Informe sobre la reforma al sistema general de la seguridad social en salud de la ley 100 de 1.993, Colombia (página 2)

5. Contenido de la reforma. Con el objetivo de dar a conocer el contenido de la nueva ley, se hará un cuadro expositivo, donde se sintetizarán los artículos. Posteriormente, se explicarán las innovaciones y la universalización de la cobertura en salud que genera la nueva ley.

6. Conclusiones.

7. Comentarios a las principales temáticas de la reforma. Estos tendrán cómo base teórica, los principios de la justicia y la concepción de bienes primarios del "liberalismo político" de John Rawls. Además, con algunos argumentos de la doctrina neo-institucional y la explicación que produce Jeremy Rifkin sobre el posfordismo, se comentarán las temáticas de la universalización de la cobertura y la creación de la Comisión de Regulación en Salud (CRES).

1. DEBATE CONVOCADO POR EL POLO DEMOCRÁTICO ALTERNATIVO PARA EL ANÁLISIS DEL SISTEMA DE SALUD.

En las discusiones dadas en el debate que convocó el Polo Democrático Alternativo el 26 de septiembre de 2.006, en el Senado de la República, se expuso la situación del sistema de salud en Colombia, el cual pasa por una grave crisis.

Crisis que según el Senador Moreno Rojas, ponente del debate, podría ser solucionada por una eficaz intervención del Estado. A continuación se presenta el resumen del debate.

1.1. RESUMEN DEL DEBATE: ORGANIZADO EN HORAS.

Hora: 6:20 p.m. Comienza el debate convocado por el Partido Polo Democrático Alternativo (PDA), en el Senado de la República.

Expone la situación del sistema de salud, el Senador ponente del Debate, Señor Néstor Iván Moreno Rojas (PDA). Quién comienza por afirmar: "Se debería garantizar la cobertura total en seguridad social, para que el derecho a la salud, consagrado constitucionalmente, sea respetado".

Luego se hace la invitación a que se observe un breve video que trata del tema. Este se titula: "Paciente o víctima". En él se observan las deficiencias con las cuales se prestan los servicios de salud en el país. También se muestran algunas noticias (noticiero Caracol TV.) donde se conocen las condiciones en las que se da el servicio de salud y algunos casos de muertes de personas por falta de atención oportuna.

Una señora añade, que tuvo que recurrir a la tutela para que le dieran unos medicamentos, de lo contrario "no hubiera contado el cuento". Otra señora afirma: "Sería formidable que una persona tan sólo con presentar su cédula de ciudadanía fuera atendida en cualquier entidad de salud". Después de éste comentario se termina el video.

Hora: 6:50 p.m. Retoma su exposición el Senador Néstor Iván Moreno Rojas del Polo Democrático Alternativo, afirmando: "Desde la constitución de 1.991 se consagra el derecho a la salud en los artículos 48, 49 y 50. Pero esto ha cambiado en su concepto, por las reformas que han emergido desde el gobierno, cómo la ley 100 de 1.993, que crea el sistema general vigente de seguridad social.

Dice el senador Moreno: "Se prometía con la implementación de esta ley la cobertura universal en salud para el año 2.001, pero esto no se ha cumplido". Declara: "La situación de la salud en Colombia se agravó con el surgimiento e imposición de la ley 715, con la cuál, se recortaron las transferencias para las regiones, en los recursos que se esperaban en salud y en educación". Además los principios que la ley 100 maneja, son los mismos que manejan las instituciones supranacionales financieras (FMI, BM, BID).

Compara el desarrollo que ha obtenido Colombia con la ley 100, frente al desarrollo de otros países, mostrando estas estadísticas de basadas en el PIB (Producto Interno Bruto) de cada país, y la inversión en salud que hacen. Como ejemplo de esto mostró la relación de gasto público en salud que hay en Colombia, en porcentaje de PIB, frente a la que genera Estados Unidos. Comprobando claramente, que existe una asimetría, de 7.6% de Colombia frente a un 15% de Estados Unidos, el cual, es el país que más recursos gasta en materia de seguridad social.

Afirma: "Hay una campaña desde la imposición de la ley 100 de 1.993, de fortalecer al sector privado y debilitar al sector público, dentro del sistema de salud". Esto lo corrobora dando como ejemplo el cierre de hospitales de la red pública.

Habla acerca del SISBEN y de los requerimientos que este exige en su reglamento para el acceso al servicio, donde por tener televisor, tener un hijo en bachillerato o estar viviendo en un estrato superior al dos, no se admite a las personas, sin importar sus necesidades. Acusa: "El instrumento del SISBEN no funcionó como se esperaba".

