Introducción a la economía de la salud (página 3)

5.4. PRECIOS EN EL MERCADO DE LA SALUD

Cada mecanismo de pago en el sector salud implica un determinado conjunto de incentivos y a la vez de riesgos financieros para los participantes en el mercado de los servicios de salud. Estos son factores importantes que determinan el comportamiento del prestador de servicios de salud y de los resultados que se obtengan en la prestación del bien y/o servicio. Las formas de pagos que están dados por los precios tienen impactos directos en los objetivos del sistema de salud, la eficiencia de los prestadores de servicios, la calidad de la prestación y la contención de los costos hospitalarios.

Hasta hace pocos años los hospitales públicos eran financiados con presupuestos anuales que se determinaban desde el nivel central sin poseer incentivos para lograr mayores eficiencias, controlar costos o mejorar la calidad. En pocas palabras no existian recompensas para funcionar eficientemente, como tampoco hay sanciones por la ineficiencia. Esto se da por que existe un monopolio de carácter natural por parte del Estado en la prestación de los bienes y/o servicios salud financiado por subsidios a la oferta.

Sin embargo, a partir de la reforma ya no es el Estado monopolista de la salud sino que se articula un mercado competitivo dado por los precios de los productos de la salud. Se puede analizar la existencia de varias formas de pagos o de precios en la salud como son:

Pago por servicios prestados: Este sistema de pago tiene una serie de ventajas y de desventajas. Si los pagos son más de lo que se necesita para cubrir los costos hospitalarios, las instituciones prestadoras de servicios de salud no tendrán incentivos para controlar los costos o eliminar los servicios innecesarios. En este sistema aumentaran los servicios de diagnóstico y aumentará el gasto total de la atención médica.

Pago por procedimiento: Este sistema de pago tiene incentivos para controlar los costos y mejorar la eficiencia, donde se paga una suma global para tratar a un paciente en un procedimiento específico. Dicho pago lleva incluido la hospitalización, las cirugías, el médico, la enfermera, los laboratorios, los medicamentos, las pruebas diagnósticas y los costos administrativos. La forma de pago lleva a generar incentivos hacia la eficiencia dado que la institución prestadora de servicios de salud se puede quedar con la cantidad excedente. Suele ser más eficaz donde los médicos son compensados por el desempeño. Se incentiva para controlar costos, pero es contrario en cuanto a sustituir el tratamiento por procedimientos ambulatorios.

Pago por estadía: Esta opción de cantidad fija por día de estadía puede generar aumento de costos y el uso inapropiado de los recursos. La institución prestadora de servicios de salud puede alargar las estancias para recuperar sus costos o generar utilidades.

Pago por capitación: Es un pago realizado directamente a las instituciones de servicios de salud por cada individuo inscrito con esa institución. El pago cubre los costos de un paquete determinado de servicios durante un período específico. En algunos casos, la institución prestadora de servicios puede comprar los servicios que no puede prestar (u opta por no prestar) a otras instituciones. Su gran falla es que puede generar limitaciones en el acceso de los usuarios a los servicios contratados.

Pago fijo global prospectivo por paciente atendido en actividades finales: El reembolso por caso o por paciente dado de alta consiste en una forma de remunerar a las instituciones prestadoras de servicios de salud que permite compartir del riesgo entre el asegurador y el prestador, de manera que se negocia un tratamiento integral en el hospital a una tarifa determinada de manera prospectiva. Esto significa, agrupar los casos atendidos para lograr homogeneidad entre ellos o minimizar su variabilidad y establecer las tarifas de manera que consulten los costos del hospital y de la red de hospitales, con unas metas de reducción o ajuste para alcanzar costos de eficiencia. Pago por Grupo Relacionado de Diagnóstico (G.R.D.): Este sistema de pago genera fuertes incentivos de control de costos y mejorar la eficiencia. Aquí se recibe una suma global para tratar un paciente con un diagnóstico específico, el pago cubre los servicios que el paciente necesita en su hospitalización. Este mecanismo incentiva a la institución prestadora para desarrollar procedimientos más eficaces en función de los costos para atender a un paciente con un diagnóstico determinado.

EJERCICIO DE APLICACIÓN

EL MONOPSONIO DEL MERCADO DE LAS ENFERMERAS

El ejemplo clásico de monopsonio es el mercado de enfermeras jefes o tituladas. De acuerdo con la información de Yett de 1960 en E.U.A., el 10% de todos los hospitales está integrado por un único hospital en un área, el 30% está ubicado en áreas donde sólo existen uno o dos hospitales y más del 60% de los hospitales están en áreas donde hay menos de seis hospitales. Los hospitales actúan como cárteles o monopsonistas en relación con la fijación salarial de las enfermeras. Donald Yett realizó una encuesta de las mayores asociaciones de hospitales para determinar si tenían programas de estabilización de salarios (14 de las 15 asociaciones de hospitales que respondieron dijeron que sí tenían un programa de estabilización de salarios).

El efecto de esta fijación monopsonista de salarios es crear una escasez artificial de enfermeras. Esto se muestra en la figura 5.9, VPM es el Valor de la curva del Producto Marginal, SS la curva de la oferta y CMF la curva del Costo Marginal del Factor. La empresa monopsonista en este caso el hospital igualará VPM con CMF. Esto se determina mediante el punto A en la figura 5.9 el empleo y la tasa de salarios de la empresa se encontrarían en el punto B, con la tasa de salarios igual a W1 y la cantidad de las enfermeras jefes tituladas empleadas igual a Q1. Sin embargo, a la tasa de salarios W1 la empresa monopsonista querría emplear Q2 enfermeras. Por consiguiente, hay una escasez de Q2 – Q1 enfermeras. Esta escasez es simplemente la consecuencia de que el hospital trate de maximizar sus ganancias (VPM = CMF). Y como se observó antes, a las enfermeras se les paga menos del valor de su producto marginal.

A principios de la década de 1960, a los hospitales les resultó difícil contratar más enfermeras y trataron de solucionar el problema de escasez contratando enfermeras entrenadas en el extranjero y cabildeando para obtener leyes que proporcionaran subsidios para aumentar la oferta de enfermeras.

A mediados de la década de 1960 dos acontecimientos importantes mitigaron la escasez de enfermeras:

• La aprobación de la Ley de Medicare y Medicaid.
• La negociación colectiva entre las enfermeras de los hospitales.

La aprobación de la Ley de Medicare y Medicaid aumentó la demanda de atención médica. Al mismo tiempo, a los hospitales se les reembolsó sobre la base de "costo más". Puesto que era posible traspasar al gobierno los costos de los mayores salarios de las enfermeras, los hospitales no tuvieron muchos incentivos para minimizar el costo. Este factor contribuyó al rápido aumento de los salarios de las enfermeras durante el periodo de l966-1969.

El otro acontecimiento fue la sindicalización de las enfermeras. En el monopsonio los sindicatos pueden aumentar tanto los salarios como el empleo. En el caso de las enfermeras el grado de sindicalización no era muy grande. La proporción de hospitales que contaban por lo menos con un convenio formal de negociación colectiva aumentó del 15.7% al 27.4% en la década de 1970, lo cual no es un aumento extraordinario. Sin embargo, el efecto de los sindicatos con frecuencia puede ir más allá de los trabajadores amparados por la negociación colectiva. Algunas veces los empleadores aumentan los salarios para evitar la sindicalización y evitar los probables costos de la negociación.

Otro factor pertinente para el estudio fue la aprobación de la Nurse Training Act por parte del gobierno federal en 1964. Esta Ley subsidia el entrenamiento de las enfermeras proporcionando becas y préstamos a las estudiantes y donativos para la construcción de escuelas para enfermeras. Sin embargo, se estima que entre 1966 y 1972 el programa federal de subsidios sólo dio por resultado aproximadamente 150 graduadas adicionales de enfermería por año. Esto representa un costo de U$ 50.000 por cada enfermera titulada activa, graduada bajo la legislación de entrenamiento de enfermeras.

