Introducción a la economía de la salud

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PRESENTACIÓN

Un día un excelente médico especialista y docente al frente de un paciente dijo a sus alumnos en una Unidad de Cuidados Intensivos (U.C.I.) "observen el paciente y se darán cuenta de la interacción de la bioquímica, la fisiología, la anatomía, la semiología, la patología y la farmacología". Sin embargo, en su enseñanza nunca menciono, los recursos que están siendo usados y del proceso de producción que esta en marcha en beneficio del consumidor de servicios de salud, y de los recursos para producir bienes y/o servicios para consumidores finales o intermedios, que es de lo que trata la economía de la salud. El uso de los recursos, quien los escoge, como los transforma, como se pagan, cuanto cuesta y otras cosas más es el escenario en el cual el médico y los profesionales de las ciencias de la salud interactúan a diario en la actualidad.

Hoy en día se pregunta ¿Cuánto debe saber un profesional de las ciencias de la salud sobre economía? Actualmente y en especial en Colombia la medicina esta más ligada a la economía. Sin embargo, uno se encuentra que no se enseña dicha disciplina en los programas de salud debido a varias causas entre las cuales se tienen los siguientes convirtiéndose en paradigmas: La primera, la economía en salud es una disciplina relativamente muy nueva, la segunda, es una disciplina solamente para llevar contabilidad y números y la tercera, la salud no es un negocio. Para un profesional en salud lo más importante en el estudio de la economía es aprender a entender como piensan los economistas y en particular, como y por que de los mercados, los recursos, en los efectos, análisis de costos, utilidad de costos, beneficio de costos y otros.

Este libro busca que el profesional tenga una mejor relación con la economía sin ser un experto economista, que pueda participar en un futuro en reformas del sector, romper con paradigmas que la formación en áreas en salud han afianzado y otros aspectos.

La introducción a la economía de la salud esta compuesto de diez capítulos resumidos dirigido hacia la relación economía – salud, en cada capítulo existen ejercicios de aplicación que permiten afianzar el conocimiento llevando de la teoría a la práctica y la definición de algunos términos muy empleados en la actualidad en el área de economía de la salud.

1. INTRODUCCIÓN A LA ECONOMIA DE LA SALUD

La economía es la ciencia del comportamiento social que estudia la asignación racional de los recursos escasos susceptibles de usos alternativos para la obtención de un conjunto ordenado de objetivos. Analiza los problemas derivados de la insuficiencia y aplicación alternativa de los medios o recursos para atender todas las necesidades humanas imaginables, que se suponen teóricamente infinitas; ocupándose del estudio y análisis de cuanto se relaciona con la financiación, producción, distribución y consumo de los bienes y servicios.
Es una ciencia fáctica por que usa el método científico el cual realiza abstracciones de la dinámica social aislando el campo económico de los otros procediendo a analizar los factores o variables que afectan su funcionamiento apoyándose en diferentes áreas del conocimiento. Utilizando un método propio explicados a través de modelos económicos el científico elabora hipótesis para concluir con la teorización que al cumplirse ciertas condiciones mínimas llamadas supuestos las cuales deben ser relevantes, pertinentes y convenientes con la realidad.
El objeto de la economía es ocuparse de los procesos sociales de producción, distribución y consumo de bienes y servicios que históricamente demanda la sociedad en otras palabras de los procesos sociales de producción, las relaciones en que entran los hombres para transformar y utilizar la naturaleza, de las relaciones sociales de distribución, apropiación y consumo de bienes y de los medios de distribución disponibles, y de las demandas y necesidades de la sociedad, procesos definidos históricamente y con relación al nivel de desarrollo técnico y tecnológico alcanzado.
MÉTODO CIENTÍFICO
ABSTRAE
HIPÓTESIS
TEORIZA
USA SUPUESTOS
ECONOMIA
Para el estudio de la economía es necesario conocer algunas áreas de dicha ciencia:
Macroeconomía: Parte de la teoría económica que se ocupa de la observación de datos y comportamientos globales para un colectivo en su conjunto, y se refiere al estudio de los grandes agregados económicos (el producto o la renta nacionales, la inversión, el consumo, el desempleo, el nivel de los salarios, la inflación, el déficit público o el tipo de cambio). Se instrumenta a través de la política monetaria, la política fiscal, la política cambiaria y las políticas de oferta.
Microeconomía: Rama de la Teoría Económica que se ocupa de analizar la lógica subyacente en el comportamiento individual o en el de pequeños grupos indivisibles de agentes económicos (consumidores o empresas). Se basa en la observación de los comportamientos económicos de los individuos considerados como unidades de decisión individuales e indivisibles, y se refiere al estudio de las decisiones por parte de dichos sujetos, respecto de la asignación de recursos escasos ante fines alternativos. Su problema básico es el establecimiento de la estructura de los precios relativos, determinando la asignación más eficiente de los recursos.
Econometría: Rama de la ciencia económica relacionada con la estadística y las matemáticas, dedicada al estudio de problemas económicos cuantitativos, que para la comprensión, análisis, previsión de soluciones y formulación de pronósticos se sintetizan en funciones, relaciones y modelos matemáticos estructurales, al objeto de cumplir en términos probabilísticos determinados fines predictivos y explicativos. Los estudios econométricos, comparativamente, representan un método científico de desarrollo reciente en la economía.
Economía matemática: No es expresamente una rama de la economía, es una aproximación al análisis económico, en donde el economista emplea símbolos matemáticos cuando expone el problema y recurre a teoremas matemáticos conocidos como ayuda en su razonamiento.
Política económica: Es el conjunto de sistemas y medios mediante los cuales el gobierno intenta regular o modificar las relaciones económicas de un país; o una empresa sigue en su comportamiento económico frente a los demás agentes con los que se relaciona. Respecto al plazo en que se ejerce, se puede hablar de política coyuntural o a corto plazo; y política estructural o a largo plazo. Y respecto al objetivo del que se ocupa, se puede hablar de: de política de estabilización; y política de desarrollo.
Dentro de esta se encuentra la política macroeconómica el cual es el conjunto de medidas gubernamentales destinadas a influir sobre la marcha de la economía en su conjunto.
Los objetivos últimos de la política económica suelen ser lograr: el pleno empleo, la estabilidad de los precios, la mejora en la balanza de pagos la expansión de la producción y el crecimiento económico, la mejora de la asignación de recursos la satisfacción de necesidades colectivas (defensa, justicia, salud, educación, cultura o vivienda), la mejora de la distribución de la renta y la riqueza, y la protección a determinadas regiones o industrias.
Regulación económica: Es la rama de la teoría económica que se dedica a colocar limitaciones por parte del Estado de forma discrecional sobre los individuos y las organizaciones, y que puede terminar en la amenaza de una sanción por parte del Estado.
Otras áreas: También existen otras áreas que son de aplicación de la economía, algunas de las cuales se tocaran más adelante: política cambiaria y monetaria, política fiscal, teoría de juegos, incertidumbre, equilibrio general, bienestar, regulación económica, economía ambiental, economía energética, economía de la salud etc.
AREAS DE LA ECONOMIA
Especialidad de reciente aparición dentro de los estudios económicos, dedicada a la investigación, estudio, métodos de medición racionalización y sistemas de análisis de las actividades relacionadas con la financiación, producción, distribución y consumo de los bienes y/o servicios que satisfacen necesidades sanitarias y de salud, bajo los principios normativos de la eficiencia y la equidad.
Es una disciplina dentro de la administración de la salud que estudia la oferta y la demanda de los servicios de salud, así como las consecuencias económicas de la política inversora de salud en los diversos modelos de provisión de servicios.
ECONOMIA DE LA SALUD
ESCUELAS Y MODELOS ECONOMICOS

