Auxiliar de educación (página 4)

El suicidio, la más grave complicación en los pacientes con trastornos del estado de ánimo, es causa de muerte en el 15 al 25% de los pacientes sin tratamiento; mientras que la depresión no detectada o mal tratada origina del 50 al 70% de los casos de suicidio consumado. El suicidio, que es más corriente en hombres jóvenes y ancianos carentes del adecuado apoyo social, tiende a darse dentro de los 4-5 años siguientes al primer episodio clínico. Los períodos de mayor riesgo de suicidio son la fase de recuperación inmediatamente consecutiva a la depresión (cuando la actividad psicomotriz está volviendo a la normalidad, pero el estado de ánimo todavía está abatido), los estados bipolares mixtos, el período premenstrual y los aniversarios con un significado especial para el individuo. El consumo concomitante de alcohol u otras drogas también aumenta el riesgo de suicidio.

El diagnóstico de depresión puede ser difícil cuando la forma de presentación es fundamentalmente con síntomas de ansiedad. En trastornos depresivos primarios son corrientes las preocupaciones excesivas, las crisis de angustia y las obsesiones, que desaparecen cuando el episodio depresivo remite. A la inversa, en los trastornos primarios de ansiedad, esos síntomas suelen fluctuar de manera irregular y la remisión del cuadro depresivo no los elimina. Los síntomas de ansiedad llamativa cuya primera presentación tiene lugar pasados los 40 años, indican con gran probabilidad un trastorno primario del estado de ánimo.

Depresión-ansiedad mixta (depresión ansiosa). Se trata de procesos en los que coexisten síntomas leves comunes a los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de ánimo. Estos cuadros suelen seguir una evolución crónica intermitente. Debido a la mayor gravedad de los trastornos depresivos y el riesgo de suicidio asociado, los pacientes deben ser tratados por su depresión. La presencia de obsesiones, angustia y fobias sociales con depresión e hipersomnia apunta hacia un trastorno bipolar II.

En los ancianos, la seudodemencia depresiva se asocia a retraso psicomotor, disminución de la capacidad de concentración y alteración de la memoria, por lo que puede confundirse con demencia precoz, que a menudo comienza con cambios de orden afectivo. En general, cuando no hay seguridad sobre el diagnóstico puede intentarse el tratamiento como trastorno depresivo, debido a su mejor pronóstico.

Los términos depresión enmascarada y equivalentes afectivos se usan frecuentemente para explicar síntomas físicos llamativos (p. ej., cefalea, fatiga o insomnio) o una alteración del comportamiento en la que el cambio del estado de ánimo es mínimo o no se da. Los equivalentes afectivos incluyen el acting out antisocial (sobre todo en niños y adolescentes), la exposición a peligros o el juego de forma impulsiva, el dolor crónico, la hipocondría, los estados de ansiedad y los denominados trastornos psicosomáticos. Sin un núcleo de síntomas afectivos, el diagnóstico de un trastorno del estado de ánimo no resulta acertado, salvo que haya habido episodios afectivos anteriores y el historial familiar incluya trastornos del humor. Puesto que el diagnóstico puede ser difícil de hacer, a menudo se realizan ensayos terapéuticos con antidepresivos y/o estabilizadores del estado de ánimo.

Es difícil diferenciar los trastornos del estado de ánimo crónicos intermitentes, como la ciclotimia y la distimia, de los trastornos inducidos por sustancias. La depresión unipolar es una causa menos frecuente de alcoholismo y consumo de dogas de lo que en principio se pensó. Tanto los pacientes deprimidos como los maníacos pueden consumir alcohol en un intento de tratar las alteraciones del sueño, mientras que los pacientes maníacos quizás consuman drogas (p. ej., cocaína) para aumentar su excitación, habitualmente con consecuencias desastrosas para su enfermedad.

DEPRESIÓN

(Trastorno unipolar)

En su forma de síndrome integral, la depresión clínica se manifiesta como trastorno depresivo mayor, con una evolución episódica y grados variables de manifestaciones residuales entre episodios.

Síntomas, signos y diagnóstico

El estado de ánimo típico es deprimido, irritable y/o ansioso. El paciente puede mostrar un aspecto patético, con el ceño fruncido, las comisuras de los labios hacia abajo, postura alicaída, evitando mirar a los ojos y hablando con monosílabos o callado. El estado de ánimo enfermizo se acompaña de preocupaciones con culpa, ideas de autodenigración, disminución de la capacidad para concentrarse, indecisión, pérdida de interés por las actividades habituales, retraimiento social, desesperanza, desesperación y pensamientos recurrentes de muerte y suicidio; también son frecuentes las alteraciones del sueño. En algunos casos, la profundidad del estado de ánimo alterado es tal que el paciente no puede llorar y se queja de imposibilidad para expresar las emociones, incluyendo pena, alegría y placer, además de un sentimiento de que el mundo se ha vuelto descolorido, desvitalizado y mortecino. Para estos pacientes, ser capaz de volver a llorar representa un signo de mejoría.

La melancolía (antes denominada depresión endógena) constituye un cuadro clínico cualitativamente distinto, caracterizado por una notable lentitud (de pensamiento y actividad) o agitación psicomotriz (p. ej., inquietud, retorcerse las manos, habla atropellada), pérdida de peso, culpabilidad irracional y pérdida de la capacidad para experimentar placer. El estado de ánimo y la actividad varían a lo largo del día, con su punto más bajo por la mañana. La mayoría de los pacientes melancólicos se quejan de que tienen dificultad para conciliar el sueño, se despiertan muchas veces y sufren insomnio a mitad de la noche o por la mañana muy temprano. El deseo sexual a menudo falta o está reducido. Puede haber amenorrea. La anorexia y la pérdida de peso pueden conducir a emaciación y alteraciones secundarias del equilibrio hidroelectrolítico.

Algunos expertos consideran las manifestaciones psicóticas, que se dan en el 15% de los pacientes melancólicos, el sello distintivo de un subtipo depresivo psicótico o delirante. Así, el paciente puede tener el delirio de haber cometido pecados o crímenes imperdonables; voces alucinatorias le acusan de delitos diversos o le condenan a muerte. Las alucinaciones visuales (p. ej., de ataúdes o de familiares fallecidos) se dan, pero son infrecuentes. Los sentimientos de inseguridad e inutilidad pueden llevar a algunos pacientes a creerse observados o perseguidos. En otros casos, el individuo piensa que padece una enfermedad incurable o vergonzante (p. ej., cáncer o una enfermedad de transmisión sexual) y que está contaminando a otras personas. Muy raramente, una persona con depresión psicótica puede llegar a matar a miembros de su familia, niños incluidos, para «salvarles» de una futura desgracia, y a continuación se suicida.

En la depresión atípica los signos vegetativos dominan el cuadro clínico, incluyendo síntomas de ansiedad y fobia, empeoramiento nocturno, insomnio inicial, hipersomnia que a menudo se extiende a lo largo del día e hiperfagia con ganancia de peso. Al revés que los pacientes con melancolía, los que presentan depresión atípica muestran un estado de ánimo colorista ante posibles acontecimientos positivos, pero a menudo se derrumban ante las menores adversidades, cayendo en una depresión paralizante. La depresión atípica se solapa considerablemente.

El diagnóstico de depresión clínica acostumbra a ser sencillo, aunque detectar síntomas de poca intensidad puede resultar más difícil. Por ejemplo, en el trastorno depresivo mayor con recuperación incompleta, los síntomas depresivos clásicos ceden paso a preocupaciones hipocondríacas agudas o crónicas, irritabilidad y mal humor, así como a problemas interpersonales en la vida conyugal. En otro tipo de pacientes, aquejados de depresión enmascarada, ésta no se experimenta conscientemente, sino que el individuo se lamenta de estar físicamente enfermo y se cubre con una máscara defensiva de aparente jovialidad (depresión sonriente). En otros casos, surgen quejas de fatiga, dolores de diverso tipo, miedo a las calamidades y temor de volverse loco.

El diagnóstico se basa en el conjunto de síntomas y signos antes descritos, que conviene descartar en todos los pacientes, sobre todo en los que dicen no necesitar tratamiento o se niegan a colaborar para realizar pruebas diagnósticas o terapéuticas.

Tratamiento

Principios generales. La mayoría de los pacientes con depresión pueden ser tratados en régimen ambulatorio. El tratamiento de elección para la depresión de moderada a grave es la farmacoterapia, incluida en el contexto de la terapia de apoyo y la psicoeducación; las depresiones más leves pueden tratarse con psicoterapia. Siempre hay que preguntar al paciente, con delicadeza y tacto, sobre posibles ideaciones, planes o actos suicidas; hay que tomar en serio cualquier comunicación en ese sentido.

