Nuestro interés no se centra tanto en realizar un estudio novedoso sobre el tema como de recoger todo lo referente a esta problemática; aclarar un poco lo que se entiende por TDAH; conocer las causas que lo originan; qué consecuencias tiene para estos niños y qué podemos hacer padres y profesores para ayudarles.
¿Qué es el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)?
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es uno de los problemas psiquiátricos más frecuentes en la infancia y adolescencia. Si hiciéramos una breve incursión por la historia reciente de este trastorno, nos tendríamos que retrotraer hasta 1865 para encontrar las primeras aportaciones al respecto ofrecidas por Hoffman, a quien siguió George Still, en 1902. Still describió en Inglaterra a un grupo de niños que presentaban síntomas de agresividad, hiperactividad, alta emocionalidad, problemas de atención. Desde entonces ha recibido diversas nominaciones, según avanzaba el conocimiento de este trastorno. Entre las más conocidas se encuentran las del tipo de Disfunción (o daño) Cerebral Mínimo, trastorno postencefálico de la conducta, Síndrome Hipercinético (1950). A principios de los sesenta se dio un paso importante y pasó a denominarse como Síndrome del Niño Hiperactivo, detectándose años más tarde todo lo relacionado con el déficit de Atención. En el DSM-III (1980) se cambia el nombre de Reacción Hipercinética de la Infancia a Trastorno por Déficit de Atención con subgrupos según si va con o sin Hiperactividad, haciendo hincapié más en la inatención y la impulsividad. Este trastorno pasaría a llamarse definitivamente TDAH a partir del DSM-IV (1994), basado en la Asociación Americana de Psiquiatría (APA).
El TDAH, según la definición oficial aceptada por todos, es un Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad que se manifiesta en los niños y adolescentes de una manera temporal, aunque en la mayoría de las ocasiones crónica, en relación al medio social en el que éstos se desenvuelven. Se trata, según E. Manuel García Pérez y Ángela Magaz Lago de una "Inadaptación o desajuste al medio social, a causa de la interacción de una característica congénita, denominada Déficit de Atención Sostenida e Hiperactividad, con los sistemas de valores, actitudes y hábitos de comportamiento de los restantes miembros de la familia, escuela o sociedad en general".
En la actualidad este trastorno se puede controlar si se trata de una manera adecuada, ya que según los expertos al conocer que "los comportamientos nocivos asociados al TDAH tienen una causa biológica, mejora sustancialmente la situación personal, familiar y escolar del afectado".
Este trastorno, que se da en cualquier parte del mundo, suele aparecer en edades muy tempranas, generalmente, antes de los siete años y afecta a una población estimada entre el 3 y el 11 por ciento, según autores, dándose con mayor frecuencia entre los niños que entre las niñas, en torno a un 9 y un 3 por ciento, respectivamente. Si no se diagnostica y se trata a tiempo, los síntomas persisten en edad adulta en más del 60 por ciento de los casos. El resultado de esta falta de atención o impulsividad así como su exceso de actividad es una mayor dificultad en su interacción social y rendimiento escolar.
Ahora bien, no se trata de una enfermedad, según la expresión habitual que se le da a este término "o al menos no están más enfermos que los deficientes visuales o los de inteligencia inferior a la media de la población", por poner un ejemplo. Sencillamente, son personas diferentes de las demás en una característica determinada, no observable de manera directa: su capacidad atencional, lo que dificulta en algunos casos su adaptación" según se recogió en las Conclusiones dictadas tras la celebración de la Jornada Internacional sobre el TDAH, celebrado en Buenos Aires en agosto de 2003.
¿Cómo se manifiesta?
Las manifestaciones o características más habituales de este trastorno se relacionan con los siguientes comportamientos:
Actividad motriz superior a lo normal en otros niños de su edad, manifestada en un continuo movimiento que le lleva, entre otras muchas situaciones, a levantarse de su asiento a charlar con sus compañeros; a hacer ruido, lo que provoca una interrupción constante del profesor y molesta a los demás niños de la clase que siguen las explicaciones de éste.
Escasa capacidad de atención sostenida durante un largo período de tiempo. No parece escuchar cuando se le habla de forma directa, se distrae con facilidad. En muchas ocasiones se muestra aburrido y sin un estímulo claro, lo que le afecta también en su relación con sus compañeros (suele ser frecuente que en los juegos sea rechazado por éstos). Sin embargo, puede aprender a mantener distracciones muy cortas, para volver después al centro de atención.
Bajo rendimiento escolar, que se manifiesta en una mala memoria secuencial, en problemas de aprendizaje, en un déficit en las actividades psicomotrices, en dificultades para realizar sencillas operaciones aritméticas, en una lectura pobre, en una memoria escasa, etc. En los primeros cursos, el niño con TDAH suelen presentar dificultades con el dominio de la lecto-escritura.
Poca persistencia en la ejecución de tareas. Es muy variable, hasta el punto que lo que hace bien un día, lo puede hacer fatal al día siguiente.
Dificultad de concentración. Estos niños se distraen muy fácilmente, lo que les lleva a dedicar más tiempo de lo normal a la ejecución de las tareas escolares y a obtener unos rendimientos más bajos que los deseables y que no se corresponden con el tiempo que ha estado encerrado en su habitación "estudiando".
Impulsividad, tanto cognitiva como del comportamiento. A veces esa impulsividad y el deseo incontenible de terminar las tareas lo más rápido posible, la impaciencia, le llevan a cometer errores de todo tipo, como saltarse sílabas o palabras cuando leen o a confundir una palabra con otra, etc. Desde el punto de vista del comportamiento puede ir unido a la desobediencia.
Muestra un alto grado de desorganización y poco cumplimiento de los horarios. No tienen muy claro el concepto del tiempo ni cómo emplearlo. Terminan tarde sus trabajos e, incluso, su vida social se resiente en otras ocasiones porque no ha sabido planificar este tiempo de ocio y estudio.
Emotividad, ya que reacciona frecuentemente con una rabieta, llanto o con otros estallidos emocionales. Esta situación le puede llevar a enfrentamientos directos con los demás o, por el contrario, a alejarse de aquello que no le interesa. Por regla general, aquellos niños que padecen este trastorno suelen mostrarse ante los demás como una persona con muy poca capacidad de autocontrol dejándose llevar en la mayoría de las ocasiones por sus emociones de ira, tristeza, alegría.
Baja autoestima. Es frecuente oír entre el profesorado quejarse cuando tiene en su clase un niño hiperactivo, alegando que el alumno no es capaz de alcanzar el nivel educativo exigido, fundamentalmente por la atención dispersa y su inquietud. Del mismo modo, los padres e incluso los propios compañeros de estos niños se sienten frustrados, pues no comprenden su comportamiento. Como resultado de todo ello se originan ocasiones un tanto frustrantes para estos niños, que se sienten rechazados por todos e incluso llegan a ser expulsados del centro escolar. La consecuencia más inmediata es que sienten una baja autoestima, que les puede llevar a lo largo de la adolescencia a caer en otros problemas. Hay que evitar a toda costa dirigirse a ellos con palabras que le "etiqueten" y que potencien lo negativo de su comportamiento.
Dificultad en las relaciones sociales. Es una consecuencia del punto anterior, ya que el niño reconoce que no sigue el ritmo normal de la clase y que el resto de sus compañeros no quieren jugar con él por sus continuas "travesuras". Al final se siente rechazado por todos.
En ocasiones aparece con otros trastornos psiquiátricos como la depresión y la ansiedad, producto de toda la situación que le rodea: fracaso escolar, dejado por los amigos, reñido por los padres.
Como se puede fácilmente deducir estas manifestaciones se originan en los primeros cursos escolares, de ahí que debamos de estar atentos ante su aparición, para diagnosticar más rápidamente a un niño con TDAH. No terminar las actividades encomendadas por el profesor, levantarse de la silla constantemente, hablar sin parar, no ser muy constante en el juego iniciado, etc., son manifestaciones que suelen aparecer en todos estos alumnos ya desde el período de Educación Infantil. Asimismo, las primeras consecuencias de estos síntomas vienen relacionadas con la interacción social y un bajo rendimiento escolar presentando, en un alto porcentaje de casos, problemas psiquiátricos como el trastorno reflejado en una oposición desafiante, trastorno de conducta, así como la aparición de la depresión y ansiedad.
