Único permitió el intento de planificación de la salud a largo plazo, que produce hacia finales de 1969 con la elaboración del Plan de Salud 1970-1980. Durante estos dos decenios se consolida la cobertura lograda en años anteriores y se comienza a aplicar la planificación como función rectora del trabajo de dirección. Los principios rectores socialistas de la salud pública se consolidan y se verán reflejados principalmente en los siguientes aspectos:

• Implantación del Servicio Médico Social Rural y creación del Sistema Nacional de Salud.

• Desarrollo de la infraestructura sanitaria mediante la creación y organización de los policlínicos, hospitales, asilos y clínicas estomatológicas.

• El carácter integral de las acciones de salud con especial énfasis en lo preventivo, lo que permite, entre otras cosas, erradicar algunas enfermedades ancestrales de Cuba como el paludismo, la poliomielitis y la difteria, entre otras.

• La participación activa de la comunidad organizada en campañas como la de la higiene ambiental, de vacunación y en educación por la salud.

• Creación del Policlínico Comunitario y transferencia administrativa de la infraestructura a los gobiernos locales.

• Creación de los institutos de investigación.

• La accesibilidad a los servicios de salud mediante la gratuidad en los aspectos de mayor costo, como el de la hospitalización, medicamentos, consultas médicas y estomatológicas, los exámenes de laboratorio, el transporte a los lugares más apartados y la proyección internacional del sistema de salud pública.

Período 1980-1990

El tercer momento se sitúa a partir de 1980 cuando se lleva a cabo la integración del Sistema de Salud Único, decisión con la que este país se convertiría en el primero dentro del conjunto de países de América en lograrlo.

Tal como lo señala el Doctor Joaquín García Salabarría[1]luego de varias reformas en su estructura organizacional, en especial entre finales de 1969 y 1970, y luego específicamente en 1976, se logra un salto cualitativo en lo referente a la formación médica y al sistema de docencia médica con la promulgación el 28 de julio de 1976 de la leyes 1306 y 1307 que determinaron la creación del Ministerio de Educación Superior que dirigiría metodológicamente todo el subsistema de enseñanza superior y se adscriben al Ministerio de Salud Pública los institutos superiores de Ciencias Médicas de La Habana, Villa Clara y Santiago de Cuba, y otros centros de formación. Es, precisamente, para esta década que data la creación y desarrollo de las policlínicas.

Quizás, lo más importante para destacar en este período es la introducción y el empleo de altas, modernas y costosas tecnologías nacionales y extranjeras en el campo de la salud, tecnología que va a ser fácilmente asimilada por los institutos de investigaciones creados anteriormente y en los centros de reciente creación. Al lado se destacan las unidades de terapia intensiva pediátrica que en poco tiempo se extienden a las 14 provincias y al municipio especial de Isla de la Juventud, y los cardiocentros creados a partir de 1986.

Otros hechos destacados de este período fueron los avances de las investigaciones médicas, el desarrollo de tecnología y la creación de otras instituciones de mayor ampliación en el área de las técnicas médicas modernas como el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología.

Con todo, lo que quizás se convertiría en esta etapa en el hecho más importante del desarrollo del Sistema Nacional de Salud Único es la implantación del tercer modelo de atención médica primaria o médico de la familia con el que se lleva a cabo atención integral a la familia tendiente a dispensar acciones preventivas, curativas y de promoción de salud a la totalidad de la población cubana.

El 24 de febrero de 1988 se promulga el Decreto Ley No. 101 "Ley de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas Revolucionarias (FAR), que protege a los miembros del ejército profesional permanente y a los reclutas que sufran algunas de las contingencias previstas en la ley mientras permanezcan activos en el servicio militar.

A finales de 1980, no obstante el auge del modelo neoliberal y los graves efectos que las políticas de tal doctrina dejaron en la mayor parte de las economías latinoamericanas y en los sistemas de salud, la salud pública cubana había logrado un nivel importante de desarrollo y se constituía en un referente obligado en el ámbito internacional. Para los años 90 el programa de las policlínicas atendía a cerca del 95% de la población y en el año 2008 había introducido muchos cambios que le permitían ofrecer nuevos servicios a la comunidad.

En cada una de estas etapas la actividad epidemiológica se va a manifestar de muchas maneras a través de programas de control de enfermedades y daños, perfeccionamiento de la educación para la salud, participación comunitaria, modificaciones de las técnicas educativas en la comunidad, reanimación de la participación comunitaria y la inspección sanitaria, entre otras. En el campo formativo se materializó el traspaso de la formación al sector de la salud, en la creación de polos de formación en la comunidad para especialistas de medicina preventiva, pediatría y gineco-obstetricia, y en el incremento de técnicos medios, la creación de facultades de ciencias médicas en todas las provincias, el desarrollo de programas de especialidades médicas y la creación de licenciaturas de enfermería y tecnología de la salud, y la puesta en marcha del nuevo plan de estudios de medicina.

Por otra parte, el Sistema de Salud en Cuba se identifica plenamente con lo señalado por la Organización Mundial de la Salud (OMS, Informe sobre la salud en el mundo 2000. Mejorar el desempeño de los sistemas de la salud OMS, Ginebra, 2000) en cuanto afirma que un sistema de salud es el conjunto de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud humana, por tanto abarca todas las actividades cuya finalidad principal es promover, restablecer o mantener la salud.

Este sistema se fundamenta en los siguientes principios rectores de las actividades de la salud:

• Carácter estatal y social de la medicina.

• Accesibilidad y gratuidad de los servicios.

• Orientación profiláctica.

• Aplicación adecuada de los adelantos científicos y técnicos.

• La participación de la población y la colaboración internacional.

• B. El Marco Constitucional

El Artículo Primero del Capítulo I de la Constitución de la República de Cuba, cuyo texto fue publicado en la Gaceta Oficial de la República de Cuba, edición extraordinaria número 3 de 31 de enero de 2003, señala que la República de Cuba es un Estado socialista de trabajadores, independiente y soberano, organizado con todos y para el bien de todos, como república unitaria y democrática, para el disfrute de la libertad política, la justicia social, el bienestar individual y colectivo y la solidaridad humana. [3](Gaceta Oficial 003 Extraordinaria del 31 de enero de 2003 de la República de Cuba).