Al principio el médico ve a los pacientes con depresión una vez a la semana o cada quince días, a fin de proporcionarles apoyo e información sobre su enfermedad y poder evaluar la evolución. En la fase inicial del tratamiento puede ser útil mantener además contacto telefónico con el paciente y la familia. Muchas personas se sienten avergonzadas y desmoralizadas por padecer una enfermedad mental, de forma que conviene decir al paciente, a su familia y al jefe del paciente (si es oportuno y siempre con autorización de éste) que en la mayoría de los casos la depresión es una enfermedad autolimitada y con un buen pronóstico. Para algunos pacientes el diagnóstico de depresión puede ser inaceptable, de forma que el médico deberá tranquilizarles explicándoles que ésta no implica un defecto de carácter, dando alguna explicación sobre las alteraciones biológicas propias del cuadro. A los pacientes preocupados por la necesidad de «tomar pastillas» se les puede tranquilizar diciéndoles que los antidepresivos no crean hábito. Avisar que la evolución puede ser fluctuante hasta llegar a la recuperación contribuye a disminuir la desmoralización del paciente y a garantizar el cumplimiento del tratamiento. La farmacoterapia debe continuarse por lo menos tanto tiempo como la duración natural de un episodio depresivo (es decir, 6 meses).

Puede ser útil dar consejos específicos a los pacientes, entre otras cosas sugerir que se mantengan lo más activos posible, pero sin proponerse objetivos inalcanzables, intentar estar en compañía de otras personas, no culpabilizarse a sí mismos por estar deprimidos y recordar que los pensamientos oscuros forman parte de la enfermedad y acabarán por irse solos. A las personas significativas del entorno del paciente conviene decirles que la depresión es una enfermedad seria que requiere tratamiento, aclarar que un paciente deprimido no es un vago y que la pérdida de la pareja o del empleo a menudo es el resultado, no la causa, de la depresión; también puede ser útil explicar que la religión puede aportar tranquilidad, pero no cura, que el ejercicio no es un tratamiento específicamente indicado para la depresión y que las vacaciones pueden empeorar el cuadro.

Psicoterapia. La terapia de apoyo y la información psicoeducativa, en forma de psicoterapias específicamente dirigidas a la depresión, suelen bastar para mejorar el tratamiento farmacológico. En las formas leves de depresión, son eficaces la psicoterapia individual breve (centrada en lo interpersonal) o la terapia cognitivo-conductual (individual o de grupo) sola. Estas terapias son más útiles una vez que ya se ha logrado controlar los signos de melancolía con fármacos antidepresivos; el objetivo es mejorar los recursos para desenvolverse y aumentar la mejoría conseguida con la medicación, mediante el apoyo y la guía, la supresión de distorsiones cognitivas que impiden la adaptación y alentando al paciente a reanudar gradualmente sus actividades sociales y laborales. La terapia de pareja contribuye a disminuir las tensiones y la falta de armonía conyugales. La psicoterapia prolongada es innecesaria, salvo en pacientes con conflictos interpersonales de larga duración en muchas áreas de funcionamiento o que no responden a la terapia breve.

TRASTORNO DISTÍMICO

En el trastorno distímico los síntomas depresivos suelen iniciarse de forma insidiosa en la infancia o la adolescencia y siguen una evolución intermitente o de baja intensidad a lo largo de muchos años o décadas; a veces el cuadro se complica con episodios de depresión mayor, dando lugar a una «depresión doble». En la distimia pura las manifestaciones depresivas se superponen en gran medida con la expresión de un temperamento depresivo: personas habitualmente tristes, pesimistas, ariscas o incapaces de pasarlo bien, pasivas y letárgicas, introvertidas, escépticas, hipercríticas o quejosas; autocríticas, con reproches y desprecio hacia sí mismas, amén de preocupadas por resultar inadecuadas o fracasar y por acontecimientos negativos.

Tratamiento

Tratamiento farmacológico y en estos pacientes es importante el consejo profesional, ya que muchas personas distímicas son especialmente aptas para trabajos que requieren dedicación y prestar atención concienzuda a los detalles. La psicoterapia interpersonal y la cognitivo-conductual, que funcionan mejor combinadas con tratamiento farmacológico, se usan cada vez más para combatir la inercia y el derrotismo propio de estos pacientes.

TRASTORNOS BIPOLARES

En muchas personas con depresión una evaluación cuidadosa pone de relieve la presencia de rasgos bipolares; de hecho, uno de cada cinco pacientes con trastorno depresivo también desarrollan franca hipomanía o manía. La mayoría de los virajes desde el trastorno unipolar al bipolar se producen en los 5 años que siguen al comienzo de las manifestaciones depresivas. Los factores que predicen el cambio son el comienzo precoz de la depresión (antes de los 25 años), la depresión postparto, los episodios frecuentes de depresión, la rápida mejoría del estado de ánimo con tratamientos somáticos (p. ej., fármacos antidepresivos, fototerapia, deprivación de sueño y terapia por electrochoque) y los antecedentes familiares durante tres generaciones consecutivas.

En el trastorno bipolar I alternan los episodios maníacos floridos con los de depresión mayor. El trastorno suele comenzar con depresión y se caracteriza por la presencia de un período maníaco o de excitación a lo largo de la evolución como mínimo. La fase depresiva puede ser preludio de la manía o seguirle inmediatamente, o bien una y otra fase pueden estar separadas por meses o años.

En el trastorno bipolar II los episodios depresivos alternan con fases de hipomanía (períodos no psicóticos relativamente leves de aproximadamente 1 semana de duración). Durante el período hipomaniaco el estado de ánimo se hace más alegre, disminuye la necesidad de dormir y la actividad psicomotriz se dispara más allá del nivel usual del paciente. Con frecuencia, el giro viene inducido por factores circadianos (p. ej., irse a la cama deprimido y despertarse temprano por la mañana en un estado hipomaniaco). Son características la hipersomnia y la ingestión alimentaria excesiva; pueden darse recidivas estacionales (p. ej., en otoño o invierno); durante las fases depresivas hay insomnio y pocas ganas de comer. En algunas personas los períodos hipomaníacos son adaptativos, ya que se asocian a gran energía, sentimiento de confianza en sí mismo y funcionamiento social por encima de lo habitual. Muchos pacientes experimentan una elevación placentera de su estado de ánimo, generalmente al final de una depresión, pero no informan de ello hasta que se les pregunta concretamente sobre el asunto. Una entrevista hábil puede poner de manifiesto signos morbosos, como gastos excesivos, escapadas sexuales impulsivas y consumo abusivo de drogas estimulantes. Es más fácil que los familiares, más que el propio paciente, aporten datos de ese estilo.

Síntomas y signos

Los síntomas de la fase depresiva son similares a los de la depresión unipolar, salvo que son más característicos la lentitud psicomotriz, la hipersomnia y, en casos extremos, el estupor.

En la psicosis maníaca establecida, el estado de ánimo dominante es la exaltación, pero la irritabilidad y el mal humor con franca hostilidad tampoco son infrecuentes. Típicamente el paciente maníaco se viste de forma extravagante y colorista, muestra una actitud autoritaria y una forma de hablar rápida e irrefrenable, a la vez que tiende a creer que se encuentra en su mejor estado mental. La falta de conciencia y su desordenada capacidad de actividad le pueden conducir a un estado psicótico peligrosamente explosivo. Todo ello da lugar a roces personales y pueden generar delirios paranoides de ser tratado injustamente o perseguido.

La actividad mental acelerada es vivida por el paciente como una carrera de pensamientos, que el médico observa como fugas de ideas y, en su forma extrema, es difícil de diferenciar de la pérdida asociativa de la esquizofrenia. Los pacientes se distraen con facilidad y saltan constantemente de un tema a otro. El pensamiento y la acción son expansivos y pueden progresar hacia una franca grandiosidad delirante (p. ej., la falsa convicción de salud personal, poder, inventiva y genio o a la transitoria asunción de una identidad grandiosa). Algunos pacientes creen que son asistidos por agentes exteriores. A veces hay alucinaciones auditivas y visuales. La necesidad de dormir disminuye. El paciente maníaco se involucra de forma incansable, excesiva e impulsiva en actividades diversas sin darse cuenta del riesgo social inherente a las mismas. En casos extremos, la actividad psicomotriz llega a tal frenesí que se pierde cualquier relación comprensible entre estado de ánimo y conducta; esta agitación sin sentido se conoce como manía delirante, que es la contrapartida del estupor depresivo.