Economía feudal: La economía feudal estaba conformada por una agricultura de subsistencia dentro de una sociedad encerrada en sí misma debido más a la tradición, a las costumbres y a la autoridad que al mercado. La sociedad estaba dividida en cuatro grupos: los siervos, los terratenientes, la realeza y el clero.

Uno de los cambios más importantes fue la gran transformación de la estructura institucional de la Europa Occidental. La libertad fue el elemento clave para este cambio: libertad respecto a la fría mano de tradición que sofocaba al cambio, libertad en relación con la ideología de la enseñanza religiosa que veía con desagrado a la actividad económica, libertad del poder económico y político de la iglesia que se resistía al surgimiento de los nuevos intereses económicos y por último, libertad con respecto al gobierno que creó, apoyó al monopolio y se involucró en otras actividades que retardaron el avance económico.

Fisiocracia: El término fisiocracia se aplica a una escuela de pensamiento económico que sugería que en economía existía un orden natural que no requiere la intervención del Estado para mejorar las condiciones de vida de las personas.

La figura más destacada de la fisiocracia fue el economista francés Francois Quesnay, que definió los principios básicos de esta escuela de pensamiento en la tabla económica (1758), un diagrama en el que explicaba los flujos de dinero y de bienes que constituyen el núcleo básico de una economía. Simplificando, los fisiócratas pensaban que estos flujos eran circulares y se retroalimentaban.

Sin embargo la idea más importante de los fisiócratas era su visión de la sociedad en tres clases: una clase productiva formada por los agricultores, los pescadores y los mineros, que constituían el 50% de la población; la clase propietaria, o clase estéril, formada por los terratenientes, que representaban la cuarta parte, y los artesanos, que constituían el resto.

Los fisiócratas se oponían a la doctrina económica anterior, conocida como mercantilismo, que postulaba que la riqueza y poder de un país dependían de la cantidad de metales preciosos que hubiera acumulado, por lo que establecieron la regulación del comercio internacional para evitar la salida del país de las reservas de oro y plata. Los fisiócratas, que creían en la existencia de una ley natural, defendían una política económica de laissez-faire (o de no intervención pública en la economía) que según ellos producían de forma natural una sociedad próspera y virtuoso y que por tanto se debía fomentar el comercio. También defendían que la agricultura era el único sector productivo capaz de crear riqueza; los fisiócratas estaban en contra de las políticas de comercio internacional mercantilista, favorecedoras del proteccionismo.

Quesnay creo una tabla donde radica su idea de que sólo la clase agrícola era capaz de producir un excedente económico, o producto neto. El Estado podía utilizar este excedente para aumentar el flujo de bienes y de dinero o podía cobrar impuestos para financiar sus gastos. El resto de las actividades como las manufacturas eran consideradas estériles porque no creaban riqueza sino que sólo transformaban los productos de la clase productiva. Este principio fisiocrático era contrario a las ideas mercantilistas. Si la industria no crea riqueza, es inútil que el Estado intente aumentar la riqueza de la sociedad dirigiendo y regulando la actividad económica.

Mercantilismo: El sistema mercantilista se basaba en la propiedad privada y en la utilización de los mercados como forma de organizar la actividad económica. A diferencia del capitalismo de Adam Smith, el objetivo fundamental del mercantilismo consistía en maximizar el interés del Estado soberano, y no el de los propietarios de los recursos económicos fortaleciendo así la estructura del naciente Estado nacional. Con este fin, el gobierno ejercía un control de la producción, del comercio y del consumo. La principal característica del mercantilismo era la preocupación por acumular riqueza nacional, materializándose ésta en las reservas de oro y plata que tuviera el Estado.

Modelo clásico: La contribución más importante de Adam Smith a la teoría económica fue su análisis del funcionamiento de los mercados competitivos. Fue capaz de especificar, con mayor exactitud que los escritores que le precedieron, el mecanismo mediante el cual el precio que resulta de la competencia podría a largo plazo igualar al costo de producción. En su análisis de la formación del precio y la asignación de recursos nombró a los precios de corto plazo "precios de mercado" y a los precios de largo plazo los llamó "precios naturales".

Los teóricos de la microeconomía ha intentado completar los detalles de la gran división de Smith respecto a la forma en que funcionan los mercados. Parte de esta actividad ha tenido un carácter técnico, y está impulsada por brindar una mayor precisión a la visión de Smith, otra parte ha intentado desarrollar las áreas que Smith no pudo abordar o comprender, incluyendo el desarrollo del lado de la demanda del análisis de precios, la formulación de una teoría de las fuerzas económicas que determinan la distribución del ingreso, y el análisis de la asignación de recursos en otros mercados distintos de los que son perfectamente competitivos.

Después de Adam Smith y hasta antes de 1930, el análisis macroeconómico recibió poca atención por parte de los teóricos ortodoxos, cuando Keynes retomó una de las preocupaciones mercantilistas e intentó explicar las fuerzas que determinan el nivel de ingreso y de empleo.