Dice: "Es una injusticia con el país, que una gran parte de los recursos para la seguridad social, se dirijan a las personas con mayor capacidad de pago. Cuenta la cifra, del año 2.004, donde existieron 29 millones afiliados en salud, de los cuales, 14 millones eran del régimen contributivo y 15 millones correspondían al régimen subsidiado.

Cita la cifra de cobertura en salud, que presenta el oficialismo, la cual muestra, un ascenso del 62% al 87% de afiliados. Lo que al parecer del Senador Moreno, no corresponde a la realidad, porque se basa en el censo hecho recientemente por el gobierno nacional, donde se pasa de un estimado de 45 millones de habitantes a 41 millones de habitantes en sus resultados estadísticos. Además afirma: "El DANE (Departamento Administrativo Nacional de Estadística) es un instituto que es manipulado por el gobierno y presenta unas estadísticas inventadas".

Pasa a explicar que la cobertura en medicamentos e intervenciones quirúrgicas, es desigual en el sistema de salud, porque se divide, en el POS (Plan Obligatorio de Salud) contributivo que cubre en el 100%, y el POS subsidiado, que cubre solo el 55%.

Habla de la inexistencia de un sistema de información contable dentro de los sistemas de salud de los regímenes especiales (Fuerzas Militares, Magisterio, ECOPETROL, entre otras entidades).

Hora: 7: 20 p.m. El Senador Moreno del PDA, expone una estadística que demuestra las posibilidades que una persona tiene de recibir atención en una entidad de salud, según el régimen en el que esté suscrito.

En la estadística aparecen, en porcentaje, las posibilidades de ser atendido dependiendo del régimen, así:

– Régimen especial: 82% de posibilidades de ser atendido.

– Régimen contributivo: 80% de posibilidades de ser atendido.

– Régimen subsidiado: 75% de posibilidades de ser atendido.

– Régimen vinculado: 52% de posibilidades de ser atendido.

También expone una estadística de las inequidades para la obtención de medicamentos:

– Régimen subsidiado: 75% no reciben medicamentos.

– Régimen vinculado: 97% no reciben medicamentos.

Dice el Senador: "El informe de la contraloría demuestra que la cobertura real en salud, se encuentra entre el 38% y el 55%".

Pasa a hablar de la financiación que el sistema de salud posee, que se divide entre el 40% que va al sector público y el 60% que va al sector privado, del SGP (Sistema General de Participaciones). Afirma: "El gasto en el sector público es progresivo, mientras que el gasto en el sector privado es regresivo".

Nombra al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantías), porque han aumentado sus recursos, pero tienen congelados 400 mil millones de pesos, para la promoción y prevención de la salud. Además hay 4.2 billones de pesos congelados que maneja el Ministerio de Hacienda y crédito público, con motivo de la política fiscal de austeridad.

Afirma el Senador Néstor Moreno: "Esta congelación frente a las necesidades de salud que posee el pueblo colombiano, es una completa injusticia". Además dice que la política del gobierno en el sector de salud es simple: "debilitar el sector público y fortalecer el sector privado".

Dice: "Existen constantes pronunciamientos anunciando la liquidación del seguro social, que ha hecho que muchos usuarios se vayan al sector privado, donde con cifras demuestra que desde 1.996 hasta el 2.006 el ISS perdió el 65% de sus usuarios".

Hace referencia a la integración vertical, donde según él: "Existe un negocio redondo, en el cual las EPS pueden invertir en sus propias IPS".

Expone: "El superávit de SALUDCOOP fue de 977 mil millones de pesos, la cual es una de las entidades de salud privada que más multada está y que menos cumple con las disposiciones de la ley 100". De lo cual afirma: "Con este presupuesto se podría afiliar a 4 millones de personas en el régimen subsidiado".

Por otra parte, explica unas estadísticas de la salud en Colombia, donde se observa el aumento de enfermedades que han reaparecido y se creían controladas. De lo cual el Senador afirma: "Se está perdiendo la pelea de la salud pública en Colombia". Cita el ejemplo del polio que en 1.996 era controlado en un 93% y que ahora en 2.006 está en el 81% su control; además afirma que ha aumentado la mortalidad y la morbilidad materno-infantil.

Explica que: "400 mil personas han tenido que recurrir a la tutela para pedir sus medicamentos, lo cual genera la malversación de recursos públicos, porque dichos medicamentos no los pagan las EPS (Empresas Promotoras de Salud) sino que las cuentas van a parar al FOSYGA, que es un fondo del Estado". Como último punto de su intervención, afirma que la solución no es reformar la ley 100, sino derogar la norma y crear una nueva ley.