Los estados mixtos consisten en la mezcla de manifestaciones depresivas y maníacas (o hipomaníacas); se debe diferenciar de los trastornos bipolares y de sus contrapartidas unipolares. El ejemplo más típico es el de un cambio momentáneo hacia el llanto durante la fase álgida de manía o una aceleración del pensamiento en un período depresivo. Por lo menos en 1/3 de las personas con trastornos bipolares, la crisis completa -o una sucesión de crisis- tienen lugar como episodio mixto. Una forma habitual de presentación consiste en un estado de ánimo disfóricamente excitado, llanto, sueño acortado, pensamientos acelerados, grandiosidad, inquietud psicomotriz, ideas suicidas, delirio persecutorio, alucinaciones auditivas, indecisión y confusión. Esta presentación se conoce como manía disfórica, es decir, síntomas depresivos prominentes superpuestos en una psicosis maníaca. La manía disfórica a menudo se da en mujeres y en personas con temperamento depresivo. El abuso de alcohol y fármacos hipnótico-sedantes contribuye al desarrollo o el agravamiento de los estados mixtos.

Los estados mixtos depresivos, que no se contemplan específicamente en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 4.ª edición, son más conocidos como intrusiones de síntomas maníacos o de rasgos hipertímicos en un episodio de depresión mayor retardada. Los medicamentos antidepresivos pueden agravar estos cuadros, produciendo un estado depresivo subagudo con irritabilidad que puede durar muchos meses. El cuadro clínico consiste en irritabilidad, apremio al hablar sobre un fondo de retraso, extremo cansancio, rumiaciones culposas, ansiedad flotante, crisis de angustia, insomnio intratable, aumento de la libido, aspecto histriónico junto a genuinas expresiones de sufrimiento depresivo y, en casos extremos, obsesiones e impulsos suicidas. Los pacientes con un estado mixto depresivo y los que padecen manía disfórica presentan alto riesgo de suicidio y requieren tratamiento clínico por expertos.

Tratamiento

Farmacológico. Su tratamiento es farmacológico.

Psicoeducación y psicoterapia. Recabar el apoyo de un miembro de la familia es crucial para prevenir episodios graves. Conviene ver al paciente y a sus allegados en terapia de grupo, donde se les informa sobre el trastorno bipolar, sus secuelas sociales y el papel central de los fármacos estabilizadores del estado de ánimo en el tratamiento. Algunos pacientes, sobre todo los que padecen trastorno bipolar II, pueden no estar conformes con estos medicamentos porque sienten que les tienen hipercontrolados y les hacen estar menos alerta y ser menos creativos. El médico puede aclarar que la disminución de la creatividad es relativamente infrecuente, ya que los estabilizadores del estado de ánimo suelen dar la oportunidad de una mejor actividad en las áreas interpersonal, académica, profesional y artística. Por supuesto, es necesario ajustar la dosis con precisión, a la vez que el médico debe ser sensible a la carrera del paciente y tranquilizarle al respecto de que no habrá recaídas.

La psicoterapia individual puede ayudar a los pacientes a enfrentar mejor los problemas de la vida cotidiana y adaptarse a su nueva situación. Los pacientes saben inconscientemente que su tendencia a perder periódicamente el control es costosa, pero lamentan sentirse controlados por el médico. Por ello, cuando sea oportuno, conviene dar respuesta a sus demandas de reducir, aunque sea un poco, la dosis de medicamento; el mayor riesgo de recaída se compensa por un mejor cumplimiento del tratamiento y una relación más confiada con el médico. Si hay signos de recaída pueden administrarse pequeñas dosis de un antipsicótico (p. ej., tioridazina, de 50 a 100 mg) algunas noches, y también si disminuye la necesidad de dormir. Las crisis interpersonales pueden amortiguarse con una intervención oportuna con el cónyuge o la familia del paciente. Se aconsejará a éste que evite las drogas estimulantes, el alcohol y dormir poco, y que esté atento a los signos precoces de recaída. Cuando el paciente tiende a actuar de forma extravagante en los asuntos económicos, será aconsejable que un familiar de confianza se ocupe de ellos.

TRASTORNO CICLOTÍMICO

En este trastorno se alternan períodos hipomaníacos menos graves y los períodos minidepresivos según una pauta irregular, con una duración de pocos días para cada período. El trastorno ciclotímico suele ser precursor del trastorno bipolar II, pero también puede darse como una forma extrema de humor cambiante sin llegar a complicarse con trastornos mayores del estado de ánimo. En esos casos se alternan ciclos breves de depresión retardada, acompañada de poca confianza en sí mismo y aumento del tiempo de sueño, con períodos de exaltación o aumento del entusiasmo y acortamiento del sueño. En otra variedad predominan los rasgos depresivos de baja intensidad; en este caso, la tendencia bipolar se observa sobre todo por la facilidad con que los antidepresivos inducen exaltación o irritabilidad.

En la hipomanía crónica, que rara vez se observa en la clínica, predominan los períodos de exaltación, con la habitual disminución del sueño a menos de 6 horas. Las personas aquejadas por esta variedad del trastorno están constantemente muy alegres, seguras de sí mismas y llenas de energía, tienen numerosos planes y mejoras que realizar, se implican mucho en los asuntos y resultan entrometidas, abordando a la gente en forma impaciente e impulsiva.

Una disposición ciclotímica o de hipomanía crónica contribuye al éxito de algunas personas en los negocios, los ámbitos de dirección, la realización de proyectos y la creatividad artística, pero con mayor frecuencia produce graves perjuicios en las relaciones interpersonales y sociales. Lo más probable es que la inestabilidad ciclotímica se manifieste en forma de un historial escolar o laboral con altibajos, reiteradas rupturas matrimoniales o de relaciones de pareja y episodios de abuso de drogas o alcohol.

Tratamiento

El paciente debe aprender a conjugar los polos opuestos de su temperamento, aunque vivir con un trastorno ciclotímico no resulta fácil por las tormentosas relaciones personales a que da lugar. Para estas personas es preferible un trabajo con horario flexible. A los pacientes con inclinaciones artísticas se les debe alentar a seguir carreras de ese tipo, ya que los excesos y la fragilidad propios de la ciclotimia se toleran mejor en esos círculos.

La decisión de utilizar un estabilizador del estado de ánimo depende del equilibrio entre la alteración funcional producida por los imprevisibles cambios de humor y los beneficios en el ámbito social o de rendimiento creativo que el paciente puede obtener de los cambios hipomaníacos.

TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

1. INTRODUCCIÓN

La ansiedad social interfiere en el desarrollo de habilidades sociales adecuadas y, por consiguiente en el incremento de la autoevaluación negativa; Produciéndose conductas de evitación en una variedad de situaciones sociales. Los niños con este trastorno presentan una interrupción en el desarrollo de su funcionamiento que, a largo plazo puede conllevar a un mal ajuste en la adolescencia y la adultez, Además, su curso y evolución crónica se debe, en gran parte, a que no se consulta frecuentemente por este trastorno o se acude a la terapia en fases ya avanzadas. Al ser un trastorno que tiene mayor expresión externa y produce menores molestias a los padres y profesores, se hace difícil que éstos identifiquen el sufrimiento del niño y, en muchos casos, se atribuye su comportamiento a rasgos de personalidad como la timidez.

Por lo anterior este articulo tiene como objetivo realizar una revisión acerca de las principales características clínicas de dicho trastorno así como el poder analizar que trabajos se han realizado durante los 3 últimos años al respecto y con base en esto elaborar una propuesta de tratamiento que pudiera ser útil a los clínicos que a diario tratan con problemas de este tipo.

1.1. Concepto y características de la fobia social en los niños y los adolescentes.

1.1.2. Concepto de fobia social

Según el DSM-IV (APA, 1994) la fobia social se define como un temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Este miedo se asocia a una conducta de evitación de las situaciones sociales o actuaciones en público temidas o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en las situaciones sociales o actuaciones en público temidas interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.

1.1.3. Tipos de fobia social

Se diferencia entre fobia social específica, cuando se centra en situaciones muy concretas como comer, escribir o tocar un instrumento musical en público, y fobia social generalizada, cuando el temor aparece en la mayor parte de las situaciones sociales. Este último tipo de fobia social es el que se da mayoritariamente y en el que los sujetos son más propensos a presentar deficiencias en habilidades sociales y al deterioro de las relaciones sociales y laborales.

1.1.4. Características clínicas de la fobia social en niños y adolescentes

En los niños, se necesita demostrar que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto. La ansiedad puede traducirse en lloros, tartamudez, parálisis, abrazos o aferramiento a familiares cercanos, y la inhibición o abstención de mantener relaciones con los demás llegando incluso al mutismo. Lo que se pone de relieve, más que un empeoramiento respecto al nivel previo de actividad, es una falta de consecución de las expectativas que se habían creado con respecto a su edad. Los niños mayores pueden mostrarse excesivamente tímidos en los ambientes sociales alejados de la familia, eludir los contactos con los demás, rehusar participar en juegos de equipo y mantenerse típicamente en una posición de segunda línea en las actividades sociales, procurando aferrarse siempre a sus familiares de mayor edad. Es posible que disminuya la participación de estos niños en clase, que haya negativa a asistir a la escuela o evitación de las actividades y citas adecuadas para su edad. Cuando el trastorno se inicia en la adolescencia, puede conducir a un empeoramiento del rendimiento social o académico.