De cualquier modo, disminuyó la escasez de enfermeras de principios de la década de 1960. La tasa de empleos vacantes para enfermeras tituladas disminuyó desde 23.2% en 1961 hasta el 9.3% en 1971. Muchos economistas creen que esta disminución se debió principalmente a la aprobación de la Ley de Medicare y Medicaid y al aumento en la sindicalización. Se sospecha que la Nurse Training Act de 1964 no contribuyó mucho a esto.

La escasez de enfermeras a principios de la década de 1970 ocasionó extraordinarios aumentos de los sueldos. El sueldo máximo promedio se disparó en un 39%. La inscripción en programas de enfermería ascendió en más de un 50%. Sin embargo, se necesitan por lo menos 2 años para terminar un programa de entrenamiento, y en el caso de programas especializados aún más. Por ello, las demoras de tiempo que se produjeron aumentaron el número de enfermeras en el mercado a fines de la década de 1970 haciendo que la enfermería fuera una profesión menos atractiva. Esto ocasionó una disminución en la inscripción en las escuelas de enfermería durante el periodo 1975 – 1980. Otro grupo de aumentos en los salarios entre 1980 y 1982 cambió esta tendencia descendente, pero la inscripción no creció con tanta rapidez. Entre 1983 y 1986 de nuevo disminuyó drásticamente la inscripción en las escuelas de enfermería, desde más de 250.000 en l983 a menos de 200.000 en 1986. Una encuesta realizada por la American Hospital Asociation en 1986 encontró que el porcentaje de empleos de enfermería sin cubrirse era el 14%. Sin embargo, a los hospitales que dieron una prima de $2.000 les resultó fácil cubrir los puestos. De esta forma, como es lo usual, la escasez se debió a salarios demasiado bajos de las enfermeras.

Hay varios factores que contribuyeron a la mayor demanda y la disminución en la oferta de enfermeras durante la década de 1980. Del lado de la demanda, el gobierno federal puso en vigor en 1983 el "Sistema de pagos presuntos" para los pacientes del Medicare, con el objeto de reducir los costos de atención de la Salud. Este sistema exige a los hospitales asignar a los pacientes a uno o más de 486 Grupos Relacionados de Diagnósticos (G.R.D.). Medicare sólo paga una cantidad fija para un G.R.D. en particular.

Al enfrentarse a un pago fijo, los hospitales trataron de limitar los días de permanencia de los pacientes. El resultado fue un desplazamiento de los hospitales hacia la atención en los hogares y en las clínicas de las comunidades, que hacen un gran uso de enfermeras. Otros factores que contribuyeron a una mayor demanda de enfermeras fueron la mayor demanda de atención a la salud (debido a los mayores ingresos y a la disponibilidad del seguro médico) por parte de la población en general, así como el aumento de la población de más edad (que necesita más atención de las enfermeras).

Varios factores contribuyeron a una menor oferta. El principal fue la disponibilidad de opciones alternativas para las mujeres. Muchas de ellas se dedicaron a servicios financieros y a negocios propios, profesionales que se consideran más prestigiosas que la enfermería. Incluso a quienes habían sido entrenadas como enfermeras les resultó atractivo dedicarse a la "práctica privada" y esto redujo la oferta de enfermeras para los hospitales (que con frecuencia proporcionan espacio de estacionamiento para los médicos e incluso para los visitantes, pero no para las enfermeras, tratándolas por consiguiente como ciudadanas de segunda clase).

El aumento en la demanda y la disminución en la oferta crea una escasez de enfermeras para los hospitales, pero ésta se puede solucionar aumentando los salarios de las enfermeras y haciendo de la enfermería una profesión respetable. Las enfermeras proporcionan atención médica básica, e incluso con mayores salarios una enfermera de los ingresos más altos ganará mucho menos que el médico promedio.

El principal factor que caracteriza la escasez de enfermeras en la década de 1980 no es por consiguiente el monopsonio como lo fue en la década de 1960 y a principios de 1970 como se vio antes.

Tasa de salarios

CMF

A S

W1B C

S VPM

0

Q1 Q2 Cantidad de enfermeras empleadas

Figura 5.9: Un mercado monopsonista para enfermeras tituladas

GLOSARIO

Discriminación de precios o precios discriminados (Discrinatory prices): Recibe esta denominación cualquier práctica consistente en vender un mismo producto a precios diferentes. Situación en la que, como consecuencia del poder monopolístico del proveedor, éste aplica por razones estratégicas y sin que exista justificación por diferencias de costos, precios diferentes a distintos demandantes o compradores de un mismo producto.

Equilibrio de mercado (Market equilibrium): Se dice que el mercado de un bien y/o servicio está en equilibrio cuando la cantidad total de este producto, que los compradores desean adquirir al precio estipulado, es exactamente igual a la cantidad que los vendedores están dispuestos a ofrecer a dicho precio. Expresa una situación óptima en cuanto a la utilización o aprovechamiento de los factores productivos.

Mercado competitivo (Competitive market): Tipo de mercado que en el ámbito de la salud se caracteriza porque los oferentes de servicios pueden competir libremente por los consumidores; y los consumidores a su vez pueden elegir qué tipo de prestaciones van a adquirir. Los oferentes expresan mediante los precios cuáles son los costos de los servicios que ofrecen, y los consumidores pueden expresar sus preferencias en base a sus necesidades y su capacidad de pago.

Mercado regulado o administrado (Managed market): Modalidad de mercado, en el que existiendo libre concurrencia y libre competencia, se establecen por la administración ciertas normas de actuación o determinados comportamientos de los agentes intervinientes, orientados a evitar efectos adversos en términos de inseguridades, ineficiencias o inequidades.

Mercado de salud regulado (Regulated health care market): Tipo especifico de mercado controlado aplicado al ámbito de la salud, que puede caracterizarse por la financiación pública, la existencia de normas para garantía de la calidad, la prevención contra la selección adversa, la libertad de elección del paciente, la descentralización administrativa y la información sobre costos y resultados. Respecto a la regulación del aseguramiento, se evitan los efectos adversos: bien obligando a todos los aseguradores a aceptar una prima común para todos los individuos con independencia de su nivel de riesgo; o bien obligando a todos los individuos a asegurarse, aunque la prima a pagar supere previsiblemente los costos en que han de incurrir.

Monopolio (Monopoly): Tipo de mercado representativo del caso extremo de competencia imperfecta que se caracteriza por la existencia de un solo oferente o vendedor de un determinado bien y/o servicio, que se enfrenta con un gran número de compradores y que, por su situación de dominio, puede imponer los precios a los demandantes. El monopolio en comparación con la competencia perfecta suele reducir los niveles de producción y tiende a elevar los precios.

Monopolio natural (Natural monopoly): Industria en la que el nivel de producción puede realizarse de forma más barata por una sola empresa que por dos o más. Aquel monopolio que se ejerce por una institución controlada por el Estado, y que produce o distribuye un bien y/o servicio calificado de utilidad pública.

Monopsonio (Monopsony buyer`s monopoly): Tipo de mercado de competencia imperfecta caracterizado por la existencia de un solo demandante o comprador que se enfrenta a un elevado número de vendedores, haciendo frente a una oferta de elasticidad finita. Caso simétrico al de monopolio de oferta.

Oligopolio (Oligopoly): Mercado caracterizado por la existencia de pocos productores u oferentes, quienes tratan de llegar a acuerdos entre sí para mejorar su situación a costa de los consumidores o demandantes. Cada una de estas unidades productoras es capaz de influir en el precio de mercado a través de sus propias actividades. El caso extremo de oligopolio es aquel en el que existen dos productores, y se denomina duopolio.

Oligopsonio (Oligopsony): Mercado caracterizado por la existencia de pocos demandantes o consumidores de un bien o factor productivo determinado, quienes tratan de llegar a un acuerdo para mejorar su situación a costa de los productores u oferentes.

Precio (Price): Valor monetario que se asocia con un bien y/o servicio susceptible de venta o prestación. Constituye una medida que expresa el grado de necesidad que los individuos manifiestan sobre los diversos bienes y/o servicios. En la economía de mercado los precios desempeñan tres funciones fundamentales: transmiten información efectiva; orientan sobre las líneas en las que debe operar el principio del beneficio, y señalan cómo los productos se repartirán entre los propietarios de los factores o recursos productivos.