Hora: 8:05 p.m. Intervención Viceministra de Hacienda y crédito público.

La Viceministra responde: "Con respecto al tema del FOSYGA al ministerio no le corresponde el manejo de los dineros congelados en esta entidad. En cuanto, a otros recursos que le corresponden al ministerio del mismo fondo, estos dineros se están dando a plazos, año por año, para invertirlos en el sector de la salud. Esta suma asciende a 1.3 billones de pesos".

Hora: 8:15 p.m. Intervención del Ministro de Protección Social, Diego Palacios Betancourt. Dice: "Dentro de las estadísticas presentadas por el Senador Néstor Moreno existen ciertas incongruencias que deben ser aclaradas. Por ejemplo, el Sarampión fue declarado como controlado al interior del país. Además, el Senador proponente del debate cuando fue alcalde de Bucaramanga hizo una buena gestión, que se exalta en una excelente política de salud. Tanto así que fue a España a un foro para exponer su modelo efectivo de salud, que estaba de acuerdo a la ley 100".

La respuesta del Senador Néstor Iván Moreno fue, que en efecto, él asistió al foro en España, pero nunca utilizó los recursos del gobierno nacional, y tampoco utilizó los parámetros de la ley 100 para implementar la política. Retoma su discurso el Ministro, defendiendo la reforma a la ley 100, que se hace necesaria para alcanzar la universalización de la cobertura en salud. Porque la ley 100, tan sólo necesita ser ajustada.

Ataca nuevamente, las estadísticas presentadas por el Senador Néstor Moreno, porque no consideró las mediciones dadas antes de 1.996, cuando no existía el SISBEN y donde hay cifras altas de falta de cobertura en salud, con altos índices de epidemias y enfermos.

Cita a los hospitales Lorencita Villegas y San Juan de Dios, cerrados en 1.998 y 2.000, que no correspondieron a la administración del gobierno Uribe.

Afirma que en el 2.005 se produjo el plan único de cuentas.

El Ministro pregunta: ¿Cuando se dieron las sanciones a SALUDCOOP?

Dice que le surgen muchas dudas a lo largo del debate. Comparte la preocupación por la calidad y la oportunidad, en la prestación del servicio de salud. También está de acuerdo con el mejoramiento de la calidad de la salud, y piensa que esta se mejorará de acuerdo a la celeridad con que se produzca la reforma a la salud. Pero considera exagerados los argumentos expuestos por el Senador Moreno.

Interviene la Senadora Nancy Patricia Gutiérrez de Cambio Radical, preguntando: ¿Cuáles serán los temas de la salud que serán tratados por el plan nacional de desarrollo?

Responde el Ministro: "Hay 25 temas que serán tratados por el plan de desarrollo, donde se destaca la universalización por la que se propende en el sistema de salud con la reforma".

Intervención de la Senadora Dilian Francisca Toro: "Se requiere una reforma a la ley 100 que logre una universalización de la salud, no sólo en números sino en calidad y en hechos".

Moción de orden del Senador Gustavo Petro: "Debe respetarse el orden del debate para que no se den más largas a la respuesta del ministro, quien a respondido cuestionamientos que no se le han formulado".

Interviene el Senador Oscar Darío Pérez del partido, Alas Equipo Colombia, quién afirma: "Se debe hacer una propuesta que pase por las comisiones del congreso para investigar, porque las tutelas por medicamentos, cirugías o procedimientos médicos, los debe pagar el FOSYGA y no las mismas EPS.

Interviene nuevamente el Ministro de Protección Social, Diego Palacios Betancourt, afirmando: "La tutela no debe ser el mecanismo para acceder a los servicios de salud pública. Además el gobierno esta dispuesto a acceder a financiar con impuestos el sector de la salud, para que éste fenómeno no se vuelva a presentar".

Hora: 9:20 p.m. Interviene el Senador Néstor Iván Moreno Rojas, respondiendo: "El Ministro de Protección Social no respondió al debate y se dedicó a hacer respuestas de índole personal". Finalmente, afirma que él y su partido están dispuestos, ante la no derogación de la ley 100 de 1993, a salir a recopilar firmas para que se de un referendo derogatorio y la gente opine y participe, escogiendo que sistema de seguridad social les sirve.

Posteriormente se retira del recinto del Senado el Ministro de Protección Social. Continúa el debate entre los Senadores hasta las 11:59 p.m. Concluyendo el debate, emergen las propuestas de las bancadas de Polo, el partido Liberal y el oficialismo, para realizar cada una, un proyecto de ley que mejore la política de salud actual.