A diferencia de los adultos, en los niños puede faltar el reconocimiento de que el temor es excesivo o irracional, éstos no suelen tener la oportunidad de evitar la totalidad de situaciones temidas, y es posible que se muestren incapaces de identificar la naturaleza de la ansiedad. Además, el cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses en los individuos menores de 18 años.

1.1.5. Prevalencia y curso

La prevalencia de este trastorno en la infancia y la adolescencia ha sido estimado en el 1.2% (Bragado, 1996) y en el 2% en la población adulta (Echeburúa, 1995). La forma de comienzo puede ser lenta e insidiosa o brusca tras una experiencia estresante o humillante. Habitualmente sigue un curso crónico o continuo.

1.1.6. Inclusión de la fobia social en las clasificaciones diagnósticas

En el DSM-IV (APA, 1994) los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes son definidos de un modo diferente a como se había hecho anteriormente. Como consecuencia, desaparece el trastorno de evitación contemplado en el DSM-III-R (APA, 1987) y es incluido dentro de la fobia social en el apartado general, por lo cual no proporciona ninguna categoría diagnóstica específica de este trastorno en esta población. Por el contrario, la CIE-10 (OMS, 1992) incluye el Trastorno de hipersensibilidad social en la infancia que se incluye en el trastorno por evitación de la infancia o la adolescencia (similar al trastorno de evitación en el DSM-III-R).

1.2. Tratamientos de la fobia social

Con referencia específica a la intervención de la fobia social, destaca la escasez de investigaciones al respecto. Esto es debido en gran parte a que los investigadores se han centrado fundamentalmente en el estudio y diseño de estrategias de tratamiento para el niño con manifestaciones externas: agresivo, inconforme, hiperactivo e impulsivo; y no en el desarrollo de estrategias de tratamiento para el niño con manifestaciones internas: ansioso, aislado e introvertido, a pesar de su considerable prevalencia en la población infantil.

Barrios y O`Dell (1989; citado en Albano, 1995) realizaron una revisión del tratamiento de los trastornos de ansiedad en los niños y señalaron que los estudios de tratamiento predominantemente consistían en estudios de casos únicos o estudios no controlados, en su mayoría enfocados sobre miedos específicos, utilizando una variedad de métodos conductuales en un contexto individual. Kendall (1996) comenta que los seguimientos a largo plazo son raros y a menudo los estudios carecen de rigor metodológico.

Con respecto a los enfoques de intervención, los investigadores han planteado los siguientes:

• 1. El enfoque cognitivo-conductual, el cual enfatiza el proceso de aprendizaje y la influencia de las contingencias y los modelos del entorno a la vez que subraya la importancia central de la manera individual de procesamiento de la información relevante (Kendall, 1997). Gran parte de los estudios de tratamiento cognitivo-conductual para la ansiedad infantil se han enfocado en los miedos nocturnos, miedo al dentista o a los procedimientos médicos, ansiedad a la evaluación y algunos estudios de casos clínicos. La mayoría de las investigaciones han demostrado el éxito del tratamiento sobre los grupos controles cuando se usa una aproximación a las estrategias de afrontamiento que combina técnicas de autoinstrucciones con técnicas conductuales como la exposición en vivo, la imaginación, la relajación y el refuerzo contigente (Kendall, 1994).

• 2. El tratamiento grupal no ha sido considerado apenas en la investigación a pesar de que los resultados revelan que las eventualidades grupales fomentan el apoyo de los iguales, proporciona oportunidades de reforzamiento, de compartir recursos, y aumenta la provocación y el modelado de conductas deseables (Kazdin, 1994; citado en Barrett, 1998). Además, los estudios realizados sobre la intervención cognitivo-conductual o familiar de los trastornos de ansiedad infantiles, bajo un formato grupal, han sido ensayos clínicos no controlados.

• 3. Terapia familiar. Aunque la mayoría de los terapeutas cognitivo-conductuales aprueban la importancia de la implicación de los padres en el tratamiento, una revisión de Braswell (1991; citado en Albano, 1995) señaló que la implicación de los padres en el proceso de tratamiento era la excepción más que la regla. El entrenamiento de padres en estrategias específicas para manejar los problemas del niño, mejorar la resolución de los problemas matrimoniales y familiares y la comunicación, y el ajuste psicosocial propio de los padres, son algunas de las estrategias que parecen estar asociadas con los mejores resultados de las intervenciones clínicas en la infancia (Miller & Prinz, 1990; citado en Barrett, 1996). La implicación de los padres implica también la consideración de los mismos de su propia experiencia ansiosa y de sus intentos de afrontamiento de las situaciones que les provocan ansiedad como la ansiedad paterna relacionada con el apoyo de la autonomía del niño, ya que algunos estudios han sugerido que los niños que tienen mayor riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad provienen de entornos familiares caracterizados por una organización rígida y de control, las cuales proporcionan menos independencia a los niños, y por reducida tolerancia a la expresión de ira y otras emociones negativas (Sigueland, Kendall, & Steinberg, 1996; citado en Howard & Kendall, 1996).

• 4. Entrenamiento en habilidades sociales. Con respecto al modelo de déficits de habilidades sociales, la carencia de éstas juega un papel importante en el desarrollo y mantenimiento de las relaciones disfuncionales con los iguales (Asher, 1985; Bierman, 1989; Ladd & Mize, 1983; citado en Blonk, 1996). Esta línea de razonamiento ha llevado al desarrollo del entrenamiento de habilidades sociales, que ha llegado a ser una intervención fundamental bajo la suposición de que este entrenamiento estimulará las relaciones con los iguales y asegurará el que los niños adquieran los tipos de competencias necesarias para alcanzar y disfrutar de la aceptación grupal y relaciones personales más próximas (Asher, 1990; citado en Blonk, 1996). No obstante, hay que tomar en consideración dos aspectos que pueden matizar los resultados de las investigaciones llevadas a cabo sobre el entrenamiento en habilidades sociales: en primer lugar, que la mayoría de los resultados de los estudios se han dirigido a muestras seleccionadas más que a muestras clínicas; y en segundo lugar, se ha observado que la incompetencia social, además de estar mediada por la adquisición de habilidades sociales, está relacionada con la ansiedad social y las autopercepciones (Bandura, 1986; citado en Blonk, 1996). El desempeño inadecuado, los sentimientos de inseguridad y las autopercepciones negativas impiden conseguir competencia en ámbitos relevantes para los niños (Rubin, 1985; citado en Blonk, 1996). Sin embargo, sólo unos pocos resultados de estudios sobre entrenamiento en habilidades sociales han examinado el papel de las autopercepciones negativas en la incompetencia social.

• 5. Tratamiento psicofarmacológico, del cual en los últimos años se ha informado de unos pocos estudios cuyos resultados han sido decepcionantes: medicamentos antidepresivos y ansiolíticos tales como el clonazepam, la imipramina y la buspirona no han demostrado beneficiar a los niños con fobia social (Ambrosini, Bianchi, Rabinovich, & Elia, 1993; Graee, Milner, Rizzotto, & Klein, 1994; Klein, Koplewicz, & Kanner, 1992; citado en Kendall, 1997). Un estudio más reciente demostró la eficacia de la fluoxetina en niños con fobia social (Birmaher; et al., 1994; citado en Kendall, 1997) pero este estudio no fue un ensayo clínico aleatorio. Como consecuencia, la eficacia de la farmacoterapia en niños con fobia social parece aún incierta.

Basándose en estos resultados y atendiendo a las dificultades concretas que presentan estos niños, algunos autores (Kendall, 1997; Bragado, 1994; Barrett, 1996; Rodríguez Sacristán, 1995) proponen utilizar programas terapéuticos que incluyan aquellos componentes que han demostrado ser eficaces en los fóbicos sociales adultos. Los enfoques fundamentales de actuación recomendados son los siguientes:

Tratamiento cognitivo-conductual. Los objetivos son reducir la influencia del pensamiento disfuncional, incrementar la solución activa del problema y construir una perspectiva de afrontamiento funcional, apoyándose en experiencias conductuales de implicación emocional (Kendall, 1997).