El Artículo 9 de la Constitución Nacional declara:

El Estado:

a) realiza la voluntad del pueblo trabajador y:

• encauza los esfuerzos de la nación en la construcción del socialismo;

• mantiene y defiende la integridad y la soberanía de la patria;

• garantiza la libertad y la dignidad plena del hombre, el disfrute de sus derechos, el ejercicio y cumplimiento de sus deberes y el desarrollo integral de su personalidad;

• afianza la ideología y las normas de convivencia y de conducta propias de la sociedad libre de la explotación del hombre por el hombre;

• protege el trabajo creador del pueblo y la propiedad y la riqueza de la nación socialista;

• dirige planificadamente la economía nacional;

• asegura el avance educacional, científico, técnico y cultural del país;

b) como poder del pueblo, en servicio del propio pueblo, garantiza:

• que no haya hombre o mujer, en condiciones de trabajar, que no tenga oportunidad de obtener un empleo con el cual pueda contribuir a los fines de la sociedad y a la satisfacción de sus propias necesidades;

• que no haya persona incapacitada para el trabajo que no tenga medios decorosos de subsistencia;

• que no haya enfermo que no tenga atención médica;

• que no haya niño que no tenga escuela, alimentación y vestido;

• que no haya joven que no tenga oportunidad de estudiar;

• que no haya persona que no tenga acceso al estudio, la cultura y el deporte; [4]

c. trabaja por lograr para que no haya familia que no tenga una vivienda confortable

Por su parte, el Capítulo VI dedicado a la igualdad señala en el Artículo 41 que todos los ciudadanos gozan de iguales derechos y están sujetos a iguales deberes, y el Artículo 43 del mismo Capítulo consagra el "derecho conquistado por la Revolución de que los ciudadanos, sin distinción de raza, color de la piel, sexo, creencias religiosas, origen nacional y cualquier otra lesiva a la dignidad humana:

• tienen acceso, según méritos y capacidades, a todos los cargos y empleos del Estado, de la Administración Pública y de la producción y prestación de servicios;

• ascienden a todas las jerarquías de las fuerzas armadas revolucionarias y de la seguridad y orden interior, según méritos y capacidades;

• perciben salario igual por trabajo igual;

• disfrutan de la enseñanza en todas las instituciones docentes del país, desde la escuela primaria hasta las universidades, que son las mismas para todos;

• reciben asistencia en todas las instituciones de salud;

• se domicilian en cualquier sector, zona o barrio de las ciudades y se alojan en cualquier hotel;

• son atendidos en todos los restaurantes y demás establecimientos de servicio público;

• usan, sin separaciones, los transportes marítimos, ferroviarios, aéreos y automotores;

• disfrutan de los mismos balnearios, playas, parques, círculos sociales y demás centros de cultura, deportes, recreación y descanso.

• C. Política Social en Cuba

En Cuba, la Política Social define al Estado responsable y al ciudadano beneficiario, y se orienta al desarrollo humano sostenible con las metas de bienestar y calidad de vida más elevadas, fundamentalmente en las esferas de: salud, educación, cultura, empleo, seguridad y asistencia social.

El modelo de Política Social de Cuba se reafirma en el principio de que toda persona tiene el derecho a satisfacer sus necesidades básicas, no como un consumidor, sino como ciudadano con derechos. La propia Constitución reconoce el derecho al trabajo, a recibir servicios médicos gratuitos, a la educación –también gratuita– en todos los niveles de enseñanza y a ser protegido contra el desamparo.

Aunque los fundamentos sociales de la salud estaban consignados en la Constitución de la OMS de 1948, a nivel latinoamericano y tal vez en muchos otros países del mundo éstos se eclipsaron o fueron ignorados posteriormente durante mucho tiempo en el que la salud pública estuvo supeditada a muchos factores. A mediados de los años sesenta, en momentos en que la necesidad de nuevas alternativas urgían para la mayoría de las gentes de los países en desarrollo, en Cuba el proceso revolucionario avanzaba y afianzaba el sector de la salud mediante la destinación de recursos médicos y de la salud pública para que los sectores marginados tuvieran acceso a la misma. Una reorientación estratégica de la riqueza nacional hacia la satisfacción de las necesidades básicas, permitió elevar el nivel de vida de los grupos sociales más desfavorecidos, no obstante los altibajos de la economía de los años sesenta y setenta.

Las diferencias en la salud y en sus determinantes existentes entre las zonas rurales y urbanas se reducían a medida que el Estado invertía más recursos en las zonas rurales. En 1959 la tasa de mortalidad infantil era de 60 por 1000 nacidos vivos y la esperanza de vida era de 65.1 años. A mediados de los años ochenta, el país había logrado una tasa de mortalidad de 15 por 1000 y la esperanza de vida era de 76 años.

Según la OMS, después de la revolución, "los principios de la universalidad, acceso equitativo y control gubernamental guiaron las políticas sanitarias de Cuba y se centraron en alcanzar la equidad mediante la prestación gratuita de los servicios necesarios, incluida la atención médica, las pruebas de diagnóstico y las vacunas para 13 enfermedades prevenibles. La política cubana de salud pública da prioridad a las actividades de promoción de la salud y prevención de las enfermedades, la descentralización, la acción intersectorial y la participación comunitaria. (OMS. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Acción sobre los factores determinantes sociales de la salud: aprender de las experiencias anteriores. Marzo 2005).

Por otro lado, señala la misma fuente que presenta un enfoque de atención primaria local como el existente dentro de un sistema organizado de consulta y remisión a una atención más especializada. En el plano local, médicos y enfermeras viven dentro de la comunidad en la que prestan sus servicios y brindan no sólo diagnóstico y tratamiento clínico, sino también educación sobre temas generales de salud y factores determinantes de la salud no médicos.

Los progresos de Cuba en el abordaje de los determinantes sociales de la salud aplicando los principios básicos de universalidad, acceso equitativo y control gubernamental son evidentes. Entre otros logros alcanzados a través de los factores determinantes sociales de la salud se señalan los siguientes:

• La educación ha sido una prioridad nacional desde el triunfo de la revolución.

• Realización de fuertes campañas de alfabetización después de la revolución.

• Nacionalización de todas las escuelas privadas e implantación de la educación universal y gratuita.

• Programas para garantizar que cada adulto obtuviera al menos un sexto grado de educación.

• La tasa de alfabetización del país se encuentra cercana al 97%, cifra muy importante si se tiene en cuenta que antes de la revolución una cuarta parte de los cubanos eran analfabetos y una décima parte eran semianalfabetos.

• Celebración de intensas campañas para mejorar las normas de higiene y saneamiento en las zonas urbanas aumentando el acceso al agua potable mediante la ampliación de la red de acueductos en el período posrevolucionario.

La aplicación y puesta en marcha de muchas de estas medidas en las políticas de salud y sociales no han estado, sin embargo, exentas de las críticas de los detractores del sistema socialista cubano especialmente a lo que se refiere a que ellas apuntaban a las restricciones de los derechos individuales. A estas críticas, los defensores han respondido que el compromiso de Cuba con la equidad y atención primaria de salud universal limitaba el daño sanitario asociado al prolongado embargo económico impuesto por los Estados Unidos.