2. CUADRO EXPLICATIVO DE LA LEY 100 DE 1.993

En el siguiente cuadro se exponen las partes que constituyen la ley 100 de 1.993, la cual será explicada libro por libro1.

1 Ley 100 de 1.993. Bogotá: Representaciones y Distribuciones EL TREBOL. 2.006. p. 101-170.

Como se observa en el cuadro, la ley 100 de 1.993, genera un sistema de pensiones, salud y riesgos profesionales, que forman el sistema de seguridad social en Colombia, el cual, aplica un modelo que combina la cotización del ahorro individual, que está ley instauró, con la cotización del régimen solidario, que proviene del antiguo sistema.

El modelo de régimen solidario, proviene de Inglaterra desde que se publicó el informe Beveridge en 1.946, el cual explicó la forma como la sociedad podía sustentarse la seguridad social a sí misma. En éste modelo los recursos de todos los trabajadores van a un fondo solidario, donde se comparten, en cierto porcentaje los recursos para ampliar la cobertura de la seguridad social, en salud o pensiones.

El modelo de ahorro individual, cómo lo indica su nombre, es el modelo donde el trabajador no aporta a un fondo solidario, sino a un fondo de ahorro individual, en el que sustenta con su propio esfuerzo la seguridad social que posea en salud, y que poseerá en pensiones y riesgos profesionales.

3. ANÁLISIS DE LAS PRINCIPALES PROBLEMÁTICAS DEL SISTEMA DE SALUD DE LA LEY 100 DE 1.993.

El sistema de seguridad social integral que creó la ley 100 de 1.993, "incrementó la cobertura en salud del 23%, que existía durante la implementación de la ley, hacia un 57% en el año 1.997 y un 61.8% en el año 2.003, según la ECV (Encuesta de Calidad de Vida)"2. Pero no se cumplió con el objetivo de la cobertura universal, que se prometía.

Desde la instauración de un sistema de salud con regímenes separados, el Estado debe otorgar recursos a las ARS, las cuales, no han distribuido de manera eficiente los subsidios, y en algunos casos, al constituir Uniones Temporales, hacen que se estanque el flujo de dineros, lo que va en contra del sistema de salud, puesto que los intermediarios se están quedando con los recursos del gasto público.

Existe un esquema realizado por Julio Mario Orozco Africano, que explica cómo se produce el flujo de recursos en la realidad y cómo debería ser3.

Como se observa, en el esquema, el flujo de recursos del sistema es ineficiente, y como se produjo en la ley 100, necesita de un control, por lo que se hace urgente la intervención estatal con una reforma a la ley, que cumpla con el objetivo de que los recursos no se queden en los intermediarios.

En la prestación del servicio, las grandes falencias del sistema se ubican en la inequidad que posee el POS del régimen subsidiado frente al POS del régimen contributivo, porque Existe inequidad en la distribución per cápita de los recursos. Porque:

"Un afiliado del Régimen Contributivo de Salud cuenta con $344.500 pesos mensuales, en el Régimen Subsidiado de Salud, cuentan con $192.344 pesos, y los pobres no asegurados cuentan con recursos que oscilan entre los $40.000 pesos y $60.000 pesos por persona al mes"4.

Con esto, la calidad del servicio prestado entre regimenes no es igual, porque el presupuesto influye directamente en la prestación del servicio de salud, según los programas de salud que cubre.

La cobertura que se ha alcanzado, aunque provee algunos servicios y mantiene la esperanza en los más necesitados, presta servicios de baja calidad y que no consideran factores endémicos o epidemiológicos. Además una de las fallas más graves del sistema se observa, en la obtención de medicamentos, que se subsidia en un 50%, en personas que no poseen casi ninguna capacidad de pago, tornando injusto e inhumano al sistema de salud.

En algunos casos el problema de la provisión de medicamentos también ocurre en el régimen contributivo, cuando existe ECAT, que no son cubiertas por el POS, lo que hace que las EPS, para evitarse altos costos con los medicamentos, transfieran al enfermo al ISS, en el régimen subsidiado, para que el gasto de los medicamentos de las ECAT, lo asuman el Estado y los pacientes. Esto genera que en el sistema se privilegie la viabilidad financiera y no la salud de los colombianos, lo que demuestra que la salud ha pasado de ser un servicio, a un negocio.