Específicamente el tratamiento se dirige a: a) los aspectos cognitivos, es decir, a los modelos de pensamiento problemáticos que contribuyen al malestar ansioso. Se modifican los pensamientos distorsionados asociados a las situaciones que provocan la evitación y se facilita en último término la exposición; y b) los aspectos conductuales relacionados con la evitación que mantiene el malestar del niño. Se incluye principalmente la técnica de exposición en vivo y en imaginación para reducir la ansiedad que genera la interacción social. Aunque esta técnica es necesaria, puede resultar insuficiente por sí sola debido a diversas dificultades técnicas como la naturaleza imprevista y el carácter de brevedad de muchas interacciones sociales, lo cual puede impedir que se mantenga la situación hasta que se produzca el descondicionamiento tal y como se exige en la exposición.

Entrenamiento en habilidades sociales en el que se modifica ya de entrada la relación con el terapeuta y después otras situaciones sociales concretas y reales a través de puestas en escenas con el sujeto (Rodríguez Sacristán, 1995).

Michelson (1983) propone un minucioso entrenamiento en habilidades sociales en la infancia que incluye desde la enseñanza de habilidades básicas (ejs. pedir favores, hacer cumplidos,…) hasta otras más complejas (ejs. afrontar conflictos, interacciones de grupo,…). En este procedimiento de intervención se emplean técnicas tales como el modelado y el moldeamiento, el ensayo de conducta, las instrucciones, la retroalimentación y el reforzamiento positivo, entre otras.

Terapia familiar en la que se incluye el entrenamiento de los padres en estrategias para el manejo de la ansiedad y la evitación del niño, y el conseguir una actitud adecuada de la familia hacia el niño o adolescente, ayudando asímismo a que los padres traten los problemas de ansiedad que ellos por sí mismo experimentan, y la mejora de la resolución de problemas familiares, además de trabajar junto con el niño usando un programa cognitivo-conductual (Barrett, 1996).

Tratamiento farmacológico el cual parece estar indicado en las formas severas de fobia social. Rodríguez Sacristán (1995) indica el uso de los siguientes psicofármacos: – las benzodiacepinas, que pueden ser útiles para reducir el nivel de temor-ansiedad de la fobia social, – el propanolol que se indica en algunos sujetos, más si la participación vegetativa es importante en el desarrollo de la conducta de evitación fóbica; y – en algunos casos puede ser eficaz la utilización de antidepresivos tales como los tricíclicos, la paroxetina o la fluoxetina.

Como pudimos observar anteriormente, las posibilidades de investigación del trastorno y de su tratamiento han sido escasas, existiendo poca documentación al respecto.

• TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES:

Blonk, R.WB; et al. (1996) evalúa la eficacia de un tratamiento cognitivo-conductual de entrenamiento en habilidades sociales grupal (n=6) y basado en la noción de autoeficacia de Bandura (1996). El programa se llevó a cabo en una muestra de 102 niños que presentaban problemas de relaciones con los iguales o incompetencia social, de los cuales 30 fueron asignados aleatoriamente a un grupo control de lista de espera.

El tratamiento se diseñó para mejorar la autoeficacia social de los niños mediante el entrenamiento en habilidades sociales y de solución de problemas interpersonales, y a través de la reestructuración de las cogniciones sociales.

Las técnicas que se incluyeron fueron: modelado, ensayo conductual, instrucciones, discusión grupal, retroalimentación, reforzamiento mediante fichas, y reforzamiento grupal por la realización de las tareas asignadas para casa. Las 20 sesiones se organizaron en 3 fases: de construcción, media y de consolidación, durante las cuales se va incrementando el nivel de dificultad de las habilidades sociales aprendidas.

Por último, se mantuvieron reuniones con los padres para educarles sobre el problema de su hijo, informarles del progreso del mismo y aumentar su motivación.

3. TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL CON IMPLICACIÓN FAMILIAR:

Kendall (1996, 1997) y Barrett (1996, 1998; adaptación australiana del programa de Kendall, 1990) evalúan la efectividad de un tratamiento psicosocial cognitivo-conductual individual y su mantenimiento en la reducción del estado diagnóstico en jóvenes con trastornos de ansiedad.

La terapia se dirigió a: a) el reconocimiento de sensaciones ansiosas y reacciones somáticas a la ansiedad, b) clarificar los pensamientos ansiosos ante las situaciones que provocan ansiedad (p.ej. expectativas negativas o no realistas), c) desarrollar un plan de afrontamiento (modificar las autoverbalizaciones ansiosas en autoverbalizaciones de afrontamiento y determinar qué acciones de afrontamiento podrían ser efectivas), y d) entrenamiento en autoevaluación de la realización y administración de autorefuerzo apropiado.

Emplea las siguientes estrategias de entrenamiento conductual: modelado, exposición en imaginación y en vivo, role play, entrenamiento en relajación (tanto relajación muscular progresiva como visualización), y reforzamiento contingente (autorefuerzo y refuerzo social).

La implicación familiar consiste en los contactos de los terapeutas con los padres para establecer la evaluación y los objetivos del tratamiento, compartir impresiones y estimular la colaboración paterna.

Terapia cognitivo-conductual con entrenamiento familiar.-

Barrett (1996, 1998) evalúa la eficacia de un programa cognitivo-conductual (adaptación del programa de Kendall, 1990) con intervención de los padres llevado a cabo junto con el entrenamiento de padres en manejo de la ansiedad en un formato grupal.

El programa consiste en el entrenamiento de los padres, mediante un formato grupal, en estrategias de manejo de la ansiedad y conductas de evitación del niño, ayudarles a tratar sus propios problemas de ansiedad, el entrenamiento en la resolución de problemas familiares además de trabajar junto con el niño en el programa cognitivo conductual.

Se siguen los 3 contenidos específicos siguientes:

• 1. Entrenamiento en estrategias de manejo de contingencias: entrenar a los padres a premiar las conductas de valentía y a extinguir la ansiedad excesiva del niño, a reforzar mediante alabanzas verbales, privilegios y premios tangibles contingentes al afrontamiento de las situaciones temidas, extinción de quejas excesivas ignorándolas y únicamente guiando las estrategias de afrontamiento. El entrenamiento se llevó a cabo mediante role play con ejemplos de las conductas temerosas de sus niños en el grupo.

• 2. Entrenar a los padres en el manejo de sus propios problemas emocionales, concienciarse de sus propias respuestas de ansiedad en situaciones estresantes, en el modelo de resolución de problemas y de respuestas activas a las situaciones temidas.

• 3. Entrenamiento a los padres en estrategias de comunicación y resolución de problemas en la pareja para aumentar la capacidad de trabajar como un equipo en la solución de los futuros problemas y en el mantenimiento de las ganancias terapeúticas una vez que la terapia haya terminado. Este entrenamiento incluye: a) entrenamiento en estrategias para reducir conflictos sobre aspectos de la crianza del niño y mantener un acuerdo y consistencia en el manejo de las conductas temerosas del niño; b) entrenamiento en estrategias de escucha para las discusiones diarias; y c) entrenamiento en resolución de problemas familiares y de trato hacia el niño.

Las elementos empleados en el formato grupal fueron: normalización de las experiencias de ansiedad, exposición grupal a través de la discusión y role play de las experiencias amenazantes comunes, aprendizaje del compañero y apoyo entre los padres a través de la discusión de las dificultades y las estrategias efectivas de solución de problemas, modelado de su compañero de las conductas de acercamiento a los estímulos temidos, y role play entre los padres de procedimientos de reforzamiento de las conductas de afrontamiento de sus hijos.

Eficacia de los enfoques de intervención propuestos

Administración farmacológica de fluoxetina

Los resultados observados muestran mejora clínica de 8 de los 10 pacientes diagnosticados de fobia social. Estos resultados se obtuvieron mediante la Clinical Global Impression Scale.

Un gran porcentaje de sujetos mostraron síntomas secundarios tales como: somnoliencia, reducción del apetito, problemas para dormir, nausea y dolor abdominal.

4. SIMULACIÓN SOCIAL MEDIANTE REALIDAD VIRTUAL

Este estudio no ofrece resultados sobre la eficacia de la técnica.-

Tratamiento cognitivo-conductual de entrenamiento en habilidades sociales.

Los resultados muestran mejoría de los niños en la conducta social y en las relaciones con los iguales y mantenimiento de estos resultados a los 4-5 meses de seguimiento.

• En cuanto a la evaluación de la conducta social de los niños, se observaron diferencias significativas entre el pretratamiento y el postratamiento entre el grupo control y el grupo de tratamiento. Los informes de los padres y el profesor mediante la Child Assertive Behavior Scale (CABS) mostraron mejora del comportamiento asertivo en los niños del grupo de tratamiento con respecto a los del grupo control. Estos resultados se mantuvieron en el seguimiento, donde los padres informaban de incluso mayor incremento de la conducta asertiva.