• D. Estructura, organización y cobertura

El Sistema de Salud cubano, representado por el Ministerio de Salud Pública, basa su funcionamiento en los preceptos humanistas de la organización socialista. La atención médica se encuentra al alcance de toda la población, sin distinción de color de la piel, procedencia social, ni afiliación ideológica. Tiene un carácter estatal, universal y gratuito.

La salud es asumida desde una visión procesal, integradora y activa del ser humano. Se privilegian las acciones de promoción y prevención encaminadas a alcanzar niveles más elevados en la calidad de vida de la población. La interrelación estrecha de la investigación, la docencia y la asistencia, la multisectorialidad, el internacionalismo y la colaboración constituyen principios rectores del trabajo.

En Cuba, el Estado regula, financia y presta los servicios de salud. Estos servicios operan bajo el principio de que la salud es un derecho social inalienable, lo que permite asegurar que el sistema opera como un verdadero Sistema Nacional de Salud.

El SNS de Cuba cuenta con tres niveles administrativos: nacional, provincial y municipal, y cuatro de servicios: nacional, provincial, municipal y sector. Las administraciones provinciales y municipales de salud se subordinan administrativamente a las asambleas provinciales y municipales de los organismos de los gobiernos locales, de los que reciben el presupuesto, los abastecimientos, la fuerza laboral y el mantenimiento. Cada provincia conforma sistemas locales de salud en sus municipios. (Emma Domínguez-Alonso, MC. Eduardo Zacca, MC, PHD. 2011).

El Ministerio de Salud Pública es el organismo rector del Sistema Nacional de Salud, concentra los recursos dedicados a la salud y opera los servicios en todos sus niveles. Es el encargado de dirigir, ejecutar y controlar la aplicación del Estado y del gobierno en cuanto a la salud pública, el desarrollo de las ciencias médicas y la industria médica farmacéutica.

El nivel primario debe dar solución aproximadamente al 80 % de los problemas de salud de la población y sus servicios se prestan fundamentalmente en los policlínicos, los consultorios del médico y la enfermera de la familia. Estas unidades se corresponden, esencialmente, con unidades de subordinación municipal.

Las policlínicas comunitarias son el pilar fundamental del sistema de atención primaria de Salud de Cuba. Cada uno de estos centros proporciona servicios de salud a una zona geográfica específica y atiende entre 250.000 y 300.000 personas aproximadamente. Su creación se dio antes de que la OMS emitiera la histórica Declaración de Alma-Ata, de 1978, en la que se pedía salud para todos a través de un acceso equitativo y universal a los servicios de salud.

En el nivel secundario se cubre cerca del 15% de los problemas de salud. Su función fundamental es tratar al individuo ya enfermo para prevenir las complicaciones y realizar una rehabilitación inmediata. Su unidad básica es el hospital de subordinación provincial. En el nivel terciario se atienden alrededor del 5% de los problemas de salud relacionados con secuelas o complicaciones de determinadas enfermedades. La atención se brinda fundamentalmente en hospitales especializados o institutos de subordinación nacional[2]

Estructura del Sistema Nacional de Salud de Cuba

CMEF: Consultorios del médico y la enfermera de la familia.

Fuente: Emma Domínguez-Alonso, MC. Eduardo Zacca, MC, PHD. Sistema de Salud de Cuba, Salud Pública de México/ vol. 53, suplemento 2 de 2011.

• II. Las reformas del sector de la salud desde 1990 hasta hoy

A. Los indicadores a la luz de los nuevos lineamientos y los Objetivos del Milenio

Los numerosos hechos ocurridos en el decenio de los ochenta produjeron cambios de todo orden y magnitud en el escenario mundial que impactaron la economía, la política y, desde luego, la situación sanitaria a nivel mundial. La desaparición del campo socialista en la Europa del Este y de la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas, el fin de la Guerra Fría entre las mayores potencias, la aparición de múltiples conflictos focalizados, la crisis económica, la crisis de la deuda externa de América Latina aún no resuelta, la implantación del modelo neoliberal y, con el mismo, la desaparición del estado de bienestar, la desregularización de la economía y el surgimiento de la globalización y de múltiples procesos regionales de integración, y un acelerado desarrollo científico-tecnológico manifestado especialmente en el campo de las telecomunicaciones, la computación y, por supuesto, en la medicina configuraron un escenario diferente al de años anteriores. Otros hechos de especial consideración como la toma de conciencia del deterioro del medio ambiente, el cambio climático y los peligros que para la humanidad representaban, también pusieron su parte en este nuevo escenario. Como si fuera poco, a ello habría de sumarse el endurecimiento del bloqueo económico por cuenta de los Estados Unidos con la promulgación de las Leyes Torricelli y Helms Burton. Todos estos sucesos afectaron los indicadores de la salud cubana notoriamente, según sostiene el Dr. Joaquín García Salabarría (La lucha por el mantenimiento y desarrollo de los logros alcanzados 1990-2009). Algunos datos, citados por este autor, seleccionados y asociados ilustran la magnitud del problema:

• 1. Desaparición súbita de los mercados con los que Cuba mantenía el 85% del comercio externo:

• 2. Una fuerte caída del PIB en un 34.8% entre 1989-1993.

• 3. Una reducción drástica de la producción de azúcar y un exceso circulante que impactó en el valor de la moneda.

• 4. Las importaciones relacionadas con la salud pública se redujeron considerablemente, lo que a su vez provocó una disminución de los volúmenes de servicios, déficit de medicamentos, deterioro de las instituciones y salida de servicios de una buena parte de la tecnología médica. Las importaciones que en 1989 alcanzaron los 221.3 millones de dólares, cayeron a 66.3 millones de dólares en 1993.

• 5. De las 777.737 intervenciones quirúrgicas realizadas en 1990, se pasó a 509.198 intervenciones con notorias consecuencias para la población.

• 6. En 1993 el país se vio afectado por la epidemia de neuropatía que afectó a 52.568 personas. Se incrementó la tuberculosis y la incidencia de la ectoparásitosis.

Para hacer frente a todos estos problemas, el gobierno cubano implementó y llevó a la práctica nuevos lineamientos para garantizar lo alcanzado hasta este momento y afianzar el desarrollo de la salud pública. De ahí que en la década de los 90 surja el documento "Los objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la población cubana 1992-2000 (OPD-2000)" en el que se trazaban las directrices hacia una clara estrategia de perfeccionamiento de la Atención Primaria como base del Sistema y con el reto de enfrentar con éxito las enfermedades no transmisibles. Para 1995 las enfermedades trasmisibles y problemas asociados con la nutrición habían adquirido importancia de máxima prioridad, al tiempo que otros problemas se pusieron en evidencia relacionados con las enfermedades no trasmisibles, los accidentes y factores de riesgo como el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol, y las enfermedades de trasmisión sexual y el SIDA.