En la prestación del servicio y la calidad de la salud, se podría afirmar muchas más falencias, porque han existido demasiados casos de tratos injustos a los usuarios, que debieron recurrir a la tutela para que se les cumpliera con su derecho a la salud, y en conexidad con el derecho a la vida. Por esto, aún más que el control y la vigilancia al sistema de salud, éste necesita que se le haga una reforma, donde se humanice el servicio, en aras del bienestar de todos.

La ley 100 aunque posee factores buenos, estos son borrados y sobrepasados por los graves problemas de salud pública, física y mental que sufre un país tercermundista, con alto desempleo y constante guerra.

El Estado con esta ley, se desligó en parte, de su responsabilidad sobre la sociedad, en lo más básico, que es la seguridad social. De acuerdo a "la moda" del neoliberalismo produjo que el sector privado, con ánimo de lucro, entrara en el sistema de salud e hiciera que el servicio se convirtiera en un negocio.

Esto se explica con las reformas efectuadas a las pensiones y a la red pública del sistema de salud, que se observa en el gravísimo debilitamiento del ISS, lo cual deja un panorama preocupante, que necesita de una pronta intervención del Estado, para que los colombianos más necesitados no comiencen a perder el respeto por si mismos, al no contar con los bienes primarios que el Estado debe otorgar, como el derecho a la salud, tal como lo proclama la Constitución Política de 1.991.

Las empresas privadas que entraron al sistema de salud, han hecho que muchos recursos del gasto público se pierdan, porque cuando reciben el flujo de dineros, la inversión la realizan en su propio provecho, generando una integración vertical, sin que se invierta en salud. Así, cómo lo denunció el Senador Néstor Moreno5, quien dice que las inversiones de las EPS se van hacia la generación de infraestructura y su enriquecimiento en la consolidación de un monopolio en el sector salud.

Se debe decir, que también se está presentando la degradación de las profesiones de la salud, con el agravante del deterioro de la salud de los pacientes6.

Por otra parte, la reglamentación jurídica de la ley ha hecho que el sistema adquiera una exagerada complejidad, que hace que los usuarios no sepan a ciencia cierta, cuales son los derechos que está provee.

De esta forma, la excesiva normatividad produce confusiones dentro del sistema, como sucedió con el decreto reglamentario 1298 de 1.994 (código único del sistema de salud), que fue declarado inexequible por sentencia C-255 de 1.995 de la Corte Constitucional.

Antes de la declaración de inexiquibilidad, otros decretos reglamentarios se habían realizado haciendo alusión al decreto inexequible, lo cual, hace que se realice un decreto de aclaración (1627 de 1.995), donde se afirma que lo reglamentado dentro del decreto 1895 de 1.994 queda vigente, porque no hace parte del decreto inexequible, puesto que reglamenta el régimen subsidiado, en los artículos 162, 165, 204, 214 y 221 de la ley 100 de 1.993.

A esto último, puede añadirse, que se está tratando de reformar el artículo 204 y 214 de la ley 100, según los artículos de financiación del régimen subsidiado, donde se producen cambios a la ley 100, para lograr la universalización.

Finalmente, con base al argumento sobre el clientelismo en el sistema de salud de Yves Le Bonniec7, puede afirmarse que la escogencia que produce el SISBEN genera un ambiente propicio para la aparición del clientelismo a nivel local, porque en algunos casos, se manipulan las encuestas, para favorecer la entrada de personas al sistema. Estas personas entran al régimen subsidiado sin cumplir con los puntos que determina la encuesta, probablemente, por las relaciones clientelares que establecieron en el plano local o municipal.

4. PROCESO DE LA REFORMA EN EL CONGRESO

El actual proceso de reforma, comienza por una propuesta del gobierno, específicamente del Ministro de Protección Social Diego Palacios Betancourt, quién retoma el proceso de reforma del SGSSS que había sido un fracaso en la primera legislatura del 2006, al ser archivado el proyecto de ley 052 de 2.004.

En los siguientes días, ocurrió un debate convocado por el Polo Democrático Alternativo en el Senado de la República, realizado el 26 de septiembre de 2.006, donde se dieron cita, el Ministro de Protección Social, la Viceministra de Hacienda, y la plenaria del Senado, todo conducido por el Senador Néstor Iván Moreno Rojas del PDA. En el debate se resumieron los principales problemas que afectan al sistema de salud y que no han sido resueltos por el Estado.

En el siguiente mes se formalizó la propuesta del gobierno, donde se radicó en las comisiones séptimas del Congreso el proyecto de ley de la reforma a la salud, registrándose como 02 Cámara y 40 Senado de 2.006, el cuál reemplaza más de 17 proyectos que sobre el tema habían sido radicados.