La política económica smithiana permaneció virtualmente intacta, a pesar de los embates de Marx, Veblen y otros economistas extraños al campo ortodoxo, hasta que en el siglo XX, los desarrollos teóricos y los acontecimientos del mundo real condujeron o al rechazo o a la reconsideración de la política smithiana.

Figura 1.1: Modelo Clásico

David Ricardo realizó contribuciones en diversas áreas de la teoría económica, entre otras: la metodología, las teorías del valor, el comercio internacional, las finanzas públicas, los rendimientos decrecientes y la renta.

Los puntos culminantes de la teoría del valor de David Ricardo son:

Él afirmaba que el valor de uso era necesario para la existencia del valor de intercambio.
Su teoría del valor en función del trabajo se desarrolló sólo para los bienes que se podían reproducir libremente elaborados bajo condiciones de mercado de competencia pura.
Su principal preocupación era explicar las fuerzas económicas que provocan los cambios en los precios relativos a través del tiempo. Aunque los cambios en los precios de mercado (o a corto plazo) pueden deberse a diversos factores de oferta y demanda, los cambios en los precios naturales (o equilibrio a largo plazo) se explican por los cambios en la cantidad de trabajo requerida para producir bienes.
A pesar de que ciertos factores modifican estos principios no invalidan la conclusión esencial de que los cambios en los precios relativos se explican en su mayor parte por la cantidad de trabajo requerida para producir bienes.

Modelo keynesiano: La teoría general sobre el empleo, esta obra argumenta la defensa de programas económicos que ya se estaban ensayando en el Reino Unido y en Estados Unidos por el presidente Franklin D. Roosevelt. Keynes propone la existencia de mecanismos de ajuste automático que permitan a la economía recuperarse de las recesiones. Afirmaba que el ahorro no invertido prolonga el estancamiento económico y que la inversión de las empresas de negocios depende de la creación de nuevos mercados, nuevos adelantos técnicos y otras variables independientes del tipo de interés o del ahorro. Puesto que la inversión empresarial fluctúa, no se puede esperar que ésta pueda preservar un alto nivel de empleo y unos ingresos estables. Keynes propone que el gasto público debe compensar la suficiente inversión privada durante una recesión.

Figura 1.2: Modelo Keynesiano

Neoliberalismo monetarista: Era un grupo de autores que desarrollaron toda clase de planes monetarios destinados a promover el gasto como medio para alcanzar la prosperidad plena. Estos autores defendían varios tipos de "dinero chistoso" como lo llamaban sus detractores, por ejemplo el dinero respaldado por reservas de bienes en lugar de oro, para que su cantidad se basara en el nivel de producción; el "dinero marcado" que perdería gradualmente su valor con el paso del tiempo, un plan destinado a hacer que la gente gastara el dinero rápidamente.

Figura 1.3: Modelo Monetarista

Modelo marxista: Karl Marx argumentaba que la economía clásica simplemente aceptaba los mercados y no tomaba en cuenta la naturaleza de la propiedad privada y el efecto que la existencia de los mercados tenía sobre la gente. Sostenía que era necesario estudiar las conexiones entre la propiedad privada, la avaricia y la separación del trabajo, el capital y la propiedad de los bienes raíces; entre el intercambio y la competencia, el valor y la devaluación del hombre, el monopolio y la competencia, etc., la conexión entre la completa enajenación y el sistema monetario. Así pues, su crítica principal de la economía clásica consistía en que ésta no tomaba en cuenta la forma en que las fuerzas de producción minarían las relaciones de producción.

Nueva escuela clásica: La esencia del enfoque esta en que el mercado esta en equilibrio y poseen sus fundamentos en tres supuestos:

Los agentes económicos tienen una conducta maximizadora, las economías domésticas y las empresas toman decisiones óptimas.
Las expectativas son racionales, son las mejores predicciones estadísticas del futuro que pueden realizarse con la información existente (escuela de las expectativas racionales).
Los mercados se vacían o sea que no existe razón para que los trabajadores y las empresas no ajusten salarios o precios si mejora su bienestar.

Nueva escuela keynesiana: No se cree que los mercados se vacíen permanentemente.

LA SALUD EN COLOMBIA: EL MODELO DE COMPETENCIA REGULADA (M.C.R.)

Es posible que en el nivel territorial municipal es donde se logre una mejor congruencia entre demanda y oferta de servicios de salud. Por un lado, desde la perspectiva económica, por la mayor proximidad entre la prestación del servicio de salud y el paciente. Y por otro, desde el punto de vista político e institucional, por la mayor eficiencia institucional inducida por la competencia local. Luego la descentralización, como primera estrategia, es la respuesta a la búsqueda de la eficiencia en la asignación funcional del gasto público y en la efectividad de las políticas públicas de salud, que pueden conducir a un mayor bienestar económico y social. Para ello, se debe tener en cuenta una serie de instrumentos que deben llevar a una mayor competencia dentro del sector público, descentralización de decisiones acercándolas a los clientes y transferencias e incentivos a la gerencia pública territorial.

En un mercado libre, sin reglas de juego, compuesto por aseguradores y proveedores en el lado de la oferta, y consumidores individuales en el lado de la demanda, los mecanismos de competencia destruyen la eficiencia y la equidad y dejan a los consumidores individuales inermes. Las estrategias de libre competencia en los mercados de financiación y provisión de los servicios de salud incluyen: la selección de riesgo, la segmentación del mercado, la diferenciación de los productos que eleva el costo de productos comparables, la discontinuidad en la cobertura, el rechazo de aseguramiento de ciertos individuos, la exclusión de cobertura para condiciones preexistentes, la información sesgada en relación con la cobertura y la calidad, y la erección de barreras de entrada al mercado.

El mercado tiene tres protagonistas: los patrocinadores, los consumidores conscientes del costo y los prestadores de los planes de salud, que integran las funciones de financiación y provisión de los servicios y disponibilidad de información relevante acerca de costos y calidades de los servicios. Sin embargo, el Estado mantiene las prerrogativas de poder de coerción y del comando y control, con el objeto de maximizar el bienestar de la sociedad.