Los programas realizados a partir de este documento permitieron que en el Sistema Nacional de Salud se implantaran importantes medidas del modelo asistencial que se tradujeron en el fortalecimiento de la medicina familiar, el programa nacional de medicamentos, la participación social e intrasectorial, la revitalización de los hospitales y la introducción y el desarrollo de la cirugía ambulatoria que era desconocida en 1989, además, descentralización e incremento del nivel resolutivo del sistema, desarrollo de la tecnología de punta y la investigación, variación de los conceptos de utilización de las camas hospitalarias que se tradujo en el cambio de un criterio de ingreso para ocupar las capacidades a otro criterio más científico y racional.

La Dra. Silvia Martínez Calvo, profesora consultante de la Escuela Nacional de Salud Pública, en un documento que lleva por título El enfoque epidemiológico del Sistema de Salud de Cuba (s.f), señala que:

"el reconocimiento internacional a los logros del sistema de salud cubano, la estabilidad –en ocasiones cuestionada– de los indicadores de salud de la población y los ingentes recursos humanos y materiales invertidos para desarrollar las políticas y estrategias sanitarias nacionales, constituyen un excelente ámbito para analizar la contribución de la Epidemiología a esos positivos resultados en el campo de la salud".

Desde esta perspectiva, la actividad epidemiológica llevada a cabo en esta década se tradujo en un análisis del sector de la salud y en el desarrollo de estrategias de riesgo y de promoción de salud, especialmente a través de la concertación de los actores asociales y sectores ligados a los Consejos Populares en el marco de la creación del Movimiento de Municipios por la Salud, el desarrollo de la farmacoepidemiología y la revitalización de los programas contra enfermedades reemergentes y emergentes. La inversión realizada en el campo de la actividad formativa se tradujo en la formación de 30.000 médicos y enfermeras de familia, cifra que señala esta misma autora. Además, los logros a través de programas de capacitación a equipos de dirección locales y gerenciales a todos los niveles, la evaluación de las competencias, el desempeño profesional y el perfeccionamiento de la medicina familiar expandieron las posibilidades de la atención médica. En el campo internacional, la asistencia médica cubana se reflejó en las Brigadas emergente que ayudaron a países de Centroamérica y el Caribe que habían sido fuertemente golpeados por los huracanes Mith y George. En 1999 se da a conocer el Programa Integral de Salud que permitió ampliar el número de colaboradores y de consultas médicas, y da origen a la Escuela Latinoamericana de Medicina (ELAM).

El siglo XXI abre nuevos escenarios para la Salud Pública en Cuba y nuevos compromisos en torno a la cuestión social y de la salud que se desarrollan a nivel interno y escala internacional. En la Asamblea General de las Naciones Unidas, con la firma de la Declaración del Milenio en septiembre de 2000, los jefes de Estado firmantes de 189 países se comprometieron a avanzar hacia un mundo más equitativo y libre de pobreza para 2015. En esta reunión se identificaron objetivos que apuntaban a la lucha contra la pobreza y el hambre, la reversión del deterioro ambiental, el mejoramiento de la educación y la salud, la promoción de la igualdad entre los sexos y la cooperación internacional. Se estructuraron los 8 Objetivos del Milenio (8OM), se cuantificaron las metas y se acordó el nivel que se debía alcanzar en el 2015 con relación a 1990.

Estos 8 objetivos son los siguientes:

• Erradicar la pobreza extrema y el hambre.

• Lograr la enseñanza primaria universal.

• Promover la igualdad entre los géneros y el empoderamiento de la mujer.

• Reducir la mortalidad de los niños menores de 5 años.

• Mejorar la salud materna.

• Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades.

• Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente.

• Fomentar una alianza mundial para el desarrollo.

A nivel interno, en el 2005, el Ministerio de Salud Pública diseñó y puso en marcha las proyecciones de la Salud Pública hasta el año 2015 que contempla de un modo integral todos los componentes y determinantes del Estado en asuntos de Salud de la Población con un enfoque de riesgo. Estas proyecciones de la salud pública definen los propósitos y metas para alcanzar y precisan la organización y funcionamiento sobre la base de las prioridades del sistema. Dada la importancia, se destacan algunos de estos programas:

• 1. Programa de perfeccionamiento del capital humano.

• 2. Programa de reparaciones de instituciones de salud.

• 3. Programas de óptica, de oftalmología, de cardiología, de ortopedia y de ortopedia técnica.

• 4. Programa de informatización.

• 5. Programa de nefrología y hemodiálisis con 47 servicios de hemodiálisis.

• 6. Programa de policlínicos a través de un proceso de transferencia de tecnología.

• 7. Programa de hospitales y de áreas intensivas municipales.

• 8. Programa de incremento y modernización de transporte sanitario.

• 9. Programa de genética y discapacitados.

• 10. Programa de rehabilitación en todos los policlínicos y programa de estomatología.

En el 2003 se inicia la colaboración con Venezuela que ha permitido la presencia en este país de más de 33.768 colaboradores y el 10 de julio de 2004 se inicia la Operación Milagro, que ha permitido la atención a pacientes de 32 países en Cuba y en 59 centros oftalmológicos donados por este país en 15 países.

Actualmente, el Sistema de Salud cubano opera bajo el principio de que la salud es un derecho social inalienable, por lo que todos los cubanos tienen derecho a servicios integrales de salud. Estos servicios se financian casi exclusivamente con recursos del gobierno. El Sistema Nacional de Salud de Cuba cuenta con un conjunto de instituciones que tienen la obligación de garantizar el acceso libre e igualitario a todos los programas y servicios de salud, y brindar una cobertura al 100% de la población.