• Las medidas de ansiedad social mediante el Social Anxiety Scale for Children (SAS-C) no mostraron diferencias significativas entre el pretratamiento y el postratamiento y entre los grupos. Sin embargo, sí se observó una disminución significativa entre las medidas postratamiento y seguimiento en el grupo de tratamiento.

• La percepción del niño de sí mismo medida mediante Negative Self-Evaluation Scale (NSES) mejoró significativamente entre el pretratamiento y el postratamiento en los dos grupos. Las medidas postratamiento y seguimiento del grupo de tratamiento muestran de nuevo una reducción significativa de la autoevaluación negativa.

• Con respecto a las relaciones con los iguales, los resultados obtenidos en las dos puntuaciones (aceptación general y el número de preferencias recíprocas) del Sociometric Rating Scale muestran diferencias significativas pre y postratamiento entre el grupo control y el grupo de tratamiento, en el cual se observó una mejora de la aceptación por los iguales y un incremento en el número de preferencias recíprocas mientras que éstas se redujeron significativamente para el grupo control. Los resultados para el grupo de tratamiento se mantuvieron en el seguimiento.

Tratamiento cognitivo-conductual con implicación familiar.

Los resultados de los diversos estudios muestran que, tras el tratamiento, aumenta significativamente el número de sujetos que no mantienen el estado diagnóstico de ansiedad inicial del pretratamiento medidos por el Anxiety Disorder Interview Schedule for Children (ADIS-C) y el ADIS-P para padres: el 57.1 % en comparación con el 26% del grupo control en el estudio de Barrett (1996), alrededor del 50% en comparación con el 5.8% del grupo control en el estudio de Kendall (1997), y el 55.9% en comparación con el 26.2% del grupo control en el estudio de Barrett (1998). Estos estudios no aportan datos postratamiento sobre los resultados obtenidos por los sujetos diagnosticados de los diferentes trastornos de ansiedad que recogen: trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad de separación y fobia social.

Las medidas de seguimiento al año muestran mejoras significativas en el estado diagnóstico de los sujetos: el 70.3% no cumplían los criterios diagnósticos de los trastornos de ansiedad en el estudio de Barrett (1996), el 64.5% en Barrett (1998) y se mantuvieron en el estudio de Kendall (1997).

El seguimiento a largo plazo estudiado por Kendall (1996) con un intervalo de 2 a 5 años muestra que las ganancias del tratamiento previo se mantenían en el seguimiento a largo plazo. El porcentaje de sujetos que no cumplían los criterios diagnósticos para la fobia social al año de seguimiento (100%) no se diferenció significativamente en el seguimiento a largo plazo (87%).

Tratamiento cognitivo-conductual con entrenamiento familiar.

Los resultados de los estudios de Barrett (1996, 1998) muestran que, tras el tratamiento cognitivo-conductual familiar aumentó el número de sujetos que no cumplían los criterios diagnósticos para los trastornos de ansiedad recogidos en el estudio (trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad de separación y fobia social) con respecto al grupo control y el grupo que recibía solamente terapia cognitivo-conductual. Estas diferencias fueron significativas en el estudio de Barrett (1996) en el que el 84% (21 de los 25 niños) del grupo de terapia familiar cognitivo-conductual no cumplían los criterios diagnósticos de los trastornos de ansiedad, el 57% (16 de los 28 niños) en el grupo de terapia cognitivo-conductual solamente, y el 26% (6 de los 23 niños) del grupo control. En el estudio de Barrett (1998) se encontraron diferencias significativas entre el grupo de terapia familiar cognitivo-conducual (70.7%) libres de diagnóstico)con respecto al grupo control (25.2%), pero no con respecto al grupo que recibía únicamente terapia cognitivo-conductual (55.9%).

Los resultados al año de seguimiento muestran diferencias significativas en el estudio de Barrett (1996) entre el grupo de tratamiento familiar cognitivo-conductual (95.6% de los sujetos libres de diagnóstico) y el grupo de sólo terapia cognitivo-conductual (70.3%). Sin embargo, estas diferencias se dan pero no de forma significativa en la investigación de Barrett (1998) en el que el porcentaje de sujetos libres de diagnóstico del grupo de terapia familiar cognitivo-conductual fue del 84.8%, mientras que en el grupo de sólo terapia cognitivo-conductual fue del 64.5%.

Tan sólo el estudio de Barrett (1996) aporta datos específicos de los sujetos libres del diagnóstico de fobia social en el pretratamiento (61.5%) con 19 sujetos diagnosticados, cuyo número mejoró pero no significativamente a los 12 meses de seguimiento (76.9 %) con 11 sujetos diagnosticados. Sin embargo, estos datos se refieren a los dos grupos de tratamiento: cognitivo-conductual y familiar cognitivo-conductual sin especificar los resultados obtenidos para cada grupo de intervención.

Por último, cabe destacar que en el estudio de Barrett (1996) se observó una interacción entre la edad y el sexo de los jóvenes y la condición de tratamiento, ya que los niños más jóvenes (7 a 10 años) y las participantes femeninas respondieron mejor a la condición de tratamiento familiar cognitivo-conductual.

Discusión y conclusiones

Los resultados encontrados por los diferentes estudios publicados pueden llevarnos a concluir lo siguiente:

• 1. La terapia cognitivo-conductual de entrenamiento en habilidades sociales tiene una eficacia moderada en niños con problemas de relaciones con los iguales. Se ha observado que la intervención incrementa el comportamiento asertivo, la aceptación por el grupo de iguales y el número de amistades cercanas. Esto último tiene gran importancia ya que las amistades de los niños y sus relaciones con su grupo de iguales van a permitir a su vez el desarrollo de comportamientos sociales adecuados y el ajuste social, mientras que la aceptación por el grupo depende no sólo de las habilidades sociales sino también de factores tales como la reputación del niño, las características del grupo y las actitudes de los profesores. Por ello, parece ser que el número de amistades es un indicador más válido de cambio que el incremento en la aceptación por el grupo de iguales y que los programas de intervención deberían dirigirse más al entrenamiento de las habilidades necesarias para desarrollar y mantener amistades y así aumentar su eficacia.

Por otra parte, parece que la intervención tiene un efecto a largo plazo de reducción de la ansiedad social y de la autoevaluación negativa. Este efecto es especialmente destacable ya que la incompetencia social no sólo está mediada por la adquisición de las habilidades sociales, sino que los factores cognitivos (especialmente las expectativas de autoeficacia) intervienen en los cambios conductuales dada la adquisición de las habilidades necesarias (Bandura, 1978; citado en Blonk, 1996). Sin embargo, aún no se posee una conclusión clara sobre el papel mediador que juega el pensamiento, y especialmente las expectativas de autoeficacia, en el cambio conductual (Blonk, 1996). Por todo lo anterior, pensamos que es importante desarrollar programas de entrenamiento en habilidades sociales cuyo objetivo, además de la adquisición de las habilidades sea el de incrementar la autoeficacia social de los niños y determinar su efecto sobre el cambio conductual que, según Bandura (1989; citado en Blonk, 1996) tendría como consecuencia el mantenimiento en el tiempo de las nuevas habilidades adquiridas.

Por último, aunque se ha demostrado que el entrenamiento en habilidades sociales es útil cuando se trata con muestras clínicas, los efectos son moderados. Por ello, parece ser que no es una alternativa de tratamiento suficiente para todos los niños y que se necesita comparar su eficacia con respecto a otro tipo de intervenciones y de forma conjunta con éstas.

• 2. Debido a la naturaleza no controlada de los ensayos farmacológicos y al reducido número de sujetos que incluyen, no se puede concluir que la medicación es responsable de la reducción de la sintomatología clínica observada en los diferentes estudios sobre la administración de un antidepresivo (fluoxetina) como tratamiento de la fobia social, y la administración de fluoxetina y fluvoxamina para el mutismo selectivo. A su vez, el emplear dosificaciones variadas en los distintos sujetos impide valorar de forma fiable los niveles de medicación que parecen ser efectivos.

Por otro lado, a pesar de que en muchas ocasiones se requiere que los sujetos no hayan mostrado mejoras tras una intervención psicoterapeútica previa para valorar la indicación del tratamiento farmacológico, se exige que los resultados de estas sean altamente eficaces en la mitad de tiempo que se propone para el tratamiento farmacológico (Dummit, 1996) en el cual, en escasas ocasiones se produce una remisión completa del trastorno. Por ello, creemos que se necesita investigación dirigida a evaluar la eficacia comparada entre el tratamiento farmacológico y otro tipo de intervenciones con el mismo tiempo de duración de la fase de tratamiento y de seguimiento, así como evaluar el aporte de la intervención farmacológica a los otros tipos de tratamiento, y en qué casos concretos y qué niveles de medicación sería indicada. Por último, cabe plantear como inconveniente de este tipo de intervención el desarrollo de molestos síntomas secundarios que, en el caso de los niños, aún plantea mayor discusión al respecto.