Se supone la existencia de agentes, inteligentes y activos, compradores de servicios que contratan los planes de salud en nombre de un grupo de afiliados consumidores y que en forma continuada, monitorean, estructuran y ajustan el mercado en su natural tendencia a evitar la competencia por precio. A dichos agentes se les denomina patrocinador o "sponsor". Este agente actúa como corredor y contrata con un plan de salud lo relacionado con los beneficios cubiertos, los precios, los procedimientos de afiliación y otras condiciones de la participación de los usuarios. El patrocinador estructura y ajusta el mercado de proveedores, que compiten entre sí, para establecer reglas de equidad, crear demanda elástica al precio y evitar selección de riesgo.

Mediante los mecanismos de regulación se pueden establecer una serie de reglas para la competencia, que gratifican con más clientes e ingresos a aquellos planes de salud que hacen un buen trabajo mejorando la calidad, disminuyendo el costo y satisfaciendo a los usuarios. Es competencia por el precio, pero el precio en el cual se enfoca es la prima anual que se paga por un plan de beneficios y no el precio que se paga por cada servicio individual.

La regulación se define como las reglas generales o la imposición de acciones específicas por las agencias gubernamentales que interfieren directamente o indirectamente con el mecanismo de asignación del mercado ante eventuales cambios de los consumidores o sobre las decisiones de oferta y demanda de las firmas. La regulación es importante por tres razones: ella interfiere directamente con el mecanismo de asignación del mercado, afecta el equilibrio del mercado a través de las decisiones de los consumidores y afecta el equilibrio de mercado a través de las decisiones de las firmas. Directamente, asignando, indirectamente, interviniendo los mecanismos de oferta y demanda.

El proceso de regulación se define como un juego definido por el grupo de consumidores y firmas en el mercado regulado, preferencias del consumidor y tecnologías de las firmas, estrategias disponibles y un grupo de reglas.

En Colombia hacia 1993 a través de la Ley 100, bajo criterios y modelos internacionales dados por el Banco Mundial se implementa en Colombia el Sistema de Seguridad Social en Salud, orientado por la necesidad de invertir en salud para mejorarla y enfocado bajo tres políticas fundamentales.

En primer lugar, fomentar un entorno que permita a las unidades familiares mejorar la salud puesto que las decisiones de estas son determinadas por las condiciones de salud, pero estas son coartadas por los niveles de ingreso y de educación de sus miembros. El gobierno puede ayudar a que dichas decisiones sean más apropiadas a través de la adopción de políticas de crecimiento económico que beneficien a los pobres, aumento de las inversiones en educación y promoción de los derechos y de las condiciones de las mujeres.
En segundo lugar, mejorar el gasto público en salud mediante la reducción de este en las instituciones de tercer nivel, formación de especialistas y financiamiento aplicando a un conjunto de medidas de salud pública encaminadas a hacer frente a las altas externalidades, financiamiento y prestación asegurada de un conjunto de servicios esenciales, y mejoramiento de la gestión de los servicios de salud estatales a través de medidas de descentralización y subcontratación de servicios.
En tercer lugar, debe promover la diversidad y la competencia a través de políticas que alienten los seguros sociales o privados para cubrir la asistencia clínica no abarcada por el conjunto de servicios esenciales; alentar a los proveedores a competir en la prestación de los servicios clínicos y en el suministro de insumos; y generando y difundiendo información sobre el desempeño de los proveedores de los recursos y servicios de salud.

Se planteó, que en el nivel territorial es donde se logra una mejor congruencia entre demanda, oferta de bienes y servicios públicos, uno de carácter económico de mayor proximidad entre productor y consumidor y otro de tipo político e institucional.

En particular las reformas relacionadas con el sector salud surgen no sólo en el marco de la descentralización sino también en el de la reforma y modernización integral del estado. A la luz de estas reformas, surge el Sistema General de Seguridad Social, en Colombia, único que en el contexto latinoamericano realizó una modernización del sector anterior a su descentralización. Los principios y fundamentos del sistema son la integralidad, entendida como la cobertura de riesgos profesionales, pensiones y servicios de salud para cada persona y el alcance a los beneficiarios de los miembros de una familia; la solidaridad, entendida como un principio de equidad vertical para garantizar el acceso al sistema de los grupos más pobres; la universalidad, que implica la obligatoriedad de afiliación al sistema; la unidad del sistema que rige a todos los actores y bajo una sola organización; la eficiencia, entendida como reducción de costos en cada servicio en particular y en la protección de la salud de cada individuo en general; la calidad, enfocada a la atención del cliente, la eliminación de los tiempos de espera y las condiciones logísticas y de hotelería en la atención, además, la cobertura integral de los riesgos, la efectividad de los diagnósticos y el impacto de los tratamientos efectuados; la libre escogencia de prestadores y aseguradores por parte del usuario como condición básica de la competencia; la descentralización administrativa, puesto que el régimen subsidiado queda a cargo de las entidades territoriales; la autonomía de las instituciones, para dar plena autonomía financiera y para posibilitar el manejo gerencial en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud; y la participación social, incluyendo la democracia participativa y la mayor participación de los usuarios desde el mercado, para ejercer un control social sobre la efectividad y calidad de los servicios.

Dentro de este nuevo enfoque, se tiene en cuenta que todas las personas deben contar con una dotación inicial para acceder a los servicios que ofrece el mercado. Debido a que todas las dotaciones iniciales son distintas, se debe proporcionar a las personas condiciones adecuadas, mediante un sistema de subsidios focalizados a los más pobres, para lograr una igualdad de oportunidades y así seguir el principio de equidad, básicamente, el acceso universal a la nutrición, la salud y la educación. Estos subsidios se convierten en imperativos para acceder al mercado en condiciones favorables.

Este enfoque, sostiene además que la intervención del Estado será más eficaz si abandona la prestación directa del servicio, y concreta los esfuerzos en el lado de la demanda, otorgándole a estos sectores una capacidad de compra de servicios a través de los subsidios. El sector privado ofrecerá en forma más eficiente estos servicios, y los consumidores estarán en libertad de decidir a quien se los demandan. Para poder determinar cuáles sectores deberán ser beneficiados con los subsidios, se impone el criterio de focalización y estratificación del gasto, con lo cual se pretende identificar a los más desvalidos y así garantizar que los recursos lleguen a ellos.

En Colombia el modelo de competencia regulada busca que se cumplan tres aspectos de una forma secuencial: primero lograr la cobertura, segundo lograr la equidad y tercero lograr la calidad.