6. TEORÍA DE LA REGULACIÓN ECONÓMICA EN SALUD

6.1. REGULACIÓN DE LA SALUD

La característica de la Teoría de la Regulación Económica fue esbozada por Kenneth Arrow y Debreu, el cual, a su vez, se origina en los trabajos de Walras. Ellos sugieren que salud y atención en salud se deberían diferenciar, el concepto de salud va más allá de los servicios médicos. El sector guarda muchas características que lo hacen ser muy especifico pero el sector posee una economía anómala debido a poseer bienes públicos, cuasi-públicos y privados. Adicionalmente, los diferentes mercados del sector como el de financiamiento, prestación de servicios, servicios institucionales y otros padecen de limitaciones con relación al enfoque de principios de racionalidad económica sobre el cual se construye el paradigma neoclásico.

Por tal motivo Arrow plantea que parte de las explicaciones de equidad, la especificidad del mercado de servicios de salud está fundamentada en las características mismas de estos bienes.

La regulación consiste en una limitación impuesta por el Estado sobre la discreción que puede ser ejercida por los individuos y las organizaciones, y que se sustenta en la amenaza de una sanción.

Objetivos de la regulación: La regulación tiene una serie de objetivos como son:

Efectividad: Asegurar una atención médica de alta calidad. En el caso del mercado de los prestadores esto implica que se otorgue la atención apropiada.

Eficiencia: En el sector salud, al igual que para cualquier otro sector, implica evitar desperdicios.

Equidad: Garantizar la igualdad en el acceso y en la calidad de la atención, haciendo que éstas dependan de las necesidades efectivas y no de la capacidad de pago ni de la ubicación geográfica.

Responsabilidad (Accountability, Control – Fiscal – Sanción): Establecer los mecanismos mediante los cuales se hagan responsables a los individuos y a las organizaciones de sus acciones.

OBJETIVOS

EFECTIVIDAD

EFICIENCIA

EQUIDAD

RESPONSABILIDAD (ACCOUNTABILITY)

Etapas de la regulación: La regulación puede descomponerse en dos etapas básicas:

Normativa: Consiste tanto en la elaboración y la promulgación de normas que restringen el espacio de acción de los agentes como en la definición de los instrumentos de intervención.

Implementación: Consiste en la administración e implementación de los instrumentos de intervención pública, la fiscalización del cumplimiento de la normativa, la aplicación de las sanciones correspondientes y la eventual resolución de conflictos entre agentes privados o entre éstos y el regulador.

ETAPAS

NORMATIVA

IMPLEMENTACIÓN

Éxito de la regulación: Para lograr exitosamente la regulación es necesario realizar las siguientes actividades:

EXITO

PROMOCION DEL CUMPLIMIENTO (COMPLIANCE)

FISCALIZACIÓN (ENFORCEMENT)

Promoción del Cumplimiento (compliance): La Teoría del Comportamiento aporta diversos modelos (Cooperativo, Comprensión de la Norma, Motivaciones Personales), para comprender la conducta en la decisión de cumplir:

• El cumplimiento de la norma mejorará en la medida que éstas sean percibidas como necesarias y razonables por parte de los agentes regulados.
• Centrar el enfoque de la regulación en los resultados positivos, más que en las restricciones que implica.
• Fomentar la legitimidad del proceso a través del establecimiento de procedimientos justos.
• Creación de normas simples y fáciles de interpretar.
• Maximizar los efectos de la reputación en la actividad reguladora, destacando a quienes cumplan y exponiendo públicamente a quienes no cumplan.

Fiscalización (enforcement): La fiscalización permite informar de su error a quienes están violando la ley, y así generar una enmienda (violación involuntaria). Además, permite detectar en forma confiable y oportuna los episodios de incumplimiento. Finalmente, otorga la información necesaria para proceder con la aplicación de sanciones, y sustentar un proceso judicial.

Existen tres mecanismos principales para efectuar la fiscalización:

• Auto monitoreo: Los regulados efectúan el monitoreo e informan y almacenan los resultados de éste (control interno). Ofrece ventajas como el manejo de información de alta calidad.
• Inspecciones: Existen distintas modalidades, que ofrecen también diferentes ventajas (rutinarias o por causa específica, inspecciones anunciadas o no anunciadas). Permiten detectar a los violadores en terreno.
• Reclamos de los Usuarios: La participación de los usuarios en las denuncias de incumplimiento, permite fomentar los grados de control sobre los regulados. Para que este método sea efectivo, se requiere que los usuarios conozcan sus derechos y los procedimientos para efectuar las denuncias, al igual que una respuesta efectiva a la denuncia por parte del ente fiscalizador.

FISCALIZACION

AUTO MONITOREO

INSPECCIONES

RECLAMOS USUARIOS

Al detectar un caso de incumplimiento, el ente fiscalizador cuenta con un amplio rango de respuestas posibles: desde acciones formales o informales de notificación, hasta sanciones criminales. La determinación de la respuesta apropiada, es determinante en la acción disuasiva de la acción fiscalizadora.

La respuesta debe cumplir con los siguientes criterios:

• Debe conducir al infractor a modificar su conducta, corrigiendo el comportamiento en el corto plazo.
• Debe tener un efecto disuasivo sobre posibles futuras violaciones.
• Deben ser respuestas similares a violaciones similares.
• Debe ser oportuna (inmediata).

Dotación institucional del Estado: Esta parte influye en los problemas regulatorios que deberá enfrentar y su naturaleza se debe tener en cuenta al momento de definir las instituciones fiscalizadoras. Esta comprende cinco elementos:

• Instituciones legislativas y ejecutivas.
• Instituciones Judiciales.
• Derecho Consetudinario (costumbre).
• Relaciones entre los intereses sociales y la sociedad.
• Capacidad administrativa del aparato estatal.

Existen una serie de criterios esenciales a cumplir en la definición de la estructura institucional que será la encargada de llevar adelante el proceso regulador. Éstos abarcan los siguientes temas:

• Recurso Humano capacitado.
• Independencia y Especialización en las funciones.
• Responsabilidades y atribuciones específicas.
• Financiamiento adecuado.
• Participación de los interesados en el proceso.
• Segmentación y autonomía en las funciones.
• Definición del alcance sectorial.

La evidencia empírica muestra que el sistema político se ve bombardeado por situaciones nocivas, que afectan y entorpecen la realización de una labor reguladora sana y efectiva.

Distorsiones del regulador: Entre estas distorsiones se encuentran aquellas provocadas por fenómenos como:

• Problemas de agencia entre el organismo normativo (principal) y el ente regulador y/o fiscalizador (agente), que distorsionan el objetivo de la regulación.
• Captura política del regulador o fiscalizador.
• Captura por industria regulada.
• Corrupción y puerta giratoria.
• Costos de transacción (centralización vs. descentralización).

Requisitos para el regulador: Existen una serie de requisitos para la institucionalidad reguladora:

• Legitimidad
• Transparencia
• Mecanismos de control interno y externo
• Sistemas de generación de información confiables
• Régimen laboral apropiado (especialización, nombramientos, restricciones, inhabilidades, incentivos, etc.)
• Independencia y especialización en las funciones
• Responsabilidades y atribuciones específicas
• Financiamiento adecuado
• Participación de los interesados (regulados y usuarios)
• Instancias de apelación
• Justa segmentación y autonomía en las funciones
• Definición de alcance sectorial

El Estado es el regulador por naturaleza de los mercados, el Estado debe cumplir su papel regulador debido a fallas de mercado de los servicios de salud y a imperfecciones del propio Estado al momento de regular.

6.2. IMPERFECCIONES DEL MERCADO DE LA SALUD

Internalidades: Se refiere a costos y beneficios de una experiencia en una transacción, por las partes de la transacción, que no son contadas en el término del intercambio.