Una de las maneras de constatar la evidencia de los resultados alcanzados con los nuevos lineamientos frente a los Objetivos del Milenio, es revisar las estadísticas sanitarias mundiales de la Organización Mundial de la Salud y otras cifras relacionadas del Banco Mundial y organismos internacionales. Sin embargo, al pretender una selección de tales datos, las dificultades sobre el particular se acrecientan en la medida de que las fuentes generalmente confiables no presentan datos actualizados y no presentan la información de tal manera que facilite su análisis con respecto a los objetivos señalados por la ONU. Por esta razón se ha recurrido a las estadísticas y a los indicadores de apoyo que ha preparado el Instituto Nacional de Investigaciones Económicas (INIE), basándose en los datos suministrados por la Oficina Nacional de Estadística (ONE)

Conforme a esta información recogida en varios informes preparados por el Instituto Nacional de Investigaciones Económicas (INIE), por datos suministrados de la Oficina Nacional de Estadísticas (ONE) y por los Ministerios de Salud Pública, Educación Superior, Trabajo y Seguridad Social, del Interior, de la Agricultura y de varios institutos y, en la perspectiva de analizar los avances logrados, se presentan en el Anexo 1, sin comentario alguno, los resultados del período 2005-2010 con respecto a cada objetivo:

B. Condiciones de salud

De acuerdo a lo señalado por la OMS (Organización Mundial de la Salud, 2008) a pesar del bloqueo económico, Cuba alcanzó un sostenido incremento de la economía por tres décadas, con un promedio anual de crecimiento del PIB de un 3.1%. A partir de1989, como consecuencia de la desaparición de la Unión Soviética y el resto de los países socialistas europeos, el crecimiento económico se detiene. En 1993 el PIB fue un 65% menor al alcanzado en 1990. En el periodo 2000-2005 comienza la recuperación.

Más del 60% de los gastos corrientes de la actividad presupuestada se han destinado específicamente a las esferas de la salud, educación, seguridad y asistencia social. La misma fuente señala que hoy las enfermedades infecciosas representan sólo el 1.1% de las defunciones. En estas cuatro décadas se ha producido una sustitución progresiva de estas causas por las enfermedades crónicas no trasmisibles que hoy representan más del 90% de los fallecimientos que ocurren en el país.

Como puede observarse en el Cuadro 7, las tres primeras causas de mortalidad en mujeres en este país son: enfermedades del corazón, tumores malignos y enfermedades cerebro vasculares, que agrupan el 58.9% de las defunciones. Otras enfermedades responsables de muerte en mujeres en el 2009, lo fueron la influenza y la neumonía (6.68%), accidentes (5.76) y enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores (3.54%). Información proveniente del Banco Mundial (Anexo 1) señala que las tres principales causas de muerte en Cuba son las enfermedades del corazón, tumores malignos y las enfermedades cerebro vasculares en el período comprendido entre 2005 y 2009

La niñez ha sido la más favorecida en las modificaciones de la mortalidad en Cuba. La mortalidad en menores de cinco años ha descendido marcada e ininterrumpidamente. La tasa es de 8.0 por 1000 nacidos vivos y representa el 1.1% de las muertes para todas las edades. La estructura por componentes y causas está acorde al nivel que presenta este indicador. La mortalidad infantil, su principal componente, exhibe una tasa de 5.3 por 1000 nacidos vivos.

La epidemia de VIH/SIDA en Cuba es considerada de baja transmisión con una prevalencia estimada en 2004 de 0.05%. Los beneficios del programa, incluida la triple terapia antiviral, llegan al total de los afectados de forma gratuita. La protección de la población contra 13 enfermedades inmunoprevenibles ha permitido la eliminación de la poliomielitis, difteria, sarampión, tos ferina, rubéola y tétanos neonatal. El 95.2% de la población tiene algún servicio de suministro de agua sanitariamente aceptable (el 76% por acueductos).

De la misma manera, la OMS da cuenta que el 75.4% lo recibe por conexión intra domiciliaria, el 14.7% por fácil acceso y el 5.2% restante por servicio público de pipas. El 94% de la población posee algún servicio de recolección y disposición final de aguas residuales sanitariamente aceptables, el 38% por sistema de alcantarillado y el 55% restante por medio de letrinas y fosas. El 36% de las aguas servidas reciben tratamiento.

Conforme a lo establecido en la Constitución Nacional, el Sistema Nacional de Salud de Cuba cuenta con una serie de instituciones que tienen la obligación de garantizar el acceso libre e igualitario a todos los programas y servicios de salud, y brindar cobertura al 100% de la población. Dicho acceso no está determinado por el nivel de ingreso, ocupación en la economía o pertenencia a un sistema de aseguramiento público o privado.

Cuadro 7

Diez principales causas de muerte en mujeres, Cuba, 2009*

1. Enfermedades del corazón 10 599 188.9 27.97

2. Tumores malignos 9 126 162.6 24.08

3. Enfermedades cerebro vasculares 4 797 85.5 12.66

4. Influenza y neumonía 2 531 45.1 6.68

5. Accidentes 2 183 38.9 5.76

6. Enfermedades crónicas de las vías respiratorias

inferiores 1 340 23.9 3.54

7. Enfermedades de las arterias, arteriolas y

vasos capilares 1 255 22.4 3.31

8. Diabetes mellitus 1 480 26.4 3.91

9. Lesiones autoinflingidas intencionalmente 330 5.9 0.87

10. Cirrosis y otras enfermedades crónicas

del hígado 291 5.2 0.77

Las demás causas 3 962 70.6 10.46

Total 37 894 675.4 100

* Datos preliminares

‡ Por 100 000 mujeres

Fuente: Ministerio de Salud de Cuba. Dirección Nacional de Registros Médicos y Estadísticas de Salud. Anuario Estadístico de Salud 2009. Emma Domínguez-Alonso, MC, (1) Eduardo Zacca, MC, PhD.(2). Sistema de Salud en Cuba.[5]

Conclusiones

En Cuba los logros en el cuidado de la salud pública en las tres últimas décadas han sido parte esencial de un proyecto social que ha tenido implicaciones en el orden político y económico en toda la estructura del país. Es un hecho evidente que el estado se ha responsabilizado de la atención de salud, garantizando su carácter gratuito y el acceso completo a la totalidad de la población. Un elemento estratégico en el desarrollo del sistema de salud pública cubana han sido los esfuerzos encaminados en favor de los programas preventivos para todas las etapas de la vida. Uno de los logros más importantes alcanzado ha sido la integración de los componentes asistenciales, la formación de personal médico y paramédico, y los exitosos resultados alcanzados en la investigación médica en el marco del Sistema Nacional de Salud.

No obstante el impacto de las difíciles circunstancias internacionales que ha vivido la isla, el impacto de la crisis en la coyuntura económica, el país ha podido mejorar los indicadores relacionados con la salud y ha permitido direccionar sus esfuerzos para superar las contradicciones derivadas de la implementación práctica de un sistema de medicina totalmente comunitaria con la práctica de una medicina de alta tecnología.

Se ha confirmado, a través de diferentes fuentes, cómo el esfuerzo de un país catalogado entre los pobres y bloqueado de manera criminal por el país más poderoso del mundo, lo haya situado como la nación americana con más baja mortalidad infantil, indicador internacional que mide de manera fehaciente la calidad con que una sociedad atiende y protege a las gestantes, a las puérperas y a los niños.