Figura 1.4: Modelo de Competencia Regulada

Cobertura (Coverage): Es la acción adoptada en los mercados de futuros por las personas que desean reducir los riesgos a los que se enfrentan. Prevención mediante aseguramiento o garantía de una situación o posición de riesgo en los términos establecidos por el seguro, que da origen a una transferencia financiera. Este término también puede aplicarse para referirse al porcentaje de personas protegidas por un medio, soporte o sistema (habitualmente público) en relación a las contingencias no deseables de un fenómeno, que se usa como una medida aproximada del grado de solidaridad social de dicho sistema.

Vinculado Régimen Régimen

Particular Subsidiado Contributivo

IV nivel atención

III nivel atención

II nivel atención

I nivel atención

Plan de Atención

Básica (P.A.B.)

Financiado con subsidio oferta.

Financiado con subsidio demanda.

IV nivel atención: Alto costo.

III nivel atención: Alta complejidad.

II nivel atención: Mediana complejidad.

I nivel atención: Baja complejidad.

Figura 1.5: Cobertura de la Salud en Colombia

Teniendo en cuenta que el régimen contributivo es financiado con recursos de la demanda de la subcuenta de compensación y el régimen subsidiado con recursos de la demanda de la subcuenta de solidaridad y recursos del Sistema General de Participaciones (Ley 715 de 2001), dichas subcuentas pertenecen al Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA).

Equidad (Equity): Es el principio normativo de la economía de la salud que, como concepto genérico, equivale a rectitud o sentido de justicia natural y cuyo objetivo en el ámbito sanitario es la provisión igualitaria de servicios para toda la población; requiere el conocimiento y determinación previa del concepto de necesidad; y exige la utilización de patrones para su medición objetiva. Puede estar referida tanto a la proporción de población protegida por el sistema público, como a los servicios de cuidados sanitarios garantizados mediante dicho sistema. Habitualmente está vinculado a nociones tales como: igualdad en los niveles de salud, igualdad de recursos por cápita, igualdad de acceso o igualdad de utilización de los servicios respecto de las necesidades.

Régimen Régimen

Subsidiado Contributivo

IV nivel atención

III nivel atención

II nivel atención

I nivel atención

Plan de Atención

Básica (P.A.B.)

Figura 1.6: El logro de la equidad después de lograr la cobertura

Suelen utilizarse las siguientes subdefiniciones en este concepto:

Equidad de derecho: Dimensión del concepto de equidad en virtud de la cual ninguna persona debería estar excluida de las prestaciones de salud en razón de su pertenencia a un grupo socioeconómico determinado.
Equidad como elección: Teoría de la equidad debida a Le Grand, basada en el principio de que una distribución justa de los recursos de salud no tiene por qué compensar el crecimiento de los riesgos de salud en que los individuos incurren o que son elegidos de forma voluntaria.
Equidad de frontera: Aspecto relacionado con el concepto de equidad por el que se cuestiona si deben o no utilizarse todas las tecnologías médicas disponibles para atender a los pacientes más allá incluso de los limites marcados por los servicios razonablemente efectivos.
Equidad horizontal: Un sistema de salud es horizontalmente equitativo cuando las personas que se encuentran en las mismas condiciones de necesidad reciben el mismo trato o atención.
Equidad intersectorial: Aspecto relacionado con el concepto de equidad por el que se cuestiona si deben o no emplearse recursos, y hasta qué punto, en atención sanitaria a costa de desatender otras necesidades sociales legítimas como viviendas dignas o pensiones suficientes.
Equidad de recursos: Dimensión del concepto de equidad en virtud de la cual ninguna persona debería quedarse sin acceder a los cuidados médicos por razones de lugar o tiempo.
Equidad vertical: Un sistema de salud es verticalmente equitativo cuando las personas que se encuentran en diferentes condiciones de necesidad reciben un trato diferenciado, asignándoseles mayor volumen de recursos cuanto mayor sea su necesidad de atención.

Calidad (Quality): Totalidad de funciones, características (ausencia de deficiencias de un bien y/o servicio) o comportamientos de un bien producido o de un servicio prestado que les hace capaces de satisfacer las necesidades de los consumidores. Se trata de un concepto subjetivo dado que cada individuo puede tener su propia apreciación o su particular juicio de valor acerca del producto en cuestión.

En Colombia, el concepto de calidad se ha venido definiendo desde un inicio con el cumplimiento de los requisitos mínimos esenciales para posteriormente abordar el concepto de habilitación, certificación y acreditación de conformidad a lo dispuesto en el Decreto 2309 de 2002. Sin embargo, sin haberse logrado cobertura y equidad es difícil abordar el concepto de calidad.

ESTADO Y SOCIEDAD CIVIL

El Estado es definido por Max Weber, como el agente que ejerce el monopolio de la fuerza legítima. La legitimidad es condición necesaria para que los contenidos de los mandatos provenientes del Estado sean aceptados por la sociedad. Al estar recubiertos de una justificación interna para la obediencia basada en el bien común, el Estado adquiere la permanencia que requiere.

En torno a la dinámica entre el monopolio de la fuerza y la búsqueda de un principio de legitimidad que exprese el interés general de los ciudadanos se sitúan los principales puntos de divergencia entre las distintas teorías del Estado. Algunas recalcan su función de agente exclusivo de la fuerza, otras su papel unificador ideológico y moral. La concepción de Marx se encuentra en la primera línea. Las teorías del contrato social se ubican en la segunda.

El Estado es un fenómeno político moderno, son agrupaciones políticas organizadas sobre un territorio donde existe un poder soberano para la creación y definición de normas jurídicas que garantizan y facilitan comunicaciones armónicas entre los miembros.

En el marco de una lógica de legitimidad que tiene como uno de sus fundamentos la idea de progreso, el papel concreto del Estado en torno al desarrollo se define en la forma de gobierno. La antigua y actual polémica entre liberalismo e intervencionismo marca los límites de lo que en distintos contextos puede llegar a delimitar el campo de actuación del Estado y el papel de los distintos actores sociales en el ámbito político. Una y otra posición, en sus expresiones más extremas, no sólo plantean distintos tipos de Estado sino también de sociedad. La elección entre estas opciones tiene implicaciones importantes en torno al papel de distintos actores sociales y sobre la forma como opera la democracia respecto a los mecanismos de legitimación y participación social.