Señalar, por último, según información recogida del profesor César Soutullo Esperón, que no debemos confundir estos síntomas con los de otra gran variedad de problemas médicos o psiquiátricos relacionados con problemas de visión o audición, con la epilepsia, secuelas de traumatismos craneales, malnutrición, etc. Ni tampoco con los síntomas que aparecen en algunos niños con un cierto grado de retraso mental leve o que tienen una capacidad mental en el límite con el retraso mental. Hay niños que se encuentran en la escala más alta del espectro normal de actividad o niños que tienen un temperamento difícil, con los que tampoco debemos confundir los síntomas de un niño con TDAH.
Causas que pueden provocar la aparición del TDAH
Llegado el momento de determinar cuáles son las causas que provocan este trastorno, hay que decir rápidamente que todavía no se han determinado las causas precisas sobre su origen. Ahora bien, eso no quiere decir que no se hayan analizado con todo detenimiento algunos elementos considerados como generadores de este trastorno. En cualquiera de las modalidades conocidas (de tipo inatento, hiperactivo – impulsivo y mixto o combinado) son varias las causas que de una u otra manera hacen que aparezca este trastorno en los niños, aunque la mayor parte de ellas se deben a causas hereditarias, de origen genético y ambiental. Entre ellas destacamos las siguientes:
El TDAH tiene un origen congénito; es decir, el niño que padece este trastorno nace con él, no se adquiere después en el transcurrir de los años.
En ocasiones aparece debido a un desarrollo fetal anormal en algunos niños lo que produce unos "efectos penetrantes en las regiones del cerebro que controlan la atención y el movimiento".
El TDAH se presenta en niños que tienen una reducción, en torno a un 10 por ciento, del lóbulo frontal y de los ganglios basales, tanto en tamaño como en actividad. Hay investigadores que han comprobado que el cerebro de los niños afectados es más pequeño, en torno a un 3 ó 5 por ciento, lo que registra diferencias en su actividad funcional, siendo menor en la zona frontal. Sobre este tema, sin embargo, hay disparidad de criterios, según quedó reflejado en los resultados surgidos tras la celebración de las Jornadas Internacionales sobre TDAH (Madrid, marzo de 2003), donde se dijo que no se podía demostrar la relación causa-efecto entre el tamaño del cerebro y padecer este "déficit" de atención con hiperactividad.
Se relaciona con un desequilibrio químico denominado dopamina y en menor medida con otro llamado noreprinefrina. La dopamina se considera como el neurotransmisor fundamental involucrado en TDAH. Se encarga de ligar en el cerebro los ganglios basales y la corteza frontal, que al parecer juegan un papel principal en el TDAH.
Otras causas, más relacionadas con el pasado que con las nuevas teorías, se relacionan con las toxinas, desórdenes ambientales, una mala dieta, por una lesión, problemas de la glándula tiroides, altos niveles de plomo en la sangre, estrés de la madre durante el embarazo, etc. Estas teorías las tenemos que tener en cuenta para algunos casos; sin embargo, no así para la generalidad. Entre las causas ambientales, por ejemplo, se encuentran algunas ligadas al entorno psico-social del niño, como el ambiente que le rodea, situación económica y familiar de los padres, etc.
Estudios recientes sobre este trastorno van más allá y reconocen que el TDAH es también una limitación compleja del desarrollo de las "Funciones ejecutivas", relacionadas con el centro de control y administración cerebral. Esta limitación "involucra la organización y activación para el desempeño, la concentración, regular la agudeza mental, el esfuerzo y la velocidad de procesamiento mental, el manejo de las emociones, la utilización de la memoria de trabajo y las acciones de autorregulación".
En definitiva, podemos decir que el TDAH es "un trastorno biológico, basado en el cerebro y que es provocado por un desequilibrio de algunos de los neurotransmisores del cerebro, sustancias usadas para comunicar señales entre las células nerviosas". Es un trastorno más ligado a la condición biológica, ya sea de una manera temporal o permanente, que afecta al individuo que lo padece dificultando o imposibilitando su adaptación al medio.
Tipos de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)
A la hora de hacer una clasificación sobre las manifestaciones más importantes del TDAH, hemos de decir que existen dos clasificaciones a nivel internacional que se ocupan de recoger por categorías los distintos problemas psicológicos. Una de ellas es la Organización Mundial de la Salud (OMS) y, la otra, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA). En ambas clasificaciones se parte como punto de partida de una serie de síntomas comunes a este trastorno como son: la hiperactividad, los problemas de atención (considerados como prioritarios) y la impulsividad.
En primer lugar, y tomando como modelo de esta deficiencia la clasificación ofrecida, en 1994, por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), donde ubica al TDAH en el apartado de los trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador (DSM IV, cuarta edición del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) los subtipos, según el síntoma que predomine, son tres:
Predominio del déficit de atención, en las que prevalecen las dificultades relacionadas con la atención y la concentración tanto en las tareas escolares como en los juegos. En los niños que padecen este tipo de trastorno se advierten algunos de los siguientes síntomas: dificultad para mantener la atención, lo que le lleva a cometer errores en el trabajo escolar y en los juegos; no parece escuchar cuando se le habla directamente, suelen estar pensando en otras cosas; es desorganizado en cuanto a sus tareas y actividades; olvida cosas necesarias del día a día, como lavarse los dientes, realizar los ejercicios de clase; evita aquellos juegos o actividades que requieren un esfuerzo mental sostenido por su parte; pierde cosas necesarias para la realización de sus tareas; se distrae fácilmente y es descuidado en sus quehaceres diarios; suele sentirse inseguro, como resultado de todo lo dicho anteriormente.
Predominio de la hiperactividad – impulsividad, en las que prevalece la dificultad de autocontrol. Las características más significativas de este tipo de trastorno son:
– Relacionadas con la hiperactividad: está en continuo movimiento, sobre todo de pies, que los balancea continuamente; dificultad para permanecer sentado, lo que le lleva a levantarse con frecuencia del asiento; corre de manera excesiva en situaciones que no lo requieren (cuando son adolescentes pueden limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud); elude jugar a juegos relacionados con la quietud; habla continuamente y en exceso; actúa como si dentro de él tuviese un motor.
– Relacionadas con la impulsividad: responde sin pensar y de forma precipitada, incluso antes de que se haya completado la pregunta; interrumpe constantemente o responde sin esperar su turno de palabra; los trabajos los hace tarde, no encuentra el momento adecuado; le resulta muy difícil planificar actividades de manera anticipada, así como determinar una prioridad a la hora de llevar a cabo sus tareas; tiene dificultad para entender y cumplir la reglas que les imponen; es impulsivo, lo que le lleva a meterse en líos de los que luego se arrepiente, etc.
La manera de manifestarse la hiperactividad en el niño difiere bastante atendiendo a la edad de éste. Por ejemplo:
Primer año de vida:
Trastornos del sueño;
Cólicos importantes;
Irritabilidad;
Dificultades en la alimentación;
Poca adaptabilidad a cambios de rutina 1 a 2 años;
"Nunca camina, siempre corre";
Muy inquieto, salta constantemente;
Destructivo;
No persevera en ningún juego;
Toma un objeto tras otro;
Ausencia de temor;
Se intoxica con medicamentos.
Segundo año de vida:
Es un niño muy inquieto, que corre más que camina;
Es muy destructivo;
No tiene sentimiento alguno de peligro;
Se cansa enseguida de la actividad que esté realizando;
Coge todo lo que tiene a su alrededor.