La radicación del proyecto de ley se presentó el 26 de Octubre de 2.006, donde se encuentra a los Senadores Miguel Pinedo, Jairo Merlano, Dilian Toro y al Representante Eduardo Benítez, como coordinadores ponentes del proyecto.

A la vez, se radicaron las ponencias de los proyectos de ley del partido liberal y del Polo Democrático Alternativo, que tuvieron como ponentes a los congresistas Germán Aguirre y Jorge Morales por el partido liberal y a Luis Avellaneda, Venus Silva y María Urrutia por el Polo Democrático.

En el proceso de negociación política se acercaron las ponencias del gobierno y del partido liberal, lo cual generó, la exclusión de la propuesta del Polo Democrático, que se basaba en la eliminación del actual SGSSS de la ley 100 y proponía uno nuevo, denominado SISALUD Sistema Integral de Salud.

La discusión del proyecto de reforma, en las comisiones séptimas, comenzó en los primeros días de noviembre del presente año, en donde se observó un intenso debate caracterizado por la constante intervención de los congresistas del Polo Democrático Alternativo, y algunos de los congresistas del partido liberal. Además de la obvia intervención de los ponentes del proyecto del oficialismo, donde se destaca, la explicación de cada artículo, por parte del Representante de Norte de Santander Eduardo Benítez Maldonado.

Primero en las comisiones conjuntas se producen intervenciones reiteradas del Senador Avellaneda y de los Representantes Venus Silva y María Urrutia, quienes procuraban, que en el articulado de la nueva ley, se introdujeran nuevos ordenamientos que mejoraran, la situación de la salud pública.

Ellos querían que el tema de la regulación, se dejara en un segundo plano, porque dicho tema, tan solo se refería al mercado de la salud y no a la prestación de servicios o la salud pública, que son lo más crítico del sistema.

Con todo esto, en el debate de las comisiones séptimas, se incluyeron dentro de algunos artículos, numerales y literales que tratan el tema de la prestación de servicios de salud, pero la regulación siguió siendo el tema más importante.

Después se produjeron las intervenciones de los congresistas Aguirre y Avendaño del Partido Liberal, que reclamaban la injusta forma en que se financiaría la universalización de la cobertura, porque se le quitaba medio punto a los pensionados, del punto que les fue otorgado en la ley 797 de 2.003.

Por último, se puede resumir que las intervenciones de los congresistas, durante el debate en las comisiones séptimas, se basaban en las tendencias que se observan en el congreso.

Primero porque el oficialismo estaba de acuerdo con todos los postulados del proyecto, y realizó tan solo la exposición del articulado del proyecto de reforma; segundo, porque el Polo democrático (que es el partido que más representa a la oposición), intervino reiteradamente con el objetivo de lograr algún tipo de cambio estructural de la ley 100, que al final no ocurrió.

En tercer lugar, porque se observó una división dentro del partido liberal, en cuanto algunos miembros del partido, no opinaron sobre el proyecto, y otros por el contrario intervinieron repetidamente, cómo lo hizo el Representante Pompilio Avendaño en la discusión del artículo de financiación de la cobertura.

Posteriormente se produjo la aprobación del proyecto de ley, en las comisiones séptimas conjuntas del congreso, el 15 de noviembre de 2.006, con un texto que presenta 50 artículos, donde se encuentra una combinación entre el articulado de las ponencias del partido liberal que en un principio presentaba 27 artículos, y la ponencia del uribismo, que radicó la propuesta con 28 artículos.

Se observa claramente la compaginación de las propuestas generadas por el oficialismo8 y el partido liberal9, porque en el texto aprobado del proyecto de reforma al sistema de salud, en las comisiones séptimas del Congreso, permanecen los artículos principales de las dos ponencias.

El proyecto de ley, es recibido el 28 de noviembre de 2.006 en las plenarias, con una clara oposición del Polo y de facciones del partido liberal, que encabezaban en la Cámara, los Representantes Venus Silva (PDA) y Pompilio Avendaño (Partido Liberal).

Comenzaron por criticar el articulado del proyecto de ley porque no se encontraba dentro del mismo, la solución a la crisis hospitalaria, la debida atención a la salud pública, ni tampoco el problema de la inequidad entre los POS de los regimenes contributivo y subsidiado.

El Representante Avendaño denuncia que hay cuatro grandes "Micos" en el articulado, donde se encontraban, la inclusión de la ANDI en la CRES, se permitiría la integración vertical de las EPS privadas hasta en un 50% de los recursos que le son otorgados del gasto social y se financiaría con recursos asignados a los pensionados, el sistema de salud. Además que el "gancho" del proyecto de ley, cómo es, la universalización de la cobertura, es imposible de alcanzar.