• Información asimétrica: Este desnivel radica en el manejo de la información, lo cual es una ventaja en el lado de la oferta de servicios de salud incidiendo directamente en el consumo, en los ingresos de las instituciones prestadoras de servicios de salud e incentivos hacia el sobreconsumo, para ello el Estado regulador expide reglamentaciones para proteger a los agentes por el lado de la demanda.
• En el modelo ideal de mercado rige el supuesto de que el que sabe mejor es el propio consumidor; la curva de la demanda asocia mayor beneficios médico mayor satisfacción con mayor consumo de tal bien. En el caso de los servicios médicos, la curva refleja no sólo preferencias del consumidor, sino también del prestador. Por la asimetría de la información, existe una interferencia íntima entre la curva de oferta y la de demanda.
• Selección adversa: Resulta en los casos en los cuales una de las partes del contrato revela toda su información a otra, u ésta a su vez no puede obtenerla directamente. En cuanto a salud, los consumidores están más enterados de su condición de salud y propensión a utilizar atención médica que el asegurador. Se observa luego una tendencia de parte de los individuos con más riesgos a asegurarse en una mayor proporción que los otros; lo cual origina una selección en detrimento del asegurador. Este a su vez tiene una preferencia por las poblaciones de menor riesgo y siempre intentará selección de riesgos.
• Moral hazzard: Definida como una tendencia hacia el aumento de las pérdidas cuando están cubiertas por el seguro. Existe Moral Hazzard cuando una de las partes del contrato puede modificar su comportamiento relevante sin que la otra pueda contrarrestárselo. Esta ocasiona distorsiones en la demanda por servicios de salud en el sentido que tiende a incrementar más allá del punto de equilibrio entre costo marginal y beneficio marginal.
• Problemas de agencia: El problema consiste en que el agente recomienda al principal una acción, dentro de un cierto conjunto de acciones posibles, la acción la ejecuta el agente pero a su vez tiene interés en el resultado de la misma. El ejemplo clásico es el del médico que tiene un conjunto de tratamientos posibles para un paciente, el médico ejecuta el tratamiento y sus ingresos dependen en la escogencia que haga; hay un conflicto entre el interés del paciente, tener un tratamiento efectivo a un costo bajo y el del médico, tener un tratamiento efectivo que se refleje en ingresos altos.

Externalidades: se refiere a un paquete de mercancías que es ofrecida por un agente económico a otro agente económico en ausencia de alguna relación emparentada entre los dos agentes.

Los mecanismos del mercado puro son muy delicados, son especialmente sensibles al fenómeno de las externalidades. En la teoría, costos y beneficios sociales corresponden al total de los costos y beneficios experimentados por todos en la sociedad. El óptimo económico, el que se refiere a la mejor asignación de recursos, es un óptimo social en el sentido que alcanza la maximización de beneficios de todos los individuos.

Al presentarse externalidades, la lógica del beneficio social no es clara. Al maximizar los beneficios privados los individuos van a aprovechar unos costos y beneficios externos que no los incluye en sus cálculos y en la determinación de costos – beneficios. Esto modifica el resultado final del proceso: la maximización social ya no corresponde a la maximización lograda por los individuos. Al existir las economías externas los precios se establecen en el mercado sin incluir esta variable.

El mercado es un contexto inadecuado para la producción de bienes y servicios caracterizados por externalidades importantes. Como precisamente es el caso de los bienes públicos o cuasi-públicos. Los bienes públicos puros son gratuitos: los consumidores no pagan por ellos. Cuando el costo marginal es cero, es eficiente usar el servicio en el momento que el beneficio marginal también en cero.

Según V. Ortún, se distinguen los siguientes cuatro tipos de externalidades en beneficios que pueden valorar los individuos aunque no sean usuarios directos en un servicio de salud:

• Externalidad egoísta: A un individuo le interesa que otro sea tratado de una enfermedad infecciosa porque así disminuye su posibilidad de contagio.
• Externalidad paternalista: Un individuo quiere que otro use servicios de salud para que esté sano tal y como el primero lo entiende.
• Externalidad altruista: Un individuo quiere que otro use servicios de salud para que esté sano tal y como el segundo lo entiende.
• Demanda opcional: Un individuo no utiliza un recurso de salud pero está dispuesto a colaborar a su mantenimiento aunque no lo utilice.

Barreras de entrada: Las barreras de entrada dentro del mercado es un costo inicial de producción para la firma entrante tan alto, que no puede incurrir en él, ni por tanto entrar a competir.

• Umbral del mercado alto: Para la presentación de determinados servicios de salud se requiere de un tamaño mínimo de mercado que garantice la inversión y su operación en condiciones de eficiencia y autosuficiencia financiera. Con frecuencia este umbral de mercado mínimo está por encima del tamaño poblacional de muchos municipios. Esto facilita el mantenimiento de monopolios públicos locales, ya que en algunos municipios de pequeña categoría sólo tienen como prestador de servicios de salud al Estado, a través de instituciones tradicionalmente subsidiarias, pero con mercados que no dan espacio a otros oferentes privados.
• Economías de escala: La existencia de la descentralización en salud lleva a que el municipio se convierta en la célula fundamental de desarrollo y cobertura en los servicios de salud. Gracias a la existencia de economías de escala estos servicios aumentan en cobertura y complejidad a medida que es mayor la población local, aunque con menores costos unitarios. Por esta razón las instituciones prestadoras de servicios de salud de estos municipios grandes se convierten en polos de atracción que atraen la demanda de habitantes de los municipios vecinos, incluso para servicios de baja complejidad. De esta manera se generan externalidades que se salen del contexto municipal y se induce por parte de los entes territoriales (derramamiento de beneficios)

Inexistencia de mercados: En la teoría de Arrow-Debreu una de las suposiciones básicas es la existencia de todos los mercados. En las aplicaciones al mundo real esto no siempre sucede así y es un problema teórico abierto el de cual es la cantidad mínima de mercados que es necesario tener para que se presenten los resultados de optimalidad.

• Integración vertical: Un bien y/o servicio de salud es producido por una empresa y utilizado por la misma en la forma de insumo para producir otro bien y/o servicio.
• Falta de mercados de futuros para numerosos bienes y/o servicios: Existe en Colombia un mercado diario de salud y existen contratos de largo plazo pero no un mercado de futuros, no hay un mercado en el cual los distintos agentes puedan hacer sus ofertas y demandas para una fecha determinada. De alguna manera la organización de la medicina prepagada es también un mercado de futuros de servicios médicos.
• Mercados contingentes: En estos mercados hoy se paga una cierta cantidad por el despacho de bienes y/o servicios en una fecha futura si se cumple una cierta condición, que hoy no se sabe con certeza que va a ocurrir. El Sistema General de Seguridad Social, tanto en Salud como en Pensiones tiene un componente bien importante que puede interpretarse como de contratos contingentes: durante cierto tiempo se paga una cotización para tener derecho a una pensión si usted todavía está vivo en el momento del pago.

Agentes con poder de mercado y monopolios: Otra de las suposiciones básicas es la de que los agentes no tienen poder de mercado, es decir, sus acciones no modifican el precio que hay en el mercado, usualmente porque sus ofertas o demandas son muy pequeñas con respecto al tamaño total del mercado.

En caso de que la suposición no se satisfaga, el agente tendrá en cuenta esta situación en sus decisiones y se creará una diferencia entre el costo o beneficio privado del agente con poder de mercado, el privado de los demás agentes y el social, puesto que en el privado del agente con poder de mercado se incluye el efecto de cambio en el precio y en los demás no.

En general, en la tradición teórica y en la de política económica se ha considerado que en este caso se amerita la intervención de la sociedad para recuperar la igualdad entre costos y beneficios de los diversos agentes y obtener una situación mas conveniente, en el sentido de Pareto que la que se obtiene sin la intervención. El tipo de intervención recomendado y adoptado difiere de acuerdo con el estado de desarrollo de la teoría, con la tradición de los diferentes países y con la causa del poder de mercado.