SOCIEDAD POLITICA

SOCIEDAD CIVIL

Figura 1.7: Relación sociedad política y civil

Una manera de leer las distintas opciones sobre la forma de Estado es analizar la forma como se plantean la relación entre el Estado y la sociedad civil. Como es sabido el concepto de sociedad civil, en sus distintas aceptaciones, es propio de la modernidad. Surge como cuestionamiento a la forma de dominación patrimonial feudal. La separación entre el mundo de los agentes económicos y el estado da lugar al planteamiento inicial de sociedad civil, cuyas acciones están motivadas por intereses particulares. El Estado orienta las suyas buscando, por el contrario, el interés general de la colectividad. En la búsqueda de satisfacción de sus necesidades individuales, los miembros de la sociedad establecen entre sí relaciones de interdependencia que se expresan que se expresan en la división del trabajo y el intercambio. Se genera así una diferenciación de agentes y motivaciones que demanda una reconciliación entre el interés particular y el general. Este es el papel del Estado, que promueve la unidad en la diversidad. Se levanta sobre la fragmentada sociedad civil para darle cohesión. El interés general, lo que podrá llamarse el desarrollo en un sentido amplio, emerge como algo extraño a la actividad individual, pero se hace necesario a partir de las interacciones que ella misma genera. Pero aún desde sus orígenes la sociedad civil no es concebida como una simple suma de los de los agentes económicos individuales. Es una instancia que se despliega y toma cuerpo en el ámbito de lo público, de lo político. El concepto de sociedad civil surge, en la expresión de Norbert Lechner, para "dar cuenta de la vasta trama de asociaciones, instituciones y normas que conforman un tejido social y una comunidad política previa a la organización estatal".

Política Económica

Social Cultural

Figura 1.8: Dimensión del Estado

La sociedad civil, según Walzer es el espacio de asociación humana sin coerción y la trama de relaciones entre los particulares que llenan este espacio. En ella se produce y se reproduce el espíritu cívico; es el reino de la fragmentación y la lucha, pero también de las solidaridades concretas y auténticas, en el cual nos convertimos hombres y mujeres sociables. La sociedad civil implica, por tanto, formas de organización social estables y permanentes.

Hay una interdependencia entre la forma como opera la sociedad civil y el tipo de Estado: "sólo un Estado democrático puede crear una sociedad civil democrática; sólo una sociedad civil democrática puede mantener a un Estado democrático." Y, además existe una relación entre la forma como se concibe y opera la sociedad civil y el proyecto de sociedad que se busca alcanzar.

Estructura Política Estructura Económica

Estructura Social Estructura Cultural

Figura 1.9: Estructura del Estado

En el marco del Estado moderno y dentro de una perspectiva democrático se requiere de una sociedad civil fuerte y actuante, con responsabilidad sobre el todo social, comprometida de verdad con los problemas que la aquejan y con un poder real para exigir al Estado integralidad y transparencia en sus actuaciones y la garantía de condiciones estables para un desarrollo plenamente humano. Para que haya verdadera democracia es necesario que se manifiesten y tengan su adecuada representación las propuestas políticas de los distintos sectores sociales y económicos. Al plantear estos agentes en la arena política su papel de búsqueda del bien común, asumen sus responsabilidades en este proceso e intervienen para que el Estado adopte y promueva un desarrollo acorde con los intereses de las mayorías.

1.7. DESCENTRALIZACIÓN DE LA SALUD

Desde un punto de vista teórico la descentralización del sector salud debe analizarse con los siguientes elementos. Según el enfoque tradicional, la descentralización es el grado y la calidad de la autoridad, autonomía y responsabilidad en la toma de decisiones asumido legítima y efectivamente por los gobiernos locales, sin interferir el gobierno central.

El federalismo fiscal parte del supuesto de que las preferencias de las distintas comunidades son heterogéneas y que una provisión homogénea de los bienes públicos por parte del nivel central resultaría en asignaciones que pueden ser mejoradas en el sentido de "Pareto", si cada gobierno local provee un nivel diferenciado de bienes públicos de acuerdo con las preferencias de sus respectivos habitantes. Se logra así una administración gubernamental óptima mediante la designación a cada ente territorial de aquellas funciones de la gestión pública para las cuales posea una eficiencia e idoneidad comprobada. El modelo ideal de descentralización busca que el gobierno central provea bienes públicos estrictamente del orden nacional y los gobiernos locales suministren bienes públicos de naturaleza local.

En un contexto descentralizado, además se puede igualmente reproducir la operación del mercado en la escala local, y la aplicación del concepto de exclusión para provisión de los servicios públicos locales, dentro del propósito de maximizar el bienestar colectivo. Sin embargo, la mayor descentralización podría terminar en una proliferación de entidades de función única sirviendo a poblaciones relativamente pequeñas, que conduciría a la pérdida de ciertas eficiencias de escala con el consiguiente incremento en los costos de administración. El resultado neto en bienestar dependería de la medida en que las ganancias de aproximar los presupuestos locales a las preferencias locales y de ampliar un mayor rango de escogencia disponible para los consumidores puedan contrarrestar los gastos adicionales de administración.

Por lo anterior, existen varios argumentos y consideraciones económicas que justifican la existencia de un sistema de transferencias intergubernamentales desde el nivel central. En primer lugar, la presencia de imperfecciones y/o distorsiones en la competencia entre entes territoriales de la administración pública tiende a conducir a una provisión no óptima de servicios públicos. Aunque bajo ciertas condiciones particulares la competencia entre entes territoriales puede producir resultados eficientes, donde la competencia fiscal es auspiciadora de eficiencia, y no como una fuente de distorsiones del sector público local, pero los resultados no han sido alentadores. Se ha observado que en competencia imperfecta con interacciones entre entes territoriales, el "Equilibrio de Nash" tiende a subprovisionar servicios locales.

En el caso de presencia de externalidades espaciales entre entes territoriales las dependencias descentralizadas pueden presentar comportamiento "oportunistas". Lo anterior puede llevar a algunas entidades territoriales a que suspendan totalmente el suministro de ciertos bienes y especular por el hecho de que su propia población pueda tener acceso libre a los bienes suministrados por otros entes territoriales. En este caso una determinada comunidad por buscar la igualación de la suma de beneficios marginales con la de los costos marginales en la provisión del bien público para sus propios residentes, se ve en la necesidad de producir más allá de este punto con mayores costos e iguales beneficios para satisfacer las demandas de los no residentes. En dicha situación el gobierno central debe actuar bajo criterios de eficiencia a fin de determinar la externalidad neta y proveer un subsidio para el ente territorial proveedor del servicio cuando la externalidad sea positiva o imponer un impuesto para el ente territorial oportunista o "Free Rider" cuando sea negativa.