3 a 4 años:
Siempre está pidiendo algo y parece no escuchar;
No puede jugar solo y cambia de actividad constantemente;
No puede jugar con otros niños;
No responde a premios ni castigos;
Es rechazado por extraños al hogar;
Es rechazado por sus compañeros;
En Jardín Infantil no acata normas, no sigue instrucciones.
6 a 9 años
Presenta problemas de conducta escolar;
Tiene dificultades en el aprendizaje;
Es impulsivo;
Se distraen fácilmente;
No tolera frustraciones;
Pobre autoestima.
Mixto o combinado de los dos anteriores. En este tipo de trastorno predominan tanto los síntomas de desatención como los de impulsividad-hiperactividad.
En la clasificación estadística internacional de enfermedades de la OMS (la CIE-10 de 1992), más utilizada en el ámbito europeo, el TDAH se ubica en el apartado de Trastorno hipercinético, que lo ha clasificado en las siguientes categorías:
Trastorno de la actividad y de la atención: subdividido en
Trastorno de déficit de atención y Síndrome dedéficit de atención con hiperactividad.
Trastorno hipercinético disocial.
Otros trastornos hipercinéticos.
Trastorno hipercinético sin especificación.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en los últimos años se viene trabajando en un trastorno al que denomina como un subtipo de tipo social, relacionado con "la presencia de problemas de conducta en algunos niños hiperactivos". En este subtipo entrarían aquellos niños que presentan problemas de tipo psiquiátrico como el trastorno oposicional desafiante, trastorno de conducta y, en ocasiones, también depresión y ansiedad. Aún está en estudio la posible relación entre algunas formas de TDAH y enfermedades del humor como la enfermedad bipolar (maniaco-depresiva).
Sea de una manera o de otra en el Déficit de Atención se pueden mezclar los tres síntomas más importantes (falta de atención, hiperactividad o impulsividad) o aparecer dos o uno sólo de estos síntomas. Es decir, que un niño o una persona, en general, puede tener el TDAH y no ser hiperactivo. De ahí la importancia que un buen diagnóstico y un trabajo multidisciplinar (entre pediatras, sicólogos, psiquiatras, neurólogos, etc.) tiene en su superación.
¿Cómo se supera este trastorno?
En el apartado anterior hemos visto la complejidad que tiene este trastorno en cualquiera de sus tipologías y que pese a todo se puede superar en un importante número de casos, aunque su superación es una tarea ardua y difícil. Para ello se requiere un tratamiento complejo, en el que han de intervenir necesariamente una serie de estudios donde se analicen tanto aspectos médicos como psicológicos o psicopedagógicos. Y a pesar de todos los esfuerzos realizados no siempre se supera este trastorno. Si nos ceñimos a los porcentajes ofrecidos por los especialistas nos encontramos que, según el neurólogo Guillermo van Wielink, sólo una tercera parte de los niños que padecen esta enfermedad dejan de manifestar estos síntomas en edad adulta y el resto los sigue manifestando con algunas condiciones asociadas, como el alcoholismo, abuso de substancias y conducta antisocial. Eso no debe desanimar a los padres y profesores a seguir luchando por mejorar la situación de estos niños, ya que la mayoría de ellos, a pesar de lo comentado siguen una vida adulta plena de éxitos, lejos de las frías estadísticas comentadas.
Si tuviésemos que dar unos pasos a seguir, diríamos que el paso previo a la superación del TDAH es conocer que tal trastorno existe en el niño, por lo que se requiere un diagnóstico por parte de los especialistas, quienes harán un trabajo en común, tanto desde el punto de vista estrictamente médico, en este caso por el psiquiatra infantil, como desde el punto de vista psicológico o psicopedagógico, llevado a cabo por los psicólogos clínicos o por los psico-pedagogos de los diferentes equipos de Orientación de los colegios, entre todos ellos determinarán el punto en el que se encuentra este trastorno. El médico, por una parte, pondrá a disposición de la familia todos los recursos médicos (análisis, pruebas de todo tipo, etc.) que, en definitiva, van a determinar de una manera clara y concluyente que el niño no padece otro tipo de enfermedad con las que se puede confundir. Por su parte, los psicólogos realizarán una serie de pruebas, también, dirigidas a determinar si el niño tiene o no TDAH, como pueden ser: entrevistas con los padres; evaluación del proceso cognitivo del niño; evolución de las habilidades escolares del niño, etc. En este proceso podrá utilizar el psicólogo una serie de test dirigidos tanto a maestros como a profesores, que ayuden a fijar mejor su opinión. Por último, un aspecto muy importante a tener en cuenta será el aporte de los padres y de los profesores, pues sin ellos difícilmente se superaría este trastorno.
Una vez que los especialistas han detectado que un niño tiene TDAH, lo primero que se determina es el grado de incidencia de este trastorno en el niño. En los casos en los que se observe que éste es elevado los médicos suelen recurrir a la medicación, con el fin de que mejore su rendimiento escolar, así como a mejorar su relación con sus compañeros y padres. En aquellos casos que, por el contrario, los síntomas observados son leves, el médico no suele seguir un tratamiento a base de medicamentos. En general, los especialistas aconsejan que el tratamiento tenga una parte de medicación y otra de psicoterapia conductual, en la que se tenga en cuenta la aportación que pueden llevar a cabo los padres, a quienes previamente se les habrá asesorado sobre este trastorno y cómo debe actuar con el niño, así como su actuación en relación al apoyo que puede prestar en el colegio.
Partiendo de las conclusiones emanadas de la Jornada Internacional sobre el TDAH, que se celebró en Buenos Aires en el año 2003, destacamos las siguientes consideraciones tendentes a mejorar algunos de los síntomas relacionados con este trastorno:
Los fármacos: ayudan a los niños a mantener la atención, tanto en tareas intelectuales como motrices. Sus efectos palian el trastorno, pero no lo cura. La medicación no crea adicción, desde el punto de vista fisiológico.
El entrenamiento:
– En habilidades de focalización y mantenimiento de la atención favorece la adquisición de destrezas cognitivas e instrumentales de regulación de la atención.
– En habilidades de solución de problemas favorece la adquisición de destrezas cognitivas de regulación de comportamiento.
– En habilidades de competencia social favorece la adaptación con iguales, padres y otras figuras de autoridad.
– Asertivo constituye un método muy eficaz pare recuperar la autoestima de los niños.
– Consideran que los padres y profesores con niños con TDAH necesitan asesoramiento.
Por último, añadir que algunos expertos en el estudio de este trastorno aconsejan la realización de una serie de ejercicios que puedan ayudar a que el niño se autocontrole y a que tenga una conducta más adecuada en todos los órdenes de la vida. Siguiendo al profesor Robert Vallet (1980) destacamos entre los ejercicios que propone, los siguientes: relajación corporal; escuchar música; masaje; respirar lentamente; árbol balanceado por el viento; comer despacio; la mecedora; con un libro en la cabeza mantener el equilibrio inmóvil ante el espejo o apoyado sobre el estómago; meditación; equilibrio estático.
¿Qué hacer desde la escuela?
La dificultad que supone enseñar a un niño con TDAH no lleva implícito un abandono de las tareas escolares, por lo que debemos de estar muy atentos a todas las situaciones que nos pueden aportar algún beneficio a estos alumnos, sobre todo, las que provengan de padres y profesores, ya que según los expertos en este déficit se puede enseñar al 50 por ciento de estos alumnos dentro de una clase normal y el otro 50 por ciento recibirían una educación especial por profesorado especialista, ya que el tener alguno de los síntomas o tipologías del TDAH no quiere decir que su inteligencia sea inferior a la del resto de niños de la clase. Tampoco se deben de confundir con otros aspectos sociales como un enfrentamiento continuo con profesores y padres, al oponerse a realizar todo aquello que les proponen. Lo que sí tienen es una forma diferente de aprender, debido a que están pendientes de muchas cosas a la vez y su atención es un tanto dispersa, necesitando continuos estímulos (hacer menos aburrida la explicación) para que estén más atentos. En este sentido debemos de cuidar mucho algunos aspectos como el no juzgarles solamente por aquello que hacen mal, sino tener más en cuenta aquellos aspectos positivos.