• Poder de mercado proveniente de la legislación: En muchas ocasiones se encuentran leyes que otorgan a determinada persona o a un número pequeño de ellas derechos especiales para la explotación de un mercado, de tal modo que ellas tienen poder de mercado. La tendencia actual es la de evitar estos monopolios legales, no crear nuevos y desmontar los existentes; de hecho la Constitución Política colombiana de 1991 pone restricciones muy fuertes en este tema y algo similar ha ocurrido en la mayoría de los países. En general, hoy se considera que la creación de un monopolio por Ley o el mantenimiento de los existentes es un acto al cual solamente se debe recurrir en el caso de que no exista ninguna alternativa razonable.
• Monopolios naturales: Este tipo de monopolio tiene como causa la interacción entre la tecnología y el tamaño del mercado. La idea intuitiva de un monopolio natural es la de que la manera de menor costo de satisfacer la demanda que existe en un mercado es mediante la operación de una sola empresa. Si esta empresa se divide en dos o mas, en cualquier forma, los costos de suministrar la misma cantidad aumentan. Pueden presentarse casos en los que el costo promedio empieza a aumentar para producciones grandes, pero de todas maneras no es posible partir la producción de manera que el costo total disminuya; en empresas con producción de varios bienes, la fuente de monopolio natural pueden ser las llamadas economías de alcance o de diversificación, en las cuales hay costos comunes que habría que duplicar si se separan las líneas de producción. La existencia de monopolio natural depende de la interacción de la tecnología, reflejada en la función de costos y el tamaño del mercado. Cambios en cualquiera de las dos puede modificar la existencia de las condiciones de monopolio.
• Monopolios alcanzados o mantenidos por medios ilegales: En ocasiones, una empresa ha tenido un monopolio durante cierto tiempo, por ejemplo, era un monopolio natural o creado por Ley se terminaron las condiciones para serlo; o desea ser un monopolio pero no tiene las condiciones de monopolio natural o legal. Esa empresa recurre a prácticas varias para lograr o mantener su condición. Las prácticas constituyen en la erección de las llamadas barreras de entrada, aumentando artificialmente los costos que tienen otras firmas para entrar al mercado. Las prácticas son de índole variada: en ocasiones consisten en lograr que las autoridades creen condiciones especiales de licencia para el ingreso, requisitos mínimos de alguna característica de las empresas (financieros de experiencia, etc), pago de licencias de entrada, fijación de un número máximo de agentes; en ocasiones desacreditan, por medio de publicidad los productos de sus potenciales competidores, crean condiciones en el mercado de insumos desfavorables a los que intentan entrar (es común que amenacen a los proveedores con no comprarles mas si le venden a los competidores); en ocasiones apelan a acciones claramente ilegales, amenazas físicas, destrucción de productos etc.

Acuerdos y acciones en contra de la competencia: Otra de las suposiciones básicas es la de que la relación entre los agentes se da solamente a través del mercado. Esto no se cumple si los agentes se ponen de acuerdo para desarrollar alguna acción conjunta que lleve a influir los resultados del mercado. Para que estas acciones sean exitosas se requiere que los participantes tengan poder de mercado o lo adquieran como consecuencia de la absorción de uno o varios de ellos por parte de otros agentes.

Estos acuerdos y acciones son de diferentes tipos:

• Fusiones.
• Acuerdos de mercado
• Acuerdos de precios
• Precios predatorios
• Manejo de precios de transferencia, en situaciones de integración vertical. etc.

En general estas prácticas están prohibidas o reguladas por la Ley, una fusión en empresas con poder de mercado tiene que ser aprobada por la Superintendencia de Industria y Comercio; en otras actividades están prohibidas y la Superintendencia o los jueces pueden sancionarlas.

En este caso, como en muchos otros es necesario tener en cuenta la magnitud de los perjuicios a la competencia y los costos de implementar las acciones de defensa de la misma.

Productores que no hacen máximas sus ganancias: Una suposición básica es la de que los productores hacen máximas sus ganancias. En un ambiente competitivo, las ganancias propiamente dichas son cero. En esas circunstancias una empresa que no busque hacer máximas sus ganancias va a generar pérdidas continuamente, a costa, en primer lugar del empresario y del capital propio de la entidad y luego de la misma supervivencia de la empresa.

• Maximización de las ventas: Ocurre principalmente en empresas en las cuales las decisiones no las toman directamente los accionistas sino una gerencia especializada, que normalmente está formada por personas no accionistas, o por accionistas muy minoritarios. Este grupo busca hacer máximos sus ingresos (tanto monetarios como de prestigio, influencia etc.), los cuales están mas ligados al tamaño de la empresa que a sus ganancias. La empresa se comporta como si no tuviese costos de producción y tiende a producir mucho mas de lo que es óptimo desde el punto de vista social.
• Maximización de los ingresos de los suministradores de un factor de producción, o de un insumo intermedio, que tienen el control de la empresa: Las personas que toman las decisiones no están interesados solamente en las ganancias de la empresa sino en sus propios ingresos, que están compuestos por las ganancias y por el valor de las ventas de su factor a la empresa. Los casos mas conocidos son: cooperativas de producción, en las cuales la empresa está controlada por sus trabajadores, quienes maximizan la suma de las ganancias y los pagos laborales; empresas controlados por entidades financieras, las que maximizan las ganancias mas los pagos por concepto de intereses y servicios financieros; las subsidiarias de otra compañía que les suministra algún insumo etc. En todos estos casos, además del efecto sobre las ganancias, se presenta una distorsión en la escogencia de la tecnología adecuada, puesto que la empresa se comporta como si el precio del factor o insumo en cuestión fuese cero, utilizándolo en una cantidad mayor a la óptima.
• Empresas que desean maximizar la cantidad suministrada de un bien, o satisfacer un mercado en una cantidad determinada por razones extraeconómicas: Es el caso de muchas empresas de servicios públicos, que buscan satisfacer una demanda determinada política mas que económicamente; se presenta también en el caso de empresas que suministran servicios como educación y salud. El tratamiento que se les da a este tipo de empresas es variado. Por un lado hay controles internos puestos por los accionistas para impedir algunas de estas situaciones; a lo largo del siglo XX se ha ido entendiendo mejor el fenómeno y se ha mejorado la calidad de los controles, basados en la actualidad en sistemas de incentivos que acerquen los intereses de la gerencia a los de los accionistas; entidades públicas, en Colombia la Superintendencia de Sociedades, también desarrollan actividades de vigilancia y prevención en esta dirección. Por otra parte hay controles legales, por ejemplo la prohibición a los bancos para ser propietarios de empresas productivas por períodos mayores a los previstos por la ley, generalmente muy cortos. En algunos casos, sector financiero, cooperativas, empresas de servicios públicos y sociales etc. hay entidades especiales, en Colombia las Superintendencias, que les aplican vigilancia especial, utilizando las técnicas de la llamada regulación prudencial, por ejemplo, colocando indicadores de endeudamiento, de repartición de utilidades, de capitalización etc, que deben cumplir las empresas.

6.3. IMPERFECCIONES DEL ESTADO AL REGULAR

La acción del Gobierno es también imperfecta y tiene costos asociados, en ocasiones de gran importancia. Para determinar si el Estado debe intervenir es necesario comparar los beneficios que se generen por corregir una falla de mercado con los costos asociados con la intervención.

Problemas de información: Para una intervención exitosa se requiere una cantidad importante de información sobre condiciones de tecnología, de mercados de insumos y de mercado de productos, esta información usualmente no está en poder de los organismos del Estado. El obtener y procesar adecuadamente esta información puede ser un proceso muy costoso. Es frecuente que las empresas vigiladas oculten y deformen la información para obtener el resultado mas favorable para sus intereses. En la decisión de si intervenir o no un mercado y en que forma, este es un problema de la mayor importancia, pero en muchas ocasiones descuidado, por la creencia de que la información es fácil de obtener y de procesar o por el desconocimiento por parte de quien diseña el sistema de intervención de cual es la información necesaria y cuales son sus fuentes.

Entre sistemas alternativos para lograr resultados similares debe escogerse aquel en el cual los requisitos de información sean menores y estén mas cercanos al campo de experiencia de las personas de la agencia que va a realizar la intervención.

Costos de intervención: Una intervención del Estado, cualquiera que sea la forma que tome tiene costos en términos de recursos, en especial si está financiada total o parcialmente por impuestos el costo es mayor al aparente. Todos los gastos financiados por impuestos tienen dos costos adicionales al valor del gasto, por una parte la recolección de impuestos y su transferencia al ente que ejecuta los gastos tiene un costo administrativo que puede ser de mucha importancia, en segundo lugar los impuestos tienen un costo económico al distorsionar la escogencia de los diferentes agentes económicos, el costo que ellos enfrentan no es igual al costo para la sociedad de los diferentes bienes y servicios.