Es indudable que muchos factores han contribuido a alcanzar estas favorables tasas, sin embargo, entre las principales se encuentran en primer lugar, la voluntad política del Gobierno revolucionario de Cuba, de ofrecer atención a la salud a todos los ciudadanos, con especial esmero a las madres y los niños. En segundo lugar, se cita la existencia de un alto grado de escolarización de la población y un programa de vacunación que abarca 13 enfermedades, con una cobertura de prácticamente el 100% para los niños, lo que ha llevado a la erradicación y control de varias afecciones prevenibles mediante la inmunización. En tercer lugar ha de citarse el hecho de disponer de un sistema de salud universal, accesible y gratuito para todos, sustentado en una amplia red de centros asistenciales e instituciones de atención primaria, junto a sistemáticas campañas de promoción y prevención.

No escapa a cualquier análisis el mencionar que los gastos por habitante en salud que eran de tres pesos con 72 centavos en 1959 (con una población de unos siete millones), en 2010 se elevaron hasta los 576 pesos per cápita para los 11 millones 242 mil 628 habitantes.

Los nuevos lineamientos presentados en la política del sector de la salud, unidos a los procesos de reorganización y regionalización de los servicios de salud, dan señales de que en los próximos años Cuba y el resto del mundo observarán cambios en el Sistema Nacional de Salud Pública cubano que permitirán cambios notables y una reducción importante de los gastos en dicho sector. Es posible que los nuevos cambios estén dirigidos a la formación de médicos que atiendan de una mejor manera la dinámica social de la salud y de la enfermedad, una mayor atención a los problemas sociales de la población ligados a la salud de los ciudadanos y sustentados en la importancia del método clínico.

Los avances por lograr en la nutrición, la vivienda y la higiene, por un lado, y en la disminución del estrés, la satisfacción en los sistemas de ocupación y de muchos otros componentes que refuerzan la construcción social de la salud, serán alcanzados en la medida que las circunstancias políticas, económicas y culturales del pueblo cubano se afiancen a favor de la esencia humanista del sistema social cubano.

Autor:

Leonardo Gutiérrez Berdejo

[1]

[2] Garc?a Salabarr?a, Joaqu?n. La lucha por el mantenimiento y desarrollo de los logros alcanzados 1990-2009 en Revista Especial ?la OPS/OMS reconoce los logros de la salud p?blica cubana?, mayo 20 de 2009. Ministerio de Salud P?blica. Organizaci?n Panamericana de la Salud/Organizaci?n Mundial de la Salud.

[1] eferencias bibliogr?ficas

Yadira E. Borrero R (Derecho a la salud, justicia sanitaria y globalizaci?n: un debate pendiente. Rev. Fac. Nac. Salud P?blica v.29 n.3 Medell?n set/dic. 2011) Dr. Jorge Alderegu?a Henriques La medicina social, la salud p?blica y el siglo XX. P?g. 3. http://www.google.com.co/search?client=badoo&source=hp&biw=&bih=&q=Jorge+Aldereguia+Henriques&btnG=Search+Google. Juan C?sar Garc?a. ALAMES. Medicina y sociedad-Las corrientes de pensamiento en el campo de la salud. Educ. M?d. Salud, Vol. 17, No. 4 (1983) Organizaci?n Mundial de la Salud. (OMS), UNICEF, Conferencia internacional sobre atenci?n primaria de salud, Ginebra, 1978) Caridad Fresno Ch?vez, Sistemas de Atenci?n de Salud, Revista cubana de Salud P?blica, 1/1996. Centro Nacional de Informaci?n de Ciencias M?dicas. (http://whqlibdoc.who.int/wha_eb_handbooks/9243652060_Vol2_(part1-1).pdf) (Whitehead M. The concepts and principles of equityin health. Int, J. health. 1992; 429-445. Citado por Yadira barrero R. en Derecho a la salud, justicia sanitaria y globalizaci?n: Un debate pendiente. Rev.Fac. Nac. Salud p?blica, 2011; 29(3): 229-307). (OMS, UNICEF, Conferencia internacional sobre atenci?n primaria de salud, Ginebra, 1978) Diana G?mez Camelo, An?lisis Comparado de los Sistemas de Salud de la Regi?n Andina y El Caribe, 2005) Organizaci?n Mundial de la salud (OMS) WHA30.43 de la 30?. Asamblea Mundial de Salud, como una meta en el Programa Mundial de Salud para Todos en el a?o 2000. http://whqlibdoc.who.int/wha_eb_handbooks/9243652060_Vol2_(part1-1).pdf) Organizaci?n Mundial de la Salud, 1978 CEPAL, Programa de la Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), Instituto Nacional de Investigaciones. Pol?tica Social y Reformas Estructurales. Cuba a principios del Siglo XXI (2004) www.crid.or.cr/digitalizacion/pdf/spa/doc16711/doc16711-5.pdf) Dr. Jorge Alderegu?a Henriques La medicina social, la salud p?blica y el siglo XX. P?g. 3. http://www.google.com.co/search?client=badoo&source=hp&biw=&bih=&q=Jorge+Aldereguia. Diana G?mez Camelo, An?lisis Comparado de los Sistemas de Salud de la Regi?n Andina y El Caribe, 2005) Organizaci?n Panamericana de la Salud. Salud en las Am?ricas: 2007, Volumen I-regional, Washington, D.C. Organizaci?n Mundial de la Salud. (OMS), UNICEF, Conferencia internacional sobre atenci?n primaria de salud, Ginebra, 1978) Comisi?n Econ?mica para Am?rica Latina. (CEPAL), Programa de la Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), Instituto Nacional de Investigaciones. Pol?tica Social y Reformas Estructurales. Cuba a principios del siglo XXI (2004) Organizaci?n Panamericana de la Salud. Salud en las Am?ricas: 2007, Volumen I-regional, Washington, D.C. Organizaci?n Panamericana de la Salud (OPS), Universidad de Antioquia. www.crid.or.cr/digitalizacion/pdf/spa/doc16711/doc16711-5.pdf Garc?a Salabarr?a, Joaqu?n. La lucha por el mantenimiento y desarrollo de los logros alcanzados 1990-2009 en Revista Especial ?la OPS/OMS reconoce los logros de la salud p?blica cubana?, mayo 20 de 2009. Ministerio de Salud P?blica. Organizaci?n Panamericana de la Salud/Organizaci?n Mundial de la Salud. Organizaci?n Panamericana de la Salud. Salud en las Am?ricas: 2007, Volumen I-regional, Washington, D.C. Gaceta 003 Extraordinaria del 31 de enero de 2003. Gaceta Oficial de la Rep?blica de Cuba (XXX) CEPAL, Programa de la Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), Instituto Nacional de Investigaciones. Pol?tica Social y Reformas Estructurales. Cuba a principios del Siglo XXI (2004), Asamblea Nacional del Poder Popular. Ley No. 41. Ley de la Salud P?blica.