• 3. A pesar de que resulta altamente interesante la aplicación de la simulación de la interacción social humana mediante realidad virtual, como apoyo a la técnica de exposición en el tratamiento de la fobia social, no se poseen todavía datos sobre la eficacia que puede tener esta técnica. Es necesario investigar su utilidad con muestras clínicas para que se puedan extraer conclusiones al respecto.

• 4. La terapia cognitivo-conductual (cognitivo-educativa y exposición) es un procedimiento efectivo para la reducción del estado diagnóstico de los trastornos de ansiedad y en concreto, para la fobia social en jóvenes. Por otra parte, las ganancias observadas se mantienen al año de seguimiento y a largo plazo (Kendall, 1996). Esto apoya la efectividad de la aproximación a las estrategias de afrontamiento que combina técnicas de autoinstrucciones con técnicas conductuales como: la exposición en vivo y en imaginación, la relajación y el refuerzo contingente.

Este efecto del procedimiento adquiere especial relevancia ya que, dado el curso crónico de la fobia social en la infancia, esta intervención puede ser considerada como un tratamiento de prevención de ansiedad y malestar futuros y de ajuste social en la vida de las personas, ya que, el objetivo fundamental perseguido por la intervención consiste en la generalización del uso de las habilidades adquiridas para manejar la ansiedad en diferentes contextos y situaciones futuras. Por esta evolución crónica de los trastornos de ansiedad en la infancia, puesta de relieve en los estudios epidemiológicos longitudinales (Gittelman, 1986; Last, 1988; citado en Kendall, 1996); se puede concluir que los resultados obtenidos no se deben al efecto de la maduración y a las trayectorias típicas del desarrollo, sino que parecen ser debidos al efecto de la intervención previa.

• 5. La implicación de los padres valorada como: cantidad de contacto, interferencia o implicación beneficiosa (Kendall, 1997), no parece ser un factor influyente en la efectividad de la intervención cognitivo-conductual de la fobia social en los jóvenes ya que se ha observado que las diferencias de la implicación paterna no está relacionada con los diferentes resultados obtenidos.

• 6. La terapia familiar cognitivo-conductual es un tratamiento efectivo para reducir el estado diagnóstico de los trastornos de ansiedad en jóvenes y, entre estos, la fobia social. Estas ganancias se mantienen o incluso mejoran al año de seguimiento.

En comparación con la terapia cognitivo-conductual solamente, la terapia familiar cognitivo-conductual produce mayores beneficios, por lo que parece ser que el entrenamiento grupal de los padres aumenta el mantenimiento y la generalización de las ganancias terapéuticas.

Ya que los resultados obtenidos podrían ser debidos a diversos factores, podría ser muy útil estudiar la influencia de los distintos componentes del entrenamiento grupal de los padres en la eficacia del procedimiento, así como las respuestas a estos de familias de diferentes características tales como: niveles de ansiedad paternos, depresión y ajuste psicosocial y matrimonial y otras características psicosociales.

• 7. El primer segmento educativo-cognitivo del tratamiento cognitivo-conductual de la fobia social en jóvenes no es suficiente por sí solo para producir cambios significativos (Kendall, 1997). Este segmento es necesario para poder llevar a cabo y facilitar los cambios durante el segundo segmento de exposición o de práctica de las habilidades aprendidas, el cual es un factor fundamental de la eficacia de la intervención.

A pesar de este análisis preliminar, sería necesario e interesante evaluar las contribuciones relativas de los componentes cognitivos y conductuales específicos de la terapia en niños diagnosticados con fobia social. Sin embargo, la existencia de múltiples componentes del tratamiento dentro del enfoque cognitivo (cambiar autoverbalizaciones negativas por positivas, desarrollo de expectativas de afrontamiento,…) y dentro del enfoque conductual (relajación, exposición en imaginación y en vivo,…), dificulta esta determinación de los componentes específicos activos del tratamiento. Por ello, se necesitarían múltiples análisis comparativos de los distintos componentes.

• 8. La intervención mediante formato grupal parece ser efectiva para el tratamiento de los jóvenes con trastornos de ansiedad. Sin embargo, se necesita investigación que compare la aplicación de los mismos procedimientos de intervención bajo formato individual o grupal, y conjuntamente.

• 9. El hecho de que los niños más pequeños (7-10 años) y las chicas responden mejor a la intervención familiar de la fobia social que los niños mayores (11-14 años) y los chicos (Barrett, 1996), plantea la necesidad de dirigir la investigación hacia la eficacia de los diferentes procedimientos de intervención en diferentes grupos de edad y sexo. Ya que los niños de 7 a 13 años y los adolescentes varían considerablemente en su desarrollo social, cognitivo y físico, se deben tener en cuenta estas variables del desarrollo a la hora de diseñar programas de intervención para diferentes grupos de edad.

• 10. Parece ser que la relación terapeútica positiva entre el niño y el terapeuta juega un papel importante en la eficacia de las intervenciones.

• 11. Se necesita investigar la eficacia de las diferentes intervenciones propuestas para la fobia social en muestras clínicas jóvenes con un número suficiente de sujetos como para poder extraer conclusiones específicas relativas al tratamiento de la fobia social infantil, así como medidas de seguimiento a largo plazo.

Propuesta de un programa de tratamiento

Considerando los resultados y conclusiones que se han extraído de la presente revisión, y aquellos que han sido aportados sobre el tratamiento de sujetos adultos con fobia social, proponemos a continuación un modelo de abordaje terapéutico de la fobia social infantil el cual hemos dividido en 3 fases:

1ª Fase: Evaluación

El objetivo en esta fase será establecer un análisis funcional y una formulación del caso. Con ello, podremos conocer las características concretas de la fobia del sujeto en cuestión lo cual, nos va a permitir plantear objetivos específicos de intervención y un plan de tratamiento en función de las dificultades concretas que presente el niño.

Serán objeto de nuestra evaluación:

• La historia del desarrollo infantil.

• La competencia social.

• Las habilidades sociales.

• Los niveles de ansiedad social y evitación y ante qué situaciones.

• La autoevaluación negativa con respecto al desempeño social, fundamentalmente las expectativas de autoeficacia.

• Cumplimiento de los criterios requeridos para el diagnóstico de fobia social según el DSM-IV (APA, 1994).

• Presencia de otras alteraciones de ansiedad, depresión,…

• Desempeño en otros ámbitos vitales, y especialmente explorar el rendimiento académico.

• Funcionamiento y estilo familiar.

Esta evaluación inicial se llevaría a cabo mediante entrevistas semiestructuradas con el niño y los padres, autoinformes, informes de los padres, profesores y el grupo de iguales, observación conductual y tareas experimentales.

2º Fase: Educativa-Cognitiva

El primer objetivo de esta fase es que el niño adquiera las habilidades sociales (cuando se haya observado un déficit en la evaluación inicial) y las estrategias de afrontamiento necesarias para hacer frente a las situaciones temidas. El segundo objetivo consistiría en el entrenamiento de los padres en estrategias de manejo de contingencias y de resolución de problemas personales y familiares.

Siempre que fuera posible aunar a niños con dificultades parecidas se llevaría a cabo esta fase mediante formato grupal entre iguales. En el caso de que las características de los problemas de los diversos niños fueran diferentes, se optaría por llevar a cabo la intervención mediante formato individual.

El plan de sesiones estaría dividido en dos momentos. El primero de ellos se llevaría a cabo en formato grupal entre iguales y el segundo en formato grupal solamente de padres. Es destacable la importancia del establecimiento de un buen rapport inicial entre el niño y el terapeuta.

1º MOMENTO: El plan de intervención se dirigiría a la adquisición de habilidades de afrontamiento y a la puesta en marcha de los siguientes procedimientos de forma secuencial:

• Reconocimiento diferencial de las sensaciones ansiosas y no ansiosas y los pensamientos asociados.

• Establecimiento de jerarquías de situaciones temidas.

• Entrenamiento en relajación.

• Entrenamiento en estrategias de afrontamiento (modificación de autoverbalizaciones negativas en autoverbalizaciones de afrontamiento o técnica de autoinstrucciones; y establecer las acciones de afrontamiento que pudieran ser efectivas mediante resolución de problemas). Este entrenamiento debe ir dirigido a mejorar las expectativas de autoeficacia del niño.

• Entrenamiento en habilidades sociales mediante modelado.

• Entrenamiento en autoevaluación y autorefuerzo contingente.