Lo que implica, que el régimen subsidiado atendiera a la mayoría de la población y en dado caso, el sistema se convertiría en "mendicidad de la salud", por la sobrecarga que recibiría el presupuesto de éste régimen.

El Representante Avendaño propone que la universalización se alcance desde el régimen contributivo, haciendo políticas a favor del empleo, para lograr aumentar la afiliación al sistema de salud con asalariados.

El 29 de noviembre de 2.006, se aprueban en la plenaria de la Cámara de Representantes los artículos 1, 2 y 3, y se pospone la discusión de los demás artículos para el 4 de diciembre de 2.006.

Para ese día se continúo con la aprobación del proyecto de ley.

Primero, se aprobaron con algunas modificaciones los artículos 4 al 8 y se eliminaron los artículos 9 y 10, que trataban la conformación de la CRES.

Se continuó con la aprobación del artículo 11 de financiamiento, y posteriormente, se presento un hecho insólito, cuando en la discusión del artículo 12, que habla sobre la financiación del sistema, no se llegó a un acuerdo entre las bancadas, lo cual hizo que los Representantes del Polo y del partido liberal se retiraran del recinto.

Ante esto la mayoría oficialista, que quedó en la plenaria aprobó el artículo, porque aún tenían el quórum aprobatorio que les daba las mayorías, que se contó en 86 Representantes. Además aprobaron los restantes artículos que hacían falta por debatir en ese día, con excepción del artículo 13 de financiación y el artículo 50, que es de la vigencia de la ley.

Para el día siguiente, 5 de diciembre de 2.006, asistieron todas las bancadas al debate, se realizó la votación del artículo 13 como orgánico, que necesitaba alcanzar una mayoría calificada de 86 votos a favor, para ser aprobado. Por este motivo, la votación duró abierta por una hora y media, hasta que el oficialismo logró obtener dicha mayoría calificada. Finalmente se aprobó el artículo 13, que modifica las fuentes de financiación del régimen subsidiado, establecida en el artículo 214 de la ley 100 de 1.993.

Posteriormente se aprueba el artículo 50 que trata sobre la vigencia de la ley.

Por las constantes protestas de la oposición, a causa de la aprobación de los artículos, sin ellos haber estado presentes, se procede a la reapertura de algunos artículos. Se reabren los artículos: 31º De los directores de las ESE y 17º De la integración vertical de las EPS privadas, y se niega la reapertura, de los artículos 27º De la afiliación de empleados oficiales a la ARP del ISS, 29º De la prestación de servicios por parte de instituciones públicas, 26º De la agilidad en los recobros, 16º De la organización del aseguramiento y 14º Del pago de deudas al régimen subsidiado; porque la votación nominal de la plenaria así lo decidió.

La reapertura que más se destaca, fue la del artículo 17º (integración vertical), porque el 50% que se permitiría a las EPS para la integración vertical, según fue aprobado en las comisiones séptimas, baja a un 30%, cómo lo decidió la plenaria de la Cámara de Representantes. Además se agregó una obligación a las EPS privadas, de invertir en la red pública de salud.

Finalmente a las 8:00 p.m. de éste día, se aprobó como ley de la República, en la Cámara de Representantes, el proyecto de reforma al SGSSS.

A causa de la conciliación que se debe realizar entre las cámaras y la eliminación de los artículos 9º, 10º y 38º en la Cámara de Representantes (del texto que provino de las comisiones séptimas), además de la inclusión de un artículo que le da nuevas funciones al INS, la numeración del articulado aún es confusa y se resolverá cuando la ley sea publicada en el año 2.007.

5. CONTENIDO DE LA REFORMA

En el siguiente cuadro expositivo se sintetizan los artículos de la reforma a la salud, aprobada en la Cámara de Representantes el 5 de diciembre del 2.006.

La anterior numeración de los artículos de la reforma, aún no es precisa, porque en el momento de la realización del informe, la ley no había sido expedida, por estar en proceso de sanción presidencial. A partir de esto se debe explicar, que el contenido del trabajo se basa en la información recopilada por el pasante, en su estadía en la Subsecretaría General de la Cámara de Representantes.

Este texto se obtuvo en las comisiones séptimas y se modificó, en base a lo ocurrido en las sesiones de la Cámara. También los apuntes del contenido de la reforma se consiguieron, gracias a la colaboración que recibí de Liliana Mora, quién es la asesora del Representante a la Cámara Eduardo Benítez Maldonado, uno de los ponentes del proyecto de reforma a la salud.