Objetivos del regulador: Se supone que el objetivo del Estado y de la Agencia reguladora o interventora es el de lograr una solución eficiente (un punto de Pareto) o una combinación adecuada entre eficiencia y equidad.

Sin embargo el Estado y sus agencias pueden tener otros objetivos, legítimos o no, lograr la reelección, hacer máximo el empleo, utilizar tecnología mas moderna y vistosa (que puede no dar lugar a una solución de mínimo costo), consideraciones de seguridad nacional, lograr ingresos y contratos adicionales para sus seguidores, los distintos temas que en la literatura de economía política aparecen con el nombre de búsqueda de rentas, etc. En estas circunstancias la distorsión creada por la acción del Estado puede ser mayor que la inducida por la falla de mercado que se pretende corregir. Este es otro punto que siempre es necesario tener en cuenta en el diseño de un sistema de intervención estatal, al poder suceder que el remedio sea peor que la enfermedad.

Captura del regulador: Con este nombre se conoce en la literatura la situación en la cual el regulador no actúa en una forma neutral entre los diferentes agentes, en defensa de la eficiencia y la equidad de los resultados sino que se inclina a favor de alguno de ellos. Esto puede suceder por diferentes causas: por simpatía con la causa de alguno de ellos (promover el bienestar de un cierto grupo de consumidores, o de los empresarios modernos e innovativos); por conocimiento y relaciones sociales, políticas, comerciales y profesionales con ellos; por las perspectivas futuras de estas relaciones; por recibir pagos de alguno de los agentes (actividad que en la mayoría de los casos es ilegal) etc.

No hay una respuesta clara a este tipo de problemas, fuera de la existencia de órganos paralelos, que en cierto modo se vigilen unos a otros, de revisión de las reglamentaciones y las actuaciones por parte de otro grupo, y del cuidado en la escogencia del personal de las agencias. Todas estas precauciones aumentan el costo de la intervención y hacen que en ciertas ocasiones sea mejor dejar las fallas del mercado que tratar de corregirlas.

EJERCICIO DE APLICACIÓN

REGULACIÓN EN EL SECTOR SALUD

Al igual que en otros sectores de la economía, la regulación en el sector salud se justifica por presencia de fallas de mercado y por la necesidad de garantizar el acceso a la atención de salud a los más pobres. Otro propósito de la regulación en el sector salud es resguardar la seguridad de la población general, es decir, aspectos tales como la calidad de los alimentos, la pureza de los medicamentos, el manejo de desechos tóxicos. En todas las economías industrializadas la regulación del sector salud es bastante extensa, sin embargo su alcance, contenido y organización varía enormemente.

El mercado de las prestaciones de salud, el mercado de los factores productivos específicamente el de los profesionales de salud, el mercado de los fármacos y el mercado de los seguros de salud.

Regulación del Mercado de Prestaciones (Calidad): La calidad de las prestaciones médicas es regulada porque los pacientes no son capaces de juzgar si la prestación que reciben es la apropiada y si es de buena calidad técnica. Si bien en la mayoría de los países la auto-regulación de los médicos ha sido utilizada como instrumento para resguardar la calidad, en los últimos años su efectividad ha sido cuestionada y el Estado ha asumido un rol más activo en la regulación de la calidad de las prestaciones. Para ello los países han utilizado diversos sistemas como: la acreditación de profesionales de la salud y de establecimientos médicos, protocolos y la difusión de indicadores de resultados.

La acreditación ha sido utilizada para asegurar un nivel mínimo de competencia de los profesionales de la salud. La efectividad de esta herramienta depende del nivel de los estándares establecidos: mientras más elevados, más efectiva. Otra forma de intervenir en la calidad mediante la acreditación es exigiendo una re-certificación en forma regular.

La acreditación de los establecimientos de salud se basa generalmente en medidas estructurales y toma alguna de las siguientes formas. Primero, el Estado puede asumir un rol activo estableciendo estándares, los cuales serán fiscalizados efectuando monitoreos y exigiendo su cumplimiento como prerrequisitos para permitir que los establecimientos continúen operando. Segundo, puede ser un organismo auto-regulador el que define y monitorea los estándares de instituciones que optan participar voluntariamente dentro del esquema de acreditación.

Los protocolos han sido establecidos para mejorar el proceso de toma de decisiones clínicas. Para ello, éstos deben basarse en la revisión sistemática de la evidencia. En muchos países la efectividad de los protocolos se incrementa significativamente estableciendo un vínculo entre su uso y la remuneración recibida por el médico.

En un número reducido de países se obtienen y publican indicadores de desempeño de hospitales y médicos, tales como tasas de mortalidad en cirugía, tasas de complicación y tasas de readmisión dentro de períodos inferiores a las dos semanas, para mejorar la calidad de las prestaciones. Si bien es cierto que se requiere vencer la resistencia de los médicos que se oponen a la publicación de esta información y que el establecimiento del sistema de información y monitoreo requerido es muy costoso, existe evidencia de que la publicación y difusión de estos indicadores genera la respuesta deseada en los hospitales. Éstos efectúan los cambios necesarios para mejorar aquellos resultados que son medidos por los indicadores que se dan a conocer a la opinión pública.

Regulación del Mercado de los Profesionales de la Salud: En la mayoría de los países del mundo se regula el mercado del principal factor productivo del sector salud: el mercado de los profesionales de la salud. En este mercado se regulan la calidad de la educación, la oferta total de médicos, su distribución geográfica y su distribución por especialidades.

La enseñanza en las escuelas de medicina se regula determinando tanto el contenido de los programas de educación como su duración. Asimismo, se controlan directamente los presupuestos de los hospitales que imparten educación regulando los precios por las prestaciones otorgadas por estos establecimientos.

La oferta total de médicos y su distribución por especialidades se regula determinando centralmente el número de cupos en las escuelas de salud y en los programas de residencia. La fijación del presupuesto de las escuelas de medicina y la determinación del número de becas también han sido utilizadas como herramientas para controlar la oferta y distribución por especialidad de los médicos.

La política de migración de los médicos extranjeros ha sido utilizada tanto para controlar la oferta total de médicos como su distribución geográfica y por especialidades. Para controlar la distribución geográfica de los médicos, se ha condicionado la autorización a inmigrar de profesionales extranjeros a que se ubiquen en una determinada localización geográfica.

Regulación del Mercado Farmacéutico: Los mercados farmacéuticos son regulados para proteger a los consumidores, para asegurar que los precios de los remedios sean razonables y para promover una estructura que incentive la investigación y el desarrollo de nuevos fármacos.

En este mercado los problemas de asimetría de información son especialmente severos ya que tanto los consumidores como los médicos están desinformados respecto a los atributos de las medicinas. Ambos dependen de la información suministrada por los expertos. Como a las empresas farmacéuticas les conviene enfatizar los efectos positivos de sus productos y ocultar sus reacciones adversas, la sociedad no puede confiar exclusivamente en la información provista por los departamentos de marketing de estas empresas. Por ello, en muchos países se restringe la entrada de los medicamentos al mercado hasta que se demuestre que son seguros y efectivos. (En E.U.A. se requieren tres fases de pruebas: investigación con animales, ensayos aleatorios controlados e investigaciones clínicas). Además se les exige a los laboratorios que informen a los consumidores de posibles reacciones adversas y contraindicaciones. En muchos países existen organizaciones encargadas de fiscalizar el cumplimiento de esta normativa. Éstas tienen la responsabilidad y las atribuciones requeridas para inspeccionar todos los establecimientos, procesos y archivos de información vinculados a los procesos de producción, almacenamiento y distribución de productos farmacéuticos.

Para evitar que la falta de competencia en el mercado farmacéutico signifique un precio excesivo, el Estado interviene para regular los precios. Si bien la forma de intervención específica varía de país en país, generalmente se opta por una de las siguientes: fijar los precios directamente, fijar limites a los márgenes que cobran los distribuidores (mayoristas y minoristas) o publicar listas con precios de referencia.