La diversidad geográfica de las preferencias de los ciudadanos restringidos por una movilidad imperfecta para su desplazamiento entre entes territoriales, en este caso la descentralización no garantiza una correspondencia óptima entre provisión local de los servicios y las preferencias de los residentes locales. Este argumento se debilita cuando se trate de un contexto regional ampliado en lugar de entes territoriales acotados dentro de áreas metropolitanas surgiendo el problema del tamaño óptimo del ente territorial para la provisión de bienes públicos, como solución surge el campo del federalismo fiscal. La existencia de economías de escala es un ejemplo adicional de compensación entre entes territoriales que puede ameritar la intervención mediadora del gobierno central.

EJERCICIO DE APLICACIÓN

¿ES LA ECONOMIA DE LA SALUD UNA CIENCIA?

Para poder responder dicha pregunta es necesario distinguir a una ciencia de otros sistemas de creencias, tales como teologías, ideologías y filosofías. Una ciencia es un sistema lógicamente conectado de premisas deficionales y empíricas. El principal aspecto que distingue a una ciencia es que tiene implicaciones susceptibles de ser sometidas a prueba, las cuales pueden ser efectivamente comprobadas pudiéndose encontrar en ocasiones que las implicaciones constituyen una falsa descripción del mundo. Otros sistemas de creencias están explícita o implícitamente construidos de tal manera que es lógicamente imposible, a través de resultados de una comprobación o de cualquier suceso en el mundo refutar jamás un dogma principal del sistema.

Entonces la economía es una ciencia? La economía en salud es una ciencia?

GLOSARIO

Descentralización (Descentralization): Dispersión, traslado o transferencia de competencias y poderes de la Administración directa del Estado a los entes administrativos locales o autonómicos. Política empresarial o gubernamental que consiste en dotar de autonomía, autoridad y capacidad de decisión a los órganos periféricos, en lugar de que estén establecidos en el órgano central.

Economía (Economics): Ciencia del comportamiento social que estudia la asignación racional de los recursos escasos susceptibles de usos alternativos para la obtención de un conjunto ordenado de objetivos. Analiza los problemas derivados de la insuficiencia y aplicación alternativa de los medios o recursos para atender todas las necesidades humanas imaginables, que se suponen teóricamente infinitas; ocupándose del estudio y análisis de cuanto se relaciona con la financiación, producción, distribución y consumo de los bienes y servicios.

2. BIEN Y/O SERVICIO SALUD Y ELASTICIDAD

2.1. BIEN Y/O SERVICIO SALUD

La salud es considerada como un bien público o social del cual no se puede excluir a ningún ciudadano colombiano en la prestación de este y la inclusión de nuevos individuos no afecta a los que ya se benefician de ella. Sin embargo, la salud puede ser catalogada como un bien público, cuasi públicos y privado. Aunque existen otras clases de bienes como bienes sustitutos, inferiores, suntuarios, giffen etc.

Bien y/o servicio público: Es público cuando no es excluyente y/o no hay competidores en el consumo o sea que un individuo los puede utilizar o consumir sin que disminuya el consumo o el beneficio de los demás. No excluyente significa que sería imposible o demasiado costoso negar el consumo a los individuos una vez que el bien está disponible. En pocas palabras el costo marginal para beneficiar a un nuevo consumidor es igual a cero. En el sector salud, la mayoría de las medidas en salud pública lo son.

NO ES EXCLUYENTE

NO ES RIVAL

NO SE CONGESTIONA

Bien y/o servicio cuasi público: En cuanto a los bienes cuasi públicos se diferencian de los anteriores porque su costo marginal no equivale a cero. Son aquellos bienes y servicios cuyo consumo resulta en mayores beneficios sociales que privados, es difícil cobrar por su uso, pero si es posible gravar unos de los beneficiarios como sucede en las actividades de vacunación, atención primaria o planificación familiar. Estos servicios generalmente ocasionan externalidades las cuales pueden ser negativas o positivas.

Las externalidades negativas producen efectos no deseados como el consumo de antibióticos que se traduce en la aparición de bacterias resistentes. Las positivas o sea los beneficios que se pueden extender a otros individuos por el consumo de servicios médicos en el caso de enfermedades contagiosas. Teniendo en cuenta que con frecuencia a pesar de las necesidades no existe una demanda efectiva que se exprese en una disposición a pagar adicional por el beneficio ocasionado por la externalidad, se observa que el mercado privado tiende a no suministrar o a producir estos bienes y servicios con externalidades, por lo cual está realizando una asignación de recursos pocos eficientes.

Como la salud es considerada un bien social o público, se requiere por tanto la intervención del Estado para asegurar la provisión óptima de los servicios de salud más públicos, como por ejemplo el control de vectores epidemiológicos y la promoción de la salud, y de los cuasi-públicos como la promoción y prevención, como por ejemplo, la vacunación. Para esto, el Estado asigna una provisión presupuestaria, que en el caso de Colombia se transfiere a los entes territoriales municipales en quienes se delega la provisión de dichos bienes y servicios.

Bien y/o servicio privado: La prestación de los servicios de salud curativos tiene un carácter de bienes privados por cuanto son excluyentes y existe rivalidad en el consumo. En este caso el mercado opera como un buen asignador en la mayoría de los casos. No obstante, debido a que las dotaciones iniciales son diferentes, para los grupos más pobres existe una barrera económica de acceso al mercado que ocasiona a su vez una asignación por debajo del optimo social. En este caso la intervención del Estado consiste en garantizar el acceso de todos mediante un subsidio a la demanda que eleve las dotaciones iniciales de este grupo. De esta manera el estado garantiza una mayor demanda efectiva y el funcionamiento de un mercado competitivo.

ES EXCLUYENTE

ES RIVAL

SE CONGESTIONA

No obstante, el perfeccionamiento del modelo de competencia requiere la instauración y la propugnación de un marco genérico de normas, provisiones y penalidades de orden jurídico, económico y procedimental para la adecuada operación en condiciones de competencia regulada del mercado de servicios de salud que garantice el bienestar social.