En estas ocasiones la aportación del profesor va a ser vital, ya que es en la escuela donde de manera más clara se va a manifestar este trastorno en el niño, de ahí que conozca perfectamente los síntomas que lo acompañan y los medios más adecuados a su resolución.
Medidas para alcanzar el éxito escolar con estos niños vendrían encaminadas de la siguiente manera:
En primer lugar, según la Asociación Nacional de Psicólogos Nacionales de Estados Unidos, se trataría de obtener una buena información, tanto a nivel individual como en grupo, sobre todo lo relacionado con el TDAH y ofrecer esta información a los padres, porque al tener un mayor conocimiento sobre este déficit se le podrá ayudar mejor al niño en cuestiones como un mejor entrenamiento en destrezas sociales y técnicas que le permitirán concentrarse y pensar antes de actuar. En cuanto a los niños mayores estos "pueden aprender estrategias que lo ayudarán a organizar y completar tareas tales como utilizar libretas, listas o cronómetros". La aportación de los padres en este sentido es fundamental, recomendando esta Asociación que éstos se reúnan con padres que tengan hijos con la misma problemática para que no se encuentren solos, pero todo dentro del entorno escolar.
Una buena preparación de los maestros que les permita reconocer de una manera rápida las necesidades especiales de estos estudiantes y hacer las modificaciones apropiadas en la enseñanza que debe impartirles dentro de su clase. En esta tarea es muy importante hacerle ver que todas las observaciones que se le hacen van encaminadas a resolver sus conflictos personales.
Apoyo directo en el aula dirigido a lograr que estos alumnos alcancen los objetivos establecidos, que se reflejará en actuaciones como: iniciar y terminar las actividades encomendadas por el profesor; una buena organización de las tareas escolares, animándole a que se imponga un horario; potenciación del trabajo en equipo con otros alumnos; establecer pautas concretas que permitan a los alumnos mantener por un tiempo mayor la atención; felicitarle cuando termine de forma correcta su trabajo.
Por último, y según la citada asociación, se tendrá muy en cuenta las técnicas de comportamiento que utilizan los padres y maestros ya que pueden ayudar al niño a cumplir con éxito la ejecución de las tareas. Los niños con TDAH, en su inmensa mayoría, lo que realmente quieren es "portarse bien y ser capaces de terminar las tareas" de ahí que puedan responder a estímulos no verbales, así como a otro tipo de recompensas, como elogios. Ahora bien, los estímulos deben ser inmediatos y frecuentes. Este grupo de profesionales estima que "las recompensas deben ser concedidas constantemente a los preescolares; varias veces al día a los niños de la escuela primaria; y por lo menos diariamente a los adolescentes".
Otras técnicas específicas incluyen, según esta Asociación los siguientes apartados:
Ofrecer al niño una o dos alternativas sobre una misma directriz.
Dividir la tarea escolar en varios apartados, que serán revisados por un adulto a medida que los vaya completando.
Establecer pequeños períodos de tiempo y animar al niño a completar una tarea antes de que termine el tiempo.
Animar al niño a que se imponga y mantenga un calendario diario.
Ayudar al niño a organizar sus tareas en un cuaderno o libreta.Papel que ha de desempeñar el profesor en todo este proceso
Siguiendo algunas de las indicaciones del neurólogo, Dr. Guillermo van Wielink, el maestro tendrá en cuenta:
Tratar al niño que tenga este trastorno como tal; es decir, saber que el niño tiene TDAH y que su comportamiento no va a seguir los mismos criterios de "normalidad" que el resto de la clase.
Manejar adecuadamente la situación de la clase.
Prevenir los problemas derivados de la hiperactividad del niño. Para ello puede encargarle algunas tareas de fácil resolución como sacar punta a los lapiceros, hacer recados para el maestro, etc. Al mismo tiempo, se le separará de aquellos lugares que le puedan distraer, como ventanas, etc., así como programarle un horario de estricto cumplimiento.
Revisar de manera frecuente el trabajo escolar del niño y estar pendiente en clase de que lo cumpla.
Apoyo en los padres, que estarán informados en todo momento de los progresos del niño.
Recordarle al niño la toma de sus medicamentos.
En España los estudios realizados por Miranda y Col sobre el TDAH, base de los estudios realizados en este sentido por la Comunidad Foral de Navarra, han puesto en evidencia la necesidad de que los profesores participen activamente en este proceso. Para ello han llevado a cabo un interesante programa encaminado a potenciar en el aula los siguientes aspectos:
Información general a los profesores sobre todo lo relacionado con el TDAH.
Formación en técnicas de modificación de conducta. Se refiere a toda una amplia gama de técnicas dirigidas a potenciar unos determinados comportamientos, así como otras cuyo objetivo es la disminución de aquellos otros comportamientos considerados como inadecuados.
Formación en el uso de estrategias dirigidas a la organización y autodirección del comportamiento, entre las que aparecen como más importantes las de autoinstrucción y autoevaluación reforzada.
Procedimientos de manejo instruccional educativo, en el que señalan como fundamentales cuatro apartados:
Enseñanza continua y activa de las reglas de clase y hábitos de trabajo.
Modificaciones relativas a la organización del espacio físico del aula.
Cambios en los procedimientos instruccionales y en el currículum.
Pautas para motivar la utilización de estrategias de organización de las tareas y materiales escolares.
En definitiva, lo que se persigue con esta actuación es ayudar a los niños que tienen TDAH a madurar su capacidad de autocontrol, de atención y de impulsividad cognitivo-comportamental. Pero para alcanzar el éxito aconsejan, a su vez, la necesidad de que se ubique a los niños en clases poco numerosas o que, como mucho, en cada clase haya dos niños que padezcan este trastorno.
¿Qué hacer los padres?
Ante una problemática como la que estamos analizando, son muchas las preguntas que a los padres se les presentan y a las que se debe dar cumplida respuesta. Sin embargo, los padres también son artífices y pueden contribuir en alcanzar el éxito en la superación de este trastorno.
Pero antes de nada, lo primero que deben saber los padres es si realmente su hijo padece TDAH; para ello deben poner sumo cuidado en observar su comportamiento diario y compararlo con el que realiza en el colegio. Si considera que tiene este trastorno o cree adivinar en el niño algunos rasgos sospechosos, debe ponerse inmediatamente en manos de un especialista.
Una vez dictaminado que su hijo tiene Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), no deben sentirse culpables pensando que las causas de este comportamiento tienen su origen en la propia familia al creer, por ejemplo, que le han dado una mala educación; por el contrario, deben apoyarle y procurar que comprenda lo que significa padecer este trastorno y cómo superarlo para que ello no le afecte en su rendimiento escolar. En este apoyo será importantísimo el tratamiento propuesto por el especialista, normalmente el pediatra. De una buena coordinación entre la familia (padres, hermanos, etc.), médicos y profesores dependerá el éxito o fracaso en la superación del TDAH.
Asimismo, en la casa se le debe hacer partícipe de las tareas domésticas, haciéndole cumplir con un horario, que sea disciplinado.
Algunos neurólogos, como Guillermo van Wielink, dan una serie de sencillos concejos que los padres pueden llevar a cabo para ayudar a superar mejorar esta problemática, como:
Aceptar las limitaciones del niño, ya que lo que hace no se debe a una intencionalidad, sino a las propias características del trastorno que padece; no pretendamos corregir de inmediato esta conducta, pues evitaremos así hacerle más daño.
Dejar que el niño desahogue su exceso de energía, haciéndole participar en aquellas actividades que más le gusten. No se puede reprimir esta energía sin más.
Mantener la casa organizada. La rutina puede ayudar a estos niños.
Mantener una energía firme y unas reglas mínimas.
Evitar que el niño sufra innecesariamente las opiniones que sobre estos niños se suelen verter. Son esas reuniones en las que los niños muy pequeños todavía asisten a fiestas de cumpleaños, donde no puede permanecer quieto y lo coge y toca todo.