Este mercado también es regulado para asegurar que los laboratorios destinen los recursos necesarios a la investigación y el desarrollo de nuevos medicamentos. El desarrollo de nuevas medicinas es sumamente costoso: requiere un largo período de desembolsos antes de que el producto llegue al mercado y genere ingresos. En efecto, el desarrollo de una nueva medicina toma cerca de diez años de investigación y experimentación a los cuales es necesario sumarle varios más para cumplir con todas las pruebas requeridas. Para que un laboratorio privado esté dispuesto a efectuar esa inversión es necesario asegurarle un período de protección en el que podrá cobrar un precio mayor al costo de producción. Es por ello que los países han establecido sistemas de protección a través de patentes.

Regulación del Mercado del Aseguramiento: En algunos países el desarrollo del mercado privado de seguros de salud ha hecho necesario regular aspectos como la solvencia y la selección de riesgo. En aquellos países en los que existe únicamente un seguro público la regulación de estos aspectos no es tan necesaria por las siguientes razones: la solvencia del seguro público se asegura mediante subsidios o disminuciones en el paquete de beneficios, y el descreme no tiene sentido al tratarse de fondos únicos con cobertura universal.

Como la solvencia, o más bien la falta de ésta, si constituye un factor de riesgo en los sistemas con aseguradoras privadas, múltiples regulaciones han sido establecidas para evitar la quiebra de estas empresas. Entre los instrumentos más frecuentemente utilizados se encuentran: el requerimiento de niveles mínimos de capital y de reservas, restricciones a las posibilidades de inversión y la obligación de publicar periódicamente la información financiera.

Las empresas aseguradoras enfrentan fuertes incentivos para asegurar personas saludables de bajo riesgo y excluir a aquellas de alto riesgo. Con el fin de intentar reducir la selección de riesgo o descreme, algunos países han establecido sistemas de reaseguros mediante los cuales se transfieren recursos entre empresas con carteras de riesgo muy disímiles. Otras formas en las que las autoridades enfrentan el problema de selección de riesgo consisten en limitar la duración de los períodos sin cobertura por preexistencias, eliminar las listas de exclusiones (patologías sin cobertura) y exigir el cobro de una prima comunitaria.

GLOSARIO

Asimetría de información (Asymmetry of information): Disparidad de información disponible entre los proveedores y los consumidores de un bien y/o servicio, respecto de las condiciones y características del mismo. Se trata de un rasgo distintivo de los servicios de salud que puede justificar la intervención del Estado como garante de su seguridad y de su efectividad, y dar también lugar a la aparición de demanda inducida, en base a una relación de agencia imperfecta consecuente a la escasa información de los consumidores. Constituye una violación de las condiciones de competencia perfecta, ya que su existencia confiere un considerable poder monopolístico a los oferentes de los servicios médicos, quienes pueden ofertar servicios de baja calidad o demandar mayores cantidades de las necesarias (sin un correlativo aumento de los beneficios de salud), sin registrar por ello una pérdida apreciable de pacientes consumidores de sus servicios.

Barreras de entrada (Barries to entry / acces barriers): Factores de todo tipo como económicos, legales, culturales o técnicos, que reducen el grado de competitividad de un mercado, en forma de prohibiciones, impedimentos o simplemente dificultades para acceder al mismo, en calidad de oferente o mercancía ofertada, que constituyen una causa de competencia imperfecta. En el ámbito de la salud, tanto la exigencia de titulación o acreditación social para ejercer las funciones de proveedor de servicios con una garantía mínima de calidad, como la necesidad de autorización para los productos de consumo sanitario con garantía de seguridad e incluso las economías de escala publicitaria o las patentes en la industria farmacéutica constituyen ejemplos de barreras de entrada a dicho mercado.

Externalidad (Externality): Efecto externo de cualquier actividad, que afecta a individuos diferentes de los que la desarrollan. También denominado efecto difusión, se produce cuando la producción o el consumo de un bien y/o servicio por parte de unos individuos impone costos o beneficios a otros individuos diferentes, que no son compensados por los que los imponen o los reciben. Se trata del efecto que produce la conducta de un agente económico sobre el mejoramiento o empeoramiento del bienestar de otro y que no se refleja en los precios. Como en el sistema de mercado tales cuestiones no son tenidas en cuenta en los costos o en los beneficios, pueden dar origen a la producción de cantidades ineficientes tanto por exceso como por defecto. Cuando se produce una situación en la cual un agente económico obtiene un beneficio sin que le suponga costo alguno estamos ante un beneficio externo (external benefit) o una externalidad positiva; y cuando se trata de una situación referida a un individuo que soporta un costo sin que éste le aporte ningún beneficio, nos encontramos ante un costo externo (external cost) o una externalidad negativa.

Fallas de mercado (Market failures): Se refieren a situaciones concretas de imperfección en las que están presentes todas o algunas de las causas de ineficiencia en la asignación de los recursos. Dichas situaciones pueden ser consecuencia de: la existencia de situaciones monopolísticas derivadas de la información asimétrica; la interdependencia de los agentes económicos externa al mecanismo habitual del mercado; la referencia a bienes públicos; la presencia de externalidades; los impedimentos al acceso común; las incertidumbres respecto de la demanda; y las inseguridades respecto de otros parámetros del modelo. La existencia de dichos fallos puede justificar la intervención del Estado.

Regulación (Regulation): Conjunto de normas y leyes dictadas por el Estado, al margen de las propias del mercado, que constituyen el marco en que se inscribe la actividad de los sujetos económicos. Intervención pública por la que se establecen las condiciones del mercado de las prestaciones sanitarias, al objeto de medir y controlar la entrada a dicho mercado, o adecuar el comportamiento de los agentes intervinientes, mediante el establecimiento de disposiciones que pretenden, además de garantizar la solvencia financiera y la calidad asistencial, la consecución de objetivos de eficiencia y equidad, tratando de influir sobre el proceso de asignación y distribución de los recursos, compensando así las ineficiencias e inequidades del mercado.

Riesgo moral / abuso moral (Moral hazard): Denominación de las aseguradoras que cubren riesgos de salud dan a las modificaciones que se registran en el comportamiento de la demanda de los usuarios, recogiendo el fenómeno por el que la posesión de un seguro afecta la conducta del tomador y da lugar a una situación en la que un individuo asegurado puede afectar los riesgos de una aseguradora sin su conocimiento. Tales cambios se suponen consecuentes a la existencia de cobertura financiera en la atención en salud, e inducen a los usuarios a utilizar mayor cantidad de recursos de esta naturaleza (incluso de forma innecesaria), que si se pagaran directamente (con cargo a su propio bolsillo) los productos consumidos o los servicios recibidos. Se trata de un fenómeno que en el ámbito de la salud se traduce en una sobre demanda de servicios cuando los usuarios no soportan de forma directa e inmediata los costos de la asistencia. Conforme al paradigma del mercado de competencia perfecta, se trata de un factor generador de ineficiencia en el ámbito de los servicios de salud, dado que se eliminan los incentivos (tanto del paciente como del médico) para promover la eficiencia.

7. TEORÍA DE LA INCERTIDUMBRE EN SALUD

7.1. INCERTIDUMBRE

Durante el estudio realizado en la economía de la salud todos los valores sean visto como de certeza, pero la realidad no es así siempre en muchas ocasiones se esta en toma de decisiones bajo la incertidumbre.

La incertidumbre es la duda o inseguridad respecto a los parámetros de cualquier modelo. En otras palabras es la situación en la que no se conoce qué puede ocurrir respecto el desarrollo futuro de un acontecimiento, y sobre el que ni siquiera se dispone de información previa acerca de la distribución de probabilidad de los diferentes valores que puede tomar una variable.

En la evaluación económica de tecnologías sanitarias es posible identificar cuatro grandes áreas de incertidumbre:

• Variabilidad de los datos utilizados.
• Generalización de los resultados obtenidos.
• Extrapolación desde los productos intermedios a los resultados finales.
• Métodos de análisis empleados.

La incertidumbre implica la probabilidad que es el valor que adopta la frecuencia con que se presenta un fenómeno en una sucesión indefinida de experimentos aleatorios realizados en las mismas condiciones llevando a un grado de incertidumbre sobre la ocurrencia de un fenómeno aleatorio.