Por otra parte, profundizando en el contenido de la reforma, en seguida se expondrán sus principales innovaciones y se explica, cómo se producirá la universalización de la cobertura en salud.

¿Cuáles son las innovaciones que genera la reforma?

1. Administración por resultados del Sistema de salud. El Ministerio de la Protección Social será el órgano rector del sistema de salud y ejercerá el control de todos los actores que participan del sistema, haciendo una evaluación de gestión y resultados de cada uno de estos.

2. Creación de la Comisión de Regulación en salud (CRES). Esta comisión se encargará de la regulación del sistema de salud. Lo que implica que regulará el mercado del sector, pero no intervendrá en la economía del mismo. Sus funciones son:

a. Definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud (POS) que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) garantizarán a los afiliados según las normas de los Regímenes Contributivo y Subsidiado.

b. Definir y revisar periódicamente el listado de medicamentos esenciales y genéricos que harán parte de los Planes de Beneficios.

c. Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación de cada régimen.

d. Definir el valor por beneficiario de los subsidios parciales en salud, sus beneficios y los mecanismos para hacer efectivo el subsidio.

e. Definir los criterios para establecer los pagos moderadores de que trata el numeral 3° del artículo 160 y los artículos 164 y 187 de la Ley 100 de 1993.

f. Definir el régimen que deberán aplicar las EPS para el reconocimiento y pago de las incapacidades originadas en enfermedad general o en las licencias de maternidad, según las normas del Régimen Contributivo.

g. Establecer y actualizar un Sistema de tarifas que debe contener entre otros componentes un manual de tarifas mínimas que serán revisado cada año. En caso de no revisarse el mismo será indexado con la inflación causada.

h. Definir cuando no medie relación contractual las tarifas mínimas para el pago de los servicio prestados en los casos de eventos catastróficos, accidentes de transito y atención inicial de urgencias y atención NO POS.

i. Presentar ante las Comisiones Séptimas de Senado y Cámara, un informe anual sobre la evolución del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las recomendaciones para mejorarlo.

j. Adoptar su propio reglamento.

3. Control de la Integración Vertical. Se basa en la limitación de hasta el 30%, que hace la reforma, a la contratación que las EPS podrán hacer con sus propias IPS (directamente o a través de terceros).

4. El Gobierno promoverá la conformación de asociaciones y cooperativas de las ESE. El Gobierno Nacional, departamental y municipal promoverá la creación y el fortalecimiento de asociaciones y/o cooperativas de las Empresas Sociales del Estado, que tengan como objetivo fortalecer la red pública hospitalaria, que se encuentra en crisis.

5. Afiliación de los empleados oficiales a la ARP del ISS. Todas las entidades oficiales del orden nacional, departamental, distrital y municipal, tendrán que afiliar a sus empleados a la Administradora de Riesgos Profesionales del Instituto de Seguros Sociales. Considerando que al Estado como empleador, le corresponde cubrir en un 100% el aseguramiento de los riesgos laborales.

A la Administradora de Riesgos Profesionales del Instituto de los Seguros Sociales, se le encarga el traslado anual a las EPS del mismo instituto, de un porcentaje del excedente de sus reservas acumuladas al final de cada vigencia fiscal, previos estudios actuariales avalados por la Superintendencia Financiera, que asegure dichas reservas y los gastos de funcionamiento de la ARP. El porcentaje será definido por el consejo directivo del ISS, y solo tendrá como finalidad financiar gastos inherentes a la salud, distintos al pago de gastos de personal, gastos generales administrativos y otros gastos no relacionados directamente con la prestación de servicios de salud.

6. Creación del defensor del usuario. El defensor dependerá de la Superintendencia Nacional de Salud en coordinación con la Defensoría del Pueblo. Su función será la de ser vocero de los afiliados, ante las respectivas EPS en cada departamento o en el distrito capital, con el fin de conocer, gestionar y dar traslado a las instancias competentes de las quejas relativas a la prestación de servicios de salud.

7. Poder judicial de la SUPERSALUD. La SUPERSALUD con el fin de garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del SGSSS y en ejercicio del artículo 116 de la constitución política, tendrá las facultades propias de un juez, sobre sus vigilados.

8. Conformación del Plan Nacional de Salud. Este plan que irá dentro del plan nacional de desarrollo, cada cuatrienio, está compuesto por:

a. El perfil epidemiológico que contiene: La identificación de los factores protectores, de riesgo y determinantes; la incidencia y prevalencia de las enfermedades que definan las prioridades en salud Pública.