A estos consejos podríamos añadir otros muchos más, entre ellos queremos resaltar los siguientes:
Evitar que la atención del niño se fije en aquellas conductas que le disgustan, como correr por los pasillos, hacer ruido, etc. Por el contrario, se deben potenciar aquellas que consideremos como más positivas en relación con los demás miembros de la familia, por su actividad en clase, etc.
Recompensar las conductas positivas de inmediato, bien con pequeñas compensaciones o bien por medio de alabanzas que vayan reafirmando su autoestima.
Asistir a reuniones de grupos de padres, es lo que se conoce como "grupos de autoayuda", ya que el apoyo recibido en estos encuentros ayudará a buscar soluciones y a seguir buscando el mejor ambiente para que el niño no se encuentre atosigado por los posibles reproches que por causa de sus incidentes se les pueda hacer. Se necesita buscar constantemente el lado positivo de la situación.
Evitar los castigos relacionados con la prohibición de salir con sus amigos; se debe evitar todo riesgo de marginación e inadaptación social por parte de estos niños.
Valorar los aspectos positivos de estos niños como la sinceridad, creatividad, intuición, etc.
Potenciar el trabajo en conjunto entre la escuela y la familia.
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN EL AULA CON ALUMNOS CON TDAH
Los estudios epidemiológicos revelan que el Trastorno por Déficit de Atención con o sin hiperactividad se presenta en un 3 hasta un 6% de los niños en edad escolar por lo tanto, en un aula de educación primaria o secundaria podemos encontrar la razonable cifra de 1 o 2 niños con este trastorno. La sintomatología del TDAH implica dos bloques sintomatológicos básicos: El déficit de atención y la conducta hiperactiva e impulsiva. La presencia de uno de estos bloques de síntomas o de ambos al mismo tiempo da lugar a los tres subtipos reconocidos en el DSM-IV TR: el TDAH subtipo "predominio déficit de atención", el subtipo "predominio hiperactivo-impulsivo" y el subtipo combinado.
A pesar de la existencia de estos tres grupos, no debemos olvidar que la hiperactividad, la impulsividad y la falta de atención como síntomas pueden manifestarse con una intensidad que se sitúa en un continuo desde la normalidad hasta alteraciones muy patológicas. El Trastorno por Déficit de Atención (TDAH) sólo se reconocería como tal cuando los síntomas superan lo esperado para la edad cronológica del niño, su nivel madurativo y la educación recibida; cuando tienen un carácter crónico (algunos de los síntomas se presentan antes de los 7 años); se manifiestan en más de un entorno y crean serias dificultades en su adaptación, familiar, social, escolar o laboral.
El diagnostico de TDAH exigen una evaluación multidisciplinar con exhaustivo diagnóstico diferencial que permita descartar que la sintomatología presente en el niño, aún cuando resulte desadaptativa, pueda explicarse mejor por la presencia de un trastorno del desarrollo, trastornos del estado de ánimo u otras patologías.
Por lo tanto en el aula podemos encontrar varios tipos de niños y niñas que presentan TDAH en estado "puro" o conjuntamente con otros cuadros diagnósticos. Entre los primeros podríamos distinguir niños muy diferentes:
1. Niños o niñas que manifiestan una conducta predominantemente inatenta (Trastorno subtipo "predominio déficit de atención"). Estos niños sólo presentan déficit de atención y dificultades de organización. En este grupo podríamos observar niños con perfiles comportamentales diferentes:
a. Aquellos que muestran déficit de atención pero que nunca han mostrado hiperactividad ni impulsividad. Es más, niños que se caracterizan por su lentitud e hipoactividad.
b. Aquellos que muestran déficit de atención significativo y rasgos de hiperactividad e impulsividad leves bien porque nunca hayan presentado éstos síntomas de forma acusada o bien porque esta sintomatología ha remitido con la maduración como suele suceder en muchos adolescentes.
2. Niños o niñas que manifiestan una conducta predominantemente hiperactiva e impulsiva (Trastorno subtipo "hiperactivo-impulsivo").
También en este grupo podríamos distinguir:
a) Niños que nunca han mostrado déficit de atención.
b) Niños que pudiendo tener déficit de atención, pasan desapercibidos porque compensan las dificultades que podría acarrear su déficit de atención con una capacidad intelectual.
c) Niños que se encuentran en los primeros cursos escolares y su déficit de atención no resulta significativo para la exigencia escolar del momento como sucede con frecuencia en Educación infantil o primer ciclo de primaria.
d) Niños que realizan un gran esfuerzo para adaptarse al entorno, temen el fracaso pero luchan para no defraudar a los que le rodean.
3. Niños que manifiestan los dos grupos de síntomas (Trastorno del subtipo combinado): déficit de atención e hiperactividad e impulsividad.
Una de las dificultades del TDAH es que con una frecuencia muy elevada se presenta comórbido con otros trastornos. Por lo tanto es fácil que algunos de los niños anteriores presenten además el siguiente perfil:
Niños con TDAH y Trastorno Negativista Desafiante (niños con conducta claramente oposicionista).
Niños con TDAH y conductas agresivas entre los que podríamos diferenciar: a) aquellos que manifiestan una conducta agresiva proactiva (planificada, deliberada y dirigida a obtener un beneficio) y (b) niños con agresividad reactiva (conductas agresivas defensivas, de carácter más impulsivo que se producen como una respuesta desmedida a lo que el niño interpreta como una provocación o un ataque). Los niños con TDAH presentan más frecuentemente éste último tipo.
Niños con TDAH y otros diagnósticos asociados como Dificultades de Aprendizaje (Trastorno del cálculo, Trastorno de la Escritura, Trastorno de la Lectura) y/o Trastorno de la Coordinación.
Niños con TDAH que presentan Trastornos del estado de ánimo (depresión y/o ansiedad).
Para el abordaje del control comportamental de estos niños en el aula debemos tener en cuenta, en el grado de desadaptación que presenta un niño influye por un lado: la gravedad del la disfunción neurológica de fondo, la comorbilidad con otros trastornos y el grado en el que la educación recibida pueda influir en la moderación de los síntomas (la acción del colegio como del entorno familiar).
Por este motivo, el TDAH es uno de los trastornos más sensibles a la acción educativa del entorno. En esta comunicación enfocaremos el problema del control de la conducta en el aula.
¿Cómo puede enfrentarse el profesor del aula a su grupo de clase cuando existen problemas de conducta por TDAH?
En primero lugar, el profesor debe, observar y tratar de definir qué perfil comportamental tienen sus alumnos, independientemente de que éste alcance niveles patológicos o haya sido diagnosticado. Básicamente existen las siguientes situaciones disruptivas:
1) Niños que manifiestan falta de atención, no siguen las explicaciones, se pierden en la lectura, olvidan los libros, no apuntan los deberes, pierden el material, etc. Es decir, niños con un importante problema de organización que repercute en su rendimiento académico.
2) Niños que manifiestan, además de dificultades de atención, dificultades de aprendizaje específico que requieren tratamiento específico o que presentan un importante retraso por falta de base académica acumulada en cursos anteriores.
3) Niños que manifiestan una gran hiperactividad e impulsividad pero sin actitud oposicionista. Estos niños necesitan moverse constantemente, parecen no escuchar pero en realidad siguen la clase.
4) Niños además de hiperactividad, impulsividad y déficit de atención pero sin conducta oposicionista. Estos niños se meten en problemas por su falta de atención, parecen olvidar las normas aunque no desobedecen de forma deliberada, responden impulsivamente y no prevén las consecuencias de su comportamiento. Su conducta no es oposicionista.
5) Niños que teniendo o no las características anteriores poseen una actitud oposicionista y desafiante ante los adultos. Niños que se preocupan más por llamar la atención de los adultos de forma negativa y que tienen serias dificultades para aceptar las normas.
6) Niños que teniendo algunas de las características anteriores muestran una actitud emocionalmente afectada, tendencia al desánimo o a la ansiedad y que se muestran bloqueados o que se esfuerzan desmesuradamente por adaptarse a las demandas del entorno.