7.2. RIESGO

Es la posibilidad de que ocurra un suceso cuya probabilidad puede ser medible o la contingencia a la que está expuesta una actividad de no alcanzar los resultados previstos a causa de la disponibilidad de una información incompleta. En otras palabras la situación de inseguridad en la que, a efectos de considerar las posibilidades de que se produzca un suceso, se poseen antecedentes de la frecuencia con la que ocurre. En el ámbito clínico y epidemiológico se refiere a la probabilidad de enfermar o morir a causa de una determinada patología.

Se dice que en un juego limpio (lanzar una moneda para cara o sello) las personas pueden tomar tres actitudes:

• Aversión al riesgo: No esta dispuesto a participar en el juego.
• Neutrales al riesgo: Es indiferente aceptar o rechazar el juego.
• Amantes al riesgo: Están deseosas de participar en el juego.

Teoría de la utilidad esperada: Se apuesta $10, si apuesta y pierde su nuevo nivel es W2 = W1 –10 y se apuesta y gana es W3 = W1 + 10.

E(U) = 1/2(10) +1/2(–10) = 0

[U(W1) –U(W2)] ≥ [U(W3) –U(W1)]

U

U(W3)

U(W1)

U(W2)

0 W3 W1 W3 W

Figura 7.1: Adverso al riesgo

[U(W1) –U(W2)] = [U(W3) –U(W1)]

U

U(W3)

U(W1)

U(W2)

0 W3 W1 W3 W

Figura 7.2: Neutral al riesgo

[U(W1) –U(W2)] ≤ [U(W3) –U(W1)]

U

U(W3)

U(W1)

U(W2)

0 W3 W1 W3 W

Figura 7.3: Amante al riesgo

7.3. TEORIA DE JUEGOS

Método de investigación operativa aplicable a problemas en los que se conocen los resultados, pero cuya obtención depende de determinados acontecimientos de los que no se conoce su probabilidad de ocurrencia, razón por la cual han de adoptarse decisiones individuales bajo condiciones de información incompleta. Es un modelo de simulación estratégica basado en que el resultado o rendimiento obtenido en una actividad no depende sólo de un actor, sino también de la actividad que se ejerce por los otros agentes intervinientes. Se emplea en la formulación de principios que analizan formalmente estrategias alternativas y que sirven de guía a la acción inteligente racional, constituyendo un ejemplo del desarrollo matemático aplicado a las ciencias sociales.

TEORIA DE JUEGOS

RACIONALIDAD

ESTRATEGIA

PROBABILIDAD

Un ejemplo de la aplicabilidad de la teoría de juegos en salud es: Una institución prestadora de servicios de salud debe contratar o no con una empresa promotora de salud que esta al borde de ser intervenida por la superintendencia la cual terminaría en el cierre de esta pero todavía el gobierno no a tomado decisión alguna.

Cierre

Contrato

Figura 7.4: Equilibrio Nash – Cournot

Que decisión tomaría?

De que cierren y no contrate, probabilidad 7,4.

EJERCICIO DE APLICACIÓN

SEGURIDAD OCUPACIONAL Y REGULACIONES PARA LA SALUD

En E.U.A. existen normas que buscan hacer cumplir estándares de seguridad y salud para todos los empleados privados. La Ley exige que cada empleador le entregue a cada empleado un trabajo que esté "libre de peligros reconocidos que están causando o es probable que causen la muerta o algún daño físico grave". El propósito de todas estas normas es reducir la exposición de los trabajadores a riesgos de pérdida de la vida o heridas graves. Si los trabajadores comprenden los riesgos existentes en los diferentes trabajos y existen diferenciales compensadores en los salarios para trabajos más riesgosos. Esto se muestra en la figura 7.4.

En la figura 7.4 AB es la curva de la oferta de trabajo. Proporciona los diferentes trabajos que pueden ofrecer los empleadores con diferentes combinaciones de salarios y riesgos. Supone que la tasa de salarios aumenta con el riesgo del trabajo, pero que lo hace a una tasa decreciente.

Las curvas de indiferencia de los trabajadores tendrán pendiente ascendente, aumentando la pendiente cuando se incrementa el riesgo, tal como se muestra en la figura 7.4. Aquí el salario es un bien y el riesgo un mal. Se está suponiendo que a los trabajadores les desagrada el riesgo, es decir, que tienen aversión al riesgo.

El trabajador 1 con la curva de indiferencia determinada por I, seleccionaría un trabajo con el riesgo R1 y un salario W1. El Trabajador 2, quien tiene menos aversión al riesgo y cuya curva de indiferencia está determinada por I2, seleccionaría un trabajo con el riesgo R2 y el salario W2. Ahora supóngase que el gobierno ordena que no se pueden ofrecer a los trabajadores empleos con niveles de riesgo superiores a R*. La curva de la oferta del trabajo ahora es la curva truncada AC. El trabajador 2 obtendrá ahora un trabajo con el nivel del riesgo R* y la tasa de salarios W*. Sin embargo, este trabajador ahora se encuentra sobre una curva de indiferencia más baja I21 y , por lo tanto, está es una situación peor. Al trabajador 1 no le afecta la orden.

Todo este análisis supone que: El trabajador tiene el conocimiento correcto de los riesgos existentes en el trabajo y no hay efectos externos o sea todos los posibles peligros recaen sobre el trabajador que toma la decisión. A continuación se considerarán las implicaciones de estas suposiciones.

Si se viola la primera suposición entonces la solución es informar a los trabajadores de los riesgos existentes en el trabajo. Por ello el gobierno, en lugar de ordenar el nivel de riesgo máximo permisible, puede ordenar la distribución de información sobre los riesgos existentes en los diferentes tipos de trabajos y dejar que los trabajadores seleccionen. Al no existir esa información la legislación del nivel máximo de riesgo en algunos casos puede hacer que los trabajadores se encuentren en mejor situación. Por ejemplo, en la figura 1 el trabajador 2 podría seleccionar el punto D sobre la curva de oferta de trabajo, subestimando los riesgos existentes y pensando que se encuentra en la curva de indiferencia más alta I2. Sin embargo en realidad el trabajador se encuentra sobre la curva de indiferencia I12 y el riesgo máximo determinado por el gobierno R* lleva el trabajador al punto C sobre la misma curva de indiferencia. Por ello, el trabajador en realidad no está peor, aunque piense erróneamente que es así. Por supuesto que éste es un ejemplo algo artificial, pero muestra el punto de que cuando los trabajadores subestiman los riesgos existentes en ciertos trabajos los niveles de riesgos máximos exigidos por el gobierno pueden hacer que los trabajadores se encuentren en mejor situación o, por lo menos, no peor.

El segundo problema de los efectos externos señala el hecho de que los trabajadores que toman empleos riesgosos quizá sólo tomen en cuenta sus propios costos privados. También existen costos psíquicos para los integrantes de la familia, los amigos cercanos y parientes. También los costos de los tratamientos médicos recaen sobre los contribuyentes y algunas de las enfermedades, incluso pueden ser contagiosas. Todos estos costos externos no se toman en cuenta en el análisis en la figura 1 donde sólo se consideran las curvas de indiferencia de los trabajadores. Por ello, el establecer por ley el riesgo máximo podría hacer que el trabajador 2 se encontrara peor, pero que otras personas afectadas estuvieran mejor.

Tasa de Salarios

I2I12

W2 I1 D B

W* C

W1

A

0

R1 R* R2 Riesgo

Figura 7.4: Efecto de la regulación del riesgo por el gobierno sobre el beneficio de los trabajadores

GLOSARIO

Aversión al riesgo (Risk aversión): Disposición en el comportamiento de los individuos que, frente a situaciones de incertidumbre, están dispuestos a pagar una cantidad periódica segura, antes de soportar un riesgo estimado como de peores consecuencias económicas. Constituye el fundamento de los sistemas de seguros. Esta disposición conductual se opone a la del amante del riesgo.

Selección de riesgos (Risk sellection / cream skimming): Conjunto de medidas adoptadas por los aseguradores encaminadas a realizar un análisis de los riesgos de cobertura sanitaria que le son ofrecidos, al objeto de asumir con preferencia aquellos con menor grado de probabilidad asistencial, eludiendo en lo posible a los de alto riesgo, que previsiblemente serán tributarios de un mayor volumen de servicios o de servicios de costo más elevado.