[3] Gaceta 003 Extraordinaria del 31 de enero de 2003. Gaceta Oficial de la Rep?blica de Cuba.

[4] Gaceta 003 Extraordinaria del 31 de enero de 2003. Gaceta Oficial de la Rep?blica de Cuba.

[2]

Anexo 1

Objetivo 1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre

Meta/Indicador 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Meta 1B- Lograr pleno empleo y productivo, y trabajo decente para todos, incluyendo mujeres y j?venes.

1.4 Tasa de crecimiento del PIB por persona empleada (%) 9.7 22.8 8.5 5.3 -2.3 3.2

1.5 Relaci?n empleo-poblaci?n 65.9 70.7 72.4 73.6 74.2 73.0

17 Proporci?n de la poblaci?n ocupada que trabaja por cuenta propia o en una empresa familiar (%) 3.6 3.2 2.8 2.8 2.8 2.9

Indicadores adicionales

1B.1 Tasa de actividad econ?mica (%) (promedio nacional) 72.1 72.1 73.7 74.7 77.1 76.7

1B.2 Salario medio de 4 sectores seleccionados (Administraci?n, Comercio, Salud P?blica, Deporte y Servicios Comunales) 330 387 408 415 429 448

1B.3 Tasa de desempleo de j?venes comprendidos entre los 15 y los 24 a?os por sexo y total (%) 5.1 3.7 4.2 3.6 3.7 3.8

Meta 1C. reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, el porcentaje que padecen hambre

1.8 Proporci?n de ni?os menores de 5 a?os con insuficiencia ponderar (%) 9.0 4.0 4.0 4.0 ? 1.7

1C.1 ?ndice de bajo peso al nacer 5.4 5.4 5.2 5.1 5.1 5.4

1C.2 % de ni?os menores de 5 a?os con retardo en el crecimiento (Talla/edad) ? 5.0 ? ? ? 6.9

Nota: Los datos relativos al numeral 1A no se han dado a conocer.

Objetivo 1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre (indicadores de apoyo)

Meta/Indicador 2005 2006 2007 2008 2009 2010

1a Esperanza de vida al nacer 78.0 78.0 78.0 78.0 78.0 78.0

1b Gastos del sistema de seguridad social en relaci?n con el presupuesto del Estado (%) 18.3 17.3 13.6 9.4 10.2 10.8

1c Gastos del sistema de asistencia social en relaci?n con el presupuesto del Estado (%) 2.7 2.6 2.2 ? 2.0 1.5

1d Proporci?n de sobrevivencia a los 5 a?os (%) 99.3 99.3 99.3 99.3 99.3 99.3

1e Proporci?n de sobrevivencia a los 15 a?os (%) 99.1 99.1 99.1 99.1 99.1 99.1

1f Proporci?n de defunciones de ni?os menores de 1 a?o con relaci?n al total de defunciones (%) 0.9 0.7 0.7 0.7 0.7 0.7

1g Proporci?n de defunciones de ni?os menores de 5 a?os con relaci?n al total de defunciones (%) 1.1 1.0 0.9 0.9 0.9 0.9

1h Proporci?n de defunciones por causas de muerte de enfermedades cr?nicas y degenerativas respecto al total de defunciones (%) 70.1 71.1 71.9 71.9 71.4 72.0

Objetivo 2 Lograr la ense?anza primaria universal Meta 2? ? Asegurar que, para el a?o 2015, los ni?os y ni?as de todo el mundo puedan terminar un ciclo completo de ense?anza primaria. Indicadores oficiales

Meta/Indicador 2005 2006 2007 2008 2009 2010

2.1 Tasa neta de matriculaci?n en la ense?anza primaria (%) 99.4 99.5 99.4 99.7 99.3 99.5

2.2 Proporci?n de alumnos que comienzan el primer grado y llegan al ?ltimo grado de ense?anza primaria (%) 99.4 99.9 99.8 99.3 99.3 99.4

2.3 Tasa de alfabetizaci?n de las personas de 15 a 24 a?os (%) 99.96 99.96 99.96 99.96 99.96 99.96

Indicadores adicionales

2A.1 Porcentaje de conclusi?n de la primaria en la poblaci?n de 15 a 19 a?os (%) 98.8 98.8 98.8 98.8 98.8 98.8

2?.2 Porcentaje de matr?cula de primaria atendida en grupos de 20 alumnos (%) 90.0 91.2 91.0 86.9 91.6 86.7

Objetivo 3. Promover la igualdad de g?nero y el empoderamiento de la mujer. Meta 3A – Eliminar las desigualdades entre los sexos en la ense?anza primaria y secundaria preferiblemente para el a?o 2005, y en todos los niveles de la ense?anza para el a?o 2015. Indicadores oficiales

Meta/Indicador 2005 2006 2007 2008 2009 2010

3.1 Relaci?n entre ni?os y ni?as en la ense?anza primaria, secundaria y superior (%)

Primaria 94.8 94.7 95.1 95.2 95.2 95.2

Secundaria 95.6 93.2 91.7 90.7 90.4 93.1

Superior 180.3 183.2 170.0 172.1 158.6 153.7

3.2 Proporci?n de mujeres entre los empleados remunerados en el sector no agr?cola (%) 43.1 42.7 73.8 42.6 43.0 45.3

3.3 Proporci?n de esca?os ocupados por mujeres en los parlamentos nacionales (%) 36.0 36.0 43.3 43.3 43.3 43.3

Indicadores adicionales

3A.1 Relaci?n entre las tasas de alfabetizaci?n de mujeres y hombres de 15 a?os y m?s (%) 100.1 100.1 100.1 100.1 100.1 100.1

3A.2 Proporci?n de muchachas y muchachos graduados en la ense?anza t?cnica y profesional (%)

Mujeres 45.0 45.1 44.4 43.3 39.9 38.2

Hombres 55.0 54.9 56.6 56.7 60.1 61.8

3A.3 Proporci?n de mujeres y hombres fiscales (%)

Mujeres 67.3 68.6 69.5 71.3 72.6 72.6

Hombres 32.7 31.4 30.5 28.7 27.4 27.4

Objetivo 4: Reducir la mortalidad de los ni?os menores 5 a?os Meta 4A ? Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad de los ni?os menores de 5 a?os. Indicadores oficiales.