2º MOMENTO: El plan de intervención consistiría en el entrenamiento de los padres en estrategias de manejo de contingencias y resolución de problemas mediante la puesta en marcha de los siguientes procedimientos:

• Desarrollar una actitud por parte de los padres de acercamiento y comprensión del problema ansioso de su hijo a través de la normalización de los problemas de ansiedad, y de respeto por las opiniones y experiencias de éste. A su vez, se persigue la consecución de apoyo entre los padres a través de la discusión de las dificultades.

• Entrenamiento en estrategias de manejo de contingencias: de reforzamiento mediante el refuerzo verbal, privilegios y premios tangibles contingentes a las respuestas de afrontamiento del niño; y extinción de la conducta ansiosa y de evitación de éste. Se emplearían elementos técnicos tales como: modelado y ensayo de conducta.

• Entrenamiento de los padres en el manejo de sus propios problemas emocionales y de ansiedad mediante resolución de problemas y respuestas de afrontamiento a las situaciones temidas.

• Entrenamiento de los padres en estrategias de comunicación y resolución de problemas matrimoniales y familiares, y relacionados con el trato hacia el niño.

3ª Fase: Práctica-Exposición

El objetivo de esta fase es la práctica de las habilidades aprendidas por los padres y el niño, y la exposición gradual y regular a aquellas situaciones sociales temidas y evitadas inicialmente por el segundo. Se persigue interrumpir la cadena de evitación, así como hacer frente a los componentes psicofisiológicos y cognitivos de la ansiedad social.

Esta fase se llevaría a cabo mediante un formato grupal compuesto por los padres y los niños lo cual permitiría, además de estructurar la gradual exposición de los jóvenes, estructurar la implicación de los padres y el poder trabajar directamente con las respuestas paternas problemáticas a la experimentación de la ansiedad del niño.

El plan de intervención seguiría secuencialmente los siguientes procedimientos:

Práctica de las habilidades aprendidas primero en imaginación y posteriormente exposición en vivo ante situaciones no estresantes para el niño (primeros ítems de la jerarquía de situaciones temidas) y mediante técnicas de modelado y ensayo de conducta.

Exposición gradual en imaginación y en vivo ante situaciones provocadoras de ansiedad. Se emplean técnicas de reforzamiento y ensayo de conducta y tareas para casa con estructuración de la implicación de los miembros familiares.

Exposición ante situaciones altamente estresantes para el niño. Se asignan tareas para casa con estructuración de la implicación de los miembros familiares.

Preparación por los niños de una grabación en audio en la que informen a otro niño de cómo afrontar las situaciones temidas haciendo referencia a las estrategias aprendidas por ellos. Es recomendable que esta grabación se haga bajo un formato musical (canción) o poema.

Revisión de las estrategias aprendidas por los niños y los padres y estimular su puesta en marcha en la vida diaria. Se asigna al niño como tarea para casa el escuchar el afrontamiento grabado por él mismo.

Es importante señalar que el programa de tratamiento propuesto por los autores constituye sólo una propuesta y que de su aplicación y uso se podrán sacar futuras conclusiones.

Capítulo 7

La orientación e intervención psicoeducativa desde un punto de vista constructivista

• 1- El modelo educacional – constructivo de asesoramiento: Características y principios.-

La consideración de que el aprendizaje es un proceso interno de construcción del conocimiento que supone una reorganización de estructuras o esquemas cognitivos preexistentes en el alumno, es un principio que en estos momentos podrían suscribir muchos profesionales, no sólo de la Psicología o de la Pedagogía, sino de otras muchas disciplinas como la Antropología, la Etnología, la Sociología o la Lingüística. Más allá sin embargo de este principio general, el constructivismo como concepción epistemológica que inspira una forma de ejercer el asesoramiento psicopedagógico asume un conjunto de premisas básicas que podríamos concentrar en cuatro afirmaciones:

En primer lugar, el desarrollo humano supone un proceso permanente de culturización. El recién nacido se enfrenta a un entorno culturalmente organizado en el que los adultos hacen las veces de "anfitriones" que acercan la realidad al niño seleccionándola, interpretándola y comunicándola mediante sus acciones verbales y no verbales. A través de esta función mediadora, el nuevo ser se apropiará de un conjunto de herramientas mentales que han de permitirle decodificar paulatinamente los fenómenos que se producen a su alrededor y construir conocimientos de forma cada vez más autónoma. La incorporación de estos instrumentos, especialmente del lenguaje, permitirá al estudiante regular el mundo exterior y también auto-regular su propio pensamiento. Desde un enfoque constructivista, pues, el aprendizaje es el motor del desarrollo y no un mero añadido a éste como mantienen otras teorías evolutivas.

En segundo lugar, la interacción entre los agentes mediadores –padres, familiares, amigas, educadores- y el alumno se produce siempre en un contexto social. En un primer momento esta interacción tiene lugar en situaciones sociales rutinizadas como la hora de la cena, el momento del baño o la situación de ir a dormir. Estas primeras actividades cotidianas adquieren pronto la categoría de contexto, puesto que niño y adulto empiezan a interpretar los comportamientos del otro en relación a las prácticas conjuntas que llevan a cabo, fuera de las cuales perderían su significado.

En tercer lugar, los agentes educativos y el profesor, como mediadores especializados, deben guiar al –alumno desde sus conocimientos previos a niveles progresivamente más elevados de abstracción y autonomía.

En el caso del profesor y a diferencia de padres y familiares, esta mediación debe estar presidida por la conciencia y la intencionalidad. El profesor ha de planificar las actividades de enseñanza-aprendizaje con el fin de crear un contexto que favorezca la negociación de los significados del conjunto de contenidos que conforman el currículum.

En el seno de esta planificación el conocimiento de lo que saben los alumnos es una condición preferencial para que el docente, a través del diálogo y la provisión de ayudas educativas, consiga negociar y compartir sus significados con los alumnos, facilitando que éstos construyan relaciones sustanciales y significativas entre los nuevos contenidos y su bagaje previo.

Esta aproximación que ha de realizar el docente hacia los significados del niño define la zona de desarrollo que postulara Vigotsky (1979), en la que el alumno, a partir de sus conocimientos efectivos, puede acceder a nuevos estadios de competencia a través de la actividad mental constructiva que puede desplegar gracias a las ayudas facilitadas. En la escuela estas ayudas son gestionadas por el profesor en forma de preguntas, datos, sugerencias, problemas, metáforas, ejercicios, imágenes, ejemplos, etc. Se ha utilizado a menudo la analogía del andamio en la construcción de un edificio, hasta que éste controle la actividad y consiga nuevos grados de autonomía.

La cuarta y última premisa, afirmaría que la mayor parte de las dificultades de aprendizaje y de retrasos en el desarrollo que presentan algunos alumnos pueden explicarse por la inexistencia o baja calidad de la interacción social recibida. En estas ocasiones el niño no logra interiorizar nuevos procedimientos que le permitan gestionar cada vez mejor su conocimiento, y sus operaciones mentales se vuelven rígidas y rutinarias, con muy pocas posibilidades de transferencia.

Considerar, como hemos visto, las relaciones entre el desarrollo y el aprendizaje como fenómenos dependientes de los procesos de construcción, culturización, Contextualización, mediación y adquisición de autonomía, impone un cambio radical en las prácticas educativas, en las orientaciones didácticas, en los estilos docentes y, por extensión, exige una profunda revisión de las funciones del asesor psicopedagógico y del tipo de relaciones profesionales que deberá impulsar en su trabajo.

Si el origen de las dificultades en el comportamiento, aprendizaje y desarrollo de los alumnos debe buscarse en las situaciones interactivas en las que participa, un asesoramiento eficaz debe tratar de asegurar que esas situaciones se produzcan en las mejores condiciones posibles o, dicho de otro modo, ha de potenciar el buen funcionamiento de los mecanismos propios del centro en sus distintos niveles de gestión y coordinación de equipos, de organización de espacios, horarios y recursos, de tutorización, de desarrollo y programación curricular, de relaciones con los padres, etc.

Esta vocación preventiva explica el progresivo interés del asesoramiento de orientación constructiva por participar, de manera directa y activa, en la confección, seguimiento y evaluación de los distintos documentos del centro que definen su personalidad y su actividad institucional: Proyecto educativo, proyecto curricular, planes de innovación, plan de acción tutorial o reglamento de régimen interno.

Esta misma vocación también justifica el énfasis en la optimización de las vías de comunicación y coordinación entre todos los agentes educativos que componen la comunidad escolar; entre el equipo directivo y los equipos de profesores, entre los profesores de distintos años, entre padres y profesores, entre padres e hijos y por supuesto, entre alumnos con sus propios compañeros.