2.2. ELASTICIDAD

La elasticidad mide la relación entre la variación relativa de una variable, respecto de la variación relativa de otra con la que está ligada mediante una función.

Aplicada a la oferta y la demanda de servicios de salud mide la sensibilidad que sobre el volumen de estas tienen las variaciones de otras variables. Si la variación relativa de la cantidad demandad, respecto al precio y el ingreso, es más que proporcional, la demanda se denomina elástica; si es proporcional se llama unitaria; y si es menos que proporcional se llama inelástica. La elasticidad nos indicará con su signo (+ o -) si las variaciones se mueven o no en el mismo sentido y con su cuantía el grado de sensibilidad de esta función.

Método del eje horizontal:

E = – CB /OC

Método del eje vertical:

E = – OD /DA

A E = – a

D E = – 1

E = 0

0 C B Q

Figura 2.1: Elasticidad

Si P = 1–2Q. Entonces Q = (1–P)/2

E = (dQ /dP)*(P /Q)

(dQ /dP) = –1/2

E = – (1/2)*(P /Q)

Cuándo la elasticidad es –1? P =2Q

Algunas definiciones importantes sobre el concepto de elasticidad son:

Elasticidad precio de la demanda de salud: Es el valor absoluto de la relación que existe entre el cambio relativo de la cantidad demandada con respecto a un cambio relativo del precio.
Elasticidad ingreso de la demanda de salud: Es la relación que existe entre un cambio relativo de la cantidad comprada con respecto a un cambio relativo del ingreso.
Elasticidad cruzada de la demanda de salud: Es la relación que existe entre un cambio relativo de la cantidad demandada del bien X con respecto a un cambio relativo del precio del bien Y.
Elasticidad precio de la oferta de salud: Es la relación que existe entre el cambio relativo de la cantidad ofrecida con respecto a un cambio relativo del precio.
Elasticidad de sustitución: Mide el grado en que varía la utilización relativa de dos factores de producción, para una cantidad constante de producto obtenido, al variar los precios relativos de los factores.

EJERCICIO DE APLICACIÓN

ELASTICIDAD – PRECIO DE LA DEMANDA DEL SEGURO DE VIDA TOTAL

En la literatura de seguros, el seguro de vida con frecuencia se describe como un "bien vendido, no un bien comprado" en el sentido de que la iniciativa en una operación de seguro de vida en el mercado normal (individual) de seguros de vida proviene normalmente del vendedor (el agente de seguros que trabaja a comisión) en lugar del comprador. Puesto que la complejidad de un contrato de seguro de vida total no es fácilmente sensible a las comparaciones de precios, se infiere que los consumidores son insensibles a las variaciones en el precio del seguro de vida.

También se ha sugerido otra evidencia indirecta para afirmar que la cantidad demandada del seguro de vida no es particularmente sensible al precio. La mayor parte de los estudios que se han realizado de la competitividad de la fijación de precios de pólizas entre los aseguradores han encontrado una amplia gama en los precios de pólizas ostensiblemente similares. También se ha observado que pocos consumidores hacen las comparaciones que caracterizan el comportamiento de compras de los consumidores para otros bienes y servicios de precio similar. Algunos incluso han afirmado que la simple existencia de contratos para toda la vida es evidencia de la falta de racionalidad del consumidor (se argumenta que de ser una persona racional estaría mucho mejor económicamente comprando un seguro a plazo e invirtiendo la diferencia).

Babbel discute todos estos argumentos y demuestra porqué no son válidos. Él elabora un índice de precios real para el seguro de vida total vendido en Estados Unidos desde 1953 hasta 1979 y encuentra una elasticidad de precios de 0,71 a 0,92 para personas no participantes y de 0,32 a 0,42 para personas participantes. También encuentra una elasticidad del ingreso de 0,62 a 0,98. Por lo tanto las nuevas compras del seguro de vida total son sensibles a los cambios en el índice de precios, lo opuesto a lo que se ha aceptado en la literatura de seguros pero consistente con la teoría económica. Sin embargo, Babbel afirma que esto no asegura que la industria de los seguros muestre un alto grado de competencia.

GLOSARIO

Bienes públicos (Public goods): Aquellos que satisfacen necesidades sociales y cuyo beneficio se extiende de manera indivisible a toda la comunidad, independientemente de que los individuos deseen o no su adquisición o disfrute, ya que pueden ser proporcionados a todos los individuos a un costo no superior al que costaría proporcionárselo a un solo individuo. Se caracterizan porque: generan externalidades; forman parte de los esquemas de preferencia de los individuos; por su oferta conjunta; por su ausencia de rivalidad; y la imposibilidad de excluir a nadie de su uso y disfrute vía precio (se consumen por todos en partes iguales y una persona puede consumirlos sin reducir las cantidades disponibles para los demás, lo que se llama consumo conjunto). Suele aceptarse que no pueden ser prestados eficientemente a través de los mecanismos ordinarios del mercado, por lo que para el suministro de estos bienes es conveniente la intervención (previsora, reguladora, pero no necesariamente productora) del Estado.

Bienes privados (Private goods): Aquellos que pueden dividirse y suministrarse por separado a diferentes individuos. Se caracterizan por serles de aplicación los principios de: exclusión vida precio y la rivalidad en el consumo. Los bienes privados pueden ser asignados eficientemente mediante el sistema de precios en un mercado perfectamente competitivo.

Utilidad de un bien (Utility of goods): En el ámbito de la salud, la utilidad se refiere a los niveles de satisfacción subjetiva que perciben los individuos, y que se asocia a la opinión que tienen los mismos acerca de un determinado estado de salud. Es una medida subjetiva (generalmente expresada en términos de calidad de vida o días / años saludables, dentro del contexto de la salud) de las consecuencias de un proyecto mediante la valoración de los estados de salud consecuentes. Es la expresión de la variación de la calidad de vida percibida por los individuos afectados, y que es utilizada para medir las consecuencias o resultados de una acción en salud. Es el output medible en el análisis costo-utilidad. Debe distinguirse entre la utilidad ordinal (ordinal utility), cuando sólo puede afirmarse que una situación es más (o menos) preferible a otra; y la utilidad cardinal (cardinal utility), cuando puede establecerse cuántas veces es más (o menos) preferible una situación a otra.

Partes: 1, 2, 3, 4

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