Meta/Indicador 2005 2006 2007 2008 2009 2010

4,1 Tasa de mortalidad de ni?os menores de 5 a?os (Por 1000 nacidos vivos) Promedio. 8.0 7.1 6.7 6.2 6.1 5.7

4.2 Tasa de mortalidad infantil (por 1000 nacidos vivos promedio) 6.2 5.3 5.3 4.7 4.8 4.5

4.3 Proporci?n de ni?os de 1 a?o vacunados contra el sarampi?n (%) 98.1 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

Indicadores adicionales

4A.1- ?ndice de bajo peso al nacer (%9 5.4 5.4 5.2 5.1 5.1 5.4

4A.2- Porcentaje de nacidos vivos en instituciones de salud (%) 99.9 99.9 99.9 99.9 99.9 99.9

4A.3- Principales causas de muerte en ni?os menores de un a?o (Por 1000 nacidos vivos)

De ellos: ciertas afecciones originadas en el per?odo perinatal 2.5 2.6 2.4 2.5 2.2 2.3

Malformaciones cong?nitas, deformidades y anomal?as cromos?micas. 1.7 1.3 1.3 0.9 1.1 1.0

Influenza y neumon?a. 0.3 0.1 0.2 0.3 0.3 0.2

Enfermedades del coraz?n 0.1 0.1 0.1 0.1 0.2 0.1

Accidentes 0.2 0.1 0.1 0.1 0.1 0.2

Objetivo 5: Mejorar la salud materna Meta 5 A.- Reducir, entre 1990 y 2015, la mortalidad materna en tres cuartas partes. Indicadores oficiales.

Meta/Indicador 2005 2006 2007 2008 2009 2010

5.1 Tasa de mortalidad materna (por 100000 nacidos vivos) 51.4 49.4 31.1 46.5 46.9 43.1

5.2 Proporci?n de partos con asistencia de personal sanitario especializado (%) 99.9 99.9 99.9 99.9 99.9 99.9

Indicadores adicionales

5A 1 Tasa de prevalencia de hipertensi?n arterial en edad reproductiva (Por 1000 mujeres de 15 a 59 a?os) 182.7 167.3 ? ? 181. ?

5A.2 ?ndice de embarazadas que reciben atenci?n en los hogares maternos (%) 51.1 48.0 49.0 50.0 50.5 52.8

Meta 5 B ?Lograr para el a?o 2015, el acceso universal a la salud reproductiva.

5.3 Tasa de uso de anticonceptivos (%) 77.1 77.0 77.1 77.6 77.8 77.8

5.4 Tasa de natalidad entre los adolescentes por 1000 mujeres 44.9 41.8 43.4 49.2 51.3 52.9

5.5 Cobertura de atenci?n prenatal (consulta por parto) 11.0 11.8 12.6 14.1 15.4 16.3

5.6 Necesidades insatisfechas en materia de planificaci?n familiar (%) 22.9 23.0 22.9 22.4 22.2 22.2

Objetivo 6. Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades. Meta 6 A: Haber detenido y comenzado a reducir, para el a?o 2015, la propagaci?n del VIH/SIDA.

Meta/Indicador 2005 2006 2007 2008 2009 2010

6.1 Prevalencia del VIH entre las personas de 15 a 24 a?os (%) 0.05 0.05 0.05 0.05 ? 0.1

6.2 Uso de preservativos en la ?ltima relaci?n sexual de alto riesgo (%) 35.6 39.6 ? ? 51.3 ?

6.3 Proporci?n de la poblaci?n de 15 a 24 a?os que tiene conocimientos amplios y correctos sobre el VIH/SIDA (%) 58.0 57.8 ? ? 60.7 ?

6.4 Prevalencia de VIH entre las mujeres embarazadas de 15 a 24 a?os (%) 0.018 0.010 0.010 0.010 ? ?

6.5 Proporci?n de la poblaci?n portadora del VIH con infecci?n avanzada que tiene acceso a medicamentos antirretrovirales (%) 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

6.6 Tasa de mortalidad por enfermedades transmisibles (por 100.000 habitante. De ello: Enfermedades infecciosas y parasitarias Enfermedades infecciosas intestinales

7.9 2.9

7.2 2.1

7.1 1.8

7.0 1.8

6.7 1.9

8.0 2.3

Objetivo 7. Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente

Meta /Indicador 2005 2006 2007 2008 2009 2010

7.1 Proporci?n de la superficie cubierta por bosquez (%) 24.5 24.9 25.3 25.7 26.2 26.7

7.2 Emisiones de di?xido de carbono per c?pita 2.2 2.2 2.2 2.2 2.2 2.2

7.3 Consumo de sustancias que agotan la capa de ozono (Ton Pao) 240.92 270.9 104.4 88.61 12.0 20.62

7.4 Proporci?n del total de recursos h?dricos utilizada (%) 10.4 12.7 13.0 16.1 17.0 18.5

7.6 Proporci?n de las ?reas terrestres y marinas protegidas (%) 3.0 3.0 3.0 5.6 5.6 13.7

7.7 N?mero de escuelas electrificadas con paneles solares (U) 2446 2446 2420 2420 2420 2420

7.8 ?ndice de urbanizaci?n (%) 75.6 75.5 75.4 75.3 75.4 75.3

7.9 Nivel de electrificaci?n (%) 95.8 95.9 96.0 ? 97.3 ?

Objetivo 8. Fomentar una alianza mundial para el desarrollo Meta 8 E ? En cooperaci?n con las empresas farmac?uticas, proporcionar acceso a medicamentos esenciales en los pa?ses en desarrollo a precios asequibles.

Meta /Indicador 2005 2006 2007 2008 2009 2010

8.1 Proporci?n de la poblaci?n con acceso sostenible a medicamentos esenciales a precios asequibles (%)

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

Meta 8F: En colaboraci?n con el sector privado, dar acceso a los beneficios de las nuevas tecnolog?as, en particular los de las tecnolog?as de la informaci?n y de las comunicaciones.

Meta /Indicador 2005 2006 2007 2008 2009 2010

8.2 L?neas de tel?fonos fijo por cada 100 habitantes 7.6 7.7 8.2 8.5 10.0 10.4

8.3 Abonados a tel?fonos celulares por cada 100 habitantes 1.2 2.2 3.0 4.1 5.5 8.9

8.4 Usuarios de internet por cada 100 habitantes 10 11 12 13 14 16

8.5 Cantidad de Joven Club de Computaci?n 587 600 602 611 607 606

8.6 Tel?fonos instalados de todo tipo (MU) 1167.4 1354.3 1377.3 1424.1 1789.3 ?

8.7 Fibra instalada (m/km) 46.7 ? ? ? 29.4 159.1

8.8 Proporci?n de digitalizaci?n (%) 89.8 92.2 94.9 95.6 97.1 98.7

Autor: Leonardo Guti?rrez Berdejo

[5] Gaceta Oficial de la Rep?blica de Cuba 1983;13 de julio.. Ministerio de Salud P?blica de Cuba. Anuario Estad?stico 2009, La Habana, Cuba: MINSAP, 2010.