Una vez perfilados los grupos de niños, pasamos a definir las áreas sobre las que debemos actuar:
1) El rendimiento: no termina las tareas, dificultades de organización, falta de base sin dificultades específicas de aprendizaje o con dificultades de aprendizaje específicas.
2) La conducta: exagerada hiperactividad motriz, conducta impulsiva, conducta oposicionista, conducta agresiva.
3) El estado emocional: dependencia emocional (necesidad de tener al profesor cerca como punto de referencia, llamadas de atención constantes, etc.), sentimientos de desesperanza, baja tolerancia al esfuerzo y baja tolerancia a la frustración, baja autoestima, etc.
4) Las relaciones sociales: conducta aislada (juego en solitario), agresividad reactiva, agresividad preactiva, mal perder, deseo de control sobre los demás, falta de estrategias de relación social, dificultades en ponerse en el lugar del otro.
Las primeras medidas las dirigiremos a realizar adaptaciones ambientales y metodológicas aplicables a todo el grupo.
Una vez estudiadas las posibilidades del grupo, el profesor ahorrará mucha energía y trabajo si diseña sus clases adaptándose al ritmo de los niños con más dificultades. No se trata de reducir el nivel de exigencia sino de modificar las condiciones en las que se desarrolla la clase. Tareas que por lo general están diseñadas para que los niños los realicen durante 1 hora pueden cambiarse por 4 tareas de un cuarto de hora.
Situar los pupitres de modo que se reduzca la dispersión.
Explicar en voz alta, paseando por la clase y con apoyos visuales y auditivos novedosos.
Aumentar la participación de los niños, mantener la clase alerta con preguntas.
Elegir un delegado de los deberes que se encargue, junto uno de los niños que tienen dificultades de organización (rotando cada vez), de anotar en la puerta de la clase, fechas importantes, entrega de trabajos y deberes.
Utilizar la repetición breve varias veces al día para favorecer la memorización.
Utilizar puntos para conseguir premios colectivos por conductas que deben ser entrenadas en todos los niños: subir y bajar de forma ordenada, levantar la mano para hablar y respetar el turno de palabra, cambiarse a tiempo en gimnasia, etc.
Discutir y revisar las normas de comportamiento para el aula.
Determinar un modo de realizar time-out para las situaciones que sean necesarias.
Entrenar a los niños para que aprendan a explicar a otros niños la realización de pequeñas tareas (entrenamiento de co-terapeutas), etc.
Utilizar las tutorías para canalizar la solución de problemas específicos.
Utilizar mecanismos de auto refuerzo en grupo.
Apoyar visualmente las explicaciones con las autoinstrucciones.
La posibilidad de que los niños que lo deseen puedan recuperar durante la evaluación los exámenes suspensos (el niño con TDAH tiene un rendimiento muy irregular, en parte por su propio trastorno y en parte por la desmoralización que le producen los malos resultados. Su rendimiento aunque mejore a lo largo de la evaluación, suele no reflejarse en los resultados finales al realizar el profesor la media entre las notas de los exámenes realizados.
Tras 15 días de aplicación de las nuevas medidas de prevención, diseñar medidas específicas para los niños que, a pesar de todo, todavía presentan problemas específicos. En el caso de los niños con TDAH, muchos de ellos pueden necesitar apoyo farmacológico para reducir el impacto de la sintomatología de este cuadro.
Los profesores pueden colaborar:
Encargándose de la supervisión, de forma discreta, de la medicación especialmente en aquellos casos de niños que deben tomar una dosis a mediodía. No están obligados a hacerlo pero sin su ayuda sería muy difícil que, sin su ayuda, el niño pueda recibir el tratamiento si no va a comer a casa. El profesor puede pedir a los padres una carta del neurólogo informándole del tipo de medicación, la dosificación y la hora de hacerlo.
Colaborar con los padres realizando registros de la conducta del niño en clase durante la fase de adaptación a la medicación y del cálculo de la dosis. El efecto de la medicación no es observado por los padres en casa puesto que para ese momento suele habérsele pasado el efecto. Anotar durante 3 días sobre el horario de clase la valoración de 0-10 de conductas como "falta de atención ", "hiperactividad" y "calidad del trabajo" puede suponer una información cuantificable y objetiva que ayudará al neurólogo a prescribir la dosis adecuada.
Desde el punto de vista comportamental:
1) Adelantarse a las llamadas de atención, prestando pequeños momentos de atención a los niños con peor comportamiento: recibirlos con agrado, llamarlos a menudo a la mesa del profesor, pasear por la clase y pararse a observar su trabajo, guiñar un ojo cuando levante la vista del trabajo realizado.
2) Permitir el movimiento mientras no resulte disruptivo para los demás niños, enviar a recados con frecuencia tras una actitud correcta, fragmentar las tareas y supervisarlas por partes, etc.
3) Tomar medidas disciplinarias y hablar en privado con aquellos niños que presentan conductas oposicionistas.
4) Determinar la posibilidad de que sean evaluados emocionalmente aquellos niños que presentan irritabilidad, problemas de conducta, agresividad, baja autoestima y sentimientos de desesperanza por posible sintomatología depresiva además de la sintomatología de TDAH.
Desde el punto de vista de los aprendizajes:
1) Para aquellos niños que muestran falta de base, que se puede subsanar con adaptaciones en el ritmo escolar: permitir que puedan trabajar en algo específico mientras los niños realizan otras tareas, quedarse 10 minutos antes del recreo o pedir al niño que acuda 10 minutos antes de empezar la clase para repasar o explicar algo especifico, utilizar un co-terapeuta para que le enseñe, limitar los deberes para casa y permitir que la madre dedique tiempo con él a trabajar algún área retrasada, etc.
2) Para aquellos niños con déficits específicos: (a) solicitar ayuda especializada dentro o fuera del colegio; (b) si la ayuda se produce fuera del colegio, favorecer que se pueda realizar en el momento más propicio para el niño (algunos niños pueden faltar algún día por la tarde, o perderse alguna hora que no sea fundamental para él con el fin de no sobrecargar al niño); (c) mantener el contacto con el especialista y realizar las adaptaciones oportunas en la exigencia en el colegio (por ejemplo, permitir no copiar los enunciados de los problemas de matemáticas en niños con disgrafía o permitir el uso de las tablas de multiplicar al realizar las operaciones mientras en casa se le entrena en memorizarlas).
3) Para niños que tienen "fobia" a enfrentarse a las tareas escolares y que lo demuestran con aparente pasotismo y aceptando el papel de "vagos", para aquellos cuya falta de atención aumenta de forma exagerada en determinado tipo de tareas, para los que muestran gran ansiedad y tensión o aquellos que manifiestan claramente su desesperanza e inseguridad. En estos casos el profesor debe emprender con paciencia la ardua labor de enfrentar al niño a las tareas escolares impidiendo que se dispare su ansiedad o que tire la toalla. Para ello se pueden utilizar tareas en progresión de dificultad creciente, dividir las tareas en partes y supervisar y felicitar por la realización de cada parte, al evaluar el trabajo realizado resaltar siempre un par de cosas positivas, etc.
Desde el punto de vista emocional:
Ayudando al niño a hacer una valoración más objetiva de sus errores sin hacerle sentir infravalorado y culpable.
Evitando evaluar siempre negativamente al niño.
Proyectando expectativas de éxito futuro.
Utilizando métodos que permitan que él visualice sus avances (permitir que compara un dictado correcto actual con otro igual del pasado pero incorrecto, utilizando registros de mejora.)
Desde el punto de vista social:
Ayudando al niño a controlar su conducta situando su asiento más próximo a él.
Evitando que los niños perciban su agresividad o su conducta impulsiva como intencionada.
Evitando el etiquetaje moral ("es malo") y ayudando a los niños a interpretar correctamente la situación ("tiene genio" "no piensa lo que dice").
Evitando situaciones en las que el niño no pueda controlar su conducta y que acaben en una mala experiencia con los compañeros (por ejemplo, situarlo a trabajar toda la mañana en grupo cuando se mueve y da patadas que resultan molestas)
Favoreciendo que los demás niños aprendan a darle oportunidades para jugar e ignorándole cuando se porte mal.
Apoyando a los padres con información sobre qué niños parecen relacionarse con él para fomentar su encuentro fuera del aula.
Ofreciéndole de vez en cuando algún cargo de responsabilidad, organizando actividades como "el protagonista de la semana".
La sintomatología central del TDAH (déficit de atención e hiperactividad-impulsividad) dificulta la relación del niño con el entorno, su desarrollo personal y académico. En la medida en que padres, profesores y profesionales nos unamos en una lucha común, podemos moderar su efecto desadaptativo y la aparición de efectos secundarios nocivos como trastornos emocionales, fracaso escolar, rechazo social.
Veinte consejos para padres con hijos con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
1. Confirmen el diagnóstico de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad por medio de profesionales especialmente capacitados.
2. No se conformen con un listado de problemas o síntomas: «lados débiles». Procuren desarrollar una perspectiva integral de su hijo, para lo cual tengan bien presentes sus virtudes: «lados fuertes».
3. Obtengan un Tratamiento Multimodal (Están implicados profesionales clínicos, maestros-profesores, padres y el propio sujeto que sufre TDAH. Se requieren de distintas intervenciones: Intervención psicológica, Intervención educativa o escolar). Los fármacos a veces son imprescindibles, pero no es menos necesario aprender formas nuevas para educar al niño y que éste, desarrolle estrategias tanto para afrontar las dificultades del TDAH como para potenciar sus aspectos positivos.
4. Busquen una escuela con autoridades y docentes que conozcan el trastorno, lo comprendan, sepan como remediarlo (o se hallen dispuestos a aprender).
5. Colabore intensamente con la escuela de sus hijos.
6. El 50% de los niños con TDAH padecen otro trastorno en comorbilidad (es decir que tienen más de una dificultad trastorno).
7. para cada uno de los trastornos acompañantes. Si hay trastornos de aprendizaje deberá realizar un tratamiento psicopedagógico.
8. Educar un niño con TDAH puede ser una tarea difícil, aunque excitante. Los padres deben prestarse apoyo recíprocamente, ser equilibrados, justos y ejecutivos en la resolución de problemas.
9. Muchos padres tienden a aislarse social y familiarmente. Esto se debe evitar. Hay que poner en práctica estrategias que faciliten al niño el desarrollo de sus habilidades sociales.
10. Los padres deben proveer a su hijo de un ambiente estructurado.
11. Establezcan límites claramente delimitados.
12. Realicen una especificación precisa y concreta de qué comportamientos consideran aceptables y cuáles no. Confirmen que el niño conoce el desempeño que se le solicita.
13. Establezcan consecuencias positivas o negativas claramente.
14. Provean control, dirección y supervisión estrecha.
15. Organicen y supervisen su agenda: un momento y un lugar para cada cuestión.
16. Ayuden a su niño a organizarse, dividiendo las tareas en partes que él pueda manejar.
17. Asegúrenle un lugar tranquilo, despejado de distractores, para trabajar en el hogar.
18. Ayuden a que establezcan prioridades sobre criterios eficaces.
19. Recompensen a su hijo frecuentemente y en especial, de forma cercana al momento en que ha exhibido un buen comportamiento. Prefiera las recompensas (¡Qué bien que has hecho esto!) a los castigos (¡Nunca vas a cambiar!). Premien, alienten, aprueben y asistan más que corregir y castigar.
20. No permitan que las dificultades hagan que la mayoría de las interacciones con su hijo sean negativas; signadas por castigos, comentarios adversos, críticas.
Cincuenta consejos básicos para el docente, tutor y/o auxiliar en educación del alumno con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH).
1) Asegúrese de que el niño tiene TDAH.
2) Construya una alianza de trabajo con los padres. Desarrolle objetivos comunes, técnicas compartidas y comunicación fluida.
3) Busque trabajar en equipos y busque apoyo.
4) Si el niño está medicado manténgase al tanto de los efectos positivos deseados, de los posibles efectos colaterales y de cualquier cambio que haya en el tratamiento fármaco terapéutico. Mantenga contacto estrecho con el médico tratante.
5) Defina claramente sus objetivos con el niño: planifique tanto en lo curricular como en lo comportamental y social.
6) Conviértase en el socio del niño. Asegúrese de que el niño sabe cuáles son sus problemas y explíquele cómo tratará de ayudarlo.
7) Para asegurar y mantener la estructura del aula, no vacile en proporcionar listados de las reglas básicas y/o colocar recordatorios a la vista del niño.
8) Asegúrese que el niño conoce el comportamiento positivo solicitado: modele y/o utilice «juego de roles».
9) Controle el nivel de distractores y/o estímulos presentes en el aula.
10) Proporcione instrucciones breves, simples y claras. No vacile en repetirlas.
11) Proporcione instrucción multisensorial.
12) Obtenga la atención del niño antes (comportamiento pre-atentivo) y durante la instrucción. Demande que sostenga contacto visual con usted.
13) Procure aumentar la información audio-visual para mejorar el desempeño del niño en el análisis de instrucciones escritas.
14) Intensifique la fase motivacional de la instrucción.
15) Siente al niño en una posición próxima a la suya y mantenga frecuente contacto visual.
16) Llegue a un consenso con los padres para que éstos proporcionen un ambiente hogareño tranquilo cuando el niño deba abordar sus tareas.
17) Seleccione compañeros de trabajos y/o banco que sean tranquilos y asertivos.
18) Seleccione, si es posible, compañeros «tutores».
19) Organice los horarios de forma previsible y póngalos en un lugar visible del aula.
20) Diseñe un horario con códigos de colores por materia y solicite que esos colores se respeten en el forrado de los libros y carpetas respectivas.
21) Convenga con los padres que el niño tenga el Horario Escolar en un lugar visible de su casa y de sus cuadernos o carpetas.
22) Llegue a un consenso con los padres para que establezcan una moderada rutina en el hogar.
23) Acorte los períodos de instrucción y/o fraccione la hora de trabajo en dos o tres partes. Organice «mini-recreos».
24) Frecuentemente verifique el desempeño del niño.
25) Efectúe evaluaciones más cortas y más frecuentes.
26) Verifique la diferencia del rendimiento en pruebas orales y escritas. Eventualmente, privilegie las evaluaciones orales.
27) Las tareas y proyectos deben ser fraccionados o con entregas parciales.
28) Facilite tiempo extra para la realización de sus trabajos.
29) Permita que los informes de trabajo hogareño sean evaluados no sólo en forma escrita, sino también en forma oral.
30) En los casos de disgrafías severas, se le puede solicitar a un compañero que lo ayude a tomar notas, e incluso que se use un papel carbónico. Completará o terminará en el hogar y seguramente deberá recibir tratamiento psicomotriz.
31) Puede permitir el uso de un cuaderno borrador en clase, o arrancar hojas de su cuaderno, e incluso dejar espacios en blanco.
32) No penalice los errores ortográficos, pero sí aliente la autocorrección mediante el uso de un diccionario en clase, aún de naturaleza electrónica.
33) Brinde asesoramiento en organización y planificación de actividades.
34) Brinde retroalimentación frecuente e inmediata al niño sobre su comportamiento y su desempeño. Preferentemente en forma positiva.
35) Premie, aliente, apruebe y asista más que corregir y castigar.
36) Enseñe algoritmos para la resolución de problemas tanto cognoscitivos como interpersonales.
37) Enseñe técnicas de estudio, planificación y memorización. Supervise su uso a menudo.
38) Enseñe a tomar apuntes y a reorganizar el material de estudio. Supervise su uso.
39) Luche contra la impulsividad cognitiva exigiendo que revise sus trabajos.
40) Tolere los movimientos ociosos que no perturben el trabajo propio y/o ajeno.
41) Facilite el despliegue físico y salidas del aula como forma habitual de «descompresión».
42) Manténgase atento a los indicadores de tensión, stress, excitación y/o aburrimiento del niño para actuar en forma preventiva.
43) Otorgue cierta estructura a los momentos sin instrucción.
44) Ante las situaciones de conducta inadecuada, intervenga más bien rápido que tarde.
45) Evite las escaladas y las negociaciones.
46) Evite reprenderlo sin un plan. Seleccione claramente sus objetivos.
47) Proceda con desatención selectiva. Ignore los comportamientos que juzgue innecesario o contraproducente corregir o sancionar por el momento.
48) Modestas y consistentes actitudes disciplinarias producen una impresión y tienen un efecto superior que grandes castigos pero menos frecuentes.
49) Bríndele la oportunidad de evitar las consecuencias del comportamiento inaceptable.
50) Asegúrese que el niño conoce las consecuencias posibles de su conducta inadecuada.
Diez advertencias para el maestro del alumno con TDAH
1) No se concentre en los aspectos negativos del comportamiento y/o desempeño del alumno.
2) No prejuzgue al niño calificándolo de vago, desinteresado o desidioso.
3) No interprete, apresuradamente, que sus fallas de conducta son actos deliberados de desobediencia, rebeldía y o desafío.
4) No lo subestime; normalmente rinden por debajo de sus posibilidades.
5) No se aísle de los padres; colabore con ellos.
6) No cargue todo el problema sobre sus espaldas. Pregunte a los expertos y procure formar equipos.
7) No se "ate" a las formas tradicionales en que usted resuelve problemas. Pueden ser poco útiles en los niños con TDAH.
8) No vacile en realizar adaptaciones ambientales y curriculares.
9) No crea que el niño y/o su familia son todo el problema: la escuela también es parte del problema.
10) No sea pesimista; un buen docente puede hacer mucho por un niño con TDAH.
Capitulo 6
Trastornos del estado de ánimo
INTRODUCCIÓN
Los Trastornos del estado de ánimo constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades, típicamente recurrentes, donde se incluyen el trastorno unipolar (depresivo) y el bipolar (maníaco-depresivo). Consisten en alteraciones del humor con carácter infiltrativo, que se acompañan de disfunción psicomotriz y síntomas vegetativos.
Para los trastornos del estado de ánimo en niños:
Actualmente, en el diagnóstico de los trastornos del estado de ánimo hace énfasis en la depresión y la exaltación como elementos nucleares del humor, pero la ansiedad y la irritabilidad son igualmente frecuentes, lo que explica que siga siendo muy popular la expresión más amplia de «trastornos afectivos», antigua denominación oficial.
La tristeza y la alegría son parte de la vida cotidiana, que conviene diferenciar de la depresión y del júbilo morboso. La tristeza y la depresión normales son respuestas humanas universales ante la frustración, la decepción y otras situaciones adversas; dicha respuesta puede ser adaptativa, con un retraimiento que conserva intactos los recursos internos de la persona. La depresión transitoria (el estar «depre») puede darse como reacción frente a ciertos días de fiesta o aniversarios significativos, así como durante las dos primeras semanas después del parto. Este tipo de reacciones no son anormales, aunque las personas con tendencia a la depresión pueden venirse abajo en esas ocasiones.
El duelo normal, prototipo de la depresión reactiva, tiene lugar como respuesta a separaciones y pérdidas significativas (p. ej., muerte, separación matrimonial, desengaño amoroso, abandono del entorno familiar, emigración forzada o situación de catástrofe). La pena puede manifestarse por síntomas de ansiedad, como insomnio, inquietud e hiperactividad del sistema nervioso autónomo. Igual que otro tipo de situaciones adversas, las separaciones y las pérdidas generalmente no producen depresión clínica, salvo en personas predispuestas a padecer trastornos del estado de ánimo.
La exaltación, usualmente relacionada con el éxito y los logros, a veces se considera una defensa frente a la depresión o una negación del dolor por una pérdida (p. ej., una forma extraña de reacción de duelo en que la hiperactividad exaltada puede sustituir completamente a la pena que cabría esperar). En personas predispuestas a ello, tales reacciones pueden llevar a un estado de manía. Por el contrario, frente a acontecimientos positivos puede darse una depresión paradójica, quizás debido al aumento de responsabilidades asociadas a la nueva situación que hay que encarar solo.
Se llega al diagnóstico de depresión o manía cuando la tristeza o la alegría son notoriamente intensas y van más allá de lo que cabría esperar como efecto de un factor estresante de la vida o cuando una u otra surgen en ausencia de estímulo.
Etiología
Trastornos primarios del estado de ánimo. Hay una serie de factores que contribuyen a la aparición de estos trastornos: la herencia es el factor predisponente más importante. No se sabe a ciencia cierta la forma en que se heredan, pero puede que algunas formas de trastorno bipolar se deban a genes dominantes (autosómicos o ligados a X). Una hipótesis más difundida es la herencia poligénica como sustrato genético común en los trastornos bipolares y los trastornos unipolares recurrentes. Se ignora qué es lo heredado, pero se cree que la vía final común a todos los trastornos afectivos consiste en una alteración de la función limbo-diencefálica, aunque estudios recientes abogan también por la implicación de estructuras extrapiramidales subcorticales y sus conexiones prefrontales. Además, parece que existe una mala regulación de los neurotransmisores colinérgicos, catecolaminérgicos (noradrenalina y dopamina) y serotoninérgicos (5-HT). La herencia también puede aumentar las probabilidades de depresión por exposición de los niños a los efectos negativos de los trastornos afectivos de sus padres (p. ej., ruptura de la vinculación afectiva).
La pérdida de uno de los progenitores durante la infancia no aumenta el riesgo de que un individuo desarrolle un trastorno del estado de ánimo. Sin embargo, en el caso de que la persona llegue a hacer un cuadro de ese tipo, la depresión tiende más a aparecer en la juventud y a seguir una evolución crónica intermitente, dando lugar a un notable trastorno de la personalidad y a intentos de suicidio.
Los factores de estrés que pueden inducir episodios de alteración del estado de ánimo son tanto psicológicos como biológicos. Los episodios depresivos y maníacos suelen ir precedidos de acontecimientos vitales traumáticos, sobre todo separaciones; sin embargo, tales sucesos pueden ser en realidad manifestaciones prodrómicas de un trastorno afectivo más que su causa; así (p. ej., las personas afectivamente enfermas a menudo se alejan de sus seres queridos). El giro de la depresión a la manía suele anunciarse por una reducción del sueño durante 1 a 3 días, siendo posible inducirlo de forma experimental mediante deprivación del sueño, sobre todo del correspondiente a los movimientos rápidos de los ojos (REM). Al aplicar tratamiento con fármacos antidepresivos se produce también un cambio similar.
La depresión puede darse en cualquier tipo de personalidad, pero es más corriente en individuos con temperamento inclinado a la distimia o la ciclotimia. Es más probable que surja depresión unipolar en personas introvertidas y con tendencia a la ansiedad, a menudo carente de los recursos sociales necesarios para adaptarse a las presiones propias de la vida y que tienen dificultades para recuperarse de un episodio depresivo. Por el contrario, las personas con trastornos bipolares suelen ser extrovertidas y ambiciosas, y a menudo combaten la depresión mediante la actividad.
El sexo femenino como factor de riesgo para padecer depresión suele explicarse por la presunta naturaleza más sociable de las mujeres, sus rasgos de dependencia y la indefensión para controlar el propio destino en una sociedad fundamentalmente masculina. No obstante, la vulnerabilidad biológica también tiene importancia. Es más probable que las mujeres deprimidas correspondan al tipo de personalidad introvertida, melancólica e inhibida típica del trastorno unipolar, mientras que los hombres con depresión probablemente tendrán un tipo de personalidad más extrovertida y tendente a la acción, propia de los trastornos bipolares.
Riesgo de suicidio
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